Obstrução, Isquemia Flashcards
Classifique obstrução intestinal quanto ao:
- mecanismo
- alto x baixa
- simples x complicada
- total x parcial
- Mecanismo: funcional ou mecânica
- Alta = delgado até jejuno; baixa =íleo e cólon
- Simples = sem isquemia; complicada = com isquemia, aguda
- Total = sem liberação de flatos, grave; parcial = liberação de flatos, pode ter diarreia paradoxal
Qual a clínica de obstrução intestinal? O que o toque retal indica?
- Peristalse aumentada (de luta), a menos que seja funcional
- RHA aumentados; borborigmo
- Dor em cólica
- Distensão
- Parada de eliminação de fezes; flatos presente se for parcial
- Vômitos precoces se alta ou tardio se baixa, pode ser fecaloide
- Toque retal = ampola cheia se obstrução funcional e vazia se mecânica; sangue na luva pode indicar intussuscepção ou hemorroida
Quais alterações de lab na obstrução intestinal?
- Desidratação com alcalose hipoclorêmica hipocalêmica pelos vômitos
- Pode ter acidose metabólica se progressão para isquemia e metabolismo anaeróbio
Qual primeiro exame de imagem pedimos e quais incidências? O que vemos na obstrução alta x baixa? Quais outros exames podemos pedir?
- Raio-x: tórax AP, abdome em decúbito e ortostase
- Alta: empilhamento de moedas, pregas coniventes, mais central
- Baixa = haustrações, mais difuso
- Podemos usar TC ou exames baritados caso raio-x não seja elucidativa
- colonoscopia é CI pois ar insuflado pode levar a perfuração
Qual tratamento geral na obstrução intestinal? E na funcional x mecânico?
- Suporte: SNG para descompressão, ATB, reposição volêmica e corrigir distúrbios, dieta zero
- > Funcional a princípio só clínico
- > Mecânico se parcial e não complicada tentar conservador; total ou complicada = cirurgia
Quais principais causas de obstrução intestinal mecânica no delgado e no cólon?
-Delgado: bridas (mais comum no total); hérnias; neoplasias; íleo biliar
Cólon: neoplasias, volvo
Qual perfil de paciente com bridas? Qual conduta?
Paciente com obstrução intestinal + história de cirurgia prévia
-Conduta clínica + gastrorafin = contraste hidrossolúvel hiperosmolar = absorve água e estimula peristalse. Se não resolver considerar cirurgia.
O que é volvo no cólon? Quais sítios mais comuns? O que vemos na exame de imagem em cada local? O que é obstrução em alça fechada?
Volto = rotação da alça sobre o próprio eixo causando obstrução. Mais comum no sigmoide e ceco.
- Sigmoide = U invertido ou grão de café
- no enema baritado pode ter afilamento = bico de pássaro
- Ceco = tipo um C invertido ou “rim”
- alça fechada é quando ocorre obstrução em 2 pontos, proximal e distal. Pode ser uma obstrução do cólon com válvula ileocecal funcionante, por exemplo. É mais aguda
Qual conduta no volvo do cólon?
- Sigmoide = por descompressão endoscópica + sigmoidectomia eletiva (pela recidiva)
- Ceco = sempre cirúrgica, geralmente hartman
Quais causas mais comuns de obstrução na infância?
- Intussuscepção
- Bezoar
- Ascaris
- Hérnias
O que é síndrome da artéria mesentérica superior?
Ocorre em indivíduos longilíneos, perderam muito peso etc. Pinçamento da 3 porção do duodeno entre artéria mesentérica superior e aorta. Quadro de obstrução alta crônica. Tratamento é clínico com mudanças dietéticas
O que é íleo biliar? Qual a tríade característica? Qual conduta?
Fístula entre vesícula biliar e duodeno com passagem de cálculo que causa obstrução geralmente no íleo.
Tríade de rigler = pneumobilia, cálculo ectópico e obstrução intestinal. Conduta é cirurgica com remoção do cálculo e colecistectomia
O que é intussuscepção intestinal? Qual mecanismo em adultos e crianças? Qual quadro?
Invaginamento de uma alça intestinal dentro da outra, causando obstrução. Em crianças geralmente é idiopática (causa mais comum em crianças) e em adultos geralmente há alguma obstrução (pólipo, divertículo, tumor).
-Quadro de dor abdominal, massa em salsicha, fezes com sangue em geleia de framboesa (pela isquemia da mucosa), ausência de enchimento da FID (ceco e íleo deslocados para cima) com peristalse inaudível (sinal Dance).
Qual diagnóstico da intussuscepção intestinal? Qual tratamento?
Diagnóstico por imagem = rx, USG ou Enema (padrão ouro pois também trata)
Tratamento com injeção de constraste/ar por enema em crianças
Em adultos é sempre cirúrgico
Quais principais causas de obstrução funcional?
Íleo paralítico, síndrome de ogilve
Quais causas de íleo paralítico? Qual quadro e conduta?
Íleo paralítico: pós op; drogas (opioides, anti-colinérgicos…); distúrbios hidroeletrolíticos (HipoNa, HipoK, HipoMg ou HiperMg), processos inflamatórios etc
- Quadro de obstrução intestinal (fezes e flatos), RHA reduzidos, peristalse reduzida, dor imprecisa
- Conduta é clínica de suporte. Excluir causas mecânicas principalmente se >5 dias.
O que é síndrome de ogilve? Qual perfil de paciente acometido? E quadro?
Pseudo-obstrução intestinal côlonica. Ocorre em pacientes graves ex VM, pós-IAM… Mecanismo seria uma hiperativação simpática. Tem RHA porque delgado ainda funciona.
Qual conduta na síndrome de ogilve?
Conduta é utilização de neostigmina = anti-colinesterásico = aumenta acetilcolina. Pode dar bradicardia
-Excluir causas mecânicas. Descompressão colonoscópica se ceco >11-13cm; cirurgia se refratário
Como é a irrigação no intestino? No delgado e no cólon?
- Tronco celíaco = estômago, parte do pâncreas, fígado, baço, estruturas biliares
- Artéria mesentérica superior = delgado e cólon transverso até flexura esplênica
- Artéria mesentérica inferior = flexura esplénica e cólon descendente, parte proximal do reto
- Parte distal do reto é ilíaca interna
Quais causas de isquemia mesentérica aguda, suas características e frequência?
- Embolia arterial, mais comum. Geralmente pacientes com doença cardíaca ex FA. Quadro agudo, dor desproporcional ao exame físico
- Vasoconstricção = geralmente pacientes sépticos, chocados, cocaína etc isquemia não oclusiva. Evolução mais lenta
- Trombo arterial = geralmente pacientes com doença aterosclerótica em outros sítios.
- Trombo venoso = paciente com coagulopatias adquiridas ou hereditárias. Evolução mais lenta
Qual quadro de isquemia mesentérica aguda? Qual sinal no exame físico? O que pode alterar no lab?
Taquicardia, hipotensão, febre, leucocitose, sangue no aspirado gástrico, vômitos ou fezes
- Dor aguda intensa com abdome “inocente”
- Temperatura retal < temperatura axilar
- RHA geralmente normais no início, só com progressão que reduz; peristalse também
- Peritonite só com progressão do quadro
- pode ter acidose metabólica
Qual diagnóstico de isquemia mesentérica aguda?
Angiografia é o padrão ouro
- Opções: angioTC (falha no enchimento de contraste; é o mais usado) e angioRM
- No raio-x tardiamente = pneumatose intestinal, edema de alças
Qual tratamento geral na isquemia mesentérica aguda?
- E na embolia/trombose?
- E na vasoconstricção?
-Suporte, hidratação, ATB, heparinização, papaverina pós-op pra evitar vasoespasmo; aspiração NG
-Embolia: embolectomia
-Trombose arterial: trombectomia
-Trombose venosa: Se <=8h de evolução e sem necrose, trombolítico e papaverina
-Vasoconstricção: papaverina durante a realização a
da angiografia
*ressecar alças com isquemia/necrose
*usar aspirina; na trombose venosa anticoagular por 06 meses
Quais causas de isquemia mesentérica crônica? Qual perfil de paciente e quadro?
Paciente com aterosclerose em outros sítios
-Quadro de angina intestinal = dor ao se alimentar; pode ter perda de peso
