PARALYSIE OBSTÉTRICALE DU PLEXUS BRACHIAL

Question 1

Une lésion obstétricale du plexus brachial (LOPB) survient habituellement lors d’un …

Answer 1

Une lésion obstétricale du plexus brachial (LOPB) survient habituellement lors d’un accouchement difficile

Question 2

Facteurs de risque (6)

Answer 2

 Dystocie des épaules
 Accouchement instrumenté et/ou par le siège
 Travail prolongé
 Macrosomie foetale : poids à la naissance de plus de 4000g (8 lbs 8 oz)
 Diabète ou diabète gestationnel chez la mère (non contrôlé)
 Historique familiale: autre enfant avec LOPB

Question 3

Épidémiologie (3)

Answer 3

 Dans la littérature, l’incidence rapportée varie entre 0.38 à 4.6 /1000 naissances vivantes
 Les lésions obstétricales du plexus sont responsables de 5% des anomalies congénitales
 65% récupèrent complètement

Question 4

Conditions associées (5)

Answer 4

 Fractures : clavicule, humérus, côtes
 Torticolis/plagiocéphalie
 Syndrome de Horner (absence d’innervation sympathique)
– Ptosis: affaissement de la paupière supérieure
– Myosis: constriction de la pupille
– Anhydrose: vasodilatation et absence de sudation cou + visage
– Enophtalmie: enfoncement anormal de l’oeil dans l’orbite
– Indice d’une avulsion de la racine T1
 Paralysie du diaphragme (nerf phrénique)
 Paralysie faciale

Question 5

Les types de lésions nerveuses :

Answer 5

Les nerfs peuvent être comprimés, étirés ou rupturés à différents degrés, avulsés ou une combinaison des quatre.
- avulsion
- neurotmèse
- axonotmèse
- neuropraxie

Question 6

Les types de lésions nerveuses : avulsion

Answer 6

Avulsion : Arrachement du nerf au n\v de la moelle épinière ou de la racine nerveuse

Question 7

Les types de lésions nerveuses : neurotmèse

Answer 7

Neurotmèse : Rupture des axones et des tissus autour du nerf (rupture complète)

Question 8

Les types de lésions nerveuses : axonotmèse

Answer 8

Axonotmèse : Rupture des axones, avec préservation complète ou partielle des tissus entourant le nerf

Question 9

Les types de lésions nerveuses : neuropraxie

Answer 9

Neurapraxie : Étirement ou compression des nerfs sans implication des axones

Question 10

Les types de LOPB / Classification traditionnelle (3)

Answer 10

 Paralysie d’Erb/lésion haute: C5-C6±C7

 Paralysie complète: C5-C6-C7-C8-T1

 Paralysie de Klumpke / lésion basse: C8-T1 ±C7

Question 11

Paralysie d’Erb/lésion haute (3)

Answer 11

– C5-C6±C7
– La plus fréquente
– Atteinte épaule et coude, parfois poignet

Question 12

Paralysie complète (3)

Answer 12

– C5-C6-C7-C8-T1
– Risque plus important d’avoir une diminution ou absence de sensibilité
– Atteint tous les mouvements avec avant-bras en supination, main flasque en position griffe

Question 13

Paralysie de Klumpke / lésion basse (4)

Answer 13

– C8-T1 ±C7
– Rare dans les paralysies obstétricales
– Atteinte de la main et du poignet seulement.
– L’épaule et le coude bougent bien sauf dans le cas où C7 est touché (extension du coude limitée).

Question 14

La récupération (6)

Answer 14

 La majeure partie de la récupération des mouvements actifs se fait dans la première année après la lésion.
 Repousse nerveuse 1mm par jour. Progrès jusqu’à environ 2 ans et même 3 ans (davantage a/n de la force musculaire)
 Le pronostic à long terme est plus favorable lorsque la récupération est rapide
 L’absence de flexion de coude active à 3 mois est un indice de sévérité de la lésion et de mauvais pronostic
 La présentation initiale du membre supérieur n’est pas nécessairement représentative de la lésion.
 Détérioration possible après l’âge de 3 ans (contracture, croissance)

Question 15

Les conséquences varient selon Y

Answer 15

Les conséquences varient selon la sévérité de la lésion, l’impact sera plus important chez un enfant présentant une lésion sévère

Question 16

Les conséquences possibles d’une LOPB (13)

Answer 16

 Limitations des mouvements actifs et passifs
 Limitation de la force musculaire
 Altération posturale (MS’s, tronc)
 Douleur
 Hypoplasie ou dysplasie (gléno-humérale, scapula, os)
 Retard au niveau du développement moteur global avec perturbation des réactions d’équilibre et de protection avec le membre supérieur atteint
 Altération de la sensibilité
 Troubles vasomoteurs (régulation de la température, coloration de la peau)
 Impact sur la motricité fine et dans les activités bilatérales
 Apraxies développementales (ex: signe du clairon, absence de balancement du membre atteint à la marche/course) ; Mouvement qui se développe avec la récupération, il garde leur patron moteur pour faire certain mouvement alors qu’il serait capable de le faire normalement
 Impact sur les habitudes de vie de l’enfant
 Impact sur l’estime de soi et/ou l’image corporelle
 Impact sur l’intégration sociale

Question 17

Les conséquences possibles d’une LOPB : cercle vicieux (5)

Answer 17

• Prédominance d’un agoniste sur un antagonsite
• Attitude / posture du MS modifiée
• Patron de mouvement modifié
• Diminution de mvt passif
• Diminution de mvt actif

Question 18

Évaluation : équipe multidisciplinaire (7)

Answer 18

 Amplitudes articulaires actives et passives
 Dynamomètre / Pincemètre
 Observation clinique : position du membre / posture
 Active Movement Scale : Outil d’évaluation des mouvements actifs des membres supérieurs des enfants en bas âge
 Toronto Test Score : Fait à 3 mois selon le AMS de 5 mouvements, indice de sévérité de la lésion à 3 mois et utilisé comme critère d’investigation pour chirurgie
 Cookie Test : Fait à 9 mois, évalue la flexion du coude contregravité, un échec est habituellement utilisé comme critère d’investigation pour une chirurgie de reconstruction du plexus brachial ou de transferts nerveux
 Échelle de Mallet : Évalue la fonction de l’épaule

Question 18

Évaluation spécifique en ergothérapie (4)

Answer 18

 Assisting Hand Assessment (AHA)
 Brachial Plexus outcome measure
 PEDI-Cat : Questionnaire fonctionnel standardisé
 Monofilament de semmes-weinstein

Question 19

 Assisting Hand Assessment (AHA)

Answer 19

Test standardisé administré par ergothérapeute certifié qui mesure et décrit l’efficacité de l’utilisation du membre supérieur atteint (non dominant) dans le jeu bilatéral chez un enfant avec paralysie du membre supérieur (entre 18 mois à 12 ans)

Question 20

 Brachial Plexus outcome measure

Answer 20

Évaluation fonctionnelle spécifique pour enfants d’âge scolaire. 2 volets:
1. Échelle d’activité qui évalue les patrons de mouvement clés du membre affecté. On évalue la capacité à effectuer la tâche et la qualité du mouvement.
2. Échelle d’autoévaluation visuelle analogique de la fonction perçue et de l’aspect esthétique.

Question 21

 Cookie Test :

Answer 21

Fait à 9 mois, évalue la flexion du coude contregravité, un échec est habituellement utilisé comme critère d’investigation pour une chirurgie de reconstruction du plexus brachial ou de transferts nerveux

Question 22

La prise en charge en ergothérapie (9)

Answer 22

 Suivre l’évolution des AA’s actives et passives des membres supérieurs
 Prévenir le plus possible les contractures au membre supérieur atteint
 Évaluation de la force de préhension et des pinces
 Évaluation de la sensibilité: réponse aux stimuli douloureux et signes d’autostimulation pour les enfants, évaluation détaillée avec les plus vieux.
 S’assurer de la bonne évolution du développement de la motricité fine du membre atteint.
 S’assurer de l’intégration du membre atteint dans les activités bilatérales.
 Évaluation et suivi de l’autonomie dans les habitudes de vie (alimentation, soins personnels, habillage, etc.).
 Évaluation et suivi des habiletés préscolaires (latéralité, ciseau, tâche papier-crayon)
 Analyse d’activités, par mise en situation, pour outiller le processus décisionnel en vue d’une chirurgie orthopédique ou de stratégies compensatoires (aides techniques ou nouveau patron moteur)

Question 23

Fréquence du suivi (3)

Answer 23

 Intervention précoce favorisée afin de d’enseigner un programme à domicile et prévenir les complications
 Plateau de récupération: suivi en contrôles
 Peu importe l’âge: important de surveiller l’évolution car le risque de perdre des mouvements passifs avec la croissance

Question 24

Fréquence du suivi : varie selon (4)

Answer 24

– la sévérité de la lésion,
– l’évolution,
– la disponibilité des parents,
– les ressources disponibles

Question 25

Modalités thérapeutiques (7)

Answer 25

 Programme à domicile
 Conseils donnés aux parents
 Visites à la garderie
 Thérapies individuelles
 Thérapie de contrainte induite modifié
 Protocole de plâtre en série
 Orthèses (Thoraco-Brachiale, extension de coude, bande supinatrice, poignet-main)

Question 26

Orthèses : Maintenir une position désirée du membre dans le but de (7)

Answer 26

 Étirer un muscle
 Prévenir une contracture dans un muscle ayant tendance à être raccourci
 Maintenir une position spécifique post-intervention médicale
 Maintenir une position plus fonctionnelle de l’articulation
 Protéger un membre supérieur à risque de blessure en lien avec une altération de la sensibilité
 Pour créer une contracture au niveau du poignet, main, doigts afin de maximiser la fonction.
 Simuler une arthrodèse en vue de cette chirurgie

Question 27

Thérapie de contrainte induite modifié (6 mois et plus) : Fondements de l’approche (2)

Answer 27

• Réapprendre à l’enfant à utiliser plus spontanément son bras atteint et développer des patrons de mouvements plus fonctionnels.
• Agit sur la plasticité neuronale (apraxie développementale)

Question 28

Thérapie de contrainte induite modifié (6 mois et plus) (5)

Answer 28

 Port attelle 60 min par jour (non consécutif pour les bébés ex: 3 x 20 min) pour 8 semaines (Vise un port total de >50 heures)
 Liste d’activité à réaliser pendant le port de l’attelle (Liste remise au parent)
 Période d’activité bilatérale suggérée après la contrainte
 Suivi en ergothérapie 1 x par semaine durant cette période pour soutenir le parent dans l’application du protocole et répondre à ses questions
 Évaluation pré-post (idéalement évaluation standardisé mais pas toujours possible)

Question 29

Thérapie de contrainte induite modifié (6 mois et plus) : contre indication

Answer 29

Contre-indication: si port de l’attelle n’est pas toléré par l’enfant

Question 30

Protocole de plâtre en série : Évaluation du flexum de coude = moins de 10 degrés

Answer 30

Exercice d’étirement du coude, fait par le jeune ou le parent

Question 31

Protocole de plâtre en série : Évaluation du flexum de coude = entre 10 et 30 degrés

Answer 31

orthèse d’extension de coude

Question 32

Protocole de plâtre en série : Évaluation du flexum de coude = plus de 40 degrés

Answer 32

Intervention avec plâtre en série

Question 33

Protocole de plâtre en série : Après l’obtention d’un plateau (2)

Answer 33

 Livraison de l’orthèse : Recommandation de port : toutes les nuits et de jour (2h à 5h) pour 3 mois
 Enseignement des exercices pour le programme à domicile:
– Étirements et renforcement des muscles du coude (utilisation de stimulation électrique si physio impliqué car acte réservé)
– Autres exercices selon les changements amplitudes

Question 34

Protocole de plâtre en série : Suivi en contrôle pour (4)

Answer 34

 amplitudes articulaires
 port de l’orthèse
 réviser le programme d’exercices
 évaluer de l’impact du changement d’amplitude au niveau du coude sur les aspects fonctionnels et esthétiques

Question 35

Protocole de plâtre en série : Suivi en contrôle quand ?

Answer 35

2 ou 4 semaines, 3 mois et 6 mois après le dernier plâtre

Question 36

*Plâtre semble plus efficace en bas de X ans et si contracture …

Answer 36

*Plâtre semble plus efficace en bas de 16 ans et si contracture présente depuis peu