Pâncreas

Question 1

Onde se localiza o pâncreas? Quais suas partes?

Answer 1

É um órgão retroperitoneal, entre T12-L2, com contato íntimo com duodeno e colédoco

• cabeça
• corpo
• cauda

Question 2

Como é a vascularização do pâncreas? E seus ductos, quais são?

Answer 2

Tronco celíaco (artéria hepática comum, gástrica esquerda e artéria esplênica) e artéria mesentérica superior
Venoso = sistema porta
Ducto pancreático principal = ducto de wirsung -> esfíncter de odi na papila de Vater
Ducto pancreático secundário = santorini -> papila menor do duodeno acima de vater

Question 3

Como é a função endócrina do pâncreas?

Answer 3

Ilhotas:

• alga = glucagon
• beta = insulina
• delta = somatostatina

Question 4

Como é a função exócrina do pâncreas?

Answer 4

Células acinares = enzimas pancreáticas; celulas centroacinares ductais = eletrólitos e bicabonarto.

• Enzimas precisam de pH alcalino para agir, então se for repor fazer IBP
• As enzimas estão no geral inativadas, exceto por lipase e amilase. Enterocinase no tecido intestinal ativa tripsinogênio -> tripsina que ativa todo resto
• a liberação tem fase cefálica, gástrica (distensão e gastrina) e duodenal (secretina -> bicarbonato e colecistocinase -> enzimas) e interprandial

Question 5

Qual conduta em uma fístula pancreática?

Answer 5

Conservadora: Dieta zero, NPT, octreotide. Se refratário = stent ou ressecar porção com a fístula

Question 6

Qual mecanismo da pancreatite aguda?

Answer 6

Lesão -> Ativação das enzimas pancreáticas dentro do pâncreas, lesando parênquima e causando reação inflamatória.
Pode ocorrer SIRS, ativação da cascata de coagulação, ativação do complemento, translocação bacteriana, necrose gordurosa no parênquima e peripancreática.

Question 7

Quais principais causas de pancreatite aguda?

Answer 7

-Litíase biliar
-Álcool
Outras: trauma, CPRE, hipertrigliceridemia, hipercalcemia, idiopática (lama biliar, disfunção do esfíncter de Odi)

Question 8

Qual quadro clínico da pancreatite aguda? Quais sinais físicos? São patognomônicos/indicam gravidade? E lab?

Answer 8

-Dor abdominal em barra na parte superior, irradia pra dorso
-Anorexia
-Náuseas e vômitos
-Pode ter icterícia leve
-Cullen = equimose periumbilical
-Gray turner = equimose nos flancos
Indicam sangramento retroperitoneal, não são patognomônicos, inidcam gravidade
-Fox = base do pênis
*Íleo paralítico, derrame pleural E, necrose gordurosa, IRA pré-renal, choque
*Lab = hipocalcemia (Ca se liga aos ácidos graxos), alcalose metabólica hipoK , hipoCl
*amaurose = retinopatia de Purstcher-Like
*enzimas pancreáticas

Question 9

Como diagnosticar pancreatite aguda?

Answer 9

Pelo menos 02:

• clínica
• imagem
• Enzimas pancreáticas elevadas: amilase e/ou lipase elevadas (3-5x)

Question 10

Quais possíveis causas de amilasemia? Qual mais específico, amilase ou lipase? Eles indicam alguma coisa?
Alguma situação que a amilase pode não elevar?

Answer 10

Lipase é mais específico, dura 7-8 dias; amilase 3-6 dias. Não são patognomônicas e não indicam gravidade

• Amilasemia = parotidite, pancreatite, obstrução/lesão intestinal, lesão biliar, doenças tubo-ovarianas, IRA (reduz eliminação), macroamilasemia
• amilase pode não elevar na pancreatite crônica agudizada e na hipertrigliceridemia

Question 11

Para pancreatite aguda, qual sequência de exames devemos seguir e quando precisamos fazê-los?

Answer 11

• Sempre fazer USG para avaliar litíase

- Fazer TC com contraste em casos graves a partir de 48-72h quando alterações ficam visíveis

Question 12

Qual classificação da pancreatite no exame de imagem? Qual prevalência e prognóstico de cada?

Answer 12

• Edematosa (80%) = bom prognóstico, captação homogênea de contraste
• Necrosante (20%) = mau prognóstico, captação heterogênea de contraste (área de necrose não capta)

Question 13

Quais escores/alterações de lab para prognóstico usamos na pancreatite aguda? Qual mais precoce? O que fica de fora?

Answer 13

• Ransom >=3
• Balthazar (TC) >=6
• APACHE II >=8
• IL-6 (mais precoce) e PCR
• bilirrubina, amilase, TGP não entram

Question 14

Quais parâmetros avaliados no escore de Ransom e qual ponto de corte? Quais são avaliados na admissão?

Answer 14

Ransom >=3 
Idade >55 = admissão
Leucocitose = admissão
TGO = admissão
Glicemia alta = admissão
LDH = admissão
PO2
Excesso de bases
Sequestro de líquidos
Hematócrito baixo
Ureia
Ca baixo

Question 15

Como é a classificação de Balthazar e qual ponto de corte?

Answer 15

>=6
Na TC:
A ou 0 = sem alterçaão
B ou 1 = aumento de volume do pâncreas
C ou 2 = Inflamação
D ou 3 = Coleção líquida
E ou 4 = Múltiplas coleçoes líquidas ou gás

Question 16

Qual ponto de corte da classificação de APACHE-II e em APACHE-O, o O significa o que?

Answer 16

> = 8

O O é de obesidade, pior prognóstico

Question 17

Qual tratamento geral na pancreatite aguda?

Answer 17

• Analgesia
• Dieta 0
• Reposição hidroeletrolítica, ácido-base, volume
• reiniciar dieta com melhora dos parâmetros

Question 18

Como proceder se pancreatite biliar?

Answer 18

• Se pancreatite leve, cálculo provavelmente já saiu. Depois da melhora clínica colecistectomia. Se não tiver condições fazer papilotomia
• Se pancreatite grave/colestase, cálculo deve estar lá. Fazer papilotomia de urgência e avaliar colecistectomia depois

Question 19

Quais possíveis complicações na pancreatite edematosa?

Answer 19

• Coleção fluida aguda que pode evoluir pra pseudocisto se >4 semanas
• Necrose que pode evoluir para coleção necrótica organizada se >4 semanas

Question 20

Quais possíveis complicações na pancreatite necrosante?

Answer 20

Infectar

Question 21

Quando fazer ATB na pancreatite aguda? Qual usar?

Answer 21

Se infecção, ar na TC
*se suspeitar mas não tiver gás -> diagnóstico invasivo com punção por TC + cultura
Usamos carbapenêmico

Question 22

Quando fazer necrosectomia e quais possibilidades?

Answer 22

Fazer se necrose infectada ou sintomática
Idealmente pelo menos 12 dias do início do quadro
-Endoscópica
-Percutânea por TC
-Aberta

Question 23

Quando intervir no pseudocisto e quais possibilidades?

Answer 23

Se sintomas ex obstrução, dor, rotura com ascite, hemorragia por pseudoaneurisma etc

• Endoscópica
• Percutânea
• Aberta
• se infectado = abscesso, drenagem percutânea, sempre pra fora
• possibilidade de drenagem cirúrgica interna se comunicante com ducto pancreático do cisto para estômago, duodeno ou jejuno

Question 24

Qual mecanismo da pancreatite crônica? Quais as causas?

Answer 24

Degeneração progressiva e irreversível, Lesão do parênquima com a calcificação, obstruindo saindo das enzimas etc

• Álcool = principal
• Hereditária, idiopática, tropical, autoimune (mais em idosos homens com outras doenças autoimunes)
• Obstrutiva crônica = por lesão que obstrui Wirsung ex tumor intraductal ou estenose ductal

Question 25

Qual quadro clínico da pancreatite crônica? enzimas pancreáticas?

Answer 25

• Insufuciência pancreática endócrina -> pode evoluir pra DM mas é tardio. Intolerância a glicose pode ser + precoce
• Esteatorreia, tardio também
• Dor abdominal pior a alimentação
• Calcificação pancreática
• Dismotilidade gastroduodenal
• Emagrecimento e desnutrição
• Pelagra = 3 d’s = diarreia, demência, dermatite
• enzimas podem estar normais

Question 26

Como diagnosticar pancreatite crônica? Qual exame deve ser feito antes de uma possível cirurgia?

Answer 26

TC
Elastase fecal <200 (na moderada ou tardia, não é precoce)
*teste da secretina/colecistocinina com a drenagem do duodeno pra ver secreção
USG endoscópica, também permite biópsia
Antes de uma cirurgia é necessária CPRE

Question 27

Qual tratamento clínico da pancreatite crônica?

Answer 27

Analgesia escalonada
Repor enzimas pancreáticas e IBP
Insulina se necessário, dose baixa pra evitar hipo
Dieta fracionada etc
Cessar etilismo (não evita progressão mas pode melhorar sintomas) e tabagismo (perpetua pancreatite)

Question 28

Quais indicações de tratamento cirúrgico da pancreatite crônica? Quais duas possibilidades de “doença” na CPRE?

Answer 28

Dor clínica intratável

• podemos colocar stent, endoprótese; bloqueio do plexo celíaco
• > grandes ductos: wirsung >7mm
• > pequenos ductos: wirsung <7mm

Question 29

Qual conduta cirúrgica na doença de grande ducto da pancreatite crônica?

Answer 29

-> grandes ductos: wirsung >7mm = é possível fazer pancreatojejunostomia látero-lateral em Y de roux, reduzindo pressão pra contração

Question 30

Qual conduta cirúrgica na doença de pequenos ductos da pancreatite crônica?

Answer 30

-> pequenos ductos: wirsung <7mm. Se cabeça = whipple; se cauda ou corpo = pancreatectomia subtotal distal (child)

Question 31

Quais possível complicação de uma pancreatite crônica? Qual quadro e conduta?

Answer 31

Pode fazer trombo de veia esplênica:
-esplenomegalia
-hipertensão portal segmentar = só varizes do fundo gástrico
Conduta: esplenectomia
Outras: obstrução do colédoco; pseudocisto (com suas complicações)

Question 32

Qual tipo mais comum de neoplasia de pâncreas? Qual localização mais comum?

Answer 32

Adenocarcinoma ductal

Cabeça de pâncreas

Question 33

Qual perfil de paciente com neoplasia de pâncreas? Quais FR?

Answer 33

Homens, idosos, negros
FR: Obesidade, DM (pode surgir ou se agravar), síndromes hereditárias (Lynch II, PAF, peutz-jhegers), pancreatite crônica (forma familiar ainda mais), tabagismo, dieta

Question 34

Qual quadro clínico do câncer de pâncreas?

Answer 34

• Cabeça costuma fazer obstrução do colédoco = síndrome colestática
• Perda de peso, anorexia
• insuficiência pancreática
• Courvoisier-terrier no cabeça d epâncreas
• Dor abdominal (ruim, geralmente invasão do plexo celíaco e irressecabilidade)
• Lifonodo de Virchow (supraclavicular E), mary joseph, blummer
• corpo e cauda com diagnóstico mais tardio por n ter a icterícia

Question 35

Qual diagnóstico do câncer de pâncreas? Como proceder em relação a biópsia?

Answer 35

Diagnóstico pela TC. Se não tiver massa na TC com quadro provável, pode fazer CPRE. Se depois da TC diagnosticar mas não definir ressecabilidade pode fazer USG endoscópica e/ou laparoscopia.
Se for ressecar não precisa da bx pra evitar complicação, disseminação do tumor e as vezes ela é negativa;
Se for paliação tem que ter biópsia. Pode ser percutânea guiada ou transduodenal

Question 36

Qual marcador do câncer de pâncreas?

Answer 36

CA 19-9. Não é específico, não serve pra screening. Se elevado pode indicar doença avançada

Question 37

Qual estadiamento do CA de pâncreas? O que indica irressecabilidade?

Answer 37

T1 = <2 cm
T2 >2 cm
T3  = estruturas adjacentes
T4 = pega vasos arteriais
*se acometer >180 graus das artérias = irressecável. Irressecável também se ascite, linfonodos além da margem de ressecção e metástases. Acometimento de veia porta e mesentérica não contraindica ressecção se confluência tiver pérvia

Question 38

Qual tratamento curativo para CA de pâncreas?

Answer 38

Ressecção = whipple modificada = pancreaticojejunostomia, hepaticojejunostomia, gastrojejunostomia, presera piloro. Bota dreno nos dois primeiros pra ver se tem deiscência pós-op
*corpo e cauda = child + esplenectomia
+ QT

Question 39

Quais possibilidades de tratamento paliativo para o CA de pâncreas?

Answer 39

Sem condição cirúrgica: stent em colédoco ou duodeno
Com condição: derivação biliodigestiva com coledocojejunostomia; gastrojejunostomia
+QT
*RT se não tiver metástase

Question 40

Quais são os tipos de lesões císticas que podem ser encontradas no pâncreas?

Answer 40

• Cistoadenoma mucinoso
• Cistoadenoma seroso
• Neoplasia intraductal mucinosa
• Tumor de Frantz

Question 41

Qual quadro e conduta dos:

• cistoadenoma mucinoso
• cistoadenoma seroso

Answer 41

• cistoadenoma mucinoso = é o mais comum, mais comum em mulheres. Geralmente único, grandes espaços císticos. Corpo e cauda. Calcificação casca de ovo. Mucina +. Potencial maligno = sempre ressecar
• cistoadenoma seroso = mais comum em mulheres. Múltiplos e pequenos. Mucina -. Baixo potencial maligno, só ressecar se sintomas

Question 42

Qual quadro e conduta dos:

• neoplasia intraductal mucinosa
• tumor de frantz

Answer 42

• neoplasia intraductal mucinosa: homens = mulheres. Potencial maligno, sempre ressecar. Se conecta com ducto pancreático principal: mucina +, amilase + , CEA alto e faz pancreatite de repetição
• tumor de frantz = é um tumor sólido pseudopapilar ductal, mais comum em mulheres jovens. TTO é ressecção pelo potencial maligno

Question 43

Qual tumor endócrino mais comum no pâncreas?

Answer 43

Insulinoma

Question 44

Qual quadro clínico do insulinoma? Benigno ou malino? Qual perfil da neoplasia? Conduta?

Answer 44

Benigno

• Hipoglicemia com sintomas adrenérgicos e neuro-glicopênicos
• Conduta é enucleação
• Único e pequeno

Question 45

Qual quadro clínico do glucagonoma? Benigno ou malino? Qual perfil da neoplasia? Conduta?

Answer 45

Maligno
Pancreatectomia + colecistectomia
Pode fazer DM, TVP/TEP, perda de peso, eritema necrolítico migratório, fraqueza proximal, ataxia, demência, atrofia de nervo óptico
Único, grande e cauda
Pancreatectomia

Question 46

Qual quadro clínico do somatostinoma? Benigno ou malino? Qual perfil da neoplasia? Conduta?

Answer 46

Pode fazer esteatorreia, diabetes, hipocloridria, colelitíase
Maligno
Pancreatectomia + colecistectomia
Único, grande