Pancreatite Crônica Flashcards
Definição de pancreatite crônica.
Lesão irreversível do parênquima pancreático marcada por inflamação crônica, fibrose e falência endócrina e exócrina.
Qual é a principal causa de pancreatite crônica em adultos e em crianças?
Em adultos, álcool.
Em crianças, fibrose cística.
Diga 3 causas de pancreatite crônica (exceto álcool e fibrose cística).
Genética, idiopática, trauma, DII, organofosforados, hipercalcemia, hiperlipidemia, autoimune, obstrutiva…
Qual é o quadro clínico típico de pancreatite crônica?
Dor abdominal + Esteatorreia + DM + História de alcoolismo
Pancreatite aguda prévia não é obrigatória.
Como se apresenta a dor abdominal na pancreatite crônica?
Local variado, podendo ser constante ou intermitente (agudizações).
Piora com a alimentação e está associada com emagrecimento/indigestão.
Paciente frequentemente depende de narcóticos para alívio.
Como estão amilase e lipase na pancreatite crônica?
Normais ou levemente elevadas.
O que a TC de abdome comumente visualiza na pancreatite crônica? Que outro exame tem os mesmos achados?
Calcificações. A radiografia de abdome.
O que é o teste de estimulação da secretina? Por quê ele precisa ser feito?
É um teste avaliador de esteatorreia.
Precisa ser feito porque a disabsorção só aparece clinicamente após perda de mais que 90% da função exócrina.
A USG na pancreatite crônica pode ser usada? Qual suas desvantagens?
Pode ser usada, porém depende do examinador e é menos sensível.
Qual é a utilidade da CPRE na pancreatite crônica? Ele é sensível? Que outro exame é comparável?
É capaz de identificar e tratar cálculos ou deformidades nos ductos pancreáticos (estenoses, ectasias…).
É mais sensível que a TC.
RNM.
Qual é o principal diagnóstico diferencial da pancreatite crônica?
Câncer de pâncreas.
Como é possível classificar a pancreatite crônica?
De acordo com o estado do ducto de Wirsung:
- Dilatado (Grandes ductos)
- Não dilatado (Pequenos ductos)
Quais são as características da pancreatite crônica dilatada?
- Mais comum em homens.
- Esteatorreia presente.
- Calcificações frequentes na Rx de abdome.
- CPRE com alterações significativas.
Quais são as características da pancreatite crônica não dilatada?
- Mais comum em mulheres.
- Esteatorreia ausente (teste da secretina alterado com tripsinogênio e elastase fecal normais).
- Calcificações raras na Rx de abdome.
- CPRE normal ou com alterações discretas.
Como é feito o tratamento da pancreatite crônica?
- Abstinência alcoólica.
- Correção de dislipidemia.
- Controlar esteatorreia, DM.
- Alívio da dor.
Se necessário, cirurgia.
Como se trata esteatorreia na pancreatite crônica? Qual desafio específico existe neste tratamento?
- Fracionamento da dieta.
- Reduzir gorduras na dieta.
- IBPs.
- Reposição enzimática (lipase).
O tratamento da esteatorreia pode ter pouco impacto na pancreatite crônica dilatada/de grandes ductos.
Qual é a utilidade de IBPs no tratamento da pancreatite crônica?
Controlam esteatorreia, pois aumentam o pH intraluminal e facilitam ação das enzimas pancreáticas.
Como é feito o controle da DM na pancreatite crônica?
Insulinoterapia.
Como é feito o alívio da dor refratária na pancreatite crônica?
Primeiro, por meio de abordagem endoscópica (CPRE):
- Colocação de stents em estenoses ductais.
- Esfincterotomia (Oddi).
- Extração de cálculos.
Caso a abordagem endoscópica não seja suficiente, cirurgia.
Quais são as indicações para cirurgia na pancreatite crônica?
Dor persistente e exclusão do câncer de pâncreas.
Quais são os procedimentos cirúrgicos na pancreatite crônica:
- Dilatada?
- Não dilatada?
- Refratária?
- Pancreatojejunostomia latero-lateral (Cirurgia de Puestow ou Partington-Rochelle)
- Geralmente não tem indicação de drenagem, pois são múltiplas estenoses: se houver estenose próxima da ampola de Vater, esfincteroplastia transduodenal com divisão de septo.
- Ressecção pancreática, bloqueio de plexo celíaco, transplante autólogo de ilhotas pancreáticas.
Como é a fisiopatologia da pancreatite crônica?
Inflamação repetida > atrofia e fibrose > falência endócrina e exócrina permanente.
Como é distribuída a prevalência das causas de pancreatite crônica?
70% alcoólica, 20% idiopática, 10% todas as outras causas.
Qual gene é alterado na pancreatite crônica hereditária? O que ocorre quando o gene é alterado?
Gene do tripsinogênio (PRSS1).
Após alteração de seu gene, o tripsinogênio é ativado precocemente ainda no pâncreas.
O que é o gene CFTR? O que sua alteração faz?
É o gene responsável pela produção de bicarbonato no suco pancreático. Sua alteração em homozigose provoca a fibrose cística.
Quais são as duas principais causas autoimunes de pancreatite crônica?
Pancreatite autoimune tipo 1 e tipo 2:
- Tipo 1 = Infiltrado linfoplasmocitário, IgG4.
- Tipo 2 = Infiltrado neutrofilico.
Qual é a população mais afetada pela pancreatite crônica autoimune? Qual sintomatologia se destaca nessa etiologia?
Homens > 50 anos.
Sintomas compressivos (icterícia)
O que é a pancreatite tropical?
É uma pancreatite típica de países equatoriais que causa rápida falência pancreática em jovens, estando associada a uma alteração do gene SPINK1.
Quais são as duas maiores hipóteses acerca da origem da dor na pancreatite crônica?
Aumento das pressões intraductais (por fibrose e calcificações).
Alteração de nociceptores.
Além da dor, quais são as manifestações clínicas clássicas da pancreatite crônica?
DM (disfunção endócrina) e Esteatorreia (disfunção exócrina).
Quando é que os vômitos aparecem na pancreatite crônica?
Tardiamente ou durante agudizações.
O que explica a esteatorreia na pancreatite crônica?
A perda de ácinos leva a menos enzimas pancreáticas, o que resulta em disabsorção, principalmente de substâncias lipossolúveis.
Porque a disfunção endócrina e exócrina do pâncreas são tardias na pancreatite crônica?
Porque:
- É preciso que > 90% dos ácinos pancreáticos sejam perdidos para que surja esteatorreia;
- Ilhotas pancreáticas são resistentes ao processo inflamatório.
O que é a pancreatite pseudotumoral?
É quando a retração tecidual e fibrose da pancreatite crônica obstrui duodeno ou colédoco, resultando em dor, icterícia e obstrução intestinal alta (simula tumor periampular).
Qual é o método padrão-ouro para o diagnóstico de pancreatite crônica?
Biópsia.
Como é feito o diagnóstico da pancreatite crônica, habitualmente?
Clínica + testes estruturais e funcionais.
O que são testes estruturais na pancreatite crônica? Qual é o mais realizado?
São exames de imagem, sendo o mais comum na pancreatite crônica a TC de abdome com estudo dinâmico.
Quais são os achados de pancreatite crônica na TC de abdome?
Dilatação ductal, atrofia parenquimatosa e calcificações.
Diga que estruturas são mais bem vistas, durante um quadro de pancreatite crônica, em:
- TC.
- RNM.
- Rx abdominal.
- Complicações locais e vasculares
- Anomalias ductais e parenquimatosas
- Calcificações pancreáticas.
Qual exame de avaliação estrutural da pancreatite crônica consegue identificar alterações mais precocemente? Por quê?
USG endoscópico, pois permite punção do parênquima durante sua execução.
O que são testes funcionais na pancreatite crônica? Como são feitos?
São testes cujo objetivo é aferir função pancreática, de duas maneiras:
- Direta, pela visualização direta do suco pancreático.
- Indireta, pela dosagem de substâncias pancreáticas no sangue e fezes.
O que é o teste da secretina? Como é feito?
É um teste funcional direto da pancreatite crônica.
Estimula-se o pâncreas com secretina, em seguida visualizando-se o suco pancreático por endoscopia ou RNM.
Quais são as substâncias dosadas nos testes funcionais indiretos, na pancreatite crônica? Qual deles está mais associado à esteatorréia?
Elastase, tripsinogênio e quimiotripsina fecais; Tripsinogênio e glicose séricos.
Elastase fecal.
O tratamento da pancreatite crônica é curativo? Quais são os benefícios adicionais que ele traz?
Não, é paliativo.
Apesar de não ser curativo, é capaz de reduzir drasticamente a progressão da doença.
Quais é a filosofia de tratamento da pancreatite crônica?
Eliminar fatores predisponentes (tabagismo, dislipidemia).
Tratar os sintomas individualmente (esteatorreia, DM, dor).
Como se trata a esteatorreia na pancreatite crônica?
- Reposição de enzimas pancreáticas.
- IBPs (alcalinização do lúmen melhora ação enzimática).
- Fracionamento da dieta.
- Redução da gordura alimentar.
Como se trata a DM na pancreatite crônica?
Antidiabéticos orais, seguidos de insulinoterapia.
Como se trata a dor na pancreatite crônica?
Analgesia escalonada: analgésicos e AINEs > Opióides > Especialista em dor + Antidepressivos > Abordagem cirúrgica.
Quando é indicado cirurgia na pancreatite crônica?
Em caso de dor persistente e na suspeita de neoplasia.
Que fatores determinam o procedimento invasivo a ser feito na pancreatite crônica?
- A presença de dilatação ductal.
- A quantidade de cálculos/estenoses causando a dilatação.
- Presença de doença parenquimatosa.
Como é feita a abordagem invasiva de pancreatite crônica por cálculos/estenoses múltiplos?
Primeiro, tenta-se desobstrução endoscópica (com ou sem papilotomia associada)
Se quadro for refratário ou houver dilatação ductal > 7mm, a desobstrução deve ser cirúrgica (Pancreatojejunostomia à Y de Roux).
Como é feita a abordagem invasiva de pancreatite crônica por cálculos/estenoses únicos?
É idêntica à da pancreatite com múltiplos cálculos e estenoses, só que é possível realizar somente pancreatectomia do único local obstruído.
Como é feita a abordagem invasiva de pancreatite crônica com doença parenquimatosa sem dilatação ductal?
Pancreatectomia total + transplante autólogo de ilhotas pancreáticas.
