Pathologies de l'arbre biliaire Flashcards
Donner les 3 types de calculs
calculs de cholestérol
calculs pigmentaires noirs
calculs pigmentaires bruns
donner un type de calcul plus fréquent dans le spays occidentaux
Calculs de cholestérol
- Les plus fréquents dans les pays occidentaux
Donner les composition des calculs de cholestérol :
- de petite/moyenne taille
- grosse taille
Plus de 70 % de leur masse est composée de cholestérol
• Les calculs de petite et moyenne taille : sont constitués de microcristaux de
cholestérol.
• Les plus gros : ont une composition mixte avec un centre en microcristal de
cholestérol et une couche extérieure de sels de calcium.
Donner les deux facteurs principaux quui entrent dans la pathogenèse des calculs de cholestérol
lithogénicité de la bile et
l’hypomotricité vésiculaire.
Pourquoi le cholestérols précipite-t-il en microcristaux ?
Car Le cholestérol est insoluble dans l’eau.
Peut toutefois être solubilisé sous forme de micelles formées d’acides aminés et de phospholipides.
Solubilisation est possible lorsque les concentrations adéquates de cholestérol, acides biliaires et phospholipides sont présentes dans la vésicule biliaire.
Lorsque le cholestérol est présent en quantité excessive, il est non solubilisé et il y a formation de microcristaux qui forment des agglomérations successives puis des calculs.
on parle de Lithogénicité de la bile
Nommer 3 types de facteurs favorisant la saturation de la bile en cholestérol
1) Hypersécrétion de cholestérol biliaire
o Âge, obésité, sexe féminin, perte de poids, grossesse, oestrogènes, médicament (clofibrate)
2) Hyposécrétion d’acides biliaires
o Maladies ou résections iléales ou hépatiques, âge, perte de poids, grossesse, oestrogènes, médicament (clofibrate)
3) Hyposécrétion de lécithine
4) Combinaison des 3 facteurs
Nommer 2 mécanisme par les quelles l’hypomotricité de la vésicule biliaire accroit le risque de calcul
1) La stase biliaire due à l’hypomotricité accroit la réabsorption
hydrique. La bile épaissie (boue biliaire) implique une concentration
plus élevée des facteurs lithogéniques prêts à précipiter.
2) Les microcalculs formés dans la vésicule biliaire ne sont pas évacués
avec l’excrétion quotidienne de bile en raison de l’hypomotricité.
Les microcalculs peuvent donc s’accumuler et grossir pour devenir
de vrais calculs.
Nommer 4 facteurs de risque d’hypomotricité de la vésicule biliaire
Grossesse,
Jeûne,
Nutrition parentérale,
Somatostatine
De quoi sont constitués les Calculs pigmentaire noirs
Ou et chez qui sont ills le splus fréquents ?
Mélange de bilirubine polymérisée et de sels de calcium
- Causé par une hyperconcentration de conjugués de bilirubine dans la bile
• En Asie
• Chez les patients avec hémolyse
• Chez les patients avec cirrhose
De quoi sont composés les calculs pigmentaires bruns
Nommer 2 fcateurs jouant un rôle initial dnas leur formation
Nommer 3 conditions aux quelles ils sont associés
- Composés d’un mélange de pigments, sels de calcium et de glycoprotéines
Les bactéries et le mucus jouent un rôle initiateur dans leur formation.
Souvent associés à infection, obstruction et inflammation
Pour les calculs à pigment bruns :
- Nommer 1 particularité physiopathologique
- Nommer une particularité pouvant être un obstacle au Dx
1) Ils se forment dans les voies biliaires contrairement aux autres types de calculs qui se forment dans la vésicule biliaire.
2) Jamais radio-opaques
FR des calculs biliaires:
- Nommer la regle des 4F
- Nommer 3 autres facteurs de risque
- Qu’elle est le rôle de la diete ?
- Règle des 4F: Female, Forty, Fatty, Fertile
- Incidence génétique : risque 4 fois plus grand si un parent du 1er degré a présenté cette pathologie dans le passé
- Perte de poids rapide ou chirurgie bariatrique
- Hypertriglycémie
- Le rôle de la diète comme facteur de risque est peu connu
Calculs vésiculaires
S/S
Traitement en général
Asymptomatiques et souvent découverts fortuitement
Pas d’avantages à offrir un traitement (cholécystectomie) pour l’ensemble des
patients présentant cette condition.
Nommer les indications pour une cholécystectomie pour des calculs vésiculaires (6)
- Suspicion ou risque de malignité
- Polype vésiculaire > 10 mm et calcul
- Vésicule porcelaine (paroi épaissie par du calcium)
- Calculs > 30 mm ou associés à des calculs cholédociens
- Maladie hémolytique chronique
- Suite à une transplantation hépatique
Colique biliaire ou hépatique
Lieu obstruction
Manisfestations cliniques
Le calcul s’enclave au niveau du col de la vésicule biliaire ou du canal cystique. L’obstruction est transitoire et le calcul se désenclave spontanément en moins de 4- 6 h. Si l’obstruction est prolongée, l’inflammation se développe dans la vésicule biliaire : on parle alors de cholécystite
- Douleur transitoire à l’épigastre ou hypocondre droit
- Peut être associée à une irradiation dans le dos
- Douleur après un repas, ou souvent nocturne
2 examen d’investigations de la colique biliaire
- Examen de choix : échographie (sensibilité > 95%)
- Bilan sanguin (formule sanguine complète et bilan hépatique) : normal
Traitement des coliques biliaires
- Traitement de choix : cholécystectomie
- Les patients sont opérés pour éviter :
• Récidives d’épisodes douloureux
• Visites à l’urgence
• Cholécystites aiguës
• Pancréatites aiguës
• Ictères obstructifs
• Risque annuel de 1 % de complications
Donner les avantages de la cholécystectomie par laparoscopie
Quand doit ont utiliser la chrurgie ouverte ?
- Voie laparoscopique : favoriser cette approche puisqu’elle réduit la durée du séjour, la douleur postopératoire et la convalescence. Les cicatrices postchirurgicales sont également moins importantes.
- Voie ouverte : utiliser cette technique si une laparoscopie est impossible, si une complication survient durant la chirurgie ou si suspicion de tumeur.
6 Complications de la cholecystectomie
Est-ce rare ou fréquent ?
Dire qu’elle ets la coplication la plus fréquente et son traitement.
- Elles sont rares.
- Diarrhée post-cholécystectomie : complication la plus fréquente ; elle est due à l’augmentation des sels biliaires libérés dans le grêle. Celle-ci est donc traitée avec de la cholestyramine, un médicament qui consiste en une résine chélatrice des sels biliaires.
- Traumatisme de la voie biliaire
- Fuites biliaires
- Péritonites et abcès
- Hémorragie post-opératoire
- Décès péri-opératoire
Donner un traitement non chirurgical des coliques biliaires.
Dans qu’elle condition l’utilise-t-on ?
Conditions d’une meilleure éfficacité ?
Qu’elle est l’incovénient ?
• Utiles quand le risque chirurgical est trop élevé
• Dissolution du calcul par voie orale avec acide ursodésoxycholique
o Conditions dans lesquels l’efficacité est augmentée : calculs petits,
peu nombreux, non calcifiés, canal cystique perméable
o Récidives fréquentes puisque les facteurs ayant mené à la formation
du calcul sont toujours présents
Sinon : Extraction per-cutanée ou radiologique du calcul
Cholécystite aiguë
Elle touche______ % des patients porteurs de lithiases vésiculaires
Au départ, le processus inflammatoire est stérile, c’est-à-dire qu’il n’y a pas de
surinfection bactérienne. Toutefois, celle-ci compliquera le tableau dans______% des cas
Cholécystite aiguë
- Elle touche 20 % des patients porteurs de lithiases vésiculaires
Au départ, le processus inflammatoire est stérile, c’est-à-dire qu’il n’y a pas de
surinfection bactérienne. Toutefois, celle-ci compliquera le tableau dans 75% des cas
Donner la physiopatho de la cholécystite aigue
Un calcul s’enclave dans le col de la vésicule biliaire et l’obstrue de façon
prolongée. Il se développe alors une réaction inflammatoire :
- Distension vésiculaire
- Épaississement de la paroi qui devient érythémateuse
- Production d’un liquide exsudatif en péri-vésiculaire
Présentation clinique de la cholecystite aigue
Donner un signe caractéristique èa l’examen physique
- Douleur similaire à colique biliaire, mais prolongée (> 4-6h)
- Douleur et défense au niveau de l’hypocondre droit
- Fièvre et leucocytose
- Signe de Murphy : on exerce une pression à l’hypocondre droit et on demande au patient de prendre une grande inspiration. Si celui-ci bloque soudainement sa respiration pendant l’inspiration en raison de la douleur, le signe de Murphy est positif, c’est-à-dire qu’il y a présence d’une vésicule biliaire inflammée.
Donner l’utilité chaque modalité dx en cholécystite aigue
Échographie abdominale :
Scintigraphie HIDA :
TDM :
- Échographie abdominale : examen de choix
- Scintigraphie HIDA : si le diagnostic est incertain à l’échographie
- TDM : moins fiable que l’échographie pour démontrer la cholélithiase
Donner les 2 modalités de traitement de la cholécystite aigue
- Cholécystectomie : elle se doit d’être effectuée rapidement dans la majorité des cas. Toutefois, certains cas plus complexes où il y a présence de comorbidités peuvent nécessiter une antibiothérapie avec drainage percutané suivi de la cholécystectomie 6-8 semaines plus tard.
- Antibiothérapie : débutée dans tous les cas en raison de la surinfection bactérienne fréquente. Les antibiotiques peuvent généralement être cessés rapidement suite à la cholécystectomie.
Si calcul se loge au cholédoque qu,elle particularité pourra-t-on voir à l’investigation
Perturbation du bilan hépatique au niveau cytolytique (augmentation des AST et ALT) ou cholestatique (augmentation de la bilirubine et de la phosphatase alcaline)
Sinon, Présentation clinique identique à la colique hépatique
2 tableaux : cholédocholithiase et angiocholite
Présentation clinique cholédocholithiase
D’ou provient le calcul ?
- Douleur de type biliaire avec ou sans ictère
- La présentation peut évoluer vers une angiocholite, une pancréatite et même une cirrhose biliaire secondaire (rare).
- Au contraire, elle peut être asymptomatique et découverte fortuitement. Le
traitement est tout de même indiqué dans ce cas.
Provient généralement de la vésicule biliaire, mais peut, très rarement, se former directement dans le canal.
Donner 3 modalités dx de la cholédocholithiase
- Échographie
- Cholangio-IRM : aussi connue sous le nom de cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM) ; il s’agit d’une résonance magnétique des voies biliaires. Elle permet de visualiser l’arbre biliaire de façon détaillée et d’obtenir des images similaires à celles de la cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (ERCP), sans injecter de contraste.
- Cholangiographie peropératoire : pendant la laparotomie, on injecte le produit de contraste de façon rétrograde dans les voies biliaires, ce qui permet leur visualisation grâce à des rayons X.
Donner 2 modalités de traitement de la cholédocholithiase et les expliquer
- Sphinctérotomie endoscopique et extraction de calcul par cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (ERCP).
L’ERCP est une technique d’imagerie et d’intervention consistant à introduire un endoscope jusqu’à l’ouverture de la papille de Vater, dans le duodénum, et injecter le produit de contraste dans les voies biliaires avec un cathéter provenant de l’endoscope. Le produit de contraste est ensuite visualisé grâce à des imageries à rayons X. Différentes interventions peuvent ensuite être effectuées par endoscopie tel que la schinctérotomie et l’extraction du calcul.
- Exploration chirurgicale lors d’une cholécystectomie
Définir l’angiocholite
- Obstruction partielle ou complète au niveau des voies biliaires avec une
surinfection bactérienne. - Elle est causée le plus souvent par un calcul, mais une obstruction bénigne ou maligne peut également être en cause.
Quel type de bactéries sont impliquées dans l’angiocholite
Bactéries impliquées : bâtonnets Gram négatifs ou anaérobes
Présentation clinique de l’angiocholite
- *- Triade de Charcot :** douleur à l’hypocondre droit, fièvre et ictère
- Tableau clinique similaire aux cholédocholitiases, mais associé à de la fièvre
Dx angiocholite
(Urgent)
- Anomalies du bilan hépatique (augmentation de la bilirubine, enzymes hépatiques et phosphatase alcaline) avec tableau clinique de cholédocholithiases
Tx par étape de l’angiocholite
- Antibiotiques à large spectre
- Lorsque l’antibiothérapie n’est pas efficace, il est nécessaire d’effectuer un
drainage du cholédoque. La voie endoscopique (ERCP) sera privilégiée à la voie transhépatique. - Lorsque la condition du patient sera stabilisée, il faudra traiter la cause primaire de l’angiocholite par une cholécystectomie.
Donner la premiere cause de pancréatite aigue
Qu’elle est la place de la cholécystectomie
Qu’elle la place de l’ERCP
La lithiase biliaire est la première cause de pancréatite aiguë. Elle se développe suite à une obstruction, habituellement transitoire, du canal de Wirsung ou de l’ampoule de Vater par un calcul provenant de la vésicule biliaire.
- ERCP : controversé puisque l’obstruction se résorbe généralement spontanément
- Cholécystectomie indiquée une fois que la pancréatite est résolue
Qu’est ce que la fistule bilio-biliaire ou bilio-entérique
Est ce sx ou asx?
- Lors d’un épisode de cholécystite, la vésicule biliaire peut s’accoler à un organe adjacent (cholédoque ou duodénum) et entrainer la formation d’une fistule entre ceux-ci.
- Souvent asymptomatique
Expliquer comment un iléus bilaire peut se produire
En raison de l’inflammation de structures adjacentes, un calcul peut perforer la
vésicule biliaire et le duodénum.
La fistule bilio-entérique (ou cholécystoduodénostomie) ainsi créée permet le passage dans le duodénum de
calculs de diamètres supérieurs à la lumière des voies biliaires.
- Un gros calcul ayant quitté la vésicule biliaire via une fistule bilio-entérique
pourrait causer une obstruction dans le grêle, particulièrement au niveau de l’iléon,
où la lumière intestinale est réduite. On parle alors d’iléus biliaire.
Comment dx un iléus biliaire
- TDM peut montrer la présence d’un iléus intestinal sur blocage mécanique au niveau de l’iléon terminal.
- À la radiographie, on pourra parfois observer le calcul dans l’iléon et des bulles d’air dans le foie ou dans les voies biliaires en raison de la fistule.
Définir la cholangite sclérosante.
Qu’elle type de maladie lui est fortement assoicée ?
Maladie auto-immune chronique et évolutive. Il s’agit d’une inflammation causant
des sténoses des voies biliaires extra et intra-hépatiques.
- Étiologie inconnue
- Plus de 90 % des patients ont une maladie inflammatoire de l’intestin associée.
3 méthodes dx de cholangite sclérosante
- Le bilan hépatique sanguin montre une cholestase.
- Résonance magnétique (IRM) des voies biliaires permet de mettre en évidence des sténoses multiples au niveau des voies biliaires intra et extra-hépatiques
- L’ERCP n’est plus indiqué en raison du risque de cholangite.
Nommer 4 complications de la cholangite sclérosante
- Cirrhose biliaire (la principale complication)
• Elle est secondaire à l’obstruction biliaire. En effet, des calculs de cholestérol ou de bilirubine se forment en amont des sténoses. - Cholangite
• Risque augmenté si manipulation iatrogénique par ERCP - Cholangiocarcinome
• Le diagnostic est difficile puisqu’il peut être difficile de différencier une
sténose maligne d’une sténose bénigne - Cancer du côlon
• Un programme de dépistage pour ce cancer est souhaitable.
Tx de la cholangite sclérosante
- Pas de traitement connu
- Transplantation hépatique dans les cas de cirrhose ou cholangiocarcinome
4 lieux de dév du cholangiocarcinome
Peut se développer à plusieurs niveaux de la voie biliaire :
- Intrahépatique
- Hile hépatique (tumeur de Klatskin)
- Extrahépatique
- À l’ampoule de Vater
Présentation clinique cholangiocarcinome
- Ictère : manifestation la plus fréquente. L’ictère est dû à un obstacle à l’excrétion
de la bile (et de la bilirubine qu’elle contient), et ce, peu importe le niveau
d’obstruction dans les voies biliaires.
4 modalités dx du cholangiocarcinome et leur utilité
- Au bilan sanguin on remarque une hyperbilirubinémie conjuguée et augmentation
de la phosphatase alcaline.
- Imagerie par échographie ou IRM : permet de visualiser une dilatation des voies
biliaires en lien avec le lieu d’obstruction tumorale
-
Échoendoscopie : permet de visualiser précisément la lésion et de faire une biopsie
pour le diagnostic histologique
- ERCP : non indiquée pour le diagnostic en raison du risque de cholangite
Tx du cholangicarcinome.
curatif et paliatif
Quand est ce que le tx curatif n’est plus possible ?
- Curatif : chirurgie (par exemple le Whipple)
- Palliatif (si extension aux ganglions et/ou structures vasculaires). Il vise à lever
l’obstruction dans les voies biliaires par:
• Prothèse via ERCP
• Drainage par voie percutanée trans-hépatique
• Chimiothérapie palliative (11,7 vs 8,1 mois)
• Drainage chirurgical est très rare
Cholangio carcinome :
- Survie à 5 ans : ____% si inopérable ou ____% si chirurgie à visée curative
- _____% des patients sont incurables au moment du diagnostic.
Cholangio carcinome :
- Survie à 5 ans : 5 % si inopérable ou 30-40 % si chirurgie à visée curative
- 70 % des patients sont incurables au moment du diagnostic.
Cancer vésicule biliaire
Présentation clinique
Que peut on repérer à l’examen physique
- Souvent asymptomatique à ses débuts
-
Lorsque la tumeur devient trop volumineuse : douleur à l’hypocondre droit, perte
de poids, ictère - Une masse peut être palpable à l’examen physique
Dx cancer vésiculaire
- Fait par imagerie (échographie, TDM, etc.)
- À l’occasion, découvert lors de la cholécystectomie ou lors de l’analyse en
pathologie
Tx cancer vésiculaire
- S’il y a absence de métastases ou d’envahissement vasculaire, on effectue en chirurgie une résection hépatique avec la vésicule biliaire et une dissection
ganglionnaire.
Survie à 5 ans si non opérer pour cnacer vésic bilaire
Mauvais : 5 % à 5 ans si non opéré
Des polypes peuvent êtres présents dans la vésicule.
Qu’elle type de polypes ?
Sx ou Asx ?
Doit on traiter ? pourquoi ?
- Les polypes sont asymptomatiques et peuvent être inflammatoires ou adénomateux.
- Traitement : Si > 1 cm, cholécystectomie en raison du risque de transformation
maligne.
Présentation clinique de la dysfonction du sphincter d’Oddi
- Type 1 :
- Type 2 :
- Type 3 :
- Type 1 : douleur et anomalie biochimique ET dilatation du cholédoque (les 2 types de sx)
- Type 2 : douleur et anomalie biochimique OU dilatation du cholédoque (un des 2 sx)
- Type 3 : douleur SANS anomalie biochimique NI dilatation du cholédoque (juste douleur)
Dx dysfonciton sphincter d’oddi
Manométrie du sphincter d’Oddi via ERCP
Tx dysfonction sphincter d’oddi
- Sphinctérotomie par ERCP si dysfonction type 1.
- Les types 2 et 3 sont des concepts mis en doute.
Qu’est ce que la vésicule de procelaine
Comment peut on la repérer
Tx
- Calcification des parois de la vésicule
- Identifiée par radiographie ou TDM
- Traitement : cholécystectomie, car risque de néoplasie
qu’est ce que la Cholécystite aiguë alithiasique
Chez qui est elle vue ? qu’est ce que cela implique ?
- Cholécystite aiguë sans lithiase
- Observée chez des patients très faibles, donc mortalité et morbidité élevée
Qu’ets ce que la Cholécystite emphysémateuse
Complication possible
Tx
- Cholécystite dont l’infection est due à des bactéries productrices de gaz (anaérobes)
- Gangrène et perforation fréquentes
- Cholécystectomie d’urgence
Qu’ets ce que le sdx de Mirizzi
Comment le repere-t-on ?
- Un calcul biliaire enclavé dans le canal cystique ou dans poche de Hartmann cause,par compression extrinsèque, une obstruction du canal hépatique commun
- Le bilan hépatique sanguin est perturbé
Donner Mesure N du cholédoque
Donner les éthiologie d,une dilatation
Donner les S/S
- Mesure normale du cholédoque : < 7 mm
- La dilatation est habituellement asymptomatique et sans anomalies biochimiques.
- Étiologies :
• Suite à une cholécystectomie
• Dilatations kystiques des voies biliaires. Plusieurs formes :
o Cholédochocèle
o Kyste fusiforme du cholédoque
o Kyste sacculaire au niveau de la voie biliaire extrahépatique
o Kyste au niveau de la voie biliaire intrahépatique (maladie de Caroli)
