Pancreatita acuta/cancerul pancreatic Flashcards
Ce este PA?
= expresia anatomo-clinică a sindromului acut de
autodigestie pancreatică şi peripancreatică, declanşat
prin activarea intraglandulară a enzimelor proprii
Cauzele frecvente ale PA?
◼ Litiaza biliară
◼ Alcoolismul
Cauze rare de PA
◼ Pancreatita acută metabolică: hipertrigliceridemie, hipercalcemie
◼ Pancreatita acută iatrogenă
Pancreatita acută medicamentoasă
Pancreatita acută post-ERCP
Pancreatita acută postoperatorie: chirurgia gastrică, pancreatică,esofagiană, biliară, chirurgie cardiovasculară, transplant
◼ Pancreatita acută infecţioasă: infecții virale (v. urlian, CMV, CoxsackieB), bacteriene (Yersinia, Salmonella, Campylobacter) sau fungice(Aspergilus , Candida)
◼ Pancreatita acută posttraumatică: contuzii sau plăgi abdominale
◼ Pancreatita acută asociată anomaliilor congenitale: pancreas divisum, pancreas inelar, chist coledocian, fibroză chistică, diverticul duodenal
◼ Pancreatita acută autoimună: boala celiacă, lupus, fibroza retroperitoneală, sindrom Sjögren
◼ Pancreatita acută idiopatică (10% din cazuri)
Care este principala enzima implicate in patogeneza PA?
tripsina
Ce enzima este responsabila de zonele de necroz din PA?
lzolecitina
Ce inseamna citosteatonecroza?
distrugerea tesutului grasos
Descrie PA edematioasa intestitiala
◼ Inflamația acută a parenchimului pancreatic și a țesuturilor peripancreatice, fără necroză
◼ Pancreas edemațiat, mărit de volum, cu focare de citosteatonecroză
Descrie PA necrotica
◼ Inflamație asociată cu necroza parenchimului pancreatic și/sau necroză peripancreatică
◼ Pancreas tumefiat, cu zone hemoragice de culoare neagră și pete de citosteatonecroză
Varsaturile din PA pot fi si fecaloide. A/F
f
nicodata nu sunt fecaloide
tablol clinic din PA
◼ Durerea
◼ Vărsăturile
◼ Tulburări ale tranzitului intestinal
Ileus dinamic
Sindrom diareic tranzitor
◼ Starea de șoc
HipoTA, tahicardie
Dispnee, polipnee
Oligurie
◼ Febră
◼ Icter
Descrie durerea din PA
◼ Epigastrică, cu iradiere “în bară”
◼ Intensă, persistentă, insuportabilă
Cum sunt varsaturile in PA?
◼ Fond permanent de greață, nu liniștesc bolnavul
◼ Precoce, abundente, la început alimentare, apoi bilioase, dar niciodată fecaloide
Examenul obiectiv al PA
Ileus dinamic
◼ Abdomen destins, cu meteorism predominant periombilical
◼ În formele severe meteorismul este pronunţat şi difuz, cu sonoritate timpanică şi silentium abdominal
Peritonită enzimatică
◼ Sensibilitate abdominală difuză, cu maximum de intensitate în abdomenul superior
◼ Semnul Blumberg pozitiv
◼ Apărare sau contractură musculară (niciodată de intensitate lemnoasă)
◼ Semne de revărsat peritoneal
Descrie echimozele abdominale din PA
Echimoză periombilicală (semnul Cullen)
Echimoze la nivelul flancurilor(semnul Gray-Turner)
Analizele de laborator pentru dg
◼ Amilaza serică
◼ Lipaza serică
Analizele de laborator pt prognostic
◼ L
◼ Glicemia
◼ ASAT
◼ LDH
◼ Ca seric
◼ Ureea
◼ Creatinina
◼ Ht
◼ Gazometria sanguină
◼ PCR
◼ Procalcitonina
Ce ne arata radiografia simpla in PA?
◼ Ansă jejunală dilatată “ansa santinelă” (semnul Levitan)
◼ Dilataţia izolată a colonului transvers (semnul Gobiet)
◼ Poate exclude ocluzia sau peritonita prin absenţa
nivelelor hidroaerice şi a pneumoperitoneului
Ce ne arata CT-ul in PA?
◼ Metoda imagistică de elecție
◼ >48-72h de la debutul PA
◼ Diferențierea PA interstițiale edematoase de
cea necrotică
◼ Diagnosticul și extinderea necrozei și a colecțiilor
◼ Diagnosticul complicaţiilor
◼ Determinarea momentului optim pentru efectuarea
manoperelor terapeutice
◼ Monitorizarea răspunsului la tratament
Diagnosticul pozitv al PA
2 din 3
◼ Durere abdominală (debut brusc, intensă, persistentă,
localizată în epigastru cu iradiere “în bară”)
◼ Creşterea ≥ 3x a amilazei sau lipazei serice
◼ Modificări caracteristice evidenţiate imagistic: CT cu
contrast, RMN sau ecografie abdominală
Dg diferential al PA
Afecțiuni chirurgicale
◼ Ulcer gastro-duodenal perforat
◼ Ocluzii intestinale mecanice
◼ Colecistita acută
◼ Infarct enteromezenteric
◼ Sarcină ectopică ruptă
Afecțiuni medicale
◼ Infarct miocardic
◼ Afecţiuni pleuro-pulmonare
◼ Diverse colici abdominale (biliară, renală)
Care sunt complicatiile locale ale PA?
◼ Colecții pancreatice și peripancreatice
◼ Fistule pancreatice
◼ Hemoragii intraperitoneale sau digestive
◼ Tromboze vasculare splenoportomezenterice
◼ Sindrom de compartiment abdominal
Care sunt complicatiile sistemice ale PA?
◼ Pulmonare (atelectazie,pleurezie, ARDS)
◼ Cardiace (șoc, pericardită, aritmii)
◼ Renale (oligoanurie,hiperazotemie)
◼ Hematologice (CID)
◼ Neuropsihice (Encefalopatie pancreatică)
◼ Metabolice (hipocalcemie, hiperglicemie, acidoză)
◼ Periferice (steatonecroze,artrită)
Balthazar B
pancreas - focal sau difuz dimensiuni crescute, contur
neregulat, inomogen
inflamația peripancreatică(Balthazar?)
C
Balthazar D
colecții lichidiene intra sau extrapancreatice
≥ 2 colecţii de dimensiuni crescute, care conțin bule de gaz,la nivelul pancreasului sau în retroperitoneu(Balthazar?)
E
PA usoara
◼ Absența insuficienței de organ
◼ Absența complicațiilor locale sau sistemice
◼ Scor CTSI = 0-3
PA moderat severa
◼ Insuficiență de organ tranzitorie (≤ 48h) și/sau
◼ Complicații locale sau sistemice fără insuficiență de organ persistentă
◼ Scor CTSI = 4-6
PA severa
◼ Insuficiență de organ persistentă > 48h, care implică unul sau mai multe organe
◼ Complicații locale
◼ Scor Ranson ≥ 3
◼ Scor CTSI = 7-10
Indicatiile tratamentului chirurgical in PA
◼ Pancreatita acută de etiologie biliară
◼ Pseudochistul pancreatic
◼ Necroze pancreatice și peripancreatice infectate
Tratamentul PA biliare
◼ ERCP cu SE și extragerea calculilor din CBP
De urgență
◼ Colecistectomia laparoscopică
După remiterea puseului de PA
Tratamentul endoscopic al pseudochistului pancreatic
După 4-6 săptămâni de maturaţie parietală
◼ Drenaj endoscopic
◼ Transmural
◼ Pseudochisto-gastrostomie
◼ Pseudochisto-duodenostomie
◼ Transpapilar
Drenajul chirurgicl al pseudochistului pancreatic
Derivații pseudochisto-digestive
◼ Pseudochisto-gastrostomia
◼ Pseudochisto-duodenostomia
◼ Pseudochisto-jejunostomia
◼ pe ansă în “Ω”
◼ pe ansă exclusă în Y à la Roux (de preferat)
Tratamentul ecoendoscopic al colecțiilor și necrozelor infectate
Drenaj transmural
-stenturi de plstic pigtail
Necrozectomia
-stenturi mecanice autoexpandabile
-stenturi mecanice cu apozitia lumenului
Drenaj percutan
Tratamentul chirurgical al colecțiilor și necrozelor infectate
◼ Laparoscopic
◼ Retroperitoneoscopic
◼ Deschis
Factorii de risc implicati in aparitia cancerului pancreatic
fumatul (nitrosaminele),
alcool
obezitate
pancreatită cronică
regimul alimentarbogat in lipide șiproteine, mai ales la cei gastrectomizați,
diabetul zaharat în special cel juvenil
Ce manifestari pot sa apara in perioada de debut clinic al cancerului pancreatic?
-manifestari de ordin general: astenie fizica, psihica, scadere ponderala, tromboflebite superficiale migratorii (semnulTrousseau)
-manifestari digestive: inapetenta, sdr. dispeptic nesistematizat
-fără modificari ale examenului fizic, necesitand pentru
diagnostic investigatii suplimentare
Ce modificari apar in erioada de stare a CP?
-manifestari de ordin general: astenie fizica si psihica marcata, scadere ponderala marcata, sindroame
paraneoplazice cutanate si hematologice
-tulburari digestive comune: anorexie, diaree grasoasa, durere epigastrica rezistenta la medicatie antialgica
Care este triada clinica a cancerului de cap de pancreas?
durere epigastrica, scadera ponderala masiva,
icter mecanic (precedat de prurit, indolor, afebril)
Cemnul Courvoisier-Terrier apare in……….
cancerul de cap de pancreas
Invazia sau compresia duodenului de catre tumora poate determina ………..
varsaturi fara continut bilios
invazia wirsungului determina …………..
distensia sistemului canalar pancreatic, cu dureri profunde in bara
Descrie durerea d cancerul de corp si coada de pancreas
- durerea apare tardiv (prin invazia plexurilor nervoase retropancreatice), se amelioreaza partial la aspirina, in
ortostatism, decubit ventral si pozitia “cocos de pusca” si se intensifica in decubit dorsal
Manifestarile clinice din perioada preterminala sau termnala a CP
- tumora palpabilă
- adenopatie supraclaviculară (semn Virchow-Troisier)
- metastaze peritoneale
- metastaze hepatice
- splenomegalie
- sindroame paraneoplazice
- hemoragie digestivă superioară prin hipertensiune portală, invazie în stomac sau duoden
- insuficiență hepato-renală
Care este markerul specific tumorii pancreatice?
CA 19-9
Cancerul pancreatic nu poate induce diabetul. A/F
F
Cancerul pancreatic induce diabetul
Cai de diseminare a CP
- venoasă (metastaze în ficat)
- din aproape în aproape (căi biliare și duoden)
- perineurală
- limfatică
- în cavitatea peritoneală
Cele mai frecvente metastaze extraabdominale sunt în plămân.
Cele mai frecvente metastaze extraabdominale sunt …………
în plămân.
Complicatiie CP
- HDS
- Colangită
- Ciroză biliară
- Diseminare la nivelul stomacului, duodenului, intestinului
- Diseminare vasculară
- Carcinomatoză peritoneală
Comploatiile postoperatorii a CP
¢ Fistula de anastomoza biliara
¢ Hemoragie intraperitoneala
¢ Hemoragie digestiva superioara
¢ Fistula digestiva
¢ Fistula pancreatica
¢ Pancreatita acuta
¢ Staza gastrica
¢ Supuratia plagii
¢ Evisceratie
¢ Abcese intraabdominale
¢ Tromboza portala sau de vena mezenterica superioara
Prin ce se caracterizeaza fistula pancreatica?
exteriorizare de secretii cu continut de amilaze de cel putin 3X mai mare decat nivelul seric
Tratamentul conservator al fistulei pancreatice
Sandostatin
Semnele clinice de fistula de anastomoza biliara
Exteriorizare de bila pe tuburile de dren
Leucocitoza
Febra
Dureri abdominale
Exteriorizare de lichid de staza gastrica la nivelul tuburilor de dren denota o…………
fistula digestiva
Care sunt complicatiile tardive ale chirurgiei in caz de CP
¢ Stenoza de anastomoza bilio-digestiva
¢ Diabet zaharat
¢ Malnutritie si maldigestie
Aport caloric insuficient
Insuficienta exocrina
Deficienta vitaminelor liposolubile
¢ Durere cronica
Avantajele chimioterapiei preoperatorii
= Tratamentul imediat al bolii sistemice
= Regresia tumorii primare
= Toleranță mai bună a chimioterapiei decât post-op
Interventii chirurgicale paleative ale CP
- drenaj biliar extern prin colecistostomie sau cateterizarea cailor
biliare intrahepatice - drenaj biliar intern prin anastomoze: colecist sau cbp cu stomac duoden sau jejun
- drenaj pancreatic: anastomoza wirsungo-jejunala sau prin ercp si
montarea unei endoproteze - în stenoza duodenală: gastro-entero anastomoza;
BYPASS HEPATOENTERIC
HEPATICOJEJUNOSTOMIE
GASTROJEJUNOSTOMIE
Interventii chirurgicale radicale
- pancreatectomia totală
- duodenopancreatectomia cefalica
- splenopancreatectomia corporeocaudala
