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Gastro > Pâncreas > Flashcards

Pâncreas Flashcards

1
Q

Onde se localiza o pâncreas? Quais suas partes?

A

É um órgão retroperitoneal, entre T12-L2, com contato íntimo com duodeno e colédoco

  • cabeça
  • corpo
  • cauda
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Q

Como é a vascularização do pâncreas? E seus ductos, quais são?

A

Tronco celíaco (artéria hepática comum, gástrica esquerda e artéria esplênica) e artéria mesentérica superior
Venoso = sistema porta
Ducto pancreático principal = ducto de wirsung -> esfíncter de odi na papila de Vater
Ducto pancreático secundário = santorini -> papila menor do duodeno acima de vater

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3
Q

Como é a função endócrina do pâncreas?

A

Ilhotas:

  • alga = glucagon
  • beta = insulina
  • delta = somatostatina
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4
Q

Como é a função exócrina do pâncreas?

A

Células acinares = enzimas pancreáticas; celulas centroacinares ductais = eletrólitos e bicabonarto.

  • Enzimas precisam de pH alcalino para agir, então se for repor fazer IBP
  • As enzimas estão no geral inativadas, exceto por lipase e amilase. Enterocinase no tecido intestinal ativa tripsinogênio -> tripsina que ativa todo resto
  • a liberação tem fase cefálica, gástrica (distensão e gastrina) e duodenal (secretina -> bicarbonato e colecistocinase -> enzimas) e interprandial
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5
Q

Qual conduta em uma fístula pancreática?

A

Conservadora: Dieta zero, NPT, octreotide. Se refratário = stent ou ressecar porção com a fístula

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6
Q

Qual mecanismo da pancreatite aguda?

A

Lesão -> Ativação das enzimas pancreáticas dentro do pâncreas, lesando parênquima e causando reação inflamatória.
Pode ocorrer SIRS, ativação da cascata de coagulação, ativação do complemento, translocação bacteriana, necrose gordurosa no parênquima e peripancreática.

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7
Q

Quais principais causas de pancreatite aguda?

A

-Litíase biliar
-Álcool
Outras: trauma, CPRE, hipertrigliceridemia, hipercalcemia, idiopática (lama biliar, disfunção do esfíncter de Odi)

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8
Q

Qual quadro clínico da pancreatite aguda? Quais sinais físicos? São patognomônicos/indicam gravidade? E lab?

A

-Dor abdominal em barra na parte superior, irradia pra dorso
-Anorexia
-Náuseas e vômitos
-Pode ter icterícia leve
-Cullen = equimose periumbilical
-Gray turner = equimose nos flancos
Indicam sangramento retroperitoneal, não são patognomônicos, inidcam gravidade
-Fox = base do pênis
*Íleo paralítico, derrame pleural E, necrose gordurosa, IRA pré-renal, choque
*Lab = hipocalcemia (Ca se liga aos ácidos graxos), alcalose metabólica hipoK , hipoCl
*amaurose = retinopatia de Purstcher-Like
*enzimas pancreáticas

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9
Q

Como diagnosticar pancreatite aguda?

A

Pelo menos 02:

  • clínica
  • imagem
  • Enzimas pancreáticas elevadas: amilase e/ou lipase elevadas (3-5x)
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10
Q

Quais possíveis causas de amilasemia? Qual mais específico, amilase ou lipase? Eles indicam alguma coisa?
Alguma situação que a amilase pode não elevar?

A

Lipase é mais específico, dura 7-8 dias; amilase 3-6 dias. Não são patognomônicas e não indicam gravidade

  • Amilasemia = parotidite, pancreatite, obstrução/lesão intestinal, lesão biliar, doenças tubo-ovarianas, IRA (reduz eliminação), macroamilasemia
  • amilase pode não elevar na pancreatite crônica agudizada e na hipertrigliceridemia
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11
Q

Para pancreatite aguda, qual sequência de exames devemos seguir e quando precisamos fazê-los?

A
  • Sempre fazer USG para avaliar litíase

- Fazer TC com contraste em casos graves a partir de 48-72h quando alterações ficam visíveis

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12
Q

Qual classificação da pancreatite no exame de imagem? Qual prevalência e prognóstico de cada?

A
  • Edematosa (80%) = bom prognóstico, captação homogênea de contraste
  • Necrosante (20%) = mau prognóstico, captação heterogênea de contraste (área de necrose não capta)
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13
Q

Quais escores/alterações de lab para prognóstico usamos na pancreatite aguda? Qual mais precoce? O que fica de fora?

A
  • Ransom >=3
  • Balthazar (TC) >=6
  • APACHE II >=8
  • IL-6 (mais precoce) e PCR
  • bilirrubina, amilase, TGP não entram
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14
Q

Quais parâmetros avaliados no escore de Ransom e qual ponto de corte? Quais são avaliados na admissão?

A 
Ransom >=3 
Idade >55 = admissão
Leucocitose = admissão
TGO = admissão
Glicemia alta = admissão
LDH = admissão
PO2
Excesso de bases
Sequestro de líquidos
Hematócrito baixo
Ureia
Ca baixo
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15
Q

Como é a classificação de Balthazar e qual ponto de corte?

A 
>=6
Na TC:
A ou 0 = sem alterçaão
B ou 1 = aumento de volume do pâncreas
C ou 2 = Inflamação
D ou 3 = Coleção líquida
E ou 4 = Múltiplas coleçoes líquidas ou gás
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16
Q

Qual ponto de corte da classificação de APACHE-II e em APACHE-O, o O significa o que?

A

> = 8

O O é de obesidade, pior prognóstico

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17
Q

Qual tratamento geral na pancreatite aguda?

A
  • Analgesia
  • Dieta 0
  • Reposição hidroeletrolítica, ácido-base, volume
  • reiniciar dieta com melhora dos parâmetros
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18
Q

Como proceder se pancreatite biliar?

A
  • Se pancreatite leve, cálculo provavelmente já saiu. Depois da melhora clínica colecistectomia. Se não tiver condições fazer papilotomia
  • Se pancreatite grave/colestase, cálculo deve estar lá. Fazer papilotomia de urgência e avaliar colecistectomia depois
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19
Q

Quais possíveis complicações na pancreatite edematosa?

A
  • Coleção fluida aguda que pode evoluir pra pseudocisto se >4 semanas
  • Necrose que pode evoluir para coleção necrótica organizada se >4 semanas
20
Q

Quais possíveis complicações na pancreatite necrosante?

21
Q

Quando fazer ATB na pancreatite aguda? Qual usar?

A

Se infecção, ar na TC
*se suspeitar mas não tiver gás -> diagnóstico invasivo com punção por TC + cultura
Usamos carbapenêmico

22
Q

Quando fazer necrosectomia e quais possibilidades?

A

Fazer se necrose infectada ou sintomática
Idealmente pelo menos 12 dias do início do quadro
-Endoscópica
-Percutânea por TC
-Aberta

23
Q

Quando intervir no pseudocisto e quais possibilidades?

A

Se sintomas ex obstrução, dor, rotura com ascite, hemorragia por pseudoaneurisma etc

  • Endoscópica
  • Percutânea
  • Aberta
  • se infectado = abscesso, drenagem percutânea, sempre pra fora
  • possibilidade de drenagem cirúrgica interna se comunicante com ducto pancreático do cisto para estômago, duodeno ou jejuno
24
Q

Qual mecanismo da pancreatite crônica? Quais as causas?

A

Degeneração progressiva e irreversível, Lesão do parênquima com a calcificação, obstruindo saindo das enzimas etc

  • Álcool = principal
  • Hereditária, idiopática, tropical, autoimune (mais em idosos homens com outras doenças autoimunes)
  • Obstrutiva crônica = por lesão que obstrui Wirsung ex tumor intraductal ou estenose ductal
25
Qual quadro clínico da pancreatite crônica? enzimas pancreáticas?
- Insufuciência pancreática endócrina -> pode evoluir pra DM mas é tardio. Intolerância a glicose pode ser + precoce - Esteatorreia, tardio também - Dor abdominal pior a alimentação - Calcificação pancreática - Dismotilidade gastroduodenal - Emagrecimento e desnutrição * Pelagra = 3 d's = diarreia, demência, dermatite * enzimas podem estar normais
26
Como diagnosticar pancreatite crônica? Qual exame deve ser feito antes de uma possível cirurgia?
TC Elastase fecal <200 (na moderada ou tardia, não é precoce) *teste da secretina/colecistocinina com a drenagem do duodeno pra ver secreção USG endoscópica, também permite biópsia Antes de uma cirurgia é necessária CPRE
27
Qual tratamento clínico da pancreatite crônica?
Analgesia escalonada Repor enzimas pancreáticas e IBP Insulina se necessário, dose baixa pra evitar hipo Dieta fracionada etc Cessar etilismo (não evita progressão mas pode melhorar sintomas) e tabagismo (perpetua pancreatite)
28
Quais indicações de tratamento cirúrgico da pancreatite crônica? Quais duas possibilidades de "doença" na CPRE?
Dor clínica intratável * podemos colocar stent, endoprótese; bloqueio do plexo celíaco - > grandes ductos: wirsung >7mm - > pequenos ductos: wirsung <7mm
29
Qual conduta cirúrgica na doença de grande ducto da pancreatite crônica?
-> grandes ductos: wirsung >7mm = é possível fazer pancreatojejunostomia látero-lateral em Y de roux, reduzindo pressão pra contração
30
Qual conduta cirúrgica na doença de pequenos ductos da pancreatite crônica?
-> pequenos ductos: wirsung <7mm. Se cabeça = whipple; se cauda ou corpo = pancreatectomia subtotal distal (child)
31
Quais possível complicação de uma pancreatite crônica? Qual quadro e conduta?
Pode fazer trombo de veia esplênica: -esplenomegalia -hipertensão portal segmentar = só varizes do fundo gástrico Conduta: esplenectomia Outras: obstrução do colédoco; pseudocisto (com suas complicações)
32
Qual tipo mais comum de neoplasia de pâncreas? Qual localização mais comum?
Adenocarcinoma ductal | Cabeça de pâncreas
33
Qual perfil de paciente com neoplasia de pâncreas? Quais FR?
Homens, idosos, negros FR: Obesidade, DM (pode surgir ou se agravar), síndromes hereditárias (Lynch II, PAF, peutz-jhegers), pancreatite crônica (forma familiar ainda mais), tabagismo, dieta
34
Qual quadro clínico do câncer de pâncreas?
- Cabeça costuma fazer obstrução do colédoco = síndrome colestática - Perda de peso, anorexia - insuficiência pancreática - Courvoisier-terrier no cabeça d epâncreas - Dor abdominal (ruim, geralmente invasão do plexo celíaco e irressecabilidade) - Lifonodo de Virchow (supraclavicular E), mary joseph, blummer * corpo e cauda com diagnóstico mais tardio por n ter a icterícia
35
Qual diagnóstico do câncer de pâncreas? Como proceder em relação a biópsia?
Diagnóstico pela TC. Se não tiver massa na TC com quadro provável, pode fazer CPRE. Se depois da TC diagnosticar mas não definir ressecabilidade pode fazer USG endoscópica e/ou laparoscopia. Se for ressecar não precisa da bx pra evitar complicação, disseminação do tumor e as vezes ela é negativa; Se for paliação tem que ter biópsia. Pode ser percutânea guiada ou transduodenal
36
Qual marcador do câncer de pâncreas?
CA 19-9. Não é específico, não serve pra screening. Se elevado pode indicar doença avançada
37
Qual estadiamento do CA de pâncreas? O que indica irressecabilidade?
``` T1 = <2 cm T2 >2 cm T3 = estruturas adjacentes T4 = pega vasos arteriais *se acometer >180 graus das artérias = irressecável. Irressecável também se ascite, linfonodos além da margem de ressecção e metástases. Acometimento de veia porta e mesentérica não contraindica ressecção se confluência tiver pérvia ```
38
Qual tratamento curativo para CA de pâncreas?
Ressecção = whipple modificada = pancreaticojejunostomia, hepaticojejunostomia, gastrojejunostomia, presera piloro. Bota dreno nos dois primeiros pra ver se tem deiscência pós-op *corpo e cauda = child + esplenectomia + QT
39
Quais possibilidades de tratamento paliativo para o CA de pâncreas?
Sem condição cirúrgica: stent em colédoco ou duodeno Com condição: derivação biliodigestiva com coledocojejunostomia; gastrojejunostomia +QT *RT se não tiver metástase
40
Quais são os tipos de lesões císticas que podem ser encontradas no pâncreas?
- Cistoadenoma mucinoso - Cistoadenoma seroso - Neoplasia intraductal mucinosa - Tumor de Frantz
41
Qual quadro e conduta dos: - cistoadenoma mucinoso - cistoadenoma seroso
- cistoadenoma mucinoso = é o mais comum, mais comum em mulheres. Geralmente único, grandes espaços císticos. Corpo e cauda. Calcificação casca de ovo. Mucina +. Potencial maligno = sempre ressecar - cistoadenoma seroso = mais comum em mulheres. Múltiplos e pequenos. Mucina -. Baixo potencial maligno, só ressecar se sintomas
42
Qual quadro e conduta dos: - neoplasia intraductal mucinosa - tumor de frantz
- neoplasia intraductal mucinosa: homens = mulheres. Potencial maligno, sempre ressecar. Se conecta com ducto pancreático principal: mucina +, amilase + , CEA alto e faz pancreatite de repetição - tumor de frantz = é um tumor sólido pseudopapilar ductal, mais comum em mulheres jovens. TTO é ressecção pelo potencial maligno
43
Qual tumor endócrino mais comum no pâncreas?
Insulinoma
44
Qual quadro clínico do insulinoma? Benigno ou malino? Qual perfil da neoplasia? Conduta?
Benigno - Hipoglicemia com sintomas adrenérgicos e neuro-glicopênicos - Conduta é enucleação - Único e pequeno
45
Qual quadro clínico do glucagonoma? Benigno ou malino? Qual perfil da neoplasia? Conduta?
``` Maligno Pancreatectomia + colecistectomia Pode fazer DM, TVP/TEP, perda de peso, eritema necrolítico migratório, fraqueza proximal, ataxia, demência, atrofia de nervo óptico Único, grande e cauda Pancreatectomia ```
46
Qual quadro clínico do somatostinoma? Benigno ou malino? Qual perfil da neoplasia? Conduta?
Pode fazer esteatorreia, diabetes, hipocloridria, colelitíase Maligno Pancreatectomia + colecistectomia Único, grande

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