Hépatites chroniques Flashcards
Définition de l’hépatite B chronique selon les criteres de laboratoire
% de porteurs en Asie et afrique
Conséquence de % sur la santé publique
L’hépatite B chronique est, par définition, la persistance de
l’HBsAg pour plus de 6 mois
En Asie et en Afrique, 10 % à 20 % des gens sont des porteurs chroniques
du virus B.
Il s’agit dans ces régions de la c_ause la plus fréquente
de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire_
Famille du VHB
Combien de génotypes existe-t-il ?
Combien de jours peut il survivre dans environnement
famille des Hepadnaviridae.
8 génotypes différents (A à H) que l’on retrouve dans différentes régions géographiques
Le VHB a la capacité de résister 7 jours dans l’environnement.
Nommer 3 protéines qui se retrouvent dans la nucléocapside et dans l’enveloppe externe du virus
Dire si ces antigenes sont directement détectables dans le sang ou non
-
HBsAg : antigène de surface sur l’enveloppe externe, détectable dans le sang
• Anti-HBs : Anticorps détectable dans le sang
- HBcAg : protéine core dans la nucléocapside, non détectable dans le sang
• Anti-HBc : Anticorps détectable dans le sang qui témoigne d’un contact
antérieur avec le VHB
-
HBeAg : protéine précurseuse de la protéine core, aussi dans la nucléocapside, mesurable dans le sang l_ors de la réplication virale_
• Anti-HBe : Anticorps détectable dans le sang
Associer le Dx à la sérologie intiale
- HBsAg + :
- HBsAg + depuis > 6 mois :
- HBsAg - et :
- • Anti-HBs - et anti-HBc - :
- • Anti-HBs + et anti-HBc - :
- • Anti-HBs + et anti-HBc + :
- HBsAg + : diagnostic d’infection au VHB
- HBsAg + depuis > 6 mois : diagnostic d’hépatite B chronique
- HBsAg - et :
- • Anti-HBs - et anti-HBc - : patient non infecté et non vacciné
- • Anti-HBs + et anti-HBc - : patient non infecté, mais vacciné
- • Anti-HBs + et anti-HBc + : infection antérieure au VHB guérie
% hépatite chronique aprés Hépatite aigue :
% Cirrhose en hépatite chronique :
% Hépatocarcinome en hépatite chronique :
3 Tests pour déterminer la « phase » de VHB (à faire si HBsAg +) :
HBeAg,
anti-HBe,
HBV-DNA (par PCR quantitatif)
Définir la phase d’immunotolérance et sa durée
4 Test de labos synonyme de cette phase :
- Phase initiale couramment prolongée (20 ans à 30 ans) fréquente dans les pays
orientaux où le virus est transmis en période périnatale
- Patient très contagieux, mais non « malade »
- HBsAg +
- HBeAg + : marque une réplication virale intense
- ADN viral sérique très élevé
- AST et ALT normales : réaction immune absente (immunotolérance)
Définir la phase d’immunocompétence
4 test symbolisants cette phase
- Développement d’une réponse immune contre le virus (après quelques
semaines ou plusieurs années) - Première phase d’hépatite active
- Présence d’une réaction inflammatoire qui crée des lésions nécroinflammatoires hépatiques
- Élimination partielle ou totale du VHB peut suivre l’épisode
- HBsAg +
- HBeAg + : marque une réplication virale toujours présente
- ADN viral sérique en diminution (tentative d’élimination de VHB par la
réaction immunitaire) - AST et ALT augmentent : nécro-inflammation hépatique
Définir la phase de portage inactif :
4 tests symbolisant cette phase
- Phase où le système immunitaire contrôle l’infection
- C’est un état d’équilibre où la faible expression des antigènes viraux réduit
l’attaque que le système immunitaire entreprend contre les hépatocytes - Phase d’hépatite inactive, peu d’inflammation hépatique à la biopsie et faible
risque de cirrhose - HBsAg +
-
Séroconversion dans le système HBe : réplication virale contrôlée par le
système immunitaire
• HBeAg -
À partir de cette étape, plusieurs types d’évolutions peuvent survenir (les points 4, 5, 6, 7).
• Anti-HBe +
- ADN vi_ral sérique en faible quantité ou indétectable_
- AST et ALT : normales, pas d’inflammation
Définir la phase d’Hépatite HBeAg négative (hépatite à mutant précore):
4 tests symbolisant cette phase
- Étape tardive qui survient après la période de séroconversion de l’HBeAg
- Elle est due à la sélection et à la réplication d’un mutant naturel préexistant
contenant des substitutions nucléotidiques. Le mutant échappe à l’anti-HBe du
système immunitaire - Phase d’hépatite active, plus haut taux de cirrhose de toutes les phases
- HBsAg +
- HBeAg -
- Anti-HBe +
- ADN viral sérique détectable, mais variable
- AST et ALT : augmentées, car il y a hépatite
Définir la phase de Réactivation (réactivation de HBeAg après séroconversion)
4 tests symbolisant cette phase
- Reprise de la réplication virale avec réaugmentation de la charge virale
- Cette situation se rencontre essentiellement chez les patients
immunosupprimés - HBsAg +
- HBeAg + : marque une nouvelle séroréversion chez un patient qui avait déjà
subi une séroconversion - AST et ALT : augmentées, car il y a hépatite
associer la sérologie au dx ou à la phase
2 Investigations à faire suite au diagnostic de VHB
- Bilan hépatique complet
- Imagerie hépatique (écho, TDM ou IRM)
donner les mécanisme d’action du Peg-interferon
Taux d’éfficacité
avantages
inconvénients
• Effet anti-viral direct : antifibrotique et antiprolifératif
• Stimule la réponse immune T
• Avantages : durée limitée (48 semaines), pas de résistance, séroconversion
« s » de 3 à 5 %, séroconversion « e » de 25 %
• Inconvénients : injection, effets secondaires majeurs, nécessité de suivi
strict
donner les mécanisme d’action des analogues nucléosidiques
Taux d’éfficacité
avantages
inconvénients
• Inhibent l’activité de la polymérase du virus B
• Bloquent la réplication virale
• Avantages : très bien tolérés, efficaces (négativation de l’ADN dans 75 % à
93 % des cas), séroconversion du « e » chez 30 % des patients
• Inconvénients : à long terme, possibilité de développement de résistance
selon l’agent utilisé, surveillance de la fonction rénale
% de risque de cirrhose à 20 ans
Nommer 7 facteurs de risque
• 20 % à 20 ans
• Facteurs de risque d’évolution vers la cirrhose :
o Âge de l’infection
o Réactivations antérieures
o Coinfection virale (VHD, VHC, VIH)
o Consommation d’alcool
o Syndrome métabolique ou NASH
o Immunosuppression
o Mutant précore
Carcinome hépatocellulaire (CHC)
% par année chez les patients avec VHB chronique et cirrhose
Peut-il y avoir en CHC sans cirrhose ? pourquoi ?
• Incidence de 2 % à 8 % par année chez les patients avec VHB chronique et
cirrhose
• Il peut y avoir un CHC associé à l’infection au VHB même en l’absence de
cirrhose. En effet, le VHB a des effets pro-oncogènes directs.
Nommer 6 complicaions extra-hépatiques associées au VHB chronique
Maladie à complexe immun (PAN, glomérulonéphrite membraneuse,
syndrome de Guillain-Barré, cryoglobulinémie, myocardite)
- Vaccination
- Pour les bébés de mères porteuses du VHB chronique
• Vaccin à la naissance et immunoglobulines (HBIG)
• Réduit les risques de transmission à moins de 5 % si administré dans les 12
heures suivant la naissance - Pour les bébés de mères porteuses du VHB chronique avec haute charge virale
• Envisager de traiter la mère au troisième trimestre avec les analogues des
nucléosides
- Vaccination
- Pour les bébés de mères porteuses du VHB chronique
• Vaccin à la naissance et immunoglobulines (HBIG)
• Réduit les risques de transmission à moins de 5 % si administré dans les 12
heures suivant la naissance - Pour les bébés de mères porteuses du VHB chronique avec haute charge virale
• Envisager de traiter la mère au troisième trimestre avec les analogues des
nucléosides
Définir l’hépatite C chronique
persistance de l’infection à VHC (ARNVHC
positif) après 6 mois.
Réservoir du VHC
infecte exclusivement l’humain
Combien génotype VHC
le plus prévalant en amérique nord et en égypte
Il existe 6 génotypes
différents (1 à 6). Celui le plus prévalent en Amérique du Nord est le G1, alors que c’est
plutôt le G4 en Égypte
Que signifie la présence d’un ictere aigue en VHC ?
Combine de % de patients resteront porteurs à vie aprés une primo inf
Lors de l’infection initiale, une _présentation ictérique aiguë signifie que le
patient a plus de chance d’éliminer le virus._
C’est cependant une minorité de patients qui vont guérir, puisque 75 à 80 % des patients infectés resteront porteurs chroniques du VHC.
% porteur qui
- auront une hépatite chronique
- auront une cirrhose
- auront peu de dommages
- 15 à 20 % auront peu de dommages hépatiques
- 60 % présenteront une hépatite chronique avec des lésions histologiques variables
- 20 % présenteront une cirrhose après 20 ans
Donner 6 cofacteurs détemrinants dans l’évolution de l,infection à VHC
diabète,
obésité,
alcool,
coinfection avec VHB et/ou VIH,
sexe masculin,
âge
Comment ont dx VHC chronique ?
qu’elles sont les investigations à faire ?
Après une infection aiguë à l’hépatite C, la présence d’ARN-VHC positif pendant 6 mois et plus, accompagnée d’anti-VHC positif, signe la présence d’une hépatite C chronique.
- *L’investigation inclut :**
- Anti-VHC
- ARN du VHC (PCR qualitatif ou quantitatif) si anti-VHC +
- Génotypage du VHC
- Bilan hépatique complet
- Imagerie hépatique
- Évaluation de la fibrose
- • Fibroscan : examen de choix pour le suivi et pour la prise en charge
- • Biopsie hépatique au besoin
Traitement
Il faut référer à un expert au besoin (gastro-entérologue, hépatologue ou infectiologue) pour
le traitement de l’hépatite C. Il s’agit d’un domaine en constante évolution, et il y a
d’ailleurs eu des changements importants de l’arsenal thérapeutique dans les dernières
années (antiviraux directs : régimes thérapeutiques sans IFN, plus efficaces et avec
beaucoup moins d’effets secondaires).
Depuis avril 2018, les anti-viraux directs sont remboursés chez tous les patients, peu
importe le stade de fibrose. Tous les patients ont donc accès à un traitement.
On emploiera divers régimes thérapeutiques selon le génotype, les traitements antérieurs
et la présence ou l’absence de cirrhose. Les antiviraux directs seront le plus souvent
employés. L’interféron n’est pratiquement plus utilisé.
Traitement
Il faut référer à un expert au besoin (gastro-entérologue, hépatologue ou infectiologue) pour
le traitement de l’hépatite C. Il s’agit d’un domaine en constante évolution, et il y a
d’ailleurs eu des changements importants de l’arsenal thérapeutique dans les dernières
années (antiviraux directs : régimes thérapeutiques sans IFN, plus efficaces et avec
beaucoup moins d’effets secondaires).
Depuis avril 2018, les anti-viraux directs sont remboursés chez tous les patients, peu
importe le stade de fibrose. Tous les patients ont donc accès à un traitement.
On emploiera divers régimes thérapeutiques selon le génotype, les traitements antérieurs
et la présence ou l’absence de cirrhose. Les antiviraux directs seront le plus souvent
employés. L’interféron n’est pratiquement plus utilisé.
3 complications du VHC
- Cirrhose
- Carcinome hépatocellulaire (CHC) : 2 à 4 % par an en présence de cirrhose
- Manifestation extra-hépatiques : glomérulonéphrite membrano-proliférative,
cryoglobulinémie mixte, porphyrie cutanée tardive, arthralgie et myalgie
Hépatite auto-immune
Prévalence :
H vs F :
La prévalence est de 1-20/200 000 et la
maladie touche 3 femmes pour 1 homme
DX hépatite auto-immune
- Bilan auto-immun positif : ANA + Anti-muscle-lisse (AML) ou anti-LKM
- Hypergammaglobulinémie sérique
- Biopsie compatible avec hépatite auto-immune
Dx MW svt à quel âge ?
en quoi consiste l’investigation ?
Le diagnostic est posé en moyenne entre 5 et 35 ans.
L’investigation pourra démontrer :
- Anneaux de Kayser-Fleischer à l’examen ophtalmique
- Céruloplasmine diminuée
- Cuivre urinaire des 24 heures augmenté
Les anneaux de Kayser-Fleischer sont deux formations arrondies de couleur jaune verdâtre, présentes à la périphérie de l’iris des yeux. Ils sont dus à l’accumulation de sels de cuivre dans le sang. Manifestation retrouvée le plus souvent au cours de la maladie de Wilson.
