PANCREATITE AGUDA Flashcards
DEFINIÇÃO
Auto-digestão pancreática
PRINCIPAL ETIOLOGIA
Litíase biliar
ETIOLOGIAS
- Litíase biliar (PRINCIPAL)
- Álcool
- Medicamentosa
- Hipertrigliceridemia
- Pós-CPRE (2%)
- Trauma
- Obstrução não litiásica
- Autoimune
- Picada de Escorpião (Tytius trinitatis)
Pancreatite aguda Medicamentosa
Drogas para SIDA - Didanosina, ácido valproico, azatioprina, estrogênio
Pancreatite aguda Hipertrigliceridemia
> 1.000 (mt cobrado!)
Lactescência do soro…
Pancreatite aguda em CRIANÇAS
-TRAUMA
Hx: “Criança andando de bicicleta bate no guidão”.
-Obstrução não litiásica
CA
‘pâncreas divisum’ (congênita em que pâncreas fica com duas porções)
-Autoimune
aumento da IgG 4
Pancrea TITI -Picada de Escorpião
Tytius trinitatis
QUADRO CLÍNICO
- Dor contínua “EM BARRA” (ABD AGUDO!)
- Náuseas e vômitos (muitas vezes incoercíveis!)
- Ictericia LEVE (DOIS MECANISMOS: causa biliar OU edema cabeça do pâncreas)
Fatores de melhora/ piora da dor
Piora- supina
Melhora- “genupeitoral”
Sinais semiológicos:
- Sinal de Cullen
- Sinal de Grey-Turner
- Sinal de Fox
- Necrose de gordura subcutânea
*Sinal de Grey-Turner
(Flancos)
*Sinal de Fox
(Base do pênis)
*Sinal de Cullen
(Periumbilical)
*Necrose de gordura subcutânea
(Paniculite)
Sinais semiológicos:
SIGNIFICA (4)
GRAVIDADE
hemorragia RETROPERITONEAL
RAROS e NÃO SÃO PATOGNOMÔNICOS
GLOBAL DE LEUCOCITOS
-Leucocitose
GLICEMIA
-Hiperglicemia
CALCEMIA
-Hipocalcemia (pela ‘saponificação’ do cálcio da gordura peripancreática necrosada)
TRANSAMINASES
-Aumento transaminases
-PCR
-PCR (valor prognóstico isoladamente!)
QUAL MAIS ESPECIFICA
-Amilase e Lipase
Lipase (mais específica): aumentam em qualquer abd agudo.
Ramson (6)
- Leucocitose
- Hiperglicemia
- Hipocalcemia
- Aumento transaminases
- PCR
- Amilase e Lipase
TGP
FORA do Ramson
TGP > ou = 3x fala a favor de PANCREATITE BILIAR (ESPECIFICIDADE 96%)
TGP é ALTamente específica do fígado.
ABDOME AGUDO IGUAL A
RAIO X
DERRAME PLEURAL
DERRAME PLEURAL À ESQUERDA
Sinal da “Alça sentinela”
Presença de alça do íleo isolada junto à localização do pâncreas
RAIO X
DERRAME PLEURAL
Alça sentinela
Cutoff colônico
Cutoff colônico
Sinal do cólon amputado
DX
PRECISA DE 02 DAS 03 COISAS:
dica: clinica, laboratório, imagem
1) Dor abdominal fortemente sugestiva
2) Amilase e Lipase > ou = 3x LSN
3) Exames de imagem característicos
> 1000
Tg
> 3x
amilase lipase
VALOR PREDITIVO POSITIVO MAIOR
AMILASE
INESPECÍFICA
Elevada em outras situações: abdominais não pancreáticas (colecistite, obstrução, perfuração, isquemia mesentérica, etc), queimaduras, insuficiência renal, parotidite, GRAVIDEZ…
QUAL ENZIMA SOME PRIMEIRO
AMILASE
AMILASE/ LIPASE E PROGNÓSTICO
pode chegar a 1000000000000000000 que não tem ligação
PRIMEIRO EXAME DE IMAGEM
US
PADRÃO-OURO
TC DE ABD COM CONTRASTE
VOU PEDIR TC ??
CALMA NÃO É PRA TODOS
PCTs GRAVES (Ranson/Apache). -
TC QUANDO
horas
DEPOIS DE 48 a 72 HORAS
IMEDIATAMENTE SE: QUADRO GRAVE OU PIORANDO OU DÚVIDA.
O R1 PEDIU TC NA ADMISSÃO SEM ALTERAÇÕES
REPETIR DEPOIS DE 48-72HORAS
TC IMEDIATA
- QUADRO GRAVE
- PIORANDO
- DÚVIDA.
COMO CLASSIFICAR A PANCREATITE PELA TC?
(1) EDEMATOSA/INTERSTICIAL (80% DOS CASOS)
(2) NECROSANTE
POR QUÊ CONTRASTE
VER NECROSE
EDEMATOSA/INTERSTICIAL
80% DOS CASOS
# Edema peripancreático com captação HOMOGÊNEA DO CONTRASTE
Apresentação mais comum
LEVE EDEMATOSA
captação HETEROGÊNEA DO CONTRASTE
NECROSANTE
NECROSANTE
! tecido morto não capta contraste
Captação HETEROGÊNEA DO CONTRASTE
GÁS (“sinal da bolha de sabão”) = necrose INFECTOU
GÁS (“sinal da bolha de sabão”) significa
INFECÇÃO, AUMENTO DA MORTALIDADE
Classificação Clinica
Classificação de Atlanta
Classificação de Atlanta
PROCURAR ?
COMPLICAÇÃO Locais ou Sistêmicas
FALÊNCIA ORGÂNICA
FALÊNCIA ORGÂNICA
(choque, IRA, Insuf. Resp Aguda)
COMPLICAÇÃO Locais
(necrose ou abscesso)
COMPLICAÇÃO Sistêmicas
(CIVD, Cálcio < 7,5)
(Classificação de Atlanta)
Leve
SEM falência orgânica ou complicações locais ou sistêmicas.
(Classificação de Atlanta)
Moderadamente grave
falência orgânica TRANSITÓRIA (< 48 horas) OU presença de complicações local isolada
(Classificação de Atlanta)
Grave
falência orgânica PERSISTENTE (> 48 horas), e GERALMENTE tem complicações Locais ou Sistêmicas
Avaliação Prognóstica
1) Critérios de Ranson
2) Balthazar
3) APACHE II
4) PCR
5) BISAP
Ranson PIOR PROGNÓSTICO
≥3
QUANDO fazer Ranson
# Admissão # 48h
DICA Ranson
LEGAL (24h)
FECHOU (48h)
LEGAL
LDH,Enzimas hepáticas (TGO), Glicose, Anos e Leucocitos
FECHOU
Fluidos, EB, Cálcio, Hematócrito, Oxigênio e Uréia
BILIRRUBINAS ALTAS PROGNOSTICO
PODE SER MIL QUE NÃO TEM RELAÇÃO
RANSON
O QUE NÃO FAZ PARTE
TGP, Amilase/Lipase, Bilirrubinas
Balthazar (TC)
pior prognóstico
≥ 6
APACHE II
≥ 8
Paciente grave no CTI
No caso de PA, acrescenta OBESIDADE ao escore, pois fala a favor de pior prognóstico.
PCR
≥ 150 após 48h ou # IL-6.
BISAP
≥ 3
O que acrescente no APACHE 2
dica 2 pessoas = obesidade, pior prognóstico
TTO
MODERADA/GRAVE
UTI.
OBESO COM PA
PIOR Prognóstico
TTO
LEVE
ENFERMARIA.
Tto
Leve edematosa
80%; Tto CLÍNICO
-DIETA ZERO
- Hidratação VIGOROSA + Controle HE-AB
- Analgesia COM OPIOIDES
OPIOIDE ???
PODE
PRINCIPAIS MEDIDAS DO TTO CLINICO
-Hidratação VIGOROSA + Controle HE-AB
QUANDO REINICIAR a Dieta?
PA LEVE
fome e melhora da dor
QUANDO REINICIAR a Dieta?
PA GRAVE
iniciar o mais PRECOCE POSSÍVEL # PREFERIR SNE (ENTERAL, pigando após duodeno)
NPT?
nutrição parenteral total
SE NÃO TOLEROU A ENTERAL
OU ESTÁ SENDO INSUFICIENTE.
PA Biliar
30% dos pactes com pancreatite biliar farão um segundo quadro.
MARCADO TEMPORAL DAS COMPLICAÇÕES LOCAIS
4 SEMANAS
complicação local EDEMATOSA
≤ 4 sem
> 4 sem
≤ 4 semanas – coleção fluída aguda peripancreática
4 semanas – pseudocisto* (15%)
Complicação local Necrosante
≤ 4 sem
> 4 sem
≤ coleção necrótica aguda
> 4 semanas – coleção necrótica organizada
TC SEM GAS +
SUSPEITA DE INFECÇÃO (paciente piorando em torno do 07 dia)
Dx INVASIVO = PUNÇÃO GUIADA POR TC + CULTURA
QUANDO INFECTA
em torno do 07 DIA
DX INFECÇÃO
GÁS NA TC
NECROSE + INFECÇÃO
ANTIBIÓTICO + NECROSECTOMIA
QUAL ATB?
dica: Pancreat I te
IMIPENEM (melhor) ou CIPRO/METRONIDAZOL.
QUANDO FAZER A NECROSECTOMIA?
Necrose INFECTADA (PRINCIPAL INDICAÇÃO)
COMO FAZER A NECROSECTOMIA?
Aberta (padrão-ouro) /laparoscópica/endoscópica
EM QUE MOMENTO FAZER A NECROSECTOMIA?
- ATB
- CIRURGIA (21 DIA) retroperitônio ok = ressecção boa
! se piora clínica = urgência.
ATBproflaxia na necrose
NÃO É PRA TODOS
!apenas se necrose > 30%, sob risco de infecções fúngicas.
DX NECROSE e agora
OBSERVAR DE PERTO
- Piora de quadro clínico bom
- Evolução ruim
- Surgimento de Gás em TC seriadas
LESÃO CÍSTICA MAIS COMUM DO PÂNCREAS
Pseudocisto ( PA/ PC)
‘parede de debris inflamatórios’ > 4 semanas
CLÍNICA Pseudocisto
MASSA EPIGÁSTRICA + Amilase/Lipase Persistente
QUANDO INTERVIR NO PSEUDOCISTO?
Persistência (>3 meses)
Infecção (“Abscesso pancreático”/Pseudocisto infectado - massa, febre, leucocitose e piora clinica. Cx: drenar + ATB), Compressão de estruturas (plenitude gástrica, vômitos), Rotura (ascite), Hemorragia por pseudoaneurisma (Hemassucus pancreaticus).
COMO INTERVIR?
Drenagem interna transgástrica ou transduodenal por EDA ; Stent no ducto de Wirsung.
