Hemorragias Digestivas Flashcards
Epidemiologia
HDA: 90%
HDB: 15%
Localização
HDA: hemorragia acima do ângulo de Treitz
esôfago, estômago, duodeno
HDB: hemorragia abaixo do ângulo de Treitz
delgado, colón, reto, ânus
ângulo de Treitz
flexura duodeno jejunal
HDA mortalidade
10%
> se comorbidades, ic
varizes esofágicas = perda de maior volume
HDA
DIVISÃO
NÃO-VARICOSA (85%)
VARICOSA (15%)
UVULA
NÃO-VARICOSA
- Doença ulcerosa péptica (55%)
- Má formação arteriovenosa (6%)
- Mallory-Weiss (5%)
- Tumores (4%)
- Erosões (4%)
- Outras (11%)
VARICOSA
- Varizes de esôfago
- Varizes gástricas
- Varizes duodenais
Classificação quanto a gravidade do sangramento
CLASSE 1 - 4
PERDA SANGUINEA ml
(1) ate 750
(2) 750- 1500
(3) 1500- 2000
(4) 2000
PERDA %
(1) 10%
(2) 20%
(3) 30%
(4) 40%
PA
(1) NORMAL
(2) NORMAL
(3) DIMINUIDA
(4) DIMINUIDA
FC
(1) < 100
(2) >100
(3) >120
(4) >140
reposição volêmica
(1) CRISTALOIDE
(2) CRISTALOIDE
(3) CRISTALOIDE + HEMOTRANSFUSÃO
(4) CRISTALOIDE + HEMOTRANSFUSÃO
Hepatopatia crônica
VARIZES ESOFAGOGÁSTRICAS
- Púrpuras e petéquias
VASCULITES, LEUCEMIA, PLAQUETOPENIAS
S
S
- Vômitos ou soluços intensos
SÍNDROME DE MALLORY WEISS
Terapia de suporte. Resolução espontânea em 90% dos casos
- Uso de AINH ou warfarina -
ÚLCERA GASTRODUODENAL
Critérios clínicos de alto risco para morbi-mortalidade
> 60 anos
Choque, instabilidade hemodinâmica
Comorbidades associadas
Hematêmese/ Enterorragia volumosa
Melena persistente
Hemorragia em pacientes internados
Ressangramento em pacientes já tratados com EDA
Necessidade de transfusão sanguínea
Aspirado NG com sangue vivo
Conduta inicial nos pacientes com HDA:
- Assegurar vias aéreas pérvias e ventilação adequada
- Restaurar a volemia – garantir acessos venosos calibrosos
- Avaliar necessidade de cristaloide e hemoderivados de acordo com achados do exame físico:
- Palidez cutânea
- Alteração da temperatura das extremidades
- Tempo de enchimento capilar
- PA
- FC
- FR
- Alteração do nível de consciência
- Diurese
• Solicitar exames laboratoriais
- Hemograma completo
- Coagulograma
- Função renal
- Eletrólitos
- Tipagem sanguínea
- Para hepatopatas – função hepática
• Transfusão de hemoderivados – quando?
- Hematêmese maciça
- Hb < 7,0 g/dl
- Hepatopatas com ascite
- HDA ativa + INR > 1,5 e/ou prolongamento do TTPA
- Plaquetas abaixo de 50.000 com sangramento ativo
- Plaquetas abaixo de 10.000 mesmo sem sangramento
DX
EDA
FOREST
(1) ATIVO
(2) RECENTE
(3) SEM SANGRAMENTPO
1 a
1b
EM JATO (90 % RESSANGRA)
BRANDO 30 %
Calibre V. PORTA
HIPERTENSÃO PORTA
> 12 mm
gradiente > 6
Tratamento específico para HDA
varicosa:
• Droga que diminui fluxo esplâncnico:
- Terlipressina: 2 mg EV + 1 a 2 mg EV 4/4 horas por 2 a 5 dias
- Tratamento endoscópico com ligadura elástica – controle do sangramento em 86-92% dos casos
- EDA + escleroterapia caso a ligadura não esteja disponível
• Balão de Sengstaken-Blakemore por 24 horas:
ressangramentos – FRs: Child C, MELD > 18, sangramento
ativo na EDA e gradiente na veia hepática ≥ 20mmHg
Profilaxia: beta-bloq+ligadura+atb
• Antibioticoterapia profilática para cirróticos –
por 7 dias
- Ciprofloxacina
- Ceftriaxona
Ressangramento por varizes podem ocorrer em 30 - 40% dos casos nas
primeiras 6 semanas
• Ressangramento precoce - fator preditor de mortalidade
• Causadores de sangramento: classificação de Child, níveis de TGO,
presença de trombose de porta, insuficiência renal, CA hepatocelular e
gradiente de pressão de veia hepática > 20 mmHg
• Pacientes cirróticos ou com esquistossomose
costumam apresentar
sangramentos mais
volumosos
tto pelo forest
Se I, IIa/b
#IBP IV (dose de ataque e bomba de infusão por 72h) + terapia endoscópica : química, térmica e mecânica
Suspender AINEs
# Tratamento de Helicobacter pylori
Se IIc, III: IBP VO
PCT NO PS COM Hemorragia DIGESTIVA
3 PASSOS INICIAIS
(1) Estabilização clínica
Nas primeiras 48h:não confiar no hematócrito!
Avaliar diurese !!
(2) Descobrir fonte e tratar Sangramento alto ou baixo?
(3) Prevenir novos sangramentos: Drogas/ endoscopia/ cirurgia
HEMORRAGIA DIGESTIVA MAIS GRAVE
HDA
HDALTA
Clínica:
Sonda nasogástrica:
Exame confirmatório e terapêutico:
- hematêmese/ melena
- presença de sangue
- EDA
HDBAIXA
Clínica:
Sonda nasogástrica:
Exame confirmatório e terapêutico:
- hematoquezia/ enterorragia
- líquido bilioso sem sangue
- colonoscopia
Enterorragia X Hematoquezia
Enterorragia = sangramento vermelho-vivo em grande quantidade
Hematoquezia = sangramento vermelho-vivo nas fezes em pequena quantidade
EDA nas primeiras
24 horas
EDA resolve até 98% dos casos de HDA
Hematoquezias % ORIGEM ALTA
10-20%
CAUSA MAIS COMUM DE HDA
ULCERA
As principais complicações de uma UP são
sangramento, perfuração e obstrução
complicação da UP que mais mata
sangramento!
RISCO DE SANGRAMENTO PELO FOREST
I A – arterial ALTO risco de sangramento
B - babando ALTO
II A – vaso visível ALTO
B- coágulo MÉDIO
C - hematina BAIXO
III Base clara BAIXO
a falha endoscópica define-se com
2 tentativas
HEMOBILIA
Sangue na via biliar
Trauma, cirurgia de via biliar
Tríade de Sandblom: hemorragia digestiva + dor em hipocôndrio direito + icterícia
Diag. e tratamento: arteriografia
ECTASIA VASCULAR GÁSTRICA
pct, clinica, tto
(ESTÔMAGO EM MELANCIA)
Mulher, cirrose, colagenose
Clínica: ANEMIA FERROPRIVA
Tratamento: ferro, transfusão
ectasia melancia
Tríade de Sandblom
dx, clinica, tto
HEMOBILIA
- arteriografia dx e tto
HDA + dor em HD + ictericia
HDB
95 % COLON
5% Delgado
HDB
Em idosos
DOENÇA DIVERTICULAR
(À DIREITA - PP.)
-> ANGIODISPLASIA -> CA
HDB Em adultos jovens
DIVERTÍCULO DE MECKEL
(CAUSA MAIS COMUM DE HDB EM < 30 ANOS)
-> Doença inflamatória intestinal -> Pólipo juvenil
HDB Crianças
INTUSSUSCEPÇÃO ou DIVERTÍCULO DE MECKEL
