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Cirugía Lanari > Higado + Biliar + Páncreas > Flashcards

Higado + Biliar + Páncreas Flashcards

1
Q

CA de Higado: Tipos mas frecuentes

A

 Los + FTES son las MTS (colorrectal es el + fte dentro de estos: pedir VCC), pero hay de todos lados (neuroendocrinos y no neuroendocrinos ni colorrectales)

 Tumor primario + fte HEPATOCARCINOMA (marcador= alfa fetoproteina. No muy S ni E)

 Peor pronostico  lado derecho hepático, k-ras mutado (hacen tto neoadyuvante)

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2
Q

CA de Higado: Dx

A

 Labo: En estadios tempranos no hay alteraciones. Pancitopenia si hay hiperesplenismo.
Aumento de enzimas (GPT, GOT, FAL, LDH)
Marcadores tumorales: Alfa-feto-proteina
 TAC trifásica
 RMN trifásica con difusión y cte hepato específico (DE ELECCIÓN)  detecta lesiones < 1 cm
 PET (MTS a distancia)
 Ecografia intraoperatoria (lesiones ocultas, compromiso vascular)

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3
Q

CA de Higado: Criterios de irresecabilidad

A
  • Carcinomatosis
  • MTS a distancia (falta de tto del CA de origen)
  • Compromiso vascular
  • Trombosis portal tumoral
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4
Q

CA de Higado: Indicaciones de QT neoadyuvante

A
  • Tumores irresecables bilobares con PET negativo
  • Lesion única pegada a la A. Suprahep derecha
  • > 4 ptos score de Fong
  • Kras mutado
  • Tumor en lado derecho
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5
Q

CA de Higado: Indicaciones Trasplante hepatico

A

 Algunos pc van a Tx hepático directo en Child B/C (Criterios de Milan: T único < 5 cm y 2-3 nódulos < 3 cm) Para mantenerse en la lista y evitar que crezca se puede hacer quimioembolizacion, radioembolizacion o radiofrecuencia.

INDICACIONES TX HEPATICO:

  • Enf localizada en el hígado
  • 6 sem de QT
  • Buen estado general
  • Braf no mutado
  • 2 años max entre la aparición del tumor primario y la MTS
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6
Q

CA de Higado: Estudios del remanente hepatico + Tecnicas para aumentarlo

A

Previo a la cx se debe perdir una VOLUMETRIA HEPTAICA (conocer el vol remanente post cx, min 25-30%) + SPECT HEP (conocer la funcionalidad del remanente hep)

TECNICAS
 EMBOLIZACION PORTAL (EP): DE ELECCIÓN. La embolizacion de la rama portal que irriga el lado afectado lleva a una HIPERTROFIA del lado sano contralateral. Tarda 4-6 semanas.

 ALLPS: provoca una hipertrofia mucho mas marcada cuando la anterior no funcionó. Se hace ligadura de la porta + resección hepática. Tiene alta mortalidad. Interfiere en el shunt derecho-izquierdo estimulando la regeneración hepática.

 BIEMBOLIZACIÓN VENOSA HEPATICA: luego del fracaso de la EP

 CIRUGIA EN DOS TIEMPOS: En px con MTS bilaterales que no se puede embolizar un solo lado. 1° tiempo laparoscópico limpiar el remanente hepático + ligar la vena porta (hipertrofia), esperar 4-6 sem 2° tiempo hepatectomia mayor

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7
Q

COLELITIASIS: Definicion + En quienes

A

 Presencia de cálculos en la vesicula

o 70% Colesterol + Calcio - < 10% Colesterol puro – 15% Pigmentados

(Recordar las 4F: Female, Forty, Fertility, Fat)

Mujeres, > 40 años ppalm

o Obesidad, descenso brusco de peso, estrógenos, embarazo, DBT, EII

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8
Q

COLELITIASIS: Clinica

A

La mayoría son asintomáticos y se detectan de forma accidental (70%)
 Cólico biliar: se produce por obstrucción de alguna víscera (x ej conducto cístico)
Dolor en hipocondrio derecho o epigastrio súbito, luego de una ingesta copiosa o grasa, puede irradiar a la escápula derecha. Dura de 2 a 4 hs.
+/- Nauseas y vómitos, Pirosis, Cefalea
Abdomen blando, depresible, sin defensa
Signo de Murphy ×
 Solo el 1% desarrolla complicaciones (colecistectomía profiláctica NO indicada)

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9
Q

COLELITIASIS: Dx y Tto

A

Dx:
• Ecografia: vesicula de paredes finas, sin edema, con litos móviles, no distendida, con barro biliar, y via biliar intra y extrahepática no dilatada

Tto:
Del cólico:
 Analgesia (ibuprofeno, paracetamol) + Dieta libre de colecistoquineticos (grasas, frituras, alcohol, picantes, etc) y rica en fibra

De la patología:
 Médico: No suele dar resultado.
o Disolución mediante tto oral con sales biliares
o Disolución por contacto
o Litotricia extracorpórea: Tasa de recidiva mas baja. Indicado en pc con cálculos aislados < 2 cm

 No se opera a los pc asintomáticos. En los pacientes sintomáticos se evalua el nro de episodios y el estado clínico general del paciente.

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10
Q

COLELITIASIS: Indicaciones de colecistectomia profilactica

A

o Calcificacion de la pared de la vesicula biliar (Vesicula en porcelana)
o Calculos > 2,5 cm
o Coledoco y conductos pancreáticos largos
o Inmunosuprimidos
o Trastornos hemolíticos

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11
Q

Colecistectomia laparoscopica: Indicaciones para hacer la colangiografia intraoperatoria transcistica

A
  • Dolor no explicado en el momento de la colecistectomía
  • Sospecha de coledocolitiasis
  • Problemas anatómicos
  • Concentraciones preoperatorias elevadas de enzimas hepáticas
  • Coledoco dilatado en imágenes precx
  • Sospecha de lesión biliar intracx
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12
Q

Colecistectomia laparoscopica: Vision critica de seguridad

A

: Permite la identificación del conducto cístico y de la arteria cística para prevenir la identificación errónea del conducto biliar común o de conductos aberrantes en lugar del conducto cístico y asi evitar la lesión de la via biliar.
El tercio inferior del lecho vesicular debe ser visible para que se vean el conducto y arteria cística

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13
Q

COLECISTITIS AGUDA: Definicion + Tipos + En quienes

A

 Inflamación de la pared vesicular

 90% Litiásica  Obstrucción del Conducto Cístico
 10% Alitiásica (ayuno prolongado, pc en estado crítico, estrés, inmunodepresión, nutrición parenteral total)

 Mujeres, > 40 años

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14
Q

COLECISTITIS AGUDA: Clinica

A

 Cólico biliar que perdura por mas de 4 hs
 Fiebre
 Signo de Murphy 
 Dolor a la palpación abdominal + Defensa muscular

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15
Q

COLECISTITIS AGUDA: Dx

A

• Laboratorio:
o ↑ ligero de FAL y Transaminasas
o Leucocitosis
o Pedir Amilasa para hacer dx diferencial con pancreatitis

•	Ecografia abdominal: DE ELECCIÓN. 
o	Cálculos con sombra acústica posterior
o	Engrosamiento de la pared vesicular > 4 mm
o	Vesicula distendida > 4 cm
o	Liquido pericolecístico
o	Signo de Murphy ecográfico
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16
Q

COLECISTITIS AGUDA: Tto

A
  1. Interrumpir la VO
  2. PHP + ATB iv
  3. Analgesia
  4. Colecistectomía laparoscópica  Cuando no está clara la anatomía o no se puede avanzar con el aparato, se debe convertir a abierta.
    a. Temprana (cx dentro de la primera semana del episodio inicial)
    b. Retardada (al pc se lo da de alta cuando se controla el cuadro agudo y se programa la cx 6 sem después del episodio inicial)
    Si hay mucha inflamación  Colecistectomía parcial con seccion de la vesicula en el infundíbulo y cauterización de la mucosa remanente. Para no lesionar el colédoco
    Si es un pc con alto riesgo cx  Colecistostomía percutánea: Colocar catéter de colecistotomía de forma temporal para drenar la bilis infectada y luego hacer una colecistectomía entre 3 a 6 meses después
     
17
Q

COLEDOCOLITIASIS: Definicion + Tipos

A

 Presencia de cálculos en el colédoco o conducto biliar común

 Primarios: los cálculos se forman de novo en el colédoco / Secundarios: los cálculos migran desde la vesicula

18
Q

COLEDOCOLITIASIS: Clinica

A

 Asintomaticos (50%, se detectan durante una colangiografía intraoperatoria)

 Sintomaticos:
o Colico biliar (obstruccion aguda transitoria)
o Sme coledociano (Ictericia + Coluria + Acolia)
o Triada de Charcot (Fiebre + Ictericia + Dolor en HD)  Indica colangitis ascendente, que de no tratarse puede progresar a shock septico
o Péntada de Reynolds (Fiebre + Ictericia + Dolor en HD + Hipotension + Alteracion de la conciencia)  Shock biliar

19
Q

COLEDOCOLITIASIS: Dx

A

• Laboratorio:
o Aumento de FAL, Bilirrubina, GOT y GPT
• Ecografia abdominal: puede mostrar coledocolitiasis o solo dilatación del conducto biliar (> 8 mm)
• CPRE (DE ELECCIÓN): diagnóstica y terapéutica  Permite extraer los cálculos del colédoco
Indicaciones para realizarla pre colecistectomía:
o Colangitis
o Pancreatitis biliar
o Limitada experiencia del cirujano en la exploración del colédoco
o Pc con multiples patologías concurrentes
• CPRM: alternativa a la anterior. Por RMN. Imagen precisa del árbol biliar pero no es terapéutica.
• CTP (Colangiograma transhepático percutáneo): alternativa a la CPRE cuando la via biliar esta muy dilatada. Permite tto.

20
Q

COLEDOCOLITIASIS: Tto

A

 CPRE: DE ELECCIÓN. Esfinterectomía endoscópica con extracción del cálculo.
No elimina el riesgo de enfermedad recurrente por cálculos biliares. 50% recurrencia si no se hace colecistectomía.
Si se descubre la coledocolitiasis al momento de una colecistectomía, se debe dar tto. Se puede hacer a través del conducto cístico o con una incisión en el colédoco.

21
Q

COLANGITIS: Definicion + Causas

A

 Infección bacteriana de los conductos biliares que tiene como ppal desencadenante el aumento de la presión coledociana

 Causas: Coledocolitiasis, Estenosis benigna y maligna, Procedimientos de la via biliar

22
Q

COLANGITIS: Clinica

A

o Triada de Charcot (Fiebre + Ictericia + Dolor en HD)  Indica colangitis ascendente, que de no tratarse puede progresar a shock septico

o Péntada de Reynolds (Fiebre + Ictericia + Dolor en HD + Hipotension + Alteracion de la conciencia)  Shock biliar

23
Q

COLANGITIS: Dx y Tto

A

Dx
• Laboratorio: Leucocitosis + Aumento de Bilirrubina, FAL, GOT, GPT
• Ecografia: cálculos, dilatación, abscesos hepáticos, neoplasia
• CPRM

Tto

  1. Suspender VO
  2. PHP + ATB iv
  3. Evaluo a las 48 hs  Si mejora continuo con el tto medico, si empeora hay que hacer CPT o CPRE para descomprimir la via biliar con stent
24
Q

CA de Vesicula: Histologia + En quienes

A

 Muy mal pronóstico
 Adenocarcinoma
 60-70 años, Mujeres

25
CA de Vesicula: Dx
• Ecografia: suele ser el primer estudio. Lesion irregular heterogénea en la luz de la vesicula con pared engrosada de forma asimétrica. Se puede ver un pólipo de mas de 10 mm • TAC estadificadora • Colangiografia: localizar la obstruccion • TAC trifásica: ver si esta afectada la A. Hepatica o la V. Porta.
26
CA de Vesicula: Tto
• Pólipo: Colecistectomía abierta (NO laparoscópica por riesgo de diseminación tumoral) • Tumor post Colecistectomia: o T que no llegan a la capa muscular: Con la colecistectomía es suficiente o T que llegan a la capa muscular pero no a la serosa: Con la colecistectomía es suficiente o Si hay infiltración perineural, linfática o vascular: Colecistectomia extendida con linfadenectomía. Resecar 2 cm del parénquima hepático de la fosa de la vesicula ya que la extensión local es frecuente o T2 (mas allá de la capa musc pero no de la serosa): Colecistectomia radical con linfadenectomía (reseccion hepática + órganos afectados + duodenopancreatectomia cefálica + RT) • Sospecha precx de CA: o Colecistectomia radical. En T3 y T4 incluir al menos los segmentos IVB y V del hígado. A veces se requiere hepatectomía central con IV, V y VIII • CA avanzado: Tto paliativo
27
Colangiocarcinoma: Ubicacion + Clinica
 Muy mal pronóstico  Mas frec en 1/3 proximal (Klatskin)  El colangiocarcinoma suele manifestarse de forma muy tardía  El T de Klatskin suele manifestarse de forma temprana ya que produce obstrucción  Ictericia indolora (+ frec)  Prurito  Coluria  Esteatorrea
28
Colangiocarcinoma: Dx
* Laboratorio: Aumento de FAL * Ecografia abdominal: En los tumores hiliares, la vesicula y el arbol biliar extrahepático no se encuentran dilatados. En las lesiones distales si se observa dilatación de las vias extrahepáticas y distension de la vesicula * TAC trifásica: estadificación * CPRM/CPT/CPRE: planificar cx
29
Colangiocarcinoma: Contraindicacion para la cirugia
- MTS intrahepáticas bilobares - Enf extrahepática - Afectacion de radicales biliares secundarios bilaterales - Afectacion de la V. Porta - Afectacion de la A. Lobular Hepatica bilateral - Atrofia lobar
30
Colangiocarcinoma: Tto
Cirugia: - T de Klatskin (1/3 proximal): Reseccion del tumor con margen + Linfadenectomia + Reconstruccion en Y de Roux - T del 1/3 medio: Reseccion con margen + Reconstruccion en Y de Roux - T del 1/3 distal: Duodenopancreatectomia  
31
Pancreatitis aguda: Causas + Clinica
 Etiologia: Litiasis biliar, Alcohol e HiperTAG + frec ``` Clinica  Dolor epigástrico que se irradia en forma de cinturón hacia la espalda  Nauseas y vomitos que no atenúan el dolor  Distension abdominal  Fiebre  Ictericia  Ileo paralitico  Derrame pleural  Ascitis  Hemorragia digestiva ```
32
Pancreatitis: Dx
• Laboratorio: o Amilasa ↑ x3 (temprano) o Lipasa ↑ (tardío, 3 a 5 dias) o Hiperglucemia o Leucocitosis o Enzimas hepáticas ↑ • Ecografia inicial  No se visualiza el pancreas por la grasa y el gas, pero sirve para ver la via biliar • TAC dinámica con cte  la fase venosa portal es la mas útil. Evaluar parénquima, grado de inflamación peripancreatica y presencia de aire libra intraabdominal o de acumulaciones liquidas. • RMN  evalua extensión de la necrosis, la inflamación y la presencia de liquido libre • CPRM en pc con pancreatitis inexplicada o recurrente (ver el árbol biliar y ductal pancreatico detalladamente) • Ecografia endoscópica  Para pancreatitis por litiasis biliar
33
Pancreatitis: Tto
Valoracion de la gravedad con Ranson, Apache II y Balthazar (x TAC) TODOS SE INTERNAN 1. Intensa administración de liquidos (sc cristaloide isotónica) + Oximetria continua + Oxigeno + Analgesia 2. Nutricion enteral o parenteral total 3. CPRE: ( si la etiologia es litiasica) en pc con pancreatitis aguda biliar grave, pc con colangitis y con obstruccion biliar persistente Colecistectomia x laparo: temprana en todos los pc con pancreatitis biliar aguda leve. En pc graves se debe esperar al menos 6 sem.
34
Pancreatitis: Complicaciones
 Acumulación de liquido peripancreatico: La mayoría se reabsorberá por el peritoneo. Fiebre, leucocitosis y dolor abdominal  Pensar en infección del liquido. Lo confirma la aspiración percutánea. Se debe drenar y administrar ATB ev.  Necrosis: dx por TAC dinámica con cte en fase portal. El riesgo de infección aumenta a más parénquima necrosado. Sospechar la infección si fiebre prolongada, leucocitosis o deterioro clínico progresivo. Confirma la presencia de aire dentro de la necrosis por TAC o por aspiración con aguja fina. Administrar ATB ev + debridamiento cx diferido.  Pseudoquistes: dx con TAC o RMN. La mayoría en la cola del páncreas. Sospechar frente a dolor persistente, saciedad temprana, nauseas, perdida de peso y elevación de enzimas pancreáticas. En pc asintomáticos, de < 4 cm de diámetro, localizados en la cola, sin signos de obstruccion se puede observar. En pc sintomáticos o con dudas diagnosticas con respecto a un tumor se debe hacer tto endoscópico. Si no se puede o se fracasa, se hace tto quirurgico (si están unidos al estomago, quistogastrostomia, y si están unidos al duodeno, quistoduodenostomia, si no están en contacto con ninguno, quistoyeyunostomia en Y de Roux)  Ascitis: por ruptura del conducto pancreatico. Distension abdominal y liquido libre. Paracentesis dx con elevación de enzimas pancreáticas. Tto endoscópico con drenaje + colocación de endoprótesis en el conducto.  Fistulas pancreatopleurales: por ruptura del conducto pancreatico hacia el espacio pleural. Disnea, dolor abdominal, tos y dolor tx. Dx confirmado por RxTx + toracocentesis + TAC. Gran derrame pleural izquierdo.
35
CA de Pancreas: Histologia + Ubicacion + En quienes
 65% en Cabeza del páncreas; 35% en cuerpo o cola o 80% se origina en los Conductos: Adenocarcinoma > 60 años, Hombres
36
CA de Pancreas: Clinica segun localizacion
CA DE LA CABEZA  Ictericia + frec. A veces se asocia a vesicula palpable indolora  Malestar o dolor supraumbilical, o dolor intenso si hay colangitis  Anorexia y perdida de peso CA DE CUERPO Y COLA  Dolor en epigastrio o HI  Ictericia en menos del 20% de los casos (por MTS hepáticas)  Tromboflebitis de venas periféricas (Signo de Trosseau)  sme paraneoplasico mas frec
37
CA de Pancreas: Dx
* Labo: ↑ Bilirrubina – FAL- GOT – GPT + CA 19-9 * Eco: Detecta T > 1.5 cm (masa hipoecogenica bien definida) y dilatación de la via biliar o conductos pancreáticos * TAC trifásica: DE ELECCIÓN. Pancreas + Estadificacion. Lesion hipodensa en fase venosa portal. * CPRE en caso de pc ictérico con dilatación biliar o del conducto de Wirsung sin tumor detectado previamente * Citologia percutánea: Enfermos con riesgo cx elevado y sospecha de benignidad – Sospecha de linfoma – T irresecables * EE y laparo para estadificar
38
CA de Pancreas: Tto
Resecables: T1/T2/T3 N0 o N1 M0 Cabeza: Duodenopancreatectomia + Linfadenectomia Cuerpo: Pancreatectomia + Esplenectomia + Linfadenectomia O Pancreatectomia total Irresecables: Tto paliativo de la ictericia con colocacion de endoprotesis en la via biliar

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