Geriatrik Flashcards
Nämn 2 olika sätt att skatta skörhet och resonera kort kring nytta och svårigheter med dessa modeller i en akutsituation
En vanlig metod för skörhetsskattning är Clinical Frailty Scale. En svårighet med skalan är att denna skall grundas på en funktionsnivå 14 dagar tillbaka och ej i en akut situation. Man behöver också vara medveten om att det kan finnas vitt skilda bakomliggande orsaker till en viss grad av skörhet.
Andra exempel på använda skattningsskalor eller screeninginstrument för skörhet är Physical Frailty Phenotype (PFP/CHS=Cardiovascular Health Study Phenotype), FRESH (Frail Elderly ResearcH group), GRP (Geriatrisk Riskprofil) och Tilbury Frailty Indicator
Förklara innebörden i arbetssättet CGA
Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) innebär ett strukturerat och teambaserat arbetssätt med helhetssyn där olika aspekter på den äldre patientens mående vägs in: utöver medicinska faktorer även psykiska faktorer, kognition, social situation, funktionsförmåga vad gäller ADL och rörlighet mm.
Vilka åtgärder och undersökningar är rimligt att genomföra i primärvården vid välgrundad misstanke på demenssjukdom
- Noggrann anamnes, inkl t ex andra sjukdomar, hereditet, substansmissbruk
- Somatiskt och psykiskt status inkluderande bedömning av ev depression
- Anhöriganamnes
- Kognitiv testning (MMSE + Klocktest alternativt MoCA),
- Hjärnavbildning med CT eller MR hjärna
- Lab-prover (blodstatus, calcium, tyroideafunktion, B-vitaminstatus i någon form)
- Bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga
Vilka är de två viktigaste riskfaktorerna för Alzheimers sjukdom utöver ärftlighet?
ålder och kvinnligt kön
Redogör för två ärftliga mekanismer för Alzheimers sjukdom och hur dessa påverkar risken för sjukdomen
Två ärftliga mekanismer för Alzheimers sjukdom är familjär förekomst genom ärftlig mutation respektive förekomst av sårbarhetsgenen APOE4 som ger 3-4 ggr ökad risk i heterozygota fall och 8-10 ggr ökad risk vid homozygot förekomst.
Vilka är de tre viktigaste likvormarkörerna vid Alzheimers sjukdom och hur förändras dessa typiskt vid sjukdomen?
Beta-amyloid sjunker
Total-tau stiger
Fosforylerat Tau stiger
Varför stiger/sjunker markörererna vid AD?
Ansamling av betamyloid i plack extracellulärt ger minskad betamyloidnivå (42) i likvor.
total-tau ökar p g a neuronalt/axonalt sönderfall samtidigt som fosforyleringen av Tau ökar vilket ger förhöjd Fosfo-tau
Vilka två farmakologiska behandlingsprinciper finns vid Alzheimers sjukdom?
Behandlingsalternativen vid Alzheimers sjukdom är acetylkolinesterashämmare (3 olika) och memantin.
Vad säger regelverket beträffande körkortsinnehav vid demenssjukdom?
Demenssjukdom utgör hinder för körkortsinnehav. Vid lindrig demens kan dock innehav av behörigheterna AM, A1, A2, A, B, BE eller traktorkort medges. Regelbunden uppföljning då nödvändig. Demens bör anses som lindrig om patienten har förmågan att föra ett självständigt liv med ett förhållandevis intakt omdöme
Ange fyra kognitiva funktioner som är viktiga för riskfri bilkörning
Kognitiva funktioner som är viktiga för riskfri bilkörning är Uppmärksamhet, visuospatiala funktioner, mental flexibilitet, exekutiva funktioner, psykomotoriskt tempo och omdöme
Hur går det till när man återkallar körkort?
Du informerar Anders och dottern om att du kommer att skriva ett intyg till Transportstyrelsen där du redogör för Anders sjukdomstillstånd och att detta kommer att leda till att Transportstyrelsen kommer att återkalla Anders körkort.
Vad innebär en fördjupad LM-genomgång?
Systematisk bedömning och omprövning av en patients ordinerade och använda läkemedel utifrån patientens hälsotillstånd och behov
För varje läkemedel på listan:
-indikation
- effekt
- dosering
- biverkningar
- nytta i förhållande till övriga läkemedel
Om en pat inte klarar av att betala sina räkningar själv — vilka två huvudalternativ finns för att få hjälp med detta?
Få hjälp av en ”god man” som hjälper den som ”på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande inte kan ta hand om sin ekonomi och bevaka sina intressen”.
God man ska inte förordnas om Gun-Britt med hjälp av t ex fullmakt kan få hjälp av närstående dvs om Birgitta kan hjälpa Gun-Britt gäller inte behov av god man
Nämn 4 viktiga symptom (kärnsymptom eller associerade symptom) vid Lewy Body Demens
Parkinsonism (utslätad ansiktsmimik)
Synhallucinos
Fluktuationer (växlande fokus under kognitiv testning)
REM-sömnstörning (motorisk oro under nattsömn)
Vilket läkemedel är förstahandsvalet för behandling av kognitiva symptom vid Lewy Body Demens?
Acetylkolinesterashämmare, t ex rivastigmin, är förstahandspreparat mot den kognitiva svikten vid Lewy Body Demens
Ange sex olika omvårdnadsaspekter som är viktiga att beakta vid omhändertagandet av en konfusorisk patient i sjukhusmiljö
Se till att syn och hörsel optimeras (glasögon och hörapparat på plats)
Bevaka så att vätske- och näringsintag är så optimalt som möjligt
Blåsa och tarm fungerar adekvat,
Försöka få till en trygg, lugn och stimulireducerad vårdmiljö
Hjälp försöka få till dygnsrytm genom ljus på dagen och mörkare rum nattetid
Vad innebär skörhet?
Skörhet – innebär ökad sårbar och minskad reservmarginaler hos en äldre person. Ökad risk för fall, funktionsnedsättning, handikapp, institutionalisering och död.
Vem är en skör äldre?
- > 65 år
- Beroende av andra gällande ADL
- Nedsatt självständig mobilitet
- Ofta boende på institution
Hur kan man skatta skörhet på akuten?
Clinical frailty scale
FRESH
GRP (Geriatrisk Risk Profil) – enkelt selektionsintrument på akutmottagningen
Fallgropar med clinal frailty scale?
Fallgropar är att det skattar baselinenivå (inte funktionsnivå vid akut sjukdom), inte validerad på yngre individer eller isolerat handikapp, kräver klinisk värdering av både anamnes och status samt samma grad av skörhet kan ha olika orsaker
Vilka individer ska man screena för frailty?
< 70 år
Alla med signifikant viktminskning (>5%) vid sjukdom
hur kan man motverka skörhet?
- Huvudspår är träning, nutrition men även sociala faktorer spelar roll
- Vårdformer påverkar skörhet och dess konsekvenser
- Läkemedel – reducera omotiverad polyfarmaci och individanpassa doering och behandlingsregim
Vad kan man använda sig av när man ska göra en strukturerad bedömning av äldre?
CGA - comprehessive geriatriv assessment som är en helhetsbedömning
Sker i samband med teamrond och man kollar på alla faktorer kring pat
Vilka domäner undersöker man vid kognitiv utredning?
- Komplex uppmärksamhet – hålla kvar, selektera och dela uppmärksamhet
- Exekutiva förmågor – planera, fatta beslut, arbetsminne, mental flexibilitet, byta strategi, hantera/korrigera efter misstag
- Minne och inlärning – närminne, korttidsminne, långtidsminne
- Språklig förmåga – expressiv samt receptiv språklig förmåga
- Perceptuell-motorisk förmåga – visuell perception, konstruktionsförmåga
- Social kognition – uppfatta känslor och förmåga att förstå andra människor
Indelning av ADL
o Instrumentell ADL – datorer, fjärrkontroll, betala räkningar –> försvinner först
o Personlig ADL – hygien, klädsel, äta
Vilka kognitiva funktioner ändras med åldrande?
Varseblivning minskad
Episodiskt minne minskat
Påverkade högre funktioner:
- Problemlösning
- Kreativitet
- Spatial förmåga
Språk och procedurminne väl bevarat!
Vad är varseblivning?
Varseblivnig - syn, hörsel, balans, svårtatt bedöma i rummet
Symptom på konfusion?
- Störd vakenhetsgrad & dygnsrytm
- Förvirring
- Fluktuationer
- Känsloinstabilitet, beteendestörningar
- Hallucinationer/vanföreställningar/illusioner
- Desorganiserade tankar och tal
- Konc. svårigheter
- Neurologiska symptom
Utlösande faktorer konfusion
- Somatisk sjukdom – infektioner, HI, stroke
- Fall/trauma/OP
- Undernäring, intorkning
- Urinretention/obstipation
- Hypotoni/hypoglykemi
- Smärta
- Sömnbrist
- LM – kolla efter nya LM, ändrad dos, andra utsatta LM, interaktioner, påverkan på elimination vad kan och bör jag ta bort!
- Abstinens
- Ny miljö
LM och konfusion
- LM – kolla efter nya LM, ändrad dos, andra utsatta LM, interaktioner, påverkan på elimination –> vad kan och bör jag ta bort!
Riskfaktorer kognitiv sjukdom
Starkaste riskfaktorn är ålder! Incidensen fördubblas vart 5e år efter 65 åå, vid 90 har >40% kognitiv sjukdom. Andra riskfaktorer:
- Högt BT, vikt och blodfetter i medelåldern
- DM, hjärtkärlsjukdomar
- Högt homocystein
- Inflammatoriska markörer
- Depression
- Låg socioekonomisk status
- Rökning
Sårbarhetsgen AZ?
APO E4
Tidig vs sen debut AZ
Tidig debut <65 år, sen debut 65 år.
Symptom kognition Az
- Smygande debut och successiv progress
- Episodisk minnesnedsättning
- Svårt med tids- och rumsorientering
- Svårt att förstå
- Språkliga svårigheter
- Praktiska svårigheter
- Svårt att läsa, skriva, räkna och hitta
Riskfaktorer Az
Ålder
Kvinna
Ärtlifhet - APO e4
Delar involverade Az
ffa temporo/parietala delar
Etiologi Az
Amyliodkaskad - felveckning av Beta-amyloid bildar amyloida plack som ligger e.c
Tau - neurofibriller av hyperfosforylerat tau ligger i.c -> försämrad funktion och nervcellsdöd
Blodkärlsförändringar av tex små infarkter samt ateroskleros
Spridning av plack vid Az
Neorcortex
Djupare delar
Äldre delar/hela hjärnan
Hur ser spridningen ut vid olika stadier av Az?
Mild demens - spridning upp mot temporalt cortex
Måttligt - Parietalt och frontalt
Svår -mer generellt och även upp till sensor och motor cortex
Vart kan man se tidiga tecken av Az vid DT-hjärna?
Mediala temporalloben
Vad speglar tau?
Graden av neuronal/axonal skada
Sammantagen bild vid Az?
- Kognitiva symptom
- Lågt Abeta42 och Abeta42-kvot
- Högt T- och P-tau
- Höga neurofillament
- Medial temporalatrofi
Olika typer av vaskulära kognitiv sjukdom?
- Multiinfarkt – kortikala och subkortikala
- Strategisk infarkt – thalamus, gyrus angularis, hippocampus, capsula externa
- Subkortikala – vitsubstansförändringar, lakunära infarkter
Vad är typiskt för subkortikal vaskulär kognitiv sjukdom?
Kommer EJ plötsligt och ej typiska trappstegsliknande utan mer succesivt.
Långdragen påverkan på de mindre kärlen - hypertensiv angiopati - får mer påverkan på vitsubstans.
2 huvudsakliga former av cerebrovaskulära mekansimer
Storkärlssjukdom - stora kortikala och subkortikala infarkter
Småkärlssjukdom - små subkortikala infarkter och diffusa vitsubstansförändringar
Viktigt vid kognitiva tester för vaskulär kognitiv störning?
Instrument bör vara känsliga för flera olika typer av kognitiva avvikelser men särskilt exekutiv störning
Vad dominerar vid VaD?
Frontala-executiva funktioner
LP VaD?
Förhöjd albuminkvot och NF
Minskat Abeta42
Normalt tau
Vad är HASBLED?
Bedömer risken för blödning hos pat med FF
Faktorer med i HASBLED
Hypertoni
Onormal lever/njurfunktion
Stroke
Blödning
Okontrollerat PK-INR
Ålder >65 år
LM/alkohol
Kärnsymptom lewy body demens?
o Kognitiva funktioner fluktuerar med påtagliga variationer i uppmärksamhet och skärpa
o Återkommande visuella hallucinationer som är detaljerade och verklighetstrogna
* Parkinsonistiska drag som utvecklats efter att den kognitiva funktionsnedsättningen blivit märkbar
Ffa hypokinetiska symptom och rigiditet
Hur skiljer sig utvecklingen av kogn symptom resp parkinsonistiska vid AD, Lewy och PD?
AD - parkinsonistiska sent i skedet
Lewy - Kogn symptom innan <1 år eller samtidigt som parkinsonistiska
PD - Kogn symptom i senare skede av sjukdomen >1 år efter debut
Kogn symptom PD?
Konc svårigheter
Uppmärksamhetsstörning
Minnesnesättning
Exekutiva svårigheter
Funktioner i frontalloberna?
Känslor, empati
Social interaktion
Planering, beslut
Språk
Omdöme, impulskontroll
Lewy body - stor försiktighet med…
Neuroleptika - ökad risk för död
Behandling ortostatism
Sätt ut LM som sänker BT
Stödstrumpor
Förhållningsregler
Effortil
Hur verkar effortil?
Verkar på alfa1 och beta1-rec -> ökar hjärtkontraktiliteten samt minutvolymen genom att öka slagvolymen.
Dessutom ökar den ventonus, centralt ventryck och den cirkulerande blodvolymen.
Behandling hallucinationer lewy body?
Acetylkolinesterashämmare
Behandling deppressivitet lewy body=
SNRI, mirtazapin
Varför vill man göra en kognitiv utredning?
- Utesluta behandlingsbar åkomma
- För att få rätt vård, behandling och omsorg
- Viktigt att den drabbade får en förklaring till sina symptom, ökad förståelse från och i omgivningen
- Personcentrerad anpassning
- Stöd till anhöriga
PV roll vid demenssjukdom?
- Prevention
- Basal utredning och diagnostik
- Stöd till patienter och anhöriga under hela sjukdomsförloppet
- Årliga uppföljningar – koordinera vård och omsorgsinsatser
- Samverka med kommunal verksamhet
- Omhändertagande av svåra beteendemässiga och psykiska symptom
- Palliativ vård i sent stadie
Vilka delar består den basala demensutredningen av?
Läkarbesök med…
- Strukturerad anamnes
- Bedömning av fysiskt och psykiskt tillstånd
- Prover och EKG
Kognitiva test: MMSE + klocktest
DT huvud
Närståendeintervju
Bedömning av funktion och aktivitetsförmåga vid hembesök
Vad innefattar anamnes vid basal utredning?
o Aktuella kognitiva, somatiska symptom
o Debut av symptom och varaktighet
o Påverkan på vardagliga funktioner, tidigare funktionsnivå
o Nuvarande och tid. Sjukdomar, ärftlighet, riskfaktorer, (alkohol!) aktuella mediciner
o Utbildning och arbete, vapen, bilkörning och ekonomi
Anamnes till närstående vid basal utredning?
o Minne, humör, misstänksamhet, hallucinationer, hot och våld i hemmet
o Initiativförmåga, funktionsnivå i vardagen, sociala sammanhang
o Hallucinationer
Rutinblodprover basal kognitiv utredning
Blodstatus (utesluta anemi)
CRP, SR
krea och elektrolyter (Na, K)
TSH, Ca-jonaktivitet
ev. kontroll av PEth
Vad kollar man på vid DT vid misstanke om kognition sjukdom?
Atrofi - GCA och MTA
Vaskulära skador - Fazekas
Vilken del har DT i utredning av kognitiv sjukdom?
Kan ej se på röntgen att det är demens men stämmer det med övrig utredning/tecken är det en bra pusselbit för att sätta diagnos
Vilka kognitiva tester görs vid utredning?
MMSE
Klocktest
Alt RUDAS vid annat modersmål, lägre utbildningsmål
Vad testar man med MMSE?
Orientering (tid, rum)
Uppmärksamhet
Minne
Språk
Visuell konstruktion
Totalt 30p
Vilka markörer kollar man på vid LP vid kognitiv utredning?
- Beta-amyloid 42
- Beta-amuloid-kvot
- Total tau
- Fosfo-tau
- Neurofilament
Att tänka på efter diagnos?
Skriftlig och muntlig info med anhörig
Tandvårdskort
Anhörigutbildning
Körkort/vapen
När är undantaget att man får ha körkort vid demens?
Undantag vid lindrig kognitiv funktionsnedsättning och mild demensgrad efter bedömning
Indikation acetylkolinesterashämmare?
För AD, blanddemens och Lewy Body – störst effekt i tidigt stadie av sjukdomen, många får tydlig försämring när man slutar och man ska ha kvar om man ej har några biverkningar
Biverkningar acetylkolinesterashämmare?
GI-biverkningar
Trötthet, sömnstörning
Vagoton effekt
När ska man vara försiktig med memantin?
NMDA-receptorant -> försiktighet vid känd EP eller låg kramptröskel av annan orsak
Biverkningar memantin?
Yrsel, HV
Somnolens
Förstoppning
Indikation memantin?
AD, blanddemens
LBD
BPSD-indikation
Ex på BPSD symptpm
Aggressivitet, skrik
Vandring, motorisk oro, plockande
Störd dygnsrytm
Hallucinationer, illusioner, vanföreställningar
Ångest, depression
Symptom NPH?
-bredspårig gång
-balanssvårigheter ffa
-inkontinens
-förvirring
Riskfaktorer för falltrauma?
- Ålder
- LM-användning
- Nedsatt kognitiv förmåga
- Depression
- Synnedsättning
- Svaga muskler, ffa i benen
- Behov av gånghjälpmedel
- Yrsel
- Inkontinens
Ex på LM som ger ökad fallrisk
- Psykofarmaka – antidepp, benzo, Z-preparat, antipsykotika
- BT-sänkande medel
- Antiepileptika
Biotillgänglighet beror på…
- Absorption
- Första passage
Elimination beror på…
- Metabolism
- Utsöndring
Vad är biotillgänglighet?
speglar den andel av en given dos som når systemkretsloppet i aktiv form.
Vad är Vd?
ett mått på hur en substans fördelar sig mellan blod och andra kompartment. Högre för substanser som ansamlas/binds utanför blodbanan.
Vad är steady state?
vid upprepad dosering stiger koncentrationen till dess att eliminationen motsvarar dosintaget. Tiden till steady state beror på halveringstiden -> det tar ca 4-5 T½ att uppnå.
Vad beror konc vid steady state på?
Koncentrationen vid steady state beror på dosen och clearance
Hur ändras absorptionen under åldrandet?
o Högre pH i magsäcken pga minskad syraproduktion -> påverkar joniseringsgrad och därmed löslighet; svaga suror blir mer lösliga, svaga baser tvärtom
o Långsammare ventrikeltömning – fördröjd effekt
o Minskad absorptionsyta
o Minskad första passageeffekt ökad biotillgänglighet
Hur ändras Vd under åldrandet?
Ökad Vd för fettlösliga LM pga fett ökar och vatten minskar -> längre halveringsstid och risk för ackumulering
Minskad Vd för vattenlösliga LM -> högre topp för ex paracetamol, atenolol, digoxin och risk för toxicitet
Hur ändras metabolism av LM vid åldrande?
Leverns volym och blodflöde minskar -> långsammare metabolism och ökad biotillgänglighet
Levern bevarar ändå sin funktion relativt väl i åldrandet men om leversjukdom har man nedsatt proteinsyntes och nedsatt metabolism
Hur ändras uts av LM vid åldrande?
Latent eller manifest njursvikt ger en förlängd T½ och ökad serumkonc av LM längre tid till jämvikt
S-krea ingen vägledning (många felkällor, bla låg muskelmassa), man måste skatta med eGFR
Biverkning antikolinerga LM
o Muntorrhet
o Ackomodationsproblem
o Förstoppning
o Urinretention
o Kognitiv svikt med förvirring
Vad kan hända vid utsättning av LM?
- Utsättningsreaktion
- LM-interaktioner
- Fortsatt sjukdom/recidiv
- Negativ händelse
- Beroende
Ex på olika utsättningsreaktioner
o Betablock hjärtklappning
o PPI ökad gastrinproduktion
o SSRI yrsel, illamående, HV
o Neuroleptika kräkningar, yrsel, HV, takykardi, sömnsvårigheter
Vilken sjukdom är förknippad med PMR?
GCA
Typiska symptom PMR?
Typiska symptom är morgonstelhet och värk i proximal muskulatur, axlar, nacke och höfter
Bilateralt & symmetriskt
Sjukdomskänsla till följd av allmän inflammation - Trötthet, minskad aptit, lätt feber
I mer än 1 mån
Symptom CGA
tuggklaudikatio
tinningsmärta
synpåverkan
Hur skilja PMR & MYOSIT?
25-50 % har muskelvärk vid myosit, däremot är muskelsvaghet kardinalsymtom och det ses inte vid PMR
Behandling PMR
Glukokortikoider, vanligen Prednisolon i startdos 15-25 mg
Osteoporosprofylax med kalcium, D-vitamin och bisfofonater samt råd om rökstopp och fysisk aktivitet
LM-grupper på svarta listan
Långverkande benzo
Tramadol
Propavan
Kodein
Gildenklamid (diabets)
LM med antikolinerg effekt
- Alimemaxin, amitryptilin, atarax,
- Ketogan, lergigan, nordlex, postafen,
Vad ska ingå för varje LM vid en fördjupad LM-genmomgång?
För varje läkemedel på listan bör indikation, effekt, dosering, biverkningar och nytta i förhållande till övriga läkemedel värderas
