Pared abdominal + Gastro Flashcards
1
Q
Limites del CONDUCTO INGUINAL
A
Superior: Musc transverso + Musc oblicuo menor/interno
Inferior: Lig inguinal
Posterior: Fascia transversalis
Anterior: Oblicuo mayor/externo
2
Q
Orificio inguinal profundo
Orificio inguinal superficial
A
OIP –> Aponeurosis de la fascia transversalis
OIS –> Aponeurosis del oblicuo mayor/externo
3
Q
Limites del triangulo de Hasselbach
A
Inferior: Arcada crural
Lateral: Vasos epigastricos
Medial: Vaina de los rectos
4
Q
Contenido de las hernias inguinales
A
Pueden no tener contenido
Mas frecuente Epiplon o Ileon
5
Q
Clasificacion hernias inguinales
A
- Reductibles
- Cohercibles: el contenido retorna y se queda dentro de la cavidad
- Incohercibles: el contenido retorna pero no se queda dentro de la cavidad
- Irreductibles
- Atascadas: Comprometen transito intestinal
- Estranguladas: Comprometen transito intestinal y Vascularización
- Por deslizamiento: El contenido forma parte de la pared del saco. Se diagnostica durante la cirugia
(utero, trompas, vejiga, colon)
6
Q
Hernias DIRECTAS
A
- Orificio inguinal superficial por triangulo de Hasselbach
- Mediales a los vasos epigastricos
- Redondeada
- Maniobra de Andrews: En la cara lateral del dedo
- Maniobra de Coley: Protruye
7
Q
Hernias INDIRECTAS
A
- Orificio inguinal profundo por conducto inguinal
- Laterales a los vasos epigastricos
- Alargada
- Maniobra de Andrews: En la punta del dedo
- Maniobra de Coley: Se contiene
- Las complicaciones son mas frecuentes
8
Q
Clasificacion de Nyhus (hernias inguinales)
A
- Tipo I: Hernia indirecta con anillo normal
- Tipo II: Hernia indirecta con anillo dilatado
- Tipo III: Hernia con defecto en la pared posterior
- Tipo IV: Hernia recurrente
9
Q
Tratamiento HERNIAS INGUINALES
A
TODAS SON QUIRÚRGICAS
- Cx abierta: Asintomaticas, no complicadas, unilaterales, niñxs, mujeres fertiles
- Cx laparo: Sintomaticas, bilaterales
1ro Tto del saco y su contenido
2do Plastica de la pared
- Herniorrafia (Anatomica, con tensión, favorece las recidivas)
- Hernioplastia (Con colocación de malla entre el oblicuo menor y la arcada crural. Incisiones de descarga para que no se genere tensión en el musculo recto anterior. Tecnica de Lichenstein)
10
Q
Hernia crural/femoral: Por donde protruye?
A
Por debajo de la arcada inguinal
11
Q
Hernia crural/femoral: Clasificación
A
- Completa: llega hasta el tejido celular subcutaneo
- Incompleta: queda en el conducto femoral
12
Q
Hernia crural/femoral: Tratamiento
A
QUIRÚRGICO
1ro Tto del saco y su contenido
2do Plastica de la pared (generalmente por via inguinal, sin colocacion de mallas)
13
Q
Hernia umbilical: Causa mas frecuente
A
Congenita (Onfalocele)
14
Q
Hernia umbilical: Clasificacion
A
- Directa: A través del ombligo
- Indirecta superior: Por encima de la fascia de Richet
- Indirecta inferior: Por debajo de la fascia de Richet
15
Q
Hernia umbilical: Tratamiento
A
- < 5 cm: Apertura en smile
- > 5 cm: Apertura vertical con colocacion de malla retrorectal
- > 7 cm: Apertura en ojo alrededor del ombligo + Colocacion de malla + Incisiones de descarga
16
Q
Hernia epigástrica: Por donde y Clinica
A
- Linea 1/2 por arriba del ombligo
- Dolor y eritema
17
Q
Hernia epigástrica: Tratamiento
A
- < 2 cm: Apertura por la linea 1/2 + cierre simple
- > 2 cm: Apertura transversal + cierre simple
- > 4 cm: Colocacion de malla irreabsorbible retrorectal
18
Q
Dehiscencia + Evisceración: Definición y Clasificación
A
- Apertura de los planos cutáneos durante el postcx inmediato (Dentro de los 30 dias)
- Completa: Se abren todos los planos
> Con evisceración
Grado 1: No alcanza el nivel de la piel
Grado 2: Alcanza el nivel de la piel
Grado 3: Sobrepasa el nivel de la piel
> Sin evisceración: Retenida - Incompleta: Se abre la aponeurosis
19
Q
Dehiscencia + Evisceración: Diagnóstico
A
- Dehiscencia completa: Visualización directa
- Dehiscencia incompleta: Liquido serohemático en las gasas que cubren la herida
20
Q
Dehiscencia + Evisceración: Tratamiento
A
- Dehiscencia incompleta o Evisceración Grado 1:
Curación local + Sutura de los planos + Faja de contención - Dehiscencia completa con Evisceración Grado 2/3:
REOPERAR: Limpieza de la herida + Suturar los planos por separado o los planos musc y peritoneales juntos + Colocar malla + Incisiones de descarga + Cierre primario (si no se puede cerrar la pared se debe recurrir al VAC)
21
Q
Eventración: Definición + Clinica
A
- Salida del contenido abdominal a través de un defecto adquirido de la pared abdominal. NO hay apertura de la piel. Se produce dentro del 1er año post cx
- Asintomaticas generalmente. Se observan con maniobra de Valsalva
22
Q
Eventración: Tratamiento
A
QUIRÚRGICO
* Apertura del saco eventrógeno + Liberación de adherencias + Restituir visceras a la cavidad abdominal
Tecnicas:
- Cierre primario en las que tienen < 4 cm
- Imbricación: superposición de planos para reforzar el cierre aponeurotico
- Colocación de malla retrorectal
- Laparo: 1ro neumoperitoneo que se deja aprox 2 semanas hasta que los flancos se relajan y luego se hace la cx con colocacion de malla intraperitoneal o subaponeurotica
23
Q
Diverticulos esofagicos: Clasificación
A
- Verdaderos: Formados por todas las capas de la pared. Formados por tracción
- Falsos: Formados solo por mucosa y submucosa. Formados por pulsión (D. de Zenker, D. Epifrénico)
24
Q
D. de Zenker: Por donde protruye + Clasificacion
A
Protruye por el Triangulo de Laimer/Killian (entre el elevador de la faringe y el cricofaringeo)
Grado 1: Espasmo del cricofaringeo sin diverticulo
Grado 2: Diverticulo < 2 cm
Grado 3: 2-4 cm
Grado 4: > 4 cm
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D. de Zenker: Clinica + Dx
- Sensación de cuerpo extraño, disfagia, halitosis, regurgitación etc
- Tránsito esofágico (retención de bario en el saco) + VEDA (descartar tumor)
26
D. de Zenker: Tratamiento
QUIRÚRGICO
- Miotomia: < 2 cm
- Diverticulectomia + Miotomia del cricofaringeo (DE ELECCIÓN)
- Diverticulopexia: Sutura del saco y fijación a pared posterior de la faringe. Para diverticulos muy grandes
27
Acalasia: Definición + Clinica + Dx
* Trastorno motor del esofago caracterizado por aperistalsis y ausencia de relajacion del EEI
- Clinica: Disfagia progresiva + Regurgitacion + Perdida de peso
- Dx:
Manometria DE ELECCIÓN
Transito esofagico (dilatacion, acodamiento, estrechamiento distal, ondas 3rias)
VEDA (descarto neoplasia)
28
Acalasia: Clasificacion de Resano
Grado 1: Esofago normal con disminucion del peristaltismo y ondas 3rias
Grado 2: Esofago dilatado sin peristalsis con ondas 3rias
Grado 3: Acodamiento del esofago
Grado 4: Dolicomegaesófago
29
Acalasia: Tratamiento
PALIATIVO
1ro medico: Antiespasmodicos, Vitaminas, Bloqueantes cálcicos. No funciona
2do Cx:
- Miotomia laparo de Heller: DE ELECCIÓN. Miotomia del EEI + Funduplicatura antirreflujo + Yeyunostomia x 30-40 dias
- Dilatación endoscopica con balon: Estadios iniciales. Se requieren multiples sesiones
- Toxina botulinica: Pc que rechazan la cx o la tienen contraindicada
- Esofagocardiomiotomia de Heller: Cuando fracasa la primera. Miotomia del EEI 5 cm por debajo y 5 cm por arriba + Miotomia del cardias + Colocacion de valvula antirreflujo
30
Perforación esofágica: Causas + Clinica
URGENCIA
- Perforación traumatica (+ frec por instrumental)
- Patologia intrinseca (ca de esofago, ulcera, radiacion)
- Perforacion espontanea (Sme de Boerhaave: por barotrauma. Puede deberse a vomitos, tos, parto, defecacion)
Clinica:
- Dolor
- Fiebre
- Enfisema subcutaneo
- Rigidez de cuello
- Odinofagia / Disfagia
- Mediastinitis
31
Perforación esofágica: Dx y Tto
Dx:
- Tránsito esofágico (extravasación del cte)
- RxTx: Enfisema subcutaneo, ensanchamiento del mediastino, neumotorax
Tto:
- Toracotomia con cierre primario: DE ELECCIÓN. Debridamiento de la herida + Miotomia del esofago + Toilette + Cierre primario de la perforacion
32
ERGE: Clinica
Pirosis
Regurgitacion
Reflujo acido
Sintomas extraesofágicos: por microaspiracion del contenido gastroduodenal o por la exposición del esofago distal al acido que afecta el N. Vago generando broncoespasmo y tos
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ERGE: Dx
Clinica + Pruebas diagnosticas
- Monitorizacion del pH
- Manometria esofágica
- VEDA imp ver Barret/CA
- Tránsito esofágico
34
ERGE: Tratamiento
1ro Medico: IBP x 8 semanas + Modif estilo de vida
2do Cx: Indicaciones:
- Trastornos motores asociados
- Fracaso del tto medico
- Esofagitis severa
- Incompetencia severa del EEI
- Sintomas extraesofágicos
- Barret de alto grado
Tecnicas: Son antirreflujo
• Funduplicatura total de Nissen: Cuando la motilidad es normal. Se cierra el hiato esofágico y se rodea la porción distal del esofago con el fundus gastrico
• Funduplicatura parcial de Toupet: Cuando la motilidad esta alterada
• Cx de Collis-Nissen: En esófagos cortos. Se crea una elongación a partir de estomago y luego se hace funduplicatura
• Esofagectomia: Cuando hay ulceras refractarias al tto, ulceras penetrantes en mediastino, fracaso del tto cx, displasia de alto grado.
35
Hemorragia digestiva alta: Causas + Clinica
Causas
- Ulcera gastroduodenal
- Gastritis/Duodenitis
- Esofagitis
- Ruptura variceal
- Mallory-Weiss
- Tumores
Clinica
- Hematemesis
o Vomitos de sangre rojo rutilante (hemorragia activa)
o Vomitos con sangre en borra de café (hemorragia inactiva o de poco volumen)
- Melena
- Hematoquezia 10%
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Hemorragia digestiva alta: Dx + Tto inicial
Dx Clinico + VEDA
Tratamiento:
1ro Vias perif + Laboratorio + IBP en bolo x 72 hs + Testear H. Pylori y de dar positivo dar tto
2do Evaluar hemodinamia con Score de Betchford y Rockall
3ro: En pc estables hacer VEDA dentro de las 24 hs
En pc inestable (Aspirado de sangre en SNG, Hb < 8 gr/dl, Leucocitosis > 12000): VEDA antes de las 12 hs + UTI
37
Hemorragia digestiva alta: Escala de Forrest + Tto definitivo NO VARICEAL
Escala de Forrest:
- Ia: Sangrado activo a chorro
- Ib: Sangrado activo babeante
- IIa: Vaso visible en la base de la ulcera sin sangrado
- IIb: Coagulo adherido a la ulcera
- IIc: Restos hemáticos en la ulcera
- III: Ulcera limpia sin estigmas de sangrado
Tto:
- Ia, Ib, IIa, IIb: Hemostasia endoscópica combinada + IBP
- IIc: Termocoagulacion o Hemoclips + IBP
- III: IBP VO, alta temprana
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Hemorragia digestiva alta: Tto VARICEAL
- Varices no sangrantes: Beta bloqueantes no selectivos (propanolol) / Ligadura endoscópica si hay contraind para beta bloq.
- Varices sangrantes:
o Vasoconstrictor (Terlipresina, Somatostatina) + Ligadura endoscópica
o DPIT cuando no resp al tto (derivación portosistémica intrahepática transyugular)
39
CA de Esófago: Tipos histologicos + Localizacion + Clasificacion
* Epidermoide: Mas frecuente
* Adenocarcinoma: A partir de Barret
* De celulas pequeñas: Muy agresivo
Localizacion:
1/3 medio mas frecuente
Clasificacion segun union gastroesofagica:
• Tipo I: 1 a 5 cm por encima de la UGE
• Tipo II: 1 cm por arriba y 1 cm por debajo de la UGE
• Tipo III: 1 a 5 cm por debajo de la UGE
40
CA de Esófago: Clinica
```
Gralm asintomatico. Sintomas cuando excede la mucosa
Disfagia progresiva
Perdida de peso
Dolor epigástrico
Disfonia
Tos crónica
```
41
CA de Esófago: Dx
1ro VEDA tomar biopsia
2do Tránsito esofágico Localizacion exacta del tumor. Estrechamiento de la luz en estadios avanzados
o Ecografia endoscópica Ver la profundidad de la invasión tumoral
o Broncoscopia En tumores para o supracarinales para descartar infiltración de la traquea, carina o bronquio fuente
o TAC – RMN – PET
o Laboratorio + CA 19-9 + CAE
42
CA de Esófago: Tratamiento
T1a (limitado a la mucosa) Reseccion endoscópica de la mucosa
T1b o T2 con N0 (invade submucosa o muscular propia) Cx
T3 N0 o cualquier T con N+ (invade adventicia) Cx + Linfadenectomia +/- QT y/o RT
T4b o M1 (invade estructuras adyacentes como aorta, traquea, vertebras, etc) QT y/o RT
Técnicas:
1ro Exéresis
- Esofagectomia total: Se reseca la faringe. DE ELECCION
- Esofagectomia subtotal: No se reseca la faringe
o Pueden ser por via:
TransTx: mayor visibilidad del esofago, mejor linfadenectomía. Recomendadas en estadios I y II. Toracotomia con esofagectomia + Cervicotomia para anastomosar estomago con hipofaringe o porción superior del esofago
Transhiatal: Para lesiones del 1/3 inf y de la UGE. Es paliativa.
2do Reconstruccion
- Se utiliza estómago, yeyuno o colon izquierdo
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CA de Esófago: Criterios de irresecabilidad
MTS a distancia
Paralisis neuronal
Invasion del árbol traqueobronquial
44
Ulcera duodenal: Causa + Ubicacion + Clinica
- H. Pylori mas frecuente
- Primera porcion del duodeno
- Clinica:
o Dolor epigástrico en forma de crisis, 1 a 3 horas post comida, que alivia con la ingesta y los antiácidos
o Nauseas y vomitos
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Ulcera duodena: Dx
VEDA permite tomar biopsia
Opc: Transito esofágico con doble contraste
Testear para H. Pylori (Acs IgG, Test de aire espirado, Biopsia x VEDA, Prueba de ureasa)
46
Ulcera duodenal: Tto
La mayoría cicatriza espontáneamente. 90% se controla con tto medico
1. Tto medico (Antiacidos como los Hidroxidos, Antagonistas H2 como Ranitidina, Sucralfato, IBP)
• Añadir tto para H. Pylori si dio + CAMI (Claritro + Amoxi + Mtz + IBP)
2. Tto cx: Abierta o Laparo
• Vagotomia (sección del N. Vago) Disminuye la producción de ácido
- Troncular: (MAS FREC.) Seccion del N. Vago der e izq por arriba de la UGE y de las ramas hepática y celiaca. Se debe añadir un drenaje gastrico (Piloroplastia: ideal. Se secciona el esfínter pilórico y se cierra la antroduodenotomia para ampliar el calibre; Gastroenteroanastomosis si la anterior no es posible)
- Selectiva: No se usa por alto % de recidivas.
- Superselectiva: Preserva ramas hepática y celiaca y las que inervan el antro gastrico por lo que no necesita drenaje. Solo secciona los nervios que inervan la porción del estomago que produce acido.
• Vagotomia troncal + Antrectomia: Se utiliza ppalm en las ulceras gástricas. Menor % de recidivas. Elimina la estimulación vagal y antral.
Luego, la continuidad del tubo digestivo se puede hacer de 3 formas:
- Billroth I (en caso de benignidad)
- Billtorh II (en caso de cicatrices)
- Y de Roux
47
Complicaciones de la vagotomia
Diarrea explosiva. + frec. Tto medico restrictivo
Sme del remanente gastrico pequeño: + frec. Dolor epigástrico con/sin vomitos, saciedad temprana
Sme del asa aferente: post Billroth II. Dolor epigástrico + Vomitos biliares sin restos alimentarios. Tto convertir a Y de Roux
Sme del asa eferente: Obstruccion por herniación interna, invaginación o adherencias. Post Billroth II. Tto: convertir a Y de Roux
Sme de dumping: Luego de Billroth II
o Precoz: por hiperosmolaridad post alimento. Dolor y diarrea
o Tardio: por aumento brusco de la glucosa
Tto: disminuir volumen de ingesta y aumentar nro de comidas, Octreotide. Cx solo cuando no resp.
48
Ulcera gastrica: Causa + Ubicacion + Clinica
- AINES mas frecuente
- Curvatura menor
Clinica:
- Dolor epigastrico
- Vomitos alimenticios que alivian
- Pirosis
49
Ulcera gastrica: Clasificacion
* Tipo I: en curvatura menor. Hipoacidez gástrica
* Tipo II: en curvatura menor y en duodeno. Hipersecreción ácida
* Tipo III: en área prepilorica (= duodenales)
50
Ulcera gastrica: Dx
* VEDA SIEMPRE HACER BIOPSIAS MÚLTIPLES
* Opc: Tránsito esofágico
* Estudiar H. Pylori
51
Ulcera gastrica: Tto
1. Tto médico: IBP +/- CAMI
2. Tto cx: Indicaciones
- Malignidad confirmada
- No resp al tto medico luego de 90 dias
- Recidiva dentro del año
- Complicaciones
Se debe extirpar la ulcera, resecar el antro y garantizar una buena evacuación gástrica
Reseccion gástrica parcial (Antrectomia) Ulceras tipo I
Reseccion gástrica parcial + Vagotomia troncal Ulceras tipo II y III (se evita la recidiva)
Reseccion en escalera Ulceras en la UGE (se deja la ulcera y se hace una gastrectomía distal a la misma. Hay que cerciorarse de que no sea maligna)
52
CA Gástrico: Tipo histologico + En quienes + Clasificacion Bormann y Lauren
Adenocarcinoma 95%
50-70 años, hombres
```
Clasif de Bormann
Tipo 1: Tumor polipoide
Tipo 2: Tumor ulcerado con bordes sobresalientes
Tipo 3: Tumor ulcerado infiltrante
Tipo 4: Linitis plástica
```
```
Clasif de Lauren
Tipo intestinal
- Crecimiento exofitico, localizado
- Bien diferenciado
- Mejor pronostico
- Puede ser papilar o tubular
Tipo difuso
- Crecimiento ulceroinfiltrante
- Mal diferenciado
- Peor pronostico
- La mucosa se observa normal
- Puede ser plano, deprimido o ulcerado
```
53
CA Gástrico: Clinica
```
Gralm asintomáticos hasta que invada la muscular propia
Dolor epigástrico
Perdida de peso
Saciedad precoz
Pirosis
N y V
```
54
CA Gástrico: Dx
Laboratorio con marcadores CA 19.9 y CEA
VEDA con multiples biopsias
Ecoendoscopia: Invasión del tumor
TAC con doble cte Abd – Pelvis
55
CA Gástrico: Tto
Gastrectomia subtotal: para CA del antro o del 1/3 distal. Se reseca el 50% del estomago
Gastrectomia total: para CA del cuerpo o fundus. Se reseca la totalidad del estomago.
Antrectomia: cuando se halla una ulcera pilórica. Se reseca el 35% del estomago distal
Reconstrucción:
Billroth I: (Gastroduodenostomia) Es la mas anatómica. Gastrectomia subtotal o Antrectomia y luego se anastomosa el resto de estomago al duodeno
Billroth II: (Gastroyeyunostomia) Gastrectomia y luego se cierra la porción proximal del duodeno. Se contabilizan 20-30 cm por debajo del angulo de Treitz y se sube el asa yeyunal de forma retrocolica y se anastomosa. Se hace un Brown al pie entre el asa aferente y eferente para evitar el sme del asa aferente.
Y de Roux: + utilizada. Gastrectomia, sección del int delgado 20-30 cm por debajo del angulo de Treitz. El asa distal se anastomosa al estomago o al esofago. Se hace un Brown al pie.
56
Tumor de GIST (todo lo que sepas)
Sarcomatoso. Puede afectar cualquier parte del tubo digestivo
> 50 años
Clinica: Gralm asintomática o hemorragia (melena o hematemesis)
Altas tasas de recidiva
Dx: Ecoendoscopia con toma de biopsia por aspiración con aguja fina + TAC Abd-Pelvis
Tto:
< 2 cm de bajo riesgo: VEDA + EE a intervalos de 6 a 12 meses
> 2 cm o alto riesgo: Resección (escisión amplia de la mucosa, enucleación, gastrectomía total, etc)
Recidivas: agregar Imatinib
