Pag 22. Flashcards
Ulcera gastrica
> 50 anni
acidità normale o inferiore
gastrite -> ridotto bicarbonato -> aumento retrodiffusione idrogenioni -> riduzione acidità -> gastrina -> inibizione sfintere + stop aumento idrogenioni
HP -> pH / ammoniaca / lipasi e fosfolipasi
fattori dietetico comportamentali
85% piccola curvatura / entro 6 cm da piloro
Dolore epigastrico -> calo ponderale / nausea e vomito / aggravamento entro 30 min da pasti Sangue con vomito/feci -> emorragia Stillicidio cronico dolore improvviso -> perforazione dolore costante ?
dd.
BAO/MAO normali o inferiori e gastrinemia elevata
s. Zollinger ellison: 1000 pg/ml / 0,6 rapp.
rx mdc -> segni diretti e indiretti
gastroscopia -> conferma dyn
Ulcera duodenale
x10 vs gastrica
patogenesi: ipersecrezione gastrica (più cell. acido secernenti, riduzione inibizione gastrina, aumento risposta a stimoli secretori) / HP / vago / alterazione svuotamento / ridotto bicarbonato duodenale / altri fattori
vs bulbo ma <1cm
duod. anteriore -> perforazione / duod. posteriore -> fistolizzazione
dolore epigastrico post 1,5/3 cibo / riduzione con assunzione di cibo / vomito e nausea
risvegli notturni
d.d. con gastruduodenite, coliche, colecistite, epatiti, pancreas
BAO e MAO aumentate / gastronomia bassa
Endoscopia x conferma / rx mdc (cratere convergono pliche + segni indiretti x3)
Complicanze ulcera peptica
Acute -> perforazione / emorragia
Croniche -> anemizzazione / stenosi / fistola / cancerizzazione
Perforazione ulcera peptica
libera cavità peritoneale (parete ant stomaco / bulbo)
libera retrocavità ep. (parete post stomaco)
coperta
ulcera libera (peritonite acuta) / ulcera perforata coperta (peritonite saccata)
sintomi: dolore intenso improvviso continuo …
EO: disteso / iperestesia cutanea / scomparsa ottusità epatica / no peristalsi
sospetto: anamnesi e EO / conferma: rx diretta o TC / ECG
d. d.
stabilizzazione + antibiotico + preparazione - -> chirurgia: exteresi, raffia, gastroresezione
Emorragia ulcera peptica
50% sanguinamento 20% dei pz sintomi sondino nasogastrico dyn. esame endoscopico, se negativo esame agiografico
antiacidi + procoagulanti + somatostatina
1/4 dei pz -> raffia emostatica ulcera
alto rischio recidive e refrattarietà a trattamento -> gastroresezione
40% recidiva
Stenosi ulcera peptica
> > se localizzazione iuxtapilorica
spasmi pilorici - -> quadro tipico
ipotonia e gastrectasia imponente -> vomito
calo ponderale
correzione squilibri e stato nutrizionale
gastroresezione distale con gastro-entero anastomosi o bypass
Fistola ulcera peptica
vs pancreas / lobo sx fegato / colon
aggravamento dolore e dispepsia o diarrea acquosa
endoscopia / rx mdc
Terapia medica ulcera peptica
obiettivi x4
antiacidi
inibitori secrezione acida -> antagonisti H2RI / PPI (»)
citoprotettori (tripotassio dicitrato bismutato / sucralfato)
Medica a lungo termine -> 80% recidiva entro 1 anno da interruzione: mantenimento con bassi dosaggi di inibitori della secrezione acida gastrica
trattamento HP
Terapia chirurgica ulcera peptica
mortalità: 1% recidiva: 1-10%
vagotomia: tronculare (sindrome post-vagotomica poi auerbach) / selettiva distale / superselettiva
vagotomia no utile x zollinger ellison
gastrectomia parziale o totale (ulc. refrattaria) vs antro / 2/3 distali stomaco / tutto lo stomaco (se sottocardiale o associata a zollinger ellison) + gastro-esofago-digiunostomia su ansa digiunale a Y secondo roux
sie associata a prod. acida elev. -> + vagotomia
Tumori gastrici benigni
10% neoplasie gastriche / 20% tutte neoplasie tubo dig.
Tumori epiteliali: raramente sintomatologia / polipi iperplastici, adenomatosi (!!), amartomatosi / istologia: tubolari, papillari, tubolari-papillari / dyg: endoscopia o rx con doppio contrasto / terapia endoscopica o chirurgica
Tumori mesenchimali: GIST (1/100’000) –> sporadici ma anche NF1, CS, KIT, PDGFRA / stomaco (60%) ma anche intestino tenue duodeno collaretto esofago / istologia: cell. usate, epitelioide o misto / sintomi: asint. —> dolore, nausea, sazietà, vomito, sanguinamento (x3), anemizzazione (x2), addome acuto x rottura / Dyg. ecoendoscopia o tc mdc [utili EGDS (!) e rx] / biopsia certezza diagnostica ma rischiosa / terapia: int. chirurgico oppure t. neoadiuvante + intervento (anticorpi vs KIT e PDGFRA)
Altri: leiomiomi / tumori neurogeni / lipomi / fibromi
Precancerosi gastriche
condizioni vs lesioni
Condizioni:
gastrite cronica atrofica (antrale diffusa / atrofica multifocale) 70% x3/x10 endoscopia con biopsie
metaplasia intestinale (completa / incompleta) endoscopia con biopsie / HP
malattia di menetrier: pliche giganti x cell. gh. mucosecernenti iperplastiche / 40-60 aa / ipocloridria e perdita proteine / EGDS con biopsie o rx mdc / farmaci x ulcera peptica, anticorpi vs recett. EGF, exteresi
Lesioni: displasia
lieve / moderata / severa (mitosi, disordine, alterazioni nucleari)
5 possibilità diagnostiche
70% degenera
no lesioni visibili a EGDS -> ripetere entro 6-12 mesi
Carcinoma gastrico
4 più comune / 2 x mortalità
italia: 20/100’000 4-7° decade
fattori ambientali e genetici (CDH1 GAPPS FIGC, altre sindromi, meccanismi genici)
Bormann -> ulcerato / ulcerato e infiltrante / polipoide / diffusamente infiltrante
Lauren -> diffuso / intestinale (no ghiandole, cell. ad anello con castone)
OMS -> papillare/tubulare/mucinoso vs anello con castone vs miste
TNM
EGC > no oltre sottomucosa, indipendentemente da linfonodi
Diffusione cancro gastrico
da ulcera o vegetazione mm a grande area coinvolta
rete linfatica intraparietale ricca
diffusione vs duodeno/esofago
più penetra nella parete più coinvolgimento linfonodale
Stazioni 1 -> perigastriche: paracardiali, lungo l’arcata dai vasi gastrici sulla piccola curvatura
Stazioni 2 -> gastrica sx / tripode celiaco / art. epatica comune e propria / art. splenica
Stazioni tardive -> retropancreatici / mesenterici / sovraclaveari sx / paraortici
altre vie: ematica / transcelomatica
Diagnosi e stadiazione cancro gastrico
EGDS + biopsia / rx doppio contrasto (in disuso)
Stadiazione: marker (CEA, antigeni carboidrati, TSGF), TC con mdc (TNM), eco addome (lesioni epatiche, linfoadenopatie celiache e ascite), EUS, PET, laparoscopica di stadiazione
prognosi: 35% a 5 anni (ECG 90%)
Chirurgia cancro gastrico
EGC con basso rischio metastasi -> asp. endoscopica R0 o tecniche resettive conservative
EGC con medio alto rischio -> gastrectomia + linfadenectomia R0
non EGC: gastrectomia subtotale -> gastrectomia totale
prossimale: alta morbilità
giunzione esofago-gastrica -> resezione vs esofago intratoracico
giunzione vs colon/fegato/pancreas -> resezioni muliviscerali
GS -> linadenectomia vs D2 in neoplasie non EGC
Ricostruzione post chirurgia cancro gastrico
gastrectomia subtotale -> bill roth 1 (anastomosi stomaco vs duodeno) / bill roth 2 (anastomosi stomaco vs digiuno a 10cm da sutura duodenale) / ricostruzione con ansa esclusa a Y roux (40 cm)
gastrectomia totale -> roux
Altri trattamenti cancro gastrico
Chemio + radio (vantaggi chemio neoadiuvante x5)
Terapia palliativa: antidolorifici o chemioterapici o procedure invasive (x emorragia, stenosi stomaco o via biliare principale) -> endoscopia o intervento chiurgico (gastrectomia palliativa / bypass)
linfoma gastrico
polifocale o primitivo non hodgkin a cell. B 1/100'000 60-70 aa ruolo di HP e gastrite atrofica pt. distale stomaco, ispessimento e rigidità parete dyg -> rx ed endoscopica schema ann-arbor (5)
terapia vs HP / alto grado -> chemio CHOP +/- radioterapia anti CD20 (recente) in disuso intervento chirurgico
50-60% a 5 anni
NET
< 1/100’000
2% neoplasie gastriche
ben vs scarsamente differenziati
funzionanti vs non funzionanti
tipo I -> no metastasi / 80% / F / 3° prossimale/mediostomaco / asportazione endoscopica o wedge res.
tipo II -> 1/3 metastasi / ipergastrinemia / asportazione endoscopica o wedge res.
tipo III -> >50% metastasi / ubiquitaria / gastrectomia
Dyg endoscopia (polipi) stadiazione: tc toracoaddominale / octreoscan dosaggio crA / ac- idrossindolacetico
se metastatico -> analoghi somatostatina
Sequele interventi chirurgici vs stomaco
Complicanze precoci (fino a rischio vita) -> legature/suture/anastomosi/contaminazione vagotomia -> wedge -> gastrectomia (emorragia, deiscenza, pancreatiche acuta, ritardato svuotamento)
Complicanze tardive (peggiorano qualità vita) -> sindrome post-vagotomica / sequele metaboliche e nutrizionali / sindrome dumping / sindrome da ritardato svuotamento ansa roux / sindrome overgrowth batterico o ansa cieca / sindrome ansa afferente o efferente / gastrite alcalina
ernie tipologie
congenite / acquisite (collagene / predisposizione anatomica / pressione addominale)
inguinale (75%) / crurale / ombelicale / epigastrica
ernie rare: spigelio, lombari, otturatore, ischiatiche, perineale
riducibile / irriducibile
incontenibile
permanga o gigante
cause ernia
predisponenti: gravidanza / malformazioni congenite / dimagrimento / fattori ereditari debolezza parete
determinanti: sforzi / ascite voluminosa / insufficienza respiratoria cronica / traumi
