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Cirurgia 4 (Dor Abdominal) > Pancreatite Crônica > Flashcards

Pancreatite Crônica Flashcards

1
Q

Definição de pancreatite crônica.

A

Lesão irreversível do parênquima pancreático marcada por inflamação crônica, fibrose e falência endócrina e exócrina.

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2
Q

Qual é a principal causa de pancreatite crônica em adultos e em crianças?

A

Em adultos, álcool.

Em crianças, fibrose cística.

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3
Q

Diga 3 causas de pancreatite crônica (exceto álcool e fibrose cística).

A

Genética, idiopática, trauma, DII, organofosforados, hipercalcemia, hiperlipidemia, autoimune, obstrutiva…

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4
Q

Qual é o quadro clínico típico de pancreatite crônica?

A

Dor abdominal + Esteatorreia + DM + História de alcoolismo

Pancreatite aguda prévia não é obrigatória.

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5
Q

Como se apresenta a dor abdominal na pancreatite crônica?

A

Local variado, podendo ser constante ou intermitente (agudizações).

Piora com a alimentação e está associada com emagrecimento/indigestão.

Paciente frequentemente depende de narcóticos para alívio.

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6
Q

Como estão amilase e lipase na pancreatite crônica?

A

Normais ou levemente elevadas.

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7
Q

O que a TC de abdome comumente visualiza na pancreatite crônica? Que outro exame tem os mesmos achados?

A

Calcificações. A radiografia de abdome.

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8
Q

O que é o teste de estimulação da secretina? Por quê ele precisa ser feito?

A

É um teste avaliador de esteatorreia.

Precisa ser feito porque a disabsorção só aparece clinicamente após perda de mais que 90% da função exócrina.

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9
Q

A USG na pancreatite crônica pode ser usada? Qual suas desvantagens?

A

Pode ser usada, porém depende do examinador e é menos sensível.

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10
Q

Qual é a utilidade da CPRE na pancreatite crônica? Ele é sensível? Que outro exame é comparável?

A

É capaz de identificar e tratar cálculos ou deformidades nos ductos pancreáticos (estenoses, ectasias…).

É mais sensível que a TC.

RNM.

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11
Q

Qual é o principal diagnóstico diferencial da pancreatite crônica?

A

Câncer de pâncreas.

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12
Q

Como é possível classificar a pancreatite crônica?

A

De acordo com o estado do ducto de Wirsung:

  • Dilatado (Grandes ductos)
  • Não dilatado (Pequenos ductos)
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13
Q

Quais são as características da pancreatite crônica dilatada?

A
  • Mais comum em homens.
  • Esteatorreia presente.
  • Calcificações frequentes na Rx de abdome.
  • CPRE com alterações significativas.
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14
Q

Quais são as características da pancreatite crônica não dilatada?

A
  • Mais comum em mulheres.
  • Esteatorreia ausente (teste da secretina alterado com tripsinogênio e elastase fecal normais).
  • Calcificações raras na Rx de abdome.
  • CPRE normal ou com alterações discretas.
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15
Q

Como é feito o tratamento da pancreatite crônica?

A
  • Abstinência alcoólica.
  • Correção de dislipidemia.
  • Controlar esteatorreia, DM.
  • Alívio da dor.

Se necessário, cirurgia.

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16
Q

Como se trata esteatorreia na pancreatite crônica? Qual desafio específico existe neste tratamento?

A
  • Fracionamento da dieta.
  • Reduzir gorduras na dieta.
  • IBPs.
  • Reposição enzimática (lipase).

O tratamento da esteatorreia pode ter pouco impacto na pancreatite crônica dilatada/de grandes ductos.

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17
Q

Qual é a utilidade de IBPs no tratamento da pancreatite crônica?

A

Controlam esteatorreia, pois aumentam o pH intraluminal e facilitam ação das enzimas pancreáticas.

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18
Q

Como é feito o controle da DM na pancreatite crônica?

A

Insulinoterapia.

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19
Q

Como é feito o alívio da dor refratária na pancreatite crônica?

A

Primeiro, por meio de abordagem endoscópica (CPRE):

  • Colocação de stents em estenoses ductais.
  • Esfincterotomia (Oddi).
  • Extração de cálculos.

Caso a abordagem endoscópica não seja suficiente, cirurgia.

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20
Q

Quais são as indicações para cirurgia na pancreatite crônica?

A

Dor persistente e exclusão do câncer de pâncreas.

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21
Q

Quais são os procedimentos cirúrgicos na pancreatite crônica:

  • Dilatada?
  • Não dilatada?
  • Refratária?
A
  • Pancreatojejunostomia latero-lateral (Cirurgia de Puestow ou Partington-Rochelle)
  • Geralmente não tem indicação de drenagem, pois são múltiplas estenoses: se houver estenose próxima da ampola de Vater, esfincteroplastia transduodenal com divisão de septo.
  • Ressecção pancreática, bloqueio de plexo celíaco, transplante autólogo de ilhotas pancreáticas.
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22
Q

Como é a fisiopatologia da pancreatite crônica?

A

Inflamação repetida > atrofia e fibrose > falência endócrina e exócrina permanente.

23
Q

Como é distribuída a prevalência das causas de pancreatite crônica?

A

70% alcoólica, 20% idiopática, 10% todas as outras causas.

24
Q

Qual gene é alterado na pancreatite crônica hereditária? O que ocorre quando o gene é alterado?

A

Gene do tripsinogênio (PRSS1).

Após alteração de seu gene, o tripsinogênio é ativado precocemente ainda no pâncreas.

25
Q

O que é o gene CFTR? O que sua alteração faz?

A

É o gene responsável pela produção de bicarbonato no suco pancreático. Sua alteração em homozigose provoca a fibrose cística.

26
Q

Quais são as duas principais causas autoimunes de pancreatite crônica?

A

Pancreatite autoimune tipo 1 e tipo 2:

  • Tipo 1 = Infiltrado linfoplasmocitário, IgG4.
  • Tipo 2 = Infiltrado neutrofilico.
27
Q

Qual é a população mais afetada pela pancreatite crônica autoimune? Qual sintomatologia se destaca nessa etiologia?

A

Homens > 50 anos.

Sintomas compressivos (icterícia)

28
Q

O que é a pancreatite tropical?

A

É uma pancreatite típica de países equatoriais que causa rápida falência pancreática em jovens, estando associada a uma alteração do gene SPINK1.

29
Q

Quais são as duas maiores hipóteses acerca da origem da dor na pancreatite crônica?

A

Aumento das pressões intraductais (por fibrose e calcificações).

Alteração de nociceptores.

30
Q

Além da dor, quais são as manifestações clínicas clássicas da pancreatite crônica?

A

DM (disfunção endócrina) e Esteatorreia (disfunção exócrina).

31
Q

Quando é que os vômitos aparecem na pancreatite crônica?

A

Tardiamente ou durante agudizações.

32
Q

O que explica a esteatorreia na pancreatite crônica?

A

A perda de ácinos leva a menos enzimas pancreáticas, o que resulta em disabsorção, principalmente de substâncias lipossolúveis.

33
Q

Porque a disfunção endócrina e exócrina do pâncreas são tardias na pancreatite crônica?

A

Porque:

  • É preciso que > 90% dos ácinos pancreáticos sejam perdidos para que surja esteatorreia;
  • Ilhotas pancreáticas são resistentes ao processo inflamatório.
34
Q

O que é a pancreatite pseudotumoral?

A

É quando a retração tecidual e fibrose da pancreatite crônica obstrui duodeno ou colédoco, resultando em dor, icterícia e obstrução intestinal alta (simula tumor periampular).

35
Q

Qual é o método padrão-ouro para o diagnóstico de pancreatite crônica?

A

Biópsia.

36
Q

Como é feito o diagnóstico da pancreatite crônica, habitualmente?

A

Clínica + testes estruturais e funcionais.

37
Q

O que são testes estruturais na pancreatite crônica? Qual é o mais realizado?

A

São exames de imagem, sendo o mais comum na pancreatite crônica a TC de abdome com estudo dinâmico.

38
Q

Quais são os achados de pancreatite crônica na TC de abdome?

A

Dilatação ductal, atrofia parenquimatosa e calcificações.

39
Q

Diga que estruturas são mais bem vistas, durante um quadro de pancreatite crônica, em:

  • TC.
  • RNM.
  • Rx abdominal.
A
  • Complicações locais e vasculares
  • Anomalias ductais e parenquimatosas
  • Calcificações pancreáticas.
40
Q

Qual exame de avaliação estrutural da pancreatite crônica consegue identificar alterações mais precocemente? Por quê?

A

USG endoscópico, pois permite punção do parênquima durante sua execução.

41
Q

O que são testes funcionais na pancreatite crônica? Como são feitos?

A

São testes cujo objetivo é aferir função pancreática, de duas maneiras:

  • Direta, pela visualização direta do suco pancreático.
  • Indireta, pela dosagem de substâncias pancreáticas no sangue e fezes.
42
Q

O que é o teste da secretina? Como é feito?

A

É um teste funcional direto da pancreatite crônica.

Estimula-se o pâncreas com secretina, em seguida visualizando-se o suco pancreático por endoscopia ou RNM.

43
Q

Quais são as substâncias dosadas nos testes funcionais indiretos, na pancreatite crônica? Qual deles está mais associado à esteatorréia?

A

Elastase, tripsinogênio e quimiotripsina fecais; Tripsinogênio e glicose séricos.

Elastase fecal.

44
Q

O tratamento da pancreatite crônica é curativo? Quais são os benefícios adicionais que ele traz?

A

Não, é paliativo.

Apesar de não ser curativo, é capaz de reduzir drasticamente a progressão da doença.

45
Q

Quais é a filosofia de tratamento da pancreatite crônica?

A

Eliminar fatores predisponentes (tabagismo, dislipidemia).

Tratar os sintomas individualmente (esteatorreia, DM, dor).

46
Q

Como se trata a esteatorreia na pancreatite crônica?

A
  • Reposição de enzimas pancreáticas.
  • IBPs (alcalinização do lúmen melhora ação enzimática).
  • Fracionamento da dieta.
  • Redução da gordura alimentar.
47
Q

Como se trata a DM na pancreatite crônica?

A

Antidiabéticos orais, seguidos de insulinoterapia.

48
Q

Como se trata a dor na pancreatite crônica?

A

Analgesia escalonada: analgésicos e AINEs > Opióides > Especialista em dor + Antidepressivos > Abordagem cirúrgica.

49
Q

Quando é indicado cirurgia na pancreatite crônica?

A

Em caso de dor persistente e na suspeita de neoplasia.

50
Q

Que fatores determinam o procedimento invasivo a ser feito na pancreatite crônica?

A
  • A presença de dilatação ductal.
  • A quantidade de cálculos/estenoses causando a dilatação.
  • Presença de doença parenquimatosa.
51
Q

Como é feita a abordagem invasiva de pancreatite crônica por cálculos/estenoses múltiplos?

A

Primeiro, tenta-se desobstrução endoscópica (com ou sem papilotomia associada)

Se quadro for refratário ou houver dilatação ductal > 7mm, a desobstrução deve ser cirúrgica (Pancreatojejunostomia à Y de Roux).

52
Q

Como é feita a abordagem invasiva de pancreatite crônica por cálculos/estenoses únicos?

A

É idêntica à da pancreatite com múltiplos cálculos e estenoses, só que é possível realizar somente pancreatectomia do único local obstruído.

53
Q

Como é feita a abordagem invasiva de pancreatite crônica com doença parenquimatosa sem dilatação ductal?

A

Pancreatectomia total + transplante autólogo de ilhotas pancreáticas.

Cirurgia 4 (Dor Abdominal) (6 decks)

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