Palliativ medicin Flashcards
Vid samtalet skapas en palliativ vårdplan. Vad ska en sådan vårdplan innehålla?
Syftet är att skapa en palliativ vårdplan som tar hänsyn till patientens och anhörigas syn på den palliativa vården.
Den bör innehålla olika delar så som var vården ska ges, vad vårdens innehåll ska vara, hur vanliga palliativa symtom hanteras samt ställningstagande till behandlingsbegränsningar.
Hur går du tillväga när du kommer till bostaden för att fastställa dödsfallet? Beskriv vad du observerar, hur du undersöker kroppen och vilka kriterier du grundar fastställandet på.
- Gör en övergripande bedömning avseende om ett onaturligt dödsfall har inträffat
- Indirekta kriterier - ingen palpabel puls, inga hörbara hjärtljud via auskultation, ingen spontanandning och ljusstela, oftast vida pupiller.
- Bedömning av säkra dödstecken, orsakade av att blodcirkulationen har upphört, bör också göras. Säkra dödstecken är likfläckar, likstelhet, förruttnelse samt uppenbart dödliga skador.
Vad kallas de intyg du skriver efter att ett dödsfall fastställts, vart skickas intygen och när ska det göras?
De två intyg som utfärdas är dels ett dödsbevis som ska göras efterföljande vardag och skickas till Skatteverket.
Det andra är ett dödsorsaksintyg som ska utfärdas inom 3 veckor efter dödsfallet och skickas till Socialstyrelsen
Vad innebär multidimensionellt lidande?
Olika dimensioner - fysiska, psykiska, sociala och existentiella, och som kan påverka varandra, där lidande i en dimension kan förstärka eller skapa lidande i en annan
Förklara vad brytpunkt till vård i livets slutskede innebär
brytpunkt till vård i livets slutskede innebär att vårdens mål övergår från att vara livsförlängande till att vara lindrande
Fyra olika läkemedel mot symtom som är vanligt förekommande vid livets slutskede (ange indikation/symtom du vill lindra, läkemedelsnamn eller substans, och föreslå en grunddos).
- Mot smärta eller andnöd kan man ordinera: Morfin 5-10 mg vb sc eller Oxynorm 2,5-5 mg vb
- För oro eller ångest rekommederas Midazolan 2,5-5 mg vb sc
- Mot illamående eller terminal oro, Haldol 1 mg vb,
- Mot rosslig andning Robinul 0,2 mg vb sc.
Hur kan vi identifiera personer med troligt kort återstående levnad?
- PIG, prognostic indicator guidance – syftar till att identifiera personer med kort förväntad överlevnad
- SPICT, supprotive and palliative care indicators tool – syftar till att identifiera vårdbehov hos svårt sjuka och planera för en god vård
Vilka behov tar man hänsyn till vid palliativ vård?
Fysiska
Psykiska
Sociala
Existentiella
Stöd till närstående
Modeller för palliativ vård?
- Traditionell modell med tydlig brytpunkt
- Gradvis övergång med aktiv behandling till palliativ vård
- Modell för hjärtsvikt - integrerad HSvård och palliativ vård
Vanliga symptom sista året i livet?
- Kraftig trötthet
- Smärta
- Andnöd
- Avmagring, matleda
- Periodisk förvirring
- Depression
Förhållandesätt palliativ vård?
- Medbestämmande – identifiera patientens egna mål och värderingar
- Ifrågasätta nytta
- Lindra lidande/helhetssyn
Vrf viktigt att identifiera den palliativa patienten?
För att bedöma och planera för möjliga kommande vårdbehov och på så sätt minska lidande hos patienter och närstående.
För att ge patienten chans att själv fundera på vad som är värdefullt för hen – vårdplanering, vårdbegränsningar
Frågor man kan ställa sig vidd PIG?
- Skulle du bli förvånad om den här pat dör inom de närmsta månaderna/veckorna/dagarna?
- Finns generella tecken på allmän försämring/avtackling som lett till ökat behov av vård eller plan att avstå från livsuppehållande behandling?
- Finns sjukdomsspecifika tecken på försämring?
Generella tecken på allmän försämring/avtackling?
- Nedsatt performance
- Avancerad sjukdom med instabila, tillagande komplexa symptom
- Patienten svarar sämre på behandlingar, minskad reversibilitet
- Försämrat nutritionsstatus
- Upprepade akuta inläggningar
- S-albumin <25
SJukdomsspec tecken på avtackling vid cancer?
- Anorexi, kakexi
- Förvirring
- Dyspné
- Leukocytos
- Lymfocytoppeni
- CRP-stegring
Hur kan man förvänta sig avtackling vid cancer vs HS vs skörhet?
Cancer har ofta en hög funktionsnivå i början av sista året i livet men sänkt funktion tre sista månaderna -> en snabb avtackling är förväntad.
Organsvikt har en fluktuerande funktionsnedsättning med påtaglig nedsatt funktion 3 sista månaderna -> återhämtar sig allt sämre, svårt att veta vilken försämring som blir den sista.
Skörhet – nedsatt funktionsnivå hela sista året i livet, men stort beroende av hjälp sista månaden -> troligtvis långsam avtackling eller akut försämring till följd av komplikation pga multisjukdom
Sjukdomsspec. tecken på avtackling vid HS?
Hjärtsvikt med NYHA 3b-4 – andfådd i vila eller vid liten ansträngning
Upprepade inläggningar pga HS
Svåra symptom trots optimerad behandling
Tilltagande njursvikt
Sjukdomsspec. tecken på avtackling vid KOL?
KOL med återinläggningar
Svår sjukdom (FEV1 <30%)
Nedsatt fysisk aktivitet
Anorexia
Vad innebär brytpunkt till palliativ vård i livets slutskede?
Övergång till palliativ vård i livets slutskede när det huvudsakliga målet med vården ändras från att vara livsförlängande till att vara lindrande.
Vad bygger brytpunkt på?
Bygger på medicinsk bedömning och/eller patientens uttrycka vilja
Sjukdomsspec. tecken på avtackling vid frailty och demens?
Frailty med gradvis försämring av fysisk funktionsnivå, låg gånghastighet, viktnedgång, svaghet
Demens med gradvis försämring av fysisk funktionsnivå och kognition, ADL-behov, ätproblem, viktnedgång, återkommande feber, pneumoni
Delat i ett samtal om brytpunktsbedömning?
- Ändring av målsättning med vården
- Vad är viktigt - patientens önskan och värdering
- Skapa delaktighet och valfrihet i vården
- Väga vad göra och vad avstå
- Dokumentera en vårdplan
- Etablera tydliga kontaktvägar och praktiskt stöd
Vad kännetecknar en preterminalfas?
En vaken, svårt sjuk och kraftigt påverkad pat
Trött
Dålig aptit
Vilar mkt
Vad kännetecknar en terminal fas?
- Gradvis ökad trötthet
- Äter allt mindre
- Dricker allt mindre
- Vilar mer, sover mer, sover hela tiden
- Cirkulationen förändras (perifer kyla, marmorering)
- Förändrat handlingsmönster (oregelbundenhet – Cheyne-Stroke)
Att ta upp i en vårdplan?
- Vilka risker finns, vad ska man göra och inte
- Tänk igenom framtida ev behandlingar som sjukhusinläggning, i.v AB, kirurgi, ventilation, nutrition, interventioner vid annan akut sjukdom
- Förebygg och planera/ordinera i förväg
o Palliativa kitet
Icke-farmakologisk behandling ångest och oro
Samtal
Taktil massage
Avslappning, massage
Farmakologisk behandling ångest och oro
Oxascand 5 mg p.o
Midazolam 5 mg/ml 0,3-0,5 ml s.c
Dosökning av morfin?
30% av dygnsdos
Hur ska man tänka med opioider och njursvikt?
Undvik morfin & kodein
Använd hydromorfon och oxykodon försiktigt
Säker användning av fentanyl/metadon.
Altternativ av smärtlindring vid sväljningssvårigheter?
Oral lösning
Plåster
Supp
Injektioner sc
Pump
Fördel subkutan sprutpump?
Slipper topppar och dalar i LM-konc -> slipper smärtgenombrott
Slipper återkommande stick
Behandling illamående livets slut
- Riktad behandling mot genes – ex förstoppning, svampinfektion, opioidutlöst, tryckökning CNS
- Antiemetika
- Antihistamin – rörelseillamående som vid opioider
- Neuroleptika – haldol
- Steroider – om cytokiner samt svullnad kring tumör
- Propofol – extremt nödfall när inget funkar
Orsak till anorexi, kakexi i livets slut?
Inflammatoriska cytokiner förorskar en metabol och hormonell förändring -> ger upphov till en nedbrytning av vävnader = katabol fas
Samt upplevelse av aptitlöshet vilket ger nedsatt kaloriintag
Åtgärd mot anorexi i livets slut?
Ex betapred 0,5 mg x8
När kan man ge TPNi livets slutskede?
Om pat har månader kvar i livet och pga svårigheter att svälja alt ileus -> TPN
Vrf inte TPN i livets slutskede?
Att äta är en naturlig del i livets slut, ej besvärligt elr smärtsamt
Att ge TPN ökar inte överlevnaden eller bättre symptomlindring
TPN kan ge upphov till illamående, övervätskning och sämre mående
Symptomatisk behandling terminal förvirring
Haldol 1-3 mg/d + ev benzo (ej ensamt!)
Vad beror rosslig andning på?
Slem i luftvägarna som inte längre hostas upp, beror EJ på vätska i lungorna
Behandling rosslig andning?
Robinul 0,2 mg x4
Icke farmakologisk behandling rosslig andning?
Lägesändringar, sidoläge
Försiktig sugning i munhåla
Samtala med anhöriga
Vad händer efter döden?
SSK/läk noterar döden, skriver ID-lapp och läkare skriver dödsbevis inom ett dygn
Beslut och obduktion eller ej
Dödsorsaksintyg
Den döde tvättas och kläs efter kulturella traditioner
Anhöriga tar farväl
Kroppen flyttas till bårhuset
Anhöriga kontaktar begravningsbyrå
Uppföljnnig efter död
Efterlevandestöd 6-8 v efter, fråga hur det gått och om det finns frågor
Ev behov av stödkontakt?
Hur ska man tänka med LM vid palliativ vård?
Läkemedelsgenomgång -> rensa listan!
* Ha kvar symptomlindrande behandling palliativa kitet, ev HS-behandling, insulin om T1
* Sätt ut förebyggande behandling
När kan det vara indicerat med en rättsmedicinsk obduktion?
Kan fel eller försummelse inom sjukvården misstänkas
Är dödsfallet onaturligt elr rel till missbruk
Var dödsfallet plötsligt hos en tidigare frisk person
Är identiteten okänd?
Vem står för beslutet att avstå/avbryta livsuppehållande behandling?
Läkare med tillräcklig medicinsk kompetens + samråda med annan leg vårdpersonal
Dokumentation om beslut om livsuppehållande behandling
- Uppmärksamhetssignal
- Joutnalanteckning
Vad innebär närståendepenning?
Om pat har en sjukdom som är påtagligt hot mot hens liv kan man få 100 d totalt som är kopplat till den som är sjuk
Palliativa kitet
- Morfin/oxynorm mot smärta o/e andnöd
- Midazolam mot oro/ångest
- Haldol mot illamående o/e förvirring
- Robinul mot rosslig andning
Palliativ omvårdnad i livets absolute slut
Munvård
Vändning
Vak
KAD?
Bemötande av döende och anhöriga
Direkta kriterier för död
Fasthålls med specifikt protokoll med minst 2 kliniska neurologisk US, apnétest och i vissa situationer även en konventionell angio av hjärnans blodkärl
Indirekta kriterier för död
- Ingen palpabel puls
- Inga hörbara hjärtljud
- Ingen spontanandning
- Ljusstela, ofta vida pupiller
Olika interaktioner
- A-interaktion = interaktionen saknar klinisk betydelse
- B-interaktion = klinisk betydelse är okänd/varierar
- C-interaktion = betydelsefull interaktion som kan hanteras med dosjustering
- D-interaktion = bör undvikas
