Coloprocto

Question 1

Colitis ulcerosa vs Enf de Crohn (decite el cuadro comparativo)

Answer 1

COLITIS ULCEROSA
Colon y recto
Mucosa y submucosa
Lesiones continuas
Úlceras superficiales
Proctorragia + Pseudopólipos
Megacolon tóxico complicación mas grave
Proctocolectomía curativa

ENFERMEDAD DE CROHN
Tubo digestivo
Transmural
Lesiones parcheadas
Úlceras aftosas
Compromiso ileal constante
Complicaciones frecuentes (Obstruccion, Perforacion, Fistulas, Fisuras
No se cura

Question 2

EII: Dx y Tto

Answer 2

 Rectosigmoidoscopia para CU
 Colonoscopia para CROHN. Endocapsula para ver intestino delgado.

Tto:
El tto medico es paliativo
Ind del tto cx:
-	Fracaso del tto medico
-	Obstruccion intestinal
-	Fistulas
-	Abscesos
-	Complicaciones
Se intenta que la intervención sea mínima pero suficiente para extirpar el tejido inflamado y/o aumentar el diámetro de la luz intestinal si hay estenosis
•	Resección intestinal
•	Estricturoplastias para lesiones estenosantes
•	Resección colonica
•	Cx de las complicaciones anales

Question 3

Enfermedad diverticular del colon: En quienes + Ubicación

Answer 3

• > 60 años

- Colon sigmoideo y descendente mas frecuente

Question 4

Diverticulitis: Causa + Clinica + Dx

Answer 4

Por la perforación de un divertículo que produce inflamación pericolica por extravasación de liquido fecal.

Clinica:
	Dolor abdominal en fosa iliaca izquierda
	Alteracion del transito intestinal
	Nauseas
	Fiebre
	Urgencia urinaria

EF:
 Distensión abdominal
 Sensibilidad aumentada

Dx:

• Clinica
• Laboratorio: Leucocitosis
• TAC de abd y pelvis (GOLD STANDARD)

Question 5

Diverticulitis: Clasificacion de Hinchey

Answer 5

• Estadio I: absceso pericolico o mesentérico pequeño
• Estadio II: absceso pelvico tabicado grande
• Estadio III: peritonitis purulenta generalizada
• Estadio IV: peritonitis fecal generalizada

Question 6

Diverticulitis: Tto NO COMPLICADA

Answer 6

No complicada: tto ambulatorio con ATB + dieta. Realizar colonoscopia luego de 4 a 6 semanas de resuelto el cuadro agudo.
La cx programada se indica según el numero de recurrencias y su gravedad (colectomía programada: resecar el segmento afectado del colon y realizar anastomosis primaria)

Question 7

Diverticulitis: Tto COMPLICADA

Answer 7

Abscesos: Dx por TAC o Eco
Estadios I y II: ATB + drenaje percutáneo
Estadios III y IV: URGENCIA QUIRURGICA. Se debe lavar la cavidad abdominal y resecar el colon enfermo. Si esta muy contaminado se debe hacer la cx de Hartmmann (resección segmentaria, colostomía del extremo proximal y cierre del muñon rectal)

o Fistulas: mas frec en vejiga. Dx por TAC o enema opaco.
Tto con ATB y planificar cx con previa colonoscopia. Se hace resección del trayecto de la fistula y el colon afectado, y luego anastomosis primaria.

• Obstruccion: por la formación de estenosis. Realizar colonoscopia o enterografia con TAC si no pasa.

Question 8

Volvulo de colon: Causa + En quienes + Ubicación

Answer 8

El intestino se torsiona sobre su eje mesentérico determinando su osbtruccion parcial o completa, con afectación vascular

 Colon sigmoideo + frec
 70-80 años

Question 9

Volvulo de colon: Clinica

Answer 9

	Dolor abdominal intenso
	Vomitos
	Constipacion
EF:
Distensión + Timpanismo

Question 10

Volvulo de colon: Dx y Tto

Answer 10

Dx:
 Rx: Colon sigmoideo muy dilatado. Nivel hidroaéreo en la dilatación. Sin gas en recto
 Enema con cte: visualiza el punto de obstruccion en pico de pájaro

Tto:
 Descompresión médica para poder programar la cx: (contraind si hay signos de necrosis colónica) Se coloca una sonda rectal por 1 a 2 dias para disminuir la distension. Realizar Rx confirmatoria.
Opc: Usar sigmoidoscopio flexible
Opc si no se puede usar ninguna de las anteriores: Cx de Hartmann
 Cx programada: Cx de Hartmann (resección del colon sigmoideo con anastomosis primaria)

Question 11

Obstruccion intestinal: Clasificaciones y Causas

Answer 11

Clasif según evolución
 Agudas: + frec. Ej: hernia atascada, cuerpo extraño
 Cronicas: progresivo, provoca una dilatación retrograda al tumor por ejemplo

Clasif según localización (en relación al ángulo de treitz)
 Altas: paciente con muchas nauseas y vómitos de carácter gastro-biliosos. Catarsis conservada.
 Bajas: paciente con vómitos fecaloides. Constipación

Causas:

• Pediatricos: intususcepción intestinal
• Adultos con cirugías previas (adherencias intestinales)
• Anciano: tumoral (sobretodo si tiene anemia), bolo fecal

Question 12

Obstrucción intestinal: Clinica

Answer 12

	Distensión abdominal
	Ausencia de gases
	Vomitos (biliosos o fecaloides)
	Alteracion del ritmo evacuatorio
	Fiebre

Question 13

Obstrucción intestinal: Dx

Answer 13

• CLINICO
• Rx Abd: imagen en pila de monedas (hacer Rx Tx para descartar neumonía y perforación con neumoperitoneo)
• TAC con doble cte: GOLD STANDARD
• Laboratorio: Hemograma (hematocrito aumentado, leucocitosis), Coagulograma (por preqx), función renal (por la desH20), glucemia, EAB (alcalosis metabolica con ac. Láctico aumentado), ionograma (hipoK), hepatograma, amilasa, CPK (para px con isquemia intestinal, que esta alta al ppio y dsps normal)

Question 14

Obstrucción intestinal: Tto

Answer 14

• Reposo digestivo (ayuno)
• SNG (evita aspiración en quirófano) y Sonda vesical (cuantificar la diuresis por desH20)
• Plan de hidratación amplio y Corrección del medio interno. Control de signos vitales
• ATB (por la translocación bacteriana y bacteriemia)
• VCC descompresiva (INDICACION SÓLO EN CASO DE VÓLVULO!!!)
• Cirugía: laparotomía / laparoscopía exploradora (siempre que sea de origen MECÁNICO)
Y según la causa se realiza el tipo de cirugía. EJ: Si es una hernia atascada 🡪 reduccion de hernia. Si es un tumor de colon 🡪 resección del tumor y colostomía.

Question 15

CA de Colon: Ubicacion + Histologia + Screening

Answer 15

 65% Colon –> 30% Sigmoide
 35% Recto

 Adenocarcinoma (80% bien diferenciados, 20% poco o no diferenciados)

Screening
A partir de los 50 años cada 10 años hasta los 75 años
Si hay antecedentes fliares iniciar a los 40 años o 10 años antes del dx del caso y hacer cada 5 años
 Tacto rectal
 SOMF
 VCC o Rectosigmoideoscopia

Question 16

CA de Colon: Clinica derecha e izquierda

Answer 16

•	Colon derecho:
o	Melena
o	Anemia por sangrado cronico oculto (SOMF+)
o	Masa palpable en fosa iliaca derecha
o	Sintomas oclusivos (tardíos)

• Colon izquierdo:
o Hematoquezia
o Alteracion del ritmo evacuatorio (constipación progresiva gralm)

Question 17

CA de Colon: Dx + TNM

Answer 17

Dx
VCC con toma de biopsia

Estadificación
• Labo general + CA 19-9 + CEA
• Ecografia endorrectal (profundidad de la invasión)
• TAC Tx-Abd-Pelvis (MTS)

TNM
 Estadio I: T1 – T2 N0 M0 (invasión de submucosa y/o muscular propia)
 Estadio II:
o A: T3 N0 M0 (invasión de los tejidos pericolorrectales)
o B: T4a N0 M0 (tumor atraviesa la superficie del peritoneo visceral)
o C: T4b N0 M0 (tumor invade o se adhiere a otros órganos o estructuras)
 Estadio III: Cualquier T con afectación ganglionar y M0
 Estadio IV: Cualquier T, Cualquier N + MTS

Question 18

CA de Colon: Tto

Answer 18

 Estadio I: Colectomia segmentaria. 85% recidiva a los 2 años –> realizar VCC al año. Repetir anualmente si se encuentra pólipo. Luego cada 5 años + CEA cada 3 meses durante los primeros 2 años

 Estadio II: QT adyuvante en pc que tengan al menos un indicador desfavorable
Seguimiento con CEA cada 3 meses por 2 años y luego cada 6 meses hasta completar 5 años totales + TAC abd-tx anual durante 3 años

 Estadio III: QT adyuvante siempre

 Estadio IV: depende de la localización y la extensión. Si son asintomáticos se hace QT. Evaluar resección y/o metastasectomía

CA de colon derecho:
• Hemicolectomia derecha: En tumores localizados en ciego y colon ascendente. Reseccion de los últimos cm del íleon (4 a 6 cm proximales a la válvula ileocecal), del colon ascendente hasta una porción variable del transverso (idealmente el irrigado por la rama derecha de la A. Colica ½) + Linfadenectomia regional + Reconstrucción con anastomosis ileocólica
(se reseca Arcada ileal, A. Iliocolica, A. Colica Der, Rama derecha de la A. Colica 1/2)
• Hemicolectomia derecha ampliada: En tumores de la flexura hepática y en los de la mitad proximal del colon transverso. Se liga la arteria cólica media en su origen a nivel de la cola del páncreas.
(Se diseca A. Colica 1/2)
• Colectomia subtotal/total

CA de colon izquierdo:
• Hemicolectomia izquierda: En tumores de ángulo esplénico, mitad distal del colon transverso y colon descendente. Ligadura proximal de los vasos mesentéricos inferiores + Linfadenectomia regional
• Sigmoidectomia: En tumores localizados en el sigma. La extensión de la resección dependerá del segmento del colon sigmoides afectado.
• Colectomia subtotal/total: Para carcinomas sincrónicos en distintas localizaciones, multiples pólipos no resecados por endoscopia y pc jóvenes con antecedentes familiares.
• Colectomia segmentaria

Question 19

CA de Recto: Histologia + En quienes + Clinica

Answer 19

 > 60 años
 Adenocarcinoma

Clinica
	Hematoquezia / Proctorragia
	Pujos
	Tenesmos
	Alteracion del ritmo evacuatorio

Question 20

CA de Recto: Dx

Answer 20

• RSC +/- VCC
• Ecografia endorrectal
• RMN SIEMPRE!  evaluar grasa peri rectal por contener muchos gang linf
• Labo CEA + CA 19-9
• TAC Abd-Pelvis + RxTx

Question 21

CA de Recto: Tto

Answer 21

o Etapa 0 (Tis, N0, M0): Escisión local con margen de 1 cm

o Etapa I (CA localizado, T1-T2, N0, M0):
 Escisión local con QT coadyuvante (altas tasas de recurrencia local).
 Resección radical. DE ELECCIÓN

o Etapa II (CA avanzado, T3-T4, N0, M0): T rectales grandes, ppalm en la parte distal del recto. Resección radical + Resección mesorrectal total +/- QT y RT pre o postcx

o Etapa III (MTS en ganglios linf, cualquier T, N1, M0): Resección radical + QT/RT pre o post cx

o Etapa IV (MTS a distancia, cualquier T, cualquier N, M1)

Responde muy bien a la RT, idealmente precx

Opciones cx:
o Resección transanal: Tumores ubicados hasta 15 cm distales al recto. Se usa para T1 (T limitado a la submucosa) y algunos T2. NO permite análisis ganglionar (altas tasas de recurrencia local)

o Resección radical (Proctectomía/Resección anterior baja/Cx de Dickson): DE ELECCIÓN. Reseccion del colon sigmoide + parte del recto con su meso + anatomosis colo-rectal / Reseccion del colon sigmoide + recto + mucosa anal + mesorrecto + anatomosis colo-anal
 Con Escisión mesorrectal total: Cuando el T afecta la mitad inferior del recto. Corte completo del mesenterio rectal. Ideal, bajas tasas de recurrencia y altas tasas de supervivencia. Menores complicaciones
 Con Escisión mesorrectal parcial
 Con Exenteración pélvica: Cuando hay afectación de otros órganos pélvicos, en general por recurrencia. Similar a una resección abdominoperineal pero también se resecan en bloque los uréteres, vejiga y próstata/útero y vagina. +/- Sacrotomía hasta S2-S3

o Resección abdominoperineal (Cx de Miles): Indicada cuando el tumor afecta el esfínter anal o esta demasiado cerca del mismo. Extirpación completa del recto y del ano a través del abdomen y del periné, con cierre mediante sutura del periné + colostomía permanente.

 Reestablecimiento de la continuidad intestinal: se crea una anastomosis entre el colon descendente y el recto/ano cuando se realizó una proctectomía.
Para evitar la alteración del ritmo intestinal (pc presentan deposiciones pequeñas y frecuentes) se puede crear una bolsa de colon en J como componente proximal de la anastomosis.

Question 22

Hemorroides: Clasificacion

Answer 22

Hemorroides internas:

• Arriba de la linea dentada
• Plexo venoso: Plexo hemorroidal interno
• Drenaje venoso: Sistema porta
• Region externa: Mucosa rectal
• No dolorosas, pueden producir prolapso

Hemorroides externas:

• Debajo de la linea dentada
• Plexo venoso: Plexo hemorroidal externo
• Drenaje venoso: Sistema cava
• Region externa: Piel perianal
• DOLOROSAS

Question 23

Hemorroides: Clinica

Answer 23

• Hemorragia
• Inflamacion
• Trombosis

Question 24

Hemorroides: Dx

Answer 24

Exploración fisica: Tacto rectal + Anoscopia

Considerar endoscopia para evaluar intestino proximal por CA

Question 25

Hemorroides: Clasificacion de las INTERNAS

Answer 25

Grado 1: Hemorragia sin prolapso
Grado 2: Prolapso con reduccion espontanea
Grado 3: Prolapso que requiere reduccion manual
Grado 4: Prolapso que no se reduce

Question 26

Hemorroides: Tto

Answer 26

1ro Medico: Dieta alta en fibra y alta en liquidos. En algunas semanas suele resolver.
En hemorroides internas se pueden hacer intervenciones en consultorio:
- Ligadura con bandas elasticas con anoscopio
- Escleroterapia (eficaz a corto plazo, necesidad de repetir)
- Coagulacion infrarroja
- Laser

Cx: Hemorroidectomia
Indicaciones:
- No resp al tto medico
- Prolapso grado 3 y 4
- Hemorroides complicadas
- Hemorroides externas sintomaticas

Tecnicas:

• Abierta de Morgan: el sitio de escision no se cierra y se deja abierto
• Cerrada de Ferguson: escision simultanea de las hemorroides internas y externas con anoscopio. Se cierra el sitio de escision con sutura continua

Question 27

Fisura anal: Definicion + Ubicacion

Answer 27

• Ulcera lineal en la linea media (distal a la linea dentada). La mayoria en la linea media posterior

Question 28

Fisura anal: Clinica

Answer 28

Dolor anal muy intenso durante la defecación + Hemorragia

Question 29

Fisura anal: Dx

Answer 29

El examen digital y la anoscopia generan mucho dolor y no son necesarias.
Se realizan solo si hay fracaso del tto medico, con anestesia

Question 30

Fisura anal: Tto

Answer 30

1ro Medico: Oxido nitrico topico / Antagonistas del calcio topicos / Inyeccion de toxina botulinica
(el esfinter es hipertonico) + Modificaciones de la dieta

2do Cx: Pc con fisuras graves o cronicas, y fracaso del tto medico.
Esfinterotomia interna lateral: DE ELECCIÓN.
Alternativa en pc con fisura cronica o recurrente: Fisurectomia con colgajo

Question 31

Absceso/Fistula anal: Causa + Ubicacion

Answer 31

Causa mas frecuente: Infeccion. Otras: Enf de Crohn
Fistula: Secuela cronica / Absceso: manifestacion aguda

• Generalmente el absceso se origina en el espacio interesfinteriano

Question 32

Absceso/Fistula anal: Clinica + Dx

Answer 32

Dolor muy intenso asociado o no a inflamacion del margen anal

Dx:

• Tacto rectal
• Anoscopia
• Rectosigmoideoscopia (descarto CA)
• Eco endorrectal (trayecto de fistula)

Question 33

Absceso/Fistula anal: Tto

Answer 33

Absceso:
Drenaje + Debridamiento + ATB (solo si evoluciona a Sme de Fournier/celulitis necrotizante)

Fistula:
CX: Primero se debe conocer el trayecto mediante cateterizacion o inyeccion de H2O2
Tecnicas:
- Fistulostomia: DE ELECCION. Cicatrizacion por segunda intencion
- Fistulectomia: solo en fistulas muy pequeñas
- Colocacion de un sedal o elastico alrededor del esfinter (cuando hay gran compromiso del esfinter)
- Descenso de un colgajo rectal