Pancréatite Aiguë

Question 1

Vrai ou Faux :

La PA est la complication la plus grave d’une lithiase bilaire ?

Answer 1

Vrai.

Question 2

Quelles sont les 2 principales étiologies de PA ?

Answer 2

• OH (diagnostic d’élimination +++)

- Lithiase biliaire (à toujours rechercher !)

Question 3

Vrai ou Faux :

Les PA OH surviennent quasi exclusivement chez un patient ayant une pancréatite chronique.

Answer 3

Vrai.

Question 4

Quel est le pourcentage d’ OH chronique qui développeront une PA au moins 1 fois dans leur vie ?

Answer 4

10 % ==> place importante des facteurs génétiques et environnementaux.

Question 5

Qu’est ce que les critères de Blamey ?

Citez-les.

Answer 5

Critères en faveur d’une origine biliaire de la PA.

• Sexe féminin
• Age supérieur à 50 ans
• ALAT supérieur à 3N et aux ASAT
  (- PAL supérieure à 2,5N)
  (- Amylase supérieure à 13N)

Question 6

Quelles sont les étiologies moins fréquentes de PA ?

Answer 6

• Métabolique (HPT, Hyperlipidémie, Nutrition parentérale, Mucovicidose)
• Médicamenteuse (VIH +++ à cause des anti-rétroviraux)
• Tumorale (K pancréas, Ampullome Vatérien, TIPMP)
• Anomalies canalaires (Pancréas divisum, Pancréas annulaire, DKPA)
• Infectieuses (VIH +++, autres voir p 267 KB)
• Post-CPRE
• Autres = Post-trauma, Maladies système, MICI, Génétique, AI

Question 7

Que faut-il effectuer si aucune cause n’est retrouvée devant une PA (= PA idiopathique) ?

Answer 7

Cholécystectomie de principe.

Il faudra avoir éliminer une tumeur pancréatique ou une pathologie biliaire à distance.
Il s’agit de 20% des PA.

Question 8

Quels sont les signes de gravité d’une PA ?

Answer 8

• Signes de choc
• Signe de Cullen (ecchymoses péri-ombilicales)
• Signe de Gray Turner (infiltrations hématique des flancs à partir de l’espace péritonéal)
• Obésité (augmente les formes graves)

Question 9

Quel est l’examen à réaliser dans les 24h en cas de PA ?

Answer 9

Une échographie abdominale.
Si l’écho est négative mais que la suspicion lithiasique est forte faire écho-endoscopie bilio-pancréatique voire cholangio-IRM.

Question 10

Quand réalise-t-on une TDM abdominale pour une PA ?

Answer 10

Toujours à 48-72h pour calculer le score de Balthazar (avant injection) et CTSI (après injection).
On recherchera également des signes de complications :
- Thromboses veineusesn abcès, pseudo-anévrismes
- Infection de la nécrose (bulle d’air)
- Compression des voies biliaires ou de segments digestifs

Question 11

Quelle est la définition d’une PA grave ?

Answer 11

PA + défaillance d’organe et/ou complication locale

mortalité de 10 à 30%

Question 12

Quel marqueur biologique permet de prédire la survenue d’une PA sévère ?

Answer 12

La CRP à 48h.

Question 13

Quels scores utilise-t-on pour apprécier la sévérité d’une PA ?

Answer 13

• Score de Ranson
• Score d’Imrie
• Score de Balthazar/CTSI (en radiologie)

NB : Les 2 premiers scores ne sont validés que pour les PA OH et biliaires.

Question 14

Quels sont les principaux organes touchés au cours d’une PA ?

Answer 14

• Rein (hypovolémie, choc septique, NTA)
• Poumon (SDRA, Epanchement pleural, Atélectasies)
• CIVD
• Choc = hypovolémique (3ème secteur), septique
• Encéphalopathie (rare)
• Rétinopathie de Purtscher (exceptionnelle)

NB : La PA est une des rares causes d’IRA avec hypoCa (avec la rhabdomyolyse et le Sd de lyse).

Question 15

Vrai ou Faux :

Une PA peut causer une acido-cétose.

Answer 15

Faux.
L’hyperglycémie de la PA est causée par l’inflammation qui provoque une sécrétion accrue de glucagon, mais il reste une sécrétion basale d’insuline.

Question 16

A partir de combien de temps apparaissent les pseudo-kystes lors d’une PA ?

Answer 16

Il faut attendre au moins 4 semaines après la poussée.

Question 17

Comment reconnaît-on de la nécrose pancréatique sur l’imagerie (IRM/TDM) ?
Quel est le risque de cette nécrose ?

Answer 17

• Zone pancréatique ne se réhaussant pas après injection au temps artériel.
• Le risque est l’infection de la nécrose.

Question 18

Concernant l’infection de nécrose pancréatique :

• quelle est sa fréquence d’apparition ?
• quel est son délais d’apparition ?
• Quels sont les germes les + souvent en cause ?
• Comment faire le diagnostic ?

Answer 18

• 30 à 50% des PA avec nécrose.
• Généralement vers la 3ème semaine après la poussée.
• Elle est souvent poly-microbienne : BGN (E.coli +++, Klebsiella, Entérocoques), Staph. Doré (rare) et Candida (rare).
• Diagnostic compliqué, car l’élévation de la CRP, des PNN ou les douleurs peut être causée par la PA.
  On peut l’évoquer devant une aggravation du score de Ranson ou la présence de bulles d’air au sein de la coulée de nécrose.
  Elle est confirmée par la ponction sous TDM (systématique si aggravation de l’état général).

Question 19

Quels sont les antalgiques contre-indiqués dans la PA ?

Answer 19

• Aspirine

- AINS

Question 20

Quelles sont les indications à l’antibiothérapie dans la PA ?

Answer 20

• Angiocholite associée (PA biliaire)

- Infection de nécrose documentée par la ponction sous TDM

Question 21

Comment doit s’effectuer la nutrition lors d’une PA ?

Answer 21

• A jeun au début +++
• Nutrition entérale par SNG+++ si période longue et hypercatabolisme
  (éviter au maximum la nutrition parentérale).

Question 22

Quel est le TTT de l’infection de nécrose pancréatique ?

Answer 22

• ATB large spectre en probabiliste
• Adaptation à l’ATBG
• Si échec prévoir drainage radiologique, endoscopique voire chirurgical.

Question 23

Quelles sont les indications à la CPRE dans le TTT de la PA ?

Answer 23

• Angiocholite associée

- PA biliaire grave non contrôlée (controversé)

Question 24

Quel est le TTT de la PA biliaire ?

Answer 24

Cholécystectomie à distance.