Dyspnée laryngée

Question 1

Comment est organisée l’innervation du larynx ?

Answer 1

• Muscles extrinsèques : nerf hypoglosse (XII)
• Muscles intrinsèques : nerf vague (X)
• branche sensitivomotrice = nerf laryngé supérieur ou nerf laryngé crânial -> un rameau supérieur et interne purement sensitif pour la partie haute de la muqueuse laryngée (vestibule) / une branche externe essentiellement motrice pour le muscle cricothyroïdien
• branche motrice pure = nerf laryngé inférieur ou nerf laryngé caudal = nerf récurrent -> différentes branches pour les différents muscles intrinsèques

Question 2

Quelles sont les principales caractéristiques cliniques de la dyspnée laryngée ?

Answer 2

• Dyspnée laryngée = dyspnée haute
• Bradypnée inspiratoire traduisant un rétrécissement de la filière laryngée
• Aiguë (enfant ++) ou chronique
• Possible mise en jeu du pronostic vital
• Peut s’accompagner de :
• bruits inspiratoires (stridor, cornage)
• tirage sous-jacent à l’obstacle (sus-claviculaire, intercostal, basithoracique)
• modifications du timbre de la voix (obstacle glottique) et de la toux (quinteuse, rauque)
• troubles de la déglutition (fausses routes, hypersialorrhée en cas d’épiglotite)

Question 3

Quels sont les signes de gravité à rechercher devant une dyspnée laryngée chez l’enfant ?

Answer 3

• Signes d’hypercapnie et d’asphyxie (sueurs, tachycardie) puis signes d’hypoxie (pâleur, cyanose)
• Irrégularité respiratoire avec tachypnée ou pauses respiratoires
• Troubles de la conscience avec agitation, somnolence ou confusion
• Polypnée puis disparition des signes de lutte avec amélioration trompeuse de l’enfant précédant l’arrêt respiratoire ou cardiorespiratoire par épuisement

Question 4

Quelles sont les principales étiologies à suspecter devant une dyspnée laryngée chez l’enfant de moins de 6 mois ?

Answer 4

• Nouveau-né :
• laryngomalacie = stridor laryngé congénital (75%)
• autres : malformation congénitale (palmure, atrésie, diastème laryngé), paralysie laryngée uni-/bilatérale (traumatisme obstétrical, malformation basicrânienne, séquelle de lésion infectieuse endocrânienne), dyskinésie laryngée (spasmes des cordes vocales en fermeture à l’inspiration), tumeur congénitale (lymphangiome, kyste)
• Nourrisson < 6 mois : angiome sous-glottique ++

Question 5

Quelle est la prise en charge d’une laryngomalacie chez le nouveau-né ?

Answer 5

• Pour la majorité : simple surveillance +/- TTT d’un éventuel RGO associé, en attendant la régression spontanée (stabilisation à 4-5 mois, régression à partir de 6 mois)
• Formes dyspnéisantes chroniques avec retentissement sur le poids ou l’hématose : TTT endoscopique (résection des plis aryépiglottiques)

Question 6

Quelle est la prise en charge d’un angiome sous-glottique chez le nourrisson de moins de 6 mois ?

Answer 6

• Simple surveillance jusqu’à régression spontanée (stabilisation vers 6 mois, régression après 1 an)
• Si mauvaise tolérance respiratoire :
• TTT CTC par voie générale à la phase aiguë (à éviter au long cours), rarement intubation
• TTT de référence : propanolol
• si CI/inefficacité des bêtabloquants : TTT endoscopique au laser ou chirurgical par voie externe, trachéotomie exceptionnelle

Question 7

Quelles sont les principales étiologies à suspecter devant une dyspnée laryngée chez l’enfant de plus de 6 mois ?

Answer 7

• Laryngites ++ :
• laryngite striduleuse (contexte de rhinopharyngite)
• laryngite sous-glottique ++ (post-rhinopharyngite ou contexte de contage)
• Épiglottite (rare depuis vaccination Haemophilus) /!\ urgence vitale -> réa
• Spasme laryngé : spasme du sanglot ++, hypocalcémie
• Corps étranger
• Autres : laryngite spécifique (croup), œdème après piqûre ou allergie, brûlure par caustique, trauma du larynx, tumeur bénigne (papillomatose laryngée)

Question 8

Quels sont les éléments du diagnostic clinique de la laryngite sous-glottique chez l’enfant ?

Answer 8

• Installation progressive après une rhinopharyngite ou dans un contexte de contage
• Dyspnée laryngée + modifications du cri et de la voix, toux rauque, aboyante
• Décompensation brutale possible

Question 9

Quels sont les éléments de la prise en charge d’une laryngite sous-glottique chez l’enfant ?

Answer 9

• En l’absence de signes de détresse respiratoire (tout rauque isolée) : PEC ambulatoire, CTC thérapie PO 1-3 jours
• En cas de détresse respiratoire (signes de lutte respiratoire au repos) :
• en urgence : aérosols adrénaline et/ou CTC, surveillance 4h, hospitalisation si mauvaise réponse
• CTC thérapie PO voire parentérale 1-3 jours, O2 +/- intubation
  /!\ ne jamais prescrire de sédatifs

Question 10

Quels sont les éléments du diagnostic d’inhalation de corps étranger chez l’enfant ?

Answer 10

• Première phase = syndrome de pénétration +++ : accès de suffocation, cyanose, toux, dyspnée, possible mise en jeu du pronostic vital
• Deuxième phase = phase muette
• Troisième phase, après quelques jours : complications infectieuses bronchopulmonaires
• Imagerie (radiographie du thorax de face en inspiration et en expiration) : corps étranger visible, atélectasie pulmonaire partielle, emphysème localisé
• Endoscopie : certitude diagnostique + TTT

Question 11

Quel est le bilan clinique et paraclinique à réaliser devant une dyspnée laryngée chez l’adulte ?

Answer 11

• Interrogatoire : terrain alcoolotabagique, recherche d’ATCD de cancer des VADS, de trauma laryngé/laryngotrachéal, d’intervention cervicale ou thoracique récente, notion de contage infectieux
• Recherche d’une ADP cervicale suspecte
• Examen complet des VADS avec laryngoscopie indirecte sur patient vigile, au miroir ou par nasofibroscopie
• Panendoscopie aux tubes rigides avec laryngoscopie directe, hypopharyngoscopie directe et œsophagoscopie directe (diagnostique et thérapeutique), désobstruction au laser/trachéotomie si endoscopie impossible avant levée de l’obstacle
• TDM/IRM
• EFR en dehors du contexte aigu, DIP en urgence (obstacle important si DIP < 60 L/min)

Question 12

Quelles sont les principales étiologies possibles de dyspnée laryngée chez l’adulte ?

Answer 12

• Cancer du larynx ou pharyngolaryngé
• Œdème laryngé au cours des laryngites :
• laryngites aiguës infectieuses, épiglottite, cellulite cervicale
• infections subaiguës spécifiques : syphilis tertiaire, tuberculose
• brûlures : ingestion de caustiques, inhalation de toxiques, brûlures thermiques
• causes générales, allergiques : œdème de Quincke, piqûre
• larynx post-radique
• autre : œdème angioneurotique congénital par déficit du complément
• Sténose laryngée ou laryngotrachéale post-traumatique/iatrogène :
• trauma externe avec fracture du larynx insuffisamment ou tardivement traitée
• trauma interne d’origine iatrogène après intubation en urgence, prolongée ou traumatisante, ou après trachéotomie
• complications opératoires d’une chirurgie cervicale : hématome post-thyroïdectomie, incompétence laryngée par œdème cervical (curages cervicaux)
• Paralysies laryngées bilatérales : contexte viral, neurologique (AVC, SLA), processus tumoral intéressant les deux nerfs laryngés inférieurs, post-chirurgie avec lésions des nerfs laryngés inférieurs ou vagues
• Tumeurs bénignes du larynx (pseudomyxome, chondrome, schwannome, plasmocytome, lipome, papillomatose, laryngocèles)
• Sarcoïdose laryngée ou neurosarcoïdose
• Causes neuromusculaires : myasthénie
• Causes oropharyngées :
• infections : angine préphlegmoneuse, phlegmon péri-amygdalien, adénophlegmon, cellulite du plancher buccal)
• tumeurs obstructives (carcinomes épidermoïdes, lymphomes)