Ostéoporose Flashcards
Qui suis-je?
Maladie généralisée du squelette, caractérisée par une densité osseuse basse et des altérations de la micro-architecture osseuse, responsable d’une fragilité osseuse exagérée et d’un risque élevé de fracture
L’ostéoporose
A qui s’applique la définition ostéodensitométrique de l’ostéoporose selon l’OMS?
Femmes caucasiennes ménopausées
Qui sui-je?
Paramètre statistique comparant le nombre d’écart-types entre l’individu testé et la valeur moyenne des adultes jeunes entre 25 et 30 ans, de même sexe et de même ethnie.
Le score T
Patiente a un score T ≥-3 que signifie ce score?
Ostéoporose
- T ≥-1 est considéré comme normal
- Score ≥-2,5 = ostéoporose
- Entre ces deux scores = ostéopénie
- *En l’absence de données, on interprète de la même façon le score T pour les hommes surtout après 50 ans.
Quel autre score est il préférable de regarder dans les autres cas que femmes ménopausés ou hommes plus de 50 ans?
Le score Z, qui compare le nombre d’écart-types entre l’individu testé et la valeur moyenne des individus de même sexe, âge et ethnie.
Quelle est la complication la plus grave de l’ostéoporose ?
La fracture de fragilisation et elle peut survenir y compris chez des personnes ayant un score T pas encore au stade de l’ostéoporose.
Vrai ou faux?
Deux millions de Canadiens sont atteints d’ostéoporose, soit 25% des femmes et plus de 10% des hommes, âgés de 50 ans et plus.
Truuue
Fill in the blancs:
Environ 30 000 fractures de la hanche surviennent chaque année au Canada, dont ..1..% en lien avec l’ostéoporose. Ces fractures causent un taux de mortalité allant jusqu’à ..2..%.
1- 80%
2- 30%
A quel âge est atteint le pic de masse osseuse?
20-30 ans
Quand ya t-il perte osseuse accélérée chez les femmes?
Décroissance accélérée dans les 5 à 7 ans suivant la ménopause
Quels sont les 2 types d’os?
- L’os cortical ou compact (80% de la masse osseuse chez l’adulte )
- L’os trabéculaire ou spongieux
cortical ou spongieux?
- Se trouve principalement dans la diaphyse des os longs et à la surface des os plats, architecture composée d’ostéons parallèles
cortical
cortical ou spongieux?
Plus actif sur le plan métabolique, situé aux extrémités des longs et à l’intérieur des os plats (vertebres)
spongieux
De quoi est composée la matrice osseuse
Majorité de collagène de type I, enroulé dans une triple hélice puis recouverte d’hydroxyapatite
Quels sont les 3 types de cellules osseuses?
- ostéoclastes
- ostéoblastes
- ostéocytes
Qui sui-je?
cellule osseuse chargée de déposer du nouvel os (os ostéoïde) puis de le minéraliser
ostéoblastes
Qui sui-je?
cellule osseuse de grande taille chargées de dissoudre la matrice minérale osseuse
ostéoclastes
Qui sui-je?
cellules osseuses emmurées dans la matrice minérale et reliées à l’extérieur par un système de canalicules
ostéocytes
- représentent près de 90% des cellules osseuses
- peuvent vivre jusqu’à 50 ans
- Fonctions régulatrices et endocriniennes
L’action des ….1… et …2…est physiologiquement couplée, ce qui permet d’assurer un maintien optimal de la masse osseuse (remodelage osseux)
1- ostéoclastes
2- ostéoblastes
Quels sont les marqueurs biochimiques de remodelage osseux?
- ostéocalcine et les phosphatases alcalines, reflètent formation osseuse, action des ostéoblastes
- C-télopeptide (CTX), reflète l’action des ostéoclastes
Quelle est la cause des modifications osseuses post-menauposiques?
- Privation oestrogénique
- Lors du remodelage osseux, la résorption osseuse est très active mais la formation osseuse peine à combler les cavités faites par les ostéoclastes
Principaux facteurs de risque de l’ostéoporose?
- Antécédents personnels et/ou familiaux de fracture de fragilisation
- Tabagisme
- Consommation excessive d’alcool
- Prise de glucocorticoïdes
- Polyarthrite rhumatoïde
Que doit inclure l’exam clinique de l’ostéoporose?
- mesure du poids et de la taille (perte de 10% ou + de masse corporelle par rapport à l’âge de 25 ans ou perte de taille de 2 cm par rapport à la mesure précédente ou de 6 cm par rapport à la taille historique)
- rechercher signes indirects de fractures vertébrales, ex diminution de la distance costo-iliaque ou augmentation de la distance occiput-mur en lien avec une cyphose
Quelles sont les causes secondaires d’ostéoporose?
- Causes endocriniennes (hyperthyroïdie, maladie de Cushing)
- hypogonadisme
- médicaments (glucocorticoïdes)
- maladies hématologiques (myélome multiple)
- désordres nutritionnels et gastro-intestinaux (MII)
- maladies neurologiques
- Maladies comme la polyarthrite rhumatoïde ou spondylite ankylosante
- maladie pulmonaire obstructive
- Insuffisance rénale chronique
Quels sont les facteurs de risque de fractures de fragilisation?
- Survenue d’une fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans
- antécédent de fracture de hanche chez un parent
- ménopause précoce avant l’âge de 45 ans
- prise de glucocorticoïdes à plus de 7,5 mg die pendant au moins 3 mois au cours de la dernière année
- tabagisme actuel
- consommation excessive d’alcool (plus de 3 consommations par jour)
- Perte de poids de plus de 10% de la masse corporelle
- Apports inadéquats en calcium et vitamine D
- Survenue d’au moins 2 chutes dans la dernière année
Quels sont les facteurs de risque de chutes?
- Antécédents de chutes dans la dernière année
- Trouble de l’équilibre
- cataracte
- Prise de médicaments sédatifs
- domicile peu ergonomique
Que doit comprendre le bilan biologique pour l’investigation de l’ostéoporose?
- Hémogramme complet
- calcémie corrigée par l’albumine (hyperparathyroïdie ou un cancer)
- créatininémie (maladie osseuse rénale, bilan pré-thérapeutique)
- dosage des phosphatases alcalines totales (augmentées dans cancer, maladie de Paget, ostéomalacie)
- TSH (recherche d’hyperthyroïdie)
- Électrophorèse des protéines si fracture vertébrale (recherche de gammapathie monoclonale)
- dosage de 25OH vitamine D (carence vitaminique D)
Sur quels os mesure-t-on l’ostéodensitométrie?
Au rachis lombaire (L1 à L4 ou L2 à L4), à la hanche totale et au col fémoral et parfois à l’avant bras
Chez qui est indiquée une osteodensitométrie?
- Chez tous les hommes et femmes âgés de 65 ans et plus
- Chez les femmes ménopausées et les hommes entre 50 et 65 ans en présence de facteurs de risque
- Avant l’âge de 50 ans en cas de fracture de fragilisation, utilisation prolongée de glucocorticoïdes ou médicaments à haut risque, hypogonadisme ou ménopause précoce avant 45 ans, syndrome de malabsorption, hyperparathyroïdie primitive ou autres facteurs de risque important.
Qui suis-je?
Méthode semi-quantitative d’évaluation du risque absolu de fracture ostéoporotique majeure à 10 ans, applicable aux femmes ménopausées et aux hommes de plus de 50 ans.
Le CAROC, Risque stratifié en 3 groupes en utilisant l’âge, le sexe et le score T au col fémoral: - moins de 10% (risque faible) - entre 10 et 20 % (risque modéré) - plus de 20% (risque élevé)
Qui suis-je?
Outil d’évaluation du risque fracturaire à 10 ans de l’OMS adapté selon chaque pays. Repose sur l’âge, le sexe, le score T au col fémoral et plusieurs facteurs de risque : antécédent de fracture, fracture de hanche d’un parent, tabagisme, glucocorticoïdes, forte consommation d’alcool, polyarthrite rhumatoïde
Le FRAX
**permet de calculer le risque chez des personnes n’ayant jamais été traitées, il ne peut donc pas être utilisé en suivi d’un traitement
Quels sont les sites fracturaires les plus fréquents par fragilisation?
- poignet
- humérus proximal
- vertèbres
- col du fémur
- bassin
Fill in the blancs:
Une perte de hauteur d’au moins …1… est nécessaire pour considérer qu’il s’agit d’une fracture vertébrale significative en termes d’ostéoporose
1- 20-25%
** la majorité sont asymptomatiques, découvertes fortuitement à la radio de dépistage ou par une perte de taille, après 50 ans, ces personnes devraient quand même bénéficier d’un traitement
Que faire pour les patients avec un risque inférieur a 10% selon les lignes directrice?
- Pas de traitement pour un risque faible
Que faire pour les patients avec un risque modéré entre 10 et 20%, selon les lignes directrice?
- pharmacothérapie à considérer
- traitement à considérer pour les patients ayant un risque de fractures élevé au delà de 20% à 10 ans.
Quelles sont les doses conseillées pour la suplémentation vitamine-calcique?
- vitamine D de 400 à 1000 UI avant l’âge de 50 ans, et 800 à 2 000 UI à 50 ans et plus (taux aux alentours de 80 nmol/l au dosage la 25 OH vitamine D)
- dose totale recommandée de calcium = 1200 mg die, incluant apports alimentaires (doses excessives associées à évènements cardio-vasc.)
Traitements non pharmacologiques de l’ostéoporose?
- activité physique ex: exercices de Tai-Chi (augmentation force musculaire, meilleur équilibre, participe à la prévention des chutes)
- antécédents de fractures vertébrales ou à risque élevé = éviter mouvements en flexion antérieure du tronc et le port de charges lourdes surtout lors des mouvements d’antéflexion
- aménagement sécuritaire de son environnement
- protecteurs de hanche (personnes institutionnalisées)
- conseils sur la nutrition
Qui suis-je?
Médicament agissant en inhibant l’activité des ostéoclastes, augmentant l’apoptose, ce qui contribue à réduire la résorption osseuse et ainsi augmenter la densité minérale osseuse. S’ancre à la matrice minérale de l’os et a un effet rémanent localement sur les ostéoclastes pendant 1 à 3 ans.
Les biphosphonates ex: l’alendronate, le risédronate et l’acide zolédronique (agents antirésorptifs)
Sous quelle forme sont pris les biphosphonates?
Formulations en comprimés une fois par semaine sont les plus utilisées:
- alendronate 70 mg par semaine
- risédronate 35 mg par semaine
- il existe des formulations en comprimés à prise mensuelle ou combiné avec une dose fixe de vitamine D
- formule IV d’acide zolédronique à 5mg IV une fois par année pour maximiser l’observance et l’absorption, patients avec chirurgie bariatrique ou autre cause de malabsorption
Vrai ou faux?
En raison de leur grande absorption, ces médicaments peuvent être pris avec les repas
Faux,
En raison de leur faible absorption, moins de 1%, ces médicaments doivent être pris à jeun avec un verre d’eau peu minéralisée, min 30 minutes avant le repas et autres médicaments
Quelle est la contrindication des biphosphonates?
Insuffisance rénale avec un DFG ≤ 30ml/min
Qui suis-je?
Modulateur sélectif du récepteur des oestrogènes, agent non-stéroïdien qui se lie au récepteur des oestrogènes et agit comme un agoniste et antagoniste des oestrogènes selon le tissu cible
Raloxifène
Indication du raloxifène?
Indiqué dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique, 60 mg en comprimé, efficace à prévenir les fractures vertébrales uniquement
**augmente risque thromboembolique veineux
Qui suis-je?
Anticorps monoclonal humanisé dirigé contre le RANK ligand, cytokine majeure dans le processus de différenciation, d’activation et de survie des ostéoclastes.
Denosumab, antirésorptif le plus récent, voie sous-cutanée 60mg aux 6 mois, efficace à prévenir les fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche
Vrai ou faux?
Le dénosumab comme les biphosphonates a un effet rémanent
Faux,
N’a pas d’effet rémanent à l’arrêt du traitement. Un rebond de fractures, notamment vertébrales, pourrait survenir en cas d’interruption inopinée de ce traitement.
Pour quelle durée les antirésorptifs sont- ils prescrits?
Durée de 3 à 5 ans en prévention si patient présente densité minérale basse.
En cas d’antécédent de fracture majeure, le traitement devrait être poursuivi à long terme
Qui suis-je?
Analogue 1-34 de la parathormone
Tériparatide
- s’administre par voie sous-cutanée quotidiennement pour une durée maximale de 18 à 24 mois à vie
- prévenir les fractures vertébrales et non-vertébrales, y compris après échec d’un bisphosphonate.
Contre-indications des tériparatides (doivent être scrupuleusement recherchées et respectées)?
- hypercalcémie préexistante
- hyperparathyroïdie primitive
- maladie de Paget
- élévation inexpliquée des phosphatases alcalines
- antécédent de radiothérapie
- patients à risque de métastases osseuses
- grossesse
- individus en croissance
Qui suis-je?
Anticorps monoclonal inhibant la sclérostine, stimule les ostéoblastes et la formation osseuse ainsi que la minéralisation en inhibant la sclérostine située à la membrane des ostéoblastes
Romosozumab
- voie sous-cutanée à raison de deux injections sous-cutanées de 105 mg (soit 210 mg) une fois par mois pendant 12 mois
- traitement coûteux, utilisé en deuxième intention
Contrindications du romosozumab?
- hypersensibilité à un des composants et en cas d’hypocalcémie
- patients ayant des antécédents d’accident vasculaire cérébral ou d’infarctus du myocarde
Quelles sont les effets secondaires les plus fréquents des traitements contre l’ostéoporose?
- bisphosphonates oraux = irritation oesophagienne ou gastro-intestinale (demeurer en position verticale au moins 30 minutes après la prise)
- L’acide zolédronique = réaction post-perfusionnelle d’allure pseudo-grippale de courte durée
- Antirésorptifs injectables = épisodes hypocalcémiques accompagnés de myalgies importantes
- La tériparatide =nausées, douleurs diffuses, céphalées, hypercalcémie
Quels sont les effets secondaires rares mais graves?
- Atteinte rénale sévère avec nécrose tubulaire (acide zolédronique)
- ostéonécrose des maxillaires ont été rapportés avec les bisphosphonates et le denosumab (exposition d’os nécrotique dans la sphère maxillo-faciale pour plus de huit semaines)
- fractures atypiques sous-trochantériennes ou diaphysaires des fémurs (utilisation à long terme des bisphosphonates ou denosumab)
- risque théorique d’ostéosarcome chez les patients traités par la tériparatide
Visites de suivi a combien de temps?
- Idéalement annuelle
- Très faible observance des prescriptions pour ostéoporose, entre 25 et 50% à un an, important de faire un suivi régulier
- faire le point sur les chutes et fractures survenues dans la dernière année
- examen physique à la recherche de signes indirects de fractures vertébrales, ex: perte de taille, majoration de la cyphose, contact costo-iliaque
- revoir facteurs de risque, faire prévention concernant l’alimentation, l’activité physique et le risque de chutes
A quelle fréquence faire des ostéodensitometries?
- En début de traitement aux 1 à 3 ans, puis plus espacée lorsque le traitement est efficace.
- Patients à faible risque peuvent avoir des ostéodensitométries espacées aux 5 à 10 ans.
Fill in the blancs:
Le risque de fractures dans l’ostéoporose cortisonique est proportionnel à …1… et à la …2… de prise des glucocorticoïdes
1- la dose
2- la durée
Quand doit-on envisager un traitement préventif d’ostéoporose cortisonique?
- Personnes prenant 7,5 mg die ou plus de glucocorticoïdes pendant 3 mois ou plus
- alendronate, le risédronate et l’acide zolédronique, de même que le denosumab. La tériparatide, agent ostéoformateur, est aussi indiquée en cas d’échec aux bisphophonates (meilleur physiopathologiquement)
Quand doit-on faire un dosage de testosterone dans l’ostéoporose masculine?
- Réservé aux hommes avec symptômes d’hypogonadisme
- supplément de testostérone offert en cas d’hypogonadisme (pas un traitement de l’ostéoporose)
- Nécessite la prescription d’un anti-résorptif en première intention.
Une cause majeure d’ostéoporose secondaire chez l’homme?
- Déprivation androgénique utilisée dans le traitement du cancer de la prostate
