Monoarthrite Flashcards
Quelles sont les différentes cause de la monoarthrite aigue?
- arthrite septique jusqu’à preuve du contraire (arthrite septique ne doit pas être manqué conséquences graves, pour l’articulation du patient, mais aussi sa vie si l’infection est sévère)
- secondaire à la déposition de cristaux
- traumatique
- inflammatoire
Quelles est la procédure diagnostique la plus importante en clinique dans la monoarthrite?
La ponction articulaire pour l’analyse du liquide synovial
Décrivez le liquide synovial septique (apparence, viscosité, leucocytes et %de neutrophiles)
- apparence: opaque
- viscosité: basse
- leucocytes : >50 000
- % de neutrophiles: >75%
Décrivez le liquide synovial de l’arthrite inflammatoire (apparence, viscosité, leucocytes et %de neutrophiles)
- apparence: claire
- viscosité: basse
- leucocytes : 2000-100000
- % de neutrophiles: >50%
Décrivez le liquide synovial de l’arthrose (apparence, viscosité, leucocytes et %de neutrophiles)
- apparence: claire
- viscosité: basse
- leucocytes : 200-2000
- % de neutrophiles: < 50%
Qui suis-je?
Arthrites microcristalline, cristaux impliqués sont des cristaux d’urate de sodium.
La goutte
Pourquoi la goutte et-elle plus fréquente chez les hommes que chez les femmes (7H:1F) ?
Car les estrogènes ont des propriétés uricosuriques (faire excréter l’acide urique dans l’urine)
** goutte presqu’impossible chez la femme non ménopausées, sauf si déficits enzymatiques rares, ex: maladie de Lesch-Nyhan
Quand surviennent les symptômes de goutte chez les hommes et chez les femmes?
- Premiers symptômes plus tôt chez l’homme: 40-50 ans
- chez la femme: après l’âge de 60 ans
Vrai ou faux?
Il y a un lien entre la goutte et les maladies vasculaires cardiaques et périphériques et le syndrome métabolique
vrai
Fill in the blancs:
Composante d’hérédité notable pour la goutte : …1…% des patients ont un parent du premier degré souffrant de goutte et…2…% d’urolithiases
1- 40%
2- 20%
Quelles sont les 4 modes de présentation de la déposition de cristaux d’acide urique?
1- poussée d’arthrite aiguë (mono/oligo ou polyarticulaire)
2- Arthrite chronique (oligo ou polyarticulaire)
** 2 premières formes appelées « goutte ou arthrite goutteuse »
3- goutte tophacée
4- lithiase d’acide urique ou d’oxalate de calcium
Qu’est ce qui est nécessaire a la formation de cristaux d’urate de sodium mais qui n’est parfois pas présente au moment de l’épisode aigu
l’hyperuricémie
** un niveau d’acide urique dans les limites de la normale ne permet donc pas d’exclure qu’une arthrite soit goutteuse ou qu’une lithiase soit formée d’acide urique.
Comment peut etre causée l’hyperuricémie?
- augmentation de la synthèse de l’acide urique
- diminution de son excrétion
- combinaison des 2 mécanismes
Nommez une cause congénitale d’augmentation de synthèse d’acide urique.
- Déficit en HGPRT (hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase) = maladie de Lesch-Nyhan (récessive et liée à l’X)
Quelles sont les causes acquises de synthèse d’acide urique élevée?
- nutritionnelle (purines, alcool)
- hématopoïétique (syndrome myeloproliferatif, polycythémie)
- renouvellement cellulaire accéléré (psoriasis)
- médicament (agent cytotoxique)
Quelles sont les cause d’hyposécrétion d’acide urique?
- Idiopathique
- Nutritionnelle (Alcool)
- Rénale/vasculaire (Insuffisance rénale, hypertension)
- Médicaments (ASA faible dose, diurétiques)
- Métabolisme/hormones (Acidose lactique, myxoedème, hyperparathyroïdie)
Fill in the blancs:
L’’acide urique est filtré à …1… initialement, puis est réabsorbé à …2… avant d’être sécrété de nouveau dans le tubule à …3…. L’acide urique est par la suite réabsorbé une deuxième fois à …4… et donc seulement …5… est excrété dans l’urine.
1- 100% 2- 99% 3- 50% 4- 40-50% 5- 5-10%
D’ou provient l’acide urique?
L’acide urique provient du catabolisme des purines (principale fonction=synthèse d’ADN et d’ARN) qui sont l’adénine et la guanine
Pourquoi la précipitation de l’acide urique est favorisée dans les articulations et surtout aux bouts des extrémités?
Sa solubilité diminue à température plus faible, ce qui favorisé sa précipitation dans les tissus les plus froids ex: les articulations qui peuvent être aussi froides que 30°c
Quelle enzyme qui dégrade l’acide urique est présente chez plusieurs animaux, mais pas chez l’humain?
L’uricase
Vrai ou faux?
La synovite résulte du dépôt de cristaux
La synovite ne résulte pas de la déposition des cristaux, mais de la phagocytose par les neutrophiles.
En phagocytant le cristal d’acide urique, il y a rupture des lysosomes = explosion du neutrophile = relargage d’enzymes protéolytiques qui déclenchent la cascade d’inflammation.
Quels sont les facteurs précipitants d’une crise de goutte (aiguë)?
- traumatisme, chirurgie
- consommation abondante d’alcool (srt bière)
- jeûne ou excès d’aliments riches en purines ou en fructose (boissons sucrées)
- médicaments
Nommez quelques exemples d’aliments riches en purines.
- viande/volaille
- fruits de mer
- abats (foie, rognons, coeur, gésiers, ris de veau/agneau)
- légumineuses, pois
- épinards
Vrai ou faux?
La présentation la plus fréquente de la goutte est la forme polyarticulaire
Faux, c’est la forme monoarticulaire.
Peut être oligoarticulaire (habituellement des articulations contiguës) et plus rarement polyarticulaire
Quelle est la présentation classique initiale de la goutte?
- Atteinte de la première articulation métatarsophalangienne (MTP) que l’on nomme podagre.
- 75% des gouttes débutent avec un podagre et 90% vont éventuellement faire un podagre au cours de l’évolution de la maladie
Vrai ou faux?
Dans la goutte le début est souvent aigu, durant la nuit et le patient consulte à l’urgence avec une réaction inflammatoire souvent tellement intense qu’il ne peut pas endurer le drap sur son pied, encore moins porter une chaussure
Vrai, hurts like a bitch
Quelle est l’apparence de la goutte à l’examen physique?
- L’articulation touchée apparaît rouge violacé avec hyperesthésie cutanée
- Souvent, la peau va desquamer à la suite comme après un coup de soleil.
Quelles autres articulations outre la MTP sont souvent atteintes par la goutte?
- tarse
- chevilles
- genoux
- beaucoup plus rare= articulations membres sup
- bourses (olécraniennes et rotuliennes par exemple)
- gaines tendineuses
** Particularités de la goutte = une des seules à toucher les interphalangiennes distales (IPD) (+ arthrite psoriasique).
Comment évolue habituellement la goutte?
En poussées et rémissions
** épisodes auto-résolutifs sur quelques jours, max 2 semaines
comment différencier la goutte et la PAR?
Principaux indices de goutte:
- Présentation initiale en crises séparées par des intervalles asymptomatiques
- Atteinte des IPD (jamais dans la PAR)
- Présence de tophi à l’examen physique et non de nodules rhumatoïdes
Qui suis-je?
Dépôts de cristaux d’acide urique sous-cutanés. Surviennent chez le patient avec une longue histoire d’hyperuricémie non traitée.
Des tophi
**Environ 50% des patients ont des tophi après 10 ans d’évolution.
Quels sont les sites les plus fréquents des tophi?
- Première MTP
- bourses olécrâniennes
- gaines tendineuses
- l’hélix (de l’oreille)
- peuvent survenir aussi dans tous les tissus ou organes ex: myocarde, valves cardiaques, espace épidural et les reins
Fill in the blancs:
Les calculs urinaires surviennent chez …1… des patients avec hyperuricémie, surtout les patients avec symptômes de goutte.
1- 10-15%
De quoi sont composés les calculs urinaires?
Acide urique ou d’oxalate de calcium
Quelles conditions associées à la goutte faut-il dépister?
- syndrome métabolique et maladie athérosclérotique (obésité, dyslipidémie avec hypertriglycéridémie, HTA, diabète, MCAS, MVAS)
Comment peut-on établir un diagnostic certain de goutte?
Obtenir du liquide articulaire pour démontrer la présence de cristaux d’acide urique intracellulaires, phagocytés par des neutrophiles
Comment est le liquide synovial en crise aigue? (apparence, viscosité, leucocytes)
souvent opaque, viscosité abaissée, leucocytes entre 15 000 et 35 000 (parfois aussi haut que 70 000)
Fill in the blancs:
Dans la goutte, en microscopie, les cristaux sont en forme …1… avec biréfringence négative et de coloration …2…lorsque parallèles à la lumière polarisée.
1- d’aiguilles
2- jaunes
Quelles sont les 2 parties du traitement de la goutte?
- le traitement de la crise aiguë
- le traitement de l’hyperuricémie pour prévenir les récidives
Quel est le traitement de choix pour une crise de goutte?
- Prescription d’anti-inflammatoires
- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) = très efficaces pour inflammation et douleur, mais contre-indiqués chez patients à haut risque cardiovasculaire ou insuffisants rénaux, un bon nombre des patients avec goutte
- si la crise est monoarticulaire et que l’articulation peut être infiltrée avec des stéroïdes = traitement de choix.
- Si la crise est oligo ou polyarticulaire ou que l’articulation ne peut être infiltrée, traitement privilégié = corticostéroïdes per os
Quel traitement autre que les anti-inflammatoires peut etre utilisé pour la goutte aigue?
- la colchicine
- médicament avec action anti-inflammatoire. Agit directement sur le neutrophile en inhibant la phagocytose et en altérant la mobilité et l’adhésion des neutrophiles
- Influence également le chimiotactisme et diminue la production de cytokines en bloquant la phospholipase A2.
Quelles sont les désavantages de la colchicine?
- Absence de réponse chez 25% des patients, surtout si commencée plus de 24 heures après le début des symptômes.
- Plusieurs effets sec., particulièrement digestifs (diarrhées et nausées)
Quelles sont les indication de traiter l’hyperuricémie?
1- > 2 crises de goutte/année
2- dépôts tophacés
3- la néphrolithiase
Quelles sont les 2 catégories de traitement de l’hyperuricémie?
- agents uricosuriques qui augmentent l’excrétion d’acide urique (probenecid, sulfinpyrazone), peu utilisés en clinique
- inhibiteurs de la xanthine oxydase, diminuent la production d’acide urique (allopurinol, febuxostat)
Vrai ou faux?
L’amorce d’un traitement avec un inhibiteur de xanthine oxydase peut précipiter une crise de goutte.
Vrai,
L’inhibiteur de xanthine oxydase entraine une diminution du taux sérique d’acide urique, ce qui favorise la dissolution des tophi intra-articulaires et la libération de cristaux qui à leur tour vont pouvoir paradoxalement précipiter une crise de goutte.
Quel est le meilleur moment pour débuter le traitement avec nhibiteur de xanthine oxydase?
Le traitement n’est habituellement pas débuté en phase aiguë, mais plutôt après 4 à 8 semaines de résolution des symptômes.
Quel traitement doit etre poursuivi de façon concomitante à l’amorce de l’inhibiteur de xanthine oxydase pendant au moins six mois ou jusqu’à ce qu’il n’y ait plus de tophi visibles?
la colchicine
vrai ou faux?
Il faut cesser les inhibiteurs de la xanthine oxydase lorsque le patient présente une crise
Faux, il ne faut pas cesser les inhibiteurs de la xanthine oxydase lors d’une crise pour éviter les fluctuations du niveau sérique d’acide urique.
Comment sont les inhibiteurs de la xanthine oxydase administrés en pratique?
- L’allopurinol est le premier médicament utilisé.
- Dose doit ajustée en fonction de la clairance de la créatinine du patient et progressivement augmentée.
Quelle est le taux sérique d’acide urique visé par les traitements?
Diminution du taux sérique d’acide urique <360 μmol/L.
Quels sont les effets sec de l’allopurinol (inhibiteur de la xanthine oxydase)?
- intolérance digestive
- rash et réactions d’hypersensibilité (peuvent être sévères)
Quel autre inhibiteur pour le traitement de la goutte est utilisé dans les cas d’intolérance ou inefficacité à l’allopurinol?
le febuxostat
vrai ou faux?
Il n’est pas nécessaire d’ajuster la dose du febuxostat en présence d’une insuffisance rénale modérée.
vrai
Quel alcool est le plus incriminer dans la goutte?
La bière
Faut-il traiter une hyperuricémie asymptomatique ?
L’hyperuricémie asymptomatique ne nécessite pas de traitement sauf dans certaines situations rares tel qu’une chimiothérapie pour une masse tumorale importante, 90% des patients avec hyperuricémie vont demeurer asymptomatiques
Qui suis-je?
Arthrite causée par le dépôt de cristaux de pyrophosphate de calcium.
La pseudo-goutte
physiopatho semblable a la goutte sauf nature des cristaux
Chez qui survient classiquement la pseudo goutte?
- Patients plus âgés : 50% des patients atteints ont plus de 90 ans.
- Même prévalence chez les hommes et les femmes.
Quelles sont les 4 classes de classification de la pseudo goutte?
- Héréditaire
- Sporadique
- Associée à des maladies métaboliques
- Associée à un traumatisme ou un acte chirurgical
Quelles sont les 5 causes traitable de pseudo goutte?
- Hyperparathyroïdie
- Hémochromatose
- Hypothyroïdie
- Hypomagnésémie
- Hypophosphatasie
Quelles sont les 3 formes de présentation de la pseudo goutte?
- la « pseudo » goutte (présentation articulaire aiguë)
- la forme chronique
- la chondrocalcinose (description radiologique des calcifications sur radio simples, conséquence de la déposition des cristaux)
Quelles sont les articulations les plus touchées par la pseudo-goutte?
1- genoux 2- poignets 3- épaules 4- chevilles 5- coudes
Comment différencier la forme chronique de la pseudo goutte et la PAR?
- Principale différence = plus souvent asymétrique
- Patients présentent typiquement douleurs chroniques sur lesquelles se superposent des paroxysmes de douleur (crises)
Quelles investigations faut-il faire quand diagnostic de pseudo-goutte confirmé?
Dosage:
- calcium
- ferritine
- pourcentage de saturation de la transferrine
- phosphatase alcaline
- magnésium
- TSH
- Recherche du gène HFE si suspicion d’hémochromatose
Comment confirmer diagnostic de pseudo-goutte?
Ponction du liquide articulaire.
Fill in the blancs:
Les cristaux de pyrophosphate de calcium
sont plus petits, de forme …1…, à faible biréfringence positive et apparaissent …2… lorsque parallèles à la lumière polarisée.
1- rhomboïde
2- bleus
Comment se présente la chondrocalcisnose?
- Opacités punctiformes ou linéaires au niveau des cartilages
- chondrocalcinose du genou au niveau du cartilage articulaire et des ménisques
- celle du poignet dans le ligament triangulaire du carpe
- plus facilement vue à la hanche, symphyse pubienne et colonne vertébrale
Comment les radio peuvent aider à faire le diagnostic différentiel avec la PAR dans les cas de pseudogoutte chronique?
- IPD pourront être touchées
- Les modifications sont des changements d’arthrose secondaire (présence de kystes et d’ostéophytes en crochet aux MCP) plutôt que des érosions (présentes dans la PAR)
Quelle est la modalité de traitement idéale pour la pseudo goutte?
- infiltration de stéroïdes intra-articulaires
- si impossible, anti-inflammatoires non stéroïdiens, ou corticostéroïdes si les AINS sont contre-indiqués
- colchicine utilisée dans la phase aiguë ou en prophylaxie des récidives si plus de trois crises par année
- méthotrexate parfois dans les formes chroniques
Qui suis-je?
Crise de périarthrite aiguë qui est souvent confondue avec une arthrite septique.
Arthrite microcristalline par déposition de cristaux d’hydroxyapatite
Quelle est l’épaule de Milwaukee?
l’arthrite par cristaux d’hydroxyapatite peut évoluer vers une arthrite chronique avec arthropathie extrêmement sévère et destructrice, typiquement vue chez la femme très âgée, au niveau de l’épaule : l’épaule de Milwaukee
Vrai ou faux?
L’‘arthrite par cristaux d’hydroxyapatite est facile à diagnostiquer
Faux, diagnostic difficile à poser car cristaux ne peuvent être vus qu’en microscopie électronique.
Qui suis-je?
Type d’arthrite caractérisée par des épisodes inflammatoires aigus affectant de manière séquentielle une ou plusieurs régions articulaires pendant des heures ou des jours (généralement moins de 72 heures)
Le palindromique ou l’arthrite palindromique
vrai ou faux?
Dans l’arthrite palindromique, un épisode survient soudainement sans aucun événement déclencheur évident ni symptôme d’avertissement
vrai
Quelles articulations sont le plus souvent touchées par l’arthrite palindromique ?
Toute articulation peut être affectée, mais srt:
- articulations des doigts
- poignets
- genoux
Quelles sont les symptômes de l’arthrite palindromique?
- douleur, l’enflure, la raideur et la rougeur articulations
- Certaines personnes présentent des symptômes systémiques comme une hyperthermie
Combien durent les intervalles entre les episodes (asymptotiques)?
Quelques jours à plusieurs mois
vrai ou faux?
Tous les patients vont évoluer vers une maladie rhumatismale chronique
Faux,
Environ un tiers de patients vont rester avec une arthrite palindromique sans évoluer vers un diagnostic précis
Quelles sont les modalités de traitement de l’arthrite palindromique?
- Les (AINS) peuvent être utilisés pour traiter les épisodes aigus
- Les médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARDs) = option pour ceux qui ont des attaques fréquentes et réfractaires
- L’hydroxychloroquine ou le méthotréxate souvent utilisés pour prévenir ou contrôler les épisodes de crises et réduire le risque de progression vers la PR
Qui suis-je?
Inflammation articulaire secondaire à une infection, le plus souvent monoarticulaire, s’accompagne le plus souvent de symptômes systémiques tels que la fièvre, des frissons et une atteinte de l’état général.
Arthrite septique
Quels sont les principaux facteurs de risque de l’arthrite septique (5) ?
- Immunosuppression de toute cause
- Patients utilisateurs de drogues intraveineuses (UDIV)
- pathologie de l’articulation préexistante
- présence d’une prothèse articulaire
- trauma ou une manipulation articulaire récente
Pourquoi est-il important d’agir rapidement dans l’arthrite septique?
- L’infection entraine rapidement une destruction articulaire par augmentation de la pression intra-articulaire et diminution des apports nutritifs.
- Également, les enzymes lytiques libérées dans l’articulation contribuent à cette destruction.
Vrai ou faux?
Dans 90% des cas d’arthrite septique, l’infection se limite à une seule articulation et touche le plus souvent les grosses articulations (principalement genoux, hanches et coudes).
vrai
Bactéries les plus souvent impliquées dans l’arthrite septique?
- Staphylococcus aureus, le plus fréq. (37% à 56% des cas)
- Streptococcus pyogènes
- Strept. pneumoniae
- Staph. coagulase négative
- Haemophilus influenzae
- Escherichia coli
Quelles sont les 2 présentations de l’arthrite gonococcique?
- monoarthrite à culture positive
- syndrome polyarticulaire avec gonococcémie disséminée
Quelles sont les 2 manifestations cliniques fréquentes dans la gonococcémie?
- ténosynovites
- lésions cutanées caractéristiques (petites pustules ou vésicules hémorragiques)
- les hémocultures seront fréquemment positives, contrairement à la culture du liquide articulaire
vrai ou faux?
Les arthrites virales se présentent presque toujours de façon polyarticulaire
vrai
** Les plus fréquentes sont l’hépatite B et le Parvovirus B19, mais aussi la rubéole et les oreillons
comment de présentent les arthrites mycosiques (rares)?
- Se présentent surtout avec une atteinte d’une seule articulation et une évolution chronique et indolente, ex:tuberculose
comment est le liquide articulaire dans l’arthrite septique?
- liquide opaque, purulent
- décompte cellulaire de plus de 50 000 globules blancs
- coloration de GRAM positive dans 40 à 70% des cas, culture dans 95% des cas (examen le plus «payant»)
Quelle modalité diagnostique peut etre nécessaire dans l’arthrite mycosique?
- biopsie synoviale avec examen histologique et culture
Quelles sont les 2 composantes du traitement de l’arthrite septique?
- Le drainage de l’articulation
- L’antibiothérapie.
comment soit etre administré le traitement de l’arthrite septique?
Faible irrigation sanguine des articulations donc traitement pour une durée prolongée (deux à six semaines) et de façon intraveineuse pour toute la durée du traitement.
Indications de procéder d’emblée au drainage chirurgical?
- Site articulaire (la hanche)
- échec à la ponction à l’aiguille (à l’aveugle ou sous guidage)
- échec après une semaine de traitement médical
- Présence d’une prothèse articulaire
Quels sont les facteurs pronostiques de l’arthrite septique?
- L’agressivité de l’agent impliqué (staph. aureus très agressif)
- rapidité de diagnostic et traitement
