Osteoporose Flashcards
Conceito
Doença metabólica progressiva que diminui a densidade mineral óssea com deterioração da estrutura óssea
Diferença entre osteoporose e osteomalácia
Osteoporose - diminui densidade óssea
Osteomalácia - Taxa de mineralização óssea baixa (e não da densidade em si)
Quando ocorre pico de massa óssea
Pico de massa óssea ~30 anos → estabilização de massa por ~10 anos → perda de massa óssea de ~2%/ano por 10 anos → taxa de perda desacelera
Pico de perda coincide com menopausa
Quais hormônios responsáveis pela homeostase óssea? (4)
equilíbrio entre osteoblastos e osteoclastos via controle PTH, calcitonina, estrogênio, vitamina D e outros
Principal consequência da osteoporose em fisiopatologia
Há diminuição da espessura do córtex e tamanho das trabéculas → mais porosidade
Principal consequência clínica
Fraturas por fragilidade - fratura que ocorre após trauma menor do que esperado para fraturar um osso normal (Queda da própria altura, queda de leito)
Quais os principais locais de fratura por fragilidade? (6)
- Coluna
- Colo do fêmur
- Trocânter maior
- Rádio distal
- Úmero proximal
- Pelve
Classificação (2)
- Primária
- Secundária
Osteoporose primária - epidemiologia, causas
Mulheres pós menopausa e homens velhos por insuficiência gonadal
Osteoporose primária idiopática - conceito
Fraturas por fragilidade em crianças, adolescentes, mulheres pré-menopausa ou homens com < 50 anos com função gonadal normal e nenhuma causa secundária identificada
Osteoporose primária - fatores de aceleramento
- Diminuição de ingesta de cálcio
- Baixos níveis de vitamina D
- Hiperparatireoidismo
Osteoporose secundária - conceito e epidemiologia
- <5% em mulheres e ~20% em homens
- Podem acelerar a perda óssea e aumentar risco de fratura na osteoporose primária
Osteoporose secundária - causas (12)
- Mieloma múltiplo
- DRC
- Medicamentoso (outro flash)
- Doenças endócrinas (outro flash)
- Hipercalciúria
- Hipofosfatasia
- Hipofosfatemia crônica
- Hipovitaminose D
- Imobilização
- Doença hepática
- Alcoolismo
- Tabagismo
Osteoporose secundária - causas medicamentosas (8)
- Corticoide
- Anticonvulsivantes
- Medroxiprogesterona
- Inibidores de aromatase
- Pioglitazona
- Levotiroxina
- Heparina
- IBP
Osteoporose secundária - doenças endócrinas (6)
- Hiperplasia adrenal com hipercorticoide
- Hiperparatireoidismo
- Hipertireoidismo
- Hipogonadismo
- Hiperprolactinemia
- DM
Quadro clínico
Assintomático até que tenha fratura por fragilidade
Quadro clínico da fratura vertebral
- Dor aguda sem irradiação
- Agrava ao pegar peso
- Sensibilidade em ponto espinhal
- Diminui em ~1 semana, mas a dor residual pode durar meses
- Se constante, suspeitar de fraturas adicionais ou doenças subjacentes
- Se múltiplas torácicas → cifose dorsal com lordose cervical exagerada
- Dispneia (por diminuição do volume intratorácico)
- Saciedade precoce (por diminuição da cavidade abdominal conforme tórax se aproxima de pelve
- Estresse em musculatura espinhal → dor crônica, persistente e limitante
Diagnóstico - exames disponíveis
- RX
- DMO
- Avaliar causas secundárias
Dx - achados em RX
Sugere baixa densidade mineral óssea (aumento do risco de fratura) - diminuição da radiodensidade e perda da estrutura trabecular - mas não serve pra dx
- Identifica as fraturas em si
- Compressão vertebral - perda de altura do corpo vertebral, maior biconcavidade, encunhamento ventral; + em nível torácico
- OBS: suspeitar de malignidade ou trauma se fratura acima do nível torácico médio
Quando suspeitar de fratura de coluna? Qual exame pedir?
Pedir RX
- Idosos com dor lombar intensa e sensibilidade espinhal vertebral localizada
- Relato de perda de altura > 3 cm
Indicações DMO (4)
- Homem > 70a, mulher > 65a
- Mulher > 50a com fator de risco para fratura (1 causa secundária ou 2 estilo de vida)
- Fratura de fragilidade em > 50 anos
- Evidência de osteoporose em RX simples
OBS: repetir a cada 5 anos se normal; a cada 2 se tto
DMO Classificação T - o que é, valores de referência
- Nº de desvios padrões que diferencia a densidade do paciente para um pico de massa óssea de um jovem do mesmo sexo
- T < -1,0 e > -2,5 = osteopenia
- T ≤ -2,5 = osteoporose
DMO Classificação Z - o que é, quando usamos e valores de referência
- Nº de desvios padrões que diferencia a densidade do paciente para uma pessoa do mesmo sexo e idade
- Usado em crianças, mulheres pré-menopausa, homens < 50 anos
- Z ≤ -2,0 = densidade baixa para a idade, considerar causas secundárias
Exames para investigar causas secundárias
- Íons - Ca, Mg, P
- 25-hidroxi-vitamina D
- Função hepática (avaliar hipofosfatasia)
- PTH (avaliar hiperparatireoidismo)
- Testosterona em homens (hipogonadismo)
- Cálcio e creatinina em urina/24h (hipercalciúria)
- Outros ACM
- TSH (hipertireoidismo)
- Cortisol urinário livre
- Hemograma
- Investigar distúrbios TGI se relato de perda de peso
Tratamento - objetivos (4)
- Preservar massa óssea - desacelera com medicamentos, mantém com cálcio, vit D e atividade física
- Prevenir fraturas
- Diminuir dor
- Preservar funcionabilidade
Tratamento - o que suplementamos?
- Cálcio
- Vitamina D
Tratamento - suplementação Cálcio - alvo diário, via
- Deve ingerir pelo menos 1000mg de cálcio elementar/dia em geral
- Pelo menos 1200 mg/dia se mulher pós menopausa, homens velhos, crescimento puberal, gestação e lactação
- Preferencialmente via alimentar e suplementar se necessário
- Citrato de cálcio ou Carbonato de cálcio 500-600 mg 2x/dia
Tratamento - suplementação Vitamina D - dose diária e alvo sérico
- 600-800 UI/dia via colicalciferol (+ comum) ou ergocalciferol
- Se deficiência pode precisar de doses mais elevadas
- Alvo de 25-hidroxi-vitamina D ≥ 30 ng/ml
Medicamentos antirreabsortivos (4)
- Bifosfonatos
- Denosumabe
- Raloxifeni
- Estrogênio
Medicamentos antirreabsortivos - Bifosfonatos - vias, medicamentos, tempos de uso e indicações
VO - Alendronato ou Risedronato por 5 anos
EV - Ácido zoledrônico por 3 anos, se intolerância ao VO
Bifosfonatos - contraindicações a via VO
Se ClCr < 35
Se distúrbios esofagianos (pode causar irritação esofagiana)
Sintomas TGI superior
Bifosfonatos - por que limitamos uso em tempo? Há exceções? Uso intermitente é permitido?
Uso prolongado aumenta o risco de fraturas femorais atípicas
Pode-se prolongar uso em 5-10 anos em pacientes com osteoporose e fraturas ou fatores de risco adicionais significativos para perda óssea e fraturas futuras
Pode-se fazer uso intermitente, com tempo de descanso de 1 ano ou mais - na pausa, monitorizar com DMO rigorosamente
Medicamentos antirreabsortivos - Denosumabe - como funciona, indicações, tempo de uso, uso intermitente
- Anticorpo monoclonal contra RANKL → inibe formação de osteoclastos
- Usado se não tolera ou não responde a biofosfonatos ou se função renal prejudicada
- Pode ser usado até 10 anos
- NÃO deve fazer pausa - descontinuar pode causar perda da densidade mineral e aumenta risco de fraturas
Denosumabe - o que fazer quando suspender, contraindicação
- Quando interromper, transicionar para bifosfonato por pelo menos um ano e mais se houver risco contínuo de fratura
- Contraindicação
- Hipocalcemia - pode causar hipocalcemia profunda
Medicamentos antirreabsortivos - Raloxifenu - o que é, como funciona, risco (1)
- Modulador seletivo de receptor de estrogênio
- Uso em mulheres com osteoporose que não pode usar Bifosfonato ou Denosumabe
- Não estimula útero e antagoniza efeitos estrogênicos na mama
- Pode aumentar risco de tromboembolismo
Medicamentos antirreabsortivos - Estrogênio - como funciona, indicações, contraindicações (3)
- Preserva densidade e previne fraturas
- Uso limitado pois tem terapêuticas melhores
- Aumenta risco de tromboembolismo, CA endométrio e mama
- Se associado com progesterona diminui risco de CA endométrio mas aumenta risco de CA mama, DAC, AVC e doença biliar
Anabolizantes - como funcionam
Aumentam massa óssea, estimulando neoformação óssea e reduzindo risco de fraturas
OBS: Romosuzumab tem efeito anabolizante e antirreabsortivo
Anabolizantes - indicações (4) e contraindicação (1)
- Não toleram / não pode antirreabsortivo
- Não respondem a antirreabsortivo, cálcio, vit D e exercícios - novas fraturas, perdem densidade
- Osteoporose grave (T < -3,0) ou múltiplas fraturas vertebrais por fragilidade
- Osteoporose por glicocorticoides (Teriparatida)
Não pode se ClCr < 35 ml/min
Anabolizantes - como usar com antirreabsortivos
- Devem ser usados antes dos antirreabsortivos - ganha mais massa
- Considerar uso no intervalo dos biofosfonatos
Anabolizantes - tempo de uso, controle após fim do tto
- Geralmente uso limitado a 2 anos (pode ser individualizado e aumentar)
- Risco de desenvolver osteossarcoma nos estudos iniciais)
- Após o término do curso de tratamento com um agente anabólico, os ganhos de densidade mineral óssea são rapidamente perdidos se o paciente não passar rapidamente para um agente antirreabsortivo
Monitoramento de resposta ao tratamento - qual exame pedir
Via DMO - comparamos a densidade mineral (g/cm2) e não o T
Monitoramento de resposta - frequência
- Se bifosfonatos VO - após 2-3 anos de tto
- Pode ser mais frequente se justificativa clínica, como uso de corticoide
- Se bifosfonatos EV - após 3 anos de tto
- Se anabolizantes - ao término do tto (18-24m se Teriparatida ou Abaloparatida, 1 ano se Romosozumabe)
- para documentar a melhora da densidade mineral óssea com o tratamento anabólico e estabelecer uma nova linha de base
- Identifica pacientes com baixa resposta → maior risco de fraturas
Sinais de má resposta ao tratamento e o que fazer:
- Densidade mineral menor em DMO controle apesar de tratamento
- Novas fraturas durante tratamento
- Investigar
- Causas secundárias
- Má absorção dos medicmentos
- Adesão medicamentosa
Além da mineralidade óssea, qual outro fator importante a ser abordado na terapêutica?
Dor e funcionalidade
- Analgésicos
- Calor úmido
- Massoterapia
- Exercícios de fortalecimento
- Evitar carregar pesos
- Repouso mínimo e consistente - encorajar exercício com carga
Prevenção de osteoporose - indicações
- Mulheres pós-menopausa
- Homens mais velhos
- Pcte com Osteopenia
- Pcte com Osteoporose (previne piora)
- Pcte em uso de corticoide altas doses/longo prazo ou inibidores de aromatase
- Pcte com causas secundárias de perda óssea
Medidas de prevenção (7)
- Ingestão adequada cálcio
- Níveis adequados de vitamina D
- Prática regular de atividade física (~30 min/dia)
- Se sem alimentação adequada → perda de peso → amenorreia → acelera perda óssea
- Exercícios com suporte de peso
- Dieta adequada
- Prevenção de quedas
- Ingesta moderada de álcool (2 doses/homem, 1 dose/mulher)
- Cessar tabagismo
Quando indicar tratamento no paciente com osteopenia?
tratamento farmacológico se osteopenia + risco de fratura aumentado (ex: uso de corticoide, inibidor de aromatase)
