OCLUZII/PATOLOGIA PERIANALA/HEMORAGIIE Flashcards
Care sunt cele mai frecvente cauze de ccluzii?
Aderenţe
Cancer
Strangulări ext.
Etiopatogenia ocluziilor
- Bride – Aderenţe 40%
- Obturări maligne 20%
- Strangulări ext. 15%
- Ocluzii postoperatorii 7,8%
- Infarcte entero-mezenterice 6,5%
- Volvulus 6%
- Tumori benigne 3%
- Hernii interne 0,5%
- Invaginaţii
Clasifica obstructiile
A. Prin compresiune extrinsecă
B. Leziuni intramurale
C. Obstacole endolumenale
Clasifica obstructiile prin compresiune extrinseca
a. Tumori (maligne , benigne):
❖ Mezenterice , uter, ovar, hepatic
❖ Retroperitoneal : (primitive, renale, suprarenale,
pancreas)
❖ Adenopatii
b. Bride – aderenţe (visc.-visc., visc.-parietale)
c. Corpi străini intraperitoneal
Clasifica obstructiile prin leziuni intraluminale
a. Atrezii si stenoze congenitale
b.Tumori (benigne, malformaţii, primare, metastaze)
c. Stenoze inflamatorii
Specifice
❖ TBC
❖ Crohn
Nespecifice
❖ Iradieri
❖ Cicatrici
d. Hematoame intramurale
Clasifica obstructiile prin obstacole endoluminale
❖Macrocalculi biliari
❖ Fitobezoari
❖Trichobezoari
❖Viermi (Ascarizi)
❖Accidental
Clasifica OIA prin strangulari exteriorizate
✓Hernii externe
✓Eventraţii
✓Evisceraţii
Clasifica OIA prin strangulari neexteriorizate
✓Hernii interne
✓Invaginaţii
✓Volvulus
✓Bride ischemiante
Care sunt cauzele OIA functionale?
❖ Diabet zaharat – acidoza metabolica
❖ Insuficienta renala acuta/cronica
❖ Decompensarea hepatica acuta
❖ Hipokaliemia severa
❖ Hematomul retroperitoneal
❖ Hematoame / abcese retroperitoneale
❖ Colica reno-ureterala
❖ “Globul vezical”
❖ Postoperatorii
❖ Status asthmaticus
OIA se opereaza. A/F
F
nu se opereaza
In OIA functionala este afectata………..
motilitatea
In OIA prin obstructie este afectata………..
libertatea
In OIA prin strangulare este afectata………..
libertea si viabilitatea
In OIA vasculara este afectata………..
viabilitatea
In ocluzie avem soc……….si………….
hipovolemic si septic
Care este semnul care ne indica faptul ca functia neuromusculara a intestinului a fost pastrata?
❖Doar prezenţa sau absenţa peristalticii evidente este semnul sigur al păstrării funcţiei neuromusculare
Tabloul clinic al ocluziilor
✓Durerea
✓Vărsăturile
✓ Meteorismul
✓Sistarea tranzitului intestinal
Dg diferential al OIA
- Dilatatia gastrica acuta
- “Globul vezical”
- Ascita instalata acut
- Sarcina cu dispepsie
- “Status asthmaticus”
- Constipatia cronica (fecaloame)
- OIA + ŞOC
* Pancreatita acuta
* Infarctele entero-mezenterice
* IMA (infarctul miocardic acut)
Obiective in OIA
I. Reechilibrarea hidro-electrolitica
II. Rezolvarea distensiei gastro-intestinale
III. Rezolvarea obstrucţiei digestive
IV. Profilaxia recidivelor
Semne si simptome in OIA
Durere abdominala severa
Varsaturi
Senzatie de plenitudine sau distensie abdominala
Zgomote puternice abdominale
Balonare cu incapacitatea de a elimina gazele
Constipatie absoluta, cu incapacitatea de a avea scaun
Disparitia apetitului
Afectarea starii generale
Ce este boala hemoroidala?
Dilatări „varicoase” ale plexurilor arterio-venoase din submucoasa canalului anal
Cauzele hemoroizilor
-Ereditar – defect de colagen
-Hormonii din sarcină
-Stil de viață - șezut prelungit pe scaun, toaletă
-Alimentare- dieta săracă în fibre, bogată în condimente, alcool,
-constipația
Iritație locală –
Hemoroizii secundari
Sarcină
Hipertensiunea portală
Tumori pelvine mari
Tumori rectale joase
Cancer anal
Boli inflamatorii intestinale
Evolutia prolapsului hemoroidal
Gradul I – neprocidenți
Gradul II – procidenți în timpul defecației, se reduc spontan
Gradul III – procidenți la orice efort, se reduc doar prin taxis (manual)
Gradul IV – procidenți permanent, după taxis se refac imediat
Complicatiile hemoroizilor
Hemoragia
Tromboflebita hemoroidală
Flebita sistemului port
Necroza
Fisura
Ulcerul
Contraindicatiile chirurgiei clasce a hemoroizilor
HIV/SIDA și alte imunodeficiențe, coagulopatii, sarcina și imediat postpartum, colon iritabil, tumori rectale, fisuri anale vechi și adânci, prolapsul rectal
Tratamentul chirurgical al hemoroizilor de grad 3 si 4
- Ablația hemoroizilor prin rezecții parțiale sau segmentare (hemoroidectomii)
- Rezecții circumferențiale totale ale mucoasei plexurilor venoase cu dilatările hemoroidale
- Excizii de benzi circulare de mucoasă prolabată împreună cu țesut hemoroidal în exces
Tratamentul tromboflebitei hemoroidale
Băi de șezut, antiinflamatoare orale, antitrombotice locale (lasonil, hepatrombin etc)
Detralex – 8/zi 2 zile, apoi 6/zi 2 zile, apoi 4/zi 2 zile apoi 2/zi timp de 2 săptămâni
Nu supozitoare!
Trombectomia
Tratamentul abceselor perianale
Incizia și drenajul înaintea apariției fluctuenței!!!
Antibioterapie pre și postchirurgical
Drenajul de urgență – în rahianestezie/locală
De obicei înaintea apariției fluctuenței
Evacuare, debridare
Spălare cu antiseptice – injectare cu presiuni scăzute
Drenuri/meșe menținute 1-3 zile
Se pot asocia antibiotice
Antibioticele singure nu vindecă abcesul
Complicatiile abceselor perianale
Formarea fistulelor
Gangrena Fournier
Sepsa, șocul septic
Clasifica fistulele perianale
Simple – un traiect, un singur orificiu extern și intern
Complexe – traiect ramificat, mai multe orificii
Oarbă – orificiul intern este închis spontan
Clasificarea Parks a fistulelor perianale
-submucoase
-intrasfincteriene
-transfincteriene
-suprasfincteriene
-extrasfincteriene
Dg diferential al fistulei perianale
Hidrosadenita
Chist pilonidal
Tuberculoza
Fistule rectovaginale
Fistule uretrocutanate
BOALA CROHN!!!
Principii de tratament al fistulei perianale
Excizia traiectului fistulos / deschiderea traiectului fistulos pe toată lungimea lui
Prezervarea sfincterului și păstrarea continenței anale
Descrie fisura anala
Leziune radiară ce afectează mucoasa anusului
Cel mai adesea acută – se vindecă spontan
Fisura cronică – leziune persistentă ulceroasă, țesut de granulație, margini fibroase
90% situată posterior
Factorii predispozanti pentru fisuri
- hipertrofia și hipertonia sfincterului anal intern
Deficit vascular la comisura posterioara
Factori iritanți locali (stază vasculară, inflamații)
Simptomatologia fisurii anale
Sindromul fisurar: durere la defecație – pauză – durere persistentă
Durere după defecație – durează până la 30 minute
±Hemoragie
∓Secreție purulentă
Dg diferential al fisurilor anale
Boala Crohn
Tuberculoza
Șancrul sifilitic
Carcinomul anal
Tratamentul fisurii anale
Acută: igiena locală + evitarea constipației (I)
Cronică: geluri anestezice, băi de șezut cu apă caldă, unguente cu nitroglicerină(II), botox (III)
Chirurgical: dilatația anală (Lord)
Sfincterotomia laterală internă
Electrocauterizarea țesutului fibros
Clasifica hemoragiile dupa cantitatea de sg perdut
-Hemoragii mici: < 10% din volumul total de sange(500 ml),TAS si AV normale
-Hemoragiile mijlocii:<20% din volumul de sange(500-1000 ml) TAS>100 mmHq AV< 100 batai /min,vasoconstrictie periferica
-Hemoragii mari<30% din volumul circulant(1500-2000 ml) TAS <100 mmHq AV>120 batai/min-lipotimie,tahipnee,oligurie
-Hemoragii grave: pierderi >50%(2000-3000 ml) TAS<70 mmHq, puls periferic filiform
-Hemoragiile cataclismice: pierderi rapide si masive de sange ,adesea mortale
Clasifica hemoragiile dupa sediul sangerarii
-hemoragiile digestive superioare : intre oro-faringe si unghiul duodeno-jejunal
-Hemoragiile digestive inferioare: intre unghiul duodeno-jejunal si anus
Exteriorizarea HDS
Hematemeza
Melena
Hematochezie
Ce este hematemeza?
reprezinta varsaturi cu sange care poate fi digerat in stomac sau poate fi proaspat si nealterat
Varsaturile cu sange proaspat indica …………
o hemoragie rapida si masiva
…………………… sunt determinate de sangerare lenta cu sange care stagneaza in stomac
Varsaturile “in zat de cafea”
Ce este melena?
reprezinta pasajul transanal al materiilor fecale amestecate cu sange modificat
scaunul are un aspect negru,lucios,semisolid,urat mirositor
Ce este hematochezia?
Pasajul transanal a sangelui lichid sau sangelui cu cheaguri de culoare maronie pana la rosu stralucitor
Semnifica cel mai frecvent o hemoragie importanta
Sangerari de cauza digestiva
- Esofag: varice esofagiene,sindrom Mallory-Weiss,esofagite,tumori benigne sau maligne,sangerari iatrogene
-Gastrice: ulcer gastric,gastrite,tumori maligne sau benigne,polipi gastrici,traumatisme,operatii pe stomac
-Duodenale: ulcer duodenal,traumatisme,tumorile ampulei Vater
Cauze extradigestive de HDS
-sange inghitit: epistaxis, hemoptizie
-ulcerul de stres (TCC,arsuri grave, soc toxico-septic,interventii chirurgicale)
-hipertensiune portala
-boli hematologice (leucemii acute,hemofilie,anemie pernicioasa,limfoame maligne)
-Medicamente: AINS,anticoagulante,citostatice
Cele mai frecvente cauze de hemoragii
Ulcerul gastric si duodenal
Gastrita acuta si cronica
Varice esofagiene
Cancerul gastric
Ulceratiile de stres
Care este cea mai frecventa cauza de HDS?
Ulcerul duodenal hemoragic
-este de 4 ori mai frecvent decat ulcerul gastric hemoragic
Unde se localizeaza cel mai frecvent gastrita?
Eroziunile sunt frecvent multiple si sunt situate la nivelul fundului si corpului stomacului
Gastrita acuta este frecvent ……………… si se datoreaza de obicei ……………….
hemoragica
ingestiei de substante care lezeaza mucoasa
Gastrita cronica este frecvent ……….. se manifesta prin durere cronica acompaniata de……………
asociata cu Helicobacter pylori
o sangerare cronica
Cum se numeste si cand apare ulcerul de stres?
Ulcerul Curling –leziuni gastroduodenale acute ce apar la pacientii cu arsuri grave,poate fi multiplu si frecventa lui creste pe masura ce suprafata arsa creste
Examenul clinic al pacientului cu HDS
-Anamneza: bolile de care a suferit,consumul de alcool,medicamente
-Examenul fizic: tegumente si mucoase palide,reci,umede,cianoza,tahipnee ,tahicardie,hipotensiune arteriala,oligurie,stari confuzionale
-Prezenta ascitei,circulatiei colaterale,palparea unor tumori abdominale,
Tratamentul endoscopic al hemoragiilor nonvariceale
de urgenta in primele 24 de ore
Injectare endoscopica de substante vasoconstrictoare(alcool,adrenalina,colagen,fibrina)
Coagulare cu plasma –Argon
Electrocoagulare
Aplicare de clipuri
Tratamentul medicamentos al hemoragiilor nonvariceale
Inhibitorii pompei de protoni,formele injectabile se utilizeaza ca prima intentie in oprirea HDS si prevenirea recidivelor
Somatostatina- efect inhibitor asupra secretiei acido-peptice gastrice si pancreatice.Se utilizeaza in asociatie cu inhibitorii pompei de protoni
indicatiile tratamentului chirurgical al hemoragiilor nonvariceale
HDS masiv cu risc vital care nu raspunde la terapia de resuscitare
Repetarea hemoragiei in primele ore sau zile dupa hemostaza
Lipsa de raspuns la terapia conservatoare(endoscopica,medicamentoasa)
Sangerare prelungita cu pierderea > 2 litri de sang
Tratamentul HDS variceale
Tratamentul prin sonda Sengstaken-Blakemore
Metode endoscopice:
-Sclerpterapie
-Ligatura endoscopica
-Hemoclipuri
Metode farmacoligice:
-se utilizeaza injectarea intraarteriala de vasopresina,somatostatina,propanolol
Radiologie interventionista-TIPS
Metode chirurgicale:
-Sunturi portosistemice
-transplant hepatic
Exterorizarea HDI
Sangele se exteriorizeaza prin anus sub forma melenei,hematocheziei si rectoragiei
HDI de la nivelul intestinului subtire
Este rara,de mica intensitate ,se exteriorizeaza prin sacune melenice
-Diverticulul Meckel-frecvent la tineri si copii
-Invaginatia intestinala
-Boala Crohn
-Infarct enteromezenteric
-Polipi intestinali
HDI de a nivelu colonului
-Cancerul colonic-una dintre cele mai frecvente cauze,se asociaza cu scadere ponderala si tulburari de tranzit
-Diverticuloza colonica-relativ frecventa,sangerarea poate fi importanata,scaunul este cu sange proaspat si mucus
-Angidisplaziile-cresc in suprafata cu varsta si sunt mai frecvente la nivelul colonului drept
-Rectocolita ulcero hemoragica
-Tumori benigne-polipi
-Colite ischemice si radice
