Pathologie pleurale épanchements pleuraux Flashcards
Définition plèvre
structure mésothéliale qui est la capsule du poumon. C’est un espace virtuel entourant le poumon comme un sac.
Les deux types de plèvre
Plèvre viscérale et plèvre pariétale
Qu’est-ce qui assure la lubrification
Le liquide pleural
Comment se nomment les pores au niveau de la plèvre ? Et quel est leur rôle?
Ce sont les pores de Wang. Ils assurent le drainage du liquide pleural et ainsi l’épuration du matériel intra pleural (liquide, protéines et cellules débris).
Quantité normal de liquide pleural dans la cavité pleurale
20 à 30 ml
Lieu de production du liquide pleural
Vaisseau systémique de la plèvre pariétale
Qu’est-ce qui permets un équilibre entre influx (transsudation à partir des vsx pulm et la paroi th) et efflux (élimination de liq par les pores de Wang)?
La pression pleurale négative et la réabsorption par les pores de la plèvre pariétale (pores de Wang)
Capacité de drainage de la plèvre
300 ml par jour par côté
Les 2 pathologie pleurale vues en cours
Épanchements pleural
Pneumothorax
Épanchement pleural définition
Accumulation de liquide dans l’espace pleural dû à un déséquilibre entre les pressions hydrostatique et oncotique
Mécanisme des épanchements pleuraux
Augmentation de production du liquide pleural
Diminution de résorption du liquide pleurale
Communication entre la plèvre et le péritoine
Augmentation de production du liquide pleurale : explication
Augmentation de la pression HHHHydrostatique dans la circulation pulmonaire ou augmentation de la perméabilité́ capillaire
Augmentation de la pression HHHydrostatique dans les vsx de la plèvre pariétale
Diminution de la pression OOOncotique.
moyen memo
HHHH = HIGH augmentation
OOOO = LOW diminution
Diminution de résorption du liquide pleural : explication
Obstruction de pores de wang par inflammation
Obstruction lymphatique ou malformation lymphatique
Diminution de la surface efficace de drainage lors d’une séparation poumon-paroi (pneumothorax)
Communication entre la plèvre et le péritoine : explication
Ascite
Épanchement pleural Clinique
Dyspnée
Compression du poumon et de la cage thoracique
Descente du diaphragme qui est aplati, il fonctionne donc moins bien
Diminution du murmure vésiculaire
Diminution du frémitus vocal
Radiologie des épanchements pleuraux
On peut voir la ligne de damoiseau
Une opacité apparaît À la base du poumon
En décubitus dorsal, le liquide se repartie vers la zone la plus déclive
Possibilité d’un épanchement pleural enkysté
Type d’épanchements pleuraux
Pleurésies à liquide clair (citrin)
Pleurésies purulentes : présence de pus dans la cavité pleurale (empyème)
Chylothorax : présence de liquide lymphatique dans la cavité pleurale
Hémothorax : présence de sang dans la cavité pleurale
Quels sont les épanchements pluraux les plus fréquent
Pleurésies à liquide clair (citrin)
Démarche à suivre pour comprendre l’origine des Pleurésies à liquide clair (citrin)
1) dosage des protéines
2) dosage du pH
3) dosage du glucose
4) cytologie
Dosage des protéines
Prélever le liquide pleural et en doser les protéines. Si c’est supérieur à 3g/100ml, c’est un exsudat. Si c’est inférieur, c’est un transsudat.
transsudat cause
Si on a une modification des pressions hydrostatiques et que la perméabilité vasculaire est la même, c’est-à-dire que les protéines ne migrent pas et donc restent dans l’espace vasculaire (dans le sang)
exsudat cause
Si on a une modification de la perméabilité vasculaire comme dans des phénomènes inflammatoires/infectieux/néoplasiques, les protéines migrent avec le liquide car la perméabilité vasculaire est augmentée
transsudat diagnostic
phénomènes hydrostatiques :
l’IC gauche ou droite
la cirrhose (déficit de production d’albumine)
le syndrome néphrotique (perte d’albuminémie).
exsudat diagnostic
- phénomènes infectieux (BK, pleurésies para- ou méta- pneumonique, empyème),
- phénomènes tumoraux
o lésion primitive de la plèvre : le mésothéliome
o lésion secondaire : métastases pleurales dans le sein, le poumon,
l’estomac, le rein
o lymphome - phénomènes inflammatoires
o connectivites
o post-chirurgie cardiaque notamment après un Dressler
o pleurésies absestosiques bénignes suit à une exposition à l’amiante o embolie pulmonaire à partir d’un infarctus pulmonaire : phénomène
inflmmatoire avec trouble de la perméabilité vasculaire - médicaments qui alternent la perméabilité de la plèvre comme les dérivés de
l’ergotamine
Dosage du pH
SI le pH est inférieur à 7,3,
-suspecter une prolifération microbienne dans des situations d’empyème.
(TT : drainage pour éliminer l’empyème.)
-suspecter une rupture oesophagienne
Dosage du glucose
glucose extrêmement bas dans le liquide pleural, on pense à un phénomène infectieux.
Cytologie
On peut retrouver :
- polynucléaires neutrophiles (phénomène inflammatoire comme l’empyème ou l’épanchement para- pneumonique)
- lymphocytes(BK, lymphome ou pleurésie auto-immune)
- éosinophiles (parasitose, d’interaction médicamenteuse ou de pneumothorax)
- cellules néoplasiques (pathologie cancéreuse)
Bactériologie
diagnostic d’une pleurésie tuberculeuse se basera sur la culture du liquide
Vrai ou faux? La pleurésie purulente est parfois infectieuse
Faux, la pleurésie purulente et toujours infectieuse
Causes de pleurésie purulente
- infection sous-jacente
- rupture oesophagienne
- infection intraabdominale
Pleurésie purulente physiopathologie
Les bactéries se multiplient et provoque la libération de cytokine IL8. Arrivée importante de polynucléaire dans la cav pleurale
L’empyème évolue vers la fibrose. Donc restrictions pulmonaire et altération de la ventilation et des capacité respiratoire
TT: drain
Chylothorax cause
Il est toujours lié à une rupture du canal thoracique car post chirurgie, infiltration néoplasique, traumatisme
Hémothorax cause
Traumatisme, pathologie tumorale
Diagnostic des épanchements pleuraux
Ponction pleurale
Biopsie pleurale
Thoracoscopie
ponction pleurale explication
ponctionner par thoracocentèse. Dans le dos du patient, on fait une petite anesthésie locale, on ponctionne en essayant de raser la partie supérieure de la côte pour éviter le pédicule vasculaire des vaisseaux intercostaux. On introduit de cette manière l’aiguille dans l’espace pleural et on retire le liquide
Dans le cadre d’une thoracocentèse, l’échographie thoracique peut avoir un intérêt pour localiser un épanchement afin de ponctionner plus aisément.
Quand est-ce que la ponction pleurale est indiquée?
en cas de : transsudats, empyème, néoplasie, tuberculose, chylothorax, hémothorax, rupture œsophagienne etc.
Biopsie pleurale explication
La biopsie pleurale à aiguille d’Abrams n’est presque plus utilisée car peu sensible, sauf dans certaines pathologies infectieuses (tuberculose)
Thoracoscopie
Elle nécessite une incision ainsi qu’une anesthésie générale
Grande sensibilité
Permet de faire la différence entre une pathologie tumorale et infectieuse
C’est le Gold standard pour le diagnostic de l’origine de la pleurésie
C’est la technique la plus invasive
Traitement des épanchements pleuraux
Ponction vidange Drainage chirurgical Pleurodese chimique ou chirurgicale Streptokinase intrapleurale Kinesitherapie
Ponction-vidange explication
vider l’ensemble du liquide présent
en cas d’évacuation trop brutale et rapide, on risque éventuellement un œdème pulmonaire de ré extension (rare)
Drainage chirurgical explication
Si la ponction nécessite d’être répétée trop souvent, on peut avoir recours au drainage chirurgical. On va placer un drain thoracique dont le but sera d’améliorer les symptômes (dyspnée) et d’éliminer les germes et les médiateurs de l’empyème.
Pleurodese chimique ou chirurgicale
Explication
On va essayer d’accoler les deux feuillets en provoquant une réaction inflammatoire de la plèvre ==> synéchie des deux feuillets de la plèvre de façon à ce qu’il n’y ait plus d’espace pleural.
réaction inflammatoire par talcage pleural ou par abrasion pleurale
Streptokinase intrapleurale explication
Dans les empyèmes, lorsqu’on a des adhérences qui empêchent le drainage, on introduit des agents protéolytiques comme la streptokinase.
Kinesitherapie explication
limite les phénomènes de restriction post- épanchement
