Parathyroïdes Flashcards
Quels sont les trois compartiments qui contiennent le calcium dans l’organisme?
Os
Milieu intracellulaire
Milieu extracellulaire
Les os sont un réservoir de calcium et contiennent ____% du calcium total.
99%
C’est le calcium ______ qui a des rôles physiologiques importants.
Extracellulaire
Qu’est-ce qui régule le calcium extracellulaire?
PTH
1,25(OH)2 vitamine D
____% du calcium extracellulaire est lié, alors que ____% du calcium extracellulaire est ionisé, et ainsi actif.
50%
50%
Qu’est-ce qui lie le calcium extracellulaire?
Albumine
Anions (phosphates et citrates)
Vrai ou faux: le calcium ionisé est maintenu dans des limites très étroites
Vrai
Quels sont les besoins quotidiens de calcium de…
a) 1 à 3 ans
b) 4 à 8 ans
c) 9 à 18 ans
d) 19 à 50 ans
e) 51 ans et +
f) 71 ans et +
a) 700 mg/j
b) 1000 mg/j
c) 1300 mg/j
d) 1000 mg/j
e) 1000 mg/j chez homme et 1200 mg/j chez la femme ménopausée
f) 1200 mg/j
Quand les besoins en calciums sont ils plus importants?
Puberté
Personne âgée
Nomme des sources nutritionnelles de calcium et leur contenu en calcium.
Produits laitiers:
- lait 250 mL = 300 mg
- yogourt à boire 200 mL = 190 mg
- yogourt 175 g = 300 mg
- fromage 50g = 400-500 mg
Autres produits: 250 mg / j
- noix
- légumineuses
- tofu
- épinards
- sardines
- saumon
Quels organes sont responsables de la production et sécrétion de PTH?
Parathyroïdes
Décris l’embyrologie des parathyroïdes.
Origine des bourgeons endodermiques dorsaux des 3e et 4e fentes branchiales
Migration avec autres bourgeons endodermiques donnant naissance à la thyroïde et au thymus
Dis si les caractéristiques suivantes s’appliquent au parathyroïdes supérieures ou inférieures.
a) origine : 4e fente branchiale
b) originie: 3e fente branchiale
c) localisation varie en fonction de la migration
d) localisation stable
a) supérieures
b) inférieures
c) inférieures
d) supérieures
La majorité des adultes ont (4 / 6) parathyroïdes, dont la localisation est (stable / variable) dans le cou.
4
Variable (en général en relation avec la thyroïde)
Quelle est la taille des parathyroïdes? Leur poids?
5 mm longueur x 4 mm largeur x 2 mm épaisseur
40 mg
Quels sont les deux types de cellules des parathyroïdes?
Cellules principales
Cellules oxyphiles
Vrai ou faux: les cellules principales et les cellules oxyphiles ont la même fonction.
Vrai: sécrétion de PTH
Décris la synthèse de la PTH
Pré-pro-PTH (115 a.a.) devient pro-PTH (90 a.a.) devient la PTH (84 a.a.)
Seulement la portion amino-terminale (1-34) est biologiquement active
Qu’est-ce qui régule la sécrétion de la PTH par les parathyroïdes?
Calcium ionisé
Phosphore
Magnésium
1,25(OH)2 vit. D
La relation entre le calcium et la PTH est _______, ce qui veut dire que quand le calcium augmente, la pTH ______, et l’inverse.
Sigmoïdale
Diminue
Quel récepteur permet de modifier la sécrétion de la PTH en réponse à des fluctuations du calcium ionisé?
Calcium sensing receptor (senseur continu de calcium ionisé) au niveau des parathyroïdes
Quelle est la structure du calcium sensing receptor (CaSR)?
Couplé aux protéines G
7 passages transmembranaires
La PTH est (augmentée / supprimée) si le calcium ionisé est augmenté, et est (augmentée / supprimée) si le calcium ionisé est diminué.
Supprimée
Augmentée
Dans quel autre organe est retrouvée le calcium sensing receptor (CaSR)?
Reins
Une baisse de magnésium (stimule / inhibe) la sécrétion de PTH.
Inhibe
Par quel récepteur une baisse de magnésium inhibe-t-elle la sécrétion de PTH?
CaSR (calcium sensing receptor)
Une hausse de phosphore (stimule / inhibe) la sécrétion de PTH.
Stimule
Par quel récepteur une hausse de phosphore stimule-t-elle la sécrétion de PTH?
Par un récepteur différent (PAS par le CaSR)
Une hausse de 1,25(OH)2 vit. D (stimule / inhibe) la sécrétion de PTH.
Inhibe (rétro-feedback)
Quel est l’effet de la PTH sur la 1,25(OH)2 vit. D?
PTH stimule la production de 1,25(OH)2 vit. D
Quel est l’effet de la PTH sur le phosphore?
Inhibe la réabsorption proximale de phosphore au rein = augmentation de la phosphaturie et diminution de la phosphatémie
Dans quelles parties du rein se fait la réabsorption de calcium? Sous l’effet de quoi? Et en quelles proportions?
Tubule proximal réabsorbe 70% du calcium de manière passive
Anse de Henle ascendant réabsorbe 20% de calcium sous l’effet du CaSR
Tubule distal réabsorbe 5 à 10% du calcium sous l’effet de la PTH
Quels sont les effets de la PTH?
Diminution de la calciurie (augmentation réabsorption rénale)
Augmentation de la phosphaturie (diminution réabsorption rénale )
Stimulation de la 1-alpha-hydroxylase =
- augmentation de la 1,24(OH)2 vit. D
- augmentation de l’absorption intestinale de calcium
Résorption osseuse
Quelle est l’origine de la vitamine D?
Diète
Photosynthèse
Où se fait l’absorption intestinale de la vitamine D?
Petit intestin
La vitamine D végétale se nomme _____ alors que la vitamine D animale se nomme ______ .
D2 / ergocalciférol
D3 / cholécalciférol
Quelle est la recommandation pour obtenir assez de vitamine D par photosynthèse?
Exposition de 2 heures par semaine du visage et des mains au soleil
Quels sont les besoins quotidiens de vitamine D…
a) à la naissance?
b) de 1 à 18 ans?
c) de 18 à 70 ans?
d) de 71 ans et +?
a) 400 U die
b) 600 U die
c) 600 U die
d) 800 U die
Nomme les sources nutritionnelles de vitamine D.
Lait enrichi 250mL: 100U*
Yogourt à boire 200mL: 60U
Yogourt 250mL: 40 U
2 jaunes d’oeuf cuits: 57-88U
Saumon de l’Atlantique 75g: 181-246U*
Sardine en conserve 75g: 144U*
Huile de foie de morue 5 mL: 427U
Margarine 5mL: 25 UI
Quelles sont les étapes de la synthèse cutanée de vitamine D?
7-dehydrocholesterol + rayons UV du soleil = pré D3
Pré-D3 + chaleur = vit. D3
Comment la vitamine D est-elle activée?
25-hydroxylation
ET
1-alpha hydroxylation
Où est faite la 25-hydroxylation de la vitamine D? Sous l’effet de quelle régulation ?
Foie (rein, ostéoblastes)
PAS de régulation hormonale (constitutive)
Où est fait la 1-alpha-hydroxylation de la vitamine D? Sous l’effet de quelle régulation?
Rein (intestin, os, placenta, macrophages)
PTH stimule
1,25(OH)2 vit. D inhibe
Calcium inhibe
Phosphore inhibe
La première conversion de la D3 en ______ se fait au niveau du ____.
Ensuite, la deuxième conversion le transforme en ______ au niveau du ______ .
25(OH)D3
Foie
1,25(OH)2D3
Rein
Qu’arrive-t-il du 25(OH)D3 si on a déjà suffisamment de 1,25(OH)2D3?
Converti en métabolite inactif (24,25(OH)2D3) pour éviter l’intoxication à la vitamine D
Qu’est-ce qui est un reflet des réserves de vitamines D dans l’organisme?
25-OH vitamine D
Comment est transporté la vitamine D dans le plasma?
Vitamin D binding protein
La Vitamine D binding protein est une protéine de la famille de l’______ avec une affinité élevée pour la ______ et constitue un réservoir pour prévenir les ______ .
Albumine
25(OH)vitamineD
Déficits
Quels sont les effets de la vitamine D?
Augmentation de l’absorption intestinale de calcium
Augmentation de l’absorption intestinale de phosphore
Résorption osseuse
La calcitonine est une peptide de ____ acides aminés, sécrété par les ______ sous l’effet principalement du _____ .
32
Cellules C de la thyroïde
Calcium
Lorsque le calcium augmente, la calcitonine (augmente/diminue) et vice versa.
Augmente
Quel est le rôle de la calcitonine?
Inhiber directement l’activité des ostéoclastes pour diminuer la résorption osseuse
Vrai ou faux: la calcitonine a une très grande pertinence chez l’adulte.
Faux: peu d’importance chez l’adulte
Lorsque la calcémie baisse, comment réagit…
a) la PTH?
b) la 1,25(OH)vitD
c) le Ca++ urinaire
d) le phosphore urinaire
e) l’absorption intestinale de Ca+ et Pi
f) la résorption osseuse
g) la phosphatémie
h) la calcémie (en réponse)
a) augmente (via CaSR)
b) augmente (via l’activation de la 1-alpha-hydroxylase par la PTH)
c) diminue (sous l’effet de PTH)
d) augmente (sous l’effet de PTH)
e) augmente (sous l’effet de la vit. D)
f) augmente (sous l’effet de la vit. D et de la PTH)
g) =
h) va remonter en réponse
Lorsque la calcémie monte, comment réagit…
a) la PTH?
b) la 1,25(OH)vitD
c) le Ca++ urinaire
d) le phosphore urinaire
e) l’absorption intestinale de Ca+ et Pi
f) la résorption osseuse
g) la phosphatémie
h) la calcémie (en réponse)
a) diminue (via CaSR)
b) diminue (via diminution de PTH)
c) augmente (absence de PTH)
d) diminue (absence de PTH)
e) diminue (absence de vit.D)
f) diminue (absence de vit. D et PTH)
g) =
h) va redescendre en réponse
Nomme des causes d’hypocalcémie.
Hypoparathyroïdie primaire
Hypomagnésémie
Pseudohypoparathyroïdie
Déficit/anomalie du métabolisme de vitamine D
Insuffisance rénale chronique
Hyperphosphatémie
Alcalose respiratoire aiguë
Sepsis ou maladie sévère (pancréatite)
Médicaments
Qu’est-ce que l’hypoparathyroïdie primaire?
PTH n’est pas sécrété de manière adéquate par les parathyroïdes.
Nomme des causes d’hypoparathyroïdie primaire.
Congénitale (délétion 22q11)
Post-opératoire (thyroïdectomie)
Auto-immune (isolée ou associée à APS)
Irradiation
Infiltration
Fonctionnelle (hypomagnésémie)
En hypoparathyroïdie primaire, comment sera…
a) le calcium ionisé
b) le calcium total
c) le phosphore
d) la PTH
e) le calcium sur créatinine urinaire
f) la 25(OH)vitD
g) la 1,25(OH)2vitD
a) bas
b) bas
c) augmenté
d) normale ou diminuée (=anormal, si calcium sérique bas alors PTH devrait augmenter)
e) détectable: normal ou diminué (=anormal car devrait être indétectable si calcium sérique bas)
f) normale
g) normale ou diminuée (devrait être augmentée si calcium sérique bas mais pas de PTH alors pas de conversion en vit. D active)
Qu’est-ce que la pseudophypoparathyroïdie?
Résistance périphérique (osseuse, rénale) à la PTH
À quoi ressemblent les bilans d’une pseudohypoparathyroïdie?
Hypocalcémie
Hyperphosphatémie
Augmentation des niveaux de PTH
Calcium sur créatinine urinaire détectable (N ou diminué)
Qu’est-ce qui peut causer un déficit en vitamine D?
Diminution des apports ou de la production de vitamine D par…
- apport alimentaire insuffisant
- exposition solaire insuffisante
- malabsorption intestinale
Nomme des causes d’anomalie du métabolisme de la vitamine D.
Augmentation du catabolisme hépatique sous l’effet de certains médicaments (anticonvulsivants, rifampin)
Diminution de la 25-hydroxylation par le foie à cause d’une insuffisance hépatique
Diminution de la 1-hydroxylation par le rein à cause d’une insuffisance rénale OU d’un rachitisme pseudo-déficient
Résistance périphérique à la 1,25(OH)2vitD à cause d’un rachitisme vitamine-D-résistant
À quoi ressemblent les bilans d’une hypocalcémie causée par des anomalies de la vitamine D?
Calcium total et ionisé diminué
PTH augmenté = hyperparathyroïdie secondaire
Phosphore normal ou abaissé (à cause de PTH augmenté)
Calcium sur créatinine urinaire indétectable (à cause de PTH augmenté)
Nomme des médicaments pouvant causer une hypocalcémie.
Agents de chimiothérapie
Biophosphonates
Agents calcimimétiques
Quels sont les symptômes et signes d’hypocalcémie?
Manifestations neuromusculaires:
- tétanie
-convulsions
- signe de trousseau
- signe de Chvostek
Manifestations cardiaques: allongement du QTc
Qu’est-ce qui compose la tétanie?
Paresthésies péribuccales, mains, pieds
Spasmes carpopédales
Laryngospasmes (stridor)
Comment teste-on le signe de Trousseau?
Gonfler le brassard à 20 mmHg au-dessus de la pression artérielle systolique du patient pendant 3 minutes = déclenche un spasme caropédal = signe de Trousseau +
Comment teste-on le signe de Chvostek?
Percussion du nerf facial juste devant l’oreille = créé un spasme facial
Quel pourcentage de la population normale a un signe de Chvostek positif?
10 à 25 %
Quels bilans sont demandés dans l’investigation d’une hypocalcémie?
Calcium total
Calcium ionisé mesuré
Albumines
Créatinine
Magnésium
Amylase
Phosphore*
PTH*
25(OH)vit.D
1,25(OH)2vit.D
Calcium / créatinine urinaire
En cas d’hypocalcémie, quel est le diagnostic différentiel si la PTH est…
a) normale ou diminuée
b) augmentée
a) hypoparathyroïdie primaire, hypomagnésémie
b) pseudohypoparathyroïdie, déficit en vit D, anomalie du métabolisme de la vit. D, autres
La PTH doit être dosée (avant / en même temps / après) le calcium sérique.
En même temps
En cas d’hypocalcémie, quel est le diagnostic différentiel si le phosphore est…
a) diminué
b) augmenté
a) déficit en vitamine D, anomalie du métabolisme de vitamine D (hyperparathyroïdie secondaire)
b) insuffisance rénale, hypoparathyroïdie, pseudohypoparathyroïdie
Quel est le traitement en aigu d’une hypocalcémie? Quand est-il indiqué?
Calcium intraveineux
Si tétanie ou convulsions
Quel est le traitement chronique d’une hypocalcémie?
Suppléments de calcium
Suppléments de vitamine D
Calcitriol (1,25(OH)2vit.D = forme active)
Qu’est-ce que le rachitisme?
Défaut de minéralisation de la matrice osseuse au niveau du cartilage de croissance chez l’enfant en croissance
Quelle est la cause du rachitisme?
Déficit en calcium ou en phosphore
Quels organes sont affectés par le rachitisme?
Os longs dont la croissance est rapide:
- poignets
- genoux
- jonctions costochondrales
Quelles sont les causes de rachitisme hypocalcémique?
Apport nutritionnel insuffisant en vit. D ou malabsorption
Anomalie du métabolisme de la vit.D (déficit en 1-alpha-hydroxlase ou IR chronique)
Anomalie des récepteurs à la vitamine D
Quelles sont les manifestations cliniques du rachitisme?
Retard de fermeture des fontanelles
Craniotabes (crâne mou à la palpation)
Chapelet costal
Élargissement des épiphyses des os longs (poignets, genoux)
Incurvation des extrémités
Retard statural
Retard développemental
Retard dans l’éruption des dents
Symptômes d’hypocalcémie (si rachitisme hypocalcémique)
Quel signe est pathognomonique au rachitisme?
Chapelet costal (hypertrophie au niveau des cartilages de croissance des jonctions costo-chondrales)
Quel bilan est fait dans l’investigation du rachitisme?
Phosphatases alcalines (vont être augmentées)
Calcium sanguin
Phosphore sérique
PTH* (élevé si hypocalcémique, normal si hypophosphatémique)
Phosphaturie (perte urinaire si hypophosphatémique)
25(OH)vitD
1,25(OH)2vitD
Quels signes radiologiques sont présents en rachitisme?
Incurvation des membres inférieurs
Augmentation de l’épaisseur des plaques de croissance
Émoussement de l’extrémité des métaphyses = aspect en cupules
Quel est le traitement du rachitisme si la cause est…
a) un apport nutritionnel insuffisant de vitamine D
b) une malabsorption des vitamines liposolubles (dont la vitamine D)
c) une anomalie du métabolisme de la vitamine D
d) un hypophosphatémie
a) suppléments de vitamine D
b) suppléments de vitamine D
c) calcitriol (1,25(OH)2vitD)
d) suppléments de phosphore PO
Qu’est-ce que l’ostéomalacie?
Défaut de minéralisation entraînant l’accumulation d’ostéoïde non minéralisé, lorsque le plaques de croissances sont fusionnées
(dans le fond comme rachitisme, mais chez l’adulte)
Quelles sont les manifestations cliniques de l’ostéomalacie?
Peut être asx
Douleurs osseuses diffuse, proéminentes aux hanches
Fracture des os longs, vertébrales, côtes
Déformation osseuses progressives
Quelles sont les causes d’ostéomalacie?
Idem à rachitisme (déficit en calcium ou en phosphore)
Qu’est-ce que l’ostéoporose?
Diminution de la masse osseuse
Quelles sont les causes d’hypercalcémie?
Hyperparathyroïdie primaire, tertiaire
Hypercalcémie hypocalciurique familiale
Hypercalcémie paranéoplasique
Augmentation de l’absorption intestinale de calcium
Augmentation de la résorption osseuse (hyperthyroïdie, maladie de Paget)
Immobilisation
Médicaments (lithium , thiazidiques)
Qu’est-ce que l’hyperparathyroïdie primaire?
Sécrétion excessive de PTH par les parathyroïdes
Quelle est l’incidence de l’hyperparathyroïdie primaire? Quelle est sa prévalence chez les femmes de + de 60 ans?
42 par 100 000
4 / 1000
Vrai ou faux: l’hyperparathyroïdie est souvent asymptomatique.
Vrai: 85% des patients sont peu ou pas symptomatiques, alors que seulement 15% auront des symptômes d’hypercalcémie
Quelles sont les causes d’hyperparathyroïdie primaire, et en quelles proportions?
Adénome parathyroïdien (80%)
Hyperplasie primaire des parathyroïdes (MEN 2A, MEN 1) (15%)
Carcinome des parathyroïdes (1 à 5%)
Lors d’hyperparathyroïdie primaire, comment est…
a) le calcium sérique
b) la PTH
c) le phosphore
d) la 1,25(OH)2vit.D
e) le calcium urinaire
f) l’ostéodensitométrie
g) la radiographie des os longs
a) hypercalcémie
b) augmentée ou normale
c) phosphore N ou diminué
d) augmentée
e) augmenté (**)
f) ostéoporose
g) osteitis fibrosa cystica
Quelle mutation cause l’hypercalcémie hypocalciurie familiale, et comment est-elle transmise?
Mutation inactivatrice du CaSR = CaSR sent la calcémie comme normale alors qu’elle est élevée
Autosomal dominant
Lors d’hypercalcémie hypocalciurie familiale, comment est…
a) le calcium sérique
b) la PTH
c) le calcium urinaire
d) les symptômes
e) le traitement
a) hypercalcémie légère
b) normale à légèrement élevée
c) hypocalciurie
d) peu de symptômes
e) pas de traitement habituellement nécessaire
En regardant le calcium urinaire, comment peut-on différencier l’hypercalcémie hypocalciurie familiale de l’hyperparathyroïdie primaire?
hypercalcémie hypocalciurie familiale : hypocalciurie
hyperparathyroïdie primaire : hypercalciurie
Qu’est-ce que l’hyperparathyroïdie tertiaire? Chez qui peut-on l’observer?
Progression d’une hyperplasie des parathyroïdes appropriée en réponse à une hyperparathyroïdie secondaire, qui mène à une production autonome de PTH démesurée
Chez patients avec hyperparathyroïdie secondaire ou insuffisance rénale chronique
Quels sont les mécanismes qui peuvent expliquer une hypercalcémie paranéoplasique?
Sécrétion de PTHrP
Tumeurs osseuses (résorption osseuse via cytokines locaux)
Lymphome (sécrétant vit.D active)
Souvent, en présence d’hypercalcémie paranéoplasique, la maladie est ______ et le pronostic est ______ .
Avancée
Pauvre
Vrai ou faux: il arrive souvent qu’une tumeur soit découverte suite à l’investigation d’une hypercalcémie nouvelle.
Faux: habituellement, l’évidence clinique d’un processus tumoral est souvent déjà présente
Qu’est-ce que la PTHrP?
Parathyroid hormone related peptide:
- structure similaire à la PTH
- liaison au récepteur de la PTH
- effets similaires à ceux de la PTH
Vrai ou faux: la sécrétion de PTHrP est la cause principale d’hypercalcémie chez les patients avec des tumeurs solides non métastatiques.
Vrai
Quel est le tableau clinique de la sécrétion de PTHrP? Comment le diagnostique-t-on?
Tableau clinique semblable à celui de l’hyperparathyroïdie primaire
Diagnostic:
- PTHrP augmenté
- PTH sérique diminué
Qu’est-ce qui peut causer une augmentation de l’absorption intestinale de calcium?
Intoxication à la vitamine D
Lymphome
Maladies granulomateuses
Quels sont les symptômes et signes de l’hypercalcémie au niveau….
a) du SNC
b) neuro-musculaire
c) cardiovasculaire
d) rénal
e) digestif
f) systémique
a) létargie, coma
b) faiblesse
c) HTA, bradycardie, QT raccourci
d) lithiases, néphrocalciniose, diabète insipide néphrogénique
e) anorexie, No/Vo, constipation
f) calcifications métastatiques
Les manifestations de l’hypercalcémie sont reliées au _______ .
Calcium ionisé mesuré
En cas d’hypercalcémie, quel est le diagnostic différentiel si la PTH est…
a) normale ou augmentée
b) diminuée
a) hyperparathyroïdie primaire, hypercalcémie hypocalciurie familiale
b) toutes les autres causes
En cas d’hypercalcémie, quel est le diagnostic différentiel si la 25(OH)vit.D est augmentée?
Intoxication à la vitamine D
En cas d’hypercalcémie, quel est le diagnostic différentiel si la 1,25(OH)2vit.D est augmentée?
Hyperparathyroïdie primaire
Prise de calcitriol
Maladies granulomateuses
Lymphome
En cas d’hypercalcémie, quel est le diagnostic différentiel si le phosphore est…
a) augmenté
b) diminué
a) maladies granulomateuses, intoxication à la vitamine D
b) hyperparathyroïdie primaire, sécrétion de PTHrP
Quel est le traitement médical d’hypercalcémie?
Réhydratation avec normal salin au besoin
Diurétiques de l’anse (furosémide)
Biophosphonates (agit au niveau des os)
Glucocorticoïdes (agit au niveau des reins)
Quand est-il indiqué d’observer un patient en hypercalcémie?
Si hyperparathyroïdie primaire asx
Si absence de critères chx
Quelles sont les indications chirurgicales à opérer un patient en hypercalcémie?
Augmentation du calcium total ≥ 2,35 mmol/L au dessus de la limite normale
Densité minérale osseuse diminuée (score T < 2,5)
Fractures vertébrales
Diminution de la clairance de la créatinine (< 60 mL/min)
Calcium urinaire > 400 mg/j
Néphrolithiases et néphrocalcinose
Âge < 50 ans
Suivi difficile
Vous voyez à l’urgence Mme Tremblay, 25 ans, pour spasmes carpo- pédaux.
- Le calcium ionisé est de 0.68 mmol/l (1.15-1.40)
- Le calcium total est diminué et le phosphore sérique est augmenté.
- La PTH est normale.
Quelle est la cause la plus probable de l’hypocalcémie de Mme Tremblay?
Hypoparathyroïdie primaire
Vous voyez en consultation, Samuel 13 mois, pour retard statural.
Vous réalisez un bilan sanguin: le calcium ionisé de même que le calcium total sont diminués. La vitamine 25 OH vitamine D est indétectable.
Quelle sera la valeur de la PTH?
Augmentée
Vous voyez en consultation Mme Bouchard, 75 ans. Elle se plaint de polyurie, polydypsie.
Son calcium total est augmenté à 3.02 mmol/l (2.15- 2.60).
Le phosphore sérique est diminué et la PTH normale. Le calcium urinaire est augmenté.
Quel est la cause la plus probable de l’hypercalcémie de Mme Bouchard ?
Hyperparathyroïdie primaire
