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MED-1230 - Examen II > Pathologies courantes de l’adolescent : l'alimentation et la sexualité > Flashcards

Pathologies courantes de l’adolescent : l'alimentation et la sexualité Flashcards

1
Q

C’est quoi le % des ado canadiens qui sont insatisfaits de leur poids?

A

50% des adolescents canadiens (12-18 ans)

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Q

Vrai ou Faux

1 ado sur 5 est, à 1 moment ou l’autre, au régime.

A

Vrai

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3
Q

Remplir la phrase

__% des ♀ et __% des ♂ ont déjà tenté de perte du poids

A

41-66% des ♀ et 20-31% des ♂ ont déjà tenté de perte du poids

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4
Q

Définir : Régime (1)

A

Modification intentionnelle et souvent temporaire des habitudes alimentaires pour perdre du poids

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5
Q

Décrire : Alimentation désordonnée / désordre alimentaire

A

Recours à des comportements malsains pour perdre du poids, sans toutefois répondre aux critères diagnostiques d’un trouble de la conduite alimentaire.

  • Régime miracle, jeûne, sauter des repas : 22 à 46%
  • Autovomissements: 5 à 12%
  • Prise de laxatif: 1 à 4%
  • Fumer pour contrôler son poids: 12-18 %
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6
Q

Vrai ou Faux

L’adolescence est une période propice à l’apparition d’un trouble alimentaire.

A

Vrai

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7
Q

L’adolescence est une période propice à l’apparition d’un trouble alimentaire. Nommez les raisons pourquoi (3)

A
  • Acceptation changements pubertaires
  • Facilement influençables: les pairs, les médias, la mode
  • Faible auto-critique, sentiment invulnérabilité
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8
Q

Nommez les statistiques des troubles de la conduite alimentaire chez adolescent (4)

A
  • Concerne ad 5% des adolescents
  • Sex Ratio: 10 filles pour 1 garçon
  • Incidence en hausse au cours des 2 dernières décennies
  • Morbidité et risque vital à court et moyen terme
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9
Q

Nommez les facteurs favorisants du trouble alimentaire (7)

A
  • prédisposition génétique,
  • ATCD abus sexuel,
  • faible estime de soi,
  • distorsion image corporelle,
  • insatisfaction de son image corporelle,
  • pratique sport relié au poids (ex: danse de ballet),
  • maladie chronique (ex: diabète)
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10
Q

Nommez les Trouble de la conduite alimentaire (8)

A
  • Anorexie nerveuse
  • Boulimie nerveuse
  • Hyperphagie simple («Binge eating disorders»)
  • Autre trouble alimentaire spécifique
  • PICA
  • Rumination
  • Trouble de l’alimentation sélective
  • Trouble alimentaire non spécifié
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11
Q

Nommez : Autre trouble alimentaire spécifique (5)

A
  • Anorexie nerveuse atypique
  • Boulimie nerveuse à durée limitée
  • Hyperphagie de durée limitée
  • Désordre purgatif
  • Syndrome du mangeur nocturne
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12
Q

Décrire : Anorexie nerveuse (7)

A
  • Réduction des apports énergétiques par rapport au besoin, entrainant un petit poids
  • Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros
  • Type: Restrictif ou hyperphagie/purge
  • Spécifier si rémission partielle ou totale, ainsi que la sévérité.
  • DENI DE LA MALADIE
  • PATIENTE TRÈS CONTRÔLANTE
  • RISQUE VITAL À COURT ET MOYEN TERME
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13
Q

Décrire : Boulimie nerveuse

A
  • Épisodes répétés d’hyperphagie:
    • Importante prise alimentaire pendant une courte période
    • Sentiment de perte de contrôle.
  • Comportements compensateurs inappropriés (vomissement, laxatifs,…) pour prévenir la prise de poids.
  • Hyperphagie et comportement inapproprié surviennent au moins 1x / semaine pour 3 mois.
  • Estime de soi influencée par l’apparence
  • N’apparait pas au cours d’un épisode d’anorexie mentale
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14
Q

Décrire : Hyperphagie simple (Binge eating disorder) (4)

A
  • Prise intense de nourriture sans phénomènes compensatoires •
  • Nouvellement intégré dans le DSM V
  • Jusqu’à 10-15% des adolescentes
  • Entité semble spécifique:
    • Suivi 150 femmes avec hyperphagie:
      • 1 seule remplira les critères Dx de l’Anorexie
      • 10 rempliront les critères Dx de la Boulimie
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15
Q

Nommez : Adaptation de notre organisme à une carence nutritionnelle sévère (2)

A
  • Baisse des apports en hydrates de carbone:
  • Adaptation de l’organisme: ↓ insuline, ↑ glucagon
    • Transformation du glycogène en glucose
    • Néoglucogénèse
    • Cétogénèse
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16
Q

Nommez le métabolite de base pour le cerveau (1)

A

hydrates de carbone :
– Métabolite de base pour le cerveau (20-25% du métabolisme)

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17
Q

Décrire : Néoglucogénèse (2)

A
  • Catabolisme protéique (fonte musculaire)
  • Lipolyse : oxydation des acides gras
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18
Q

Décrire : Cétogénèse (3)

A
  • Corps cétoniques : substrat pour le SNC
  • Acido-cétose de famine
  • Passage du phosphore en extra-cellulaire
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19
Q

Nommez les complications CARDIAQUE d’un TCA (3)

A
  • Modifications hémodynamiques
  • Modifications du rythme cardiaque
  • Modifications structurelles
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20
Q

Nommez les Modifications hémodynamiques d’un TCA (3)

A
  • Résistances vasculaires périphériques augmentées
  • PA<90/60
  • Hypotension orthostatique secondaire à l’hypovolémie
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21
Q

Nommez les Modifications du rythme cardiaque d’un TCA (4)

A
  • Bradycardie (< 50 battements / minute)
  • Diminution variabilité du rythme cardiaque
  • Arythmie secondaire à un QTc prolongé et une hypoK+ < 3
  • Mort subite
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22
Q

Nommez les Modifications structurelles d’un TCA (5)

A
  • Atrophie myocardique
  • Masse ventriculaire diminuée
  • Prolapsus de la valve mitrale
  • Effusion péricardique
  • Cardiomyopathie induite par Ipeca
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23
Q

Nommez les troubles ioniques d’un TCA (3)

A
  • Hyponatrémie :
    • Contexte de polydipsie (intoxication à l’eau)
  • Hypokaliémie
    • Vomissements auto-induits: associée avec alcalose métabolique
    • Abus de laxatifs
  • Hypophosphorémie relative
    • Déficit global en phosphore
    • Taux sanguin normal mais phosphorurie accrue
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24
Q

C’est quoi le changement de Na, K, Cl, HCO3 et pH avec l’utlisation de :

  • diurétique
  • laxatif
  • vomissement
A
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25
Q

Décrire : L’anamnèse d’une adolescente avec TCA (6)

A
  • ATCD familiaux: autre TCA, maladies psychiatriques
  • Documenter la perte / la non-prise de poids
  • Apports nutritionnels
  • Les comportements compensateurs
  • Autres signes associés
  • HEADS
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26
Q

Dans l’anamnèse d’une adolescente avec TCA, comment : Documenter la perte / la non-prise de poids (4)

A
  • Courbes de croissance
  • Pesées répétées, séances au miroir
  • Perception de son poids / de son corps
  • Objectif de poids idéal établi
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27
Q

Dans l’anamnèse d’une adolescente avec TCA, comment évaluer : Apports nutritionnels (6)

A
  • 3 repas par jour ? Collations ?
  • Sélection des aliments:
    • Souvent diminués ou éliminés: produits laitiers, desserts, aliments « plaisirs » (culpabilité)
    • aliments « santé »
  • Intérêt accru pour la cuisine: l’épicerie, le choix des menus, la préparation des repas,….
  • Mange-t-elle ce qu’elle prépare / manies alimentaires
  • Décompte des calories / Prise H2O excessive
  • Nourriture cachée / nourriture jetée
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28
Q

Dans l’anamnèse d’une adolescente avec TCA, nommez les comportements compensateurs (4)

A
  • Vomissements
  • Usage de laxatifs / coupe-faim / diurétiques
  • Rages de bouffe , hyperphagie (Binge eating)
  • Exercice physique:
    • entrainement (danse, gymnastique, cheerleading,… ), push-up, redressés-assis
    • Hyperactivité: reste toujours debout, déplacements inutiles dans la maison
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29
Q

Dans l’anamnèse d’une adolescente avec TCA, nommez autres signes associés (4)

A
  • Aménorrhée / irrégularités menstruelles / flux menstruel diminué
  • La frilosité, la constipation
  • Anxiété, conflits, isolement lors des repas
  • Difficultés de sommeil
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30
Q

Dans l’anamnèse d’une adolescente avec TCA, décrire HEADS (4)

A
  • Internet, lecture
  • Désintérêt pour amis, isolement
  • Baisse de concentration, difficultés scolaire
  • Prise de drogues
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31
Q

Décrire l’examen physique d’un TCA (8)

A
  • Minceur versus maigreur extrême
  • Cardiaque
  • Abdomina
  • Dermat
  • Hypothermie, pâleur
  • Pulmonaire
  • Neurologique
  • ORL
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32
Q

Par rapport au TCA, quoi retrouver à l’examen physique au niveau : Cardiaque (2)

A
  • Bradycardie, arythmie
  • Hypotension, orthostatisme
33
Q

Par rapport au TCA, quoi retrouver à l’examen physique au niveau : Abdominal (2)

A
  • Transit ralenti
  • Fonte des muscles abdominaux
34
Q

Par rapport au TCA, quoi retrouver à l’examen physique au niveau : Dermato (3)

A
  • Cyanose des extrémités, lanugo
  • Signe de Russel (causé par les dents lorsque la patiente se fait vomir)
  • Escarre (points de pression)
35
Q

Par rapport au TCA, quoi retrouver à l’examen physique au niveau : Pulmonaire (2)

A
  • ​Bradypnée
  • Perte de l’amplitude mvmt respiratoires
36
Q

Par rapport au TCA, quoi retrouver à l’examen physique au niveau : Neurologique (2)

A
  • Ralentissement psychique / cognitif
  • Faiblesse musculaire
37
Q

Par rapport au TCA, quoi retrouver à l’examen physique au niveau : ORL (3)

A
  • ​hypertrophie des glandes salivaires,
  • pétéchies voile du palais,
  • Érosions dentaires
38
Q

C’est quoi les objectifs du bilan pour le TCA (3)

A
  • (trouble alimentaire= diagnostic clinique)
  • Exclure tout autre diagnostic, recherche complications associées
  • S’assurer de la stabilité hémodynamique et ionique (vomissements)
39
Q

Nommez les examens complémentaires pour TCA (3)

A
  • Bilan biologique
  • ECG ± échographie cardiaque
  • Ostéodensitométrie
40
Q

Par rapport à la TCA, décrire le bilan biologique (2)

A
  • FSC, urée, créatinine, ionogramme, Ca phosphore, Mg, glycémie, gaz capillaire, ALT,AST, TSH, T4, ferritine, VS
  • Bilan endocrinien: si doute diagnostique
41
Q

Par rapport à la TCA, décrire le ECG ± échographie cardiaque (3)

A
  • Bradycardie,
  • trouble du rythme,
  • anomalie QT
42
Q

Par rapport à la TCA, quand faire une ostéodensitométrie (1)

A

en cas aménorrhée prolongée

43
Q

Nommez les critères d’hospitalisation du TCA (11)

A
  1. Malnutrition sévère (P< 75% poids moyen pour âge, le sexe et la taille)
  2. Déshydratation
  3. Troubles électrolytique (hyponatrémie, hypokaliémie, hypophosphorémie)
  4. Trouble du rythme
  5. Instabilité hémo-dynamique
  6. Arrêt de croissance ou de développement
  7. Échec traitement ambulatoire
  8. Refus d’alimentation
  9. Rage de bouffe ± vomissements
  10. Signes cliniques de malnutrition
  11. Urgence psychiatrique / co-morbidité sévère
44
Q

Dans les critères d’hospitalisation du TCA, décrire : Instabilité hémo-dynamique (4)

A
  • Bradycardie sévère (< 50/min le jour, <45/min la nuit)
  • Hypotension < 80/50
  • Hypothermie (<35,5°C)
  • Orthostatisme: >20 batt/min ou >10 mmHg
45
Q

C’est quoi le principe de prise en charge du : Médecin en bureau (3)

A
  • Confirmer le diagnostic, éliminer autre pathologie
  • Objectif d’un poids-santé (selon âge statural, IMC),
  • cadre familial (alimentation, activités)
46
Q

C’est quoi le principe de prise en charge du : Médecin à l’urgence (2)

A
  • Éliminer un trouble cardiaque et ou ionique
  • Stabiliser les fonctions vitales (monitoring cardiaque, éviter les bolus IV, pas atropine)
47
Q

C’est quoi le principe de prise en charge du : Pédiatre en milieu hospitalier (2)

A
  • Réalimentation progressive
  • Cadre thérapeutique, avec objectifs d’hospitalisation
48
Q

Décrire l’équipe multidisciplinaire pour la prise en charge du TCA (6)

A
  • Médecin et / ou pédopsychiatre:
    • Définir le cadre thérapeutique
    • Objectifs de poids, suivi des signes vitaux
    • Médication anxiolytique, antidépresseur PRN
  • Infirmier: signes vitaux, symptômes physiques
  • Nutritionniste: apports nutritionnels adéquats
  • Psychologue: thérapie individuelle avec la jeune
  • Travailleur social: support parental, thérapie familiale
  • Ergothérapeute: travail sur l’image corporelle
49
Q

Nommez : Les séquelles à long terme du TCA (3)

A
  • Mortalité:
    • 3-6% chez adolescentes (phase initiale)
    • Jusqu’à 15% lors études de follow-up de 20 ans et plus
      • Risque suicidaire multiplié par 9
  • Séquelles physiques
  • Séquelles psychiatriques
50
Q

Nommez : Les séquelles PHYSIQUES du TCA (3)

A
  • Ostéoporose
  • Séquelles cognitives
  • Séquelles gynéco-obstétricales
51
Q

Nommez : Les séquelles PSYCHIATRIQUES du TCA (3)

A
  • Trouble anxieux
  • Dépression majeure
  • Trouble obsessionnel compulsif
52
Q

C’est quoi l’àge moyen premières relations

A

15 ans

53
Q

Décrire l’épidémiologie de la sexualité chez les ados Canadiens

A
  • 2.5 partenaires sexuels au cours de leur vie
  • Relation actuelle depuis environ 8 mois
  • À chaque âge, environ 15% des adolescents pensent qu’ils seront actifs sexuellement dans l’année qui suit
54
Q

Décrire la sexualité et la contraception chez les ados

A
  • Relations sexuelles plus précoces
  • Monogamie sériée
  • Manque de connaissances générales sur les ITSS et la sexualité… bien que les jeunes pensent le contraire
  • Phénomène des partenaires occasionnels
  • Rôle des parents dans l’éducation à la sexualité
55
Q

Nommez les préoccupations/ besoins des adolescents par rapport à la sexualité : Chez les 11-13 ans (7)

A
  • Apparence du corps: suis-je normal
    • Forme et taille des seins, du pénis,…
    • Érections nocturnes, énurésie
    • Menstruations, leucorrhée, gynécomastie, varicocèle
  • Émergence des comportements sexualisés
    • Rêves, comportements masturbatoires
  • Orientation sexuelle
  • Quand avoir ses premières relations sexuelles
    • Comparaison aux pairs / normalité
  • Les fausses croyances
  • Difficultés dire NON
  • Besoins information/ éducation ITSS et grossesse
56
Q

Nommez les préoccupations/ besoins des adolescents par rapport à la sexualité : Chez les 14-16 ans (8)

A
  • Désir de contraception/danger des ITSS
  • Comportements à risque multiples/Désir de provocation
  • Désir de grossesse non avoué
  • Orientation sexuelle
  • alousie, dépendance affective
  • Angoisse de performance
  • Proposer suivi contraception adapté, dépistage des ITSS régulier, prévention des agressions sexuelles
  • Encourager le dialogue plutôt que l’affrontement familial…
57
Q

Nommez les préoccupations/ besoins des adolescents par rapport à la sexualité : Chez les 17-18 ans (8)

A
  • Relation sexuelle durable
  • Relation amoureuse plus «construite»
    • Projet de vie, orientation
    • Responsabilisation / souci de l’autre
  • Besoins souvent exprimés par le/la patiente (contraception, ITSS)
  • Planification de naissance, infertilité
  • Transfert en milieu adulte PRN
58
Q

Décrire les généralités : L’anamnèse chez un(e) adolescent par rapport à la sexualité (3)

A
  • Questions relatives à la sexualité:
    • Chez tout adolescent (HEADS)
    • A adapter selon motif de consultation
  • Confidentialité
  • Consentement
    • Âge légal pour consentir à une relation sexuelle: 16 ans
    • Pour les 14-16 ans: peut consentir si moins de 5 ans de différence d’âge
59
Q

Comment formuler les questions par rapport à la sexualité chez les ados (5)

A
  • Utiliser des questions simples et courtes, du plus évasif au plus direct.
  • Éviter les sous-entendus, les jugements, les prises de position. (attitude neutre et ouverte)
  • Éviter les anamnèses stéréotypées
  • Garder aspect « éducatif » en parallèle avec votre anamnèse
  • Recours à l’humour…
60
Q

Comment formuler les questions par rapport à la sexualité : Chez les moins de 13 ans (7)

A

les jeunes adolescents:

  • As-tu déjà embrassé un chum/une blonde?
  • As-tu déjà souhaité avoir une relation sexuelle avec lui/elle ?
  • As-tu déjà eu des activités sexuelles? (fille-garçon)
  • Penses-tu qu’il puisse y avoir des risques à avoir une relation sexuelle /activités sexuelles ?
  • Sais-tu comment te protéger?
  • As-tu des questions concernant ton corps, ta puberté?
  • Problème avec Internet?
61
Q

Comment formuler les questions par rapport à la sexualité : Chez les 14 ans et plus 5)

A
  • As-tu déjà pensé/souhaité avoir des relations sexuelles ?
    • En as-tu déjà eues ?
    • As-tu déjà eu plusieurs partenaires (…)?
      • Filles-garçons
    • Dirais-tu que cela a été une expérience positive?
  • T’es tu toujours protégé(e) contre les ITSS?
  • Penses-tu avoir déjà été enceinte?
  • As-tu déjà regretté d’avoir eu une relation sexuelle?
  • Problème avec internet?
62
Q

Décrire l’examen gynécologique (2)

A
  • Le premier examen
  • Dépistage ITSS annuel dès que active sexuellement
63
Q

Décrire le dépistage pour les activités sexuelles (2)

A
  • Infections transmises sexuellement: annuellement ou si symptômes:
    • PCR Chlamydia et gono sur endocol (♀)
    • PCR Chlamydia et gono sur urine (♂)
    • Prélèvement vaginal auto-administré
  • Pap-test:
    • Plus d’indication avant l’âge de 18 ans
64
Q

Décrire : Orientation sexuelle (4)

A
  • mode durable d’attirance physique et/ou affective pour une personne de sexe opposé, de même sexe ou des deux. (n’implique pas d’être actif sexuellement)
  • Orientation sexuelle: PAS un diagnostic
    • Rôle du médecin: permettre à l’adolescent de poser ses questions, exprimer ses craintes et/ou ses incertitudes par rapport à son orientation sexuelle.
  • Un adolescent qui a des relations sexuelles avec une personne du même sexe n’est pas toujours gai, et bien des adolescents gais n’ont jamais eu de relations sexuelles avec une personne du même sexe.
  • Les adolescents qui finiront par se percevoir comme gais, lesbiennes ou bisexuels ne se perçoivent pas toujours ainsi pendant l’adolescence
65
Q

Les enjeux psychosociaux qu’affrontent les jeunes homosexuels découlent de quoi? (3)

A

Presque tous les enjeux psychosociaux qu’affrontent les jeunes homosexuels découlent de la réprobation plutôt que de leur orientation même:

  • Isolement/rejet, décrochage scolaire, intimidation
  • Abus de substances
  • Faible estime de soi, dépression, anxiété, tentative de suicide
66
Q

Définir : Dysphorie de genre (2)

A
  • Anciennement appelé: trouble de l’identité de genre.
  • Définition: discordance prononcée (sentiment inadéquation), pour au moins 6 mois, entre l’identité de genre (= sexe ressenti) et le genre sexuel (= sexe physique)
    • Condition associée à une souffrance/détérioration significative fonctionnement psychosocial
67
Q

C’est quoi la prévalence : Dysphorie de genre (2)

A

1/12 000 chez ♂, 1/30 000 ♀

68
Q

C’est quoi l’évolution : Dysphorie de genre (2)

A
  • Chez l’enfant: <20% persiste à l’adolescence
  • Chez l’adolescent: plus constant au-delà de 18 ans
69
Q

C’est quoi la prise en charge : Dysphorie de genre (2)

A
  • Soutien psychologique ++ (adolescent et entourage)
    • En lien avec discordance entre leur corps et leur identité
    • En lien avec stigmatisation, intimidation
  • Traitement hormonal ou de chirurgie avant l’âge de 18 ans.
    • Approche avec une équipe multidisciplinaire
    • Pas de consensus unanime
    • Accompagnement psychologique ++
70
Q

Nommez les catégories de causes : Aménorrhée secondaire (4)

A
  • Cause anatomique
  • Causes ovariennes
  • Causes endocriniennes
  • Médicamenteuse (ACO, chimiothérapie), drogues de rue
71
Q

Nommez les causes d’aménorrhée secondaire : Anatomique (1)

A

Grossesse

72
Q

Nommez les causes d’aménorrhée secondaire : Ovariennes (2)

A
  • Insuffisance ovarienne: auto-immune,
  • Syndrome Turner (mosaïque)
73
Q

Nommez les causes d’aménorrhée secondaire : Endocriniennes (4)

A
  • Maladie thyroïdienne / Maladie de Cushing
  • Hypothalamique: trouble des conduites alimentaires, stress, maladie chronique, dénutrition, exercice intense (triade athlète)
  • Hypopituitarisme: tumeur SNC, infiltration, infarcissement
  • Hyperandrogénisme: syndrome des ovaires polykystiques, tumeur ovarienne, hyperplasie congénitale surrénale
74
Q

Décrire : Infections transmises sexuellement chez l’ado (3)

A
  • Le trio infernal: VPH, Chlamydia, Herpès
  • Traitement comparable è l’adulte
    • Traitement des partenaires
  • Éducation, prévention ++
    • Condoms
    • Vaccination VPH chez les filles (4ème primaire)
75
Q

Nommez : Les particularités de la contraception à l’adolescence (4)

A
  • Pas d’âge minimum pour prescription d’une contraception hormonale combinée
    • Aucune preuve effet sur la croissance (faible dosage)
    • Gain de poids minimal (associé à la croissance)
    • Effet favorable sur la minéralisation osseuse
  • En continu versus discontinu
  • Double contraception (condom et contraception hormonale)
  • Les gains liés à la contraception:
76
Q

Nomemz : Les gains liés à la contraception (3)

A
  • Réduction de l’acné, l’hirsutisme, de la dysménorrhée
  • Régularisation cycles menstruels, diminution du flux
  • Diminution risque cancer endomètre et ovaires
77
Q

Nommez : Contraception hormonale chez l’adolescente

A
  • Combinés estro-progestatifs:
    • Contraceptifs oraux (20-30 γ)
    • Timbre transcutané (Evra®)
    • Anneau intra-vaginal (Nuvaring®)
    • Cyclique ou continu
  • Progestatifs:
    • PO: pas de 1ère ligne (Pb compliance)
    • Acétate de médroxyprogestérone (Depo-Provera®):
  • Contraception du lendemain (Plan B®)
78
Q

Décrire la prise en charge/suivi : Contraception hormonale chez l’adolescente (4)

A
  • Réévaluer la tolérance médicale et l’efficacité de la méthode contraceptive 3 mois après le premier RDV
  • Suivi Q 6-12mois
  • Dépistage ITSS annuel
  • Conseils / Guidance
79
Q

Quelles sont les recommandations de la Société canadienne de pédiatrie au sujet de la contraception?

A
  • Parler de santé sexuelle, fertilité, planification de naissance et contraception dès début puberté
  • Approche coopérative pour favoriser adhérence contraception
  • Recommandations par ordre efficacité:
    • Contraceptif réversible à longue durée action (1er choix)
    • Méthodes hormonales (oestro-progestatif et medroxyprogestérone)
    • Méthodes utilisées lors rapports sexuels
    • Pour les patientes non à l’aise avec DIU, la combinaison d’une méthode hormonale et condom presque aussi efficace.
  • Condom pour prévention ITSS
  • Examen gynéco non requis pour débuter contraception (sauf DIU)
  • Contraception à débuter dès que possible (sans attendre prochaines menstruations) ; Contraception du lendemain à enseigner

MED-1230 - Examen II (8 decks)

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