PARALYSIE OBSTÉTRICALE DU PLEXUS BRACHIAL Flashcards
Une lésion obstétricale du plexus brachial (LOPB) survient habituellement lors d’un …
Une lésion obstétricale du plexus brachial (LOPB) survient habituellement lors d’un accouchement difficile
Facteurs de risque (6)
Dystocie des épaules
Accouchement instrumenté et/ou par le siège
Travail prolongé
Macrosomie foetale : poids à la naissance de plus de 4000g (8 lbs 8 oz)
Diabète ou diabète gestationnel chez la mère (non contrôlé)
Historique familiale: autre enfant avec LOPB
Épidémiologie (3)
Dans la littérature, l’incidence rapportée varie entre 0.38 à 4.6 /1000 naissances vivantes
Les lésions obstétricales du plexus sont responsables de 5% des anomalies congénitales
65% récupèrent complètement
Conditions associées (5)
Fractures : clavicule, humérus, côtes
Torticolis/plagiocéphalie
Syndrome de Horner (absence d’innervation sympathique)
– Ptosis: affaissement de la paupière supérieure
– Myosis: constriction de la pupille
– Anhydrose: vasodilatation et absence de sudation cou + visage
– Enophtalmie: enfoncement anormal de l’oeil dans l’orbite
– Indice d’une avulsion de la racine T1
Paralysie du diaphragme (nerf phrénique)
Paralysie faciale
Les types de lésions nerveuses :
Les nerfs peuvent être comprimés, étirés ou rupturés à différents degrés, avulsés ou une combinaison des quatre.
- avulsion
- neurotmèse
- axonotmèse
- neuropraxie
Les types de lésions nerveuses : avulsion
Avulsion : Arrachement du nerf au n\v de la moelle épinière ou de la racine nerveuse
Les types de lésions nerveuses : neurotmèse
Neurotmèse : Rupture des axones et des tissus autour du nerf (rupture complète)
Les types de lésions nerveuses : axonotmèse
Axonotmèse : Rupture des axones, avec préservation complète ou partielle des tissus entourant le nerf
Les types de lésions nerveuses : neuropraxie
Neurapraxie : Étirement ou compression des nerfs sans implication des axones
Les types de LOPB / Classification traditionnelle (3)
Paralysie d’Erb/lésion haute: C5-C6±C7
Paralysie complète: C5-C6-C7-C8-T1
Paralysie de Klumpke / lésion basse: C8-T1 ±C7
Paralysie d’Erb/lésion haute (3)
– C5-C6±C7
– La plus fréquente
– Atteinte épaule et coude, parfois poignet
Paralysie complète (3)
– C5-C6-C7-C8-T1
– Risque plus important d’avoir une diminution ou absence de sensibilité
– Atteint tous les mouvements avec avant-bras en supination, main flasque en position griffe
Paralysie de Klumpke / lésion basse (4)
– C8-T1 ±C7
– Rare dans les paralysies obstétricales
– Atteinte de la main et du poignet seulement.
– L’épaule et le coude bougent bien sauf dans le cas où C7 est touché (extension du coude limitée).
La récupération (6)
La majeure partie de la récupération des mouvements actifs se fait dans la première année après la lésion.
Repousse nerveuse 1mm par jour. Progrès jusqu’à environ 2 ans et même 3 ans (davantage a/n de la force musculaire)
Le pronostic à long terme est plus favorable lorsque la récupération est rapide
L’absence de flexion de coude active à 3 mois est un indice de sévérité de la lésion et de mauvais pronostic
La présentation initiale du membre supérieur n’est pas nécessairement représentative de la lésion.
Détérioration possible après l’âge de 3 ans (contracture, croissance)
Les conséquences varient selon Y
Les conséquences varient selon la sévérité de la lésion, l’impact sera plus important chez un enfant présentant une lésion sévère
Les conséquences possibles d’une LOPB (13)
Limitations des mouvements actifs et passifs
Limitation de la force musculaire
Altération posturale (MS’s, tronc)
Douleur
Hypoplasie ou dysplasie (gléno-humérale, scapula, os)
Retard au niveau du développement moteur global avec perturbation des réactions d’équilibre et de protection avec le membre supérieur atteint
Altération de la sensibilité
Troubles vasomoteurs (régulation de la température, coloration de la peau)
Impact sur la motricité fine et dans les activités bilatérales
Apraxies développementales (ex: signe du clairon, absence de balancement du membre atteint à la marche/course) ; Mouvement qui se développe avec la récupération, il garde leur patron moteur pour faire certain mouvement alors qu’il serait capable de le faire normalement
Impact sur les habitudes de vie de l’enfant
Impact sur l’estime de soi et/ou l’image corporelle
Impact sur l’intégration sociale
Les conséquences possibles d’une LOPB : cercle vicieux (5)
- Prédominance d’un agoniste sur un antagonsite
- Attitude / posture du MS modifiée
- Patron de mouvement modifié
- Diminution de mvt passif
- Diminution de mvt actif
Évaluation : équipe multidisciplinaire (7)
Amplitudes articulaires actives et passives
Dynamomètre / Pincemètre
Observation clinique : position du membre / posture
Active Movement Scale : Outil d’évaluation des mouvements actifs des membres supérieurs des enfants en bas âge
Toronto Test Score : Fait à 3 mois selon le AMS de 5 mouvements, indice de sévérité de la lésion à 3 mois et utilisé comme critère d’investigation pour chirurgie
Cookie Test : Fait à 9 mois, évalue la flexion du coude contregravité, un échec est habituellement utilisé comme critère d’investigation pour une chirurgie de reconstruction du plexus brachial ou de transferts nerveux
Échelle de Mallet : Évalue la fonction de l’épaule
Évaluation spécifique en ergothérapie (4)
Assisting Hand Assessment (AHA)
Brachial Plexus outcome measure
PEDI-Cat : Questionnaire fonctionnel standardisé
Monofilament de semmes-weinstein
Assisting Hand Assessment (AHA)
Test standardisé administré par ergothérapeute certifié qui mesure et décrit l’efficacité de l’utilisation du membre supérieur atteint (non dominant) dans le jeu bilatéral chez un enfant avec paralysie du membre supérieur (entre 18 mois à 12 ans)
Brachial Plexus outcome measure
Évaluation fonctionnelle spécifique pour enfants d’âge scolaire. 2 volets:
1. Échelle d’activité qui évalue les patrons de mouvement clés du membre affecté. On évalue la capacité à effectuer la tâche et la qualité du mouvement.
2. Échelle d’autoévaluation visuelle analogique de la fonction perçue et de l’aspect esthétique.
Cookie Test :
Fait à 9 mois, évalue la flexion du coude contregravité, un échec est habituellement utilisé comme critère d’investigation pour une chirurgie de reconstruction du plexus brachial ou de transferts nerveux
La prise en charge en ergothérapie (9)
Suivre l’évolution des AA’s actives et passives des membres supérieurs
Prévenir le plus possible les contractures au membre supérieur atteint
Évaluation de la force de préhension et des pinces
Évaluation de la sensibilité: réponse aux stimuli douloureux et signes d’autostimulation pour les enfants, évaluation détaillée avec les plus vieux.
S’assurer de la bonne évolution du développement de la motricité fine du membre atteint.
S’assurer de l’intégration du membre atteint dans les activités bilatérales.
Évaluation et suivi de l’autonomie dans les habitudes de vie (alimentation, soins personnels, habillage, etc.).
Évaluation et suivi des habiletés préscolaires (latéralité, ciseau, tâche papier-crayon)
Analyse d’activités, par mise en situation, pour outiller le processus décisionnel en vue d’une chirurgie orthopédique ou de stratégies compensatoires (aides techniques ou nouveau patron moteur)
Fréquence du suivi (3)
Intervention précoce favorisée afin de d’enseigner un programme à domicile et prévenir les complications
Plateau de récupération: suivi en contrôles
Peu importe l’âge: important de surveiller l’évolution car le risque de perdre des mouvements passifs avec la croissance
Fréquence du suivi : varie selon (4)
– la sévérité de la lésion,
– l’évolution,
– la disponibilité des parents,
– les ressources disponibles
Modalités thérapeutiques (7)
Programme à domicile
Conseils donnés aux parents
Visites à la garderie
Thérapies individuelles
Thérapie de contrainte induite modifié
Protocole de plâtre en série
Orthèses (Thoraco-Brachiale, extension de coude, bande supinatrice, poignet-main)
Orthèses : Maintenir une position désirée du membre dans le but de (7)
Étirer un muscle
Prévenir une contracture dans un muscle ayant tendance à être raccourci
Maintenir une position spécifique post-intervention médicale
Maintenir une position plus fonctionnelle de l’articulation
Protéger un membre supérieur à risque de blessure en lien avec une altération de la sensibilité
Pour créer une contracture au niveau du poignet, main, doigts afin de maximiser la fonction.
Simuler une arthrodèse en vue de cette chirurgie
Thérapie de contrainte induite modifié (6 mois et plus) : Fondements de l’approche (2)
- Réapprendre à l’enfant à utiliser plus spontanément son bras atteint et développer des patrons de mouvements plus fonctionnels.
- Agit sur la plasticité neuronale (apraxie développementale)
Thérapie de contrainte induite modifié (6 mois et plus) (5)
Port attelle 60 min par jour (non consécutif pour les bébés ex: 3 x 20 min) pour 8 semaines (Vise un port total de >50 heures)
Liste d’activité à réaliser pendant le port de l’attelle (Liste remise au parent)
Période d’activité bilatérale suggérée après la contrainte
Suivi en ergothérapie 1 x par semaine durant cette période pour soutenir le parent dans l’application du protocole et répondre à ses questions
Évaluation pré-post (idéalement évaluation standardisé mais pas toujours possible)
Thérapie de contrainte induite modifié (6 mois et plus) : contre indication
Contre-indication: si port de l’attelle n’est pas toléré par l’enfant
Protocole de plâtre en série : Évaluation du flexum de coude = moins de 10 degrés
Exercice d’étirement du coude, fait par le jeune ou le parent
Protocole de plâtre en série : Évaluation du flexum de coude = entre 10 et 30 degrés
orthèse d’extension de coude
Protocole de plâtre en série : Évaluation du flexum de coude = plus de 40 degrés
Intervention avec plâtre en série
Protocole de plâtre en série : Après l’obtention d’un plateau (2)
Livraison de l’orthèse : Recommandation de port : toutes les nuits et de jour (2h à 5h) pour 3 mois
Enseignement des exercices pour le programme à domicile:
– Étirements et renforcement des muscles du coude (utilisation de stimulation électrique si physio impliqué car acte réservé)
– Autres exercices selon les changements amplitudes
Protocole de plâtre en série : Suivi en contrôle pour (4)
amplitudes articulaires
port de l’orthèse
réviser le programme d’exercices
évaluer de l’impact du changement d’amplitude au niveau du coude sur les aspects fonctionnels et esthétiques
Protocole de plâtre en série : Suivi en contrôle quand ?
2 ou 4 semaines, 3 mois et 6 mois après le dernier plâtre
*Plâtre semble plus efficace en bas de X ans et si contracture …
*Plâtre semble plus efficace en bas de 16 ans et si contracture présente depuis peu
