Obstrução, Isquemia

Question 1

Classifique obstrução intestinal quanto ao:

• mecanismo
• alto x baixa
• simples x complicada
• total x parcial

Answer 1

• Mecanismo: funcional ou mecânica
• Alta = delgado até jejuno; baixa =íleo e cólon
• Simples = sem isquemia; complicada = com isquemia, aguda
• Total = sem liberação de flatos, grave; parcial = liberação de flatos, pode ter diarreia paradoxal

Question 2

Qual a clínica de obstrução intestinal? O que o toque retal indica?

Answer 2

• Peristalse aumentada (de luta), a menos que seja funcional
• RHA aumentados; borborigmo
• Dor em cólica
• Distensão
• Parada de eliminação de fezes; flatos presente se for parcial
• Vômitos precoces se alta ou tardio se baixa, pode ser fecaloide
• Toque retal = ampola cheia se obstrução funcional e vazia se mecânica; sangue na luva pode indicar intussuscepção ou hemorroida

Question 3

Quais alterações de lab na obstrução intestinal?

Answer 3

• Desidratação com alcalose hipoclorêmica hipocalêmica pelos vômitos
• Pode ter acidose metabólica se progressão para isquemia e metabolismo anaeróbio

Question 4

Qual primeiro exame de imagem pedimos e quais incidências? O que vemos na obstrução alta x baixa? Quais outros exames podemos pedir?

Answer 4

• Raio-x: tórax AP, abdome em decúbito e ortostase
• Alta: empilhamento de moedas, pregas coniventes, mais central
• Baixa = haustrações, mais difuso
• Podemos usar TC ou exames baritados caso raio-x não seja elucidativa
• colonoscopia é CI pois ar insuflado pode levar a perfuração

Question 5

Qual tratamento geral na obstrução intestinal? E na funcional x mecânico?

Answer 5

• Suporte: SNG para descompressão, ATB, reposição volêmica e corrigir distúrbios, dieta zero
• > Funcional a princípio só clínico
• > Mecânico se parcial e não complicada tentar conservador; total ou complicada = cirurgia

Question 6

Quais principais causas de obstrução intestinal mecânica no delgado e no cólon?

Answer 6

-Delgado: bridas (mais comum no total); hérnias; neoplasias; íleo biliar
Cólon: neoplasias, volvo

Question 7

Qual perfil de paciente com bridas? Qual conduta?

Answer 7

Paciente com obstrução intestinal + história de cirurgia prévia
-Conduta clínica + gastrorafin = contraste hidrossolúvel hiperosmolar = absorve água e estimula peristalse. Se não resolver considerar cirurgia.

Question 8

O que é volvo no cólon? Quais sítios mais comuns? O que vemos na exame de imagem em cada local? O que é obstrução em alça fechada?

Answer 8

Volto = rotação da alça sobre o próprio eixo causando obstrução. Mais comum no sigmoide e ceco.

• Sigmoide = U invertido ou grão de café
• no enema baritado pode ter afilamento = bico de pássaro
• Ceco = tipo um C invertido ou “rim”
• alça fechada é quando ocorre obstrução em 2 pontos, proximal e distal. Pode ser uma obstrução do cólon com válvula ileocecal funcionante, por exemplo. É mais aguda

Question 9

Qual conduta no volvo do cólon?

Answer 9

• Sigmoide = por descompressão endoscópica + sigmoidectomia eletiva (pela recidiva)
• Ceco = sempre cirúrgica, geralmente hartman

Question 10

Quais causas mais comuns de obstrução na infância?

Answer 10

• Intussuscepção
• Bezoar
• Ascaris
• Hérnias

Question 11

O que é síndrome da artéria mesentérica superior?

Answer 11

Ocorre em indivíduos longilíneos, perderam muito peso etc. Pinçamento da 3 porção do duodeno entre artéria mesentérica superior e aorta. Quadro de obstrução alta crônica. Tratamento é clínico com mudanças dietéticas

Question 12

O que é íleo biliar? Qual a tríade característica? Qual conduta?

Answer 12

Fístula entre vesícula biliar e duodeno com passagem de cálculo que causa obstrução geralmente no íleo.
Tríade de rigler = pneumobilia, cálculo ectópico e obstrução intestinal. Conduta é cirurgica com remoção do cálculo e colecistectomia

Question 13

O que é intussuscepção intestinal? Qual mecanismo em adultos e crianças? Qual quadro?

Answer 13

Invaginamento de uma alça intestinal dentro da outra, causando obstrução. Em crianças geralmente é idiopática (causa mais comum em crianças) e em adultos geralmente há alguma obstrução (pólipo, divertículo, tumor).
-Quadro de dor abdominal, massa em salsicha, fezes com sangue em geleia de framboesa (pela isquemia da mucosa), ausência de enchimento da FID (ceco e íleo deslocados para cima) com peristalse inaudível (sinal Dance).

Question 14

Qual diagnóstico da intussuscepção intestinal? Qual tratamento?

Answer 14

Diagnóstico por imagem = rx, USG ou Enema (padrão ouro pois também trata)
Tratamento com injeção de constraste/ar por enema em crianças
Em adultos é sempre cirúrgico

Question 15

Quais principais causas de obstrução funcional?

Answer 15

Íleo paralítico, síndrome de ogilve

Question 16

Quais causas de íleo paralítico? Qual quadro e conduta?

Answer 16

Íleo paralítico: pós op; drogas (opioides, anti-colinérgicos…); distúrbios hidroeletrolíticos (HipoNa, HipoK, HipoMg ou HiperMg), processos inflamatórios etc

• Quadro de obstrução intestinal (fezes e flatos), RHA reduzidos, peristalse reduzida, dor imprecisa
• Conduta é clínica de suporte. Excluir causas mecânicas principalmente se >5 dias.

Question 17

O que é síndrome de ogilve? Qual perfil de paciente acometido? E quadro?

Answer 17

Pseudo-obstrução intestinal côlonica. Ocorre em pacientes graves ex VM, pós-IAM… Mecanismo seria uma hiperativação simpática. Tem RHA porque delgado ainda funciona.

Question 18

Qual conduta na síndrome de ogilve?

Answer 18

Conduta é utilização de neostigmina = anti-colinesterásico = aumenta acetilcolina. Pode dar bradicardia
-Excluir causas mecânicas. Descompressão colonoscópica se ceco >11-13cm; cirurgia se refratário

Question 19

Como é a irrigação no intestino? No delgado e no cólon?

Answer 19

• Tronco celíaco = estômago, parte do pâncreas, fígado, baço, estruturas biliares
• Artéria mesentérica superior = delgado e cólon transverso até flexura esplênica
• Artéria mesentérica inferior = flexura esplénica e cólon descendente, parte proximal do reto
• Parte distal do reto é ilíaca interna

Question 20

Quais causas de isquemia mesentérica aguda, suas características e frequência?

Answer 20

• Embolia arterial, mais comum. Geralmente pacientes com doença cardíaca ex FA. Quadro agudo, dor desproporcional ao exame físico
• Vasoconstricção = geralmente pacientes sépticos, chocados, cocaína etc isquemia não oclusiva. Evolução mais lenta
• Trombo arterial = geralmente pacientes com doença aterosclerótica em outros sítios.
• Trombo venoso = paciente com coagulopatias adquiridas ou hereditárias. Evolução mais lenta

Question 21

Qual quadro de isquemia mesentérica aguda? Qual sinal no exame físico? O que pode alterar no lab?

Answer 21

Taquicardia, hipotensão, febre, leucocitose, sangue no aspirado gástrico, vômitos ou fezes

• Dor aguda intensa com abdome “inocente”
• Temperatura retal < temperatura axilar
• RHA geralmente normais no início, só com progressão que reduz; peristalse também
• Peritonite só com progressão do quadro
• pode ter acidose metabólica

Question 22

Qual diagnóstico de isquemia mesentérica aguda?

Answer 22

Angiografia é o padrão ouro

• Opções: angioTC (falha no enchimento de contraste; é o mais usado) e angioRM
• No raio-x tardiamente = pneumatose intestinal, edema de alças

Question 23

Qual tratamento geral na isquemia mesentérica aguda?

• E na embolia/trombose?
• E na vasoconstricção?

Answer 23

-Suporte, hidratação, ATB, heparinização, papaverina pós-op pra evitar vasoespasmo; aspiração NG
-Embolia: embolectomia
-Trombose arterial: trombectomia
-Trombose venosa: Se <=8h de evolução e sem necrose, trombolítico e papaverina
-Vasoconstricção: papaverina durante a realização a
da angiografia
*ressecar alças com isquemia/necrose
*usar aspirina; na trombose venosa anticoagular por 06 meses

Question 24

Quais causas de isquemia mesentérica crônica? Qual perfil de paciente e quadro?

Answer 24

Paciente com aterosclerose em outros sítios

-Quadro de angina intestinal = dor ao se alimentar; pode ter perda de peso

Question 25

Qual diagnóstico e tratamento na isquemia mesentérica crônica?

Answer 25

Diagnóstico com angiografia mostrando pelo menos duas artérias principais com >50% do lúmen comprometido
TTO:
-jovens = revascularização com bypass, reimplante vascular, endarterectomia
-Idosos = stent ou angioplastia percutânea

Question 26

Quais causas de colite isquêmica? Qual quadro?

Answer 26

Geralmente paciente com circulação já debilitada ex idoso que sofreu algum agravo
-Quadro de colite (dor), diarreia mucossanguinolenta, febre, distensão

Question 27

Como diagnosticar colite isquêmica? Qual tratamento?

Answer 27

Diagnóstico com clister opaco = padrão de thumb printing = áreas de necrose e edema
Se retossigmoidoscopia = mucosa inflamada
TTO de suporte clínico. Cirurgia (colectomia parcial ou total) se peritonite, hemorragia, colite fulminante, refratário, episódios recorrentes

Question 28

Quais áreas mais frágeis do TGI para isquemia?

Answer 28

Flexura esplênica e junção retossigmoide