PAR/arthrose

Question 1

Quels sont les critères dx de la PAR?

Answer 1

1. Raideur matinale > 1h
2. Synovite > 3 aires articulaires
3. Synovite touchant la main > 1
4. Arthrite symétrique
5. Nodules rhumatoïdes
6. Facteur rhumatoïde ou anti-CCP +
7. Érosions rayon-x : seulement 15% des cas

Question 2

Articulations les + touchées dans la PAR?

Answer 2

Poignets et articulations métacarpo-phalangiennes de l'index + médius
Articulations interphalangiennes proximales (IPP)
Articulations métatarso-phalangiennes
Épaules
Coudes
Hanches
Genoux
Chevilles

Question 3

Qu’est-ce qui caractérise la douleur dans l’arthrose?

Answer 3

Douleur habituellement mécanique, augmentée par les activités re soulagée par repos
Raideur matinale < 30 minutes
Douleur nocturne absente/peu importante
Mobilisation douloureuse + amplitude limitée

Question 4

Quelles sont les articulations les + touchées dans arthrose?

Answer 4

Genou
Main
Hanche
Colonne

Question 5

Quels sont les facteurs de risque de l’arthrose?

Answer 5

Vieillissement
Sexe féminin
Obésité
Faiblesse des quadriceps
ATCD fam
Blessure articulaire
Surutilisation de l'articulation

Question 6

Quels sont les sx de la PAR?

Answer 6

Raideur matinale
Fatigue
Sensation de malaise généralisé en pm
Anorexie
Asthénie
Parfois subfébrile
Douleurs articulaires (peuvent réveiller la nuit)
Gonflement de l'articulation
Raideur
Érythème articulation, chaleur

Question 7

Quels sont les facteurs de risque de la PAR?

Answer 7

Autre maladie auto-immune
ATCD fam
Tabagisme

Question 8

Quels sont les facteurs d’un mauvais pronostic de la PAR?

Answer 8

Atteinte polyarticulaire
Handicap fonctionnel initial
Atteinte extra-articulaire
Présence de facteur rhumatoïde ou anti-CCP élevé
VS et CRP élevées
Apparition précoce d'érosion
Facteurs socioéconomiques

Question 9

Nommez des ddx de la PAR

Answer 9

Arthropathies microcristallines
Lupus érythémateux disséminé (lésions aux zones exposées au soleil)
Sarcoïdose
Arthrite réactionnelle (ATCD de sx GI/GU, atteinte asymétrique)
Rhumatisme psoriasique (asymétrie et absence facteur rhumatoïde)
Arthrite liée à hépatite C
Arthrose (articulations atteintes, absence de nodules rhumatoïdes et de manifestations syst)

Question 10

Les symptômes doivent être présents depuis combien de semaines pour dx la PAR?

Answer 10

6 semaines

Question 11

Bilan de base si PAR suspectée?

Answer 11

FSC (souvent anémie, parfois leucocytose)
VS (souvent modérément élevée, parfois normale, si > 100 : suspecter artérite temporale, infection, néo, myélome multiple))
CRP
Bilan hépatique, fonction rénale, créat, sommaire des urines si px d’agents rémitifs
Acide urique, Ca++, phos, albumine si goutte ou pseudogoutte suspectée
ANA si collagénose suspectée ou sx extra-articulaires
Analyse d’urine
Facteur rhumatoïde : 75% du temps après 1 an, 50% initialement
Anti-CCP lorsque dx incertain

Question 12

Examens radiologiques si PAR suspectée?

Answer 12

Mains et pieds = de BASE. DOIT accompagner toute consultation en rhumato
À la recherche de déminéralisation périarticulaire, érosion, pincement

Question 13

Quelles sont les atteintes associées à la PAR?

Answer 13

Cardiovasculaire (augmente le risque d’infarctus/AVC, x1,5 Framingham)
Infections (+ fréquentes, vaccins, attention si prednisone : infection sans fièvre)
Ostéoporose (DMO à 50 ans)
Dépression

Question 14

Que rechercher à l’examen physique si suspicion de PAR?

Answer 14

Nmbre d’articulations touchées
Présence ou pas de synovite
Trbles articulaires mécaniques : perte de mobilité, crépitation, instabilité, désalignement, déformation
Manifestations extra-articulaires : sécheresse oculaire, uvéites, nodules, lésions pulm, syndrome tunnel carpien)
Perte de poids

Question 15

Quel traitement pharmaco pour la PAR?

Answer 15

Pierre angulaire = méthotrexate en monothérapie si 0 facteur de mauvais pronostic ou avec Plaquenil/Sulfasaline
Si cible atteinte : on continue
Si cible non atteinte : ajout d’agent biologique (HUmira, Cimzia, Remicade…)

Léflunomide si échec ou intolérance au méthotrexate

Question 16

Traitement pharmaco pour la douleur de la PAR?

Answer 16

AINS ou COXIB (complémenté avec Tylenol) : il faut évaluer les risques gi, fonction rénale et cardiaques
Cortico PO si AINS 0 efficace ou c-i : 5-10 mg Prednisone souvent assez en attendant effet des agents de rémission
Cortico en injection seulement lorsque quelques articulations touchées ou pour articulation très douloureuse en attendant effet rémitifs

Question 17

Dx clinique de l’arthrose du genou?

Answer 17

Douleur chez > 50 ans
Crépitements à la flexion-extension
Limitation en position squatting et souvent de l’interligne articulaire

Question 18

Que trouverions-nous à l’examen physique en présence d’arthrose?

Answer 18

Gonflement ferme, déformations souvent typiques, sensibilité articulaire
Douleur aine, boiterie, difficulté à mettre ses bas, à croiser ses jambes : hanche
Limitation des mvmts et des dlr aux rotations internes et externes, interne > interne
Douleur, raideur, limitation des mvmts passifs de l’articulation
Crépitations, atrophie musculaire, sensibilité des ligaments
Laxité ligamentaire et capsulaire

Question 19

Que demander à l’anamnèse en présence d’une douleur arthritique?

Answer 19

ATCD : néoplasie, immunosuppression ou drogues iv
Prise de cortico
Sx généraux : DEG, asthénie, perte de poids, fièvre
Dlr progressive persistante non soulagée ou aggravée au repos
Dlr à recrudescence nocturne
Dlr rebelle post tx 3 mois ou qui s’aggrave
Trbles de la démarche
Soutien psychosocial

Question 20

Investigation pour dx de l’arthrose?

Answer 20

Rayon-x utile mais doit être associé à la clinique
Films doivent être faits debout
Analyse du liquide synovial peut être utile pour dx arthrite infectieuse ou microcristalline, différenciation d’inflammatoire vs non inflammatoire
Si liquide clair et visqueux et < 2000 leucocytes = arthrose

Question 21

Quel est le tx pharmaco de l’arthrose?

Answer 21

Acétaminophène en 1ère intention, éviter dosage maximal chez PA, maladie hépatique, problème alcool et anticoagulés, max 1g QID pendant courte période
AINS topique : diclofénac, lorsque ne touche que 1-2 articultations
AINS trad. ou COXIB : pour non soulagés avec acéta.
C-i = allergie, saignement gi, ulcères gi, gastrite récente, IR avancée/progressive, insuffisance hépatique avancées/progressive, grossesse
Cymbalta (antidépresseur) : surtout pour dlr lombaire ou genou
Injection cortico, max 3-4 fois/année

Question 22

Quels sont les facteurs de risque d’événements indésirables graves lors de tx par AINS?

Answer 22

Cardiovasc:
- Plus de 65 ans
- ATCD AVC
- Db
- HTA
- Infarctus
- IC
- Maladie CV
PAR

GI:

• Plus de 65 ans
• H. Pilori
• Maladie alcoolique du foie
• Maladie ulcéreuse gastro-duodénale
• PAR
• Saignement des voies gi hautes
• Plusieurs AINS reg
• Cortico PO
• Antithrombotique

Rénales:

• Plus de 65 ans
• Déshydratation
• HTA
• IC
• Maladie rénales
• Bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine
• Diurétiques
• Inhibiteurs de l’ECA
• Inhibiteurs de la rénine

Question 23

Quel bilan/quoi faire pré agent biologique?

Answer 23

PPD (tb)
Rx poumons
Vaccination

Question 24

Quel suivi pour agents bio? À quelle fréquence?

Answer 24

Q 3 mois
FSC
VS
PCR
Créat
AST
ALT
ALB
Bilan lipidique

Question 25

Quels sont les effets secondaires du méthotrexate?

Answer 25

Sx pseudogrippaux
Cirrhose hépatique
Basse numérotation de GB
Augmentation fréquence infections
Aphtes
Perte de cheveux

Question 26

Que doit-on donner avec méthotrexate?

Answer 26

Acide folique

Question 27

Quel suivi avec méthotrexate?

Answer 27

Rx pulm initial
Q mois x 6 mois, q 2 mois x 6 mois, puis q 3 mois
FSC
VS
AST
ALT
Créat
Alb

Question 28

Le patient doit faire attention à quoi avec méthotrexate?

Answer 28

Alcool

Question 29

Quel tx non pharmaco pour arthrose?

Answer 29

Massages
Chaleur pour améliorer fonction des muscles en diminuant la raideur et les spasmes
Application de froid pour diminuer la douleur + gonflement articulaire
Ne pas négliger aide à la marche
Acupuncture
TENS
Importance de rester actif
0 repos strict au lit
Physio, ergo, orthèses PRN

Question 30

À qui est-il possible de référer lors de PAR ou arthrose?

Answer 30

Physio/ergo
Kinésithérapeute
Ortho pour chx ou opinion arthrose sévère ne répondant pas à tx conservateur
Rhumatologue : confirmer dx

Question 31

Redflags à l’examen PAR/arthrose?

Answer 31

Sx infectieux (suspendre agents bio ad résolution.
Céphalée, trbles visuels, claudication de la mâchoire : artérite temporale
Atteinte oculaire
Sx extra-articulaires
Frottement cardiaque
Hépatosplénomégalie
Augmentation CRP, Créat
Anémie
Augmentation 2-3 enzymes hépatiques
Augmentation bilan lipidique
Érosions
Ostéoporose DMO

Question 32

Qu’est-ce que la polymyalgia rheumatica?

Answer 32

Atteinte des hanches et des épaules de facon prédominante

Question 33

Dx de la polymyalgia rheumatica?

Answer 33

> 50 ans (généralement > 65 ans)
Atteinte des ceintures, épaules, hanches
Début subit
Sx deviennent typiques en 2-3 semaines
Raideur matinale > 1h avec arthralgie proximale des épaules et du bassin

Question 34

DDX de la polymyalgia rheumatica?

Answer 34

Hypot4 (possible atteinte muscu)
Bursite des 2 épaules (localisé, BEG, VS normale)
Capsulite des 2 épaules (localisé, BEG, évolution progressive, VS normale)
Fibromyalgie (insidieux, progressif, labo normaux)
Arthrite rhumatoïde (évolution différente, atteinte persistante des mains, sévère)
Myélomes multiples (immunoélectrophorèse des prot)
Métastases osseuse
Polymyosite (chute EG, faiblesse proximale sans douleur, hausse CKP)

Question 35

Tx polymyalgia rheumatica?

Answer 35

Petite dose prenisone (20 mg et moins) : réponse rapide. 4-8 semaines
AINS : peu de soulagement
Méthotrexate si ne pouvons sevrer cortico