Cirrhose Flashcards
Définir la cirrhose ?
Elle correspond au stade terminal du développement de la fibrose. Elle est diffuse et mutilante (= détruit l’architecture normale du foie ==> plus d’espaces porte)
Phénomène de compensation = nodules de régénération (les hépatocytes n’ont plus de connexions vasculaires et biliaires normales).
NB : C’est un état précancéreux.
Vrai ou Faux :
La cirrhose est irréversible.
Les 2 !
On peut observer une régression partielle voire totale si le diagnostic a été fait avant le stade de complication et que la cause est traitée.
Qu’est ce que l’IHC ?
Perte des fonctions de synthèse, d’épuration et biliaire des hépatocytes par nécrose.
Qu’est ce l’HTP ?
Il s’agit de l’augmentation du gradient de pression entre la veine porte et la veine cave de plus de 4 mmHg (gradient porto-cave).
Physiopath :
Modifications architecture hépatique + compression des veines sus-hépatiques par nodules de régénération :
- Diminution du débit sanguin hépatique et gêne au passage du sang à travers le foie
- Augmentation de la pression du système Porte
- HTP par bloc intra-hépatique
==> SMG + hypersplénisme (séquestration rate)
==> Shunts porto-cave (varices oesophagiennes et CVC)
Quelles sont les 4 causes les + fréquentes de cirrhose ?
- Consommation excessive et prolongée d’OH
- Infection chronique à VHB/VHC
- Hémochromatose génétique
- Stéatose hépatique non alcoolique
Rq : plusieurs causes peuvent coexister !
Quels sont les arguments en faveur d’une cirrhose OH ?
- OH supérieur à 40g/j
- Autres signes d’OH (neuropathie, Dupuytren, Hypertrophie parotidienne bilatérale, Encéphalopathie carentielle, Pancréatite chronique calcifiante)
- Bio = augmentation VGM et taux d’IgA
- (PBH = stéatose et signe d’HAA)
Quels sont les arguments en faveur d’une cirrhose NASH ?
- Autres causes principales éliminées.
- Pas d’abus d’OH
- Diabète, obésité, syndrome métabolique +++
(la physiopath est liée à l’insulinorésistance).
Quels sont les arguments en faveur d’une cirrhose AI ?
- Terrain AI (dysthyroïdie, PR, Diabète, Syndrome sec, …)
- Femme
- FAN +
- Ac anti-muscle lisse (anti-actine) si HAI type 1
- Ac anti-LKM1 si HAI type 2
- (PBH = nécrose hépatocytaire parcellaire et péri-portale, infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire)
Quel sera le TTT principal d’une cirrhose AI ?
Corticoïdes (très grande sensibilité)
Quels sont les arguments en faveur d’une cirrhose biliaire primitive ?
- Femme de 50 ans
- Asthénie et prurit +++
- Paucisymptômatique (symptômes très tardifs)
- BHC = Elévation PAL +++
- Ac anti-mitochondries M2
Quels sont les arguments en faveur d’une cirrhose secondaire ?
- Cholangite sclérosante primitive associée
- Obstacle prolongé sur les voies biliaires (lithiase intra-hépatique, sténose traumatique)
- Mucovicidose
Physiopath = la cholestase extra-hépatique prolongée entraîne le développement d’une fibrose péri-portale).
Qu’est ce que le syndrome de Budd-Chiari ?
C’est la compression extrinsèque des gros troncs veineux sus-hépatiques.
Chez qui faut-il suspecter une maladie de Wilson (en cause de cirrhose) ?
Cirrhose chez le sujet jeune.
Quels sont les examens à réaliser devant une suspicion de maladie de Wilson ?
1ère intention :
- Lampe à fente à la recherche d’un anneau de Kayser-Fleisher (pathognomonique mais présent qu’à 50% dans les formes hépatiques de la maladie)
- Céruloplasmine (qui doit être effondrée)
Si l’un des examens et + et l’autre - ==> 2ème intention :
- Cuprurie des 24h (augmentée +++)
- PBH avec mesure de la concentration hépatique en cuivre.
Chez un patient présentant de l’emphysème pulmonaire et développant une cirrhose, quelle est la cause que vous devez suspecter ?
Le déficit en alpha1-antitrypsine.
Quel est le bilan étiologique de 1ère intention à réaliser chez un patient cirrhotique ?
- NFS, plaquette
- BHC
- EPP
- Sérologies VHB, VHC (complétées par PCR, VIH et VHD si +)
- Bilan martial (Ferritine, CST, CRP)
- Bilan métabolique ( glycémie, cholestérol total, TG)
- Quantification consommation OH
- IMC + mesure tour de taille
Quel signe biologique est quasi-pathognomonique d’une cirrhose OH ?
Elévation des IgA (= Bloc bêta-gamma) sur EPP.
Quel signe biologique d’hypersplénisme retrouve-t-on presque toujours en cas de cirrhose ?
La thrombopénie.
Vrai ou Faux :
Les critères cliniques, biologiques et morphologiques montrant des signes d’IHC et d’HTP ne sont pas suffisant pour porter le diagnostic de cirrhose c’est pourquoi on a recours à la PBH qui est l’examen de référence.
Faux.
En effet la PBH est l’examen de référence mais l’association de ces 3 critères suffit à porter le diagnostic de cirrhose.
La PBH ne sera réaliser qu’en cas de doute.
Quelles sont les caractéristiques de la dysmorphie hépatique ?
- Hypertrophie du foie gauche
- Atrophie du foie droit
- +/- Hypertrophie du segment 1
- +/- Hypotrophie du segment 4
(- Elargissement du hile et des sillons hépatiques)
Vrai ou Faux :
Les patients cirrhotiques sont plus susceptibles de faire des lithiases vésiculaires.
Vrai.
Quels sont les signes endoscopiques d’HTP ?
- Varices (oesophagiennes +++)
- Anomalies de la muqueuse = gastropathie d’HTP (en mosaïque et les signes rouges).
RQ : ils peuvent siéger sur tout le tube digestif.
Quels sont les scores utilisés pour définir la gravité d’une cirrhose ?
- Le score de Child-Pugh = TP,, Albumine, Bilirubine, Ascite, Encéphalopathie +++
- Le score de MELD = Bilirubine, INR, Créatinine (indication à la greffe +++)
En quoi consiste la surveillance et la PEC d’une cirrhose compensée ?
- Dépistage CHC
- Dépistage et prévention des autres complications
- Traiter la (les) cause(s) de la cirrhose
- PEC des comorbidités
- Mesures associées = support nutritionnel, éviction des cofacteurs hépatotoxiques.
Comment s’effectue le dépistage CHC chez un patient cirrhotique ?
Echographie hépatique tous les 6 mois (recherche nodule focal).
Comment surveille-t-on les VO chez un patient cirrhotique ?
- Si absentes si EOGD initiale ==> refaire à 3 ans
- Si VO grade 1 ==> EOGD tous les 1 à 2 ans
- Si VO grade 2 ou + ==> TTT prophylatique de la 1ère hémorragie variqueuse sans contrôle systématique.
Vrai ou Faux :
Tout patient cirrhotique doit suivre un régime hyposodé.
Faux, il n’est nécessaire que s’il y a de l’ascite.
Quelles sont les principales complications de la cirrhose ?
- Hémorragie digestive
- Ascite
- Encéphalopathie hépatique
- Carcinome hépatocellulaire
- Syndrome hépato-rénal
- Infections
- Manisfestations pleuro-pulmonaires
Quelles explorations biologiques faut-il toujours réaliser en cas de ponction d’ascite ?
- Biochimie ==> taux de protides (25g/L max)
- Bactériologie ==> éliminer infection
- Cytologie ==> rechercher cellules anormales (CHC)
Quels sont les facteurs favorisants les infections du liquide d’ascite ?
- Hémorragie digestive +++
- HAA
- Child C
- Taux de protides inférieur à 15 g/L (dans l’ascite)
Quels germes retrouve-t-on le plus souvent dans une infection spontanée du liquide d’ascite ?
BGN intestinaux +++ par phénomène de translocation (E. Coli)
Quel bilan réaliser devant une suspicion d’infection du liquide d’ascite ?
- NFS/plaquettes
- TP
- Iono S
- Fonction rénale
- CRP
- Hémocultures
- Ponction d’ascite
Comment affirme-t-on une infection du liquide d’ascite ?
PNN dans l’ascite supérieur à 250/mm3
Rq : la culture n’est positive que dans 50% des cas
Qu’est-ce que la bactériascitie ?
Terme employé lorsque la culture du liquide d’ascite est positive mais que les PNN sont inférieurs à 250.
On la considère comme une infection lorsqu’elle est associée à des signes locaux ou généraux.
Quelles sont les complications à redouter en cas d’infection du liquide d’ascite ?
- Le syndrome hépato-rénal +++
- Le choc septique
- L’encéphalopathie hépatique
Quels sont les critères faisant évoquer une infection secondaire du liquide d’ascite ?
- PNN supérieur à 5000/mm3 (dans l’ascite)
- Polybactériens
- Cultures + à anaérobie
Comment définit-on l’ascite réfractaire ?
- Ascite résistante au TTT diurétiques (bithérapie à posologies max)
- CI aux diurétiques ou effets secondaires des diurétiques trop importants pour permettre le TTT.
Comment prendre en charge une poussée d’ascite ?
- Hospitalisation en HGE
- Sevrage OH
- Prévention DT (B1, B6) si OH
- Rechercher un facteur déclenchant
- Maintien bon état nutritionnel
- Régime hyposodé (inférieur à 5g/j)
- Diurétique (spironolactone +++ +/- furosémide)
- Evacuation ascite +/- expansion volémique si critères remplis.
- Prévention de l’infection du liquide d’ascite
Enoncer les grandes ligne de la prévention de l’infection du liquide d’ascite (quand et comment ?) :
- Si hospitalisation avec ascite
- Si taux de protides dans l’ascite inférieur à 15g/L
- Par Norfloxacine PO (400mg/j)
(- Maintien après hospitalisation à discuter)
Quels ATB utiliser en cas d’infection du liquide d’ascite ?
Lesquels sont à éviter ?
- Augmentin IV avec relais PO à 48h sur 7 jours ou Céfotaxime IV 5 jours.
- Ofloxacine PO ou Ciprofloxacine IV 7 jours (2ème intentions)
Puis prophylaxie secondaire par norfloxacine PO.
CI = aminosides (risque de Sd hépato-rénal)
Comment est évaluer l’efficacité du TTT d’une infection du liquide d’ascite ?
Ponction d’ascite à 48h montrant une décroissance de 50% du taux de PNN.
Rq : surveiller la créatinine pour guetter le syndrome hépato-rénal.
Quel est le TTT de l’ascite réfractaire ?
- Greffe hépatique +++
- Ponctions d’ascite évacuatrices
- TIPS
Quelles sont les causes d’hémorragies digestives chez le cirrhotique ?
Liées à l’HTP :
- VO +++ (60%)
- Varices cardio-tubérositaires (=gastriques)
- Gastropathies d’HTP
Non liées à l’HTP :
- Ulcère gastro-duodénal (15%)
- Oesophagite
- Mallory-Weiss
- Tumeurs
Citer les différents grades de VO :
- Grade 1 = VO s’effaçant à l’insufflation
- Grade 2 = VO ne s’effaçant pas à l’insufflation non confluentes
- Grade 3 = VO ne s’effaçant pas à l’insufflation confluentes
Quel bilan réalise-t-on chez un cirrhotique présentant une hémorragie digestive ?
- Groupe ABO, Rh, RAI
- NFS/plaquettes
- BHC (TP et bili +++)
- Iono S
- FR
- Bilan infectieux = Hémocultures, ECBU, ponction d’ascite exploratrice +/- évacuatrice
