Pancreatite Crônica

Question 1

Definição de pancreatite crônica.

Answer 1

Lesão irreversível do parênquima pancreático marcada por inflamação crônica, fibrose e falência endócrina e exócrina.

Question 2

Qual é a principal causa de pancreatite crônica em adultos e em crianças?

Answer 2

Em adultos, álcool.

Em crianças, fibrose cística.

Question 3

Diga 3 causas de pancreatite crônica (exceto álcool e fibrose cística).

Answer 3

Genética, idiopática, trauma, DII, organofosforados, hipercalcemia, hiperlipidemia, autoimune, obstrutiva…

Question 4

Qual é o quadro clínico típico de pancreatite crônica?

Answer 4

Dor abdominal + Esteatorreia + DM + História de alcoolismo

Pancreatite aguda prévia não é obrigatória.

Question 5

Como se apresenta a dor abdominal na pancreatite crônica?

Answer 5

Local variado, podendo ser constante ou intermitente (agudizações).

Piora com a alimentação e está associada com emagrecimento/indigestão.

Paciente frequentemente depende de narcóticos para alívio.

Question 6

Como estão amilase e lipase na pancreatite crônica?

Answer 6

Normais ou levemente elevadas.

Question 7

O que a TC de abdome comumente visualiza na pancreatite crônica? Que outro exame tem os mesmos achados?

Answer 7

Calcificações. A radiografia de abdome.

Question 8

O que é o teste de estimulação da secretina? Por quê ele precisa ser feito?

Answer 8

É um teste avaliador de esteatorreia.

Precisa ser feito porque a disabsorção só aparece clinicamente após perda de mais que 90% da função exócrina.

Question 9

A USG na pancreatite crônica pode ser usada? Qual suas desvantagens?

Answer 9

Pode ser usada, porém depende do examinador e é menos sensível.

Question 10

Qual é a utilidade da CPRE na pancreatite crônica? Ele é sensível? Que outro exame é comparável?

Answer 10

É capaz de identificar e tratar cálculos ou deformidades nos ductos pancreáticos (estenoses, ectasias…).

É mais sensível que a TC.

RNM.

Question 11

Qual é o principal diagnóstico diferencial da pancreatite crônica?

Answer 11

Câncer de pâncreas.

Question 12

Como é possível classificar a pancreatite crônica?

Answer 12

De acordo com o estado do ducto de Wirsung:

• Dilatado (Grandes ductos)
• Não dilatado (Pequenos ductos)

Question 13

Quais são as características da pancreatite crônica dilatada?

Answer 13

• Mais comum em homens.
• Esteatorreia presente.
• Calcificações frequentes na Rx de abdome.
• CPRE com alterações significativas.

Question 14

Quais são as características da pancreatite crônica não dilatada?

Answer 14

• Mais comum em mulheres.
• Esteatorreia ausente (teste da secretina alterado com tripsinogênio e elastase fecal normais).
• Calcificações raras na Rx de abdome.
• CPRE normal ou com alterações discretas.

Question 15

Como é feito o tratamento da pancreatite crônica?

Answer 15

• Abstinência alcoólica.
• Correção de dislipidemia.
• Controlar esteatorreia, DM.
• Alívio da dor.

Se necessário, cirurgia.

Question 16

Como se trata esteatorreia na pancreatite crônica? Qual desafio específico existe neste tratamento?

Answer 16

• Fracionamento da dieta.
• Reduzir gorduras na dieta.
• IBPs.
• Reposição enzimática (lipase).

O tratamento da esteatorreia pode ter pouco impacto na pancreatite crônica dilatada/de grandes ductos.

Question 17

Qual é a utilidade de IBPs no tratamento da pancreatite crônica?

Answer 17

Controlam esteatorreia, pois aumentam o pH intraluminal e facilitam ação das enzimas pancreáticas.

Question 18

Como é feito o controle da DM na pancreatite crônica?

Answer 18

Insulinoterapia.

Question 19

Como é feito o alívio da dor refratária na pancreatite crônica?

Answer 19

Primeiro, por meio de abordagem endoscópica (CPRE):

• Colocação de stents em estenoses ductais.
• Esfincterotomia (Oddi).
• Extração de cálculos.

Caso a abordagem endoscópica não seja suficiente, cirurgia.

Question 20

Quais são as indicações para cirurgia na pancreatite crônica?

Answer 20

Dor persistente e exclusão do câncer de pâncreas.

Question 21

Quais são os procedimentos cirúrgicos na pancreatite crônica:

• Dilatada?
• Não dilatada?
• Refratária?

Answer 21

• Pancreatojejunostomia latero-lateral (Cirurgia de Puestow ou Partington-Rochelle)
• Geralmente não tem indicação de drenagem, pois são múltiplas estenoses: se houver estenose próxima da ampola de Vater, esfincteroplastia transduodenal com divisão de septo.
• Ressecção pancreática, bloqueio de plexo celíaco, transplante autólogo de ilhotas pancreáticas.

Question 22

Como é a fisiopatologia da pancreatite crônica?

Answer 22

Inflamação repetida > atrofia e fibrose > falência endócrina e exócrina permanente.

Question 23

Como é distribuída a prevalência das causas de pancreatite crônica?

Answer 23

70% alcoólica, 20% idiopática, 10% todas as outras causas.

Question 24

Qual gene é alterado na pancreatite crônica hereditária? O que ocorre quando o gene é alterado?

Answer 24

Gene do tripsinogênio (PRSS1).

Após alteração de seu gene, o tripsinogênio é ativado precocemente ainda no pâncreas.

Question 25

O que é o gene CFTR? O que sua alteração faz?

Answer 25

É o gene responsável pela produção de bicarbonato no suco pancreático. Sua alteração em homozigose provoca a fibrose cística.

Question 26

Quais são as duas principais causas autoimunes de pancreatite crônica?

Answer 26

Pancreatite autoimune tipo 1 e tipo 2: - Tipo 1 = Infiltrado linfoplasmocitário, IgG4. - Tipo 2 = Infiltrado neutrofilico.

Question 27

Qual é a população mais afetada pela pancreatite crônica autoimune? Qual sintomatologia se destaca nessa etiologia?

Answer 27

Homens > 50 anos. Sintomas compressivos (icterícia)

Question 28

O que é a pancreatite tropical?

Answer 28

É uma pancreatite típica de países equatoriais que causa rápida falência pancreática em jovens, estando associada a uma alteração do gene SPINK1.

Question 29

Quais são as duas maiores hipóteses acerca da origem da dor na pancreatite crônica?

Answer 29

Aumento das pressões intraductais (por fibrose e calcificações). Alteração de nociceptores.

Question 30

Além da dor, quais são as manifestações clínicas clássicas da pancreatite crônica?

Answer 30

DM (disfunção endócrina) e Esteatorreia (disfunção exócrina).

Question 31

Quando é que os vômitos aparecem na pancreatite crônica?

Answer 31

Tardiamente ou durante agudizações.

Question 32

O que explica a esteatorreia na pancreatite crônica?

Answer 32

A perda de ácinos leva a menos enzimas pancreáticas, o que resulta em disabsorção, principalmente de substâncias lipossolúveis.

Question 33

Porque a disfunção endócrina e exócrina do pâncreas são tardias na pancreatite crônica?

Answer 33

Porque: - É preciso que > 90% dos ácinos pancreáticos sejam perdidos para que surja esteatorreia; - Ilhotas pancreáticas são resistentes ao processo inflamatório.

Question 34

O que é a pancreatite pseudotumoral?

Answer 34

É quando a retração tecidual e fibrose da pancreatite crônica obstrui duodeno ou colédoco, resultando em dor, icterícia e obstrução intestinal alta (simula tumor periampular).

Question 35

Qual é o método padrão-ouro para o diagnóstico de pancreatite crônica?

Answer 35

Biópsia.

Question 36

Como é feito o diagnóstico da pancreatite crônica, habitualmente?

Answer 36

Clínica + testes estruturais e funcionais.

Question 37

O que são testes estruturais na pancreatite crônica? Qual é o mais realizado?

Answer 37

São exames de imagem, sendo o mais comum na pancreatite crônica a TC de abdome com estudo dinâmico.

Question 38

Quais são os achados de pancreatite crônica na TC de abdome?

Answer 38

Dilatação ductal, atrofia parenquimatosa e calcificações.

Question 39

Diga que estruturas são mais bem vistas, durante um quadro de pancreatite crônica, em: - TC. - RNM. - Rx abdominal.

Answer 39

- Complicações locais e vasculares - Anomalias ductais e parenquimatosas - Calcificações pancreáticas.

Question 40

Qual exame de avaliação estrutural da pancreatite crônica consegue identificar alterações mais precocemente? Por quê?

Answer 40

USG endoscópico, pois permite punção do parênquima durante sua execução.

Question 41

O que são testes funcionais na pancreatite crônica? Como são feitos?

Answer 41

São testes cujo objetivo é aferir função pancreática, de duas maneiras: - Direta, pela visualização direta do suco pancreático. - Indireta, pela dosagem de substâncias pancreáticas no sangue e fezes.

Question 42

O que é o teste da secretina? Como é feito?

Answer 42

É um teste funcional direto da pancreatite crônica. Estimula-se o pâncreas com secretina, em seguida visualizando-se o suco pancreático por endoscopia ou RNM.

Question 43

Quais são as substâncias dosadas nos testes funcionais indiretos, na pancreatite crônica? Qual deles está mais associado à esteatorréia?

Answer 43

Elastase, tripsinogênio e quimiotripsina fecais; Tripsinogênio e glicose séricos. Elastase fecal.

Question 44

O tratamento da pancreatite crônica é curativo? Quais são os benefícios adicionais que ele traz?

Answer 44

Não, é paliativo. Apesar de não ser curativo, é capaz de reduzir drasticamente a progressão da doença.

Question 45

Quais é a filosofia de tratamento da pancreatite crônica?

Answer 45

Eliminar fatores predisponentes (tabagismo, dislipidemia). Tratar os sintomas individualmente (esteatorreia, DM, dor).

Question 46

Como se trata a esteatorreia na pancreatite crônica?

Answer 46

- Reposição de enzimas pancreáticas. - IBPs (alcalinização do lúmen melhora ação enzimática). - Fracionamento da dieta. - Redução da gordura alimentar.

Question 47

Como se trata a DM na pancreatite crônica?

Answer 47

Antidiabéticos orais, seguidos de insulinoterapia.

Question 48

Como se trata a dor na pancreatite crônica?

Answer 48

Analgesia escalonada: analgésicos e AINEs > Opióides > Especialista em dor + Antidepressivos > Abordagem cirúrgica.

Question 49

Quando é indicado cirurgia na pancreatite crônica?

Answer 49

Em caso de dor persistente e na suspeita de neoplasia.

Question 50

Que fatores determinam o procedimento invasivo a ser feito na pancreatite crônica?

Answer 50

- A presença de dilatação ductal. - A quantidade de cálculos/estenoses causando a dilatação. - Presença de doença parenquimatosa.

Question 51

Como é feita a abordagem invasiva de pancreatite crônica por cálculos/estenoses múltiplos?

Answer 51

Primeiro, tenta-se desobstrução endoscópica (com ou sem papilotomia associada) Se quadro for refratário ou houver dilatação ductal > 7mm, a desobstrução deve ser cirúrgica (Pancreatojejunostomia à Y de Roux).

Question 52

Como é feita a abordagem invasiva de pancreatite crônica por cálculos/estenoses únicos?

Answer 52

É idêntica à da pancreatite com múltiplos cálculos e estenoses, só que é possível realizar somente pancreatectomia do único local obstruído.

Question 53

Como é feita a abordagem invasiva de pancreatite crônica com doença parenquimatosa sem dilatação ductal?

Answer 53

Pancreatectomia total + transplante autólogo de ilhotas pancreáticas.