Lithiase Biliaire Flashcards
Quelles sont les principales complications de la lithiase biliaire ?
- Colique hépatique
- Cholécystite
- Angiocholite
- Pancréatite aiguë
Quels sont les différents types de calculs biliaires ?
- Cholestérolique (80%) : cholestérol + bilirubinate de Ca
- Pigmentaire (20%) : noir = sel calcique, bilirubine ; brun = bilirubinate et palmitate de calcium
- Médicamenteux (exceptionnel)
Rq : 20% des calculs cholestéroliques sont purs
Qu’est ce qui provoque la formation de calculs biliaires (d’un point de vu physiopathologique) ?
Ils se forment lorsqu’il y a un déséquilibre entre le cholestérol, les phospholipides et les acides biliaires.
Quels sont les facteurs de risque de la lithiase cholestérolique ?
- Femme
- 60 ans
- Obésité
- Sédentarité
- Dyslipidémie
- TTT = fibrates, contraception orale, ciclosporine, octréotide,…
- Mucovicidose
- Maladies et résection iléales, montages chirurgicaux pour traiter l’obésité = Crohn, By-pass
- Régime alimentaire hypocalorique, riche en glucides
- Prédispositions familiales
- Grossesse (multiparité +++)
Quels sont les FDR de lithiase pigmentaire ?
CALCULS NOIRS :
- Hémolyse chronique
- Cirrhose
CALCULS BRUNS :
- Infection bile par bactéries intestinales
- Obstacle sur les voies bilaires (stase)
Quels est le pourcentage de calculs vésiculaires qui resteront asymptomatiques ?
80 %
Quelles sont les indications à effectuer une cholécystectomie prophylactique en cas de lithiase vésiculaire asymptomatique ?
- Vésicule porcelaine (risque de K +++)
- Enfant avec hémolyse chronique (drépano, thalassémie)
- Polypes de plus de 1 cm
- Certaines interventions (hépatectomie droite, DPC, …)
- Infection chronique à Salmonella typhi malgré ATB au long cours
Vrai ou Faux :
La douleur de colique hépatique dure moins de 6h.
Vrai
Que faut-il évoquer devant une douleur typique de colique hépatique durant plus de 6h ?
- Cholécystite
- Angiocholite
- Pancréatite aiguë
Qu’est-ce que le signe de Caroli ?
Lors de la palpation abdominale, la douleur de colique hépatique peut être reproduite malgré la crise passée.
Quels sont les facteurs favorisants une colique hépatique ?
- Repas copieux
- Ingestion de graisse
- OH
- Stress
- Période prémenstruelle
Quels signes cliniques écartent le diagnostic de colique hépatique et orientent vers quelque chose de plus grave (ex : cholécystite) ?
- Fièvre ou hypothermie
- Défense abdominale
- Ictère
Vrai ou Faux :
La douleur de colique hépatique est plus souvent en hypochondre droit qu’en épigastrique.
Faux, 2/3 en épigastique vs 1/3 en HD.
Rq : la douleur peut également irradier dans l’épaule droite ou l’omoplate droite.
En cas de colique hépatique comment serait le BHC, la CRP et les PNN ?
La biologie est normale en cas de colique hépatique, il n’y a pas de cholestase ni de syndrome inflammatoire biologique.
Quel est l’examen de référence pour la colique hépatique ?
Que montre-t-il ?
Quand doit-on le réaliser ?
- L’échographie abdominale
- Il montre une lithiase hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur.
- Il n’est à réaliser que si la douleur est toujours présente
Quels sont les diagnostics différentiels de la colique hépatique (or cholescytite, angiocholite, PA) ?
CAUSES NON CHIRURGICALES :
- IDM/Angor
- Pneumopathie/Pleurésie infectieuse
- Colique néphrétique droite
- Péricardite
- Douleur rhumato
CAUSES CHIRURGICALES :
- Ulcère
- Perforation d’ulcère
- Appendicite sous-hépatique
- Occlusion grêlique
- Dissection aortique
Quel est le TTT d’une colique hépatique ?
- TTT antispamodique PO
- Antalgiques PO si besoin (paracétamol)
- Cholécystectomie à distance : coelioscopie +++ (prévoir consultation d’anesthésie + bilan pré-op + consultation chir.).
Vrai ou Faux :
Après une cholescystectomie il faut suivre un régime pauvre en lipide.
Faux, il n’y a pas de régime particulier à suivre.
Quelles sont les complications à redouter en post-opératoire après une cholescystectomie ?
- Plaie des voies bilaires
- Saignement post-opératoire
- Plaies viscérales (duodénum et colon droit +++)
- Diarrhée
- Douleurs post-opératoires
- Mort (rare +++)
Dans quels cas peut-on retrouver un ictère en cas de cholecystite ?
- Syndrome de Mirizzi
- Lithiase dans la VBP associée ++
Quel bilan biologique réaliser devant une cholécystite ?
Quels paramètres seront perturbés ?
- NFS/plaquettes : Hyperleucocytose à PNN
- CRP : élevée
- BU : négative
- BHC : normal (sauf si ictère ==> bilirubine augmentée)
- Hémocultures : rarement + (mais à faire en systématique)
- bilan pré-opératoire (à finir)
Quelles sont les caractériques de l’échographie abdominale lors d’une cholécystite ?
- Murphy échographique
- Epaississemment des parois (au moins 4 mm) + sludge
- Paroi dédoublée ou feuilletée (= équivalent sémiologique à l’épaississment)
- Pas de dilatation de la VBP
Quels sont les diagnostics différentiels de la cholécystite ?
CAUSES NON CHIRURGICALES :
- IDM
- Pneumopathie/Pleurésie infectieuse
- Colique néphrétique droite compliquée
CAUSES CHIRURGICALES :
- PA
- Appendicite sous-hépatique
- Péri-hépatite aiguë
- Hépatite aiguë
- K de l’angle colique droit avec abcès
- Perforation d’ulcère
EPAISSISSEMENT PAROI VESICULAIRE :
- Ascite
- Hépatite virale
- Cirrhose
- Insuffisance rénale
- Tumeur vésiculaire
Quelles est la fréquence d’apparition des cholécystites alithiasiques ?
Quels sont les FDR ?
Quelle est leur mortalité ?
- 10%
- Etats de choc , Séjour en réa, Infections bactériennes (Salmonellose, Spirochétose, BGN), VIH, Nutrition parentérale, post-chirurgie.
- 50% car retard diagnostic +++ du coup découverte au stade de gangrène.
Quelles sont les complications de la cholécystite aiguë ?
- Cholescystite gangréneuse (Sd infectieux +++, écho = dédoublement de la paroi)
- Abcès sous-hépatique (39-40°, AEG, quadrant sup. droit algique, écho = collection sous-hépatique)
- Péritonite biliaire (douleur en coup de poignard, 40°, TR douloureux, absence de pneumopéritoine)
- Syndrome de Mirizzi (rare)
Quelle est la complication du syndrome de Mirizzi ?
Il s’agit de la fistule cholécysto-cholédocienne (= passage du calcul dans la VBP. Le TTT est compliqué…)
Quel est le TTT de la cholécystite aiguë ?
Urgence médico-chirurgicale.
- Antalgiques IV
- Antispasmodiques IV
- Primperan si vomissements
- ATB proba IV actif sur les germes digestifs 2-3j puis relais PO (48h d’apyrexie et transit normal)
- TTT chirurgical =
cholescytectomie dans les 24h avec envoi bile en bactério si stade 1 ou 2
drainage transcutanée bile avec envoi en bactério + cholécystectomie à distance si stade 3.
Quelle est la physiopathologie d’une cholécystite chronique ?
Il s’agit d’une succession de cholécystites à bas bruits non traitées, de résolution spontanément favorable ou d’obstruction partielle ou intermittente de la voie bilaire accessaoire.
Quelles sont les 4 conséquences de la cholécystite chronique ?
- Cholécystite scléro-atrophique
- Vésicule porcelaine
- Fistule bilaire
- Calculo-cancer
Quel est l’aspect échographique de la vésicule porcelaine ?
Paroi vésiculaire très fibreuse avec dépôts calciques.
Quel est le principal risque de la vésicule porcelaine ?
La transformation maligne en ADK vésiculaire.
Quels sont les examens les plus sensibles pour mettre en évidence une lithiase de la VBP ?
- Cholangio/Bili-IRM
- Echo-endoscopie
Quel est le seuil pour parler de dilatation de VBP à l’échographie abdominale ?
8 mm
Quel est le TTT d’une lithiase de la VBP ?
- Endoscopique (CPRE)
- Chirurgie
Quelles sont les CI au TTT endoscopique d’une lithiase de la VBP ?
Quelles sont les complications possibles ?
CI :
- Patient ayant une anse en Y ou un By-pass gastrique (plus d’accès à la papille)
- Diverticule duodénal
COMPLICATIONS :
- Hémorragie de la papille sur les berges de la sphinctérotomie
- Perforation duodénale
- PA
- Infection (angiocholite +++)
- Complications de l’AG
Quelles sont les indications au TTT de la lithiase de la VBP ?
- Patient déjà cholescystectomisé ==> Endoscopie
- Patient ayant encore sa vésicule ==> Chir ou endoscopie
- Découverte au cours d’une cholécystectomie ==> Chir ou endoscopie
Quelles sont les complications de la lithiase de la VBP ?
- Angiocholite
- Migration lithiasique
- PA
Quels sont les signes cliniques de l’angiocholite ?
Triade de Charcot : (dans cet ordre !)
- Douleur
- Fièvre
- Ictère
Rq : Complet dans 1/3 des cas.
Quelles sont les perturbations biologiques propres à l’angiocholite ?
- NFS = hyperleucocytose à PNN + éosinopénie
- BHC = Cholestase +/- cytolyse (vérifier le TP)
- +/- augmentation lipase
- Hémocultures +
Vrai ou Faux :
Il y a une défense dans l’angiocholite classique.
Faux.
S’il y a une défense il faut suspecter une cholécystite associée.
Vrai ou Faux :
Devant une suspicion d’angiocholite il faut réaliser une TDM en 1ère intention.
Faux, il faut faire une échographie abdominale (bien qu’elle soit moins sensible que la TDM sans IV).
Quel est le TTT de l’angiocholite ?
Si choc/sepsis grave :
- Remplissage
- Correction des troubles hydro-électriques
- Vitamine K si hémostase perturbée
TTT commun :
- A jeun
- Antalgiques
- ATB proba IV (p.362) avec relais PO à 48h d’apyrexie.
