Akut Flashcards
Vilka organ projicerar smärta till vänster fossa?
Vänstersidiga könskörtlar, vänstercolon mot sigmoideum samt uretärens inträde i urinblåsan projicerar smärta i vänster fossa.
Hur undersöks peritonitretning och kan process med potentiell retning av peritonuem uteslutas?
Testas vid palpation och släpp efter palpation, samt även vid perkussion
Fullständigt medicinskt och juridiskt korrekt ordination avseende smärtlindring?
ex. Inj diklofenak 25 mg/ml 2ml im
Patofysiologi ventilpneumothorax
Ventilfunktionen gör att luft kan inträda i pleurarummet med varje andetag men inte komma ut. Då ökar det intrathorakala trycket när det luftfyllda pleurarummet expanderar i thorax. Till slut kan inget venöst återflöde ske till hjärtat genom vena cava och även hjärtat trycks ihop. Detta faller inom definition för obstruktiv chock.
Åtgärd ventilpneumothorax
Den urakuta åtgärden är nåldekompression som kan ske med hjälp av till exempel en riktigt lång pvk . Den anläggs i främre axillarlinje intercostalrum 4. Därefter behöver thoraxdränage anläggas
Larmorganisationer, t.ex. traumalarm eller hjärtstoppslarm, finns ofta i den akuta vården för specificerade tillstånd eller situationer. Vilka krav ställer det på de ingående instanserna i larmkedjan, och vilka patientsäkerhetsrisker finns?
Ofta är flera kliniker eller enheter involverade i larmorganisation vilket ställer stora krav på de ingående aktörerna att utbilda sin personal för att kunna fungera i dessa larmsituationer. Ofta behövs träning och utbildning över klinikgränser. Arbetet sker oftast inte i riktiga team då den personal som jobbar ihop i den akuta situationen inte känner varandra, vilket ställer höga krav på kunskap om den egna rollen och på tydlig kommunikation mellan personal, samt en gemensam förståelse för vad som är syftet med arbetet i larmorganisationen
För och nackdelar med kristalloid infusion i traumaomhändertagande
Fördelar
- billig och lätttillgänglig –> initieras tidigt
- Upprätthåller cirkulationen initialt
Nackdel
- Kristalloider saknar syrebärande kapacitet och koagulationsfaktorer.
- Volymexpansionen är övergående
- Onödigt hög höjning av blodtrycket kan ge försämrad koagulation
- Andra faktorer än blödning vid trauma kan påverka vitala parametrar och omfattningen av blödning kan både överskattas och underskattas i det initiala skedet
Beskriv vilka resurser (materiella och personella) som behövs, och hur arbete vid HLR-situation på sjukhus bör fördelas.
Man behöver narkosläkare, en till två patientansvariga läkare, minst två sjuksköterskor samt minst två personal som kan komprimera.
Beskriv ditt differentialdiagnostiska resonemang vid PEA utifrån patofysiologiska principer och begrepp
Alla typer av chock utom kardiogen pga VT eller VF kan ge PEA
Vilken behandling för akut hjärtsvikt är evidensbaserad?
- Intravenösa loopdiuretika samt intravenösa vasodilatatorer, exempelvis nitro, har måttligt vetenskapligt stöd (Ila respektive IIb).
- CPAP - lindrar respiratoriska symtom och minskar behov av invasiv ventilation men botar inte hjärtsvikten per se.
- Mekaniskt pumpstöd för kortare tid har också stöd vid persisterande kardiogen chock
Redogör för vilka principiella strategier som är lämpliga för att behandla snabbt förmaksflimmer utifrån sannolika orsaker till förmaksflimret i det akuta skedet.
Orsaker kan vara sepsis, lungemboli, perikardvätska men tillståndet kan även vara associerat med ischemisk hjärtsjukdom
Även kroniskt förmaksflimmer kan försämras med ökad frekvens vid sjukdom eller belastning som blodförlust, anemi, vätskebrist eller infektion. Hyperthyreos ökar risk för snabbt förmaksflimmer.
Vid hypovolemi ges volym, vid behov av syrebärare ges blodtransfusion, vid lungemboli eller perikardvätska behandling av det, vid kardiell ischemi sedvanlig ischemibehandling, och vid primär arytmi farmakologisk behandling eller elkonvertering.
Vad kan hända om en kronisk hyponatremi korrigeras för fort?
En alltför snabb korrigering av grav kronisk hyponatremi innebär en risk för att utveckla central- och extrapontin myelinolys (osmotiskt demyeliniseringssyndrom) med bestående neurologiska skador som följd
Vilken farmakologisk läkemedelsgrupp används som första linjens behandling vid kramper och vilken är verkningsmekanismen?
Bensodiazepiner är första linjens behandling vid generella kramper.
De binder till GABA-receptor i CNS, och ökar permeabiliteten i jonkanaler vilket leder till hyperpolarisation och mindre retbarhet av nervcellen
Administration av läkemedel till en patient med kramper kan utgöra en utmaning. Beskriv lämpliga strategier
I.v behandling är bra men kan vara svårt
I.m behandling kan ges till barn och vuxna, liksom rektal behandling även om det är lättare till barn än vuxna.
Buccal behandling kan ges till vuxna och barn
Nasal kan ges till vuxna men mängden läkemedel blir stor och kan behöva ges i båda näsborrarna
Hur säkerställer man patientsäkerhet i akutsjukvården?
Teamarbete och kommunikation
Ha rätt kunskaper
Ta hjälp
Håll tempo men ta pauser
Systematiska patientsäkerhetsproblem inom akutsjukvård
Okunnig personal
Tidig organindelning
Ickevalida sorteringsverktyg
Otillräcklig kapacitet i andra delar av sjukvårdssystemett
Kognitiva begränsingar
Exempel på effektiv anamnestagning akut
Identity
Symptoms and signs
Allergies
Medications
Past och medical history, pregnancy
Last meal, menstrual cyckle
Events leading up to current situation
Delar i US vid akut situation
ABCDE
Reevaluering, sammanfattning
Formulera differentialdiagnoser (hypoteser)
Testa
Vad kollar du efter på A?
- Kan pat tala, passerar luft
- Ljud? Stridor, gurglande
- Cyanos
- Svullnad på läppar, tunga
- Trauma
- Främmande kropp
Ex A-åtgärder
- Adrenalin vid anafylaxi (i.m 0,3-0,5 mg eller i.v annan styrka)
- Stabilt sidoläge
- Jaw, chin lift (spinal rörelsebegränsning?)
- Svalgtub, larynxmask
- Sugning
Ex på B-problem och vad du kollar efter
- Titta efter ansträngning, assymetri, subkutana emfysem, trauma
- Lyssna efter biljud (tyst, hypersonort, obstruktivt)
- Känn
- Mät AF, sat
Ex på B-åtgärder
- Syrgas
- Sätt pat upp
- Ventilera, CPAP, BiPAP
- Inhalationer
- Nåldekompression, thoraxdrän
Ex på vad man bedömer C
- Puls i carotis (BT >50), femoralis (BT >70) radialis (BT >90)
- Mät BT, puls
- EKG – smalt-brett, regelbundet-oregelbeundet
- Känn igenom buken efter tecken på blödning
- Känn temp – kall, kladdig
D-problem bedöms genom…
- Medvetandegrad; RLS; GCS
- Lys i pupillerna
- Krama händer, vicka på tårna
- Sensorik övre och nedre extremitet
- GLUKOS
Ex åtgärder D-problem
- Korrigera hypoglykemi
- Benzodiazepin om kramp (Diazepam 10 mg iv (börja med 5 mg/min) eller midazolam 10 mg i.m)
- Höjd huvudände, pCO2-kontroll & mannitol om förhöjt ICP
2 huvudorsaker till A-problem
Medvetandesänkning
Ofri luftväg
Strokeprotokoll
Nihss
Den diagnostiska processen
- Inhämta information, genom anamnes, US, journaler
- Sortera/strukturera och analysera information (intellektuell process)
- Hypotesformulering
- Hypotestestning (diagnostik, provbehandling, ytterligare diagnostik, förkastning av hypoteser)
Vrf tar man ej KÅ på vuxna?
Ej intern eller extern validerat
Exkluderar stora patientgrupper pga hudkostym
Vad innebär BE?
Definitionsmässigt motsvarar det den mängd bas (eller syra) som behövs för att titrera pH tillbaka till dess normala intervall.
Anjongap används ffa vid…
utredning av primär metabolisk acidos
Symptom och def måttlig, svår dehydrering
Måttlig = 5% av kroppsvikt, ca 2-4 l
- Törst och oliguri
Svår = 10% av kroppsvikt, ca 5-8 l
- Hypotension, takykardi, anuri (chock)
Vad finns det för olika sorters dehydrering?
Hypoton
Isoton
Hyperton
Ex kristalloider
NaCl
Ringer
Glukos
Hur mkt stannar i cirkulationen av kristalloider?
Ca 20% är kvar intravasat efter 1h
Hur mkt stannar i cirkulationen av kolloider?
100%
Risk med att ge albumin
Ett ökat transkapillärt läckage vid trauma och sepsis ger risk för svårmobiliserade ödem
Hur mkt ringer vid måttlig dehydrering vs grav rehydrering?
Måttlig - 1000 ml på 2 h
Grav - 1000 ml/timme
Mål BT vid misstänkt blödning
Hypotensiv resuscitering - syst BT ca 90
Vad innebär Parklandformeln?
Hur mkt vätska till brännskada:
4 ml x klg kroppsvikt x % bränd yta
Hälften de första 8 h
Hur reagerar barn annorlunda än vuxna vid svikt av vitala funktioner?
T.ex. svarar de med takykardi i större utsträckning, och blodtryckssänkning kommer sent i förloppet.
De konsumerar mer syrgas per kg än vuxna och desaturerar snabbare.
De har högre metabolism än vuxna.
De har mindre glykogenreserver än vuxna och kan lätt få hypoglykemi.
De tolererar övervätskning sämre än vuxna.
Vad innefattar WETBAGS?
Weight
Energi
Tub
Bolus
Adrenalin
Glukos
Stesolid
Hur mycket bolus ska ett barn ha?
10 ml/kg
Hur mycket adrenalin ska ett barn ha?
10 mikrogr/kg iv vid hjärtstopp, 10 mikrogr/kg im vid anafylaxi.
Hur mycket glukos ska ett barn ha?
glukos 3 ml/kg 10% glukos, följt av glukosinfusion
Hur mycket stesolid ska ett barn ha?
stesolid 0.25 mg/kg iv, 0.5 mg/kg rektalt
Tänka på hos gravida?
kom ihåg vänster sidoläge
Indikation CPAP
Lungödem
Atelektasnbehandling
Kontraindikation CPAP
Obehandlad pnuemothorax, subkutana emfysem
Indikation BiPAP
Hypoxi
Koldioxidretention, ex KOL, svår pnuemoni
Minnesramsa akut buk
BIOPSI:
Blödning
Ischemi
Obstruktion
Perforation
Sekundärt till annan sjukdom så som malignitet
Inflammation/infektion.
AB-behandling app
pip/taz 4g x3
Behandling högt BT gravida
Blodtryck > 150/100 skall behandlas med ex Labetolol med mål <150/80-100 mm Hg
Vad innebär HELLP?
- Hemolys - lågt haptolgobin och stigande LD
- Elevetad liverenzymes
- Low platelets
Handläggning eklampsi
- Antihypertensiv behandling – labetolol men normotensiv som mål
- Häv krampanfallet – bolusdos Magnesiumsulfat!
o Ej stesolid pga barnet tvärsomnar och kan ej skilja det och asfyxi (fungerar bra för mamman) - Profylax efteråt med magnesiumsulfatinfusion, behandla till 24h efter det senaste anfallet och åtminstone 24h efter förlossning
Vanligaste direkta mödradödligheten?
- PE/HELLP/eklampsi
- Tromboembolisk sjukdom
- Obstetrisk blödning
- Genital sepsis
Viktigt HLR hos gravida
handläggning enligt samma rutin som för icke-gravida. Efter graviditetsvecka 20 komprimeras aorta och v. cava vid ryggläge -> luta patienten år vänster.
Perimortemsectio där man gör sectio i förlossningsrummet för att optimera HLR om ingen bärande cirkulation inom 4 min
Duration yrsel olika orsaker
Sekund- till minutlånga attacker kopplade till lägesförändring – vanligt vid benign lägesyrsel.
5–10 minuter talar för TIA.
Längre yrselepisoder som är kortare än 5 timmar är vanligt vid Ménières sjukdom.
Flera dagar – cerebellära infarkter eller vestibularisneurit.
Vad innebär AKUT-test?
Ansikte - be pat le
Kropp - lyft armar i 10 sek
Uttal
Tid - ring 112
Fynd som talar för central yrsel
Neg HI
riktningsväxlande, rent vertikal, horisontell eller torsionell nystagmus
Pos skew
Ökad nystagmus utan frenzel
Ev neurologiska bortfall
Fynd som talar för perifer yrsel
Pos HI
Nystagmus bort från skadade örat
Neg skew
Ökad nystagmus med frenzel
Inga andra neurologiska bortfall
Vad innebär A2B2?
Lyfta arm 10 sek och ben 5 sek
Om arm och ben samma sida ska man bli orolig
Dix hallpike testar….
Bakre båggångarna
Ex perifer yrsel
Godartad lägesyrsel
* Vestibularisneurit
* Ménières sjukdom
* Bakteriell labyrintit
* Herpes zoster oticus
Förstärkning vid borttagning av
visuell fixation (i Frenzels glasögon) talar för…
perifer yrsel
Nystagmus utlöst av lägesändringar talar för…
godartad lägesyrsel
Riktningen av den snabba fasen
ändras beroende på blickriktning talar för…
central yrsel
Stor grupp inom ortopediska skador
Barn
Pneumothorax ger…
B-problem
Ventilpneumothorax ger…
C-problem (obstuktiv chock)
Behandling ventilpneumothoraxa
Nåldekompression i främre axillarlinjen, interkostalrum 4 eller 5 (“säkra triangeln”)
Drän
Vad innebär pneumothorax?
Pneumothorax uppstår vid luftinträde i cavum pleurae, som då bryter det undertryck som normalt håller lungan utspänd, vilket resulterar i att lungan kollapsar (sjunker ihop).
Epidemiologi primär spontan pneumothorax
Drabbar framförallt långa, smala och vältränade yngre män samt män > 70 år. Ingen känd lungsjukdom.
DT ventilpneumothorax
Kraftigt hopsjunken lungvävnad och kontralateral förskjutning av mediastinala strukturer
Vad händer vid ventilpneumothorax?
Vid tillståndet ansamlas luft i cavum pleurae i samband med in- och utandning varifrån den inte kan ta sig ut.
Hjärtat kan då tryckas ihop och de stora kärlen kan blockeras – detta är ett livsfarligt tillstånd, då det kan medföra cirkulationskollaps.
Symptom ventilpneumothorax
Trachealdeviation
Halsvensstas
Förhöjd andningsfrekvens
Nedsatt saturation
Hypersonor perkussionston
Nedsatta/inga andningsljud
Vad innebär flail chest?
Fraktur på två eller fler revben där revbenen är brutna på två eller fler ställen vilket kan göra att thoraxsegment rör sig i motsatt riktning jämfört med resten av thorax vid andning
Åtgärd flail chest
Ska ha smärtlindring och andningsstöd, CPAP eller rent av intubation
Viktigt att smärtbehandla tidigt så att patienter kan ventilera sig ordentligt
Olika abdominella och intraabdominella skador
Bukväggsskador
Mjältruptur
Leverlaveration
Njurskador
Uretärskador
Tarmskador
Kärlskador
Vad är det som blöder vid bäckenfx?
De venösa plexa som ligger presakralt som blöder!!
Sällan arteriella vid bäckenfraktur
Traumalarmskriterier baseras på…
Fysiologiska kriterier
Anatomiska
Skademekanism
Observandum
När ska man ej ha kantarell?
Misstänkt skallbasfx/ansiktsfx
Risker med SRB?
Aspiration
Tryckskador
Panik
VTE
Vad bedömer man utöver cirk på C?
Buk
Bäcken
Långa rörben
Vad intoxikerar sig folk på?
Egna LM - vanligast!
Andras LM
Droger
Ovanliga saker
Tänka på innan ABCDE hos medvetslösa intoxpat
Säkerhet
SRB - samsjuklighet med huvud och halsskador
HLR
Behandlingsprinciper intox
Förhindra upptag
Antidot
Öka elimination
Agitation/sänkt medvetande vid intox kan även bero på…
Hypoglykemi
Hypoxi
Hypothermi
B1-brist
Abstinens
Intrakraniell skada
När ska man göra ventrikelsköljning?
Max 60 min för fasta LM och max 30 för flytande.
Antidot antikolniergika
Physiostagmin
Antidot kolinergika
Atropin
Antidot opioid
Naloxon
Antidot sympatikomimetiskt
Ev benzo
Antidot benzo
Flumazenil
Antidot seratonerga
Periactin
Risker flumazenil
Sänker kramptröskeln
Hur kan man öka elimination vid intox?
Alkalinisering av urin
Dialys
Laxering (mer på forskning)
Antidot paracetmailintox
Acetyslcystein iv
Antikolinergt toxidrom
Torr varm hy, muntorrhet, urinretention, ileus
Hög puls, AF, BT, temp
Agitation, kramp
Kolinergt toxidrom
Blöt hy, salivering, tårar, kräkning, diarré, urininkontinens
Låg AF, sat, puls, BT, temp
Somnolens, mios, nedsatta reflexer
Seratonergt toxidrom
Blöt hy, salivering, tårar, kräkning, diarré, urininkontinens
Hög AF, puls, BT, temo
Agitation, kramprisk
Sympatikomimetiskt toxidrom
Normal hud
Hög AF, puls, BT, temo
Agitation, kramprisk
Vad kan man få antikolinergt tox från?
TCA, antohistaminer, anti-parkinson
Vad kan man få seratonergt toxidrom från?
SSRI, TCA, MDMA
Vad kan man få sympatikomimetiskt tox från?
Kokain, amfetamin, koffein, PCP, LSD, abstinens
Vad kan man få sedativt/hyponotiskt tox från?
Bensodiazepiner, sömnmedel, alkohol, GHB
Vad kan man få kolinergt toxidrom från?
Besprutningsmedel, svampar, nervgas, kolinesterashämmare
Vad händer vid kolmonoxidförgiftning?
CO-förgiftning ger minskad syrgasleverans till vävnaden genom att CO binds till hemoglobinmolekylen > 200 gånger starkare än syrgas och bildar COHb.
Åtgärder kolmonoxidförgiftning
- Max syrgas till alla
- Inhalationer (Ventolin och atrovent)
- Slemlösande med acetylcystein
- Ventilationsstöd (CPAP, respirator)
- Hyperbar behandling i tryckkammare (vid CNS-symptom eller COHb >25%)
Vad innebär lungkontusion?
Skada på lungparenkym, som kan leda till ödem och blodansamling i alveolära utrymmena och förlust av normal lungstruktur och funktion.
Vad innebär Becks triad?
Becks triad hos 90 % av patienter med hjärttamponad (chock, vidgade halsvener, avlägsna hjärtoner)
Penetrerande thoraxskada och samtidig hypotension är…
hjärtskada tills motsatsen är bevisad
Vad är lethal six?
Lethal six - thorakala skador
- Luftvägsobstruktion
- Ventilpneumothorax
- Hjärttamponad
- Massiv hemothorax
- Öppen pneumothorax
- Flail chest
Vad är hidden six?
Hidden six - thorakala skador
- Thorakal aortadissektion
- Tracheobronkial ruptur
- Esofagusruptur
- Hjärtkontusion
- Lungkontusion
- Diafragmaruptur
Åt vilket håll får man trachealdeviation vid ventilpneumothorax?
åt den sida där ventilpneumothoraxen inte sitter
Vad kollar man med PR akut?
Syftet med den rektala undersökningen är att känna efter sfinktertonus (tecken på ryggmärgsskada), blod och prostatans läge (en prostata som slitits ur läge är ett tecken på bäckenfraktur).
Varför viktigt att värma pat?
Hypotermi påverkar koagulationsfaktorerna kraftigt negativt. En blödande patient kommer snabbt in i en dödlig spiral av hypotermi, metabol acidos och hypokoagulobilitet.
Viktigast labbproverna på akutrummet?
De absolut viktigaste akutproverna är blodgruppering/bastest samt en blodgas (venös går alldeles utmärkt för bedömning av hemodynamiskt status)
Symptom tamponad
Trötthet och nedsatt allmäntillstånd
Andnings- och lägeskorrelerad smärta i bröstet (endast vid liten mängd perikardvätska)
Andfåddhet
Sväljsvårigheter (hjärtsäcken komprimerar esofagus)
Buksymtom och bensvullnad som tecken på högersvikt
Säkert tecken diafragmaruptur
Dislokerade bukorgan i thorax där även ventrikelsond kan noteras i
thorax är ett säkert tecken.
Varför bör man intubera vid Ansikts- och halstrauma inklusive brännskada?
Svårt trauma mot undre ansiktshalvan kan hota luftvägen främst pga. profus blödning men också progredierande svullnad.
Direkt trauma mot larynx/trachea eller omgivande mjukdelar likväl som brännskada/termisk skada i regionen kan leda till luftvägshotande svullnad.
Indikation för intubering vid trauma
- Medvetandesäkning
- Blödningschock
- Ansikts/halstrauma och brännskador
- Ventilatorbehov - svår thoraxskada ex lungkontusion
- Oacceptabel smärta
Massiv transfusion
Transfundera erytrocytkoncentrat, plasma och
trombocytkoncentrat i förhållandet 4:4:1
Varför gör man FAST?
Hitta källor till större blödningar i bröstkorgen och/eller buken
Leverskador graderas enligt….
Organ Injury Scale (OIS) i låggradiga (I-III) och höggradiga skador (IV-V).
Vilka frågeställningar kan man få svar på vid FAST?
Pneumothorax
Pleuravätska
Fri vätska i buken
Perikardvätska
Vad innebär Macklers triad?
Esofagusruptur = plötsligt påkommen bröstsmärta och subkutant emfysem på halsen efter en kräkning.
Vad händer vid vid esofagusruptur?
Vid ruptur kontamineras mediastinum snabbt med ventrikelinnehåll, saliv och galla -> mediastinit -> inom timmar utvecklas en livshotande sepsis
Vad kollar man på vid pupillreaktion?
Båda pupillerna ska undersökas avseende storlek, symmetri och ljusreaktion.
Pupillassymmetri är > 1 mm skillnad i storlek. En ljusstel pupill reducerar < 1 mm vid ljusstimulering.
Hemipares/-plegi talar för…
hjärnskada
Parapares/-plegi talar för…
låg halsryggsskada eller thorakal skada
Tetrapares/-plegi talar för…
hög halsryggsskada
Vad innebär minimal TBI?
GCS 15/RLS 1
utan amnesi eller medvetandeförlust
Ingen fokal neurologi.
Vad innebär lätt TBI?
GCS 14-15/RLS 1-2
med amnesi o/e kort övergående medvetandepåverkan.
Ingen fokal neurologi
Vad innebär medelsvår TBI?
GCS 9-13 / RLS 3
Vad innebär svår TBI?
GCS 3-8, Medvetslös.
Labb vid TBI?
s- etanol
Blodstatus, CRP, njurstatus, glukos
PK, APTT, fibrinogen, joniserat Ca
S-S100B
Vad är S-S100B?
biokemisk markör av hjärnvävnadsskada - protein, rikligt förekommande i gliaceller och Schwannceller, som »läcker ut« från skadad hjärnvävnad till blodet
maximal koncentration 1–2 timmar efter trauma, därefter snabb minskning med »klinisk« halveringstid på några timmar
Gränsvärde S100B för DT
> /= 0,1
När ska man ta S100B?
Lätt skada med låg risk
RLS 2 ELLER RLS 1 med medvetandesänkning/> kräkningar
Kliniska tecken på skallbasfraktur
Periorbitala echymoser (”Brillenhematom”, ”Racoon-eyes”, ”Panda-ögon”)
Retroauriculära echymoser (“Battle´s sign”)
Rhinnorea
Otorrhea
Anosmi
Pneumocefalus (CT-skalle)
Hematotympanon
Dövhet
Vestibulära symtom
Facialispares – perifer, akut eller sen
Information till pat som går hem efter minimal TBI
- Får ej vara ensam närmsta 24 h
- Återkom vid sänkt medvetande, kramper, illamående/kräk, tilltagande HV, svaghet, förvirring, synförändring
- Får ta paracetamol, undvik alkohol 3 d
Reversering vid waranbehandling efter TBI
Koagulationsrubbningen reverseras i första hand med koagulationsfaktorkoncentrat (Protrombinkomplexkoncentrat; PKK) som har en direkt effekt med en halveringstid på 6-8 timmar och, samtidigt, med K-vitamin som har sin maximala effekt först efter 6-12 timmar.
Målvärde PK vid TI
<1,5
Vad kollar man på vid commotio-obs?
- Medvetandegrad ska kontrolleras och dokumenteras var 15:e minut, kan efter några timmar minskas till 1 gång per timme.
- Förlamning i armar eller ben (Grasset´s tecken [blunda och armar uppåt sträck] och Barrés tecken [blunda och håll upp ett ben i taget]).
- Pupillreaktion
- Puls, blodtryck och andningsfrekvens.
Varför kan man få unilateral pupilldilatation vid inklämning?
uncushernierning genom tentoriet med tryck mot occulomotoriusnerven, a. cerebri posterior och hjärnstammen)
Vad är cushings triad?
Låg puls
Högt pulstryck
Oregelbunden andning
Tecken på hotande hjärnstamsinklämning?
Sjunkande medvetandegrad
Unilateral pupilldilataion
Bilateral pupilldilatation med sjunkande puls och stigande blodtryck
Patofysiologi cushings triad
Högt ICP gör att sympatikus aktiveras -> höjer det systoliska BT, sänker pulsen -> tryck på hjärnstammen vilket ger oregelbunden andning
Behandling vid inklämning
Hyperventilation (3,5-4,5 kPa) - kräver intubation
Mannitol 0,25-1,0 g/kg, 50% snabbt och 50% under 1 h
RLS 1
Vaken. Ej fördröjd reaktion. Orienterad
RLS 2
Slö eller oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering som tilltal, enstaka rop, beröring
RLS 3
Mycket slö eller oklar. Kontaktbar vid kraftig stimulering som upprepade tillrop, ruskning, smärtstimulering
RLS 4
Medvetslös. Lokaliserar men avvärjer ej smärta
RLS 5
Medvetslös. Undandragande rörelse vid smärta
RLS 6
Medvetslös. Stereotyp böjrörelse vid smärta
RLS 7
Medvetslös. Stereotyp sträckrörelse vid smärta
RLS 8
Medvetslös. Ingen smärtreaktion
Antidot NOAK
Pradaxa - praxbind
Anda - protrombinkomplexkoncentrat
Tidsgräns behandling ischemisk stroke
Trombolys om <4,5 h efter insjuknande
Symptom stroke ACA
Motorisk och sensorisk påverkan i huvdsakligen nedre extremitet
Symptom stroke MCA
Motorisk och sen påverkan ffa övre extremitet
Facialmotorik
Högre cerebrala funktioner
SYmptom stroke PCA
Synpåverkan
Symtpom stroke vertebrobasilaris
Medvetandesänkning och andningssvikt
Ipsilateral hjärnstam/kranialnerv/cerebellum påverkan
DT vid stroke?
DT görs för att verifiera, men man kan oftast inte se någon förändring de första 24 timmarna om det inte är en mycket stor infarkt eller en blödning
Strokeskala
NIH stroke-skala (NIHSS)
Vad är trombolys?
Trombolys innebär att man ger en plasminogenaktivator, alteplas (Actilyse), som omvandlar plasminogen till plasmin.
Plasmin bryter ned fibrin vilket löser upp proppen.
Subduralhematom orsaka och epidemiologi
trauma -> avslitna bryggvener som passerar subduralrummet
DT vid blödning?
Högattenuerande - Färsk blödning
Lågattenuerande - Äldre blödning
Epiduralblödning epidemiologi och orsak
Tillståndet drabbar framförallt barn och yngre efter trauma (t.ex. cykelolycka).
Oftast beror blödningen på att arteria meningea media slits av
Orsaker till icke-traumatisk medvetslöshet
Intox
Strukturell
Metabol
Allvarliga infektioner
Epileptogen
Left overs
Minnesramsa för att komma ihåg orsaker till medvetslöshet
HUSK MIDAS
H Herpesencefalit
U Uremi
S Status epilepticus
K (Wernicke)-Korsakoffs syndrom
M Meningit/Sepsis
I Intoxikation
D Diabetes (hypo- och hyperglykemi)
A Andningsinsufficiens
S Strukturell skada/slaganfall/subaraknoidalblödning
Ex prehospitala traumaomhändertagande
SOS, räddningstjänst och ambulans.
Vad används canadian c spine till?
Används för att avgöra vilka patienter som inte behöver röntgas efter halsryggtrauma
Högriskfaktorer CCS
Fokalneurologi
>65 år
Farlig mekanism
- Fall >1m
- Fall >/= 5 trappsteg
- Axiellt våld mothuvudet
- Trafiolycka >100 km/h, voltat, utslängd
- Cykelolycka
- Annat motorfordon
Kriterier för att ej rtg CCS
Inga högriskfaktorer
Endast lågriskfaktorer
Kan rotera nacken aktivt 45 grader
Fruktade komplikationer vid trauma hos gravida
Fruktade komplikationer till trauma är placentaavlossning, prematur vattenavgång, fostervattenemobolus
Begreppet trauma-CT innefattar ofta…
CT av huvud, halsrygg, thorax och buk-bäcken
Vilken kärlskada kan man få vid fremusfraktur?
A femoralis superficialis
Vilken kärlskada kan man få vid knäledslux?
A poplitea
Vilken kärlskada kan man få vid axelllux?
A axillaris
Vilken kärlskada kan man få vid armbågslux/suprakondulär humerusfx?
A brachialis
Vanligaste ögonmuskelpares vid ansiktskada? Mekanism?
Ögonmuskelpares beror ofta på att en ögonmuskel hakar i eller kläms fast i en orbitafraktur.
Vanligast är att m. rectus inferior och medialis fastnar i frakturer i orbita, och ögat kan då inte röras upp eller utåt
Symptom neurogen chock
- Hypotension
- Bradykardi
- Torr hud
- Korrelerande neurobortfall
- Priapism
Skadelokalisation neurogen chock
Kan inträffa vid skador ovan ca Th 4 och beror på en nedsatt funktion av det sympatiska nervsystemet
Klinisk bild ytlig brännskada
Omfattar endast epidermis.
Huden blir kraftigt rodnad, smärtande och hypersensitiv.
Olika typer av brännskada
Ytlig brännskada
Dermal ytlig /djup
Fullhudsbrännskada
Klinisk bild ytlig dermal brännskada
Rodnad hud med blåsor. Under blåstaket ses en rosa, fuktig och hypersensibel såryta.
Kapillär återfyllnad och sensorik är intakt.
Klinisk bild djup dermal brännskada
Marmorerad rosa-vit yta med nedsatt sensorik och långsam/upphävd KÅ
Klinisk bild fullhusbrännskada
Huden får ett vit-gul-brunt, läderliknande
utseende. Ingen KÅ och sensorik.
Dygnsbehov vätska vid brännskada, hur mycket ges första tiden?
4 ml/kg x % bränd yta/24 h
Hälften av denna mängd ges de första åtta timmarna.
Önskvärd urinproduktion hos barn resp vuxna
0,5 ml/kg/h hos vuxna
ca 1 ml/kg/h hos barn
Vad är eskarotomier?
Vätskeförlusterna till vävnaden leder till svullnad. Vid djupa cirkumferenta brännskador kan det ökande trycket i vävnaden påverka
blodförsörjningen.
I dessa fall måste man göra incisioner, s k eskarotomier, genom den djupt brännskadade huden ner till subkutana fettet för att minska trycket och förbättra genomblödningen.
Brännskadans djup beror på..
- Den inverkande temperaturen
- Tiden som värmeexponeringen pågår
- Hudens tjocklek
Hur beräknas brännskadeutbredning??
Patientens handflata (med fingrar) utgör 1% av kroppsytan.
Hos vuxna kan den skadade ytan kan uppskattas med den s.k. 9-regeln som delar upp kroppsytan i procentsatser om 9.
* Huvud/hals c:a 9%
* Vardera arm inkl. hand 9%
* Bålen och ryggen 18% vardera
* Varje ben 18%
Dosering hypoglykemi hos barn
Vid hypoglykemi (verifierad eller misstänkt) ges 5 ml/kg av 10 % glukos
Symptom för placentaavlossning
o Vaginala blödningar (enbart 70 %)
o Ömhet eller smärta vid palpation av uterus
o Sammandragningar
Olika anledningar till obstruktiv chock
Ventilpneumothorax
Hjärttamponad
Massiv LE
Åtgärd hjärttamponad
Om vätska -> nålpeicardiocentes
Om blod efter trauma -> thoracotomi
Olika orsaker till distributiv chock
Neurogen chock
Anafylaktisk chock
Septisk chock
Binjurebarkssvikt
Patofysiologi anafylaktisk chock
histamin mm stimulerar vasodilatiation, ökad hjärtfekvens, ökad vaskulär permeabilitet -> vävnadsperfusionen sänks och man får en minskad intravasal blodvolym
Hur ger binjurebarkssvikt chock?
Kortikosteroider upprätthåller vaskulär
tonus, potentierar adrenerga agonister
Orsaker dissociativ chock
Överföring av syrgas fungerar inte till cellerna
- CO-förgiftning
- Cyanisförgiftning
- Methehemoglobinemi
Varför får man laktacidos vid chock? Vad händer med K?
Hypotension/Cirkulationssvikt → Hypoperfusion av njurarna → Akut prerenal njursvikt samtidigt sker anaerob förbränning i vävnaderna ger laktatproduktion med resulterande laktacidos.
Njursvikten -> minskad utsöndring av vätejoner renalt med resulterande metabol acidos.
Acidos ger relativ hyperkalemi rt Na/k-pumpen på cellerna
Korrelation kalium och H
Kalium stiger med 0,6 när pH sjunker med 0,1
Def sepsis
Infektion + organpåverkan (för. av SOFA >/= 2p)
Vad är SOFA?
Graderar organdysfunktion vid sepsis
- Sat och tillförd syre
- Koagulation
- Leverfunktion
- Cirkulation
- CNS
- Njure
Behandling sepsis & septisk chock
Cefotaxim 2g x3 / pip/taz 4gx4
+ tillägg av amikasin vid septisk chock (eller byt till meropenem 1g x3)
Extrados av betalaktam efter halva tidsintervallet om septisk chock pga ökad Vd
Ex när takykardi kan saknar vid chock
Blödning
Betablock
Chock hyponatremi, hyperkalemi
och hypoglykemi…
kan förekomma vid binjurebarkssvikt
Chock hyperglykemi
vid stresspådrag, ketoacidos eller hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom
Chock hypernatremi
talar för dehydrering
Fynd EKG LE
Sinustakykardi
T-negativisering V1–V4
Nytillkommet högersidigt gren
Symptom LE
akut andnöd, bröstsmärta, synkope, hypoxi, hypotoni
Vad innebär septisk chock?
Septisk chock föreligger då patienten är fortsatt hypotensiv och har tecken på hypoperfusion och/eller organdysfunktion trots behandling med adekvat vätskemängd
Bolus vid blödning§
Ringer-acetat 250–500 ml bolus iv till dess att blod är tillgängligt. Mängden kristalloider bör hållas till ett minimum, eftersom de späder ut koagulationsfaktorer och saknar syrebärande kapacitet
Mekaniska åtgärder vid blödningschock
Bäckengördel
Kompression/tourniquet
Grov reponering av lårbensfx
Vätskeåtgärder vid blödningschock
Bolus 250-500 ml ringer innan man har tillgång till blod
Blod om Hb <70 eller instabila värden
Massiv transfusion om kritisk blödning
LM vid blödningschock
- Tranexamsyra 1g under 10 min inom 3 h
- Ca och joniserat Ca <1,0
- Fibrinogenkonc vid massiv blödning
- PCC + vit K för waranrevers.
- PCC vid andra NOAK
- Esomeprazol 80 mg iv om övre GI-blödning
Behandling anafylaktisk chock
- Adrenalin 0,3–0,5 mg i.mi låret, upprepas var 5:e min vid behov
- Vätskebehandling för adekvar perfusion, ibland flera liter
- Adrenalin i.v om ej tillräcklig effekt
- Betametason 8 mg, antihistamin
Vilken effekt har antihistamin vid anafykaktisk chock?
minskar enbart kutana symtom och påverkar inte respirations-/cirkulationssymtom
Behandling akut binjurebarkssvikt
Provtagning av ACTH och kortisol innan behandling
Soluctortef 100 mg iv
Nacl flera liter, ev glukos och hypoglykemi
Åtgärder vid arytmi och svår hyperkalemi
Kalcium 9 mg/ml 10 ml iv under 2–3 min
Insulin 10 E i 500 ml 5-procentig glukos iv
under 15–30 min
Salbutamol 5–10 mg i nebulisator
Vätskebehandling vid sepsis
Ringer bolus 30 ml/kg ges till alla med hypotoni eller laktat ≥4 mmol/l
Patienter med septisk chock eller laktat ≥4 mmol/l behöver oftast ca 3–4 l dropp under de första 6 timmarna
Åtgärd förhöjt laktat vid sepsis
Om >3 ta om inom 2-4 h
Mekanism bakom IgE-medierad allergi
IgE-prod. VBK kommer i kontakt med allergen -> IgE-AK -> binder till mastcellen.
När samma vita blodkroppar kommer i kontakt med allergenerna en andra gång binder IgE-antikropparna på ytan av mastcellen till allergenet, varpå mastcellen frisätter histaminer och andra inflammatoriska molekyler
Labb vid anafylaxi
P-Tryptas - speglar mastcellsaktivering men ger ingen information om aktiveringsorsak.
Maxvärde ca 1 timme efter symptomdebut och är förhöjt under ca 5 timmar.
Vad innebär status epilepticus?
Generaliserat tonisk-kloniskt status epilepticus hos vuxna och barn >5 år innebär minst 5 minuters duration
Behandling status ep
- Stesolid 10 mg iv efter 5 min
- Keppra 60 mg/kg - Ca 20-60 min efter anfallsstart
Risker med status EP
hypoxi, acidos, sjunkande systemblodtryck, hjärnödem och rhabdomyolys.
Def instabil angina
Ett spektrum av ischemiska symtom mellan stabil angina och hjärtinfarkt, +/– nya EKG-förändringar, +/– lätt höjda hjärtinfarktmarkörer.
Def hjärtinfarkt
Minst två värden av troponin T över beslutsgränsen för infarkt
Typiskt EKG STEMI
Ofta med reciproka ST-sänkningar
i motstående avledningar, t ex i V1–V3 vid ST- höjning i II, III och aVF.
Efter timmar–dagar ofta unverterad T-våg, den
är då som regel smal och symmetrisk.
Vid etablerad nekros ses en Q-våg och/eller minskade R-vågor över drabbat hjärtavsnitt.
Nytillkommet LBBB kan indikera…
transmural ischemi
EKG inferior ischemi? Vilket kärl?
Förändringar i II, III, aVF -> Vanligen är höger koronarartär drabbad (RCA - right coronary artery)
EKG lateral ischemi? Vilket kärl?
Förändringar i I, aVL, V5, V6.
Vänster cirkumflexagren (LCX - left circumflex)
EKG anteroseptal ischemi?
Vilket kärl?
V2–V4
LAD - left anterior descending
EKG posterior ischemi?
Vilket kärl?
Reciproka ST-sänkningar anteriort, ibland också dominerande R- och höga T-vågor i V1–V2.
Vänster cirkumflexagren (LCX - left circumflex) är oftast drabbad.
Troponinserie
Minst 3 h intervall
Medicinering efter AKS
- ASA (75mg 1x1) livslångt
- ADP-receptorantagonist -Ticagrelor (90 mg, 1x2) (Ej vid tidigare stroke) minst 1 år
- Metoprolol - Individuellt
- ACE-hämmare/ARB - vid t.ex. hypertoni, diabetes, HS
- Atorvastatin (80 mg)
- Nitroglycerin vid behov
Akut behandling vid STEMI
SATSA
- Smärtlindring
- Antiischemisk behandling - betablock, nitro
- Trombosbehandling - ASA 320 mg, 180 mg brilique + heparin vid PCI
- Sviktbehandling - diuretika, ACE-hämmare
- Arytmibehandling - betablock
Mål LDL efter AKS
Mål för LDL är < 1,4 mmol/l och en reduktion på minst 50 %
PCI vs trombolys
Trombolys/fibrinolys bör ges omedelbart till patienter om transporttiden är > 2 timmar till ett PCI-center
Vid allvarlig hypoglykemi ges…
i.v 30 ml 30% glukos till vuxna och 5 ml/kg 10-procentig glukos till barn
Hyperkalemi kombinerad med livshotande chock behandlas med…
10 ml Calcium-Sandoz 9 mg/ml intravenöst till vuxna; 0,5 ml/kg till barn
Toxidrom opioid
Kombinationen av hypoventilation, sänkt
medvetande och mios
Behandling opioidöverdos
Naloxon 0,4 mg i.v, dosen kan upprepas var 3-4:e minut tills normal andning föreligger
Bradykardi och AV-block kan tyda på intoxikation med…
betablockerare, kalciumantagonister eller digoxin
När ska man ge aktivt kol?
Aktivt kol (50 g per os till vuxna) binder gift i tarmen och minskar giftabsorptionen om det ges inom 2–4 timmar.
Nerv känsel ansikte
N trigeminus
- N opthalmcus
- N maxillaris
- N mandibularis
Nerv motorik ansikte
N. facialis
- Ramus temporalis
- R zygomaticus
- R buccales
- R marginalis mandibularis
- Ramus colli
Beskriv vilka resurser (materiella och personella) som behövs, och hur arbete vid HLR-situation på sjukhus
bör fördelas.
Man behöver narkosläkare, en till två patientansvariga läkare, minst två sjuksköterskor samt minst
två personal som kan komprimera
. Beskriv ditt differentialdiagnostiska resonemang vid PEA utifrån patofysiologiska principer
och begrepp
Alla typer av chock utom kardiogen pga VT eller VF kan ge PEA.
Vilka undersökningar kan du utföra på akutrummet för differentialdiagnostik vid PEA?
Man kan på akutrummet genom
kroppsundersökning, tex genom ABCDE-algoritm samla information även om det är begränsat. Ultraljud kan ge
ytterligare information
? Beskriv anatomin för aortas förlopp från klaffplan till bifurkationen.
4H4T
Hypoxi
Hypovolemi
Hypotermi
Hypohyperkalami
Tamponad
Toxiska tillstånd
Tensionspneumothorax
Tromboembolism
Åtgärder 4T
Tamponad - perikadiocentes
Toxiska tillstånd - dialys/ECMO
Tensionsoneumothorax - thoraxdrän
Tromboembolism - trombolys
4 olika typer av hjärtrym vid hjärtstopp
Ej defibrillerbara (75%)
- Asystoli
- Pulslös elektrisk aktivitet
Defibrillerbara (25%)
- Ventrikelflimmer
- Ventrikeltakykardi
Ej deffbara rytmer
Asystoli
Pulslös elektrisk aktivitet
Deffbar rytm
Ventrikelflimmer
Ventrikeltakykardi
Åtgärd VT/VF
Analys -> Deffa -> HLR 2 min -> analys, deffa -> adrenalin + cordarone 300 mg omgående och därefter var 4e min
Vilken effekt har adrenalin vid hjärtstopp?
Adrenalin har en vasokonstringerande, pulshöjande och hjärtmuskelstimulerande effekt
Effekt defibrillation
Vid defibrillation slås hjärtfunktionen ut vilket låter sinusknutan starta om den elektriska aktiviteten.
Vid vilken CHADSVASC ska man sätta in NOAK?
> /= 2p män, >/= 3 p kvinnor
Faktorer med i CHADSVASC?
c - Hjärtsvikt, 1p
h - hypertoni 1 p
A2 - ålder 75 år och äldre 2p
D - diabetes 1p
S2 - stroke, TIA, TE 2p
V - vaskulär sjukdom 1p
A - ålder 65-74 år 1p
Sc - kvinna 1p
Def ortostatisk hypotension
blodtrycksfall i upprätt läge med > 20 mmHg systoliskt, > 10 mmHg diastoliskt eller fall till < 90 mmHg.
Diff akut dyspné
Astma
Hjärtsvikt
Pneumothorax
Pneumoni
Bronkit
Ischemisk hjärtsjukdom
LE
Sannolikhet flr LE kan beräknas med….
WELLS
Faktorer med i Wells LE
Aktiv cancer < 6 mån eller under palliation = 1p
Immobilisering > 3 dagar eller kirurgi inom 4 v 1,5p
Kliniska tecken/symtom på DVT 3p
Puls > 100 min 1,5
Tidigare verifierad DVT eller LE 1,5p
Hemoptys 1p
LE mer sannolikt än andra alternativa diagnoser 3p
Låg vs hög sannolikhet Wells LE
Låg sannolikhet ≤ 4 p
Hög sannolikhet > 4 p
När används d-dimer?
D-dimer används enbart för att utesluta LE vid låg klinisk sannolikhet.
Vilka faktorer tar Wells LE ej hänsyn till?
ej utvärderat för patienter med P-Piller, behandling med östrogen, graviditet, postpartum upp till 8 v.
Behandling LE
Innohep 90E/kg
Låg vs hög sannolikhet Wells DVT
Låg sannolikhet < 2 poäng
Hög sannolikhet ≥ 2 poäng
Symptomtriad rupturerat AAA
akut smärta, chock och pulserande resistens i buken
The big five
rAAA, tarmischemi, ileus, perforerat ulkus och pankreatit.
BEHANDLING VID AKUT GALL- och njurSTENSANFALL
Inj. diklofenak 75 mg i.m.
Primärpatogener UVI
E. coli och S. saprophyticus
De två vanligaste orsakerna till akut pankreatit är…
Alkohol
Gallsten som obsruerar sfinkter Oddi
Andra orsaker till pankreatit förutom alkohol och gallsten?
P-triglycerider > 10 g/l
Hypercalcemi
Iatrogent såsom trauma, postoperativt, post ERCP
Pankreasgångobstruktion p g a ex tumör
Ischemi: Hypotension, Tromboembolism
Infektioner (bakteriella, virala eller parasitära)
Kroniska inflammatoriska och immunologiska sjukdomar: SLE, vaskulit, Mb Crohn
Papill-, gallgångs- eller pankreastumör
Läkemedel
Idiopatiska
Hur ger gallsten pankreatit?
Obstruerar pankreasflödet
Ökar trycket i pankreasgången
Ger intracellulär pankreasenzymaktivering
Destruerar endotelet i pankreasgången
Läckage av enzymer ut i pankreasparenkymet
Smärta vid akut pankreatit?
Epigastriell snabbt stegrande smärta, utstrålning till ryggen
Diagnos akut pankreatit
minst 2 av följande kriterier:
- Akut epigastriell smärta
- Amylas > 3 gånger det övre normalvärdet
- DTmed typiska pankreatittecken
Förklara utifrån fysiologiska principer hur du kan behandla sjunkande
blodtryck.
Blodtrycket kan höjas med ökat preload, ökad kontraktilitet och/eller ökad
afterload.
Ange hur kroppen fysiologiskt kompenserar för hypovolemi.
ökat SVR, ökad puls, ökad kontraktilitet, nedsatt preload
Vad innebär PERC-rule?
Kan man avstå från att utreda en lågriskpatient vidare för lungemboli - vid något pos kan man inte avstå
Kriterier PERC-rule
Ålder ≥ 50 år
Puls > 100 slag/min
Sat < 95% utan O2
Har tidigare haft DVT/lungemboli
Nylig kirurgi eller trauma
Kirurgi eller trauma ≤ 4 veckor sedan som krävde generell anestesi
Hemoptys
Har haft östrogenbehandling
Kliniska DVT-tecken
Behandling akut hjärtsvikt
- Furix (Lasix)
- Morfin
- Nitro
- O2 - Syrgas, CPAP
- Position - hjärtläge
- B-block
- Inotropa LM om perifer påverkan
Syrgas, CPAP
Behandling akut AKS
SATSA
* Smärtlindring - Morfin
* Antiischemisk - Betablock
* Trombosbehandling - Trombyl och Brilique
* Svikt
* Antiarytmisk - betablock
4 stora patientgrupper som söker för andfåddhet
Obstruktivitet
Hjärtsvikt
Infektion
LE
Tamponad, HI, anemi, pneumothorax etc
