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Dionigi > Pag 58. > Flashcards

Pag 58. Flashcards

1
Q

anatomia peritoneo

A

da cavità celomatica
viscerale/parietale
mesocolon traverso (con vasi e nervi) -> spazio sovra e sottomesocolico

riveste interamente: stomaco, colon traverso, digiuno-ileo, sigma, milza, fegato

loggia epatica/gastrica/splenica
retrocavità epiploon
spazio mesenterico-colico e parieto-colico

versamenti vs douglas o retto-vescicale

vasi rete superficiale e rete profonda

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2
Q

ascessi endoaddominali

A

febbre / dolore / ileo paralitico
da perforazione / flogosi GI
sedi principali: spazio subfrenico, loggia sottoepatica, sp. parietocolico, pelvi, retrocavità ep., fosse iliache

ascessi quadranti addominali dx (x3) / sx (x5)
ascessi anse intestinali (crohn, perf. int.)
ascessi intraaddominali 
ascessi pelvici (x3)

dyg: anamnesi / esame clinico / esami lab (x4) / rx / eco / TC / scintigrafia con leucociti

drenaggio chirurgico vs catetere percutanea
antibiotici
trattamento sede primitiva di infezione

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3
Q

ascite chilosa

A

chilo in cavità peritoneale
idiopatica (neonata, displasia/ectasie collettori linfatici e chiliferi) / traumatica (penetranti, t. chiusi dotto o cisterna) / secondaria (cirrosi, tbc, pancreatite, filariasi)

leucocitosi / linfocitopenia / ipoalbuminemia
elettroforesi / test iperlipidemia
eco / linfoscintigrafia o linfografia

a. videolaparoscopico con drenaggi peritoneali + t. microchirurgiche laser
radioterapia
shunt peritoneo-giugulare

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4
Q

ascite carcinomatosa

A

> > diffusione metastaica
patogenesi: alterata permeabilità vascolare + ostruzione al drenaggio linfatico

esame citologico (aum. proteine, ridotto gradiente albumina, markers tumorali)

paracentesi / diuretici / infusione chemioterapici tramite catetere

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5
Q

ernie interne

A

attraverso apertura peritoneale o mesenterica, normale o patologica

paraduodenali / pericecali / forame winslow / transmesenteriche / transmesocoliche / intersigmoidee / retroanastomiche

sintomi no o vaghi

TC / rx bario

chirurgia

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6
Q

aderenze peritoneali

A 
da trauma (x5)
essudato ricco di fibrina -> adesione x fibrinolisi insufficiente + presenza di eritrociti, eosinof....

70% post chirurgia addominale
1° causa di dolore pelvico cronico
75% occlusioni intestinali

infertilità femminile / asintomatiche

laparoscopia = diminuzione aderenze

seprafilm

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7
Q

tumori del peritoneo

A

primitivi: benigni (duplicazioni enteriche cistiche, cisti mesoteliali, linfangiomi, lipomi…) -> eco / TC / FNAB -> chirurgia
primitivi: maligni = mesoteliomi (eco, TC, biopsia) -> chirurgia + chemio ipertermica intraperitoneale
secondari: carcinosi peritoneale (colon, stomaco, pancreas, ovaio) / mammella e tiroide -> dyg: citologia dopo paracentesi -> peritonectomia + chemio-ipertermia intraoperatoria

pseudomixoma (appendicolare / ovarico / colon-stomaco-pancreas) -> massa sessile o peduncolata gelatinosa / TC -> chirurgia citoriduttiva + chemio/radio

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8
Q

pneumoperitoneo

A

perforazione (no 4-15%)
falce iperdiafana sottodiaframmatica rx (utili eco, TC, rx mdc)
no ottusità epatica
febbre leucocitosi dolore
altre cause: int. chirurgici o pneumatosi cistica addominale

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9
Q

emoperitoneo

A 
cause ...
anemia acuta o shock
non sempre dolore
esplorazione rettale + eco + TC (GS)
da traumi epatici -> stop 50-80% 
da traumi splenici -> in pz pediatrici conservativo (angiembolizzazione)
se > 1 L laparotomia esplorativa

sostegno liquidi…

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10
Q

ascessi epatici da piogeni

A

pz > 40 anni
primitivi / secondari / criptogenetici
+ comune –> colangite suppurativa + ostruzione vie biliari da neoplasie
diffusione x6
anamnesi
leucocitosi (1/3) + altri indicatori epatici
rx torace / rx addome / eco / TC / scintigrafia epatica

aderenze vs organi contigui
scompenso emodinamico -> shock

drenaggio chirurgico o percutaneo (< 3cm)
antibioticoterapia

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11
Q

ascesso epatico amebico

A 
orofecale / aree povere / M
>> lobo epatico dx
lesione sferoidale con capsula
sintomi acuti o da gg/mesi
15% positivo feci

dolore (irradiazione …)
EO (ep.megalia)
leucocitosi / anemia / ipoalbuminemia …

test emoagglutinazione indiretta / fissazione complemento / gel-diffusione -> 98%

eco / TC / scintigrafia

ascessi cerebrali o estensione e rottura vs cav. peritoneale

amebicidi / drenaggio chiuso (») o aperto

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12
Q

cisti epatiche sierose

A 
1% 
solitarie uniloculari
asintomatiche
ep. cuboidale monostratificato
alcune palpabili + peso e dolore
eco (anaecogene, regolari) / tc (ipodense) 
d.d.
follow up eco o marsupializzazione / defenestrazione laparoscopica
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13
Q

malattia policistica fegato

A

associata con: microamartomi / caroli / fibrosi epatica congenita / coledococele

50% policistosi renale 
diffuse o solo vs settori
parete epit. + capsula fibrosa 
AR / AD (4-5°)
volume epatico normale o aumentato/irregolare

sintomatica -> aspirazione ecoguidata / se > 10 cm: chirurgia

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14
Q

cisti idatidee epatiche

A

cani/volpi -> ruminanti -> uomo (contatto con cani infetti o feci)
3 strati: pericistio (fibroblasti) / membrana chitinosa (amorfo in strutt. lamellare) / strato germinativo (parassiti + scolici / sabbia)

granuloso vs multiloculare (!!)
25% asintomatico oppure dolore + peso
sintomatologia allergica

rx addome / TC (no captano mdc) / eco

rottura
fistola bronco biliare
colica biliare / ittero / colangite
colonizzazione batterica
glomerulonefrite

se sottocapsulare o grande in pz giovani/sani -> pericistectomia o resezione epatica
benzimidazolici
se suppurate -> come ascesso epatico
iniezione sost. scolicide

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15
Q

pseudocisti epatiche

A

sottocapsulare
da traumi (ematomi, colliquazione e stravasi biliari)
sferoidali o lenticolari molli
eco (transonica o ipoecogena) / TC (simili a metastasi ma no aumento con mdc)
marsupializzazione

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16
Q

adenoma epatico

A

40- epatocarcinoma
D / contraccettivi orali
capsulato, sferoidale 5+ cm, raccolta biliare/emorragia/infarti all’interno
epatociti maturi, no dotti biliari o spazi portali

in alcuni casi dolore acuto
rottura (-> ematoma sottocapsulare / emoperitoneo)
eco (iperecogena / d.d. vs metastasi o epatoK) / TC (ipodensa)

asintomatico o <6cm -> conservativa vs chirurgia resettiva

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17
Q

adenoma biliare

A 
nodulo duro sottocapsulare <2c 
50 anni
da epitelio vie biliari 
d.d. metastasi
biopsia ecoguidata x dyn
no terapia
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18
Q

cistoadenoma biliare

A 
cisti / pluriloculate
epitelio colonnare 
proliferazione connettivale
lobo dx 
50-70 ann D
ecografia e dyn con biopsia ecoguidata
chirurgia
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19
Q

emangioma (fegato)

A 
più frequente neof. benigna
D
nodulare, molle
1-3 cm ma anche più
canali con endotelio e sangue
e. cavernoso
asintomatico (>>)
complicanze: trombosi o rottura
scompenso / lipotimia
dyg. eco / TC / angiografia selettiva a. splenica comune
chirurgia o embolizzazione/irradiazione/infusione corticosteroidi
20
Q

amartoma mesenchimale (fegato)

A

raro
pediatrica
dal connettivo degli spazi portali
chirurgia

21
Q

teratomi epatici

A

capsulati

resezione

22
Q

iperplasia nodulare focale

A 
nodulare, unica
40 aa
ben circoscritta
irrorata 
noduli multipli con sedimenti a raggiera vs area fibrosa centrale
no spazi portali o capsula

TC e RM dyg
no terapia

23
Q

carcinoma epatocellulare

A

6,9 / 2,7 su 100’000
60+ o 40+ (zone alto rischio)

patogenesi: HBV (20-90%), alcol, tabacco, aflatossina, cirrosi (60-90% macro/micro), anemia aplastica, ormoni maschili, arsenico, cloridrato di vinile, mdc radioattivi, schistosomiasi, deficit a-1-antitripsina

massa vs forma multicentrica/multinodulare
necrosi e emorragia
strutture simil sinusoidi e struttura trasecolare

trombi neoplastici retrogradi -> metastasi intraparenchim.

disseminazione ematogena / linfatica
spesso in fase già avanzata (x 7)

sintomi (…) / sindromi paraneoplastiche
no utili indici funzionalità / a-FP (dimensioni n.)
eco con US -> lesioni nodulari / diffuse / quadro misto
d.d. agobiopsia massa
TC (+ angio-TC con mdc)
RM / angiografia (estensione, multicentricità, inv. vascolare) / rx torace / scintigrafia ossea / TC encefalo

24
Q

terapia carcinoma epatocellulare

A 
resezione chirurgica (20-30% resecabile / valutare resecabilità e funzionalità epatica / resezioni diverse x fegato cirrotico / 21% a 5 aa / ipertrofia indotta)
trapianto fegato (no)
chemioterapia (inutile)
embolizzazione selettiva arteria epatica (lipiodol trattenuto dal tumore)
terapia interstiziale (ag. vs aghi o sonde)
alcolizzazione percutanea (necrosi x2 + trombosi/occlusione / no vs metastasi / 3 approcci)
crioterapia (>5 cm / intraoperatoria, transcutanea, laparoscopia)
ipertermia interstiziale (unipolare / multipolare / RITA / elettrodi a perfusione)
ablazione con microonde (3 approcci, lesioni più grandi, minor tempo ...)
25
carcinoma fibrolamellare epatico
``` 1% <35 anni no cirrosi o HBV massa solida unica, all'interno setti fibrosi vs periferia CEA sferico elevato / a-FP (10%) rx addome (calcificazioni) / ecografia / TC -> cicatrice centrale raggiata resecabile nel 50-75% casi non operabili: 32-68 mesi ```
26
carcinoma colangiocellulare
10-20% dei tumori primitivi ep. da epitelio dotti biliari intraepatici eziologia: mdc, clonorchis siniensis, litiasi dotti intraepatici, IBD ``` massa solida, abbondante stroma fibroso forma infiltrante / nodulare / diffusa metastasi >> dyg vedi epatocarcinoma, d.d. solo dopo biopsia resecabilità < 10% ```
27
tumori mesenchimali
angiosarcomi (36%) / miosarcomi / fibrosarcomi | rapida crescita, raramente resecabili
28
tumori metastatici epatici
``` 41% dei malati morti x cancro 50-75% fegato è il 1° filtro di metastasi secrezione endocrina continua emifegato dx (70%) solitamente asintomatiche CEA elevato / aumento FA, y-GT, LDH ``` eco (iso, ipo, iper / a bersaglio) TC (densità variabile) angiografia (x valutazione preoperatoria o pre catetere x chemio locoregionale) da colon-retto --> resezione epatica (20% a 3 aa / 65% recidiva)(GS) / chemio locoregionale (catetere vs a. gastroduodenale o v. porta) / dearterializzazione (fissa o intermittente) / radiofrequenza / crioterapia da stomaco/pancreas/mammella -> terapie embolizzanti (prognosi peggiore) da tumori maligni endocrini -> chemio locoregionale / dearterializzazioen intermittente / analoghi somatostatina (sistemici)
29
fisiologia vie biliari
fegato produce 80% colesterolo (biosintesi regolata da: ac. mevalonico / insulina-glucagone / colesterolo con metabolismo 600-1000cc / 24h di bile (90% acqua + soluti) acidi biliari (67%) -> emulsione grassi / no cristallizzazione / convertiti a sali (deconiugazione) fosfolipidi (22%) colesterolo (4%) bilirubina (0,3%) -> da emoglobina e emoproteine / coniugazione con ac. glucuronico (diglucuronide, coniugata) proteine (4%) circolo entero-epatico: sali deconiugati riassorbiti nel tenue e >90% coniugati riassorbito nel tenue terminale 5-10% -> ac. deossicolico e litocolico (perso) nel colon bilirubina indiretta e urobilinogeni (da bil. diretta vs batteri) -> circolo entero-epatico bilirubina vs sist. circolatorio -> rene bilirubina diretta vs lume duttulare -> passa con difficoltà la barriera intestinale secretina / colecistochinina / gastrina Na-Cl x concentrazione nelle vie biliari di calcio/colesterolo
30
fisiologia colecisti
concentra bile + secerne ioni idrogeno e glicoproteine svuotamento coordinato (digiuno contratto vs pasto) gastrina -> rilassante vs oddi colecistochinina -> secr. pancreatica + contrazioni colecisti bile ricambiata di continuo 10-15% motilina
31
litiasi vie biliari
11% Fx2 errori metabolismo colesterolo / bilirubina / ac. biliari altri fattori predisponenti ... mucine ipersecrete -> aumento viscosità cause: difetto motilità / insufficienza clearance / volumetria aumentata ``` calcoli colesterolo (75%) puri o misti (minerali + col) calcoli pigmentari -> black (piccoli, multipli) vs brown (grandi e friabili) ``` black -> sovrasatura di bil. non coniugata e ioni calcio (x5) brown -> calcoli infettivi 1-4% ogni anno diventa sintomatico evoluzioni: colecistite cronica/acuta / Mirizzi / colica biliare / pancreatite biliare
32
calcolosi asintomatica - colecistectomia
giovani in passato <5mm vs >3 cm pz con calcolosi e intervento chirurgico addominale vantaggi: no aumento tempo / no complicanze / calo ponderale aumenta rischio / poi dopo è difficile / modifiche anatomiche complicano futuri interventi endoscopici anche x resezione gastrica / gastrectomia totale / resezione epatica / trapianto cuore-polmoni / emoglobinopatia / splenectomia
33
colica biliare
anamnesi attenta colica biliare classica -> calcolo infundibolare/cistico spesso post pasto ricco di grassi dolore / distensione gastrica / eruttazioni / porosi / nausea-vomito esami ok se protratta -> colecistite acuta o pancreatite acuta lume normale o disteso / pareti variabili Eco (95%) -> nodulo iperecogeno, cono d'ombra / vede tutte le concrezioni solide e pareti / menisco convesso se ripiena altri esami
34
colecistectomia tradizionale
open conversione da laparoscopia, controindicazioni, deficit coagulativo cirrosi e ipertensione p. tecnica retrograda vs anterograda triangolo di calot / epatocistico (dotti linfatici, ramo dx art. epatica, arteria cistica, linfonodo cistico) chiusura dotto cistico e arteria cistica -> sezione -> mobilizzazione bonifica calcoli vie biliari
35
altre tecniche oltre colecistectomia
sfinterotomia transduodenale coledoco-duodenostomia (roux) epatico-digiunostomia (roux)
36
colecistectomia mininvasiva
preparazione: antibiotici / profilassi trombosi venosa profonda / sondino / catetere / pz supino induzione pneumoperitoneo fino 15 mmHg introduzione 1° trocar -> tecnica chiusa (ago di veress) / aperta (minilaparotomia sottombelicale 1,5cm) / diretta (parete sollevata e introduzione diretta alla cieca del primo trovar e poi pneumoperitoneo) altri trocar: fianco dx / sottopostale dx e sx
37
colecistite acuta
x impegno protratto di calcolo nell'infundibolo -> ipertensione -> flogosi parietale -> necrosi -> sovrapposizione batterica -> peritonite litiasi / alitiasica (10%) stessi sintomi di colica biliare + segni flogosi / Murphy lieve / moderata (segni classici + leucocitosi n. o massa o dolori da 72hr o flogosi locale) / severa (disfunzione di apparato x6) se litiasi + colestasi/ittero -> sospetta mirizzi (tipo I e II) d.d. VES / PCR / Leucocitosi n. Eco / scintigrafia HIDA / TC / Colangio RM
38
Terapia colecistite acuta
laparoscopia (entro 72hr) / open / colecistectomia percutanea (palliativa) lesioni vie biliari / lesioni vascolari lesioni laparoscopiche I / II / III (sezione completa via biliare) / IV (errata id. dotto cistico) stenosi ischemiche tardive semplici / complesse (vs biforcazioni o rami)
39
ileo biliare
``` 2% ostruzioni meccaniche intestino espulso vs bloccato >> vs duodeno sintomi da occlusione dyn. anamnesi positiva a pregresse coliche o colecistiti / rx addome ortostatico (liv. idroaereo colecisti e areobilia o visualizzazione calcolo e distensione anse) / eco (pareti ispessite, bile colecistite densa e liv. idroaereo) / tc (ride di rigler) ``` no utile terapia mininvasiva chirurgia (vs valvola ileocecale > tomia tenue a monte / vs treitz o duodeno > tombe gastriche o digiunali / raramente resezione intestinale) colecistectomia successiva
40
nuovi approcci mininvasivi
Single incision laparoscopic surgery (tempi maggiori, ma risultato estetico e minor dolore) NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery)
41
calcolosi intraepatica (I)
dalle più fini alle diramazioni vie biliari principali associata a: stenosi a valle / dilatazione albero / atrofia alterazioni da colangite proliferativa / suppurativa / granulomatosa degenerazione neoplastica 2-3% patogenesi: infezione biliare -> b-glucuronidasi -> idrolisi bilirubina (-> calcoli) lecitina e sali di colesterolo e ac. biliari patogenesi 2: infestazione da elminti altre cause: malformazioni, esiti chirurgia coliche / enzimi colestasi e transaminasi alti eco x sospetto colangio rm x conferma
42
calcolosi extraepatica (E)
in europa considerata a se stante triade di charcot + shock settico e alterazione mentale = 5 segni reynold può risolversi spontan. o fluttuare l'ittero complicanze: pancreatite biliare / colangite settica - - -> coliche ripetute / cronicizzazione colestasi biochimica e microinfezioni ecografia 2° livello (segni indiretti dilatazione coledoco e/o calcoli) colangio RM trattamento non simultaneo -> sequenziale (ERCP -> colecistectomia) / sequeziale inverso (colecistectomia -> ERCP) trattamento simultaneo -> rimozione con cateteri via transcistica / approccio combinato rendez-vous (guida attraverso dotto cistico fino a duodeno e poi sfinterotomia) / intervento open o laparoscopico (coledocotomia sopraduodenale con o senza sutura immediata / modifica ingresso endoscopio con approccio percutaneo o laparoscopico)
43
polipi della colecisti
proiezioni sessili o peduncolate della mucosa d.d. con calcolosi via eco studiati anche con: eco-Color-doppler o CEUS colesterinici -> 60% donne di mezza età / no follow up / mm, aspetto a fragola infiammatori -> 10% <10mm diametro / associati a litiasi e depositi intramurali c. adenomiomi -> a clessidra / diverticoli intramurali RA adenomatosi -> fino a 2cm / sessili o peduncolati / segnali vascolari maligni -> prognosi infausta metastatici -> soprattutto da melanoma e cancro gastrico / linfoma terapia -> oltre 10 mm colecistectomia / 5-10 followup annuale altrimenti 24 mesi
44
carcinoma colecisti
scarsamente trattabile <10% resecabile e anche se fosse rischio R1 fattori predisponenti (...) relazione cancro litiasi ?! colecisti a porcellana -> rara, pareti friabili calcificate, origine di 5-10% dei carcinomi / precipitati di calcio come banda o microlitiasi vs mucosa e seni RA / colecistectomia mininvasiva / esordio x3 diffusione vs peritoneo / letto epatico / ilo e altri linfonodi / via biliare o vasi grossi / duodeno o colon >50% fondo stadiazione di Kevin (I-V) spesso paucisintomatica, sintomi ... ecografia addominale / EUS con o senza mdc altri esami: TC, RM, CPRE (solo x casi rimasti dubbi), PET e PET-TC T2-T3 -> resezione in blocco neoplasia + segm. IV e V + linfadenectomia T1a -> colecistectomia semplice, T a seguiresolo radicale diffusione neoplastica post intervento
45
carcinoma vie biliari
10% neoplasie fegato colangiocarcinoma intraepatico / peri-ilare (infiltrativo, nodulare, papillare)(>>) / extraepatico rischio x13 se colangite sclerosante sintomi di neoplasie primitive epatiche (Ca19-9 solo x followup) ecografia / TC (ipovascolare e rapido washout) / RM e colangio-RM K peri-ilare -> chirurgia resettiva (classificazione Bismuth-Corlette = resecare + ansa digiunale o bidutto-digiunostomia) K extra-ilare -> duodenocefalopancreasectomia whipple o trasverso-longmire
46
colangite sclerosante primitiva
m. infiammatoria cronica disreattiva associazione con IBD (colite >>) 30-40aa forme aggressive -> stenosi vie, colangite, insufficienza colangio RM (GS) o eco bilirubina a lungo normale AMA e ANA no terapia medica trattamento endoscopico (CPRE) -> dilatazione con o senza stent terapia antibiotica se episodi settici stenosi trattabili se <1mm trattamento percutaneo (drenaggio, dilatazione, stent) anastomosi biliodigestive su ansa roux

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