Coloprocto Flashcards
Colitis ulcerosa vs Enf de Crohn (decite el cuadro comparativo)
COLITIS ULCEROSA Colon y recto Mucosa y submucosa Lesiones continuas Úlceras superficiales Proctorragia + Pseudopólipos Megacolon tóxico complicación mas grave Proctocolectomía curativa
ENFERMEDAD DE CROHN Tubo digestivo Transmural Lesiones parcheadas Úlceras aftosas Compromiso ileal constante Complicaciones frecuentes (Obstruccion, Perforacion, Fistulas, Fisuras No se cura
EII: Dx y Tto
Rectosigmoidoscopia para CU
Colonoscopia para CROHN. Endocapsula para ver intestino delgado.
Tto: El tto medico es paliativo Ind del tto cx: - Fracaso del tto medico - Obstruccion intestinal - Fistulas - Abscesos - Complicaciones Se intenta que la intervención sea mínima pero suficiente para extirpar el tejido inflamado y/o aumentar el diámetro de la luz intestinal si hay estenosis • Resección intestinal • Estricturoplastias para lesiones estenosantes • Resección colonica • Cx de las complicaciones anales
Enfermedad diverticular del colon: En quienes + Ubicación
- > 60 años
- Colon sigmoideo y descendente mas frecuente
Diverticulitis: Causa + Clinica + Dx
Por la perforación de un divertículo que produce inflamación pericolica por extravasación de liquido fecal.
Clinica: Dolor abdominal en fosa iliaca izquierda Alteracion del transito intestinal Nauseas Fiebre Urgencia urinaria
EF:
Distensión abdominal
Sensibilidad aumentada
Dx:
- Clinica
- Laboratorio: Leucocitosis
- TAC de abd y pelvis (GOLD STANDARD)
Diverticulitis: Clasificacion de Hinchey
- Estadio I: absceso pericolico o mesentérico pequeño
- Estadio II: absceso pelvico tabicado grande
- Estadio III: peritonitis purulenta generalizada
- Estadio IV: peritonitis fecal generalizada
Diverticulitis: Tto NO COMPLICADA
No complicada: tto ambulatorio con ATB + dieta. Realizar colonoscopia luego de 4 a 6 semanas de resuelto el cuadro agudo.
La cx programada se indica según el numero de recurrencias y su gravedad (colectomía programada: resecar el segmento afectado del colon y realizar anastomosis primaria)
Diverticulitis: Tto COMPLICADA
Abscesos: Dx por TAC o Eco
Estadios I y II: ATB + drenaje percutáneo
Estadios III y IV: URGENCIA QUIRURGICA. Se debe lavar la cavidad abdominal y resecar el colon enfermo. Si esta muy contaminado se debe hacer la cx de Hartmmann (resección segmentaria, colostomía del extremo proximal y cierre del muñon rectal)
o Fistulas: mas frec en vejiga. Dx por TAC o enema opaco.
Tto con ATB y planificar cx con previa colonoscopia. Se hace resección del trayecto de la fistula y el colon afectado, y luego anastomosis primaria.
• Obstruccion: por la formación de estenosis. Realizar colonoscopia o enterografia con TAC si no pasa.
Volvulo de colon: Causa + En quienes + Ubicación
El intestino se torsiona sobre su eje mesentérico determinando su osbtruccion parcial o completa, con afectación vascular
Colon sigmoideo + frec
70-80 años
Volvulo de colon: Clinica
Dolor abdominal intenso Vomitos Constipacion EF: Distensión + Timpanismo
Volvulo de colon: Dx y Tto
Dx:
Rx: Colon sigmoideo muy dilatado. Nivel hidroaéreo en la dilatación. Sin gas en recto
Enema con cte: visualiza el punto de obstruccion en pico de pájaro
Tto:
Descompresión médica para poder programar la cx: (contraind si hay signos de necrosis colónica) Se coloca una sonda rectal por 1 a 2 dias para disminuir la distension. Realizar Rx confirmatoria.
Opc: Usar sigmoidoscopio flexible
Opc si no se puede usar ninguna de las anteriores: Cx de Hartmann
Cx programada: Cx de Hartmann (resección del colon sigmoideo con anastomosis primaria)
Obstruccion intestinal: Clasificaciones y Causas
Clasif según evolución
Agudas: + frec. Ej: hernia atascada, cuerpo extraño
Cronicas: progresivo, provoca una dilatación retrograda al tumor por ejemplo
Clasif según localización (en relación al ángulo de treitz)
Altas: paciente con muchas nauseas y vómitos de carácter gastro-biliosos. Catarsis conservada.
Bajas: paciente con vómitos fecaloides. Constipación
Causas:
- Pediatricos: intususcepción intestinal
- Adultos con cirugías previas (adherencias intestinales)
- Anciano: tumoral (sobretodo si tiene anemia), bolo fecal
Obstrucción intestinal: Clinica
Distensión abdominal Ausencia de gases Vomitos (biliosos o fecaloides) Alteracion del ritmo evacuatorio Fiebre
Obstrucción intestinal: Dx
- CLINICO
- Rx Abd: imagen en pila de monedas (hacer Rx Tx para descartar neumonía y perforación con neumoperitoneo)
- TAC con doble cte: GOLD STANDARD
- Laboratorio: Hemograma (hematocrito aumentado, leucocitosis), Coagulograma (por preqx), función renal (por la desH20), glucemia, EAB (alcalosis metabolica con ac. Láctico aumentado), ionograma (hipoK), hepatograma, amilasa, CPK (para px con isquemia intestinal, que esta alta al ppio y dsps normal)
Obstrucción intestinal: Tto
• Reposo digestivo (ayuno)
• SNG (evita aspiración en quirófano) y Sonda vesical (cuantificar la diuresis por desH20)
• Plan de hidratación amplio y Corrección del medio interno. Control de signos vitales
• ATB (por la translocación bacteriana y bacteriemia)
• VCC descompresiva (INDICACION SÓLO EN CASO DE VÓLVULO!!!)
• Cirugía: laparotomía / laparoscopía exploradora (siempre que sea de origen MECÁNICO)
Y según la causa se realiza el tipo de cirugía. EJ: Si es una hernia atascada 🡪 reduccion de hernia. Si es un tumor de colon 🡪 resección del tumor y colostomía.
CA de Colon: Ubicacion + Histologia + Screening
65% Colon –> 30% Sigmoide
35% Recto
Adenocarcinoma (80% bien diferenciados, 20% poco o no diferenciados)
Screening
A partir de los 50 años cada 10 años hasta los 75 años
Si hay antecedentes fliares iniciar a los 40 años o 10 años antes del dx del caso y hacer cada 5 años
Tacto rectal
SOMF
VCC o Rectosigmoideoscopia
CA de Colon: Clinica derecha e izquierda
• Colon derecho: o Melena o Anemia por sangrado cronico oculto (SOMF+) o Masa palpable en fosa iliaca derecha o Sintomas oclusivos (tardíos)
• Colon izquierdo:
o Hematoquezia
o Alteracion del ritmo evacuatorio (constipación progresiva gralm)
CA de Colon: Dx + TNM
Dx
VCC con toma de biopsia
Estadificación
• Labo general + CA 19-9 + CEA
• Ecografia endorrectal (profundidad de la invasión)
• TAC Tx-Abd-Pelvis (MTS)
TNM
Estadio I: T1 – T2 N0 M0 (invasión de submucosa y/o muscular propia)
Estadio II:
o A: T3 N0 M0 (invasión de los tejidos pericolorrectales)
o B: T4a N0 M0 (tumor atraviesa la superficie del peritoneo visceral)
o C: T4b N0 M0 (tumor invade o se adhiere a otros órganos o estructuras)
Estadio III: Cualquier T con afectación ganglionar y M0
Estadio IV: Cualquier T, Cualquier N + MTS
CA de Colon: Tto
Estadio I: Colectomia segmentaria. 85% recidiva a los 2 años –> realizar VCC al año. Repetir anualmente si se encuentra pólipo. Luego cada 5 años + CEA cada 3 meses durante los primeros 2 años
Estadio II: QT adyuvante en pc que tengan al menos un indicador desfavorable
Seguimiento con CEA cada 3 meses por 2 años y luego cada 6 meses hasta completar 5 años totales + TAC abd-tx anual durante 3 años
Estadio III: QT adyuvante siempre
Estadio IV: depende de la localización y la extensión. Si son asintomáticos se hace QT. Evaluar resección y/o metastasectomía
CA de colon derecho:
• Hemicolectomia derecha: En tumores localizados en ciego y colon ascendente. Reseccion de los últimos cm del íleon (4 a 6 cm proximales a la válvula ileocecal), del colon ascendente hasta una porción variable del transverso (idealmente el irrigado por la rama derecha de la A. Colica ½) + Linfadenectomia regional + Reconstrucción con anastomosis ileocólica
(se reseca Arcada ileal, A. Iliocolica, A. Colica Der, Rama derecha de la A. Colica 1/2)
• Hemicolectomia derecha ampliada: En tumores de la flexura hepática y en los de la mitad proximal del colon transverso. Se liga la arteria cólica media en su origen a nivel de la cola del páncreas.
(Se diseca A. Colica 1/2)
• Colectomia subtotal/total
CA de colon izquierdo:
• Hemicolectomia izquierda: En tumores de ángulo esplénico, mitad distal del colon transverso y colon descendente. Ligadura proximal de los vasos mesentéricos inferiores + Linfadenectomia regional
• Sigmoidectomia: En tumores localizados en el sigma. La extensión de la resección dependerá del segmento del colon sigmoides afectado.
• Colectomia subtotal/total: Para carcinomas sincrónicos en distintas localizaciones, multiples pólipos no resecados por endoscopia y pc jóvenes con antecedentes familiares.
• Colectomia segmentaria
CA de Recto: Histologia + En quienes + Clinica
> 60 años
Adenocarcinoma
Clinica Hematoquezia / Proctorragia Pujos Tenesmos Alteracion del ritmo evacuatorio
CA de Recto: Dx
- RSC +/- VCC
- Ecografia endorrectal
- RMN SIEMPRE! evaluar grasa peri rectal por contener muchos gang linf
- Labo CEA + CA 19-9
- TAC Abd-Pelvis + RxTx
CA de Recto: Tto
o Etapa 0 (Tis, N0, M0): Escisión local con margen de 1 cm
o Etapa I (CA localizado, T1-T2, N0, M0):
Escisión local con QT coadyuvante (altas tasas de recurrencia local).
Resección radical. DE ELECCIÓN
o Etapa II (CA avanzado, T3-T4, N0, M0): T rectales grandes, ppalm en la parte distal del recto. Resección radical + Resección mesorrectal total +/- QT y RT pre o postcx
o Etapa III (MTS en ganglios linf, cualquier T, N1, M0): Resección radical + QT/RT pre o post cx
o Etapa IV (MTS a distancia, cualquier T, cualquier N, M1)
Responde muy bien a la RT, idealmente precx
Opciones cx:
o Resección transanal: Tumores ubicados hasta 15 cm distales al recto. Se usa para T1 (T limitado a la submucosa) y algunos T2. NO permite análisis ganglionar (altas tasas de recurrencia local)
o Resección radical (Proctectomía/Resección anterior baja/Cx de Dickson): DE ELECCIÓN. Reseccion del colon sigmoide + parte del recto con su meso + anatomosis colo-rectal / Reseccion del colon sigmoide + recto + mucosa anal + mesorrecto + anatomosis colo-anal
Con Escisión mesorrectal total: Cuando el T afecta la mitad inferior del recto. Corte completo del mesenterio rectal. Ideal, bajas tasas de recurrencia y altas tasas de supervivencia. Menores complicaciones
Con Escisión mesorrectal parcial
Con Exenteración pélvica: Cuando hay afectación de otros órganos pélvicos, en general por recurrencia. Similar a una resección abdominoperineal pero también se resecan en bloque los uréteres, vejiga y próstata/útero y vagina. +/- Sacrotomía hasta S2-S3
o Resección abdominoperineal (Cx de Miles): Indicada cuando el tumor afecta el esfínter anal o esta demasiado cerca del mismo. Extirpación completa del recto y del ano a través del abdomen y del periné, con cierre mediante sutura del periné + colostomía permanente.
Reestablecimiento de la continuidad intestinal: se crea una anastomosis entre el colon descendente y el recto/ano cuando se realizó una proctectomía.
Para evitar la alteración del ritmo intestinal (pc presentan deposiciones pequeñas y frecuentes) se puede crear una bolsa de colon en J como componente proximal de la anastomosis.
Hemorroides: Clasificacion
Hemorroides internas:
- Arriba de la linea dentada
- Plexo venoso: Plexo hemorroidal interno
- Drenaje venoso: Sistema porta
- Region externa: Mucosa rectal
- No dolorosas, pueden producir prolapso
Hemorroides externas:
- Debajo de la linea dentada
- Plexo venoso: Plexo hemorroidal externo
- Drenaje venoso: Sistema cava
- Region externa: Piel perianal
- DOLOROSAS
Hemorroides: Clinica
- Hemorragia
- Inflamacion
- Trombosis
Hemorroides: Dx
Exploración fisica: Tacto rectal + Anoscopia
Considerar endoscopia para evaluar intestino proximal por CA
