Pag 104.

Question 1

definizione pancreatiti acute

Answer 1

m. infiammatoria acuta
fuoriuscita enzimi pancreatici
elevazione enzimi nel siero e urine
distruzione

Question 2

classificazione pancreatiti acute

Answer 2

x manifestazione -> severa / lieve (75%)
x gravità lesioni istopatologiche
x eziologia: litiasi biliare (2 modalità e 2 ipotesi di patogenesi) / etilismo acuto e cronico (stimolazione vagale vs oddi, aumentata gastrica vs proteine del secreto, maggiore sensibilità a secretina&colecistochinina) / ipercalcemia (calcoli e attivazione proenzimi) / iperlipoproteinemie familiari / interventi chirurgici / m. vascolari / c. iatrogene / ereditarietà

Question 3

patogenesi pancreatiti acute

Answer 3

attivazione e diffusione intraparenchimale enzimi
tripsinogeno > tripsina > att. proenzimi inattivi e complemento

teoria del dotto comune (calcolo)
teoria della secrezione-ostruzione (secrezione eccessiva + eventuali ostruzioni -> rottura)
teoria del reflusso duodenale (incontinenza oddi e arrivo di enterochinasi)

Question 4

manifestazioni sistemiche pancreatiti acute

Answer 4

trasudato essudato vs retroperitoneo o regioni distanti
ipotensione
ipocalcemia
insufficienza respiratoria e renale

Question 5

anatomia patologica pancreatiti acute

Answer 5

edema (steatonecrosi contemporanea)
necrosi cellulare (anche vs adiposo)
lesioni emorragiche 
sovrainfezione batterica
pseudocisti/ascesso

Question 6

clinica pancreatiti acute

Answer 6

lieve -> dolore addominale lieve o modesto, simula gastrite o acuzie ulcera

severa -> dolore imponente, compromissione generale

dolore grave, devastante, continuo, da hr a gg, dopo pasto o alcol/latte freddo, refrattario a analgesici, epigastrio poi a barra

cosce su addome, contrattura, nausea e vomito, ecchimosi ai fianchi, ittero, ileo paralitico, manifestazioni sistemiche (…)

Question 7

prognosi pancreatiti acute

Answer 7

infausta se: tachicardia, ipotensione, febbre, massa palpabile

criteri ranson es. mortalità se 5-6 (40%) o 6 (90%)

criteri iniziali: età / leucociti / glicemia / SGOT / LDH
post 48 hr: ematocrito / azotemia / calcemia / PO2 / deficit basi / sequestro liquidi

paracentesi x3

Question 8

complicanze pancreatiti acute

Answer 8

ascessi 
pseudocisti
raccolta liquidi (può andare vs retrocavità)
necrosi pancreatica (sterile o infetta)

tetania
diabete mellito
emorragie gastrointestinali (varici esofagee, lesioni ischemiche mucosa o erosione pareti vascolari)
insufficienza renale acuta
encefalopatia 
ARDS
tromboflebiti migranti
fistole e perforazioni intestinali

Question 9

diagnosi pancreatiti acute

Answer 9

amilasemia (picco 2-3 gg dall’esordio)
amilasuria (elevata anche se amilasemia normale)
indici epatici elevati
leucocitosi neutrofila / VES
acidosi respiratoria
ipocalcemia
aumento Ht
x diagnosi tipo emorragico -> dosaggio metalbumina sierica
x diagnosi tipo necrotizzante -> dosaggio ribonucleasi sierica e riduzione C3/C4 e a2-macroglobulina

rx diretta addome (dilatazione intestinale e liv. idroaerei / colon trasv. e bolla gastrica distanziati)
rx torace (versamento pleurico, atelettasia, infiltrati)
eco addominale 
TC (dettagliata, classificazione Balthazar)
CPRE (non consigliata)

Question 10

d.d. pancreatiti acute

Answer 10

colica biliare
colecistite acuta
ulcera peptica perforata
occlusione intestinale tenue
infarto mesenterico
rottura AA

Question 11

terapia medica pancreatiti acute

Answer 11

sondino
digiuno
antibiotico
ripristino eq. idroelettrolitico
calcio
emogas
somatostatina / aprotinina
anticoagulanti/glucagone
analgesici 
lavaggio peritoneale

Question 12

chirurgia precoce pancreatiti acute

Answer 12

4 situazioni: diagnosi dubbia / no risposta medica 48hr / litiasi biliare + no risposta 48hr (CPRE con papillotomia o rimozione chirurgica) / infezioni pancreatiche (antibiotico + drenaggio)

procedura …

PAS -> 1+ complicanze sistemiche o locali / necrosi, raccolte fluide, pseudocisti, ascesso / chirurgia se infezione, grave quadro tossico, emorragia retroperitoneale, complicanze –> necrosectomia laparotomia/scopica/endoscopica transgastrica e/o drenaggio e lavaggio percutaneo

Question 13

chirurgia tardiva pancreatiti acute

Answer 13

fase di acuzie risolta

rimozione litiasi e terapia complicanze (pseudocisti, ascessi, emorragie)

Question 14

pseudocisti pancreatica

Answer 14

frustali necrotici + sangue + succo pancreatico
pareti = aderenze tissutali
2% pancreatiti acute
acute vs croniche (asintomatiche)

massa / febbre / perdita peso / ittero / sindrome ostruttiva

dyg. eco o TC

20% guarigione spontanea
complicanze: suppurazione / rottura / fissazione parete / emorragia intracistica

attesa di 6 sett
drenaggio chirurgico (abboccando vs tubo GI o vs esterno)
resezione
resezione pancreatica
drenaggio percutaneo ecoguidato o endoscopico
drenaggio a permanenza (pseud. retrogastriche)

Question 15

ascesso pancreatico

Answer 15

x suppurazione materiale necrotico
2-6% pancreatiti acute
dopo varie p. acute o dopo 1 grave
pseudocisti -> infezione -> ascesso
come pseudocisti + materiale purulento

più frequentemente -> retrocavità epiploon
espansione vs retroperitoneo / mediastino p. / radice mesentere o mesocolon / recesso subfrenico / loggia splenica

forma precoce -> febbre intermittente, ileo paralitico, dolori diffusi, ipotensione, ipocalcemia

forma tardiva (3-4sett) -> febbre, tachicardia, tachipnea, ansia, anoressia

dyg: rx diretta addome (gas retrop.) / eco (ipoecogeno) / TC

drenaggio con laparotomia esplorativa

Question 16

ascite pancreatica

Answer 16

raccolta liquido in cav. peritoneale da fissurazione pseudocisti o lesione dotto escretore

triade: dolore, perdita peso, aumento circonferenza addome
dyg: paracentesi -> alte proteine, alta amilasi

CPRE unica x vedere lesione duttale responsabile

nutrizione parenterale + drenaggio continuo
coda -> resezione pancreas distale
corpo o testa -> drenaggio vs ansa digiunale

Question 17

pancreatite cronica

Answer 17

determina distruzione irreversibile

eziologia: alcolismo / malnutrizione (atrofia c. acinose) /
ipercalcemia (atrofia c. acinose + fibrosi sist. duttale) / stenosi papilla vater / anomalie dotto wirsung / K pancreas / fibrosi cistica / idiomatica / familiare

ostacolato deflusso secreto -> ipertensione duttale -> dilatazione dotti + atrofia acini -> fibrosi parenchima

ingrandito o ridotto (se&raquo_space; atrofia) / consistenza aumentata / atrofia c. / fibrosi

attacchi dolorosi, calo peso, alterazioni metabolismo glucidico, ittero

complicanze: pseudocisti / K pancreas / trombosi v. splenica

dyg -> amilasemia/amilasuria e indici epatici non molto alterati / glicemia alterata / rx addome (calcificazioni) / rx mdc baritato (compressione) / CPRE (diagnostico !!) / US o TC

Question 18

terapia pancreatite cronica

Answer 18

terapia medica -> supporto nutrizionale, terapia enzimatica sostitutiva, insulina esogena

chirurgia -> sospetto neoplasia / gravi sindromi dolorose
conservativo -> no insufficienza pancreatica esocrina o endocrina / dilatazione wirsung

Question 19

carcinoma pancreatico

Answer 19

5,2 o 2,5 / 100’000
3° x morte
fattori predisponenti (x7)

adenocarcinoma duttale / K midollare / K a cell. acinose / pancreatoblastoma (3-5 aa e 25 aa)

non invasive precursori -> n. pancreatiche intraepiteliali / mucinose cistiche / IPMN (evoluzione x2 se vs dotto principale) —>

1. proiezioni papillari producenti cucina nel dotto, da adenoma a borderline CIS e invasivo
2. dyg con pet o pet-tc o eco/ecoendoscopia/rm -> dotto dilatato contenente mucina e lesione/i cistiche
3. terapia IPMN -> chirurgia (follow up se asintomatici, defedati, solo vs dotti secondari)

sedi adenocarcinoma: testa 60% / corpo 15%
stadio clinico I / II / III

Question 20

quadro clinico carcinoma pancreatico

Answer 20

testa: dolore (variabile, epigastrio, ipocondrio, posteriormente) / compromissione generale / febbricola / diarrea e stentorea / diabete / ittero precoce / feci ipo o alcoliche / urine marsala / colecisti distesa da bile

corpo/coda: dolore / ittero tardivo / perdita peso

sindromi paraneoplastiche (x4)

Question 21

diagnosi carcinoma pancreatico

Answer 21

quadro clinico + bioumorale (ittero, CA, metabolismo glucidico alterato) + strumentale (eco / tc, angio-tc / CPRE (irrigidimento e dilatazione) / pasto baritato(allargamento C, infiltrazione duodeno))

Question 22

terapia carcinoma pancreatico

Answer 22

stadio I o II -> chirurgia radicale (+ chemio neoadiuv)

stadio III -> radio-chemio neoadiv -> se regressione chirurgia altrimenti chemio o ablazione con radiofrequenza + chemio

metastasi -> chemio 2° linea

preparazione pre-operatoria (nutrizione e idratazione, coagulopatia o anemie da correggere, funzionalità cardio/resp., drenaggio biliare decompressivo)

chirurgia radicale -> duodeno-cefalo-pancreasectomia / pancreasectomia totale / spleno-pancreasectomia distale

chirurgia palliativa > derivazione vie biliari, CPRE con protesi, drenaggi biliari, bypass digestivo (x stenosi duodenale o preventiva) / radioterapia

3% a 5 anni
15% a 1 anno
in base a: età / stadio / resecabilità / sede

Question 23

IPMN

Answer 23

vs testa e processo uncinato
proliferazione cell. intraduttali -> dilatazione ostruzione
sintomi: attacchi ricorrenti pancreatite acuta ostruttiva

3 sottotipi: dotto principale (alto potenziale aggressivo) / dotti periferici / tipo misto
caratterizzazione morfologica -> RM con colangio pancreatografia (maligno x4) / endoscopia con agoaspirato

vs dotto principale -> resezione chirurgica
dilatazione diffusa ghiandola -> pancreasectomia totale
vs dotti periferici -> follow up ma se atipie all’agoaspirato -> chirurgia

prognosi secondo: tipo, possibilità di resecare, caratteristiche anatomo-patologiche

Question 24

tumori cistici pancreas

Answer 24

sintomi: dolore / ittero / tumefazione
dyg: eco / TC

cistoadenomi:

sierosi (multiloculari, rivestito da epiteliale piatto o cubico monostratificato / se sintomatici o dubbio dyg: chirurgia)

mucinosi (uni o multi loculari, vegetazioni dalla parete vs lume, 2-20cm, rivestito da cell. globose e cilindriche / benigni, m. intermedia, maligni / chirurgia)

Question 25

tumore solido pseudopapillare

Answer 25

raro, bassa malignità
solida, 2-20 cm rotonda/ovale
degenerazione cistica ed emorragie intrac.
dyg radiologica
resezione pancreatica
se invasione o metastasi -> chirurgia aggressiva, recidiva rara

Question 26

tumori papilla

Answer 26

neoplasie Vater + neoplasie ampolla
papilla con 3 mucose: coledocica, duodenale, wirsung
sintomi: simili a K testa, ittero ostruttivo ingravescente, feci con sangue occulto, steatorrea

rx pasto baritato / EGDS o ecoendoscopia x biopsia
cresce lentamente, metastatizza lentamente

duodeno-cefalo-pancreasectomia
se piccolo -> exteresi x via transduodenale

Question 27

tumori neuroendocrini pancreas - generale

Answer 27

1-2% di tutti i tumori p.
over 40aa

sporadici o associati a sindromi
funzionanti o nonfunzionanti
ben differenziati vs scarsamente differenziati

TC o RM con mdc / ecoendo / scintigrafia / pet o pet-tc

stadio: I / IIA (2-4) IIB (4+ o via biliare o duodeno) / IIIA (organi o vasi) IIIB (metastasi) / IV (met. a distanza)

Question 28

tumori neuroendocrini pancreas funzionanti

Answer 28

insulina (insulinoma)
gastrina (gastrinoma o sindrome di Zollinger-Ellison)
VIP – Vasoactive Intestinal Polypeptide – (sindrome WDHA)
glucagone (glucagonoma)
ACTH (sindrome da ACTH ectopico)
MSH (iperpigmentazione)
PTH (iperparatiroidismo ectopico)
5idrossitriptamina (sindrome da carcinoide)
somatostatina (somatostatinoma)

Question 29

Insulinoma

Answer 29

tutte età
unico, 85% benigno
2cm, no grandi diff. tra benigni (= insule panc. giganti) e maligni
da cell. b

manifestazioni maggiori -> instabilità emotiva / crisi convulsive / deficit motorio / coma ipoglicemico

debolezza muscolare, lipotimie, tremori, vertigini, fame, cefalee, parestesie, disturbi accomodazione

dyg. basso glucosio + iperinsulinemia / proinsulina (50-75%)

arteriografia selettiva preoperatoria x dyg topografica

chirurgia precoce: se in superficie capsulata -> enucleoresezione / in profondità -> duodenocefalopancreasectomia o resezione corpocaudale

determinazione intraoperatoria insulina

t. medica -> somatostatina + streptozotocina

Question 30

Vipoma

Answer 30

WDHA / WDS / colera endocrino pancreatico...
donne 30-40 aa
unico 85%
maligno 50%
vs coda

ipersecrezione H2O e elettroliti nel lume int. + inibizione secrezione gastrica acida + vasodilatazione + aum. secrezione biliare di bicarbonati

diarrea acquosa -> ipopotassemia / ipomagnesiemia / perdita idroelettrolitica / ipofosfatemia e calcerai / alterata tolleranza a glucosio

dyg topografica -> angiografia selettiva

non sempre resezione completa
no localizzazione -> resezione distale
t. medica -> corticosteroidi / indometacina / streptozotocina / somatostatina

Question 31

Glucagonoma

Answer 31

raro
maligno 75%
vs corpo/coda
da cell. a

rash cutanei / glossiti / diabete m. / stato cachettico / sindrome depressiva / diarrea / trombosi arti inferiori

sindr. cutaneo mucosa (x3)

dyg: clinica + elevato glucagone
dyg topog. -> arteriografia selettiva o TC

solo 25% no metastasi

exteresi
somatostatina (x4)
se insperabile -> chemio con streptozotocina / dacarbazina

Question 32

Somatostatinoma

Answer 32

da cell. delta
diabete mellito moderato / diarrea con malassorbimento e dilatazione vie biliari / colelitiasi

maligno
dyg. clinica + elevata somatostatina

se localizzata -> chirurgia
t. medica -> chemio con streptomicina / dacarbazina

Question 33

Gastrinoma

Answer 33

1/500'000 
più frequente t. endocrino pancreatico
determina zollinger-ellison
sede: pancreas / duodeno / extraintestinale
50% già metastasi o invasività locale

sintomi da iperacidità gastrica (dispepsia, sanguinamenti)
diarrea / stentorea / sintomi da esofagite peptica

sospetto -> segni indiretti EGDS o rx pasto baritato (erosioni e ulcere refrattarie t. / ispessimenti parete / lago mucoso)

dyg -> dosaggio gastronomia su sangue

test di stimolazione (secretina o cibo o calcio + secr.)
dyg topografica -> EGDS, eco, TC,RM

maligno ma lenta crescita

Question 34

terapia gastrinoma

Answer 34

blocco iperincrezione acida (omeprazolo, antiH2)
chiemioterapici
chirurgia -> gastrectomia totale con esofagodigiunostomia roux

differenza se ME1 e metastasi epatiche (e in caso di assenza se giovani o anziani o insufficienza terapia medica iniziale di 6-12 mesi)

Question 35

tumori neuroendocrini pancreas non funzionanti

Answer 35

dyg tardiva
» G1
30-70% metastasi

dolore addominale / ittero / massa palpabile / dispepsia / malnutrizione

dyg -> dosaggio cromoganina A

localizzate > 2 cm -> resezione DCP
localizzate < 2 cm -> enucleoresezione

localmente avanzate -> DCP + linfadenectomia e/o resezione organi vicini coinvolti

metastatiche -> approccio multispecialistico

terapie ablative locoregionali
analoghi somatostatina se non asportabile
chemio se G3 o refrattaria
farmaci a bersaglio molecolare

Question 36

aneurismi arteria splenica

Answer 36

D (x4)
a liv. delle biforcazioni
piccolo, sacciforme, calcificazione
associato a aneurisma tronco celiaco

cause: aterosclerosi, pancreatiti, pseudocisti…

asintomatica
dolore ipocondrio sx o epigastrio vs spalla
massa o soffio
spesso rottura in gravidanza

causa: ipertensione portale / fistola artero-venosa da rottura / melena

emorragia vs retroperitoneo

trattamento se: sintomi, > 2cm, gravidanza o fertili
embolizzazione arteria splenica / legatura in laparoscopia aneurisma / trattamento endovascolare

Question 37

fistole arsero-venose arteria splenica

Answer 37

sede: tronco arteria, ilo, nel parenchima splenico
10 mm
uniche/multiple

arteria ipertrofizzata / vena dilatata

ipertensione portale / ischemie GI / aumento portata cardiaca

asportazione dell’organo se sede ilo o parenchima

Question 38

infarto splenico

Answer 38

area ischemica triangolare, apice vs ilo
cause (x6)

da silente a solore aspecifico ipocondrio sx a addome acuto

forme limitate -> trattamento medico
forme estese -> splenectomia

Question 39

torsione peduncolo splenico

Answer 39

wandering spleen
x assenza 4 legamenti milza o lunghezza abnorme -> mobilità -> torsione peduncolo

splenectomia

Question 40

infezioni e ascessi splenici

Answer 40

0,7%
associazioni a traumi / iatrogene
superinfezioni lesioni ischemiche/infarti
in immuodepressi

ascessi solitari (batteri) / multipli (funghi)

batteri aerobi 57-75% / anaerobi / miceti

asintomatologia o ipertermia / leucocitosi / splenomegalia

antibiotici + splenectomia

se scadenti condizioni o x preservare milza -> drenaggio percutaneo ecoguidato

Question 41

tumori metastatici splenici

Answer 41

rarissimi
microcitomi
K ovaio o mammella
melanomi

spesso interessamenti x contiguità (pancreas, stomaco, colon)

Question 42

tumori splenici benigni

Answer 42

amartomi (disontogenetici vs polpa rossa, struttura simile a milza)
emangiomi (lesioni vascolari cavernose, raramente multipli, spesso sottocapslari)
linfangiomi (rari, sottocapsuulari)
lipomi
fibromi
condromi

Question 43

tumori maligni splenici

Answer 43

Linfomi primitivi -> 1%< M 60aa / miliariforme o multinodulare / poco maligni, milza + linfonodi regionali / dyg. biopsia (…)

Angiosarcoma -> raro, maligno, metastasi precoci, esposizioni a cloruro vinile e arsenico, necrosi)

splenectomia

Question 44

neoformazioni cistiche spleniche

Answer 44

parassitarie -> echinococco
non parassitarie -> vere (epidermoidali, emangiomi, linfangiomi cistici) / pseudocisti (no parete, da colliquazione ematomi, aree infartuati, ascessi splenici)

asintomatiche o vaga sintomatologia (x effetti di compressione o complicanze)

se grandi o dubbia dyg -> splenectomia

Question 45

splenectomia - indicazioni

Answer 45

affezioni di interesse chirurgico (patologia solo splenica o splenectomia complementare ad altri interventi es vs pancreas o tumori vicini)

affezioni di interesse medico (milza non è la localizzazione esclusiva) ->

anemie emolitiche (sferocitosi ereditaria / ellissocitosi ereditaria / anemie da deficit enzimatico / talassemia / anemia falciforme / anemie emolitiche autoimmuni / porfiria ematopoietica)

porpore trombocitopeniche (idiopatica o trombotica trombocitopenica)

ipersplenismi (vedi altra card)

Question 46

ipersplenismi

Answer 46

anemia / neutropenia / piastrinopenia
midollo ok o iperplastico
splenomegalia
aumento turnover linea cell. + precursori nel sangue

non tutte splenomegalie determinano ipersplenismo

2 meccanismi: incremento capostazione/distruzione elementi ematici / alterazione polpa rossa splenica con cell ematiche normali

primitivo / secondario (a splenomegalia congestizia cronica)

ok rimozione x mielofibrosi
se infiltrazione neoplastica da iperspl -> ok rimozione
super ok x leucemia a cell capellute

Question 47

splenectomia - considerazioni

Answer 47

indicata se svolge ruolo distruttivo vs cell. ematiche

considerare: gravità anemia, presenza o meno di neutropenia/piastrinopenia, sopravvivenza eritrocitaria, volume ematico e massa eritrocitaria

laparotomia mediana xifopubica
legatura art/vena post incisione legamento gastrosplenico
apertura leg. gastrolienale
sezione altri legamenti
esteriorizzazione milza

se affezioni ematologiche o neoplastiche (no trauma) -> attenta ricerca milze accessorie

alternativa: autoinnesto tessuto splenico (vs omento)

Question 48

splenectomia laparoscopica

Answer 48

no facile: difficile accesso vs loggia / milza fragile / molto vascolarizzata

stesse indicazioni della chirurgia tradizionale

indicazioni diagnostiche: puntato splenico
indicazioni terapeutiche: GS malattie ematologiche / stadiazione linfoma / traumatizzato stabile / legatura aneurisma art. splenica

controindicazioni x4

Question 49

complicanze splenectomia

Answer 49

25-30%
intra operatorie -> traumi diretti intraoperatori / emorragia

post operatorie (prevenibili) -> immediate / a lungo termine / permanenti

procedura di chirurgia pulita -> infezioni 2-4%

Question 50

complicanze splenectomia - ascesso subfrenico

Answer 50

raro
ipertermia / dolore ipocondrio sx

elevazione cupola diaframmatica sx / livello idroaereo

drenaggio percutaneo
esame colturale e terapia antibiotica

Question 51

complicanze splenectomia - lesioni organi contigui

Answer 51

lesione grande curva stomaco -> durante dissezione legamento o sezione vasi ilo splenico

in anziani danni da legatura vasi gastrici brevi
terapia medica > riduzione secrezione gastrica, nutrizione parenterale e antibioticoterapia

lesione colon -> durante dissezione legamento
raffia x evitare fistola (trattamento vedi sopra)

lesioni coda pancreatica -> durante: isolamento vasi splenici all’io e loro legatura/sezione
x devascolarizzazione coda o traumatismo
fistola pancreatica -> sutura e drenaggio intraoperatorio o terapia medica se post-op o resezione coda

Question 52

complicanze splenectomia - occlusione intestinale

Answer 52

spazio vuoto favorisce ectasia somado colon o tenue -> sinechie tra organi e diaframma -> occlusione

Question 53

complicanze splenectomia - polmonari

Answer 53

versamenti pleurici emitorace sx
atelettasie lobo sx
polmoniti basali

da migrazione di processo infettivo
febbre / aumento frequenza polso / dolore / ipomobilità

Question 54

Overwhelming Post-Splenectomy Infection (OPSI)

Answer 54

complicanza causata da batteri capsulati (» pneumococchi)
esordio settico fulmineo
esito fatale, spesso rapido

Question 55

complicanze splenectomia - suscettibilità infezioni

Answer 55

80% nei primi 2 anni

rischio infezioni x 50 vs adulti normali / gravi x4 vs bambini

già immunodepressi

eziologia: pneumococco, haemophilus, yersinia ..

diminuita risposta anticorpale

profilassi e vaccinazioni, se possibile differire intervento a adolescenza

Question 56

complicanze splenectomia - ematologiche

Answer 56

rare
in circolo cell. acantociti, siderociti
GR più sottili e residui nucleari
reticolocitosi
crescono e poi scendono eutrofili
trombocitosi

Question 57

complicanze splenectomia - tromboembolie

Answer 57

x trombocitosi
rischio x: numero / età pz / allettamento / altre patologie vascolari

soprattutto trombosi portale (50% trattati)

far muovere il pz
profilassi anticoagulante