Otites infectieuses de l’adulte et de l’enfant

Question 1

Quelle est la définition de l’otite séromuqueuse ?

Answer 1

Épanchement inflammatoire de l’oreille moyenne évoluant depuis plus de 3 mois

Question 2

Quels sont les principaux facteurs de risque de survenue d’une OMA ou d’une OSM chez l’enfant ?

Answer 2

• FDR endogènes :
• hérédité : ATCD familiaux d’OMA ou d’OSM dans la petite enfance
• terrains particuliers : T21, malformations craniofaciales, fentes et/ou anomalies vélaires ou vélopalatines (même opérées), pathologies ciliaires (syndrome de Kartagener : fort ralentissement du battement des cils, situs inversus), déficits immunitaires
• précocité du 1er épisode d’OMA
• Facteurs exogènes :
• absence d’allaitement maternel
• tabagisme passif (irritation muqueuse, paralysie des cils, modification de la flore du rhinopharynx)
• crèche, vie précoce en collectivité dans un habitat urbain
• conditions de vie précaires (promiscuité, humidité, carence de soins)
• pollution atmosphérique
• saison automno-hivernale

Question 3

Quels sont les nerfs impliqués dans l’innervation sensitive de la région auriculaire ?

Answer 3

• Nerf trijumeau par sa branche auriculotemporale (V3) : racine de l’hélix, tragus, partie antérieure du lobule, partie antérieure de la conque et du CAE, versant externe de la membrane tympanique
• Nerf facial par sa branche intermédiaire de Wrisberg (VIIbis) : conque et partie initiale du CAE, versant externe de la membrane tympanique
• Nerf glossopharyngien (IX) par sa branche tympanique de Jacobson : caisse du tympan, versant interne de la membrane tympanique
• Nerf vague (X) : partie profonde du CAE, tympan
• Plexus cervical superficiel par sa branche auriculaire : hélix, anthélix, partie postérieure du lobule

Question 4

Que faut-il rechercher devant toute OSM unilatérale ?

Answer 4

Tumeur maligne du cavum

Question 5

Quelles sont les indications formelles d’antibiothérapie en cas d’OMA au stade suppuré ?

Answer 5

• Nouveau-né et petit nourrisson
• AEG sévère
• OMA compliquant une maladie générale (rougeole, varicelle, scarlatine,…)
• Otorrhée sur OMA perforée persistant > 1 semaine sans tendance à l’amélioration

Question 6

Quelles sont les indications de la paracentèse en cas d’OMA au stade suppuré ?

Answer 6

• Forme hyperalgique
• Fièvre élevée résistante aux antipyrétiques
• Conditions nécessitant un prélèvement pour étude bactériologique :
• évolution anormale ou compliquée
• otite récidivante ou traînante
• terrain particulier (< 3 mois, déficit immunitaire)
• AEG

Question 7

Quelles sont les principales complications possibles de l’OMA ?

Answer 7

• Mastoïdite
• PFP partielle ou complète
• Méningite
• Perforation tympanique (se refermant généralement spontanément mais pouvant passer à la chronicité)
• OSM (10-20% des cas) -> recontrôler tout patient ayant présenté une OMA dans les 4-6 semaines suivant l’épisode
• Complications rares : labyrinthite, thrombophlébite du sinus latéral, abcès cérébral, ostéite du temporal,…

Question 8

Quels sont les éléments de la prise en charge de l’OSM ?

Answer 8

• Action sur l’infection rhinopharyngée :
• DRP
• adénoïdectomie
• PEC des facteurs environnementaux et généraux : tabagisme passif, RGO, allergie, suppression momentanée des polluants, anémie, carence nutritionnelle
• crénothérapie
• Action sur la perméabilité tubaire et l’aération de la caisse :
• pose d’ATT ++ en cas de complications : liées à la surdité, surinfections répétées (> 5-6 OMA/an), poche de rétraction tympanique, évolution prolongée prévisible (séquelles dès chirurgie vélaire, insuffisance vélaire)
• insufflation tubaire, auto-insufflation, rééducation tubaire par orthophoniste

Question 9

Quelles sont les principales séquelles possibles des otites moyennes chroniques ?

Answer 9

• Tympanosclérose : transformation hyaline de la muqueuse de l’oreille moyenne = infiltration progressive de la muqueuse par des lamelles pseudocartilagineuses ou par des blocs pseudocalcaires immobilisant les osselets /!\ à différencier de la myringosclérose (simple infiltration calcaire de la membrane tympanique) suite à la pose d’ATT
• Otite atélectasique :
• poche de rétraction (PR) tympanique : collapsus de la caisse du tympan aboutissant à la rétraction de la membrane tympanique ; PR caractérisée en otoscopie par sa topographie (pars tensa = rétraction atriale, pars flaccida = rétraction atticale), son caractère marginal (atteignant le sulcus osseux) ou non, la stabilité de l’épiderme (normal = poche autonettoyante, dyskératosique avec accumulation de squames = poche non autonettoyante) et sa réversibilité (lors des manœuvres de Valsalva) ou sa fixité
• otite fibroadhésive : comblement de la caisse du tympan par du tissu fibreux entraînant la disparition de tout espace aérien résiduel, bloquant les osselets et ne laissant que quelques espaces remplis d’une glu épaisse ; surdité mixte caractéristique
• otite fibro-inflammatoire (variante plus rare de la forme précédente)
• Cholestéatome (cf. questions spécifiques)

Question 10

Quelles sont les principales indications de traitement chirurgical d’une poche de rétraction tympanique ?

Answer 10

• Etats précholestéatomateux : PR incontrôlable, desquamante, otorrhéique
• Surdité transmissionnelle invalidante
• > Tympanoplastie (myringoplastie +/- ossiculoplastie)

Question 11

Qu’est-ce qu’un cholestéatome ?

Answer 11

Présence dans l’oreille moyenne d’un épithélium malpighien kératinisé, doué d’un triple potentiel de desquamation, de migration et d’érosion, qui justifie le qualificatif de «dangereux» classiquement attribué à cette otite chronique

Question 12

Quels sont les différents mécanismes pouvant être à l’origine de l’apparition d’un cholestéatome ?

Answer 12

• Formes acquises par migration épithéliale :
• migration directe à partir des berges d’une perforation tympanique marginale
• migration en profondeur par prolifération papillaire des cellules de la couche basale de l’épithélium du CAE et de la membrane tympanique
• implantation épithéliale d’origine traumatique à l’occasion d’une fracture du rocher ou post-chirurgicale
• rétraction et invagination de la membrane tympanique (états précholestéatomateux des otites atélectasiques) ++
• Formes congénitales (plus rares) :
• cadran antérosupérieur : persistance d’un reliquat épidermoïde normalement présent de la 10ème à la 30ème semaine de développement intra-utérin
• région du promontoire (zone de fusion des 2 premiers arcs branchiaux) : défaut du contrôle inhibiteur de l’annulus sur la prolifération épidermique avec lyse de l’enclume et de l’étrier en premier

Question 13

Quelles sont les principales complications possibles des otites moyennes chroniques ?

Answer 13

• PFP avec possible atteinte du goût (atteinte du VII dans son trajet intrapétreux)
• Labyrinthite par effraction de la capsule osseuse labyrinthique par voie préformée (fenêtre ovale ou ronde)
• forme mineure avec fistule périlymphatique par érosion d’un canal semi-circulaire ou de la fenêtre ovale (vertiges, signe de la fistule positif = vertige et nystagmus déclenchés par l’hyperpression ou la dépression d’air dans le conduit)
• forme majeure purulente (grand vertige, surdité de perception profonde, acouphènes, syndrome vestibulaire déficitaire) de mauvais pronostic auditif voire vital (risque de complications endocrâniennes)
• Complications endocrâniennes :
• otorrhée cérébrospinale (claire +/- mêlée de sang ou de pus)
• méningite otogène ++ : méningite purulente à pneumocoque ou à streptocoque
• abcès cérébral extra-/sous-dural ou intracérébral au niveau de la fosse moyenne (temporale) ou postérieure (cervelet)
• thrombophlébite du sinus latéral (HTIC fébrile)

NB : Les complications sont surtout le fait des OMC cholestéatomateuses