Pancréatite Chronique

Question 1

A quoi sont dues les douleurs lors d’une pancréatite ?

Answer 1

• Inflammation des nerfs péri-pancréatiques

- Hyperpression dans le canal de Wirsung (sténose ou calcul)

Question 2

Quelles sont les causes de pancréatite chroniques ?

Answer 2

• OH +++ (80%) ==> pas de dose seuil, si cirrhose associée, se développe tjrs avant la cirrhose.
• Hypercalcémie (sur HPT)
• Génétique (mutation AD du gène du trypsinogène cationique, mutation du gène SPINK, mucovicidose) ==> à évoquer si sujet jeune
• AI = pancréatites lympho-plasmocytaires sclérosantes (sténoses sans dilatation)
• Obstructives (tumeurs, sténoses cicatricielles post-traumatique/chir.)

Question 3

Expliquer rapidement le développement de la pancréatite chronique :

Answer 3

1) 5 premières années = douleurs chroniques avec poussées de PA (risque de pseudo-kystes et de compressions biliaires +++)
2) 5-10 ans = Baisse des douleurs et disparition des poussées de PA
3) Après la 10ème année = Disparition des douleurs + Insuffisance pancréatique exocrine et endocrine + calcifications.

Question 4

Quels sont les 3 principaux FDR de pancréatite chronique ?

Answer 4

• Homme
• 40/45 ans
• OH chronique depuis plus de 10 ans

Question 5

Quels sont les principaux symptômes faisant évoquer une pancréatite chronique ?

Answer 5

• Douleur pancréatique (intense, épigastrique, transfixiante, déclenchée par l’alimentation et l’OH)
• AEG (amaigrissement +++ anorexie)

Question 6

Quelles sont les 4 complications les + fréquentes de la pancréatite chronique ?
Bonus : les autres ?

Answer 6

• Poussées de PA
• Pseudo-kystes pancréatiques (+ leurs complications)
• Insuffisance pancréatique exocrine
• Insuffisance pancréatique endocrine (diabète)

Bonus :

• Complications mécaniques = sténose de la VBP ou duodénale
• Epanchements des séreuses, syndrome de Weber-Christian
• Adénocarcinome pancréatique
• Thromboses vasculaires
• Hémorragies digestives

Question 7

Qu’est ce qu’un pseudo-kyste pancréatique ? Quand les suspecter ? Quelles sont leurs complications ?

Answer 7

• C’est une collection intra-abdominale de liquide pancréatique sans paroi propre. Il en existe 2 types : les “nécrotiques” et les “rétentionnels”.
• On doit les évoquer devant toute recrudescence douloureuse survenant après un intervalle libre (dans un contexte de pancréatite) surtout si arrêt OH.
• Les complications sont : l’infection, la compression des organes de voisinage, la rupture dans la cavité péritonéale, l’hémorragie par érosion vasculaire.

Rq : le diagnostic de pseudo-kyste est souvent fortuit lors de la surveillance par TDM.

Question 8

Quelles sont les conséquences d’une insuffisance pancréatique exocrine ?

Answer 8

• Maldigestion avec stéatorrhée (> 7g/24h)

- Carence en vitamines liposolubles A,D,E,K et B12

Question 9

Comment sera le liquide d’ascite en cas de rupture de pseudo-kyste dans le péritoine ?

Answer 9

Liquide riche en protide, riche en amylase et riche en lipase.

Question 10

Quand faut-il évoquer un adénocarcinome pancréatique chez un patient ayant une pancréatite chronique ?

Answer 10

Devant la réapparition des douleurs si évolution supérieure à 10 ans, un AEG +++.

NB : Douleur pancréatique après 60 ans ==> rechercher un ADK du pancréas.

Question 11

Quelles veines sont le plus à risque d’être comprimer par un pseudo-kyste pancréatique ?
Quelle en est la conséquence ?

Answer 11

• Veine splénique +++
• Veine porte
• Veine mésentérique sup. (plus rare)

La conséquence est un HTP segmentaires avec des varices (cardio-tubérositaires +++)

Question 12

Quelles sont les 2 principales causes d’hémorragies digestives chez un patient ayant une pancréatite chronique ?

Answer 12

• Wirsungorragie

- Rupture de varices

Question 13

Quel est l’examen de référence pour poser le diagnostique de pancréatite chronique ? Que montre-t-il ?

Answer 13

• Le scanner abdominal sans et avec injection
• On doit retrouver : des calcifications pancréatiques, des lésions canalaires (dilatation, sténose, calculs), des pseudo-kystes.
• On doit rechercher des complications (épanchement, pseudo-kystes, compression VBP, thrombose vasculaire (temps portal)

Question 14

Quel est le bilan biologique de base devant une suspicion de pancréatite chronique ?

Answer 14

• NFS, plaquettes
• BHC ==> recherche cholestase, hépatopathie OH
• EPS
• Glycémie à jeun
• Lipasémie en période douloureuse ==> suspicion PA associée
• Recherche stéatorrhée si diarrhée chronique

Question 15

Quels sont les examens de 2ème intentions pour une pancréatite chronique ?

Answer 15

• Echo-endoscopie ==> signes précoces, drainage des pseudo-kystes.
• CPRE ==> intérêt thérapeutique
• Wirsungo-IRM ==> lésions canalaires

Question 16

Quels sont les diagnostics différentiels d’une pancréatite chronique ?

Answer 16

• K pancréas +++
• Angor mésentérique +++ (douleurs récidivantes, par l’alimentation, terrain vasculaire)
• Pathologie biliaire, ulcère (douleur épigastrique)
• TIPMP (dilatation du Wirsung)

Question 17

Quelles sont les grands principes de la PEC d’une pancréatite chronique ?

Answer 17

• Sevrage OH +/- tabac
• TTT de la douleur (si échec par TTT méd. envisager TTT endoscopique ou chir.)
• Dépistage annuel des complication de la pancréatite chronique
• Lutte contre la dénutrition
• PEC spécifiques = drainage pseudo-kystes si compliqués ou trop grands, extraits pancréatiques si I. exocrine, insuline si diabète, prothèse si compression, etc…

Question 18

Quelles sont les principales pathologies à évoquer devant des douleurs chez un patient ayant une pancréatite chronique ?

Answer 18

• Douleurs chroniques de PC
• Poussées de PA
• Pseudo-kystes
• Compression VBP ou duodénum
• K pancréas

Question 19

Quelles sont les principales pathologies à évoquer devant un amaigrissement chez un patient ayant une pancréatite chronique ?

Answer 19

• Diminution des apports caloriques en raison de la douleur
• Diabète décompensé
• K pancréas
• Sténose duodénale
• K lié à l’OH + tabac
• Cirrhose
• Insuffisance exocrine à cause de la stéatorrhée (à évoquer en dernier)