Dor em Abdome Inferior Flashcards
Qual é a importância da apendicite aguda?
É a principal causa de abdome agudo!
Qual é a principal causa de apendicite aguda?
Obstrução do apêndice por fecalitos/apendicolitos.
OBS: em algumas referências a causa mais comum em crianças é a hiperplasia linfóide!
Diga 3 causas de apendicite aguda que não fecalito/apendicolito.
Hiperplasia linfóide, neoplasias, parasitos, corpo estranho.
Descreva o quadro clínico da apendicite aguda.
Dor periumbilical que migra para FID + sinais clássicos ao exame físico (Blumberg, Psoas, Obturador).
Descreva do Sinal de Blumberg. Onde fica o ponto de McBurney?
Descompressão dolorosa do ponto de McBurney.
Ponto de McBurney = ponto de encontro entre o 1/3 médio e lateral de uma linha traçada da cicatriz umbilical à crista ilíaca direita.
Descreva do Sinal de Rovsing.
Dor em FID à compressão de FIE.
Como abordar a apendicite aguda?
Depende do quadro:
- Se apresentação clássica = cirurgia.
- Se houver dúvida ou quadro com > 48h = TC/USG para avaliar presença de complicações.
Como é feito o tratamento cirúrgico da apendicite aguda? Qual via preferir? Que cuidado deve ser tomado antes de operar?
Apendicectomia aberta ou laparoscópica.
A laparoscopia é preferida nos casos duvidosos, obesos, e em perfurações.
Caso se trate de uma apendicite tardia (> 48h), fazer exame de imagem primeiro para afastar complicação.
O que define “quadro duvidoso” em apendicite aguda? O que fazer nestes casos?
Apendicite em criança, mulher, idoso, obeso, ou cuja apresentação distoa do esperado.
TC ou USG.
Na avaliação de casos duvidosos de apendicite é preciso realizar imagem primeiro (TC ou USG). Quando escolher um ou outro?
USG é preferível em gestantes e crianças.
O que deve ser feito no tratamento de apendicite tardia?
Exame de imagem para afastar complicação:
- Sem complicação = apendicectomia
- Complicada = ATB + drenagem + colonoscopia (4-6 semanas), com ou sem apendicectomia de intervalo (6-8 semanas).
O que é o apêndice vermiforme? Onde está localizado?
Estrutura tubular alongada fixada na porção posteromedial do ceco, na confluência das tênias colônicas.
A ponta do apêndice vermiforme pode assumir várias posições na cavidade abdominal: qual é a importância disto na clínica?
Ao depender de onde ele esteja, a clínica da apendicite pode ser diferente.
Qual é a epidemiologia da apendicite aguda?
Mais comum em indivíduos jovens (10-30 anos), ligeiramente mais prevalente em homens.
Qual é a fisiopatologia da apendicite aguda?
1) Obstrução do lúmen apendicular;
2) Acúmulo de secreção e supercrescimento bacteriano.
3) Aumento da pressão intraluminal/distensão apendicular.
4) Comprometimento do retorno venoso e linfático (isquemia).
5) Necrose/Perfuração.
Qual é a relação entre a gravidade da apendicite e a sua causa?
Quanto mais grave o quadro de apendicite, maior a chance de ele ter sido causado por fecalito/apendicolito.
Explique a progressão da dor na apendicite aguda.
1) Acúmulo de secreção e distensão do apêndice = dor visceral (periumbilical mal localizada).
2) Isquemia do apêndice = dor parietal/somática (FID localizada).
Essa progressão ocorre de 12-24h.
Como é a dor na apendicite aguda?
Começa como periumbilical inespecífica, progredindo para dor em FID localizável.
Quanto tempo demora até o apêndice perfurar?
Em torno de 48h do início do quadro.
Quais são as complicações de apêndice perfurado?
Formação de abscesso periapendicular e peritonite generalizada (possível formação de múltiplos abscessos intraperitoneais).
Qual são os tipos de bactérias mais associados à apendicite aguda? Diga o agente mais importante de cada grupo.
Anaeróbios e Gram-negativos entéricos. Respectivamente, Bacterioides fragilis e E. coli.
Descreva a flora bacteriana do apêndice vermiforme.
Semelhante à do cólon, polimicrobiana, predominando B. fragilis e E. coli.
É preciso realizar cultura de líquido peritoneal em um quadro de apendicite? Qual é a única exceção?
Não, pois já se sabe os agentes causadores (B fragilis e E coli)!
Imunodeprimidos, pacientes que fizeram uso recente de ATB ou provenientes de nosocômio.
Que outros sintomas além da dor estão presentes na apendicite aguda?
Anorexia, náuseas, vômitos, febre, diarreia, constipação, posição antálgica.
Descreva o exame físico da apendicite aguda.
INSP = febre 38˚C AUSC = RHA diminuído PALP = Abdome sensível no ponto de McBurney, defesa abdominal.
Presença de sinais clássicos, sem alteração do exame físico renal/pélvico.
Descreva o Sinal de Dunphy.
Dor em FID que piora com a tosse.
Descreva o Sinal de Lapinsky.
Dor à compressão de FID enquanto se levanta a perna direita estendida.
Descreva o Sinal de Markle.
Dor em ponto específico do peritônio após choque dos calcanhares no chão (paciente em pé).
Descreva o Sinal de Lenander.
Temperatura retal maior que a axilar por 1˚C.
Descreva o Sinal do Obturador.
Dor após flexão da coxa e rotação interna do quadril.
Descreva o Sinal do Psoas.
Dor após extensão e abdução da coxa direita com o paciente em decúbito lateral esquerdo.
Descreva o Sinal de Chutro.
Desvio da cicatriz umbilical para a direita em relação a uma linha imaginária entre a crista ilíaca e a mesma.
Qual é a justificativa fisiopatológica do Sinal de Rovsing?
Peristalse retrógrada de ar do cólon esquerdo para o ceco inflamado, o qual dilata e dói.
Qual é a principal complicação da apendicite aguda?
Perfuração.
Como pode se apresentar a perfuração do apêndice vermiforme?
De duas formas:
- Bloqueada = mais comum, formação de abscesso periapendicular. Pode ser oligossintomática com algum desconforto de FID ou massa palpável (plastrão).
- Livre para peritônio = menos comum, desenvolvimento de peritonite generalizada. Dor abdominal intensa e difusa, abdome em tábua, febre elevada.
Em alguns casos pode haver melhora após ruptura do apêndice.
Diga particularidades da apendicite em crianças.
- Quadro atípico.
- Pode se manifestar apenas por febre, letargia, vômitos e diarreia.
- Perfuração do apêndice ocorre mais facilmente.
Diga particularidades da apendicite em idosos.
- Quadro atípico.
- Menos dor e febre.
- Pior prognóstico.
- Perfuração do apêndice ocorre mais facilmente (mais do que na criança).
Diga particularidades da apendicite em gestantes.
- Diagnóstico mais difícil (deslocamento do apêndice pelo útero, confusão com sintomas de gravidez normal).
Diga particularidades da apendicite obesos.
- Maior dificuldade em obter imagens confiáveis.
Existe apendicite crônica/recorrente? Como diagnosticar? Qual o tratamento?
Sim, principalmente em crianças.
- 3 ou mais ataques de dor abdominal em 1 mês.
- Abdome sensível em FID sem irritação peritoneal.
- Achados radiológicos ao exame baritado (preenchimento incompleto ou esvaziamento demorado).
Apendicectomia.
Sobre a apendicite aguda:
- Como é feito o diagnóstico?
- Qual é o valor do laboratório?
É clínico!
Sugerir perfuração (leuco > 20.000 c/ desvio) e excluir doenças do TGU (não há becteriúria ou hematúria macroscópica).
Sobre exames de imagem na apendicite aguda, qual é a utilidade da:
- Radiografia?
- USG?
- TC?
- Inútil. No máximo, sugere outras etiologias.
- Fortalece diagnóstico, capaz também de excluir afecções ginecológicas e líquido livre.
- Fortalece diagnóstico, sendo o exame mais indicado para o diagnóstico.
Quais são achados sugestivos de apendicite aguda na USG abdominal? Quando a USG exclui a apendicite aguda?
- Diâmetro ≥ 7mm.
- Espessamento da parede apendicular (“imagem em alvo”).
- Lúmen apendicular não compressível.
- Presença de apendicolito.
- Ausência de gás no lúmen apendicular.
- Dor à compressão com transdutor.
- Alteração do fluxo vascular apendicular.
Nunca. Um USG normal somente afasta o quadro.
Quais são achados sugestivos de apendicite aguda na TC abdominal?
- Diâmetro ≥ 7mm.
- Espessamento da parede apendicular.
- Borramento de gordura periapendicular.
Quando é pertinente a RNM na apendicite aguda? Quais são seus critérios diagnósticos? Qual sua grande desvantagem?
É reservada para casos duvidosos na gestante, sendo feita sem contraste.
Diâmetro > 7mm, espessamento de parede > 2mm, presença de líquido livre periapendicular.
Pouca disponibilidade e alto custo.
Como é o algoritmo de abordagem da apendicite aguda?
1) Diferenciar apresentação precoce ou tardia;
2) Realizar apendicectomia em homens com quadro clássico e precoce;
3) Realizar exame diagnóstico em casos duvidosos:
- TC = mulheres, idosos e quadros atípicos.
- USG = crianças e gestantes.
- RNM = caso USG inconclusiva em gestante.
O que é o escore de Alvarado?
É uma ferramenta que avalia dados da história clínica, exame físico e laboratório para avaliar a probabilidade de um quadro abdominal ser, de fato, apendicite aguda.
Como calcular o escore de Alvarado? O que cada pontuação define?
Cálculo:
- Dor que migra para FID, anorexia, náuseas/vômitos, descompressão brusca dolorosa em FID, temperatura > 37.5˚C e desvio à esquerda = 1 ponto.
- Leucocitose e dor à palpação de FID = 2 pontos
Pontuação (máximo de 10 pontos):
- 0-3 = Improvável, verificar outras causas.
- 4-6 = Provável, observar por 12h e apendicectomia a se pontuação se manter.
- ≥ 7 = Muito provável, apendicectomia.
Qual cuidado deve ser tomado antes de realizar apendicectomia?
ATB pré-operatório cobrindo anaeróbios (Clindamicina/Metronidazol) e gram-negativos (Cefalosporina de 3ª geração).
Como deve ser feito o ATB pré-operatório na apendicite aguda?
Depende do quadro:
- Não-perfurada = dose única.
- Perfurada = ATB venoso pós-operatório até cessar a febre.
Quais são as modalidades de apendicectomia?
Pode ser aberta ou laparoscópica.
Como escolher a modalidade de apendicectomia? Há vantagens de uma para outra?
Tecnicamente, deve ser realizada a modalidade mais proficiente do cirurgião.
No entanto, a via laparoscópica tem vantagens em caso de dúvida diagnóstica, perfuração, mulheres e obesos.
Quais são as vantagens da via laparoscópica para o paciente? E desvantagens?
- Diagnostica outras condições
- Melhor controle da dor
- Menor tempo de internação
- Menor taxa de infecção de ferida
- Retorno rápido às atividades
A grande desvantagem é a maior incidência de abscessos intra-abdominais.
Quais são as complicações da apendicectomia? Qual é a mais comum, e está associada a modalidade cirúrgica?
Infecção de sítio cirúrgico e obstrução intestinal.
A infecção de sítio cirúrgico, que está mais associada à apendicectomia aberta.
O que fazer em caso de infecção de sítio cirúrgico pós-apendicectomia?
Explorar ferida operatória. Se houver pús ou leucocitose + febre, realizar TC para descartar coleções intra-abdominais.
Como tratar coleção intra-abdominal secundária a infecção de sítio cirúrgico após apendicectomia?
Inserir dreno percutâneo OU drenagem guiada por USG.
Qual é a segunda complicação mais comum da apendicectomia? Em que situações ela mais comumente surge?
Obstrução intestinal.
Após 1 ano de procedimento e em apendicite perfurada.
Quando realizar apendicectomia precocemente?
Quadro < 48h OU > 48h sem complicações ao exame de imagem (fleimão ou abscesso periapendicular).
Como é feito o tratamento da apendicite aguda (contando pré-operatório)?
1) Hidratação + Correção hidroeletrolítica.
2) ATB profilático.
3) Apendicectomia.
É possível tratar a apendicite clinicamente?
Sim, somente com ATB.
Por quê o tratamento clínico da apendicite não costuma ser realizado?
Porque a taxa de recorrência é muito alta se o apêndice não for retirado.
Em que situação o tratamento cirúrgico da apendicite pode ser feito?
Em caso de apendicite não complicada!
Quais são os passos do tratamento da apendicite tardia?
1) Há peritonite?
- Sim = reanimação volêmica agressiva, correção hidroeletrolítica e ácidobase, ATB empírico, cirurgia de urgência.
- Não = TC de abdome.
2) Complicações na TC?
- Abscesso = drenagem guiada por TC + ATB.
- Fleimão/Líquido = ATB.
3) Colonoscopia em 4-6 semanas, avaliar apendicectomia 6-8 semanas depois.
O que fazer em caso de laparotomia branca (apêndice normal)?
Retirar mesmo assim, pois aspecto macroscópico normal não exclui apendicite. Avaliar outros órgãos abdominais por segurança.
Quais são as duas incisões possíveis na apendicectomia aberta?
McBurney (oblíqua) e Davis-Rockey (transversa).
O que é a doença diverticular do cólon?
É a presença de divertículos no cólon.
Qual segmento do cólon é mais afetado pela diverticulose?
O cólon sigmóide, na inserção das artérias retas.
Qual é o quadro clínico da diverticulose?
A maioria dos pacientes é assintomático, podendo ser dolorosa quando associada à SII.
Quais são as principais complicações da diverticulose?
Sangramento, perfuração, obstrução.
O que é a diverticulite?
É a inflamação pericolônica secundária à perfuração de um divertículo colônico.
Como pode ser descrito, vulgarmente, o quadro da diverticulite?
“Apendicite à esquerda.”
Como é feito o diagnóstico da diverticulite? Qual exame deve ser evitado inicialmente?
Clínica + Imagem (TC).
Clíster opaco e colonoscopia.
Uma complicação importante da diverticulite aguda é a formação de fístulas. Qual é a mais comum, como se manifesta e como detectar?
Fístula.
Colovesical (bexiga).
Pneumatúria, fecalúria, ITU de repetição.
TC de abdome.
Como abordar a diverticulite?
Não complicada:
- ATB + dieta zero, colonoscopia em 4-6 semanas e avaliar cirurgia eletiva (6-8 semanas).
Complicada:
- Abscesso ≥ 4cm = ATB + drenagem guiada por TC, colonoscopia em 4-6 semanas e avaliar cirurgia eletiva em (6-8 semanas).
- Fístula = ATB + colonoscopia (excluir CA e Crohn) + cirurgia eletiva com correção de fístula.
- Peritonite/obstrução intestinal refratária = cirurgia de urgência (colectomia à Hartmann).
Como é feita a colectomia à Hartmann?
Ressecção colônica, colostomia, sutura do coro retal, anastomose secundária.
O que são divertículos colônicos?
Herniações da mucosa intestinal em pontos de maior fragilidade da parede colônica.
Onde é o ponto de maior fragilidade da parede colônica?
No ponto de penetração das artérias retas na camada muscular.
Qual grupo de indivíduos é comumente afetado pela diverticulose?
Idosos de países industrializados.
Qual é o tipo de divertículo da diverticulose? Por quê?
Pseudodivertículo, pois apenas a mucosa e submucosa se herniam.
Porque a doença diverticular é mais comum em países desenvolvidos?
Porque é dieta é pobre em fibras, exigindo do cólon maior pressão contrátil.
A diverticulose costuma ser assintomática. Desta forma, como ela é diagnosticada? Quando ela se manifesta?
Incidentalmente, pelo clíster opaco e colonoscopia, realizados por outro motivo.
O quadro geralmente abre com as complicações.
Quais são os padrões de diverticulose? Qual a diferença entre eles? Qual padrão apresenta mais diverticulite
Hipertônica (aumento da pressão intraluminal) e Hipotônica (fragilidade da parede).
O padrão hipertônico complica mais com diverticulite.
Qual é o tratamento da diverticulose sem complicações?
Mudança de hábito alimentar (mais fibras), hidratação.
O que é o divertículo de Meckel? Em que faixa etária ele é mais comum?
Divertículo de delgado oriundo do fechamento incompleto do saco vitelino/onfalomesentérico na vida embrionária.
É mais comum em menores de 10 anos.
Onde se origina o divertículo de Meckel?
Na borda antimesentérica do íleo, a 45-60cm da válvula íleocecal.
Como é a clínica do divertículo de Meckel?
Assintomático, apresentando clínica somente se surgir complicação.
Quais são as complicações mais comuns do divertículo de Meckel? Qual é a mais comum?
Sangramento, obstrução intestinal, diverticulite.
Sangramento.
O que causa sangramento no divertículo de Meckel?
A presença de tecido gástrico ectópico em íleo, o qual produz ácido sobre mucosa desprotegida.
O que é a regra dos 2?
É uma regra mnemônica utilizada para lembrar características do divertículo de Meckel:
- 2 tipos de mucosa ectópica (gástrica e pancreática).
- 2 pés de distância da válvula íleocecal (45-60cm).
- 2 polegadas de comprimento.
Qual é a maior complicação da diverticulose?
Diverticulite.
Qual é a causa da inflamação diverticular que gera a diverticulite? Como o processo se desenvolve?
Na maioria das vezes, mecânica.
Fecalito impactado causa isquemia do divertículo, o qual ulcera, permitindo extravasamento de conteúdo.
Quais são as complicações da diverticulite?
Abscessos, fístulas, peritonite, obstrução intestinal.
Qual é a apresentação clínica da diverticulite aguda? E o exame físico?
Dor em FIE que irradia para outras regiões do abdome. Geralmente há história prévia de episódios dolorosos semelhantes.
Pode estar presente massa dolorosa, distensão abdominal, febre.
O que é a classificação de Hinchey?
É uma classificação do estágio clínico na diverticulite aguda:
- Estágio 0 = diverticulite não complicada.
- Estágio I = abscesso pericólico/mesentérico.
- Estágio II = abscesso pélvico.
- Estágio III = peritonite purulenta generalizada.
- Estágio IV = peritonite fecal generalizada.
O que é a classificação de Keiser?
Classificação que descreve os achados na TC em cada nível da classificação de Hinchey para diverticulite.
Como fazer o diagnóstico da diverticulite aguda? O que fazer em caso de dúvida?
Clínico.
TC de abdome (também podem ser feitos USG e RNM).
Quais são os achados tomográficos possíveis da diverticulite aguda?
- Espessamento da parede colônica (> 4mm).
- Abscessos peridiverticulares.
- Fístulas.
- Coleções líquidas intra-abdominais.
Que exames diagnósticos devem ser evitados na diverticulite aguda? Por quê? Existe alguma maneira de fazê-los na diverticulite?
Enema baritado e colonoscopia.
Devido ao risco de extravasamento de contraste pela perfuração e aumento da pressão intraluminal colônica.
Existe. O enema deve usar contraste hidrossolúvel; endoscopia só pode ser retossigmoidoscópica sem insuflação.
Qual é o principal diagnóstico diferencial de diverticulite aguda?
CA de retossigmoide.
O que deve ser feito após resolução de qualquer quadro de diverticulite aguda?
Colonoscopia/Retossigmoidoscopia em 4-6 semanas para afastar neoplasia de cólon.
O que define diverticulite aguda não complicada? Como é feito o tratamento?
É a diverticulite cuja perfuração foi bloqueada, sem tempo de desenvolver complicações.
Depende da sintomatologia:
- Mínima = Ambulatorial = dieta líquida sem resíduo + ATB oral (Cipro + Metronidazol, por 7-10 dias).
- Exuberante (febre, desvio à esquerda, descompressão dolorosa) = Hospitalar = dieta zero + ATB parenteral (Ceftriaxone + Metronidazol) + hidratação venosa.
Após resolução, investigar neoplasia (colonoscopia em 4-6 semanas) e considerar cirurgia eletiva (6-8 semanas).
Em que situações a cirurgia eletiva é indicada na diverticulite aguda?
Fístula, imunodepressão, incapacidade de excluir neoplasia na colono/clíster.
Como tratar diverticulite aguda complicada?
Depende da complicação:
- Abscesso ≥ 4cm = drenagem percutânea guiada por USG/TC + ATB + colonoscopia em 4-6 semanas e considerar cirurgia eletiva (6-8 semanas).
- Fístula = ATB + colonoscopia após 4-6 semanas (excluir CA e Crohn) + ressecção do cólon perfurado.
- Obstrução = drenagem nasogástrica + ATB. Em caso de obstrução total, sigmoidectomia.
- Peritonite = reanimação volêmica + ATB + laparotomia.
A peritonite se encaixa em qual estágio da classificação de Hinchey?
III e IV.
Quais são os dois tipos de peritonite possíveis na diverticulite aguda?
Fecal (divertículo > peritônio) e Purulenta (abscesso > peritônio).
Quais são as principais cirurgias empregadas no tratamento da diverticulite aguda?
Eletivas = Sigmoidectomia com anastomose primária.
Emergenciais = Sigmoidectomia à Hartmann.
O que diferencia a sigmoidectomia à Hartmann da cirurgia com anastomose primária? Por que motivo?
A sigmoidectomia à Hartmann é feita em dois tempos cirúrgicos, pois o processo inflamatório inicial impede a anastomose adequada das estruturas remanescentes.
Descreva a sigmoidectomia à Hartmann em passos.
1) Ressecção do sigmóide doente;
2) Colostomia em cólon descendente;
3) Sutura do coto retal;
Após resolução do processo inflamatório (aproximadamente 10 semanas):
4) Reconstrução do trânsito entre cólon descendente e reto (anastomose secundária).
Como tratar diverticulite aguda não complicada com sintomas mínimos?
No ambulatório, com ATB oral + dieta sem resíduo.
Fazer colonoscopia em 4-6 semanas para excluir neoplasia e considerar cirurgia eletiva em 6-8 semanas.
Como tratar diverticulite aguda não complicada com sintomas exuberantes?
É necessário internamento, com ATB parenteral + dieta zero + hidratação venosa.
Fazer colonoscopia em 4-6 semanas para excluir neoplasia e considerar cirurgia eletiva em 6-8 semanas.
Qual é a antibioticoterapia oral da diverticulite aguda?
Cipro + Metronidazol, por 7-10 dias.
Como tratar abscesso ≥ 4cm na diverticulite aguda?
Drenagem guiada por TC/USG + ATB parenteral.
Fazer colonoscopia em 4-6 semanas para excluir neoplasia e considerar cirurgia eletiva em 6-8 semanas.
Como tratar fístulas na diverticulite aguda?
ATB parenteral.
Fazer colonoscopia em 4-6 semanas para excluir neoplasia e considerar cirurgia eletiva em 6-8 semanas.
Como tratar obstruções na diverticulite aguda?
Drenagem nasogástrica + ATB.
Em caso de obstrução total, sigmoidectomia.
Como tratar peritonite na diverticulite aguda?
Cirurgia de emergência (sigmoidectomia à Hartmann).
Como tratar abscesso < 4cm na diverticulite aguda?
Tratar como diverticulite não complicada.
Durante o tratamento da diverticulite aguda, quando é permitida a lavagem laparoscópica.
Em caso de diverticulite Hinchey III.
Quais são os achados da torção testicular ao exame físico?
Hipersensibilidade, aumento de volume e elevação do saco escrotal.
Quando suspeitar de bexigoma?
História de HPB, dor em hipogástrio, globo vesical palpável.
Qual é o tratamento imediato do bexigoma?
Cateterismo vesical.
Como se apresenta a dor da nefrolitíase? O que determina seu local de aparecimento?
Dor em cólica, intensidade variável, surge em crises.
