Icter obstructiv/litiaza Flashcards
Cum se formeaza calculii?
◼ Tulburări în metabolismul componentelor bilei
◼ ↑ Colesterol
◼ ↓ Săruri biliare
◼ ↓ Lecitină
→ Bila litogenă
◼ Tulburări mecanice de evacuare a bilei din colecist
◼ Tulburări de motilitate veziculară (hipokinezia)
◼ Obstacole în zona infundibulo-cistică a colecistului
→ Staza veziculară→ Nucleu de precipitare → Calcul
Factorii de risc implicati in formarea calculilor
◼ Sex F
◼ Vârsta > 40 ani
◼ Sarcina
◼ Contraceptive orale
◼ Obezitatea
◼ Dieta bogată în grăsimi
◼ Boala Crohn
◼ Intervenții chirurgicale
◼ Rezecții ileale
◼ Vagotomia tronculară
◼ Chirurgia obezității
Clasficati calculii dupa compozitie
Calculi colesterol 75%
◼ Culoare galbenă
◼ Aspect muriform
Calculi pigmentari negri (20%)
◼ Boli hemolitice, ciroză
◼ Bilirubinat de Ca
Calculi pigmentari bruni (5%)
◼ Angiocolite bacteriene
◼ Paraziți
Clasifica calculii dupa dimensiune
microcalculi 1-3 mm
mici 3-5 mm
mari -peste 20 mm
mijlocii 5-20mm
Descrie faza dispeptic din litiaza veziculara
◼ Sindrom dispeptic biliar hipostenic: balonări, eructații, gust amar matinal,intoleranță la grăsimi, somnolență postprandială
◼ Sindrom dispeptic biliar hiperstenic: diaree postprandială, migrene,iritabilitate
Descrie faza dureroasa din litiaza veziculara
Colica biliară
◼ Durere intensă în hipocondrul drept, cu iradiere interscapulo-vertebral în dreapta, în umărul drept și în regiunea lombară dreaptă
◼ Însoțită de grețuri și vărsături
◼ Apare seara sau noaptea, după consum de alimente bogate în lipide
◼ Durata: 30 min. → zile
◼ Substratul fiziopatologic: creșterea presiunii în arborele biliar
La CT se detecteaza calculii de colesterol A/F
F
Care sunt complicatiile mecanice ale litiazei veziculare?
◼ Migrarea calculilor în coledoc
◼ Hidrocolecist
◼ Fistule biliare interne
◼ Fistule bilio-biliare
◼ Fistule bilio-digestive
Care sunt complicatiile inflamatorii ale litiazei veziculare
◼ Colecistita acută litiazică
◼ Colecistita cronică litiazică
Cancerul de veziculă biliară este o complicatie………………a litiazei
degenerativa
Icterul obstructiv sau pancreatita acuta pot fi consecinta migrarii calculilor ……………..
mici
De ce apare hidropsul vezicular?
Inclavarea unui calcul de dimensiuni mijlocii în
infundibulul veziculei biliare
Ce este sdr Mirizzi?
Un calcul inclavat în infundibul produce compresiune pe canalul hepatic comun, determinând icter obstructiv
Ce este semnul Murphy
manevra specifică de palparea a abdomenului în hipocondrul drept, în timpul inspirului profund al pacientului.
Evolutia colecistitei acute
Catarală → flegmonoasă →gangrenoasă → bloc subhepatic
Cum se manifesta clinic colecistita acuta?
◼ Colică biliară prelungită
◼ Febră 38-39°C
◼ Semnul Murphy pozitiv
◼ Împăstare sau contractură musculară localizată în
hipocondrul drept
◼ Palparea veziculei biliare
De cate feluri este colecistita cronica?
◼ Colecistita cronică sclero-atrofică
◼ Colecistita cronică sclero-hipertrofică
Care sunt avantajele colecistectomiei laparoscopice?
◼ Dureri postoperatorii minime
◼ Spitalizare scurtă
◼ Mobilizare precoce
◼ Reinserție socio-profesională rapidă
◼ Efecte cosmetice
◼ Evitarea aderențelor postoperatorii și a eventrațiilor
Indicațiile colecistectomiei laparoscopice
◼ Litiaza veziculară simptomatică
◼ Litiaza veziculară asimptomatică cu calculi mici
◼ Litiaza veziculară asimptomatică cu calculi > 3 cm
diametru
◼ Vezicula de porțelan
◼ Polipii veziculari > 1 cm diametru
Descrie calculii migrati din colecist(colesterol)
◼ Prin cistic sau printr-o fistulă bilio-biliară
◼ Forma fațetată sau muriformă
◼ Consistența fermă, nesfărîmicioși
Descrie calculii autohtoni
◼ Formă conică, ovoidă sau cilindrică
◼ Rotunjiți, nefațetați
◼ Friabili, sfărâmicioși
◼ Calculi pigmentari
unde se localizeaza calculi migrați, cu sedii
neobișnuite?
◼ Calculi inclavați în papilă
◼ Calculi localizați în diverticuli ai coledocului terminal
◼ Calculi localizați în căile biliare intrahepatice
Prin ce se caracterizeaza triada Charcot?
Durere
◼ Colica biliară
Febră
◼ 38,5-39oC
◼ Frisoane
Icter
◼ Colorarea sclerelor → colorarea tegumentelor
◼ Debut brusc
◼ Evoluție fluctuentă
◼ Urini colurice
◼ Scaune decolorate
◼ Prurit cutanat
Care sunt formele disimulate de litiaza coledociana?(sdr coledocian major)
◼ Forma dureroasă
Sindrom coledocian minor
Subicter scleral, urini colurice
Subfebrilități, frisonete
◼Forma febrilă
◼ Forma dispeptică
Dispepsie gazoasă: balonări postprandiale, eructații
◼ Forma cașectizantă
Scădere ponderală marcată
◼ Forma latentă (mută)
Ce ne arata analizele sanguine in caz de litiaza coledociana?
◼ BT > 2,5 mg/dl, BD ↑
◼ Sindrom de colestază: FA, γGT ↑
◼ Sindrom de hepatocitoliză: TGO, TGP ↑
◼ Malabsorbția vitaminelor liposolubile A, D, E, K => TQ ↑
Complicatiile litiazei CBP
◼ Pancreatita acută
◼ Angiocolita acută
◼ Stenoza oddiană benignă
◼ Ciroza biliară secundară
Cum apare ciroza biliara externa?
◼ Obstrucții litiazice coledociene prelungite sau repetate → colestază cronică → fibroză hepatică → ciroză
De cate feluri e angiocolita?
◼ Catarală: febră 38-39oC
◼ Purulentă: febră 40-41oC, frisoane, hemoculturi pozitive
◼ Angiocolita ictero-uremigenă Caroli: șoc septic care evoluează cu insuficiență renală
ERCP-ul este si o metoda diagnostica. A/F
F
este doar o metoda terapeutica
Complicatiile ERCP
◼ Pancreatita acută
◼ Hemoragia
◼ Perforația duodenală
◼ Angiocolita acută
Tehnici de tratament chirurgical al litiazei CBP
Coledocotomia cu extragerea calculilor și drenaj Kehr
◼ În forma comună
Coledoco-duodenoanastomoza L-L
◼ Diametru CBP = 15-25 mm
◼ În forma complexă
Hepatico-jejunoanastomoza pe ansă exclusă în Y à la Roux
◼ Diametru CBP > 25 mm
◼ Împietruire coledociană
Care sunt ingrijirile postoperatorii generle?
◼ Reechilibrarea hidroelectrolitică, acido-bazică și volemică
◼ Prevenirea bolii trombembolice prin administrare de heparină cu greutate moleculară mică și mobilizare precoce activă și pasivă
◼ Combaterea durerii: antialgice minore și majore
◼ Antibioprofilaxia
Care sunt ingrijirile postoperatorii in camera de trezie?
◼ Monitorizarea parametrilor vitali (TA, puls, temperatură, frecvență respiratorie, aspectul tegumentelor, SaO2, monitorizare EKG, stare
de conștiență)
◼ Monitorizarea diurezei
◼ Oxigenoterapie
◼ Raportarea oricăror modificări patologice apărute (hipotensiunea arterială, paloarea feței, respirații superficiale, puls accelerat și slab bătut, transpirații reci, cianoză, grețuri, vărsături)
La ce valoare a bilirubinei totale apare icterul?
peste 2,5 mg/dl
Cand poate aparea icterul fas?
– Colorarea în galben doar a tegumentelor
* Intoxicația cu acid picric
* Tratamentul cu Atebrină
* Consum exagerat de caroten
Sclerele se colorează în galben numai la icterici. A/F
A
Nuanta icterului hepatic este……….
rubinic
nuanta icterului posthepatic este………
verdinic
nuanta icterului prehepatic este……..
flavinic
Hepatomegalia de colestaza apare in………
icterul posthepatc
Splenomegalia apare in………
icterul prehepatic
In icterul prehepatic scaunele sunt………
pleiocrome
Urina colurica tranzitorie apare in……….
icterul hepatic
FA si gamaGT cresc in…………
icterul posthepatic
FA si gamaGT cresc in…………
icterul posthepatic
Icterul obstructiv de etiologie maligna se caracterizeaza prin?
-debut insidios
-evolutie progresiva spre icter males
-lipsa febrei si a durerii
-sdr. de impregnare maligna
-hepatomegalie
-semnul Courvoisier Terrier
Icterul obstructiv de etiologie benigna se caracterizeaza prin
-debut brusc
-evolutie fluctuenta,remitent
-durere si febra
Ce ne arata ecografia in cazul icterului?
– Examinarea de primă intenție
– Diagnosticul diferențial între colestaza intrahepatică
și cea extrahepatică
– Dilatare de căi biliare extra și/sau intrahepatice
– Sediul și natura obstacolului
– Puncție ecoghidată
– Orientarea spre alte explorări cu acuratețe mai mare
La examinarea icterului ce ne arata colangiografia
transparietohepatică (CTPH)?
– Indicată în dilatarea căilor biliare intrahepatice, fără
dilatarea căilor biliare extrahepatice
– Sediul obstacolului
– Răsunetul asupra arborelui biliar
– Metodă terapeutică: drenaj biliar extern
Care sunt cauzele intraluminale de obstructie a cailor biliare?
- Calculi biliari
– Litiaza căii biliare principale (migrată sau autohtonă)
– Litiaza intrahepatică primitivă sau secundară - Chistul hidatic hepatic rupt în căile biliare
- Paraziți (ascarizi, giardia, fasciola hepatica)
- Cheaguri de sânge (hemobilia din traumatismele hepatice, anevrism de artera hepatică rupt în căile biliare)
Care sunt cauzele parietale de obstructie a cailor biliare?
- Stenozele căilor biliare
– Congenitale (atrezie, dilatații chistice ale căilor biliare)
– Primitive (colangită sclerozantă primitivă, hepatită colestatică)
– Inflamatorii (colangită sclerozantă secundară, sindrom Mirizzi)
– Posttraumatice (traumatisme hepatobiliare, leziuni iatrogene intraoperatorii)
– Tumorale- Benigne (papilom, adenom)
- Maligne (colangiocarcinom, cancer de veziculă biliară)
- Stenozele oddiene
– Primitive sau secundare
– Tumorale
* Benigne (adenom, papilom)
* Maligne (carcinom periampular: carcinom coledoc distal, tumori duodenale, ampulom vaterian)
Care sunt stenozele CB?
– Congenitale (atrezie, dilatații chistice ale căilor biliare)
– Primitive (colangită sclerozantă primitivă, hepatită colestatică)
– Inflamatorii (colangită sclerozantă secundară, sindrom Mirizzi)
– Posttraumatice (traumatisme hepatobiliare, leziuni iatrogene
intraoperatorii)
– Tumorale
* Benigne (papilom, adenom)
* Maligne (colangiocarcinom, cancer de veziculă biliară)
Care sunt stenozele odidiene?
– Primitive sau secundare
– Tumorale
* Benigne (adenom, papilom)
* Maligne (carcinom periampular: carcinom coledoc distal, tumori duodenale, ampulom vaterian)
Care sunt cauzele extrnseci benigne de obstructie a CB?
- Adenopatii TBC
- Bont cistic litiazic
- Ulcer penetrant în căile biliare
- Anevrism de arteră hepatică
- Supurații de vecinătate
- Pancreatită acută
- Pancreatită cronică
- Chisturi și pseudochisturi pancreatice
- Chist hidatic hepatic
- Abces hepatic
Care sunt cauzele extrnseci maligne de obstructie a CB?
- Cancer de cap de pancreas
- Carcinom hepatocelular invadant în hil
- Cancere gastrice, colonice, renale, retroperitoneale invadante în căile biliare
- Adenopatii metastatice
Tratamentul endoscopic al icterului
- Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP)
– Sfincterotomie endoscopică
– Extragerea calculilor din CBP - Endoscopie intervențională
– Proteze endoscopice - Imagistică intervențională
– Drenaj biliar extern transparietohepatic ghidat ecografic sau CT
– Colecistostomie percutană ghidată ecografic sau CT
Tratamentul chirurgical curativ a icterului
- Curativ (rezolvarea cauzei + restabilirea fluxului biliar)
– Coledocolitotomie + drenaj Kehr (Litiaza căii biliare principale)
– Operații radicale în tumori rezecabile
Tratamentul chirurgical paleativ a icterului
– Drenaj biliar extern: colecistostomia
– Drenaj biliar intern: Derivații bilio-digestive
Coledoco-duodenoanastomoză
Hepatico-jejunoanastomoză pe ansă exclusă în Y à la Roux
Etiopatogeneza colangiocarcinomului extrahepatic
- afecţiuni bilio-digestive - litiaza biliară, la aproximativ 30% din pacienţi (semnificativ mai redusă decât la pacienţii cu cancer al colecistului), displazia chistică a căilor biliare, colangita sclerozantă, recto-colita ulcero-hemoragică, parazitozele hepatice
- medicamente - anticoncepţionale, izoniazida, metil-dopa
- agenţi toxici - azbest, difenili policlorinaţi
Pe ce cai poate dsemina colangiocarcinomul extrahepatic?
Diseminarea se face prin invazie limfatică, perineurală, metastaze hepatice şi peritoneale.
Tabloul clinic al carcinomului extrahepatic
- 90% din cazuri prezintă ca simptom dominant icterul obstructiv
- 50% din pacienţi pot prezenta prurit, dureri abdominale moderate, nesistemati-zate, scădere ponderală
Dg diferential al colangiocarcinomului
- alte cancere din vecinătate - colecist, colon, pancreas
- metastaze hepatice ale altor cancere viscerale
- unele afecţiuni benigne - colangita sclerozantă, stenozele benigne ale CBP
pentru tumorile localizate în 1/3 distală a CBP intervenţia chirurgicală va consta în………..
duodeno-pancreatectomie cefalică
pentru tumorile localizate în 1/3 medie (Bismuth I ) a CBP intervenţia chirurgicală prevede …………….
rezecţia “în bloc” a CBP, a colecistului, a ligamentului hepato-duodenal (cu excepţia venei porte şi arterei hepatice) şi derivaţie bilio-digestivă (EXTEMPORANEU !!!)
pentru tumora Klatskin - Bismuth II se efectuează ………
rezecţia CBP, limfadenectomia regionala şi rezectia locului caudat cu anastomoza hepatico-jejunala
pentru tumora Klatskin - Bismuth III a/b se efectuează ……….
rezecţia hilului biliar , hepatectomie dreapta/stanga , limfadenectomie regionala si rezectia lobului caudat
pentru tumora Klatskin - Bismuth IV-……………
transplantul hepatic - poate fi folosit cu succes ca intervenţie primară, nu pentru recidive
Care este obiectvul in tratamentul paliativ al colangiocarcinomului?
Tratamentul paliativ are ca obiectiv realizarea unui drenaj biliar întrucât colestaza este principalul pericol imediat iar pruritul consecutiv este un simptom chinuitor şi fără soluţie terapeutică medicamentoasă.
Colangiocarcinomul extrahepatic este o boală a vârstei înaintate, 2/3 din pacienţi având peste 50 de ani. A/F
A
