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Question 1

anatomia peritoneo

Answer 1

da cavità celomatica
viscerale/parietale
mesocolon traverso (con vasi e nervi) -> spazio sovra e sottomesocolico

riveste interamente: stomaco, colon traverso, digiuno-ileo, sigma, milza, fegato

loggia epatica/gastrica/splenica
retrocavità epiploon
spazio mesenterico-colico e parieto-colico

versamenti vs douglas o retto-vescicale

vasi rete superficiale e rete profonda

Question 2

ascessi endoaddominali

Answer 2

febbre / dolore / ileo paralitico
da perforazione / flogosi GI
sedi principali: spazio subfrenico, loggia sottoepatica, sp. parietocolico, pelvi, retrocavità ep., fosse iliache

ascessi quadranti addominali dx (x3) / sx (x5)
ascessi anse intestinali (crohn, perf. int.)
ascessi intraaddominali 
ascessi pelvici (x3)

dyg: anamnesi / esame clinico / esami lab (x4) / rx / eco / TC / scintigrafia con leucociti

drenaggio chirurgico vs catetere percutanea
antibiotici
trattamento sede primitiva di infezione

Question 3

ascite chilosa

Answer 3

chilo in cavità peritoneale
idiopatica (neonata, displasia/ectasie collettori linfatici e chiliferi) / traumatica (penetranti, t. chiusi dotto o cisterna) / secondaria (cirrosi, tbc, pancreatite, filariasi)

leucocitosi / linfocitopenia / ipoalbuminemia
elettroforesi / test iperlipidemia
eco / linfoscintigrafia o linfografia

a. videolaparoscopico con drenaggi peritoneali + t. microchirurgiche laser
radioterapia
shunt peritoneo-giugulare

Question 4

ascite carcinomatosa

Answer 4

> > diffusione metastaica
patogenesi: alterata permeabilità vascolare + ostruzione al drenaggio linfatico

esame citologico (aum. proteine, ridotto gradiente albumina, markers tumorali)

paracentesi / diuretici / infusione chemioterapici tramite catetere

Question 5

ernie interne

Answer 5

attraverso apertura peritoneale o mesenterica, normale o patologica

paraduodenali / pericecali / forame winslow / transmesenteriche / transmesocoliche / intersigmoidee / retroanastomiche

sintomi no o vaghi

TC / rx bario

chirurgia

Question 6

aderenze peritoneali

Answer 6

da trauma (x5)
essudato ricco di fibrina -> adesione x fibrinolisi insufficiente + presenza di eritrociti, eosinof....

70% post chirurgia addominale
1° causa di dolore pelvico cronico
75% occlusioni intestinali

infertilità femminile / asintomatiche

laparoscopia = diminuzione aderenze

seprafilm

Question 7

tumori del peritoneo

Answer 7

primitivi: benigni (duplicazioni enteriche cistiche, cisti mesoteliali, linfangiomi, lipomi…) -> eco / TC / FNAB -> chirurgia
primitivi: maligni = mesoteliomi (eco, TC, biopsia) -> chirurgia + chemio ipertermica intraperitoneale
secondari: carcinosi peritoneale (colon, stomaco, pancreas, ovaio) / mammella e tiroide -> dyg: citologia dopo paracentesi -> peritonectomia + chemio-ipertermia intraoperatoria

pseudomixoma (appendicolare / ovarico / colon-stomaco-pancreas) -> massa sessile o peduncolata gelatinosa / TC -> chirurgia citoriduttiva + chemio/radio

Question 8

pneumoperitoneo

Answer 8

perforazione (no 4-15%)
falce iperdiafana sottodiaframmatica rx (utili eco, TC, rx mdc)
no ottusità epatica
febbre leucocitosi dolore
altre cause: int. chirurgici o pneumatosi cistica addominale

Question 9

emoperitoneo

Answer 9

cause ...
anemia acuta o shock
non sempre dolore
esplorazione rettale + eco + TC (GS)
da traumi epatici -> stop 50-80% 
da traumi splenici -> in pz pediatrici conservativo (angiembolizzazione)
se > 1 L laparotomia esplorativa

sostegno liquidi…

Question 10

ascessi epatici da piogeni

Answer 10

pz > 40 anni
primitivi / secondari / criptogenetici
+ comune –> colangite suppurativa + ostruzione vie biliari da neoplasie
diffusione x6
anamnesi
leucocitosi (1/3) + altri indicatori epatici
rx torace / rx addome / eco / TC / scintigrafia epatica

aderenze vs organi contigui
scompenso emodinamico -> shock

drenaggio chirurgico o percutaneo (< 3cm)
antibioticoterapia

Question 11

ascesso epatico amebico

Answer 11

orofecale / aree povere / M
>> lobo epatico dx
lesione sferoidale con capsula
sintomi acuti o da gg/mesi
15% positivo feci

dolore (irradiazione …)
EO (ep.megalia)
leucocitosi / anemia / ipoalbuminemia …

test emoagglutinazione indiretta / fissazione complemento / gel-diffusione -> 98%

eco / TC / scintigrafia

ascessi cerebrali o estensione e rottura vs cav. peritoneale

amebicidi / drenaggio chiuso (») o aperto

Question 12

cisti epatiche sierose

Answer 12

1% 
solitarie uniloculari
asintomatiche
ep. cuboidale monostratificato
alcune palpabili + peso e dolore
eco (anaecogene, regolari) / tc (ipodense) 
d.d.
follow up eco o marsupializzazione / defenestrazione laparoscopica

Question 13

malattia policistica fegato

Answer 13

associata con: microamartomi / caroli / fibrosi epatica congenita / coledococele

50% policistosi renale 
diffuse o solo vs settori
parete epit. + capsula fibrosa 
AR / AD (4-5°)
volume epatico normale o aumentato/irregolare

sintomatica -> aspirazione ecoguidata / se > 10 cm: chirurgia

Question 14

cisti idatidee epatiche

Answer 14

cani/volpi -> ruminanti -> uomo (contatto con cani infetti o feci)
3 strati: pericistio (fibroblasti) / membrana chitinosa (amorfo in strutt. lamellare) / strato germinativo (parassiti + scolici / sabbia)

granuloso vs multiloculare (!!)
25% asintomatico oppure dolore + peso
sintomatologia allergica

rx addome / TC (no captano mdc) / eco

rottura
fistola bronco biliare
colica biliare / ittero / colangite
colonizzazione batterica
glomerulonefrite

se sottocapsulare o grande in pz giovani/sani -> pericistectomia o resezione epatica
benzimidazolici
se suppurate -> come ascesso epatico
iniezione sost. scolicide

Question 15

pseudocisti epatiche

Answer 15

sottocapsulare
da traumi (ematomi, colliquazione e stravasi biliari)
sferoidali o lenticolari molli
eco (transonica o ipoecogena) / TC (simili a metastasi ma no aumento con mdc)
marsupializzazione

Question 16

adenoma epatico

Answer 16

40- epatocarcinoma
D / contraccettivi orali
capsulato, sferoidale 5+ cm, raccolta biliare/emorragia/infarti all’interno
epatociti maturi, no dotti biliari o spazi portali

in alcuni casi dolore acuto
rottura (-> ematoma sottocapsulare / emoperitoneo)
eco (iperecogena / d.d. vs metastasi o epatoK) / TC (ipodensa)

asintomatico o <6cm -> conservativa vs chirurgia resettiva

Question 17

adenoma biliare

Answer 17

nodulo duro sottocapsulare <2c 
50 anni
da epitelio vie biliari 
d.d. metastasi
biopsia ecoguidata x dyn
no terapia

Question 18

cistoadenoma biliare

Answer 18

cisti / pluriloculate
epitelio colonnare 
proliferazione connettivale
lobo dx 
50-70 ann D
ecografia e dyn con biopsia ecoguidata
chirurgia

Question 19

emangioma (fegato)

Answer 19

più frequente neof. benigna
D
nodulare, molle
1-3 cm ma anche più
canali con endotelio e sangue
e. cavernoso
asintomatico (>>)
complicanze: trombosi o rottura
scompenso / lipotimia
dyg. eco / TC / angiografia selettiva a. splenica comune
chirurgia o embolizzazione/irradiazione/infusione corticosteroidi

Question 20

amartoma mesenchimale (fegato)

Answer 20

raro
pediatrica
dal connettivo degli spazi portali
chirurgia

Question 21

teratomi epatici

Answer 21

capsulati

resezione

Question 22

iperplasia nodulare focale

Answer 22

nodulare, unica
40 aa
ben circoscritta
irrorata 
noduli multipli con sedimenti a raggiera vs area fibrosa centrale
no spazi portali o capsula

TC e RM dyg
no terapia

Question 23

carcinoma epatocellulare

Answer 23

6,9 / 2,7 su 100’000
60+ o 40+ (zone alto rischio)

patogenesi: HBV (20-90%), alcol, tabacco, aflatossina, cirrosi (60-90% macro/micro), anemia aplastica, ormoni maschili, arsenico, cloridrato di vinile, mdc radioattivi, schistosomiasi, deficit a-1-antitripsina

massa vs forma multicentrica/multinodulare
necrosi e emorragia
strutture simil sinusoidi e struttura trasecolare

trombi neoplastici retrogradi -> metastasi intraparenchim.

disseminazione ematogena / linfatica
spesso in fase già avanzata (x 7)

sintomi (…) / sindromi paraneoplastiche
no utili indici funzionalità / a-FP (dimensioni n.)
eco con US -> lesioni nodulari / diffuse / quadro misto
d.d. agobiopsia massa
TC (+ angio-TC con mdc)
RM / angiografia (estensione, multicentricità, inv. vascolare) / rx torace / scintigrafia ossea / TC encefalo

Question 24

terapia carcinoma epatocellulare

Answer 24

resezione chirurgica (20-30% resecabile / valutare resecabilità e funzionalità epatica / resezioni diverse x fegato cirrotico / 21% a 5 aa / ipertrofia indotta)
trapianto fegato (no)
chemioterapia (inutile)
embolizzazione selettiva arteria epatica (lipiodol trattenuto dal tumore)
terapia interstiziale (ag. vs aghi o sonde)
alcolizzazione percutanea (necrosi x2 + trombosi/occlusione / no vs metastasi / 3 approcci)
crioterapia (>5 cm / intraoperatoria, transcutanea, laparoscopia)
ipertermia interstiziale (unipolare / multipolare / RITA / elettrodi a perfusione)
ablazione con microonde (3 approcci, lesioni più grandi, minor tempo ...)

Question 25

carcinoma fibrolamellare epatico

Answer 25

1%
<35 anni
no cirrosi o HBV
massa solida unica, all'interno setti fibrosi vs periferia
CEA sferico elevato / a-FP (10%)
rx addome (calcificazioni) / 
ecografia / TC -> cicatrice centrale raggiata
resecabile nel 50-75%
casi non operabili: 32-68 mesi

Question 26

carcinoma colangiocellulare

Answer 26

10-20% dei tumori primitivi ep.
da epitelio dotti biliari intraepatici
eziologia: mdc, clonorchis siniensis, litiasi dotti intraepatici, IBD

massa solida, abbondante stroma fibroso
forma infiltrante / nodulare / diffusa
metastasi >>
dyg vedi epatocarcinoma, d.d. solo dopo biopsia
resecabilità < 10%

Question 27

tumori mesenchimali

Answer 27

angiosarcomi (36%) / miosarcomi / fibrosarcomi

rapida crescita, raramente resecabili

Question 28

tumori metastatici epatici

Answer 28

41% dei malati morti x cancro
50-75% fegato è il 1° filtro di metastasi
secrezione endocrina continua
emifegato dx (70%)
solitamente asintomatiche
CEA elevato / aumento FA, y-GT, LDH

eco (iso, ipo, iper / a bersaglio)
TC (densità variabile)
angiografia (x valutazione preoperatoria o pre catetere x chemio locoregionale)

da colon-retto –> resezione epatica (20% a 3 aa / 65% recidiva)(GS) / chemio locoregionale (catetere vs a. gastroduodenale o v. porta) / dearterializzazione (fissa o intermittente) / radiofrequenza / crioterapia

da stomaco/pancreas/mammella -> terapie embolizzanti (prognosi peggiore)

da tumori maligni endocrini -> chemio locoregionale / dearterializzazioen intermittente / analoghi somatostatina (sistemici)

Question 29

fisiologia vie biliari

Answer 29

fegato produce 80% colesterolo (biosintesi regolata da: ac. mevalonico / insulina-glucagone / colesterolo con metabolismo

600-1000cc / 24h di bile (90% acqua + soluti)
acidi biliari (67%) -> emulsione grassi / no cristallizzazione / convertiti a sali (deconiugazione)
fosfolipidi (22%)
colesterolo (4%)
bilirubina (0,3%) -> da emoglobina e emoproteine / coniugazione con ac. glucuronico (diglucuronide, coniugata)
proteine (4%)

circolo entero-epatico:
sali deconiugati riassorbiti nel tenue e >90% coniugati riassorbito nel tenue terminale
5-10% -> ac. deossicolico e litocolico (perso) nel colon

bilirubina indiretta e urobilinogeni (da bil. diretta vs batteri) -> circolo entero-epatico
bilirubina vs sist. circolatorio -> rene
bilirubina diretta vs lume duttulare -> passa con difficoltà la barriera intestinale

secretina / colecistochinina / gastrina

Na-Cl x concentrazione nelle vie biliari di calcio/colesterolo

Question 30

fisiologia colecisti

Answer 30

concentra bile + secerne ioni idrogeno e glicoproteine
svuotamento coordinato (digiuno contratto vs pasto)
gastrina -> rilassante vs oddi
colecistochinina -> secr. pancreatica + contrazioni colecisti

bile ricambiata di continuo 10-15% motilina

Question 31

litiasi vie biliari

Answer 31

11% Fx2
errori metabolismo colesterolo / bilirubina / ac. biliari
altri fattori predisponenti …
mucine ipersecrete -> aumento viscosità

cause: difetto motilità / insufficienza clearance / volumetria aumentata

calcoli colesterolo (75%) puri o misti (minerali + col)
calcoli pigmentari -> black (piccoli, multipli) vs brown (grandi e friabili)

black -> sovrasatura di bil. non coniugata e ioni calcio (x5)
brown -> calcoli infettivi

1-4% ogni anno diventa sintomatico
evoluzioni: colecistite cronica/acuta / Mirizzi / colica biliare / pancreatite biliare

Question 32

calcolosi asintomatica - colecistectomia

Answer 32

giovani
in passato <5mm vs >3 cm
pz con calcolosi e intervento chirurgico addominale
vantaggi: no aumento tempo / no complicanze / calo ponderale aumenta rischio / poi dopo è difficile / modifiche anatomiche complicano futuri interventi endoscopici

anche x resezione gastrica / gastrectomia totale / resezione epatica / trapianto cuore-polmoni / emoglobinopatia / splenectomia

Question 33

colica biliare

Answer 33

anamnesi attenta
colica biliare classica -> calcolo infundibolare/cistico
spesso post pasto ricco di grassi
dolore / distensione gastrica / eruttazioni / porosi / nausea-vomito
esami ok
se protratta -> colecistite acuta o pancreatite acuta
lume normale o disteso / pareti variabili

Eco (95%) -> nodulo iperecogeno, cono d’ombra / vede tutte le concrezioni solide e pareti / menisco convesso se ripiena
altri esami

Question 34

colecistectomia tradizionale

Answer 34

open
conversione da laparoscopia, controindicazioni, deficit coagulativo cirrosi e ipertensione p.

tecnica retrograda vs anterograda
triangolo di calot / epatocistico (dotti linfatici, ramo dx art. epatica, arteria cistica, linfonodo cistico)

chiusura dotto cistico e arteria cistica -> sezione -> mobilizzazione

bonifica calcoli vie biliari

Question 35

altre tecniche oltre colecistectomia

Answer 35

sfinterotomia transduodenale
coledoco-duodenostomia (roux)
epatico-digiunostomia (roux)

Question 36

colecistectomia mininvasiva

Answer 36

preparazione: antibiotici / profilassi trombosi venosa profonda / sondino / catetere / pz supino

induzione pneumoperitoneo fino 15 mmHg
introduzione 1° trocar -> tecnica chiusa (ago di veress) / aperta (minilaparotomia sottombelicale 1,5cm) / diretta (parete sollevata e introduzione diretta alla cieca del primo trovar e poi pneumoperitoneo)

altri trocar: fianco dx / sottopostale dx e sx

Question 37

colecistite acuta

Answer 37

x impegno protratto di calcolo nell’infundibolo
-> ipertensione -> flogosi parietale -> necrosi -> sovrapposizione batterica -> peritonite

litiasi / alitiasica (10%)

stessi sintomi di colica biliare + segni flogosi / Murphy

lieve / moderata (segni classici + leucocitosi n. o massa o dolori da 72hr o flogosi locale) / severa (disfunzione di apparato x6)

se litiasi + colestasi/ittero -> sospetta mirizzi (tipo I e II)
d.d.
VES / PCR / Leucocitosi n.
Eco / scintigrafia HIDA / TC / Colangio RM

Question 38

Terapia colecistite acuta

Answer 38

laparoscopia (entro 72hr) / open / colecistectomia percutanea (palliativa)
lesioni vie biliari / lesioni vascolari
lesioni laparoscopiche I / II / III (sezione completa via biliare) / IV (errata id. dotto cistico)
stenosi ischemiche tardive semplici / complesse (vs biforcazioni o rami)

Question 39

ileo biliare

Answer 39

2% ostruzioni meccaniche intestino
espulso vs bloccato
>> vs duodeno
sintomi da occlusione
dyn. anamnesi positiva a pregresse coliche o colecistiti / rx addome ortostatico (liv. idroaereo colecisti e areobilia o visualizzazione calcolo e distensione anse)  / eco (pareti ispessite, bile colecistite densa e liv. idroaereo) / tc (ride di rigler) 

no utile terapia mininvasiva
chirurgia (vs valvola ileocecale > tomia tenue a monte / vs treitz o duodeno > tombe gastriche o digiunali / raramente resezione intestinale)

colecistectomia successiva

Question 40

nuovi approcci mininvasivi

Answer 40

Single incision laparoscopic surgery (tempi maggiori, ma risultato estetico e minor dolore)
NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery)

Question 41

calcolosi intraepatica (I)

Answer 41

dalle più fini alle diramazioni vie biliari principali
associata a: stenosi a valle / dilatazione albero / atrofia
alterazioni da colangite proliferativa / suppurativa / granulomatosa
degenerazione neoplastica 2-3%

patogenesi: infezione biliare -> b-glucuronidasi -> idrolisi bilirubina (-> calcoli) lecitina e sali di colesterolo e ac. biliari

patogenesi 2: infestazione da elminti
altre cause: malformazioni, esiti chirurgia

coliche / enzimi colestasi e transaminasi alti
eco x sospetto
colangio rm x conferma

Question 42

calcolosi extraepatica (E)

Answer 42

in europa considerata a se stante
triade di charcot + shock settico e alterazione mentale = 5 segni reynold

può risolversi spontan. o fluttuare l’ittero
complicanze: pancreatite biliare / colangite settica - - -> coliche ripetute / cronicizzazione colestasi biochimica e microinfezioni

ecografia 2° livello (segni indiretti dilatazione coledoco e/o calcoli)
colangio RM

trattamento non simultaneo -> sequenziale (ERCP -> colecistectomia) / sequeziale inverso (colecistectomia -> ERCP)

trattamento simultaneo -> rimozione con cateteri via transcistica / approccio combinato rendez-vous (guida attraverso dotto cistico fino a duodeno e poi sfinterotomia) / intervento open o laparoscopico (coledocotomia sopraduodenale con o senza sutura immediata / modifica ingresso endoscopio con approccio percutaneo o laparoscopico)

Question 43

polipi della colecisti

Answer 43

proiezioni sessili o peduncolate della mucosa
d.d. con calcolosi via eco
studiati anche con: eco-Color-doppler o CEUS

colesterinici -> 60% donne di mezza età / no follow up / mm, aspetto a fragola
infiammatori -> 10% <10mm diametro / associati a litiasi e depositi intramurali c.
adenomiomi -> a clessidra / diverticoli intramurali RA
adenomatosi -> fino a 2cm / sessili o peduncolati / segnali vascolari
maligni -> prognosi infausta
metastatici -> soprattutto da melanoma e cancro gastrico / linfoma

terapia -> oltre 10 mm colecistectomia / 5-10 followup annuale altrimenti 24 mesi

Question 44

carcinoma colecisti

Answer 44

scarsamente trattabile
<10% resecabile e anche se fosse rischio R1
fattori predisponenti (…)
relazione cancro litiasi ?!

colecisti a porcellana -> rara, pareti friabili calcificate, origine di 5-10% dei carcinomi / precipitati di calcio come banda o microlitiasi vs mucosa e seni RA / colecistectomia mininvasiva / esordio x3

diffusione vs peritoneo / letto epatico / ilo e altri linfonodi / via biliare o vasi grossi / duodeno o colon

> 50% fondo
stadiazione di Kevin (I-V)
spesso paucisintomatica, sintomi …

ecografia addominale / EUS con o senza mdc
altri esami: TC, RM, CPRE (solo x casi rimasti dubbi), PET e PET-TC

T2-T3 -> resezione in blocco neoplasia + segm. IV e V + linfadenectomia
T1a -> colecistectomia semplice, T a seguiresolo radicale

diffusione neoplastica post intervento

Question 45

carcinoma vie biliari

Answer 45

10% neoplasie fegato

colangiocarcinoma intraepatico / peri-ilare (infiltrativo, nodulare, papillare)(») / extraepatico

rischio x13 se colangite sclerosante
sintomi di neoplasie primitive epatiche (Ca19-9 solo x followup)

ecografia / TC (ipovascolare e rapido washout) / RM e colangio-RM

K peri-ilare -> chirurgia resettiva (classificazione Bismuth-Corlette = resecare + ansa digiunale o bidutto-digiunostomia)
K extra-ilare -> duodenocefalopancreasectomia whipple o trasverso-longmire

Question 46

colangite sclerosante primitiva

Answer 46

m. infiammatoria cronica disreattiva
associazione con IBD (colite&raquo_space;)
30-40aa
forme aggressive -> stenosi vie, colangite, insufficienza

colangio RM (GS) o eco

bilirubina a lungo normale
AMA e ANA

no terapia medica
trattamento endoscopico (CPRE) -> dilatazione con o senza stent
terapia antibiotica se episodi settici
stenosi trattabili se <1mm
trattamento percutaneo (drenaggio, dilatazione, stent)
anastomosi biliodigestive su ansa roux