Orto (sneppen) Flashcards
Hvor mange amputationer foretages årligt i DK
30 pr 100.000 indbyggere
Ætiologi bag amputationer
Dårligt kredsløb.
Høj risiko for komplikationer og infektion samt helingsproblemer - langt højere end andre ortopædkirurgiske indgreb.
Hyppigste årsag og ekstremitet til amputationer
UE pga aterosklerotisk betinget iskæmi og hos 1/3 er tilstanden kompliceret af diabetes
Symptomer op mod amputationen
Initialt moderate belastningsrelaterede smerter ved gang (vaskulær claudicatio intermittens) når det øgede iltbehov under arbejde ikke kan kompenseres ved de normale regulatoriske mekanismer der ellers ville resultere i et øget flow til benene.
Senere tilkommer hvilesmerter.
Smerterne er hyppigst lokaliseret i fod og læg, men kan sprede sig op langs benet til glutealregionen.
De iskæmiske hvilesmerter bliver typisk forværret når ekstremiteten holdes eleveret og svinder når benet sænkes under hjerteniveau.
Den iskæmiske ekstremitet vil være rød til cyanotisk med afglattet hud og der vil efterhånden tilkomme trofiske forandringer ifa kroniske, smertende sår uden nogen helingsevne.
Hvorfor er UE iskæmi farligt
Iskæmien vil progrediere til gangræn/nekrose i en eller flere tæer, som bredes op langs benet.
Nekrotisk væv er prædilektionssted for infektioner og hvis der udvikler sig vådt gangræn vil der blive frigivet toksiner fra det nekrotiske væv som kan medføre en generaliseret, toksisk tilstand med feber og svært påvirkert almen tilstand, som efterhånden ledsages af organsvigt.
Dette er indikation for akut amputation.
Indikationer for akut amputation
Vådt gangræn
Hvorfor er vi ikke bange for tørt gangræn
Det tørre ikke-inficerede gangræn bliver sort og mummificeret.
Hvorfor er der større rate af amputationer hos diabetikere
Karforandringerne hos DM er både mikro- og makroangiopati, og vil typisk debutere på tåniveau.
Udover aterosklerotiske forandringer ændres BV-strukturen i karrene, idet der sker en non-enzymatisk glycosylering af kollagen, der resulterer i øget stivhed af karrene.
Iskæmien gør vævet meget følsomt for tryk, der kombineret med den diabetiske sensoriske og autonome neuropati og nedsatte vævregenerationsevne hos DM ptt, disponerer for udvikling af nekrotiske hudforandringer.
Andre årsager til amputationer
- større traumer med så store bløddelslæsioner at det ikke er muligt at udføre bløddelsdække over en fraktureret knogle
- traume med læsion af neurovaskulære strukturer der er essentielle for bevarelse af en funktionel ekstremitet
- maligne tumorer
- postoperative komplikationer fx kronisk intraktabel osteomyelit i frakturerede knogler eller mislykkede karkirugiske indgreb
- ødematøse, ulcererende og smertende arme efter lymfeknuderesektion og strålebehandling ved fx mammacancer
- BV-sygdomme fx sklerodermi eller svær Dupuytrens kontraktur
- DIC ved pneumokoksepsis som medfører multiple embolier i en eller flere ekstremiteter
- aggressivt forløbende bløddelsinfektioner fx nekrotiserende fasciitis og myonekrotisk gangræn (vital indikation)
Hvad omfatter den (kar)kirugiske vurdering forud for en amputation
Kar:
- hudblodtryksmåling på fx tå og crus niveau (strain-gauge og manchet) (kan være falsk forhøjet ved stive kar som ved DM)
- hudperfusionsmåling (siger ikke nødvendigvis noget om muskelperfusionen)
- angiografi (DSA)
- det forventede postoperative funktionsniveau (hvis de ikke vil have gavn af protese, foretrækkes kræ-eksartikulation eller femuramputation fremfor transtibial amputation)
- almen tilstand
Hvordan kan vi aflæse blodtryk
120 mmhg = normal følbar puls
<60 mmhg = vi kan ikke længere føle puls
<30 mmhg = vi er bekymrede for vævsperfusionen
Amputationstyper på underekstremiteten
- tåamputationer (hyppig)
- forfodamputationer (hyppig)
- mellemfodamputationer (sjælden)
- crusamputatoiner (hyppig, Perssons (DK) eller Burgessons (udland) metode)
- knæeksartikulation
- femuramputation
- hofteeksartikulation, hemipelvektomi (tumorkirurgi)
s. 207
Hvem har især gavn af en forfodsamputation
DM med gangræn af flere tæer og hvor der længere proksimalt er et tilfredstillende hudblodtryk
OBS ved hofteeksartikulation/ hemipelvektomi
Anusnær krirurgi med stor risiko for sårinfektion
Indikationer for amputation af OE
Primært maligne tumorer.
Principper ved amputation af fingrer
Ved finger amputationer skal der ikke gøres tenodese idet både fleksor- og ekstensorseneapparatets konstruktion sikrer bevaret fleksion/ekstension af stumpen ved amputation i DIP eller PIP led.
Hvad øger risikoen for postoperative komplikationer ved amputation
- hæmatomer opstået ifm operationen (husk grundig hæmostase!)
Hvad er komplikationsraten ved amputationskirurgi
5% hos erfarne kirurgier og 30% hos uerfarne kirurger
Komplikationer til amputationskirurgi
Postoperativt
- sårnekrose (!)
- infektion (!)
- stumpsmerter
- fantomsmerter (70-80% af alle ny-amputerede)
Langsigtede komplikationer
- utilpasset protese og hudskade pga svind af stumpen
- iskæmi i en i forvejen dårligt perfunderet stump som ikke kan holde belastningen
- refleksdystrofi (konsekvens af ovenstående) med svære trofiske forandringer af stumpen
- kontraktur i knæ ved crus amputation
- neuromer ved overskårne nerver
- psykiske problemer
Hvordan behandles fantomsmerter
TCA i små doser, gabapentin eller pregabalin
Spejlterapi.
Obs ved forsyning af proteser
At gå med fx femurprotese øger energiforbruget med op til 60% sammenlignet med ikke-amputerede, hvilket mange ældre ptt ikke er i stand til at honorere, hvis man ikke tidligt påbegynder aktiv genoptræning.
Hvornår gives protese efter amputation
2 uger: midlertidig protese
6 uger: definitiv protese
Hvilken amputationstype er hyppigst
crusamputation
da vægtoverføringen til protesen primært sker via protesens kontakt til tibiakondylpartiet, er belastningen på selve stumpen begrænset, hvilket er medvirkende til en lav komplikationsfrekvens.
Indikationer for osseointegrerede proteser
Kan anvendes til ptt med problemer med den konventionelle hylsterprotese i form af tryksår, excessiv svedtendens, siddeproblemer, tendens til ødemdannelse i stumpen, meget kort stump der ikke kan passe i et hylster
Pga risiciene ved at have et fremmedlegeme der er fikseret i en knogle, til at stikke ud gennem huden, er dette kun anvendeligt til velfungerende ptt med et velfungerende kredsløb som kan samarbejde i et langt tilvænningsforløb.
Hvor mange ortopædkirurgiske operationer får postoperativ infektion
2%
Hyppigste agens til ortopædkirurgiske infektioner
S. aureus
Diagnosticeres ved UL vejledt aspiration til D+R
Disponerende faktorer hos ptt til postoperativ infektion
- høj alder
- anæmi
- fedme (BMI >30kg)
- hjerteinsufficiens
- anden infektion
- KOL
- kronisk nyreinsufficiens
- rygning, alkohol
Hvorfor er ernæringstilstand vigtig når man igennem kirurgi
Lange fasteperioder som kombineret med fuld anæstesi fører pt i en katabol tilstand med ringe helingspotentiale og vedligeholdelse af infektion.
Et mindre kirurgisk indgreb i GA, fx biopsi, påvirker kroppen i katabol retning - vurderet ved et fald i S-albumin. Et fald på 15-20% under normalniveauet øger risikoen for postioperative komplikationer fx infektion med en faktor 4-6.
Dette er især udtalt hos postinfektiøste der skal til daglig revidering i GA –> mange lange faste perioder –> “kronisk” katabolsk tilstand.
–> monitorer vægt før og efter OP, samt indtag af kcal
Supplerende undersøgelse udover de gængse (CT, MR, UL) man kan lave i den inficerede postoperative periode
Leukocytscintigrafi.
De fleste ortopædiske infektioner er pyogene (danner pus), og vil aktivere en lokal akkumulation af leukocytter (granulocytter).
Ved radiomærkning af granulocytter med 111In kan man påvise ophobning af granulocytter i det inficerede område.
Specielt i knogler med anden kendt patologi kan leukocyt-scintigrafien være egnet til at sandsynliggøre en evt superinfektion.
Derudover anvendes det i situationer hvor man på trods af negative fund ved andre undersøgelser fortsat har mistanke om en dybereliggende infektion.
Pga stort indhold af hæmatopoietisk væv i vertebrae er specificiteten af leukocytscintigrafien mindre ved diagnostik af fx spondylitis.
Karakteriser FDG-PET og SPECT-CT
Har en høj sensitivitet og specificitet ved diagnostik af osteomyelitis (>95%).
Kan desuden bedre bidrage til en rumlig beskrivelse af en infektion end leukocytscintigrafien og er mere velegnede til påvisning af kroniske knogleinfektioner end leukocytscintigrafien.
Diagnostik af osteomyelit
MR: ikke rigtigt god, mest god til spondylitter og ledsagende sænkningsabscesser (psoasabsces)
CT: god til avaskulær knogle ved osteomyelit, men mindre velegnet til bløddelskomponenter
Leukocytscintigrafi
FDG-PET og SPECT-CT (!!)
Karakteriser knogleskintigrafi og indikation
Multifokal sygdom
I en inficeret knogle vil der være en øget metabolisme som kan påvises vha Tx-mærket bisfosfonat. Bisfosfonat indgå i osteoblastens metabolisme, og ved øget aktivitet vil der ses en akkumulation af radioaktivt mærket Tc.
Derfor ikke specifik for inficeret knogle, men god ved multifokal sygdom
Hvor mange % af stafylokokker er penicillin resistente i dag
ca 90%
Angiv typer af bløddelsinfektioner
- absces
- erysipelas
- nekrotiserende bløddelsinfektioner
Hyppigste agens til absces dannelse
S aureus.
Derudover andre pyogenebakterier som hæmolytiske streptokokker, H. influenzae, pneudomonas og E. coli.
Symptomer ved absces
Hævelse, rødme, varme, smerte og evt funktionsnedsættelse.
Evt perforation.
Evt springende feber ved større abscesser pga periodevis frigørelse af bakterier til blodbanen (septikæmi og påvirket almen tilstand
Karakteriser erypsipelas
En subcutan infektion, ofte i UE, med gruppe A-hæmolytiske streptokokker.
Det afficerede område er højrødt, varmt og evt med let eleverede rande.
Pt er ofte febril med forhøjede infektionsparametre og evt påvirket tilstand.
Behandling: penicillin i 10 dage.
Kirurgisk behandling af kun indiceret hvis der opstår nekrose i det afficerede vævsområde.
Karakteriser nekrotiserende bløddelsinfektioner
Består af
- nekrotiserende fascitiis (GAS)
- myonekrotisk gangræn
- gasgangræn (clostridium perfringes)
Infektionerne er livstruende med en mortalitet på 30%, og ubehandlet >80%.
Hvor har de nekrotiserende bløddelsinfektioner ofte sæde
- nekrotiserende fasciitiis: hyppigst ekstremiteterne, men kan ses over hele kroppen inkl perineum og scrotum (Fourniers gangræn)
- myonekrotisk gangræn: primært skeletmuskulaturen
Karakteriser type 1 af nekrotiserende bløddelsinfektioner
Type 1: Blandingsinfektion
Skyldes frigørelse af bakterielle toksiner der kombineret med trombosering af bla faciekarrene, der forsyner huden med blod, inducerer rapidt forløbende vævsnekrose og hæmolyse, som breder sig langs fascie eller muskulatur og giver gode bakterielle vækstbetingelser
Karakteriser type 2 af nekrotiserende bløddelsinfektioner
Type 2: Infektioner forårsaget af gruppe A-streptokokker (GAS)
Her aktiverer bakterielle superantigener T-hjælper-lymfocytter til frigivelse af cytokiner, komplement, koagulationsfaktorer ect som inducerer inflammation og kartrombosering.
Derudover frigøres NO-frie radikaler, der inducerer shock, supprimerer immunsystemet og svækker myokardiefunktionen.
Derudover frigøres virulensfaktorer, der svækker de neutrofile granulocytters funktion (fagocytose).
Hvad disponerer til nekrotiserende bløddelsinfektioner
Traume, ligefra trafikuheld til insektbid.
Derudover er prædisponerende faktorer: immunsuppresion, alkoholisme, malign sygdom, DM, aterosklerose og nyreinsufficiens.
Hyppigste agens ved nekrotiserende bløddelsinfektioner
- S aureus
- GAS
- E coli
- bakterioides fragilis
- peptostreptococcus
- aeromonas hydrophila
- enterobacteriaceae (gasproducerende)
- clostridiae perfringens (gasproducerende)
OBS påvisning af luft er ikke nødvendigvis udtryk for anaerob infektion
Symptomer ved nekrotiserende bløddelsinfektioner
Ofte snigende idet de klassiske infektionstegn kan være begrænsede pga den dybe lokalisation.
Huden er ofte diffus rød/brun, evt ødematøs.
Sygdomsudviklingen kan være ekstremt hurtig og man vil i særlige tilfælde kunne se progressionen i løbet af minutter.
Ved luftproducerende bakterier vil der kunne være krepitation ved palpation.
Pt er febril med påvirket almen tilstand, der er sløret sensorium, anæmi og hypotension - og virker ikke til at stemme overens med de begrænsede objektivefund.
Ubehandlet udvikles der hurtigt DIC, multiorgansvigt og død.
Diagnostik af nekrotiserende bløddelsinfektioner
KLINISK diagnose.
Behandling af nekrotiserende bløddelsinfektioner
- Reviderende kirurgi
- AB (bredspektret 3-stofbehandling)
- hyperbar ilt (tryktankbehandling)
Karakteriser og definer postoperative infektioner
Definition:
- infektion der ikke var til stede før operationen
- infektion der opstår indenfor 30 dage efter operationen
- infektion der opstår indenfor et år efter operationen, hvis der er indopereret et fremmedlegeme.
Der skelnes mellem superficiel infektion i hud/subcutis altså over fascieniveau og dyb infektion under fascieniveau.
Symptomer: rødme, ømhed og evt pus.
Hvis der er indlagt et fremmedlegeme <3 mdr før infektionen kan man forsøge med oprensning og skylning, mens man ved senere opståede infektioner må fjerne fremmedlegemet.
Årsager til feber i den postoperative periode
- pneumoni (stetoskopi, RTX, D+R)
- UVI (stix)
- DVT /LE
- postoperative hæmatomer (resorbtionsfeber)
- epidural absces
- generel inflammatorisk postoperativ reaktion
- sårinfektioner (superficiel/ dyb)
- andet
Kristian Høy vil gerne have at man tjekker nakke-ryg-stivhed obs meningitis og andre oplage infektionstegn dvx RTX, ustix, CPAP
Definer decollement-læsioner
Læsioner hvor hud og subcutis adskilles fra det underliggende væv
Hvordan vurderes risikoen for infektioner ved traumer med underliggende åbne frakturer
Gustillos klassifikation
I: rent sår <1 cm
II: sår >1 cm, men uden større vævsskade eller -tab
IIIa: a) udbredt vævsskade uden vævstab, b) Højenergitraume uanset såret størrelse eller c) segmentære/komminutte frakturer
IIIb: udbredt vævsstab samt periostal stripping
IIIc: ledsagende arterieskade, som kræver rekonstruktion uanset sårets størrelse og frakturtype
Grad III læsioner må aldrig lukkes primært! Såret lades stå åbent og dækkes med forbinding der sikrer et fugtigt helingsmiljø.
Eksempler på traumatiske sår
klassiske traumer som biluheld men også bidsår fra dyr hører til her
Beskriv trinnene i en hæmatogen osteomyelit
- hæmatogen osteomyelit proksimalt i rør knogle
- begyndende sekvestrering af den omgivende knogle og periostalt ødem
- spredning af infektion til knoglens overflade med tiltaende sekvestrering og abscedering dels i knoglen dels subperiostalt.
Patofysiologi bag osteomyelitter
Opstår hyppigst ved hæmatogenspredning fra et andet infektionsfokus fx faryngitis.
Hos børn er infektionen ofte lokaliseret til de lange rørknoglers metafyse pga det særlige vaskulære arrangement, hvor endearterierne går direkte over i de sinusoidale vener, hvor flowet er langsomt, hvilket skaber gode betingelser for bakterievækst og udvikling af infektion.
Den inflammatoriske reaktion medfører et øget tryk i det ueftergivelige knoglevæv, som vil kompromittere karforsyningen til det afficerede område, dels direkte pga trombisering. Herfra spreder infektionen sig mod knogleoverfladen, hvor periosten vil blive adskilt fra corticalis med dannelse af subperiostal absces og fortykkelse og sklerosering af den underliggende corticalis.
Den subperiostale absces vil yderligere kompromittere karforsyningen med henfald af knoglevæv og dannelse af et såkaldt sekvester.
Sekvesteret er avaskulært og vil ikke kunne nås af immunsystemet eller AB, hvorfor det er reservoir for kronisk infektion.
Spredning kan desuden ses til andre områder af knoglen –> multifokal infektion.
Knogleinfektion kan omvendt også være mere superficiel og opstå ved direkte overgriben fra en bløddelsinfektion til knogle fx fra et inficeret decubitus.
Hvordan klassificeres knogleinfektioner
Cierny-Maders klassifikation
Anatomisk klassifikation:
- stadie 1: medullær osteomyelitis
- stadie 2: supercifiel osteomyelitis
- stadie 3: lokaliseret osteomyelitis
- stadie 4: diffus osteomyelitis
Fysiologisk klassifikation:
- A: normal
- B: lokalt komprimitteret (BL), systemisk komprommiteret (BS), lokalt og systemisk kompromitteret (BLS)
- C: behandling mere risikabel end sygdom
BL: kronisk lymfødem, venøs stase, mikro- og makroangiopati, svær ardannelse, stråleforandringer, neuropati, tobaksrygning
BS: underernæring, nyre- og leverinsufficiens, DM, kronisk hypoksi, autoimmun sygdom, malign sygdom, immunsuppresion (fx kemo), høj alder
Klassifikationen understreger nødvendigheden af at man gør sig klart hvor udbredt infektionen er, og tager stilling til konkurrende forhold hos patienten.
Karakteriser akut osteomyelit
85% ses hos børn, drenge x3 hyppigere end piger.
80-90% er lokaliseret til de lange rørknoglers metafyse.
Hos voksne ses hæmatogen spredning hyppigst til columna (spondylitis).
Ved traumatisk betinget osteomyelitis, fx sekundært til infektion i komminuitte frakturer, vil infektionen også kunne lokaliseres til diafysen.
Bakteriologi:
- nyfødte: E. coli
- 1-2 år: H. influenza,
- <5 år: kingella kingae
- > 5 år: S. aureus (80-95%), GAS
Beskriv lokal spredning af akut osteomyelit
- direkte spredning til leddet med sekundær septisk artrit
- spredning til omgivende bløddele
- spredning gennem epifyseskiven til epifysen med risiko for vækstforstyrrelser (pga kar-anatomien) og evt videre spredning til leddet med septisk artrit til følge (fx i hoften hvor epifyseskiven ligger indenfor ledkapslens tilhæftninger på knoglen)
- ved behandlingssvigt kan der opstå en kronisk tilstand hvor infektionen kan bryde igennem til huden og danne en kronisk secernerende fistel.
Symptomer på akut osteomyelit
- Spædbørn: uspecifikke, dårlig trivsel, evt feber, pseudoparalyse hvor barnet holder benet stille pga ledansamling, evt hævelse og varme
- Børn: mere akut indsættende med smerter, hævelse og “finger point ache” ved palpation ud for det afficerede knogleområde. Typisk febrilt, evt med egentlig septisk præg og alment medtaget
- Voksne: tardivt forløb med moderate smerter, temperaturstigning, “finger-point-ache” og almen utilpashed.
Behandling af akut osteomyelit
Hvis der ikke er palpatorisk ømhed eller andre tegn på abscesdannelse, er behandlingen primært AB i mindst 6 uger eller indtil infektionsparametrene er normaliserede.
Hvis der ikke er klinisk effekt af AB eller ved abscesdannelse, skal det afficerede område udrømmes kirurgisk inkl abscesmembranen. Der indlægges gentamycinsvamp i kaviteten.
Karakteriser Brodie absces
Brodie absces er en særlig form for hæmatogen osteomyelit, der især hos børn, hyppigst er lokaliseret til knæ og distale tibiametafyse.
Ikke sjældent er den multifokal med flere små-abscesser i det samme område.
Skyldes lavvirulente bakterier, S. aureus (50%) og de patologiske forandringer er præget af inflammatorisk granulationsvæv.
Diagnostik: røntgen viser velafgrænset osteolytisk process med en omgivende skleroseret zone. MR viser om infektionen inddrager epifyseskiven.
Knoglen biopteres.
Symptomer på Brodie absces
Få, med moderate smerter uden feber eller påvirket almen tilstand. Forløbet har ofte været langvarigt.
Evt reaktiv hævelse af de omgivende bløddele
Evt let forhøjet CRP og SR
Behandling af Brodie absces
Kirurgisk med efterfølgende AB.
Ved affektion af epifyseskiven vil kirurgisk behandling medføre risiko for vækstforstyrrelser. MR vil i så fald kunne afsløre om det patologiske væv er vaskulariseret - hvis ja, kan man i første omgang forsøge AB i 6 uger
Karakteriser skleroserende osteoblast osteomyelit
Skyldes infektion med corynebacterium proprium som er anaerob.
Radiologisk kan det ligne Ewings sarkom, pga lagvis periostal knoglenydannelse.
Symptomer og behandling som ved Brodie absces
Angiv typer af subakut osteomyelit
- Brodie absces
- Skleroserende osteoblast osteomyelit
- Kronisk reaktiv multifokal osteomyelit (CRMO)
Karakteriser kronisk reaktiv multifokal osteomyelit (CRMO)
Sjælden osteosklerotisk ostit, der hyppigt afficerer klaviklen (Garre ostit), men kan have flere samtidige foci, bla sakrum og UE.
Årsagen er ukendt, men sygdommen ses oftest i barnealderen.
Det er en kronisk tilstand med vekslende aktivitetsperioder ifa smerter, og sygdommen har tendens til at “brænde ud”, når man er udvokset.
Er ofte associeret til pustulosis dermatoplantaris.
Histologi viser kronisk inflammatoriske forandringer i knoglen.
Behandling vil ofte være symptomatisk med NSAID og i svære invaliderende tilfælde kan man prøve TNF-a-hæmmere.
Karakteriser kronisk osteomyelit
Hyppigst efter traume eller kirurgiske indgreb på læderet knogle, eller som komplikation til akut osteomyelit.
Kan opstå uger til år efter traumet.
Ved svære frakturer vil knoglefragmenterne i varierende grad være avaskulære med risiko for sekvesterdannelse.
Ofte S. aureus
Svær at behandle! Nænsom kirurgi hvor man kun i absolut nødvendigt omgang løsner periost fra knoglen for at undgå yderligere devaskularisering er essentielt.
Forløb af kronisk osteomyelit
Den kroniske osteomyelit vil trænge igennem til omgivende bløddele som vil blive kronisk forandret med fibrosering og ringe vaskularisering.
Evt vil infektionen bryde gennem huden til overfladen og der kan opstå en fistel idet infektionen holdes ved lige i et avaskulært sekvester.
Hos nogle ptt er fistlen kronisk secernerende mens den hos andre lukker sig efter spontan perforation af underliggende absces.
Ved meget langvarig fistulering kan dette kompliceres med udvikling af planocellulært karcinom.
Infektionen kan være livslang med recidiverende udbrud med mdr til års mellemrum.
Disponerende faktorer for kronisk osteomyelit
- åbne frakturer (x5-10 kontra lukkede)
- fremmedlegeme
- konkurrerende maligne og medicinske lidelser fx DM, alkoholisme, dårlig ernæring
Symptomer på kronisk osteomyelit
Rolig fase: ofte asymptomatisk
Opblussen: abscesdannelse med både intra- og ekstra ossøse symptomer
Diagnostik af kronisk osteomyelit
Leukocytter, CRP og SR er forhøjet.
Røntgen viser periostal sklerosering ved udbredelse til bløddele.
CT kan vise skleroseret sekvester
MR (!) viser infektionens udbredelse inkl påvisning af reaktive forandringer i knoglen.
Hos ptt som ikke tidl er kendt med osteomyelit laves Tc-skintigrafi.
Leukocytskintigrafi har lav sensitivitet og er ikke indiceret evt medmindre der er akut opblussen i aktiviteten.
Behandling af kronisk osteomyelit
Relativ behandlingsrefraktær tilstand, som kræver ekstensiv kirurgisk intervention.
Behandlingen er ofte langvarig og flerfaset og vil altid være individuel.
Hvis man skal have bugt med infektionen, skal man fjerne al devitaliseret og inficeret væv, samt fremmedlegemer, både i knogle og i omgivende bløddele. Evt indsætning af gentamycin-svamp eller en kæde med gentamycin-holdige cement kugler som løbende frigiver AB. Sidstnævnte opretholder koncentrationen bedre.
Ved større knogletab kan man når infektionen er i ro (mindst 6 uger post-op) foretage sekundær knogletransplantation.
Karakteriser tuberkuløs knogleinfektion
Sjælden i DK, overvejende indvandrere.
Hyppigst i columna (50%). Forekomsten i det øvrige skelet er varierende, men er der samtidig involvering af led, ses det hyppigst i hofte, knæ og skulder.
På diagnosetidspunktet vil 1/3 samtidig have en aktiv TB andetsted, hyppigst i lungerne.
Paraklinik:
- BP: normale leukocytter, høj CRP og SR
- røntgen: diskrete osteolytiske forandringer,
- biopsi til dyrkning og undersøgelse (Ziehl-Nielsens farvning for syrefaste stave)
- kasseøs nekrose
- røntgen thorax for kaverner
Symptomer: diskrete langt hen i forløbet. Typisk afebril uden påvirket almen tilstand.
Ved samtidig bløddelskomponent eller ledaffektion kan ses hævelse, ømhed og funktionsindskrænkning.
Behandling: ved abscesdannelse lavet kirurgisk udtømning ligesom ved kronisk osteomyelit, men der laves primært transplantation af en defekt i knoglen.
FØR kirurgisk revision begyndes (kemo?)behandling med isoniazid og rifampicin i 6 mdr og ethambutol og pyrazinamid i 3 mdr organiseret af lungemedicinerne.
Karakteriser proteseinfektioner
Forekommer ved 2% af alle ledalloplastikker.
Hyppigst pga kontamination af operationssåret ifm OP fra luft eller hud, alternativ kan det skyldes hæmatogen spredning.
Langvarig behandling og ofte med dårligere ledfunktion end ved den primære behandling.
Profylakse: sanering af evt anden infektion, justering af DM, reduktion af evt systemisk steroidbehandling, optimering af ernæringstilstand, aseptisk OP stue og teknik, præoperativ AB, postoperativ AB x3 første POD, gentamycinholdig cement.
Diagnosticeres ved UL vejledt aspiration til D+R
Hvad er biofilm
En hinde af polysakkarid som dannes på overfalden af fremmedlegemer. Bakterierne i biofilm kan formere sig, bevæge sig ud og blive frit svømmende (planktoniske).
Biofilm har ringe penetrans for AB.
Forøger MIC (minimum inhibitory concentration) og MBC (minimum bactericidal concentration) med en faktor 100-1000.
Hvordan inddeles proteseoperationer
- tidlige
- subakutte
- sene
Karakteriser tidlige proteseinfektioner
Indenfor de første 2-3 mdr.
Ofte manifest infektion med virulente bakterier som S aureus eller gramnegative bakterier.
Symptomer: aktiv purulent infektion, med forhøjede infektionsparametre.
Da biofilmen endnu ikke er fuldt etableret kan man forsøge at rense såret op + langtid AB (rifampicin og dicloxacillin).
Karakteriser subakutte proteseinfektioner
> 3 mdr til 1 år efter OP.
Mere protraherede infektioner der opstår op til et par år efter indsættelse af et fremmedlegeme.
Ofte mere lavvirulente bakterer, som i andre sammenhænge betragtes som apatogene, fx koagulase negative stafylokokker (KNS)
Skyldes udvikling af biofillm.
Symptomer: sparsomme. Evt forhøjet SR og CRP. Varierende smerter.
Radiologi: ligner aseptisk proteseløsning. Men væsentlige forandringer omkring en protese der er <2 år gammel, må give mistanke om en kronisk infektion.
Diagnosen stilles ved biopsi.
Behandling:
A) 1-stadie behandling med sanering og udskiftning af protese samtidigt
B) 2-stadie-behandling med 1) fjernelse af protesen og indsættelse af en gentamycin spacer, der dels holder de to knogleender adskilt, dels giver stabilitet, dels giver en kontinuerlig frigivelse af AB.
2) Efter 6 ugers AB indsættes en ny protese, hvis der ikke er fortsatte tegn på aktiv infektion.
På denne måde vil >75% af infektionerne blive saneret.
Hvis pt er for dårlig til endnu en udskiftning kan man lave en artrodese operation.
Karakteriser sene proteseinfektioner
Opstår ved hæmatogen spredning af mere virulente organismer fra et andet fokus fx en absces eller en pneumokokpneumoni.
Symptomer: akut præg
Behandling: house-cleaning og AB
Kan man ikke komme igennem med denne behandling, må man fjerne fremmedlegemet og evt senere lave en rekonstruktion.
Hvilken AB har en vis evne til at penetrere biofilm
Rifampicin - må kun bruges kortvarigt for at undgå resistensudvikling
Karakteriser septisk artrit
En ledinfektion forårsaget af pyogene bakterier.
Hos børn næsten altid hæmatogen eller resultat af spredning af akut osteomyelit fra tilgrænsende metafyse til leddet og er hyppigst lokaliseret i hofteleddet (coxitis purulenta).
Hos voksne er den hyppigere som resultat af traume med ledlæsion eller som iatrogen infektion efter ledpunktur eller artroskpoisk kirurgi (sjælden).
50% er i knæled, 25% i hofteled, mens resten er bredt fordelt inkl ofte sacroiliacaleddet.
Udviklingen af artrit afhænger af bakteriens virulens og pt immunaktivitet. Bakterierne hæfter sig til den synoviale membran som bliver inflammeret og fortykket. Knæet hæver pga tiltagende væske- og pusdannelse, hvorved det intraartikulære tryk øges. Øget tryk kombineret med trombosering af de epifysiale kar ved hæmatogen spredning, disponerer til nekrotiske forandringer i brusken. Det forstærkes af frigørelsen af proteolytiske enzymer som nedbryder ledbrusken og efter 5-6 dage vil der være irrebersible skader på brusken.
I ekstreme tilfælde ses nedbyrdning af hele det periartikulære BV-apparat (kapsel + ligamenter), med luksation og ankylosering til følge.
Agens ved septisk artrit
Voksne: S aurens
Neonatale: gramnegative tarmbakterier
<2 år: H. influenzae
Andre: GAS, s. pneumoniae, e. coli, proteus, salmonella, clostridium perfringens, n. gonnorhea, koagulase negative stafylokokker,
Diagnostik af septisk artrit
Ledpunktur med udhentning af væske til D+R
Undersøges for mikroskopi, glucose, protein, urat og krystaller.
Ad glucose: man laver samtidig måling af blodglucose idet en halvering af glucosekoncentrationen i ledvæsken sammenlignet med blodet tyder på en bakteriel artrit, selv ved negativ dyrkningssvar.
Bloddyrkning hos den septisk prægede pt vil være positiv i 50%.
Røntgen og UL kan påvise væske.
Diff diagnoser til septisk artrit
- purulent bursitis
- coxitis simplex
- primær ledsygdom fx reumatoid artrit, villonodulær artrit
- sekundær ledaffektion fx ved psoriasis, inflammatoriske tarmsygdomme
- reaktiv artrit sekundært til infektiøse tarmsygdomme fx salmonella eller yersiniagastroenterit
- intraartikulære tumorer fx synovial kondromatose, hæmangiom
Obs ved purulent bursitis vs septisk artrit
Purulent bursitis skal udelukkes da man ellers risikerer at føre pyogene bakterier ind i leddet.
Gøres ved UL og alternativt MR.
Symptomer ved septisk artrit
<1 år: begrænede. Pjevsede, irritable, evt septisk med høj feber og påvirket almen tilstand. Ofte med benet tvangsfikseret i en bestemt stilling, i hoften fleksion, abduktion og udadrotation, da trykket (=smerten) er mindst i denne stilling.
Ældre børn og voksne: alment medtaget, febrile, hævet, varmt og rødt led. Svære smerter som forværres ved stillingsændring.
Ved infektion i sacroiliacaleddet vil der hurtigt opstå et højt tryk, da det ikke er omgivet af en eftergivelig synovialmembran, og pt vil tidligt få svære smerter.
Komplikationer til septisk artrit
- bruskdestruktion og artrose
- adhærence dannelser og nedsat bevægelighed
Behandling af septisk artrit
Akut:
- drænage af led (og synovektomi)
- AB systemisk
- aflastning af led mindst 4 uger
Senere passiv bevægelighed dagligt for at hindre adhærence dannelse
Definer hæmofili A og B
Hæmofili A: mangel på koagulationsfaktor VIII
Hæmofili B: mangel på koagulationsfaktor IX
Hvor ses ofte subkutane suggilationer hos børn med hæmofili
Ved hængelleddene, dvs knæ, albuer og ankler.
Hyppig komplikation til hæmofili
Hæmofiliartropati
Karakteriser hæmofiliartropati
En artropati som kun ses ved svær hæmofili med en faktorkoncentration på <1%.
Patogenese: en ledblødning forårsager inflammation og hyperplasi af synovialis, således at denne efterhånden bliver hypertrofisk og villøs og kan inkarcerere mellem ledfladerne.
Synovialis er hyperæmisk og led blødende, og nye ledblødninger kan opstå spontant eller ved minimal traume. Den ene blødning følger således den næste - “serieblødning”.
Ifm de recidiverende blødninger opstår successivt degenerative brusk- og knogleforandringer.
I slutstadiet domineres billedet af sekundær artrose med kontrakturdannelse og evt ossøs ankylosering.
Symptomer: I tidlig stadie er leddet præget af kapselsvulst og måske nogen ansamling. Det føles varmere og bevægeligheden kan være indskrænket. Længere i forløbet deformeres leddet og der opstår kontrakturer og evt fejlstilling. Den ledrelaterede muskulatur bliver atrofisk.
Røntgen: i tidlig stadie ses abnormt formede
og forstørrede knogleepifyser samt osteoporose og efterhånden afsmalnet ledspalte. Senere ofte svær sekundær artrose.
Karakteriser muskelblødninger ved hæmofili
Kan give hæmatomer i muskelloger og dermed kompartment syndrom.
Specielt ses blødninger i iliopsoasmuskulaturen, som giver smerter i fossa iliaca, evt med udfyldning, med udstråling ned på lårets forside.
Kan mistolkes som akut abdomen, ofte appendicitis.
Det er karakteristisk at der er nogen strækkedefekt i hoften, og at der udløses smerter ved passiv ekstension, samt ved fleksion af hoften mod modstand.
Der kan være sensibilitetsudfald på lårets forside svt n. femoralis kutane innervationsområde.
Karakteriser hæmofil pseudotumor
Et hæmatom som recidivere i hæmatom kaviteten, således der på sigt opstår en fast fibrøs væg med granulationsvæv.
Det kan vokse, erodere og komprimere de omkringliggende strukturer.
Hvordan behandles ledblødninger ved hæmofili
- Med adækvat faktor substitution evt med bandagering.
2. Synovektomi hvis leddet fortsat er i god stand.
Definer reumatoid artrit
Kronisk, systemisk autoimmunsygdom af ukendt ætiologi, som er karakteriseret ved perifer systemisk affektion af ekstremitetsled.
Det synoviale væv bliver inflammeret og prolifererer, danner pannus, som invaderer knogle, brusk og ligamenter, medførende brusk og knogle destruktion med sekundær leddeformitet.
Ofte er der ledsagende ekstraartikulære manifestationer.
Den tumorlignende vækst og karnydannelse af den synoviale pannusfront er karakteristisk ved RA.
Ukendt ætiologi! Men arvelig tendens og noget med HLA-DR(4)-vævstyper og kan udløses og vedligeholdes af mikrobielle antigener eller autoantigener af ukendt natur.
Reumatoid artrit i tal
Prævalens 0,8%.
Ca 40.000 pt i alt, med 1.750 nye årlige tilfælde.
70-80% er kvinder.
Kan debutere i alle aldre, men topincidensen er mellem 40 og 60 år.
Hvad er pannus
Abnormt væv dannet ifm RA.
Karnydannelse, infiltrerende celler fra blodbanen, proliferation af synoviocytter med villusdannelse, ødem, granulotionsvæv og fibrose medfører en ekstrem hypertrofi af synovialis = pannus
Hvad dominerer synovialvæsken ved RA
inflammatorisk ekssudat med neutrofile granulocytter
Hvorfor får RA pt deformiteter
Inflammatoriske mediatorer (fx TNF-a) stimulerer synoviale fibroblaster og makrofager, kondrocytter og osteoklaster til at producere matrixnedbrydende enzymer –> destruktion af brusk, lednær knogle, ligamenter og minisker –> fejlstilling og deformering af led
Hvordan ser den klassiske RA fod ud
- Forfod præget af hallux valgus af 1. tå
- 2.-5. tå i hammertåstilling
- kallositeter (knyster)
- displaceret fibrokartilagoskive.
Symptomer ved RA
Kan debutere snigende, subakut eller akut.
- En snigende udvikling over uger til mdr med almen symptomer og gradvist udviklede polyartikulære symptomer ses hos 50-70%
- Almen symptomer kan debuterer samtidig med ledsymptomer, men kan også være som prodromer af uger til mdr varighed med subfebrilia, træthed, anoreksi, vægttab og diffuse led- og muskelsmerter
- Ledmanifestationerne er smerte, stivhed og funktionsnedsættelse.
Morgenstivhed er klassisk.
Objektive fund ved RA
- Hævelse, ømhed og varme af huden og ledder samt bevægeindskrænkning.
Sjældent rødme, det er tegn på infektion. - Symmetrisk polyartikulær ledaffektion er det hyppigste. Fingrenes grund- og mellemled, håndled, samt tæernes grundled angribes hyppigst, men inddragelse af de stor led på OE og UE er også almindeligt.
- Inflammationen i seneskeder og bursae kan medføre tryksymptomer og karpal/tarsaltunnelsyndrom.
- Muskelatrofi er et konstant fund ved RA. Primært i de muskler der bevæger de involverede led.
- Systemisk osteoporose
- Columna affektion, primært begrænset til columna cervicalis, med instabilitet og subluksation (nakkesmerter, hovedpine, indskrænket bevægelighed og neurologiske udfaldssymptomer)
- Bakers cyste
- Noduli rheumatici (20-30%) lejret i subcutis ofte steder der er udsat for tryk, men kan også ses i interne organer.
- Andre: anæmi, pleurit, perikardit, lungefibrose, sklerit, sekundært Sjøgrens syndrom, lymfadenopati, trykneuropati og polyneuropatier, vaskulit og amyloidose.
Hvad er Feltys syndrom
En særlig tilstand med en triade af:
- RA
- splenomegali
- neutropeni
Forløbet er præget af ledhævelse og fasereaktanter svinger over årene og medfører en linæer progression af de radiologiske varige ledskader –> svingende tiltagende dårlig funktion.
Biokemi ved RA
Blodprøver
- anæmi
- trombocytose
- let neutrofil keukocytose
- forhøjet basisk fosfatase
- aktivering af komplementsystemet
- forhøjet sænkningsreaktion
- let forhøjet CRP
- påvisning af reumafaktorer (IgM, IgA og IgG) (80%)
- ANA (80%)
- anti-CCP (forekommer år før klinisk sygdomsaktivitet, meget specifik for RA)
Ledvæske:
- kraftig neutrofil leukocytose
Radiologi ved RA (røntgen)
1) bløddelshævelse og ledansamling
2) juksta-artikulær osteoporose
3) ledspalte forsnævring som følge af led- og brusk destruktion
4) erosioner
5) subkondrale cystelignende læsioner, pseudocyster
6) leddeformitet med fejlstilling
7) total leddestruktion
Fundene er ikke specifikke, men diagnostisk vejledende.
Røntgen bruges til at fastlægge graden og progression af irreversibel led- og bruskskade, til vurdering af sygdomsforløb og dermed fastlæggelse af den terapeutiske strategi.
UL fund ved RA
- ledansamling
- synovialinflammation
- tenosynovitis
- bursitis
Andre formål
- vejledning til ledaspiration/ ledinjektion
- påvisning af Bakers cyste
Hvordan vurderes sygdomsaktivitet og sygdomsforløb ved RA
Klinisk:
- antallet af ømme og hævede led
- morgenstivhedens varighed
- smertescore
- funktionstest
- global score
Biokemisk:
- sænkningsreaktion
- CRP
- anæmi grad
Funktionsstatus:
- spørgeskema om daglige færdigheder (HAQ)
Irreversible skader:
- røntgenkontrol af de involverede led med 0,5-1 års interval afhængigt at sygdomsforløbet
- progression måles vha enten Sharp eller Larsen score
Diagnostik af RA
Baseret på anamnestiske oplysninger, kliniske fund, IgM-reumafaktor og/eller anti-CCP samt røntgen.
Diagnostiske kriterier
- morgenstivhed
- svulst af >3 led
- svulst af hændernes led
- symmetrisk ledsvulst
- noduli rheumatici
- IgM-reumafaktor i serum
- radiologiske forandringer
En pt med RA har mindst 4 kriterier og varigheden af kriterium 1-4 skal være mindst 6 uger.
Diff diagnoser til reumatoid artrit (RA)
- reaktiv artrit efter virusinfektioner (parvo B19, hepatitis C og B, alfavirus)
- SLE og andre BV sygdomme
- andre inflammatoriske ledsygdomme
Behandling af RA
Patient information
Medicin:
- paracetamol, NSAID, opioid, COX-2 (obs risiko for cardiovaskulær bivirkning)
- glukokortikoid fx prednisolon både systemisk og lokalt
- DMARD fx methotrexat
- anti-TNF-alfa
Fysioterapi/ Ergoterapi
Kirurgi:
- synovektomi
- knogleresektion fx caput ulnae eller radii eller tæernes grundled
- artroplastik
- alloplastik
- artrodese
Social revalidering
Indikationer for at tillægge PPI til NSAID behandling
Ved øget risiko for ulcus sygdom, altså:
- > 65 år
- tidligere ulcus
- lavdosis magnylbehandling
- svær systemsygdom
- antikoagulationsbehandling
Prognose ved RA
Høj titer af IgM-rheumafaktor i serum, hurtig udvikling af knogleerosioner, inddragelse af mange led, ekstraartikulære manifestationer og lav social status ved sygdomsdebut er prædiktorer for dårlig prognose mht funktion og dødelighed.
Angiv typer af reumatiske ledaffektioner
INFLAMMATORISKE
- reumatoid artrit
- reaktiv artrit
- psoriasis artrit
- enteropatisk artrit (inflammatorisk tarmsygdom)
- spondylitis ankylopoietica
- juvenil kronisk artrit
- septisk artrit (gonokokker, stafylokokker)
- metabolisk artrit (artritis urica, pyrofosfat artrit)
- sarkoidose
- artritis ved medicinske sygdomme (neoplasmer, hæmatologisk sygdom, endokrin sygdom)
DEGENERATIVE LEDSYGDOMME
TRAUMATISK/MEKANISK BETINGET LEDSYGDOM
- direkte skade
- beskadigelse af støtteapparat
HÆMARTRON
- traumatisk
- hæmoragisk diatese
- villonodulær synovitis
- neoplasmer
Hyppigste bækkenfraktur
Osteoporose fraktur efter lavenergi traume
Hyppigst af rami
Behandling af bækkenfraktur
Konservativ med smertelindring og mobilisering
Hvad gør bækkenringen stærk
Stærk strukturel opbygning af tæt spongiøs knogle.
– derfor skyldes læsioner altid højenergi traumer FRASET den ældre osteoporotiske patient.
Angiv typer af læsioner i bækkenringen
- avulsionsfrakturer på bækkenringen
- fraktur/dislokation af bækkenringen
- isolerede frakturer af sacrum/coccygis
- hofteluksation
- acetabulumfrakturer
- læsion af bækkenorganer/ bløddelsstrukturer
- sekundære nerveskader i bækkenregionen
Bækkenfrakturer i tal
3-8% af alle frakturer, svt 30/100.000. Heraf er 10% dislocerede instabile ringbrud og 10% er dislocerede acetabulum brud.
Antallet af instabile og kirurgisk behandlingskrævende læsioner er ca 300/år.
Mortaliteten er ca 5% for dislocerede bækkenringsfraktuer. For multitraume ptt er de ca 20%.
Angiv typer af marginale bækkenfrakturer
- marginal fraktur i ala ossis ilii
- træthedsbrud i ramus superior ossis pubis
- afrivning af ramus inferior ossis pubis (m adductor longus)
- afrivning af spina iliaca anterior superior (m sartorius)
- afrivning af spina iliaca anterior inferior (m rectus femoris)
- afrivning af tuber ossis ischii (mm semimembranosus, semitendinosus og biceps)
- afrivning af symfysehjørnet
Karakteriser isolerede partielle frakturer på bækkenringen
Afrivningsfrakturer betegnes som sportskader og ses specielt hos børn og unge med aktiv idrætskarriere inkl elitefolk.
Læsionerne opstår ved kraftfuld muskelkontraktion ifm spor og giver akutte smerter og ømhed. Hyppigst fodbold og atletik.
Diagnostik ud fra anamnesen og objektive fund i kombi med røntgen
Hvilke isolerede partielle frakturer på bækkenringen er hyppigst
1) afrivning fra tuber ossis ischi
2) afrivning af spina iliaca anterior inferior
Behandling af isolerede partielle bækkenringsfrakturer
Konservativ med aflastning.
Ved større afrivninger med knoglestykker kan disse reponeres og der laves skrueosteosyntese, idet kronisk dislokation vil give dårlig funktion. Dette gøres akut.
- Pseudoartroser med smerter og nedsat kapacitet kan oprenses og reinsereres.
Karakteriser bækkenringsfrakturer os osteoporose ptt
Der kan ses træthedsbrud som partielle marginale frakturer i ala ossis ilium samt træthedsbrud i ramus superior eller inferior ossis pubis.
Behandles ofte konservativt. Osteosyntese sjældent med godt resultat pga knoglekvaliteten.
Beskriv det specielle ved bækkenringslæsioner
Opbygningen af bækkenet gør at overrivning af bækkenet på én lokation også vil medføre en læsion i et andet sted i ringstrukturen.
Ved væsentlig dislokation ses altid flere brud/overrivninger.
Ved enkeltringsbrud bevares stabiliteten ofte og der er sjælendt dislokation.
Klassifikation af bækkenringsfraktur
Type A: stabile (55%)(hyppigst)
1) fraktur uden dobbeltringsinvolvering
2) stabile minimalt dislocerede
Type B: rotatorisk ustabile, vertikalt stabile (25%)
1) “open book” (fortil i symfysen)
2) lateral kompression ipsilateral
2) lateral kompression bilateral
Type C: rotatorisk og vertikalt ustabile (20%)
1) unilaterale
2) bilaterale
3) associeret med acetabulum fraktur
Generelt er C svært instabil med total ligamentskade og evt avulsionsfraktur fra sakrotuberøse eller sakrospinøse ligamenter og raktur af ipislaterale proc spinosus af L5 –> translatorisk instabil da de løse frakturender kan glide ift hinanden modsat ved kompressionsfrakturen hvor brudflader ofte vil være presset mod hinanden (“impacted”)
Angiv typer af forskellige bækkenringsfrakturer
1) anterior kompression med symfyseruptur og bristning af forreste sacroiliacaligamenter (open book)
2) lateral kompression med sacrumfraktur og ramusfraktur
3) lateral kompression med ipsi- og kontralaterale ramus frakturer
4) lateral kompression med sacroiliacadislokation og ramus fraktur
5) vertikal translation med løsning af ensidig bækkenhalvdel
6) vertikal translation med kontralateral acetabulumfraktur
Karakteriser stabile bækkenringsfrakturer (enkeltringsbrud) (Type A)
Den hyppigst type.
Ofte udislocerede faktorer gennem ramus superior og inferior efter et simpelt faldtraume.
OBS ved CT kan man se os sacrum frakturer der kan være svære at se på røntgen.
Incidens på 300/100.000 i 80-års alderen. Især kvinder.
Symptomer: lokale smerter, indirekte ømhed, når det ene eller evt begge ben belastes
Behandling: konservativ
Karakteriser dislocerede bækkenringsfrakturer (Type B og C)
Type B (rotatorisk instabilitet) Type C (translatorisk instabilitet)
Fælles er skade med både brud på ossøse strukturer og ligamentær overrivning af symfyse eller sacroiliaca led. Alle knoglestrukturer i bækkenet kan være involveret.
Kraftpåvirkning og brud:
- central AP kompressionstraume: symfyseløsning, frakturer i ramus inferior og superior ossis pubis evt bilateralt eller ensidigt kombineret med symfyseløsning og bilateral sacroiliacaløsning
- lateral kraftpåvirkning: fraktur af sacrum og samsidige eller modsidige pubisfrakturer med rotatorisk ustabile brud til følge (B2 og B3).
- vertikal kraftpåvirkning: løsning af bækkenhalvdelene ift hinanden med vertikal instabilitet til følge (C). Ofte svære traumer hvor bækkenfrakturen er et led i en større regional læsion.
Hyppigste enkeltstående bækkenfrakturlæsioner
1) ramus frakturer
2) sacroiliacaløsning
3) sakral fraktur (medialt for sacroiliaca leddet)
Billeddiagnostik af bækkenfraktur
Ved mistanke tages røntgen initialt som en del af traumeankomst, derefter lavet CT
Hvad kan man gøre i modtagelsen af et mistænkt bækkentraume
Læg en bækkenslynge! Komprimerer brud og blødning og vinder dermed tid.
I bogen er en bækkenramme beskrevet.
Hyppigste kar læsion ved svære bækkentraumer
V. iliaca interna eller externa med udrifter i venevæggen.
Derefter læsion af a glutea superior, iliaca interna og obturatoria.
Ved mistanke om arteriel blødning kan akut arteriografi med embolisering være livsreddende.
Komplikationer til bækkenfrakturer
Urologiske skader (ses ved 20% af svære ringdislokationer)
- mænd: hyppigst overrivning af urethra over symfysen med evt uroplani til følge.
- kvinder: er intraperitoneal blæreruptur hyppigst
Abdominal skader fx læsion af rectum eller perineum
GU skader fx læsion af vagina
Behandlingsmuligheder for bækkenfrakturer efter reponering
- ekstern fiksation
- intern fiksation af symfyse/pubis
- skinnefiksation af ilium/ischii
- anterior sacroiliacaledsfiksation
- posterior sacroiliacaledsfiksation
- perkutan skruefiksation af sacroiliacaled
Et krav til behandlingen er at den tillader tidlig mobilisering som mindsker risikoen for DVT, LE og urologiske komplikationer.
I alt opereres 22% af bækkenfrakturerne, og 30% af tybe B rotatorisk ustabile brud og >50% af translatorisk ustabile type C brud.
Type A opereres sjældent.
Karakteriser læsioner i os coccygis
Skyldes ofte fald på sædet, hvorved der kan opstå en transversel læsion enten os i coccygis, i sacrococcygialleddet eller i den distale del af os sacrum.
Symptomer: stærke lokale smerter, der forværres ved sidning
Objektivt findes lokal ømhed, hæmatom, og evt kan coccygis bevæges ved rektal eksploration med indirekte smerter til følge.
Diagnostik: røntgen sideoptagelse. Luksationer i sacrococcygialleddet kan være vanskeligt at se.
Behandling: aflastning
Definer coccygodynia
Smerter og ømhed af os coccygis af mere kronisk karakter - kan også ses uden forudgående traume.
Ofte en del af somatiseringssyndrom
Karakteriser isoleret læsion af os sacrum
Meget sjældent ses isolerede tvær- og længdegående instabile frakturer af os sacrum med betydelig vinkelfejlstilling og dislokation.
De er ofte forbundet med læsion af sakrale nerverødder med cauda equina lignende udfald og inkontinens.
Karakteriser hofteluksation
Forekommer kun ved svære traumer fx trafikulykker.
Sjælden, ca 60 tilfælde om året.
Oftest pga den bagudrettede kraftpåvirkning i femurs længdeakse hos føreren eller forsædepassageren i en bil.
Alternativt i acetabulums bagkant hvis knoglen er stærk som hos yngre mennesker (vil give (collum)fraktur hos ældre).
Et direkte traume over trokanter regionen kan drive caput centralt ind i acetabulum og evt ind i bækkenet –> central fraktur luksation i kombi med acetabulumfraktur.
Karakteriser hofteluksationer og inddeling
Caput lukserer næsten altid bagud (ca 88%)
Stilling: indadroteret, lidt adduceret og forkortet med let flekteret hofte
Objektivt: caput kan palperes bag hofteleddet
OBS: 10% har beskadigelse af n. ischiadicus med udfaldsymptomer som neurapraksi
INDDELING:
- associeret med fraktur af caput
- associeret med fraktur af acetabulum
Behandling: reponering i GA og mobilisering med krykker. Der skal altid laves CT efter, idet en afsprængt bagkant ikke altid kan ses på røntgen.
Ved større fragment der indbefatter ledfladen, eller hvis reponering ikke er helt præcis, laves osteosyntese.
Komplikationer til hofteluksationer
- beskadigelse af caputs karforsyning og udvikling af caputnekrose
- sekundær artrose
Subklinisk degeneration eller caputnekrose over flere år (20%)
Ca 20%
Karakteriser acetabulumfrakturer
Kan opstå alene eller som led i en ringlæsion.
Ringlæsioner er sjældne og udgør omkring 10% af bækkenfrakturer, svt 3/100.000 eller 150 pr år.
Opstår ved meget kraftige traumer som også giver bækkenringsfraktur eller hofteluksationer.
Objektive fund: forkortning evt i kombi med rotationsfejlstilling og asymmetri af bækkenet fx som ved hofteluksation.
Lokal ømhed, indirekte ømhed og smerte.
Diagnostik: røntgen og CT
Inddeling af acetabulumfrakturer (s. 404)
Judet og Letournel klassifikationssystemet (søjlebaseret):
- Fraktur af posterior eller anterior væg
- ved posterior er bagerste halvcirkel af acetabulum diloceret bagud. Ofte i kombi med hofteluksation.
- ved anterior er den omvendt disloceret i forvæggen. Sjælden og oftest helt lokaliseret. - Fraktur af posterior søjle eller anterior søjle
- Transvers fraktur og T-fraktur
- passerer gennem både posterior og anterior søjle og skiller acetabulum i øverste og nederste del, som kan være malroteret ift hinanden.
- T-frakturen har en komponent der kan passerer distalt til foramen obturatum eller gnm en af søjlerne - Associerede frakturer
- kombination af frakturer af både bagerste søjle og bagerste væg i kombi med enten en transvers eller T-fraktur. Evt associerede anterior/ posterior læsioner.
Hyppigste frakturtyper er elementære frakturer af typen posterior søjle eller post væg eller associerede posterior væg og transvers fraktur.
CT-baseret inddeling:
- Type 0: frakturer kun involverende væggen
- Type 1: frakturer involverende enten forreste eller bagerste søjle
- Type 2: frakturer involverende begge søjler
- Type 3: “floating sacrum”
Behandling af acetabulumfrakturer
Som ved bækkenringslæsioner.
Dvs OP ved dislocerede frakturer med mere end 3-5mm dislokation af fragmenter inkl ledfladen.
Ved dislocerede frakturer lægges initialt tuberositas tibiae stræk som giver midlertidig immobilisering og relakserer bløddele omkring frakturstedet.
- senere reponering lettes ved præoperativ stræk
Konservativ behandling vælges ved udislocerede frakturer
Solitære acetabulumfrakturer gøres kirurgi 2-3 dage efter traumet når blødningen fra brudfladerne er stoppet og grundig præoperativ udredning og planlægning er gjort.
OBS ved acetabulum fraktur
1) ptt med acetabulumfraktur har risiko for dislokation af caput femoris
- risiko for caput nekrose og påvirkning af n ischiadicus –> akut reponering
2) risiko for Morel-Lavalle læsion hvor huden i regionen ses med separation af hud og subkutant fedt fra muskelfascien så der dannes et hulrum der kan indeholde store mængder blod.
- Symptomer: nedsat sensibilitet, misfarvning og et flukterende mobilt område af huden
Komplikationer til acetabulum fraktur
- ubehandlede dislocerede frakturer medfører kronisk invaliditet specielt ved central luksation –> posttraumatisk artrose (80-90%)(!)
- ektopisk knogleformation omkring hofteleddet (7%)
- caput nekrose
- kirurgiske komplikationer (infektion, blødning mm)
Akut OP indikation for acetabulum/bækkenringfrakturer
Multitraume eller ved direkte læsion mod n. ischiadicus og plexus lumbosacralis
Genesen for udvikling af posttraumatisk artrose
Inkongruens mellem caput femoris og acetabulum bevirker nedbrydning med frigørelse af vævsrester i ledhulen med en efterfølgende inflammation og vedligeholdelse af aktiv synovitis, hvorved den degenerative proces igangsættes.
Hvorfor kan NSAID være gavnligt i efterforløbet af en bækken/acetabulum fraktur
NSAID i subterapeutiske doser kan reducere forekomsten af ossifikationer betydeligt - fx ektopiske knogledeformationer.
Derfor behandles store frilægninger med NSAID i de første 3 mdr.
Karakteriser corporis femoris frakturer
Ca 300 årligt hos voksne, hvoraf 2/3 er grundet trafikulykker og 2/3 af ptt er mellem 15 og 40 år.
TYPER:
- Lokalisation: 2/3 er lokaliseret til midterste 1/3 af femurskaftet, mens de øvrige er ligelidt fordelt i den proksimale og distale 1/3.
- Højenergifrakturer: hyppigste, ofte som komminutte brud, dobbelt brud eller som tværbrud
- Lavenergifrakturer: ofte hos børn, ofte skrå- eller spiral frakturer
Symptomer: smerter i år, vinkling og forkortning.
Ved åbne frakturer klassificeres efter Gustillograd I, II og III.
Behandling af corporis femoris frakturer hos voksne og børn
Voksne: osteosyntese hyppigst med marvsøm med låseskruer proksimalt og distalt.
Evt ekstern fiksation eller trådstræk indtil OP er muligt
Ved distale frakturer indsættes et marvsøm distalt fra eller skinneostosyntese (LISS).
Børn:
- op til 3-4 år anvendes initialt vertikalt, dobbeltsidigt bløddelsstræk, som belasted med vægt indtil sædet er lige netop løftet fra underlaget. Dette i ca 10 dage indtil frakturen klistrer. Herefter hoftespika under GA.
- > 4-5 år behandles med osteosyntese evt forudgået af stræk som hos voksne. Marvsømmene fjernes efter 8 uger så snart callus er stabil.
- teenagere: som hos voksne dog obs at epifyseskiven distalt i femur skal respekteres og man ikke indføre sømmet i fossa piriformis da caput blodforsyningen i denne periode er meget følsom med risiko for avaskulær nekrose.
Hvad er blodtabet ca ved en komminut femur fraktur
Ca 1,5-2 liter –> kompenseres!
Hvad skal man mistænke hos femurfrakturer hos børn der endnu ikke kan gå
- osteogenesis imperfecta
- medfødt osteoporose
- anden knogledysplasi
- battered child
Komplikationer til corporis femoris fraktur hos voksne og børn
Voksne:
- fedt emboli syndrom
- dyb infektion
- pseudoartrose
- rotationsfejlstilling
Børn:
- tryksår
- fejlstilling (rotation og vinkel)
- forskel i benlængde
Hvad kan hofteartrose opstå sekundært til
- Acetabulumfraktur
- Hofteledsluksaion (+/- caput femoris nekrose)
- Proksimal femur fraktur
- Hoftedysplasi
Hvad er anamnestisk for egentlige knælidelser
Pt kan nemt placere smerten og der vil ofte være ledsagende symptomer ifa hævelse, stivhed, instabilitet, klikken, aflåsning, “given efter” eller en fornemmelse af at knæet “ikke passer”.
Karakteriser knæansamlinger
Dannet indenfor:
1-2 timer: hyppigst hæmartron
4-24 timer: ansamling af væske
Karakteriser et knæ med hæmartron
= blødning i knæleddet.
Et traumatisk hamartron er tegn på alvorlig intraartikulær beskadigelse. 90% har intraartikulære læsioner med behov for kirurgisk behandling.
Fraset patella luksationer, vil ca 70% af traumatiske hæmartroner have ACL-læsioner, ca 15% isoleret meninsklæsion, og ca 5% osteokondral fraktur.
Karakteriser knæet som led
Tre delvist adskilte led: det patellofemorale led, samt det mediale og laterate tibiofemorale led –> hængellignende bevægelse mellem femur og crus
Karakteriser patella
En sesamknogle som ligger i quadricepssenen, og hvis mekaniske funktion er at føre kraften fra quadriceps i en mere anterior retning, hvilket resulterer i et større ekstensionsmoment over knæet.
Retningen af den kraft som quadricepsmuskulaturen udøver på patella afhænger af forholdet mellem kræfterne i rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis og vaster intermedius. Især de distale fibre i vastus medialis (VMO) som dannelser en vinkel på op mod 60 grader med vastus intermedius.
Balancen mellem belastningen på mediale og laterale side vil afhænge af morfologien i leddet samt retningen af quadricepsstrækket. Laterale side belastes normalt mest (1,6:1), idet quadricepsstrækket danner en lateralt liggende vinkel med retningen af patellasenen (Q-vinklen).
Definer Q-vinklen
Vinklen mellem patellasenen og aksen af quadricepsstrækket
Normalt <20 grader, og findes abnormt stor ved valgus fejlstilling og lateral placering af tuberositas tibiae.
Inddeling af patellas morfologi
Wibergtyper:
- type I
- type II
- type III
Definer patella alta
Unormal lang patellasene så, så patella dermed står unormalt højt
Definer patella infera
Unormal kort patellasene så patella står unormalt lavt
Karakteriser menisci
Ligger på tibiaplateuet som fleksible kiler mellem femur og tibiakondylerne, og er fikseret i spidserne af forreste og bagerste horn.
Ved kompression over leddet presses menisken radialt og der opstår pga den anteriore og posteriore fiksation en circumferentiel tension i menisken, som modvirker at menisken presses ud af leddet (Hoop-stress).
Kongruens i knæet er primært afhængig af menisci.
Kontaktareal med menisk
- fuld ekstension: 20 cm2
- fleksion: 12 cm2
Kontaktareal uden menisk
- fuld ekstension: 12 cm2
- fleksion: 6 cm2
- –> dvs større tryk
Definer hoop-stress
Når femurkondylen presser ned mod tibiaplateauet og menisk, vil menisken påvirkes af en radial kraft. Den mekaniske funktion af menisci sikres af udviklingen af “hoop-stress” forløbende longitudinelt i menisci, som modvirker udpresning.
Karakteriser knæets ligamenter
Inddeles i 4 primære ligamenter (samt mange sekundære ligamenter)
- forreste korsbånd (anterior cruciate ligament, ACL)
- bagerste korsbånd (posterior cruciate ligament, PCL)
- mediale kollaterale ligament (MCL)
- laterale kollaterale ligament (LCL)
De laterale sekundære ligamenter sammen med LCL kaldes det posterolaterale ligamentkompleks (popliteussenen, lig arcuatum, popliteofibulære ligament).
Karakteriser MCL
Består af en superficiel og en profund del.
Den superficielle del forløber fra mediale femurepikondyl til mediale tibia 5-6 cm under ledlinjen.
Den profunde del er en veldefineret forstækning af kapslen.
MCL hindrer valgusåbning af knæet og modvirker i nogen grad ekstern rotation af tibia.
Karakteriser LCL
Den vigtigste statiske stabilisator på lateral siden, mens m tractus iliotibialis er den vigtigste dynamiske stabilisator.
Det posterolaterale ligament kompleks er vigtig for knæets rotations stabilitet.
Karakteriser korsbåndene (ACL, PCL)
Den væsentligste funktion er at begrænse anteroposteriore bevægelser af tibia ift femur.
ACL begrænser anterior translation og PCL begrænser posterior translation.
ACL og PCL spiller ikke den store rolle for rotationsstabiliteten af knæet ift ledkapsel og de kollaterale ligamenter, men ved læsioner af korsbåndene ses påvirkning af knæets rotationsakse.
Både ACL og PCL indeholder nervefibre og menes at have vigtig proprioceptiv funktion.
Angiv typer af kongenitte knæ misdannelser og udviklingsabnormiteter
- kongenit knæluksation
- ganu valgum
- genu varum
- genu recurvatum
- osteochondritis dissecans
- diskoid menisk
- patella bipartita
- kongenit patellaluksation
- malalignmentsyndromet
- morbus Osgood-Schlatter
- morbus Sinding-Larsen
Karakteriser kongenit knæluksation
Sjælden tilstand. Skyldes formentlig abnorm intrauterin lejring - øget forekomst hos UK-præsentation, kongenit hofteluksation og foddeformitet.
Findes i varierende grader, total luksation ses næsten udelukkende som led i multiple misdannelser.
Det kliniske billede er helt klassisk og diagnostisk sammen med røntgen.
Diff diagnoser: simpel genu recurvatum
Behandling: startes snarest efter fødslen med bandagering i maksimal fleksion. Operation ved 2-3 mdr alderen hvis knæet ikke kan reponeres.
Generelt om genu valgum og genu varum
Den fysiologiske udvikling af knæets alignment (vinklen mellem femurs og tibias akser), indebærer en moderat genu varum ved fødslen. Denne holder sig i vækstperioden op til 2-års-alderen, hvorefter der indtræder en fysiologisk valgus stilling.
Fra 6-8 år fremtræder normale ben lige uden fejlstilling.
Udviklingen følges ved at måle:
- den intermalleolære afstand ved valgus stilling
- den interkondylære afstand ved varus stilling
Ensidig fejlstilling er næsten altid patologisk, mens de generaliserede lidelser oftest har nogenlunde symmetrisk fejlstilling.
Patologi der kan give fejlstilling i knæet
- renal osteodystrofi
- vækstforstyrrelser i epifysen (posttraumatisk, postinfektiøs, tumorbetinget)
- osteokondroplasi
- andre knogledysplasier
- rachitis
- andre metaboliske knoglelidelser
- idiopatisk artrit
Ved mistanke om generaliseret knoglelidelser kan man undersøge for ændringer i s-calcium, s-fosfat, s-alkalisk fosfatase, s-kreatinin samt hæmoglobin.
Karakteriser genu valgum (kalveknæ)
Knæene støder sammen ved gang.
Børnene trættes ofte let ved gang og fødderne er pronerede (fleksibel platfod).
Ved kongenit fibula hypoplasi ses ofte valgusfejlstilling i knæet.
Behandling: den fysiologiske form korrigeres ved væksten, mens andre former for fejlstilling bør opereres med temporær partiel medial epifysiodese.
Karakteriser genu valgum (hjulben)
Afficerer både tibia- og femurepifysen. Ofte en vis intern tibial torsion.
Skyldes en vækstforstyrrelse i den mediale tibiaepifyse relateret til mekanisk stress.
Inddeles i:
- den infantile type: ofte bilateral og ses næsten udelukkende hos børn som begynder at gå meget tidligt (9 mdr).
- den juvenile/adolscente type: ensidig og ofte relateret til fedme. Sjælden i DK.
Behandling: den fysiologiske type korrigeres med væksten.
Ved fejlstilling på >2 SD (dvs >20 grader hos en 1-årig) ses udvikling til Blounts sygdom. Her kan bandagering være indiceret. Hos børn <4 år foretrækkes korrektions-osteotomi, mens man hos ældre børn foretrækker temporær partiel lateral epifysiodese.
Karakteriser genu recurvatum
= let hyperekstension, som ofte ses hos børn med universel hypermobilitet.
En normal variant og kræver ingen form for behandling.
Sjælden ses medfødte lidelser med excessiv hyperekstension, oftere ses sekundær genu recurvatum opstået på baggrund af en partiel læsion af forreste del af tibiaepifyseskiven, medførende en vinkelfejlstililing.
Lette sekundære genu recurvatumdeformiteter kræver ingen behandling, men de sværere hyperekstensionstilfælde kræver korrektionsosteotomi.
Karakteriser osteochondritis dissecans
En tilstand hvor et større eller mindre segment af ledbrusken med subkondral knogle gradvist løsner sig fra det omgivende brusk/knoglevæv.
Ukendt ætiologi. Men arvelig ophobning og der kan påvises lokal iskæmi i knoglen som udløser sygdommen. Kan også ses efter traumer.
Ved den primære læsion ses en segmentær avaskulær knoglenekrose og efterfølgende sekundære bruskforandringer. Hvorfor læsionen kan beskrives som intakt, ustabil, løs og afstødt.
Hyppigere hos drenge og ses i en:
- juvenil form (før lukning af epifyseskiven)
- adult form (efter lukning af epifyseskiven)
Kan ses i alle aldersklasser men er hyppigst i 10-20 år.
Hyppigste lokalisation er på mediale femurkondyl, men kan også ses på laterale femurkondyl, og sjældent på patella.
Symptomer ved osteochondritis dissecans
- Initialt intermitterende smerter og hævelse af knæet. I nogle tilfælde ses total asymptomatisk indtil den totale afløsning af osteokondritten optræder, hvorefter der kommer låsning af knæet.
- lokaliseret ømhed mod det afficerede knogleområde.
- intraartikulær ansamling.
- en løsreven osteokondrit (ledmus) kan undertiden palperes i en af recesserne.
- atrofi af lårmuskulaturen
- evt indskrænket bevægelighed
Diagnostik af osteochondritis dissecans
Røntgen suppleret med musebilleder.
MR er nyttig, især tidligt i forløbet.
Behandling af osteochondritis dissecans
Enten konservativ eller kirurgisk afhængig af alder og graden af løsning.
Ved den juvenile form er helingen ofte ukompliceret efter konservativ behandling med 6-12 ugers aflastning.
Hos voksne er prognosen dårligere.
Operation hvis den konservative behandling ikke fører til opheling eller hvis læsionen er ustabil, løs eller afstødt.
In situ læsion med helt eller delvis intakt brusk behandles med anterograd eller retrograd boring af osteokondritlejet. Helt løse osteokondritter (mus) må ofte fjernes.
Prognose ved osteochondritis dissecans
Prognosen ved den juvenile form er ofte god, og processen heler op.
Større læsioner har dårligere prognose med risiko for sekundær artrose i senforløbet.
Karakteriser diskoid menisk
Findes i 2 former:
- en variant hvor meniskens tilhæftning perifert er helt normal (oftest asymptomatisk)
- en variant hvor menisken ikke er hæftet til tibia bagtil, men til femur
Variant 2 medfører øget mobilitet af menisken og giver de klassiske menisksymptomer med bevægeindskrænkning, klik, aflåsning og smerter.
Symptomer starter ofte i barndommen, men er hyppigst i 12-15 års alderen.
Diagnosticeres ved artroskopi og MR.
Behandlingen er konservativ med immobilisering, men artroskopi med fjernelse af større eller mindre løse fragmenter eller excision af den centrale del af menisken kan være en god behandling.
Fjernelse af hele menisken bør undgås men kan være nødvendig ved den mobile variant.
Definer og karakteriser bipartella
Abnorm udvikling af patella, så der findes en ekstra ossifikationskerne, ved den øvre laterale patellapol.
Ses ofte bilateralt. Benign tilstand som ved tilfældig fund ikke kræver behandling.
Giver ofte ingen symptomer men kan gentagne mikrotraumer kan frakturere synkondrosen mellem det ekstra anlæg og patella og give smerter.
Karakteriser kongenit patellaluksation
Sjælden lidelse, som ikke diagnosticeres ved fødslen, men som bør mistænkes ved fleksionskontraktur af knæet kombineret med udadrotation af crus og valgusstilling i knæet.
Patella ossificeres først i 4 års alderen, hvorfor det kan være svært at diagnosticere og dette gøres ved MR.
Behandling: OP så tidligt som muligt efter 3 mdr alderren, men ofte stilles diagnosen først efter 4 års alderen.
Karakteriser patella malalignmentsyndrom
Abnormiteter i knæleddets og specielt femoropatellarleddets morfologi kan medføre en abnorm sporing af patella og dermed en ufysiologisk belastning af ledbrusken –> komplicerende kondromalaci.
Inkl. én eller begge af følgende forhold:
1) femoropatellar instabilitet med subluksation eller evt luksation af patella
2) femoropatellare smerter
Debuterer hos ptt mellem 12-25 år.
Inddeles i:
- den tibiofemorale malrotation
- patella alta
- luxatio patella habitualis
Fraset patella alta, er der ikke nogen disposition til artrose.
Karakteriser den tibiofemorale malrotation
Karakteriseres ved udtalt rotationsfejlstilling af femur, så collum er anteverteret ift kondylpartiet.
For at få bedret hoftefunktionen indadroteres hoften, således at pt kommer til at gå med indadroterede UE (toing in).
Ofte kompenseres med en tilsvarende udadrotation af tibia. Dvs at knæet ift hofte og ankel står relativt indadroteret.
Beder man pt stille sig ser man ofte at fødderne står nogenlunde lige frem, mens knæene er indadroteret. Beder man dem stå med knæene ligefrem afsløres tibiatorsionen og fødderne peger udad. Der er øget Q-vinkel.
Symptomer: femoropatellare smerter, kondromalaci
Karakteriser patella alta
Primært hos piger og ofte overvægtige med let genu valgum, samt ved CP.
Objektivt pga dysplasi i femoro-petallarleddet:
- affladet føringsfure
- atrofi af mediale quadriceps hoved
- lateralt displaceret patella (hypermobil)
- instabilt patellarleddet
- habituelt eller recidiverende subluksation eller luksation pga instabilt femoropatellarled
- J-tegn (patella følger en rute der ligner et omvendt J når ptt flekterer)
- positiv apprehensiontest (patella presses lateralt samtidig med at knæet flekteres let, pt føler ubehaf og angst og blokerer bevægelsen)
Komplikationer: chondromalaci
Røntgenfund:øget afstand mellem nedre patellapol og tuberositas tibiae (= lig patella). Samtidig måles længden af selve patella fra basis til apex. Normalt er disse mål ens, men hvis længden af ligamentet er >1/5 større end patellahøjden, betegnes det en patella alta.
Karakteriser luxatio patellae recidivans et habitualis
Et af de led som hyppigst lukserer. Ofte i kombi med patella alta, hos piger.
Hyppigst 10-17 år.
Inddeling:
- habituel luksation: forekommer ved hver knæfleksion
- recidiverende luksation: forekommer af og til ved særlig belastning. Debuterer ofte under fodbold hvor knæet belastes med samtidig udadrotation af crus.
Symptomer: mærk af knæk i knæleddet efterfulgt af smerter og knæsvigt, efterfulgt af nyt knæk når patella igen går på plads.
Efterfølges af hævelse og smerter (= hæmartron). I reglen medfølges en længdegående kapselruptur medialt.
Ømhed svt. kapselrupturen medialt for patella.
Røntgen fund: patella er ofte på plads igen, men ind i mellem ses en osteokondral afrivningsfraktur fra medial kanten af patella eller osteokondrol fraktur svt laterale del af trochlea femoris
Behandling: Er der kapselruptur (hæmartron + øm kapsel medialt) lavet operativ suturering. Efter reponering og evt OP anlægges en cirkulære knækapsel i 3 uger. + quadriceps øvelser.
Generelt om behandlingen af malalignmentsyndrom
Lette tilfælde: konservativ behandling
Instabil patella: elastik bandage
OBS ikke immobiliserende bandage da der er for stor risiko for svækkelse af vastus medialis og dermed yderligere forværring af den femoropatellare instabilitet.
Indikationer for kirurgi er manglende effekt af konservativ behandling eller hvis der er regulære patellaluksationer
OP:
- børn <15 år: man flytter aponeurosen fra vastus lateralis ind på forsiden af patella
- voksne: lig patella flyttes distalt ved transposition af en knoglespange fra tibia
- –> begge dele reducerer Q-vinklen og fører til en mere medial patellabevægelse i føringsfuren
Prognose: god ved indikation pga patella instabilitet, mindre god ved indikation pga smerter
Karakteriser Mb Osgood-Schlatter
En traktionsapofysit af tuberositas tibia udløst af gentagne mikrotraumer.
Ofte hos drenge på 12-14 år og hos lidt yngre piger.
Symptomer: smerter ved tuberositas tibia, specielt ved fysisk anstrengelse. Ømhed over tuberositas tibiae.
Smerte ved ekstension mod modstand.
Røntgen fund: forstørret, skleroseret og framenteret tuberositasapofyse
Behandling: reduceret belastning af apofysen ved fritagelse af sport. Immobiliserende bandage i 2-3 uger.
God prognose og heler ofte op uden gener.
I få tilfælde bliver sygdommen kronisk og kirurgi kan blive aktuelt når pt er udvokset.
OP: excision af det kronisk inflammerede væv sammen med den ikke indhelede knoglekerne der kan dannes.
Karakteriser Morbus Sinding-Larsen
En traktionsapofysit ved nedre patellapol.
Sjælden.
Kan ses sammen med Mb Osgood-Schlatter.
Stilles ved røntgen.
Konservativ behandling som ved Mb. Osgood-Schlatter.
Angiv typer af sjældne intraartikulære tumorer i knæet
- synoval kondromatose (kan afgive bruskstykker som ledmus –> aflåsning)
- pigmenteret villonudulær synovitis (kan være indikation for alloplastik)
- intraartiuklært ganglion
Angiv typer af infektioner i knæet
- purulent artitis
- inficeret alloplastik
- ostit og tuberkuløs artrit
Karakteriser purulent artrit i knæet
Kan ske ved:
1) direkte spredning af en infektion i nabovæv, fx osteomyelit
2) hæmatogen spredning
3) direkte inokulering fx traume, aspiration, operation
Typisk hos børn og voksne med nedsat immunforsvar.
Symptomer: rødme, smerte, hævelse, varme og nedsat funktion, hvor leddet holdes fikseret i let fleksion.
Almen medtaget tilstand.
- skal altid være diff diagnose ved feber + knæsmerter!
Behandling: Akut AB på mistanken, der tages aspiration til D+R, og hvis aspirationen giver mistanke om infektion laves intraartikulær debridement og synovektomi. Efterfølgende daglig skyl af knæet.
Komplikationer: ved forsinket diagnose og behandling kan der ske uoprettelig skade på ledbrusken medførende sekundær artrose og behov for rekonstruktiv kirurgi eller artrodese.
Hvordan inddeles inficerede alloplastikker (knæ?)
1) tidlig infektion med <4 uger postoperativt
2) sen, kronisk infektion >4 uger postoperativt
3) akut hæmatogen spredning med pludselig debut efter kendt bakteriæmi
4) positiv dyrkning ved udskiftningsalloplastik af ikke-erkendt inficeret protese
Hvordan ser røntgen ud ved sen kronisk alloplastik infektion
En opklaringszone omkring implantatet og der kan ses ostit i den tilstødende knogle
Behandling ved positiv dyrkning ved udskiftningsalloplastik af ikke-erkendt inficeret protese
iv AB efter resistenssvar i 6 uger. Hvis dette ikke fører til eradikation, er den videre behandling som for den sene kroniske infektion.
Karakteriser artrose i knæet
Gonartrose = slidgigt i knæleddet.
Prævalensen stiger med alderen, ofte bilateral. Under 35 er radiologisk gonartrose sjælden, mens den ses hos 1/3 >75 år.
Af ptt med radiologisk gonartrose har 1/3 symptomer.
Hos yngre er det mest mænd, mens det hos ældre primært er kvinder.
Risikofaktorer for gonartrose (knæ artrose)
- overvægt
- traumer (især menisk og ACL læsioner) (sekundær artrose)
- erhverv (hårdt manuelt arbejde)
- fejlstilling
Kvinder med højt BMI i 40 års alderen har 9x øget risiko for at få foretages knæalloplastik mens mænd med højt BMI i 40 års alderen har en 4x øget risiko
Beskriv det typiske gonartrose knæ som får en alloplastik
Varus fejlstillet og involvering af det mediale tibiofemorale kammer.
Kun 10% vil være valgus knæ og der vil også være en %-del med normal alignment.
5% vil have isloeret patellofemoral artrose
Beskriv det kliniske billede ved gonartrose (symptomer og objektivt)
Tidlige symptomer:
- belastningsrelaterede ubehag og smerter
- langvarig med flerårig progression
Senere symptomer (smertetriade):
- igangsætningssmerter
- smertelindring efter initial bevægelse
- forværring ved større belastning
- smerter der forstyrre nattesøvnen
- hævelse og deformation af knæet
- reduceret gangdistance evt brug af stok
- periodisk smerteforværring ved små traumer eller vejrændring
- aflåsningstilfælde pga afrevne osteofytter
Objektivt:
- varus- eller valgusstilling
- fleksionskontraktur
- hævelse pga ansamling og synovialsvulst
- muskelatrofi
- skurren ved bevægelse af knæet
- varus/valgus løshed svt afsmalning af ledspalten og relativ forlængelse af de kollaterale ligamenter
Røntgen fund ved gonartrose
1) afsmalning af ledspalten
2) randosteofytter
3) subkondral sklerosering
4) subluksation/ deformitet
5) subkondrale cyster
Klassifikation af knæ osteoartrose
Kellgren og Lawrence
Grad 0: ingen fund
Grad 1: muligvis afsmalnet ledspalte og osteofytter
Grad 2: osterofytter, muligvis afsmalnet ledspalte
Grad 3: afsmalnet ledspalte, mange osteofytter, subkondral sklerose, muligvis deformitet
Grad 4: tydelig afsmalnet ledspalte, mange osteofytter, meget subkondral sklerose og deformitet
Deformitet = valgus/varus fejlstilling og senere subluksation
Behandling af gonartrose
Afhænger af pt, graden og udbredelsen af de degenerative forandringer.
1) Træning
2. Vægttab
3) NSAID, analgetika, ortoser
4) steroid injektion
3) Operation med alloplastik
Ved manglende effekt af konservativ behandling kan laves artroskopi, unikompartmentelle alloplastikker (halvprotese) og totale knæalloplastikker.
Hos yngre kan man lave osteotomi (kileoperation med aksekorrektion) for at vinde. tidfør en alloplastik, dog nu udkonkurreret af halvprotese, laves derfor kun ved varusfejlstilling
Protesetyper, 11.000 årligt, gnm 68 år:
- totalknæalloplastik (77%)
- uni knæ alloplastik medialt/lateralt (21%)
- patellofemoral delprotese (1%)
Operationsindikationer ved gonartrose
- tilfælde med aflåsning –> artroskopi
- medial osteoartrose –> osteotomi, såfremt varusfejlstillingen er <15 grader, og der ikke er betydende osteoartrose i patellofemoralleddet eller laterale komparment (foreløbig behandling der skyder knæalloplastik)
- lateral osteoartrose + valgus –> variserende distal femurosteotomi
- isoleret medial eller patellofemoral osteoartrose –> unikompartmental alloplastik
- unikompartmentel osteoartrose –> totalalloplastik
- ved kontraindikation for totalalloplastik –> artrodese
oplæg til kirurgisk behandling for gonartrose
Operation er velindiceret når
- Anamnese:
- natlige smerter, påvirker livskvalitet
- gangdistance under 1 km
- smerter trods analgetika
- træningsforløb er forsøgt - Objektivt
- >60 år
- nedsat bevægelighed, ofte med strækkedefekt
- ledhævelse
- skurren ved bevægelse
- BMI <40 år - Radiologi
- knoglekontakt ved stående billeder
Proteseoverlevelse efter total knæalloplastik 95% efter 10 år
Komplikationer til knæ alloplastik
Tidlige:
- sårnekrose
- infektion (1%) (kirurgi nødvendigt)
- DVT
- blødning
Sene:
- løsning af komponenterne
- patella fraktur
- suprakondylær fraktur
- nedslidning af komponenterne
- ringe bevægeudslag
10% reopereres ift knæprotesen senere i livet
Karakteriser Charcot knæ
Udvikling af charcot forandringer.
Der ses degeneration som hurtigt progrediere til svær sekundær osteoartrose.
Den tilgrundliggende neuropati skyldes ofte diabetes, men andre neurologiske sygdomme med nedsat sensibilitet kan føre til charcot forandringer.
Røntgen: knoglefragmentering, sklerose, luksation
Symptomer: smerter
Behandling: kirurgi med artrodese da alloplastikkerne har tendens til aseptisk løsning. Evt posteriort stabiliseret totalalloplastik
Karakteriser rheumatoid artrit i knæ
- Hyppigst efter RA i håndled og metakarpofalangealled.
Symptomer: smerter og hævelse pga synovialsvulst og intraartikulær ansamling.
Objektivt: diffust ømt knæ, quadricepsatrofi, Baker cyste
Behandling: primært medicinsk, evt kirurgisk ved fortsat smerte og nedsat funktion
- tidlig stadie: synnovektomi (effekt i 6-12 mdr)
- sent stadie: totalalloplastik
Angiv inflammatoriske tilstande i knæ
- artrose
- charcot knæ
- reumatoid artrit
- krystalartropati
- bursitis
- bakercyste
- løber knæ (tractus iliotibialis-syndrom)
- springerknæ (tendinitis patellae)
Angiv typer af krystalartropatier
- arthritis urica (mononatrium-urat-krystaller)
- kondrokalcinose (calcium-pyrofosfat-krystaller)
Karakteriser krystalartropatierne (generelt)
Kronisk inflammation med periodisk akut opblussen af symptomer.
Diagnostik: påvisning af krystaller i aspirat
Behandling: medicinsk
Diff diagnoser: purulent artrit
Progression kan være til svære degenerative forandringer, og behandling er så som gonartrose.
Karakteriser arthritis urica
Primært midaldrende mænd, evt præmenopausale kvinder.
Primær manifestation i 1. metatarsofalangealleddet (Podegra), men kan også give symptomer fra knæ (gonagra).
Angiv bursae på knæets for- og medialside
Bursae:
- pes anserinus
- infrapatellaris profunda
- infrapatellaris superficialis
- præpatellaris
Størst betydning er bursae pes anserinus og præpatellaris
Karakteriser bursitis i knæ
Skyldes repetetive mikrotraumer, der initiere en inflammatorisk proces.
Hyppigst hos ptt med knæliggende arbejde.
Hyppigst i bursae pes anserinus og præpatellaris.
Symptomer: inflammeret hævelse, ingen feber!
Behandling: immobilisering og NSAID
Komplikationer: kronisk bursitis med fluktuerende hævelse uden varme og rødme,
Karakteriser Baker cyste
I fossa poplitea ses to forskellige cyster som kaldes Baker cyste i flæng
1) et divertikel på ledkapslen med forbindelse til knæleddet (egentlig Bakercyster)
2) cyste uden forbindelse til knæleddet
Ofte lokaliseret mellem det mediale hoved af mm gastrocnemius og semimembranosussenen.
Hos pt med RA kan den blive meget stor og strække sig ned på bagsiden af crus.
Objektivt: udfyldning i fossa poplitea
Bakercyste kan ses hos børn men er da forbigående og ikke behandlingskrævende.
Hos voksne er Bakercyster ofte sekundære til intraartikulær lidelse fx
1) menisk læsion
2) artrose
og behandlingen rettes mod den underliggende årsag.
Komplikationer til Bakercyste
Ruptur medførende en akut inflammation som kan ligne dyb venøs tromboflebit med positiv Homans tegn.
Behandling: NSAID og elevation
Karakteriser løberknæ (tractus iliotibialis-syndrom)
Overbelastningsskade om primært rammer løbere med varus fejlstilling.
Ofte unilateralt.
Symptomer: smerte omkring laterale femurepikondyl ved løb
Ætiologi: bursit mellem tractus iliotibialis og laterale femur kondyl som opstår når tractus glider hen over epikondylen.
- i fleksion ligger tractus bag epikondylen, mens den i ekstension vil ligge foran epikondylen.
Objektivt: ømhed over den laterale femurepikondyl ca 3 cm over ledlinjen. Smerterne kan reproduceres ved et-bens-stand omkring 30 grader fleksion og ved fleksion/ekstension ved samtidig tryk på epikondylen.
Andre knæ-undersøgelser er i.a.
Røntgen: i.a.
Behandling: aflastning og NSAID. Udspændingsøvelser.
Karakteriser springerknæ (tendinitis patellae)
Traktionstendinit ved patellasenens insertion på patella.
Hyppigst hos idrætsudøvere med hop og spring.
Symptomer: anterior knæsmerter ved belastning, smerte og ømhed lokaliseret ved nedre patellapol.
Behandling: NSAID, aflastning i 3-6 uger, fysioterapi.
Karakteriser patellofemoralt syndrom (chrondomalacia patellae s. 603 i bogen)
= patellofemorale smerter.
Mange lidelser kan have forreste knæsmerter som væsentligste symptom.
Eks:
- overblastningsskaderne (løber- og springerknæ)
- patella bipartita
- patellofemoral osteoartrose
- mb Hoffa
- plicasyndrom
- malalignment syndrom
- chrondomalacia patellae
Definer og karakteriser kort chrondromalacia patellae
Forreste knæsmerter hvor abnorme forandringer i patellabrusken kan påvises, og hvor anden mere specifik diagnose ikke kan stilles
Hyppigst idiopatisk, evt sekundært til ikke erkendt traume
Kan progrediere til patellofemoral artrose
Beskriv det kliniske billede ved chrondromalacia patellae
Typisk teenage pige med forreste knæ-smerter.
Smerter ved trappegang, især nedad, cykling og sidden med bøjet knæ i længere tid.
Hyppigt behov for at strække knæet, og kan opleve knæsvigt ved belastning.
Følelse af krepitation i knæet.
Provokation af smerter ved medial displacering af patella. Ømhed direkte på patellas bagflade ved forsøg på subluksation.
MR laves ift diff diagnoser.
Kan graderes vha artroskopi, men disse fund kan være tilstede ved asymptomatiske også og overfladisk fibrillering af patellabrusken er et normalt aldersbetinget fænomen, hvorfor den er lidt ubrugelig.
Behandling: NSAID og aflastning. Fys med styrke af quadriceps for at ændre trækretningen på patella.
Prognosen er god, idet generne forsvinder med årene, og kun et få-tal vil få permanente forreste knæsmerter.
Karakteriser plica-syndrom
Plica er synoviale folder som kan ses ved atroskopi og som er rester fra den føtale dannelse af knæleddet.
De kan blive fortykkede og inflammerede og dermed give smerter, muligvis pga indeklemning i det patellofemorale led.
Symptomer: usystematiske smerter forrest i knæet
Objektivt: ømhed medialt for patella over femurkondylen, og ømheden kan være relateret til en palpabel fortykket plica.
Behandling: konservativt med steroidblokade og NSAID.
Ved manglende effekt laves artroskopisk resektion.
Karakteriser Mb Hoffa
= anterior fat pad syndrome
Tilstand med fibrøst forstørret corpus adeposum bag lig patellae.
Fedtlegemet kommer i klemme fortil i leddet og tilstanden ses primært hos ptt med genu recurvatum (hyperekstension).
Karakteriser lateralt kompressionsyndrom
Tilstand hvor stramme ligamentære forstærkninger i det laterale retinakel medfører excessiv lateral tiltning af patella og abnorm belastning af den laterale patella facet.
Graderes ved måling af Laurins vinkel.
Behandling: NSAID, evt OP hvis MR-påvist inflammation i laterale kapsel og lateral patellofemoral brusklæsion.
Hvad er Laurins vinkel
Vinklen mellem
1) linje mellem mediale og laterale ant afgrænsning af trochlea femoris
2) linjen fluktende med laterale patellafacet
Angiv typer af knoglelæsioner i knæet
- knogleødem, ofte efter traume
- osteonekrose, hyppigt den mediale femurkondyl, findes i en primær og sekundær form, associeret med steroidbehandling, alkoholisme, organtransplantation og SLE
Karakteriser det kliniske billede ved osteonekrose
Primær osteonekrose: kvinder >60 år
Sekundær osteonekrose: ptt <50 år
- associeret med steroidbehandling, alkoholisme, organtransplantation og SLE
Bilateral hos 80%, 90% vil have affektion af caput femoris.
Symptomer:
1) Primær form viser sig ved pludseligt indsættende, intense smerter, som er lokaliseret over det afficerede knogle. Hyppigst mediale femurkondyl.
Er i de første uger værst om natten.
Efter 6 uger vil tilstanden enten spontant bedres eller gå over i en kronisk form med konstante smerter og forværring ved belastning.
2) Den sekundære form er mere snigende og vil være domineret af den tilgrundliggende lidelse. Ligner ellers den primære, men det nekrotiske område er større –> ringere prognose.
Objektivt: i den akutte fase ses intraartikulær ansamling, indskrænket bevægelighed og palpationsømhed over det afficerede område.
Billeddiagnostik: graderes i 5 faser fra normal til sammenfald af kondylen.
MR giver bedst syn for læsionens udbredelse.
Behandling:
- Lette tilfælde: konservativ med aflastning og opheling i løbet af 6-18 mdr og kun let øget artrosetendens.
- Moderate tilfælde: ekstraartikulær opboring af det nekrotiske område
- Svære tilfælde: osteotomi og alloplastik
Karakteriser corpus liberum (mus articuli genuum)
= ledmus, brusk eller knogle
kan være løse fragmenter fra osteochondritis dissecans, efter patella luksation (osteokondral fraktur, tag derfor altid røntgen) eller ved osteoartrose, men i nogle tilfælde vil man ikke kunne bestemme hvor musen er fra.
Symptomer: recidiverende aflåsningstilfælde med kraftig smerte, fornemmelse ag noget der flytter sig rundt i knæet.
Objektivt: ansamling, ømhed af patellafacet eller femurkondyl svt den skade som har givet musen.
Ofte finder man intet abnormt ved undersøgelsen, men i nogle tilfælde palperes en stor mus som en mobil og hård udfyldning i recessus suprapatellaris.
Røntgen: suppleres med musebilleder
Behandling: artroskopisk fjernelse af musen
Hvad visualiserer røntgen musebilleder
Fossa intercondyloidea
Obs 10-30% har en sesam knogle, Fabella, beliggende i laterale gastrocnemius hoved som kan forveksles med en ledmus.
–> derfor altid to plan.
Angiv den morfologiske klassifikation af menisklæsioner (overordnet klassifikation)
1) Longitudinel (–> Bucket handle hvis den er stor nok)
2) Transvers (radial)
3) Horisontal
4) Flap
Karakteriser menisk læsioner
Den mediale skades x3 hyppigere end den laterale.
Instabilitet forøger risikoen.
Hos yngre vil en meniskskade ofte have en veldefineret debut, ofte rotationstraume.
Hos ældre en mere snigende debut pga degenerative forandringer, trigges af et mindre traume som fx en knæbøjning
Klassificeres ift
- lokalisation
- morfologi
- vaskularisering (longitudinelle)
Angiv den lokalisationsbestemte klassifikation af meninsklæsioner
- medial/lateral
- posteior/intermediær
- anterior
Angiv klassifikationen af menisklæsioner baseret på vaskularisering (bucket-handle læsioner)
- rød
- rød/hvid
- hvid
kun de yderste 20-30% af menisci er vaskulariserede.
Symptomer på menisklæsioner
- Smerte: kan være lokaliserede til medial eller lateral siden, ofte er der en strammende fornemmelse tværs over knæet
- Klikken
- Ansamling
- Aflåsning
- Fornemmelse af at noget kommer i klemme
Hvad skyldes af låsning af knæet, ved fx menisklæsioner
Ses ved større læsioner hvor en meniskdel disloceres anteriort for femurkondylen, og kommer i klemme mellem femur og tibia ved forsøg på fuld ekstension.
Et aflåst knæ vil have et bevægeudslag på 15-80 grader, og forsøg på fuld ekstension vil være smertefuldt.
I nogle tilfælde er knæet totalt låst, og i andre fortæller pt at det kan manipuleres til mobilitet.
Hvilket traume giver hyppigst meniskskader
Rotationsskader på belastet og let flekteret knæ
Hvad tyder hæmartron på
Korsbåndsskade
Men ved læsion i den velvaskulariserede kapselnære del af menisken kan det også give hæmartron.
10% af hæmartronknæ vil have osteokondral fraktur
Hvad tyder hydratron på (væskeansamling i knæ)
Menisk læsion
Objektive fund ved menisklæsioner
- ansamling
- distinkt ømhed på den involverede ledlinje (!!)
- smerte ved meniskprovokationstest
Angiv menisk provokationstest
- Appleys test
- McMurrays test
Diagnostik af menisklæsion
Klinik evt + MR
Hvad er det mest specifikke symptom for meniskskader
Lokaliseret ledlinjeømhed
Behandling af menisklæsioner
Læsioner som giver vedvarende gener ifa smerte, aflåsning eller ansamling er skadelige for knæet og repereres* eller excideres.
- kun longitudinelle skader omfattende rød zone
Aflåste knæ artroskoperes subakut, da længerevarende dislocering og kontusion af reparerbar bucket-handle-læsion kan ændre progrediere til en ikke-reparerbar.
Hyppigste procedure er partiel meniskektomi (excision)
Menisktransplantation med allograft kan være indiceret ved ptt som har fået fjernet en hel menisk og som har svære smertegener.
Angiv navnet på en klassisk menisk læsion
Bucket handle læsion
Hvilke menisk skader kræver ikke behandling
- partiel tykkelse
- <5mm
- longitudinelle læsioner
- ikke-dislocerede læsioner
Prognose ved menisklæsion
God, 90% oplever bedring.
Komplikationer til menisklæsioner
Øget risiko for artrose.
- affladning af den involverede femurkondyl, dannelse af randosteofytter og afsmalning af ledspalten.
Ses hos 50% af ptt med partiel meniskresektion efter 20 år, og kun få år efter total meniskresektion.
Karakteriser meniskcyster
Ses primært ifm horisontale menisklæsioner, ofte laterale menisks anterior horn.
Symptomer er smerte og hævelse lokaliseret til cysten.
Der findes en intumescens over anterolaterale ledlinje.
Ømhed ved menisk provokationstest.
Diagnostik ved MR.
Behandling: artroskopisk resektion og dekpmpression af cysten.
Karakteriser ligamentskader i knæet
Hyppige. Opstår når knæet udsættes for en kraft der er stor nok til at lædere et legament, vil kapslen og andre ligamenter ofte også beskadiges, hvorfor isolerede skader er sjældne.
Hvad omfatter den objektive specifikke test for ligamenterskader i knæet
- kollateral instabilitet
- sagittal instabilitet
- rotationsinstabiliet (Pivot shift-test, dial test)
Karakteriser forreste korsbåndslæsioner (ACL-læsioner)
Hyppige med 0,3/1.000.
Hyppigst yngre voksne under sport (80%).
Sjældne hos børn hvor man i stedet ser avulsion af den tibiale insertion.
Diagnosticere ofte på anamnesen. Læsionen er ofte forbundet med et hørbart smæld fulgt af en kraftig ansamling indenfor en time og pt må stoppe sin aktivitet.
Skadestype for ACL læsioner
Rotationstraume på let flekteret knæ eller hyperekstensionstraume.
Klinisk billede ved ACL læsion (kronisk og akut)
Kronisk ACL-insufficiens: instabilitet, som knæsvigt eller subluksationsfornemmelse ved drejebevægelser, pludselig standsning eller ved trappegang.
Akut ACL skade: hæmartron, manglende ekstension og kan virke aflås, positiv Lackmans test og forreste skuffetest. Positiv Pivot shift test.
Hvordan graderes Lachmans test (kun forreste korsbånd!) og forreste skuffetest
Grad I: <5mm løshed
Grad II: 5-10mm løshed
Grad III: >10mm løshed
Hvilken fraktur er i 90% af tilfældende forbundet med en ACL læsion
Segond-fraktur, som er en skålformet avulsionsfraktur fra proksimale antero-laterale tibiakondyl.
Diagnostik af ACL læsion
Ofte på klinikken + MR
Ofte røntgen for at udelukke fraktur.
Behandling af ACL læsion
Akut: krykker og bevægeøvelse med tilladelse til fuld støtte
Udislocerede avulsioner af tibiatilhæftningen: konservativ
Dislocerede avulsioner af tibiatilhæftningen: OP reponering of fiksation
Derudover fys og støttebind
Der vil ofte være samtidig menisk læsion som bør sutureres.
Hos børn med akutte skader og ptt som dyrker krævende idræt er der indikation for OP rekonstruktion.
Prognose for ACL-rekonstruktion
God, 80% er efter 12 mdr i stand til at dyrke idræt igen.
Der udføres ca 3000 ACL-rekonstruktioner om året, og ca 10% vil opleve re-ruptur.
Komplikationer til ACL læsion
sekundær artrose
Karakteriser bagerste korsbåndslæsioner (PCL læsioner)
Typisk ifm direkte slag mod forsiden af proksimale tibia, som dermed presses bagud (instrumentbrætlæsion).
Forceret hyperekstension kan også medføre PCL skade.
Posterior løshed >10 mm (Grad III) betyder at der sandsynligvis også er skade på det posterolaterale kapselhjørne –> multiligamentlæsion.
Der kan ses avulsionsfraktur af bagkanten af tibia.
Diagnosticeres ved MR
Symptomer ved PCL læsioner
Kronisk: bagerste skuffeløshed, spontan tilbageglidning af tibia
Behandling af PCL læsioner
Primært konservativ behandling med skinnebehandling som reponerer tibias post subluksation.
Fys.
Hvis der fortsat er instabilitetssymptomer og betydelig løshed ved klinisk testning (>10mm), er PCL-rekonstruktion indiceret.
Der anvendes grafttyper som hamstrings-, quadriceps- og patellasene samt allograft.
Prognose af PCL læsioner
Resultaterne er gode for konservativ behandling ved mindre løshed, mens de er mindre gode for PCL-rekonstruktion ved sværere instabilitet.
Karakteriser læsion af mediale kollaterale ligament (MCL)
Hyppigste ligamentlæsion i knæleddet og opstår hyppigst som følge af direkte valguspåvirkning af knæet.
Objektivt: hævelse, ekkymoser, palpationsømhed og MCL. Løshed ved valgus testning.
- løshed på strakt knæ tyder på mere omfattende læsion inkl knæets posteromediale kapselapparat og cruciate ligamenter.
Røntgen: sjældent abnorme fund, men der kan ses avulsion ved det proksimale tilhæfte.
- Pelligrini-Stieda-skygge: forkalkning omkring det proksimale MCL-hæfte efter tidligere læsioner
Diagnostik: klinik + UL, evt verificering ved MR
Behandling af MCL læsioner
Konservativt.
Grad I: støttebind
Grad II og III: hængselbandage med fri bevægelighed i 6 uger
Graduering af læsioner af kollaterale ligamenter
Grad I: ømhed ved palpation og valgustestning, men ingen erkendelig løshed
Grad II: let til moderat løshed med sikkert ligamentært endepunkt
Grad III: svær løshed uden ligamentært endepunkt (open book). Ofte også løshed på strakt knæ.
Karakteriser læsion af laterale kollaterale ligament (LCL)
Ofte pga varustraume.
Isolerede LCL læsioner er sjældne, og de vil ofte være forbundet med læsioner på posterolaterale kapsel og ACL.
Behandling: hængselsskinne i 6 uger.
Hvis der stadig er løshed kan man lave rekonstruktion.
Hvad tyder løshed på strakt knæ på
Omfattende beskadigelse af posterolaterale kapsel samt evt cruciate ligamenter.
Karakteriser multiligamentlæsioner
Vil ubehandlet fører til utilfredsstillende funktion og tidlige degenerative forandringer.
Langvarig svær instabilitet resulterer i betydelig destruktion af leddet –> alloplastik eller atrodese.
Omfatter især det posterolaterale ligamentkompleks, som omfatter poplitieussenen.
Overordnet inddrages ofte et kollateralt ligament, et eller begge cruciatae ligamenter samt varierende grader af beskadigelse af kapslen.
Diagnostik: MR subakut ved mistanke
Hvilke traumer giver multiligamentskader
- luksation af knæet
- kraftig varus/valgus påvirkning
- distorsion med hyperekstension eller -fleksion
- rotation
Hvad skal man være obs på ved multiligamenttraumer
- At a poplitea kan være læderet –> tjek vaskulærstatus
- De kollaterale ligamenter repereres før korsbåndene for at stabilisere
Karakteriser knæledsluksationer
En alvorlig skade som primært ses ifm højenergitraumer (trafikulykker, ridning, ect).
1/3 tilfælde vil have komplicerede kar- eller nerveskade.
Medfører næsten altid multiligamentskade med overrivning af begge cruciate ligamenter samt mindst et kollateralt ligament.
Klassificeres efter tibias retning ift femur.
Objektivt: tydelig deformering.
Diff diagnoser: frakturer og epifysiolyser, luksation af proksimale tibiofibularled (s.619)
Diagnostik: akut røntgen, karkirurgisk udredning (UL, arteriografi)
Behandling: reponering i GA og immobilisering med skinne. Senere ligamentrekonstruktion.
Indlægges 1-2 dage til observation for kar-nerve-skade.
Prognose: dårlig, idet de sjældent opnår normal funktion af knæet. Ofte bevægeindskrænkelse, men ligamentrekonstruktion kan sikre stabilitet.
Hvad (anatomisk) kræver luksation af proksimale tibiofibularled
Lædering af membrana interossea
Angiv typer af ledfladefrakturer
- ostekondrale frakturer
2. kondrale frakturer
Karakteriser osteokondrale frakturer
Afrivninger af en bruskskal med underliggende knogle. Ses primært hos teenagere og yngre voksne.
Ofte fra patellas bagflade
Ses på patellas og femurkondylernes ledflader og i sjældne tilfælde også tibiaplateauet.
Opstår typisk ifm patellaluksationer, hvor der udvikles så store shear-kræft mellem ledfalderne af et fragment glider af.
- 5% af patellaluksationerne resulterer i osteokondral frakture.
Kan også opstå isoleret, ofte efter forvridning af ekstenderet knæ.
Symptomer: hæmartron, smerte, evt aflåsning
Objektivt: aspiration med fedtperler
Diff diagnoser: korsbåndsskade, kapselnær menisklæsion
Diagnostik: røntgen
Behandling: re-insertion af fragmentet eller excision.
Angiv typer af frakturer i ekstensorapparatet
- fractura patellae (tværfrakturer eller stellate, tensin band wiring)
- ruptur af quadriceps- eller patella sene
- avulsion af tuberositas tibiae-apofysen
Test: kan pt løfte underbenet fra lejet? Hvis ja, er ekstensorapparatet intakt
Karakteriser ruptur af quadriceps senen
Hyppigst efter indirekte traume hos ptt >40 år.
x3 så hyppig som patellaseneruptur.
Symptomer: pludselig smerte med fornemmelse af at noget er revet over og manglende evne til ekstension af knæet.
Røntgen: læsion i bløddelsskyggen samt lavtstående patella
Behandling: operativ rekonstruktion
Prognose: god, men genoptræning af quadriceps kan tage et år
Karakteriser ruptur af patellasenen
Hyppigst hos yngre efter direkte traume eller efter forudgående tendinit eller steroidinjektion i eller omkring senen.
Symptomer: pludselig smerte med fornemmelse af at noget er revet over og manglende evne til ekstension af knæet.
Røntgen: højtstående patella
Behandling: operativ rekonstruktion
Komplikationer: patella infera eller alta, med dårlig patellofemoralfunktion
Karakteriser avulsion af tuberositas tibiae-apofysen
Ses hos drenge i 12-16 års alderen efter samme traumer som hos voksne ville give patellafraktur eller ruptur af strækkesenerne.
Hvad er floating knee
Distal femurfraktur + tibiafraktur
Angiv typer af kongenitte deformiteter af underben
- crus curvatum congenitum
- kongenit tibiapseudoartrose
- kongenit aplasi af underbensknoglerne
Angiv typer af stress syndromer i crus
- tendinitis achillis
- ruptura tendinis achillis
- ruptura tendinis musculus plantaris
- muskelsprængning
- kompartmentsyndrom
- træthedsbrud
Karakteriser tendinitis achillis
Skyldes små bristninger i senens kollagene BV med sekundær reaktiv inflammation, granulationsvævsdannelse og senere fibrose.
Lidt hyppigere hos ældre da det kollagene BV mister noget af sin styrke med alderen.
Symptomer: belastningssmerter i akillessenen, den føles fortykket og ø,. typisk 3-5 cm proksimalt for insertionen på tuber calcanei.
Behandling: aflastning evt med gips
Karakteriser ruptura tendinitis achillis (akillesseneruptur) (achillesseneruptur)
Næsten altid total og lokaliseret ca 5 cm proksimalt for insertionen på tuber calcanei.
Symptomer: Pludselig smerte bag anklen ifm løb eller spring. Der kan være fornemmelse af et direkte slag.
Pt kan gå, men kan ikke afvikle normalt og halter.
Palpationsøm.
Objektivt: hævelse omkring akillessenen, så konturerne er udviskede.
Evt kan ses en indkærvning i akillessenerelieffet svt defekten i senen.
Diagnostik:
- Positiv Thomsons test med svækket fleksionskraft ved kompression af gastrocnemiusmuskulaturen.
Svækket plantarfleksion.
- Pt kan ikke stå på tæer (foden kan plantarflekteres med svag kraft af de andre flektorer)
Behandling:
1. operativ re-insertion efterfulgt af immobilisering med bandage med 30 graders plantarfleksion i 3 uger efterfulgt af walker i 3 uger.
Fuld belastning først efter 12 uger
2. konservativ behandling ved umulig kirurgisk behandling med høj gips i 8 uger
Komplikation:
- infektion og nekrose af senen,
- re-ruptur ved ufuldstændig heling
- risiko for forlængelse af achillessenen (svækkelse, efter konservativ behandling)
Generelt god prognose.
- gradvis genvinding af muskelstyrke med nogenlunde styrke efter 6-12 mdr og belastende sport tidligst efter 12 mdr.
Karakteriser kompartmentsyndrom (stress betinget)
Forekommer som:
- et atraumatisk stressbetinget syndrom
- et traumatisk betinget syndrom (ofte efter crusfraktur)
Det atraumatiske kompartmentsyndrom kan ses ved enhver patologisk proces der medfører reaktiv inflammation med ødem og hævelse i en af UE muskellogerne
- hyppigst pga en overbelastning af muskulaturen.
Symptomer:
- lette tilfælde: funktionsrelaterede smerter og tendens til muskelkramper
- udtalte tilfælde: hvilesmerter
Objektivt: hævelse og ømhed over muskellogen, sjældent sensbilitetsforstyrrelser
Behandling: konservativt med aflastning i et par uger.
Ved mere udtalt kompartmentsyndrom kan det være nødvendigt med kirurgisk dekompression og spaltning af fascien.
Karakteriser træthedsbrud af crus
Hyppigt i tibia, men ses også i fibula.
Oftest distalt for midten af diafysen.
Ofte som en fissur der opstår gradvist, således at den i en vis fase er inkomplet med intakt periost. Det kan dog også ved nedspring efter længere tids gang manifesteres som en regulær fraktur med dislokation.
Symptomer: belastningssmerter, smerterne svinder så snart benet aflastes,
Objektivt: distinkt ømhed svt frakturen, indirekte ømhed
Diagnostik: kan være svær at se på røntgen, men ses tydeligt på MR eller knogleskintigrafi
Diff diagnose: mange ptt kommer først efter callus dannelse er påbegyndt hvorfor det kan ligne en knogletumor
Behandling: aflastes benet i nogle uger opheler frakturen med sparsom callus
Karakteriser crus fraktur
Hyppigste diafysære brud med incidens på ca 26 årligt pr 100.000.
Hyppigste åbne brud.
50% trafikulykker, lokaliseret til mister og distale 1/3 af tibiadiafysen og kan medrøre læsion af a nutricia –> nedsat vaskularisering.
- Direkte traume forårsager tværfraktur, kort skråfraktur eller komminut fraktur. Begge knogler er hyppigt fraktuerede i samme niveau, og der er ofte samtidig hudlæsion over frakturen.
- Indirekte traume: rotationstype –> spiral eller lang skrå fraktur. De to knogler frakuerer ofte i forskellig niveau.
Klinisk billede ved crus fraktur
Synlig fejlstilling med vinkling og udadrotation af foden.
Undersøg for puls i ADP og ATP, samt sensibilitet og tåbevægelighed.
Diagnostik af crus fraktur
Røntgen
Behandling af crus fraktur
LUKKEDE frakturer kan være enten konservative eller operative:
- transverselle frakturer er stabile efter reposition, medmindre der er intermediær fragmina.
- spiral frakturer og komminutte frakturer kræver osteosyntese.
Dvs konservativ behandling til udislocerede frakturer med god stabilitet og stilling efter reponering.
- OBS rotationsfejlstilling kan være svær at se
- der accepteres en sideforskydning på optil 0,5x diafysebredden og en forkortning på optil 1 cm, samt en vinkling på <5 grader.
Efter reponering anlægges gips fra tæer til proksimalt på femur med knæleddet ca 20 grader flekteret.
Elevation og tæt kontrol af neurovaskulære forhold. Krykker efter nogle døgns ro.
Røntgenkontrol efter 1 uge, og efter 6 uger skiftes til gips.
Samlet bandageringstid er 10-12 uger.
ÅBNE frakturer kræver sårrevision, og hvis frakturen er instabil er der indikation for ekstern fiksering og evt hud- og muskeltransplantation.
- husk AB profylakse
Komplikationer til crusfraktur
Tidlige:
- dårlig hud-heling
- tibialis anterior syndrom
- tibialis posterior syndrom
- traumatisk kompartmentsyndrom
- DVT
- infektion med udvikling af osteomyelitis (især efter højenergitraumer og store bløddelslæsioner)
Sene
- efter muskelnekrose: kontraktur, spidsfod klo-stilling er tæer (dyb fleksormuskulatur)
- forsinket heling og pseudoartrose
Definer tibialis anterior syndrom
Læsion af a tibialis anterior.
Symptomer:
- manglende puls i ADP
- følelsesløs storetå
- ekstensionsparese af tæer
- peroneusparese
- nekrose på fodryg og forsiden af crus
Definer tibialis posterior syndrom
Læsion af a tibialis posterior
Symptomer:
- iskæmi, især den dybe fleksormuskulatur
- manglende puls i ATP
- følelsesløs hælregion og fodsål
- fleksionsparese i tæer, specielt store tåen
- passiv ekstension af tæer udløser smerte
- nekrose i den dybe fleksormuskulatur og evt i hælregionen
- i senforløbet kontraktur med spidsfod og klostilling af tæer
Iskæmi tegn:
- bleghed
- manglende puls
- parese af fx tæer
- sensibilitetsudfald
Paraklinik ved mistænkt iskæmi efter fx crus fraktur
- løsning af alle former for bandage
- akut arteriografi
Karakteriser traumatisk kompartmentsyndrom
Ses som komplikation til fx svære cruslæsioner.
Intrakompartmentel vævsskade og hæmatom medfører trykforhøjelse og iskæmi
Symptomer: smerte, dysfunktion af nerver og muskler
- OBS der er fint arterielt flow og den perifere puls er intakt
Den afficerede muskulatur nekrotiserer helt eller delvist.
- tidlig diagnostik er essentielt for at begrænse vævsskaden.
Diagnostik: klinik og interkompartmental trykmåling (hvis forhøjet tyder det på ja, hvis negativ kan det stadig ikke udelukkes).
Behandling: akut ekstensiv fasciotomi
Typer af pseudoartrose
Kontakt pseudoartrose
- kan være af fx hypertrofisk type
Defektpseudoartrose
- fx efter infektion
Atrofisk pseudoartrose (??)
Behandling af pseudoartrose
Kontakt pseudoartrose: osteosyntese
Defekt pseudoartrose: knogletransplantation og osteosyntese
Atrofisk pseudoartrose: knogletransplantation og osteosyntese.
Karakteriser fibula fraktur
Hyppigst er diafysære fibulafrakturer led i en ankellæsion af pronations-udadrotations-typen eller led i en knælæsion med fraktur i laterale tibiakondyl.
Dvs diagnotik kræver udførlig undersøgelse af samtidig ankel og knæ.
OBS n peroneus funktion
Behandling:
- ukomplicerede: støttebind på fod og crus, krykker
- komplicerede: som ankelbrud
Karakteriser tibiafrakturer
Da den tibiofibulære mobilitet er større hos børn kan rotationstraumer give spiralfraktur i tibia uden samtidig fraktur af fibula.
Kan også ses som greenstick i tibiadiafysen.
Hos voksne ses isoleret tibiafraktur efter direkte traume.
Når fibula er intakt er fejlstillingen ofte beskeden
- hvorfor symptomerne hos børn kan være begrænset til belastningssmerter og hos nogle overses børnefrakturen
Behandling:
- udisloceret: reponering, gips
- disloceret: åben reposition og osteosyntese
Ved isolerede tibiafrakturer kan længden på fibula gøre at frakturenderne har svært ved at nå og bruddet derfor heler dårligt. Man i så fald behandle med resektion af fibula for at reetablere kontakten mellem tibiafragmenterne.
Definer en forstuvet ankel
= overstrækningsskade på de udvendige ankelledbånd.
(Ligg tibiofibulare anterius, tabofibulare anterius, calcaneofibulare)
SAMT skade på den proprioceptive nerveforsyning.
Karakteriser den forstuvede ankel (distorsion)
Hyppigst forekommende skade i bevægeapparatet.
Opstår ved at man træder forkert under en supinations-indadrotations-bevægelse.
Symptomer: hævelse omrking og under laterale malleol.
- Ofte i kombi med en kondral eller osteokondral læsion, som har karakter af et sammenpresningsbrud (!!!).
- Kan også ses sammen med skade på sene-retinakelet over peroneussenerne, hvilket kan gøre til at de kan glide frem og tilbage over den laterale malleol (peroneusseneluksation).
Diagnostik: røntgen efter Ottawa kriterierne (ankle rules)
OBS kan skjule en noget mere kompleks tilstand end en læsion af ledbånd.
Diff diagnose: achillesseneruptur (thompsons test), brud
Hvad er ottawa ankle rules
Røntgen af ankel kun hvis:
Der er smerte i malleolzone eller mellemfod zone OG én af følgende:
1. Der er direkte ømhed på nederste 3 cm af laterale eller mediale malleol
2. Der er direkte ømhed på basis af 5. metatars eller tuberositas på naviculare
3. Pt ikke kan gå 4 skridt (vægtbæring umulig både lige efter traumet og aktuelt)
Traumet skal være < 10 dage og gælder voksne.
Kan bruges med forbehold hos børn.
Ingen væsentlige brud overses.
(små avulsioner kan overses, men behandles konservativt, som en almindelig distorsion)
Behandling af den forstuvede ankel
RICE, tidlig mobilisering,
Evt træning på vippebræt for at genetablere den proprioceptive funktion efter 6 uger når når ligamentvævet er mekanisk stabilt.
Prognose ved den forstuvede ankel
90% vil være smertefri ved almindelig gang en måned efter.
Hvis der fortsat er smerter ved almindelig gang efter 4 uger, bør der laves en ny radiologisk udredning for at finde evt osteokondral kompressionsfraktur i talus, som først kan ses på røntgen på dette tidspunkt når callus dannelse er påbegyndt.
Senfølger efter den forstuvede ankel
- Kroniske instabilitetssymptomer (10%) (tendens til at vrikke om på anklen, samt en ankel der reagere med smerter ved visse former for aktivitet)
— mekanisk instabilitet (øget løshed ved vrid/skuffe undersøgelse)
— funktion instabilitet (øget tendens til forvridninger, men uden påviselig løshed - skyldes manglende re-etablering af den proprioceptive nervefunktion)
Behandles med træning og kronisk lateral ankelinstabilitet kan evt behandles med ligamentplastik(!), -rekonstruktion eller tenodese. - Anklen, som reagerer med smerte efter visse aktiviteter
Skyldes synovitis pga bruskskade og ledkapslen kommer i klemme.
Behandles med artroskopisk fjernelse af unormalt kapselvæv eller konservativt afhængig af graden
Inddeling af ankelbrud (3 grupper)
- malleolfrakturer
- distale intraartikulære tibiafrakturer
- epifysiolyse
Karakteriser ankelbrud
Hyppigst malleolfraktur, som opstår ved lavenergitraume som forvridning, men med et andet vride- og rotationsmønster end det, som udløser en ankelforstuvning.
Distale intraartikulære tibiafrakturer ses ved traumer som involverer større energimænde, med multifragmentering af tibias ledflade og samtidig frakturering af nederste del af tibiaskaftet og fibula i flere fragmenter.
Epiofysiolyse ses hos børn efter traumer med større energimængde. Alternativt epifysiolyse kombineret med fraktur.
OBS Ældre og diabetikere kan ofte støtte på trods af fraktur
Klassificer malleolfrakturer
Overordnet klassificeres de i
1) isolerede frakturer: af enten laterale eller mediale mallol
2) en kombinationsskade: som involverer en malleol og flere ligamenter, eller begge malleoler (bimalleolær fraktur), samt evt en større del af tibialedfladens bagkant (trimalleolær fraktur)
Lauge Hansen klassifikationen:
- Supinationsfraktur
- Pronationsfraktur
- Suponations-udadrotationsfraktur
- Pronations-udadrotationsfraktur
Karakteriser supinationsfrakturen (lauge hansen)
Stadie I: afrivningsfraktur i laterale malleol eller evt en afrivning af de laterale kollaterale ligamenter
Stadie II: en sagittalt orienteret fraktur gennem basis af mediale malleol, hvis talus presses mod mediale mallol
Karakteriser pronationsfrakturen (lauge hansen)
Stadie I: afrivningsfraktur i mediale malleol eller en overrivning af lig deltoideum.
Stadie II: ruptur af forreste eller bagerste tibiofibulære ligament eller evt en afrivningsfraktur ved ligamentinsertionen på tibia.
Stadie III: en kort fraktur omkring 1-2 cm over talokruralleddet, ofte med dannelse af et lille intermediært fragment
Karakteriser supinations-/udadrotationsfrakturen (lauge hansen)
HYPPIGSTE, 2/3 ankelfrakturer.
Opstår ved udadrotation af den supinerede fod.
Stadie I: læsion af det forreste tibiofibulære ligament eller en afrivning ved dets hæfte på tibia.
Stadie II: spiralfraktur i den distale del af fibula.
Stadie III: fraktur i margo posteior området eller en ruptur af ligamentinsertionen - hvis udadrotationen af talus fortsætter, og der opstår træk på det bagre tibiofibulære ligament, hvilket i kombi med det tryk talus udøver på bagre del af tibialedfladen
Stadie IV: fraktur af mediale malleol, eller overrivning af lig deltoideum
Karakteriser pronations-/udadrotationsfraktur (lauge hansen)
Opstår ved udadrotation af den pronerede fod.
Stadie I: afrivning af mediale malleol eller en læsion af lig deltoideum
Stadie II: ruptur i forreste tibiofibulære ligament og syndesmosen da trochlea tali pga rotation presser fibula lateral og bagud
Stadie III: transversel eller evt spiralformet fraktur proksimalt i fibuladiafysen
Stadie IV: fraktur i margo posterior tibia eller evt en overrivning af det bagre talofibulære ligament, hvis rotationen fortsætter
Karakteriser Lauge Hansen klassifikationen generelt
Det er især fibulafrakturen der karakteriserer den enkelte genetiske type:
1) den distale afrivning samt evt den sagittale fraktur gennem mediale malleol ved supinationsfrakturen
2) den transverselle fraktur med intermediær fragment ved pronationsfrakturen
3) spiralfrakturen ved supinations-/udadrotationsfrakturen
4) den høje diafysære fibulafraktur ved pronations-/udadrotationsfrakturen
Lauge Hansen klassifikationen kan bruges til:
• Fortæller hvilke læsioner der hører sammen
- Så man kan lede efter dem, og derved identificere ustabile frakturer, som skal opereres
- Særlig adskille SE-II (stabil) og SE-IV (ustabil)
Operationsindikationer for malleolfrakturer
• Ustabile frakturer: læsion på begge sider af anklen, idet talus vil være ustabil.
NB: Lauge-Hansens klassifikation muliggør skelnen mellem stabile og ustabile skader - Weber gør ikke
- Nogle forskudte enkeltskader - især isoleret med malleol (mediale eller skråfrakturer i laterale med mere end 3-4 mm forskydning pga risikoen for pseudoartrose)
- Ønske om hurtig mobilisering
- Andre skader
Initialbehandling ved malleolfrakturer
• Grovreponer straks luksation/subluksation
• Klinisk undersøgelse - neurovaskulære
forhold, hudforhold
- Anlæg bagre gipsskinne - altid
- Røntgenundersøgelse - lange billeder ved mistanke om PE-læsion
- Evt. Supplerende CT-skanning?
Kliniske billede ved en ankelfraktur
- tydelig deformitet
- hævelse
- palpationsømhed
Tegn på læsion af lig deltoideum: hævelse og ømhed over mediale malleol
—> palper da fibula i hele dens forløb
Diagnostik af ankelfraktur (+ hvornår er en fraktur ustabil)
Røntgen af ankel (+ crus for fibula fraktur).
Hvis mistanke om ustabil fraktur indlægges pt til stabilitetsvurdering i narkose og evt operation.
Mistænk USTABIL fraktur ved medial patologi (hævelse/ ømhed) evt ved tvivl laves stabilitetstest i GA
- bi- og trimalleolære brud
- dislocerede brud
- talar shift = medial gap
Behandling af ankelfrakturer
STABILE: konservativ
Isoleret fraktur i laterale malleol: stiv bandage eller funktionel bandagering
Isoleret fraktur i mediale malleol: stiv bandage eller operativ fiksering pga tendens til falsk leddannelse
USTABILE: operation
Ustabile frakturer: operativ fiksering pga stor risiko for fejlheling og sekundær artrose
- dvs bi- og trimalleolære frakturer, fraktur i laterale malleol eller fibula kombineret med læsion af lig deltoideum
Bagkantsfraktur på tibia større end 1/3 af tibias ledflade: reponering og fiksering
Syndesmoseruptur mellem tibia og fibula vil også give instabilitet: OP
Følges ofte af 6 uger med partiel vægtbæring
- de ligementære pronations-/udadrotationslæsioner er mindre stabile og længere om at hele hvorfor vægtbæring først tillades efter 8-10 uger.
Komplikationer til ankelfrakturer
- hudnekrose
- infektion
Risikoen er relateret til graden af bløddelshævelse hvorfor ankelbrud opereres akut inden hævelsen bliver for udtalt eller man må vente på afhævning.
- sekundær artrose (15% efter ustabile frakturer, pga ufuldtstændig reetablering af fodledsgaflen eller ledsagende kompressionsfrakturer i tibias ledflade med efterfølgende uregelmæssigheder i ledfladen eller fejlstilling)
Karakteriser den distale intraartikulære tibiafraktur
Distal tibiafraktur som involverer tibialedfladen (pilonfraktur).
Fibula er altid fraktureret og frakturerne er som regel multifragmenterede.
Opstår ved højenergitraume med aksial belastning.
Frakturen er ofte åben.
Pilonfrakturen er den fraktur som er forbundet med størt komplikationsrisiko ift hudnekrose og infektion. Pga den bløddelsmanchet som omgiver den nederste del af tibia er beskeden, hvorfor bløddelskvæstelsen, posttraumatisk hævelse og evt operative indgreb indebærer stor risiko for tab af blodforsyning til bløddele og knoglefragmenter.
Behandling:
- intern fiksation
- eksten fiksation (mindst risiko for infektion, men mindre præcis samling af ledfladen)
Generel høj risiko for udvikling af sekundær artrose.
Karakteriser talusfraktur (fractura tali)
Ætiologi
- højenergi: tværfrakturer
- lavenergi ankelforstuvninger: afsprængningsfrakturer
Diagnostik: røntgen evt CT
Talus er karakteriseret ved at have ledflade på 40% af knoglens overflade –> blodforsyningen kompromitteres derfor let ved frakturer eller bløddelskvæstelse.
Knoglens fem ledfacetter bevirker at der efter frakturer er høj risiko for inkongruente ledflader og sekundær artrose.
Frakturerne kan være:
- afsprængninger
- sammenpresningsbrud
- tværgående
- kombineret med luksation eller subluksation i bagfoden
Behandling af talusfraktur
Udislocerede collumfraktur:
- konservativ behandling m crus-gips i 8 uger og foden i neutralstilling, ingen belastning
- – husk kontrolrøntgen
- evt kirurgi med fiksation, giver mulighed for belastning
Dislocerede brud:
- kirurgi med reponering og fiksering
Det kan være hensigtsmæssigt at fiksere ikke-dislocerede brud for at bæretræning kan påbegyndes hurtigt –> reducere risikoen for posttraumatisk stivhed i ankel og bagfod
OBS ved behandling af talusfraktur
Det er vigtigt at operativ fiksering sker mest muligt atraumatisk for at mindske risikoen for aseptisk knoglenekrose. Dette ses især ved tværgående fraktur af det bagerste fragment. Aseptisk nekrose kan medføre delvis sammenfald af knoglen, tab af facon og risiko for artrose.
Generel stor incidens af sekundær artrose, idet flere ledforbindelser ofte er involveret.
Dvs komplikationer:
- sekundær artrose (!!)
- aseptisk knoglenekrose
- stiv ankel ved manglende træning
Karakteriser calcaneusfraktur
Opstår ofte ved fald fra stiger ect hvor pt rammer på hælen.
Der kan være brud på begge calcanei og evt samtidig kompressionsfraktur i en ryghvirvel.
Inddeling:
- intraartikulære
- ekstraartikulære
(3. ) isolerede afspræninger af lateralkanten
(4. ) ligamentær afsprængning fra dorsal kanten
Symptomer:
- hævet og breddeforøget bagfod
- suggilation i svangen
Karakteriser de ekstraartikulære calcaneusfrakturer
Ofte lokaliseret til tuber calcanei og kan omfatte en ossøs afrivning af achillessenen.
Karakteriser de intraartikulære calcaneusfrakturer
Omfatter frakturer som er to-, tre- eller multifragmenterede
Diagnostik af calcaneusfrakturer
Røntgen
- manglende frakturlinjer idet fragmenterne er skudt ind mellem hinanden
- reduceret Böhlervinkel (vinkel mellem linje fra overkanten af tuber calcanei og bagkanten af facies interarticulare post, samt mellem interarticulare post og proc anterior calcanei
CT
- ofte nødvendig for diagnostik
Behandling af calcaneusfrakturer
Intraartikulære, disloceret:
1. konservativ behandling med bagre gips i 12 uger
2. Osteosyntese for at mindske risikoen for sekundær artrose.
Evt subtaloartrodese hvis der tilstøder svære artrosesmerter.
- vurderes ved CT
Ekstraartikulære:
- udislocerede: konservativ behandling med bagre gips
- dislocerede: reponering og fiksering - også af achillessenen. obs for truet hud!
Komplikationer til calcaneusfrakturer
- Posttraumatisk stivhed i bagfoden (intraartikulære)
- Sekundær artrose
- Breddeforøgning af hælen (dislocerede)
- Reduktion af hælhøjden (dislocerede)
- Infektion
- Dårlig sårheling
Dårlig prognose for generhvervelse af erhvervsevne hvis den indebærer ujævne flader ect pga smerter
Karakteriser naviculare fraktur
Opstår ifm kraftig torsionstraume kombineret med kompression på forfoden.
- evt afrivningsfraktur ved insertionen (tuberositas) af m tibialis posterior
Symptomer: lokale smerter
Behandling:
- Udisloceret (beskeden fejlstilling): konservativt med 1) bagre gips 10 dage, 2) afhævning, 3) gips i 6 uger
- Disloceret (udtalt fejlstilling): operativ osteosyntese, reponering og fiksering
- Afrivningsfraktur: kirurgi med excision af kngolefragment (ved lokale smerter), evt reinsertion af senen
Komplikationer:
- avaskulær nekrose (kompressionsfraktur)
- sekundær artrose
- pseudoartrose (ved afrivning af m tibialis posterior)
OBS der kan ske en afrivning som kan danne pseudoartrose der ikke kan skelnes fra en os tibiale externum. Det kan give smerter og behandlingen er ved begge dele excision. Og evt re-insertion af senen.
Karakteriser fraktur i os cuboideum og ossea cuneiforme
Sjælden da de ligger beskyttet.
Frakturer kan ses som kompressionstrakturer ifm svære traumer og kan medfører luksation af mellemfoden.
Behandling:
- Konservativt: eksakt reponering for at forfoden ikke skal vige
- Kirurgi: ved “nøddeknækkertype” og tab af knoglelængde. Intern/ekstern fiksation med forebyggelse af lateral afvigning af forfoden.
Karakteriser frakturluksationer i mellem- og bagfod
Højenergitraumer fx pedallæsioner i bil kan give luksation i bagfodens eller mellemfodens led - ofte en kombi af luksation og fraktur.
Ofte mellem
- talus og naviculare/calcaneus (subtalær)
- talus/calcaneus og naviculare/cuboideum (Choparts led)
- cuboideum/cuneiforme og metatarserne (Lisfrancs led) (ses ofte ved simple forvridninger hos ældre mennesker)
Symptomer: hævelse,
Diagnostik: røntgen samt CT som kan vurdere læsionens omfang
Behandling: lukket eller åben reponering i GA, evt osteosyntese
Høj risiko for ledstivhed og sekundær artrose.
Karakteriser metatarsfrakturer
Enten isolerede eller multiple.
Isolerede: ofte efter forvridning eller tab af genstand på foden.
- behandling: smertelindring og stift fodtøj
Jones’ fraktur (proksimale 1/3 diafysen på 5. metatars)
- langsom heling
Multiple frakturer:
- ofte overkørselsfrakturer, OBS compartmentsyndrom
Inddeles i:
- intraartikulære frakturer proksimalt: reponering evt med midlertidig transfiksering (K-tråde)
- ekstraartikulære? Konservativt med taping til nabotå.
Obs ved metatarsfraktur
- Fraktur i 5. metatars adskiller sig hvad angår fraktur i den proksimale 1/3 af diafysen (Jones fraktur), idet den har tendens til forsinket heling.
Behandling: aflastning og stiv bandage
Der kontrolleres med røntgen indtil der er sikker radiologisk heling.
- Multiple frakturer er ofte overkørselslæsioner hvorfor der ofte er betydelig bløddelsskade som kan medføre kompartmentsyndrom –> fasciotomi på mellemfodens muskelgrupper
Behandling af metatarsfrakturer
Udislocerede:
1. tå: bagre gips (10 dage), afhævning, gips 3-4 dage og klinisk kontrol efter 4 uger
2.-4. tå: krykker, ingen kontrol
- tå (avulsion): <2mm, stivbundet fodtøh evt walker, støtte efter evne, ingen kontrol
- tå (Jones’): bagre gips i 10 dage, afhævning, crusgips i 6-8 uger i alt, klinisk kontrol med røntgen efter 6 uger
Disloceret:
1. tå: osteosyntese med klnisk kontrol efter 3-4 uger
2.-4. tå (inkl multiple frakturer): fiksation med K-tråd, evt fasciotomi ved compartment syndrom
- tå (avulation): >2mm/intraartikulært fragment (>30% af ledfladen) gøres osteosyntese og røntgenkontrol efter 1 uge
- tå (Jones’): osteosyntese og klinisk kontrol med røntgen efter 6 uger
Karakteriser skulderleddet
Fleksions- og abduktionsbevægeudslag fra 0-180 grader
Indad- og udadrotation på >120 grader.
Angiv de 4 rotatorcuff muskler
1) subscapularis
2) supraspinatus
3) infraspinatus
4) teres minor
De udspringer alle fra scapula og insererer på caput humeri
Hvilke led er involveret i skulderbevægeligheden
1) humeroscapulærleddet
2) akromioklavikulærleddet
3) sternoklavikulærleddet
4) thorakoscapulærleddet
Ved elevation af armen sker bevægelsen indtil 90 grader primært i humeroscapulærleddet, hvorefter den thorakoscapulære andel øges.
Hvad er rotatorcuff intervallet
Den del af glenohumerlleddet som ikke er omsluttet af de 4 rotatorcuff sener
Ved ruptur af rotatorcuff senerne hvordan vil humerus da stå
Kranielt.
M. deltoideus trækker humerus kranielt. Ved elevation af armen modvirkes dette kranielt træk af rotatorcuff muskulaturen, hvorved caput centreres og roteres stabilt i cavitas under bevægelsen.
Hvad har rotatorcuffen af funktion (generelt)
Bidrager til rotation af humerus
Stabiliserer glenohumeralleddet (dynamisk) ved at fastholde og centrere caput i cavitas.
Initiation af bevægelse
- indad rotation (subscapularis)
- udad rotation (infraspinatus og teres minor)
- elevation (supraspinatus)
Hvilken bevægelse faciliterer m subscapularis
Indad rotation af humerus
Hvilken bevægelse faciliterer m supraspinatus
Abduktion af armen indtil ca 30 grader hvorefter m deltoideus tager over
Hvilken bevægelse faciliterer m infraspinatus
Udad rotation af humerus
Hvilken bevægelse faciliterer m teres minor
Udad rotation af humerus
Hvad begrænser skulderleddets bevægelighed og hvordan viser det sig
Ledkapslen.
Dvs tilstande som fx adhæsiv kapsulitis, hvor ledkapslen bliver stram, vil medføre indskrænket bevægelighed, hvorimod en slap ledkapsel giver hypermobilitet og øget bevægelighed.
Angiv typer af degenerative tilstande i skulderen
- artrose
- osteonekrose
- neurogen artropati (Charcot-led)
Karakteriser artrose i sternoklavikulærleddet
Hyppig hos ældre.
Symptomer: Kun få eller ingen gener, men der kan være hævelse og ømhed af leddet, samt instabilitet. Dette er ofte forbigående.
Diagnostik: CT (evt røntgen eller MR)
Behandling: NSAID, blokade med kortison, aktivitets modulation, tålmodighed
Diff diagnose: systemisk artritis, purulent artritis
Karakteriser artrose i akromioklavikulærleddet
Hyppig årsag til skuldersmerter.
De degenerative forandringer debuterer omkring 40 års alderen og progredierer således at radiologisk artrose kan ses hos mange ældre, hvoraf kun få har symptomer.
= normalt aldringsfænomen.
Disponerende faktorer: idiopatisk, alder, tung skulderbelastning inkl sport “weightlifters syndrom”, infektion, traume fx cykelstyrt
Symptomer ved artrose i akromioklavikulærleddet
Smerter
- distinkt svt leddet evt med udstråling til nakken.
- især ved elevation
- om natten
Normal bevægelighed
Skurren fra akromioklavikulærleddet
Objektive fund ved artrose i akromioklavikulærleddet
- palpation af øm fortykkelse over leddet pga osteofytdannelse og kapselsvulst
- indirekte ømhed ved cross over test
Injektion af LA kan hjælpe med at afgøre om smerterne stammer fra akromioklavikulær artrose eller anden skulderlidelse.
Diagnostik i artrose i akromioklavikulærleddet
Røntgen:
- uregelmæssig, afsmalnet ledspalte
- sjældent osteofytter
Injektionstest med bedring ved lokalbedøvelse
Behandling af artrose i akromioklavikulærleddet
- NSAID og aflastning
- evt intraartikulær injektion af steroid (kun forbigående effekt)
Ved vedvarende symptomer >3 mdr og ved samtidig impingement-syndrom er der indikation for OP med excision af 1-2cm laterale clavikula samt evt osteofytter på acromion
- god effekt hos 90%
Karakteriser artrose i glenohumeralleddet
Sjældent. Degenerative forandringer i skulderen rammer ofte bløddele, snarere end glenohumeralleddet.
- Primær atrose: Ofte som del i en polyartrose med affektion af andre store led. Ofte bilateral.
- Sekundær artrose: Efter traume især fraktur eller sjældent luksation
Symptomer ved artrose i glenohumeralleddet
- funktionssmerter
- bevægeindskrænkning
- nedsat passiv bevægelse pga kontrakturer
- ledskurren
- atrofi af mm deltoideus og supraspinatus
Diagnostik af artrose i glenohumeralleddet
Røntgen:
- afsmalnet ledspalte
- randosteofytter
- subkondral sklerosering
- subkondrale cyster
Behandling af artrose i glenohumeralleddet
Konservativ med aflastning og NSAID
Ved akut reaktiv inflammation er der god effekt af intraartikulær injektion af steoid.
Derefter øvelser.
Hvis der på trods af konservativ behandling er uacceptable smerter eller bevægeindskrænkning, vil der være indikation for operation med indsættelse af alloplastik.
Der kan laves hemialloplastik enten hos yngre som kræver god skulder funktion, eller hos ældre hvor glenoidet er så beskadiget at protese der ikke er muligt.
Hvis cavitasknoglen er af god kvalitet hos ældre >70 år (som ikke kræver væsentlig skulderbelastning) kan der indsættes en særlig stabiliserende protese (reversed alloplastik, Delta-protese) der stabiliseres af m deltoideus træk.
Generelt god prognose hos de primære artroser og mindre god hos de sekundære artroser.
Komplikationer til glenohumeral alloplastik
- løsning af cavitas komponenten (derfor vælges hemialloplastik hos yngre)
Karakteriser osteonekrose i skulderleddet
Ikke traumatisk osteonekrose af caput humeri ses typisk sekundært til systemisk steroidbehandling eller kronisk alkoholisme.
Symptomer ved osteonekrose i skulderleddet
- udtalte skuldersmerter ofte med konstant karakter
- natlige smerter
- tiltagende bevægeindskrænkning
- funktionstab
Senere kommer sammenfald og inkongruens af ledfladen og ubehandlet udvikles sekundær artrose.
Diagnostik af osteonekrose i skulderleddet
Røntgen vil initialit være blank og man skal i stedet lave MR eller knogleskintigrafi.
Derefter vil ses sklerosering og avaskulære områder på røntgen.
Behandling af osteonekrose i skulderleddet
Lette tilfælde hvor der er bevaret konfiguration og få symptomer
- aflastning
Invaliderende symptomer
- alloplastik (hemi hvis OP inden ledfladen bliver ødelagt)
Karakteriser neurogen artropati i skulderen (Charcot led)
Visse neurologiske tilstande nedsætter smertesansen og udvisker dermed den fysiologiske beskyttelse af led og belastningsgrad.
Derfor kan ses progredierende destruktiv artropati, som i slutstadiet er karakteriseret ved fuldstændig ødelæggelse af leddet og samtidig smertefrihed.
Ses i skulderen som følge af fx
- syringomyeli
- amyotrof lateral sklerose
Sjældent behandling i ortopædkirurgisk regi.
Angiv de subakromiale syndromer
- bursitis subacromialis
- subakromial impingement syndrom (afklemningssyndrom)
- tendinitis calcaria
- adhæsiv kapsulitis (frossen skulder)
- rotatorcuff ruptur
- bicepssenelidelser (tendinitis og ruptur)
Karakteriser de subakromiale syndromer (generelt)
Omfatter lidelser som ofte er relateret til degeneration af rotatorcuff senerne.
Disponerende faktorer:
- alder
- uhensigtsmæssig belastning ifa arbejde med eleverede arme, repetitivt og tung arbejde
Karakteriser bursitis subacromialis
Kan opstå som følge af gentagen overbelastning med eleveret arm. Fx ved svømning, håndbold eller tennis.
Ses dog OFTEST sekundært til andre skulderlidelser, hyppigst subakromial impingement, men også rotatorcuff ruptur, tendinitis calcaria og RA.
Symptomer: udtalte smerter, natlige smerter, lokaliseret på ydersiden af skulderen og højt på overarmen.
Diagnostik: Klinik, evt UL med fortykket og væskefyldt bursa.
Behandling: NSAID evt aflastning i armslynge. Evt subacromial steroid injektion. Behandling af tilgrundliggende lidelse.
Karakteriser subakromial impingement syndrom (afklemningssyndrom)
Karakteriseret ved at der ved elevation af armen sker en smertefuld afklemning af vævet i det subakromiale rum.
Det subakromiale rum er snævert, med det trængeste sted under den forreste del af akromion, og ved elevation reduceres pladsen yderligere idet tuberculum majus kommer tættere på den forreste del af acromion. Især hvis bevægelsen udføres med indadroteret arm.
Der er en sammenhæng mellem impingementsyndrom og degeneration af rotatorcuff senerne - ses hyppigst i 40-60 års alderen, hvor den er den hyppigste årsag til skuldersmerter.
Man skal være forsigtig med at stille diagnosen hos yngre hvor der ofte er en tilgrundliggende lidelse, ofte instabilitet –> sekundær impingement.
Forhold der kan bevirke en forsnævring af subakromialrummet og give subakromial impingement
1) osteofytdannelse i akromialloftet
2) bursitis subakromialis
3) tendinitis calcaria
4) degenerative forandringer i rotatorcuffen
5) muskel-inbalance med relativ overvægt af deltoideus kraft
Den udførlige patogenese ved subakromial impingement syndrom
Det subakromiale rum består af:
- loftet: lig coraco-acromiale og akromioklavikilærleddet
- bunden: tuberculum majus og caput humeri
I mellem loft og bund ligger:
- bursa subacromiale
- rotatorcuff senerne
- bicepssenen
Strukturelt kan impingement altså skyldes en reduktion i det subakromiale rum eller en volumenforøgelse af strukturerne i rummet.
- Ved svækkelse af rotatorcuffens muskler og sener (ofte pga degenerative forandringer eller uhensigtsmæssige repetitiv belastning), nedsættes cuffens stabiliserende funktion og evne til at modvirke deltoideus kranielle træk. Ved elevation af armen vil caput humeri altså gå proksimalt med forsnævring af det subakromiale rum til følge.
- Abnormiteter i knoglestrukturen kan også forsnævre rummet. Det kan ses pga øget krumning af acromion så den prominerer ned mod den underliggende supraspinatus –> impingement.
Det kan også være pga osteofytdannelse ved fx artrose i AC-leddets underside som prominerer ned mod supraspinatus. - Det kan være en prominerende tuberculum majus humeri som ses fx efter ikke-anatomisk indhelet afrivningsfraktur af tuberculum.
- Den subakromiale bursa kan blive akut eller kronisk inflammeret som så bliver fortykket og direkte give anledning til impingement, eller være sekundær til impingement af andre årsager, muligvis pga den gentagne mekaniske påvirkning.
- Øget fylde af rotatocuff senerne, fx større forkalkning i supraspinatussenen ved tendinitis calcaria, kan også give impingement gener
Diagnostik af subakromial impingement
Klinisk ved anamnese og objektiv US.
Det laves altid UL. MR kan bruges som supplement eller erstatning, da den kan vise seneruptur, forandringer i senerne og muskler, inkl atrofi. Derudover kan man på MR se degenerative og inflammatoriske forandringer i AC-leddet.
Ift diff diagnoser og fremstilling af ossøse forhold ift OP indikation kan man lave røntgen.
Det kliniske billede ved subakromial impingement
SMERTER
- funktionsrelaterede smerter ved elevation af armen
- samtidig indadrotation forværre smerterne
- besvær med at få armen om på ryggen
- smerterne er lokaliseret på skulderens for- og overside, men ofte også ned på overarmens yderside
- smerterne kan stråle længere ned og være ledsaget af ukarakteristiske dysæstesier i hånd og fingrer
- udstråling til skulderblad og nakke
Snigende debut med langsom forværring over måneder.
- i enkelte tilfælde ses mindre traumer at give bursit og akut indsættende symptomer
Pt kan elevere armene selvom det er smertefuldt. Kraften ved abduktion og udadroation kan være reduceret pga smerter.
Specifikke tests ved subakromial impingement syndrom (angivet i bogen)
- Neers test
- Chicken wing test
Behandling af subakromial impingement syndrom
Primært konservativ med fys og træning.
Henvis til arbejdsmedicinsk vurdering ved uhensigtsmæssig erhvervsmæssig eksposition.
Ved manglende effekt af konservativ behandling er der indikation for kirurgisk (atroskopisk) subakromial dekompression.
Efter OP sker smertelindringen først efter 2-3 mdr og efter 6 mdr bør de være nogenlunde smertefri.
Karakteriser tendinitis calcaria
Karakteriseret ved udfældning af calcium hydroxyapatit i rotatorcuff senerne, ofte i disses insertion til humerus.
Ofte i supraspinatus, men ses også i de andre.
Kvinder rammes lidt hyppigere end mænd, og i modsætning til de degenerative lidelser ses den hyppigst mellem 30-40 års alderen, og ikke findes >70 år.
Patologi ved tendinitis calcaria
Det vides ikke hvad der initierer processen som leder til kalkudfældning i senevævet.
Forud for kalcifikationen undergår det afficerede senevæv en fibrokartilaginøs metaplasi (prækalcifikation).
Selve kalcifikationen inddeles i 3 faser:
1) en formationsfase: krystallerne udfældes i det omdannede væv og danner et samlet fokus
2) en hvilefase: som varierer i længde
3) en resorptionsfase: perifer inflammation, karindvækst og fagocytose af kalkudfældningen.
Slutteligt undergår senevævet en helingsproces (postkalcifikation) som afsluttes med dannelsen af nyt regelmæssigt BV.
Opsummering af patologien ved tendinitis calcaria
- Prækalcifikation med fibrokartilaginøs metaplasi
- Kalcifikation med formation og kalciumudfældning, hvile og resorption med inflammation og fagocytose
- Postkalcifikation med heling
Det kliniske billede ved tendinitis calcaria
Smerterne kommer især i hvilefasens 3 stadier, progredierende så smerterne er værst i resorptions stadiet.
I nogle tilfælde kan der være kroniske smerter idet kalkudfældningen kan blive så stor at det øgede senevolument medfører subakromial impingement.
Ifm resorptionen kan den inflammatoriske proces, evt ledsaget af bursitis calcaria, give anledning til akutindsættende smerter. Det er meget smertefuld og pt holder skulderen i ro. Men modsat den frosne skulder er der ikke passiv bevægeindskrænkning, selvom bevægeligheden kan være svær at undersøge pga smerter.
Differentialdiagnoser til akut indsættende skuldersmerter
- bursitis calcaria og resorptiv tendinitis calcaria
- adhæsiv kapsulitis (frossen skulder)
- pyogen artritis
- bursitis subacromialis
- rotatorcuff læsion
- tumor i skulderområdet
Diagnostik af tendinitis calcaria
Røntgen - vil i de tidlige faser vise en afrundet forkalkning, velafgrænset og homogen, og i de senere faser fremtræde skyet og inhomogen i den resorptive fase.
- hvis man kun ser afrundet forkalkning, overvej da andre diagnoser da sygdommen er asymptomatisk i tidligt stadie
UL - mere sensitiv end røntgen men bruges mest til diff diagnostik
– obs der kan ses mindre stregformede forkalkninger i rotatorcuff senerne som er af degenerativ karakter og kan forveksles med tendinitis calcaria
Behandling af tendinitis calcaria
Konservativ alt efter stadie.
- I den akutte resorptive fase afventes spontan forsvinding af forkalkningen, men steroid injektion kan lindre inflammationen og smerterne.
- Evt punktur af forkalkningen og efterfølgende skylningkan være indiceret.
Ved større, velafgrænsede, forkalkninger ledsaget af impingement-gener, kan der være indikation for at fjerne forkalkningen ved artroskopi.
Karakteriser adhæsiv kapsulitis (frossen skulder)
Tilstand med inflammation og fibrose i ledkapslen, der klinisk er karakteriseret ved smerter og indskrænket passiv glenohumeral bevægelighed.
Rammer 1-2% af befolkningen.
Disponerende faktorer: diabetes (x5)
Rammer ikke samme skulder mere end 1 gang, men har man haft det i den ene skulder er der øget risiko for udvikling af adhæsiv kapsulitis i den anden skulder
Typer:
- primær idiopatisk form
- sekundær form efter udløsende årsag, fx overbelastning, traume eller skulderkirurgi, der går ofte 1-2 mdr fra udløsende årsag til symptomerne sætter ind.
Det kliniske billede ved adhæsiv kapsulitis
Tre stadier:
1) Initialt stadie (inflammatorisk stadie): debuterer semi-akut i løbet af dage til uger med en meget smertefuld skulder. Små bevægeudslag giver kraftige smerter og pt holder skulderen i ro.
Varer i 3-6 mdr.
2) Andet stadie (kontraktur stadie): smerterne bliver mere moderate og pt er i smertebedring. Markant indskrænket bevægelighed og funktionstab.
Varer 3-6 mdr.
3) Sidste stadie (resorptiv stadie): bevægeligheden bliver langsomt restitueret og smerterne udgør ikke et problem. Skulderfunktionen normaliseres i løbet af 6-12 mdr men når ikke altid normal omfang. Især udadrotationen er problematisk.
Diabetikere og de sekundære former har ofte en mere langstrakt forløb.
Komplikationer til adhæsiv kapsulitis
Den nedsatte glenohumerale bevægelighed kompenseres ofte ved øget torakoskapulær bevægelse, hvilket hos nogle kan medføre smerter omkring skulderbladet. Det kan medføre ændret stilling af scapula som kan ligne scapula alata.
Patologi ved adhæsiv kapsulitis
Initialstadiet: kraftig inflammation af synovialis i glenohumeralleddet, synovial hypervaskularisation kombineret med en kontrakt kapsel.
Andet stadie: stram kapsel pga perivaskulær ardannelse og udbredt fibrose i ledkapslen og deraf reduceret ledvolumen (20ml i stedet for 50ml)
Slutstadie: forholdene normaliseres gradvist og kapslen genvinder helt eller delvist sin elasticitet og volumen.
Histologisk US af kapselvæv viser velvaskulariseret, cellerigt BV med mange fibroblaster og myofibroblaster, som ligner Dupuytrens kontraktur.
Diagnostik af adhæsiv kapsulitis
Klinisk med nedsat passiv bevægelighed i alle plan, men påvises bedst ved udadrotation, idet skulderleddene udadroteret passiv med overarmene langs siden og med albuen 90 grader flekteret.
Røntgen ift diff diagnostik.
UL er god
MR med kontrast kan vise opladning og fortykkelse af kapselvævet i rotatorintervallet, men gøres ikke rutinemæssigt.
