Endo

Question 1

Angiv typer af test ved hypofysesygdomme

Answer 1

• synacthen test (ACTH)

- insulin-hypoglykæmi test (insulin tolerance test)

Question 2

Karakteriser synacthen testen

Answer 2

1. Kontrol blodprøve (cortisol)
2. Indgift af syntetisk ACTH (250 mikrogram)
3. Måling af cortisolniveau efter 30 min
   >430 nM: normal værdi, stadig mistanke om sekundær binyrebarkinsufficiens
   –> insulin-hypoglykæmi test

<430 nm: binyrebarkinsufficiens (primær/sekundær fx panhypopituitarisme)
- sekundær ved akut hypofyseinsufficiens (fx pituitærapopleksi el kirurgi), først målelig efter 14 dage (atrofi-delay)

OBS!! svær at tolke hos ptt som har enten øget (fx p-piller) eller nedsat (fx lav albumin) bindingsprotein da vi måler total og det ikke siger noget om den frie fraktion

Question 3

Karakteriser insulin-hypoglykæmi test (insulin tolerance test)

Answer 3

Injektion af insulin

• -> hypoglykæmi
• —–> stress respons stingning af ACTH og GH

Kræver stor forsigtighed! (dvs endokrinologisk ekspertopgave)

Kontraindiceret ved:

• symptomatisk hjertesygdom
• epilepsi

Question 4

Karakteriser hypofyseinsuffciens inkl årsager

Answer 4

150 pr år
Komplet svigt af adenohypofysen kaldes
- panhypopituitarismus (Simmonds syndrom)
- Sheehans syndrom med svigt sekundært til et pituitært infarkt post partum i relation til en fødsel med stort blodtab

Årsager:

1. tumorer
   - adenomer (hormonproducerende, ikke-hormon producerende) (!!)
   - craniopharyngeom
   - rathkes cyste og andre cystiske læsioner
   - støttecelletumorer (meningeom, astrocytom, germinom)
   - metastaser
   - hypofysitis
2. Infarkt/iskæmi
   - pituitær apopleksi
   - komplikation til fødsel (svært blodtab - Sheehans syndrom)
3. Genetiske (børn)
   - Pit-1, Prop-1, KAL, GHRH, GNRH
   - – abnorm embryonal udvikling af hypofysen
4. Infiltrative
   - sarkoidose
   - Wegeners granulomatose i hypofysen
5. Autoimmune
   - isoleret ACTH-mangel
   - lymfocytær hypofysitis (relateret til graviditet/post partum)
6. Kraniel bestråling
7. Kranietraumer
8. Idiopatisk

Question 5

Angiv typer af hypofyseinsufficiens

Answer 5

1. Panhypopituitarisme (langsom)
2. ACTH-mangel (HPA-aksen)
3. TSH-mangel (sekundær hypothyroidisme)
4. Gonadotropin-mangel (FSH/LH)
5. GH-mangel
6. ADH/AVP mangel

Hypofysen producerer også MSH (melanocyt stimulerende hormon)

Question 6

Symptomer på panhypopituitarisme

Answer 6

1. Hypersekretion:
   - hypopigmentering
   - hud (tynd, gulling/bleg/hvid, kølig, fin rynket ansigt)
   - manglende kønsbehåring (pubes, aksil, ansigt)
   - nedsat libido
   - testisatrofi/amenore
   - nedsat muskelkraft og ofte atrofi
2. Tryksymptomer
   - hemianopsi (n opticus)
   - nedsat synsstyrke (n oculomotorius)
   - oftalmoplegi (n oculomotorius)

Question 7

Symptomer på ACTH-mangel

Answer 7

• træthed
• lethargi
• anoreksi
• mavesmertet
• evt åndenød (beskrevet i case til forelæsningen, men dette er ikke klassisk, kan måske skyldes led acidose eller anæmi sekundært til fx hypothyroidisme)

Objektivt:

• bleghed
• vægttab
• hypoglykæmi under faste

Hypokortisolisme, normal aldosteron

Question 8

Symptomer på TSH-mangel

Answer 8

• træthed
• vægtøgning
• obstipation

Objektivt:

• tør, gullig/bleg hud
• bradykardi
• langsomme senereflekser

Question 9

Symptomer på gonadotropinmangel (FSH/LH)

Answer 9

• nedsat libido
• fin rynket hud
• muskelatrofi

mænd: infertilitet, impotens, testisatrofi, træthed, fedtophobning, senfølger (osteoporose, nedsat androgen hårvækst)

kvinder (præmenopausalt): amenore, infertilitet, tørre atrofiske slimhinder urogenitalt, osteoporose, nedsat androgen hårvækst

Question 10

Symptomer ved GH-mangel

Answer 10

Voksne:

• træthed
• abdominal fedme
• nedsat fysisk kondition
• muskelatrofi
• forhøjet kolesterol
• nedsat ekstracellulær volumen

Børn:

• nedsat længevækst
• hypoglykæmi (øget tendens)

** 50% af adenohypofysens celler producerer GH

Question 11

Symptomer på ADH-mangel (diabetes insipidus)

Answer 11

• polyuri
• polydipsi

Ved absolut mangel på ADH udskilles op til 10 - 15 l / døgn

Question 12

Paraklinik ved hypofyseinsufficiens

Answer 12

1. Let anæmi
   - sekundært til testosteronmangel
2. Hyponatriæmi
   - sekundær binyrebarkinsufficiens (ACTH-mangel), normal kalium
3. Hypoglykæmi
   - ACTH mangel
   - GH mangel

Question 13

Diagnostik af ACTH mangel (første undersøgelse ved mistanke om hypofyseinsufficiens)

Answer 13

P-cortisol: nedsat

P-ACTH: ofte normal

Synacthen test (nødvendig)

Question 14

Diagnostik af TSH mangel

Answer 14

T4: nedsat
T3: nedsat
TRH: forhøjet, sjælden nedsat (sekundær TSH-mangel)
TSH: normal

Question 15

Diagnostik af GnRH-mangel (FSH/LH)

Answer 15

Testosteron og FSH/LH: nedsat
- hypogonadotrop hypogonadisme: lavt testosteron og lave/normale koncentrationer af FSH/LH

Østradiol og FSH/LH: nedsat

Gonadotropin: nedsat

Prolactin:

• måles ved alle
• let hyperprolactinæmi ses ved (let) kompression af hypofysestilken (fx pga tumor-tryk) og inhiberer GnRH sekretionen

Lav FSH/LH hos en postmenopausal kvinde, som ikke er i hormon substitution, er en god markør for hypofyseinsufficiens, idet gonadotropinsekretionen stiger markant ifm den normale menopause

Question 16

Diagnostik af GH-mangel

Answer 16

Én enkelt måling er ikke nok

Insulin-hypoglykæmi test (ITT)(!!)

Alternativt injektion af GHRH i kombinationmed:

• L-arginin HCl eller
• Pyridostigmin

IGF-1: nedsat (men en normal værdi udelukker ikke GH-mangel)

Genundersøgelse som voksen
- 40% af børn med GH-mangel udviser normal GH-sekretion i voksenalderen

Question 17

Behandling af sekundær binyrebarkinsufficiens

Answer 17

Hydrocortison 15-30 mg (over 2-3 doser)
Justeres udfra klinik

Vigtig at behandle først da start med thyroxin kan give risiko for forværring af glukokortikoinsufficiens med udvikling af krise

Question 18

Behandling af hypothyroidisme

Answer 18

Eltroxin (T3 og T4)

- justeres udfra klinik og T3 og T4

Question 19

Behandling af hypogonadisme

Answer 19

Mænd:

• testosteronpræparater (obs giver testikelatrofi)
• ved ønske om fertilitet kan spermatogenesen stimuleres ved GnRH eller hCG+FSH

Kvinder:

• østrogen + gestagen
• kun indiceret <50 år
• ved graviditetsønske clomifen + hCG

Question 20

Behandling af GH-mangel

Answer 20

Subkutan GH-injektion dagligt

• børn: 25-50 ug/kg/døgn
• voksne: 0,2-0,5 mg/døgn

Kvinder har større dosisbehov

Faldende behov med alderen

Dosisøgning skal ske forsigtigt for at undgå bivirkninger fx væskeretention

Question 21

Forløb og prognose ved behandling for hypofyseinsufficiens (generelt)

Answer 21

Ved substitutionsbehandling*:

• øget cerebrovaskulær morbiditet
• fordoblet mortalitet
• nedsat helbredskvalitet

*fraset GH-mangel

Question 22

Angiv typer af hypofysære masselæsioner (tumorer)

Answer 22

1. hypofyseadenom
2. craniopharyngeoma
3. andre
   - meningeomer
   - n opticus gliomer
   - germinom

Optræder som tilfældigt fund i 10-20% af MR scanninger hvor hypofysen kan ses

Symptomer opdeles i

a. lokale tryksymptomer
b. endokrine forstyrrelser

Question 23

Karakteriser hypofyseadenom

Answer 23

Hyppigste årsag til hypofysesygdom
Benign tumor
Med eller uden hypersekretion
10-15% af alle intrakranielle tumorer
Ca 80 operationer årligt

Skyldes ændringer i genstruktur, signalproteiner og vækstfaktorer

Inddeles i:

• mikroadenomer (<10 mm i diameter)
• makroadenomer (>10 mm i diameter)

Lokal invasiv vækst i dura er hyppig, men sjældent metastatisk.

Ca 1/3 giver ikke klinisk betydende hormonal hypersekretion

Question 24

Angiv typer af hypofyseadenomer (baseret på hypersekretion)

Answer 24

• prolaktinom (40%)
• GH-producerende tumor (20%)
• ACTH-producerende tumor (10%)
• gonadotropinproducerende tumor (meget sjælden)

Question 25

symptomer ved hypofyseadenom

Answer 25

1. hypofyseinsufficiens
2. hypersekretion
3. tryksymptomer:
   a) supracellært
   - synsaffektion
   - 1/3 af alle

b) paracellært (pga forløb i sinus cavernosus)
- kranienerveaffektion (III, IV, I og VI, samt første og 2. gren af V)
- -> dobbelt syn pga øjenmuskelparese, ophtalmoplegi, neuralgiforme ansigtssmerter

c) infracellært
- ofte symptomfattigt
- evt rhinoliquorré

d) træk på dura mater med følgende trykkende hovedpine

4. Store adenomer
   - hydrocephalus
   - cerebrale symptomer: epilepsi, demens

Question 26

Diagnostik af hypofyseadenomer

Answer 26

1) endokrinologi
2) øjenundersøgelse inkl perimetri
3) MR

*ved diabetes insipidus mistænk anden årsag (meget sjældent forårsaget af hypofyseadenom)

Question 27

Prognose ved hypofyseadenom

Answer 27

20% af de ubehandlede udvikler pituitær apopleksi pga nekrose i adenomet

Generelt langsom vækst hvorfor hurtig vækst skal give mistanke om anden tumor fx germinom eller metastase

Question 28

Karakteriser craniopharyngeoma

Answer 28

Blandet pladeepithel- og bindevævstumor

Suprasellært beliggende
- aggressiv infiltrativ vækst, ofte velafgrænset fra hjerneparenchyet, men adhærent til omgivende strukturer –> resektion af besværlig

Udgår fra Rathkes poche
- adenohypofysen dannes som en udposning fra mundhulens epithel, kaldet Rathkes poche. Rudimenter heraf kan persitstere som cyster i hypofysen og danne grundlag for udvikling af craniopharyngeoma

Incidens 2/1.000.000

Typisk 5-14 år
- hyppigste hypofysetumor hos børn

1/3 hos midaldrende

Question 29

Symptomer ved craniopharyngeoma

Answer 29

Hypofyseinsufficiens (næsten altid)

Synsaffektion

Hypothalamiske symptomer

• diabetes insipidus
• hyperphagi (voldsom sult)

Børn:

• dårlig højdevækst
• manglende pubertetsudvikling

Akut debut/forværring

• forhøjet ICP
• evt hydrocephalus

Question 30

Diagnostik af craniopharyngeoma

Answer 30

1. Endokrinologi (obligatorisk)
2. Øjenundersøgelse (obligatorisk)
3. MR (supracellært blandet cystisk/solid udfyldning (patognomonisk)
4. biopsi

Diabetes insipidus

Question 31

Prognose for craniopharyngeoma

Answer 31

Forløbet er meget varierende.
- kirurgi er 1. valg, men strålebehandling anvendes også.

50% får operationskrævende recidiv

Question 32

symptomer ved hypofysemeningeom

Answer 32

synsaffektion

Question 33

symptomer ved n opticus gliom (hypofyse)

Answer 33

• synsaffektion
• ofte hypofyseinsufficiens

optræder hos 25% som led i neurofibromatosis Recklinghausen

Question 34

Karakteriser germinom (supracellært)

Answer 34

Hurtigt voksende lav malign tumor

Ofte sammen med corpus pineale germinom

Stort set kun før 30 år, hyppigst hos børn i teenagealderen fx 17 år (hyppigste tumor i denne alders gruppe)

Forhøjet:

• alfa-føto-protein
• hCG

Ofte kurativ med strålebehandling
- kirurgi ikke muligt

Question 35

Behandling af hypofysære tumorer

Answer 35

1. Kirurgisk behandling (alle)
   - transsphenoidal (mikroskopisk, endoskopisk)
   - transkranial
2. Medicinsk behandling (hormon-producerende)
   - somatostatinanalog
   - dopamin agonist
   - GH antagonist
   - kombination af medicin
3. Strålebehandling (sjælden, alle)
   - fraktioneret
   - steotaktisk
   - proton
4. Kombinationsbehandling
   - præoperativ somatostatinanalog
   - postoperativ stråling

Question 36

Karakteriser kirurgisk behandling af hypofysetumorer

Answer 36

Præoperativt:

• Funktionsundersøgelse af hypofysen
• Substitutionsbehandling ved binyrebarkinsufficiens
• Hydrocortison iv umiddelbart præoperativt til alle ptt

Operativt:
Hyppigst transsphenoidal operation (90%)
- mortalitet på 0,5%
- morbiditet på 2% (fraset hypofyseinsufficiens)

Evt transkraniel operation

Postoperativt:

1. ved klinisk mistanke om binyrebarkinsufficiens –> hydrocortison 4-6 uger, herefter synacthen test og samtidig test af TSH, FSH og LH
   2a. efter 3 mdr GH test
   2b. efter 3 mdr MR
2. ved resttumor er der indikation for kontrol mhp behandlingskrævende vækst som ses hos 20% af ptt med ikke-hormonproducerende hypofyseadenomer

Question 37

Indikationer for kirurgisk behandling af hypofysetumorer

Answer 37

• progredierende tryksymptomer med påvirkning af synsfunktionen pga tryk på chiasma opticum (vigtigst)
• akromegali
• cushings syndrom

Question 38

Komplikationer til kirurgisk behandling af hypofysetumorer

Answer 38

1. Hypothalamisk beskadigelse
   - diabetes insipidus (ofte forbigående)
   - appetitforstyrrelser (dysorexia)
   - hukommelsesbesvær
2. Affektion af synet (ofte forbigående)
3. Rhinoliquorre
   - risiko for meningitis
4. Beskadigelse af strukturer i sinus cavernosus
   - carotis internae
   - kranienerve II, IV, V og VI (ofte forbigående)
5. Hypofyseinsufficiens
6. Nasalstenose
7. Sinuitis

Den samlede forekomst af sequelae er <5%

Question 39

Karakteriser strålebehandling for hypofysetumorer

Answer 39

Anvendes sjældent pga risikoen for hypofyseinsufficiens

Vækstkontrol hos 90% og endokrinkontrol hos 70% (dog først efter 5 års latenstid)

Indikation er manglende effekt af kirurgi eller medicin, evt ved resttumor
- samt indikation ved tumortyper som gliom, germinom, meningeom

Risiko for:

• hypofyseinsufficiens
• cerebrovaskulær sygdom

Sjældne komplikationer

• synsaffektion (1-2%)
• sekundær hjernetumor, fx meningeom (2%)
• epilepsi (1%)

Question 40

Karakteriser hyperprolaktinæmi

Answer 40

Vedvarende forhøjet P-prolactin

Årsager:
1. prolaktinomer (mikro-/makroprolaktinom)

2. hypofysestilkkompression (hypofyseadenom, craniopharyngeom, anden hypofysær masselæsion)
3. primær myksødem (via TRH) (hypothyreose)
4. farmakologisk
   - dopamin-receptor-antagonister (psykofarmaka) (!!)
   - antiadrenerge stoffer (methyldopa)
   - østrogen
5. Idiopatisk
6. Andet
   - nyreinsufficiens
   - graviditet og amning
   - østrogenbehandling
   - idiopatisk

Den primære patientgruppe er infertile kvinder

• ansvarlig for 25% af alle tilfælde af sekundær amenore
• mænd diagnosticeres primært på baggrund af synsforstyrrelser og kvinder pba infertilitet

Question 41

Symptomer på hyperprolaktinæmi

Answer 41

Hypogonadotrop hypogonadisme

Kvinder:

• infertilitet
• amenore (25% af sekundære tilfælde)
• galaktorre (30-80%)
• nedsat libido
• tryksymptomer

Mænd:

• testisatrofi
• nedsat libido
• nedsat androgen hårvækst
• infertilitet
• gynækomasti
• tryk symptomer og synsaffektion (ofte primære kontaktårsag)

Question 42

Diagnostik af hyperprolaktinæmi

Answer 42

1. P-prolaktin
   - høj ved fysisk stress samt om natten
   - bør måles efter 1 times hvile om formiddagen (her lavt ved raske)
   - gentag måling ved marginal forhøjelse
   - ved 10x øvre grænse mistænk da prolaktinom (positiv korrelation ml prolaktinomets størrelse og P-prolaktinkoncentrationen), tages efter 30 min hvil om formiddagen
   - ekstremt høje værdier kan give falsk lave resultater
2. FSH/LH: nedsat (Hypogonadotrop hypogonadisme)
3. Østradiol/testosteron: nedsat (Hypogonadotrop hypogonadisme)
4. TSH måling
5. Udeluk graviditet og amning
6. MR (større hypofysetumorer)
7. Neuroophtalmologisk undersøgelse
8. Hypofysefunktionsundersøgelse

Question 43

Diff diagnoser til hyperprolaktinæmi

Answer 43

akromegali (30% har også tumorproduktion af prolaktin)

Question 44

Behandling af hyperprolaktinæmi

Answer 44

1. Dopaminagonister (!!)
   a) bromocriptin x2-3 dgl
   b) cabergolin x2 ugentlig
   - potente pg hurtigt virkende
   - tumorreduktion (evt langsom)
   - principielt livslang behandling
   - pausering under graviditet (ved visuspåvirkning overvejes operation eller genoptagelse af medicinsk behandling (bromokriptin))
   - –> også første valg ved makroprolaktinomer og affektin af chiasma pga reduktionen af størrelse
   c) inden opstart udeluk da graviditet, hypothyroidisme og medikamentelle årsager fx psykofarmaka
2. Hyppig øjenundersøgelse
3. MR kontrol (3-6 mdr)
4. Alternativt
   - østrogenbehandling (præmenopausale kvinder)
   - testosteron
5. Kirurgi (20%)
   - ved manglende effekt af medicin/bivirkninger

Question 45

Prognose ved hyperprolaktinæmi

Answer 45

Dopaminagonister:

• regelmæssig menstruation (85%)(over 2 mdr) samtidig med ophør af galaktorre og normalisering af P-prolactin
• tilsvarende effekt på hypogonade symptomer hos mænd

Tumorreduktion hos 80% af makroprolaktinomer

Question 46

Bivirkninger til dopaminagonistbehandling ved hyperprolaktinæmi

Answer 46

• kvalme
• opkast
• svimmelhed
• ortostatisme
• alvorlige psykiske bivirkninger (sjældent)

Bromocriptin har færrest bivirkninger

Question 47

Karakteriser akromegali

Answer 47

GH hypersekretion
- inkl IGF-1

Dysproportional vækst af knogler og bløddelepha GH hypersekretion.

Sjælden, ca 70 årligt

• formentlig underdiagnosticeret
• incidens 3-5/1.000.000
• prævalens 80/1.000.000

Diagnosticeres hyppigst i 30-40 års alderen
- forløber oftest udiagnosticeret i 8-10 år

Gigantismus ved forekomst før epifyselukning (meget sjælden)

Ingen kønsforskel

Primært sporadisk, sjældent arvelig

1/3 har også en overproduktion af prolaktin, da de to hormoner ligner hinanden, evt et adenom der secernerer begge dele

Question 48

Årsager til akromegali

Answer 48

• Benignt hypofyseadenom (90%)
• – langsomt voksende (70%)
• Ektopisk GH/GHRH-producerende tumor (meget sjældent)
• MEN-1
• AIP
• McCune-Albrights syndrom
• Arvelige former
• • Mutationer i genet der koder for AIP prædisponerer til akromegali og makroprolaktinomer og er til stede hos ca 40% af ptt med familiær forekomst af disse tumorer

Question 49

Symptomer ved akromegali

Answer 49

Skyldes vedvarende overproduktion af GH og IGF-1 –> hypermetabolisk tilstand med:

1. Øget knoglevækst
   - frontal bossing (stor pande)
   - prognatisme (stor mandibel, underbid)
   - dactyli (brede fingre og tæer)
2. Bløddelsvækst
   - tunge og læber
   - hud (forgrovet)
   - organomegali
3. Øget ekstracellulær volumen
   - “svampet håndtryk” (øget svedtenden)
   - paræstesier fx carpaltunnelsyndrom
4. Polyartrose og aksiale misdannelser (70%)
   - skoliose
   - kyfose
   - artropati
5. Cardiovaskulære sygdomme (60%)
   - arytmi
   - hypertension
   - klapsygdom
   - HCM
   - hjerteinsufficiens
6. Insulinresistens
   - diabetes
7. Søvnforstyrrelser
   - snorken og søvnapnø (pga vækst og ødem af tunge og larynx)
8. Colonpolypper og -cancer
   - den samlede cancerdødelighed er ej øget
9. Tryksymptomer
   - hovedpine (hyppigt)
   - synsfeltsaffektion
   - evt hypofyseinsufficiens
10. Prolactinsekretion (fra tumor)(30%)
    - hypogonadisme
    - mælkesekretion (sjælden)

Question 50

Diagnostik af akromegali

Answer 50

1. Klinik
2. Forhøjet nadir GH >0,3 ug/l
   a. pulsativ sekretion (flere målinger)
   b. særligt øget bundniveau (nadir-værdi)
   - – normalt <0,1 ug/l
   - – akromegali >0,5 ug/l
   c. forhøjede værdier (uden forhøjet IGF-1)
   - – raske unge kvinder
   - – dårligt reguleret DM
   - – uræmi
   - – fysisk stress
3. Forhøjet IGF-1 (!!!)
   a. enkelt måling
   b. altid forhøjet (fysiologisk højt i puberteten og falder med alderen)
   c. næsten diagnostisk ved >300ug/l (postpubertalt)
   d. OBS østrogenbehandling sænker niveauet lidt
4. 1. Glukosebelastning (diagnostisk)
      a. glukose supprimerer GH-sekretionen, dette mangler ved akromegali (lavest mulige GH-værdier)
      b. oral indgift af 75g med måling af p-GH hver halve time i 2 timer
      - – ofte paradoksal stigning i GH umiddelbart efter indgift
5. MR af hypofysen
   - ved klinisk eller biokemisk mistanke
6. Måling af S-prolaktin
7. Evt øjenundersøgelse ved tryksymptomer
8. Genetisk udredning ved:
   - store tumorer
   - alder <40 år

Question 51

Behandling af akromegali

Answer 51

1. Transsphenoidal adenomektomi (60% succes)
   - førstevalg
2. Medicinsk behandling
   - ved manglende effekt af kirurgi

a) Somatostatin-analog (60-70% succes)
- suppression af GH-sekretion
- tumorreduktion
- livslang behandling med depotpræparat injektion hver 4.-8. uge

b) Dopaminagonist (sjælden, ved samtidig prolaktinsekretion)
- ved dopamin-2-receptorer på tumor
- kan ikke anvendes som monoterapi

c) GH-receptor-antagonist (Pegvisomant)
- normalisering af IGF-1
- symptombedring (90%)
- øget tumorproduktion af GH (men ikke øget tumorvækst)
- dyr behandling, dvs kun til ptt uden effekt af andre behandlingsmuligheder

3. Strålebehandling
   - sjælden
   - langsomt indsættende virkning (mange år)
   - ved aggressivt voksende tumorer uden effekt af kirurgi eller medicin
4. Revurdering af diabetes behandling
   - kirurgi kan forbedre insulinfølsomheden evt normalisering
   - somatostatin kan forværre insulinfølsomheden
   - Pegvisomant kan forbedre insulinfølsomheden
5. Søvnforstyrrelser
   - evt CPAP

Question 52

Prognose ved akromegali og komplikationer til behandling

Answer 52

Forløbet ofte udiagnosticeret i 8-10 år

Svær invaliditet ved manglende behandling

Dobbelt mortalitet (cardiovaskulære årsager), dør 10 år før
Comorbiditet:
- cardiovaskulære komplikationer
- respiratoriske forstyrrelser
- obstipation
- struma
- hyperthyreose
- øget neoplasiforekomst
- nedsat glukoseintolerans

Livslang kontrol uanset behandling

Kirurgibivirkninger

• hypofyseinsufficiens (15%)
• sen recidiv (10%) (= livslang kontrol med P-GH og P-IGF-1)
• mikroadenomer (<10mm): 80-90% succes
• makroadenomer (>10mm): <50% succes

Medicinsk bivirkning

a) somatostatin analoger
- steatorre
- leverpåvirkning (!!) lav derfor funktionel levertest (mål ALAT)
- borborygmi (maverumlen)
- tendens til galdesten

b) GH-receptor-antagonist
- leverpåvirkning

Strålebehandling bivirkninger

• effekt ofte først efter 10 år
• hypofyseinsufficiens (50%) (= regelmæssig undersøgelse)

Question 53

Karakteriser pituitær apopleksi

Answer 53

Akut klinisk syndrom karakteriseret ved pludselig indsættende hovedpine, synspåvirkning og øjenmuskelparese pga pludselig volumenøgning i hypofyselejet, ofte pga hæmorrhagisk infarkt i hypofyseadenom

• patogenesen er uklar, men kompromitteret blodforsyning menes at være første trin i en kaskade der medfører ødem, nekrose og blødning.

Dispositioner:

• carotisangiografi
• strålebehandling
• AK-behandling
• kranietraume

Question 54

Symptomer ved pituitær apopleksi

Answer 54

Akut klinisk syndrom (=definition)

1) Akut indsættende svær hovedpine (svær)
- kvalme
- opkast
- bevidsthedspåvirkning
- —> meningeal irritation pga blødning i subaraknoidalrummet

2) Akut indsættende synspåvirkning
- bitemporal hemianopsi til total blindhed

3) Øjenmuskelparese
- dobbeltsyn
- evt ophtalmoplegi
- ptose

( 4)Hypofyseinsufficiens)
- uden diabetes insipidus

Ofte sekundært hypofyseinsufficient forud for apopleksien

Question 55

Diagnostik af pituitær apopleksi

Answer 55

Oplagt ved kendt hypofyseadenom

CT/MR bekræfter diagnosen

Akut ACTH-påvirkning

• klinik + lavt cortison
• synacthen test er ikke brugbar her

CSV

• ofte normal
• evt erythrocytter
• evt pleocytose (leukocytter i CSV)

Question 56

Differentialdiagnoser til pituitær apopleksi

Answer 56

• SAH

- meningitis

Question 57

Behandling af pituitær apopleksi

Answer 57

Vurder:

• hypofysefunktion
• elektrolytstatus
• – dehydrering - diabetes insipidus eller binyrebarkinsufficiens
• – overhydrering - SIADH

ACTH-mangel kræver akut behandling

Akut transsphenoidal dekompression ved:

1. progredierende synsaffektion
2. neurologisk påvirkning

Ellers gives solu-cortef 100 mg iv når diagnosen mistænkes

Question 58

Prognose ved pituitær apopleksi

Answer 58

Ofte spontanremission, men med varende nedsat hypofysefunktion

MR viser empty sella (forstørret sella turcica og formindsket hypofyse)

Question 59

Hyppigste symptomer på sygdomme i hypofysen

Answer 59

1. påvirkning af chiasma opticum
2. hypofyseinsufficiens
3. overproduktion af enten:
   - prolaktin
   - vækst hormon
   - ACTH (aderenokotikotrept hormon)

Læsion af hypofysestilken kan medføre diabetes insipidus

Hypothalamus kan påvirke appetitregulation

Question 60

Hvordan er det med gravide og hypofyse sygdom

Answer 60

Hypofysens størrelse og vægt øges med ca 40% pga hyperplasi af de prolaktin-producerende celler

Question 61

Hvad stimulerer frigivelsen af ACTH

Answer 61

• CRH (corticotropin release hormone)
• Ghrelin
• ADH

Question 62

Hvad stimulerer frigivelsen af LH og FSH

Answer 62

• GnRH

Question 63

Hvad stimulerer frigivelsen af TSH

Answer 63

• TRH (thyrotropin releasing hormone)

Question 64

Hvad inhiberer frigivelsen af TSH

Answer 64

• somatostatin
• dopamin
• høje doser glukokortikoid

Question 65

Hvad stimulerer frigivelsen af prolaktin

Answer 65

• TRH (thyrotropin releasing hormone)

- Ghrelin

Question 66

Hvad inhibere frigivelsen af prolaktin

Answer 66

• dopamin

Question 67

Hvad stimulerer frigivelsen af GH

Answer 67

• GHRH

- Ghrelin

Question 68

Hvad inhiberer frigivelsen af GH

Answer 68

• somatostatin

Question 69

Beskriv funktionen af somatostatin

Answer 69

Inhiberer sekretionen af GH og TSH

Somatostatin produceret i GI-kanalen hæmmer sekretion og funktion af næsten alle endo- og eksokrine kirtler i GI-kanalen

Question 70

Hvor produceres ghrelin

Answer 70

Primært i ventrikelslimhinden og i mindre grad hypothalamus og andre steder

Question 71

Hvordan hænger GH og IGF-1 sammen

Answer 71

GH stimulerer opbygning af muskulatur og knoglevæv, fremmer hjertets pumpefunktion.
Den proteinopbyggende effekt af GH medieres delvis via IGF-1, hvis produktion i leveren og perifere væv primært stimuleres af GH
GH sænker den perifere modstand i karrene formentlig via en IGF-1 medieret stigning i muskelgennemblødningen

Lav IGF-1 stimulerer dannelsen af GH

GH virker også på lipolysen og fedtforbrændingen så der kommer en masse frie fedtsyrer ud i blodet hvilket kan medføre insulinresistens i musklerne –> ligner DM2

Dvs at ved akromegali ses:

1) Øget IGF-1
- -> uhæmmet vækst, aterosklerose cancer
2) Øget GH = øget FFA (frie fedtsyrer)
- -> insulinresistens, reduceret fedtmasse og DM2

Question 72

Karakteriser GHs metaboliske egenskabder

Answer 72

1. Proteinanabolsk: forudsætter substratoverskud og IGF-1 produktion
2. Fedtkatabolisk: under faste
3. Glukosebesparende: under faste

Question 73

Indikationer for behandling med GH

Answer 73

• væksthormonmangel
• kompromitteret længdevækst hos ptt med kronisk nyreinsufficiens
• Turner syndrom
• Prada Willi syndrom

Question 74

Indikationer for behandling med GnRH

Answer 74

• infertilitet
• pubertas præcos
• prostata cancer

Question 75

Hvad stimulerer sekretion af ADH

Answer 75

• stigning i plasmaosmolaliteten (!!) (registreres af osmoreceptorer i hypothalamus)
• blodtrykfald og hypovolæmi (registreres at baroreceptorer i hjerte-kar-systemet som projiceres til hypothalamus)
• kvalme og hypoglykæmi

Question 76

Karakteriser oxytocin

Answer 76

1. kontraherer den gravide uterus
   - ve-stimulerende og postpartum blødning
2. stimulering af brystvorterne medfører oxytocinsekretion hvilet hos den ammende kvinde fremmer mælkeudtømningen via en kontraktion af de glatte muskelceller omkring kirtelvævet.
3. neurotransmitter med positiv effekt på kognition, social adfærd og seksual lyst

Question 77

Angiv symptomkategorier forbundet med en hypofysetumor

Answer 77

1. Hormon hypersekretion eller tryksymptomer?

a. Hormon hypersekretion
- prolaktin
- GH
- ACTH
- TSH

b. Tryksymptomer –> hypofyseinsufficiens eller symptomer fra chiasma opticum eller sinus cavernosus?
- hypofyseinsufficiens:
- – GH
- – FSH/LH
- – TSH
- – ACTH

• chiasma opticum eller sinus cavernosus:
• – hemianopsi
• – nedsat synsstyrke
• – oftalmoplegi

Question 78

hypofysefunktionsundersøgelser ved sekundær binyrebarkinsufficiens

Answer 78

ACTH hypofunktion

1. synacthen test
2. insulin hypoglykæmi test (ITT)

Question 79

hypofysefunktionsundersøgelser ved Cushings sygdom

Answer 79

ACTH hyperfunktion

1. P-Kortisol før og efter dexametasonsuprression

Question 80

hypofysefunktionsundersøgelser ved hypogonadotrop hypogonadisme

Answer 80

FSH/LH hypofunktion

1. Blodprøver
   - P-østradiol
   - P-testosteron
   - P-FSH, P-LH
2. Ved tvivl om testosteronmangel kan vurdering af sædkvalitet og/eller måling af Inhibin B (normal Inhibin B tyder på aktuel spermatogenese) indgå, da normale forhold taler imod testosteronmangel. Normal Inhibin B og sædkvalitet udelukker dog ikke funktionel testosteronmangel.
   - hCG-stimulationstest (har LH lign effekt)
   - GnRH-stimulationstest
   - klomifen-stimulationstest

Biokemisk kan sekundær testosteronmangel og svær overvægt uden egentlig testosteronmangel syne ens
—> Princippet ved alle tre tests er, at et maksimalt opnåeligt hormonniveau sammenlignes med et basalt u-stimuleret. Testene er mest brugbare ved oplagt normalt eller oplagt patologisk respons.

Testene kan således ofte hjælpe til at afklare, om et lavt testosteronniveau hos en patient med overvægt er udtryk for sekundær testosteronmangel eller blot er en adaptation til overvægten

Question 81

hypofysefunktionsundersøgelser ved sekundær myxødem

Answer 81

TSH hypofunktion

1. Blodprøver
   - P-T4 og P-T3

Question 82

hypofysefunktionsundersøgelser ved TSH-producerende hypofyseadenom

Answer 82

TSH hyperfunktion

1. Blodprøver
   - P-TSH
   - P-T3 og P-T4

Question 83

hypofysefunktionsundersøgelser ved prolaktinom

Answer 83

Prolaktin hyperfunktion

1. Blodprøve
   - P-prolaktin

Question 84

hypofysefunktionsundersøgelser ved GH-mangel hos børn og voksne

Answer 84

GH hypofunktion

1. Insulin hypoglykæmi test (ITT)
2. GHRH+ arginin
3. P-IGF-1

Question 85

hypofysefunktionsundersøgelser ved akromegali

Answer 85

GH hyperfunktion

1. P-GH-målinger under glukosebelastning
2. I-IGF-1

Question 86

hypofysefunktionsundersøgelser ved diabetes insipidus

Answer 86

ADH hyperfunktion

1. Tørsteprøve

Ved start og hver time vejes patienten. Urinvolumen bestemmes, og der tages prøver til bestemmelse af P- og U-osmolalitet samt s-Na og s-K

• Testen varer minimum 6-8 timer og afsluttes, hvis timediuresen i 2 timer er under 30 ml
• Testen afbrydes ved vægttab > 5 %
• Diagnosen diabetes insipidus kan stilles ved vedvarende timediureser > 30 ml under testen og med plasma osmolalitet > 295 mOsmol/kg, mens urin osmolalitet som hovedregel vil ligge under p-osmolaliteten

Ved central/kraniel diabetes insipidus stiger U-osmolaliteten > 600 mOsmol/kg efter ADH indgift

Ved nefrogen diabetes insipidus ses ingen stigning i U-osmolaliteten efter ADH indgift

Question 87

hypofysefunktionsundersøgelser ved SIADH

Answer 87

ADH hypofunktion

1. Blodprøve
   - P-natrium
   - P-osmolalitet
2. Urinprøve
   - U-natrium
   - U-osmolalitet

Question 88

Billeddiagnostisk undersøgelse af hypofysen

Answer 88

1. MR (primæt)
   - T1 vægtet
   - med kontrast
2. CT - kun ved kontraindikationer for MR, fx
   - pacemaker
   - cochleare implantater

Question 89

Angiv symptomer fra hypothalamus

Answer 89

1. Endokrine
   - se hypofyse
2. Ikke-endokrine
   - diabetes insipidus
   - spiseforstyrrelser fx hyperfagi
   - hypotermi og poikilotermi
   - søvnforstyrrelser og koma
   - påvirket korttidshukommelse

Question 90

Hvorfor ses hyperprolaktinæmi ved kompression af hypofysestilken

Answer 90

Hypothalamus udøver overvejende en hæmmende kontrol af prolaktinsekretionen via dopamin. Derfor medfører kompression af de portale blodkar i hypofysestilken meget ofte en hyperprolaktinæmi

Question 91

Karakteriser hyperthyroidisme

Answer 91

Ufysiologisk forhøjede T3 og T4,

• ofte forhøjet TSH
• øget metabolisme

Incidens på 4-5.000 pr år
4-5x så hyppig hos kvinder
11% livstidsrisiko hos kvinder

Question 92

Årsager til hyperthyroidisme

Answer 92

1. multinodøs toksisk struma* (44%)(hyppigst hos ældre)
2. Graves disease/ diffus toksisk struma (43%) (hyppigst hos yngre)
3. Solitært toksisk adenom (5-10%) (benign)
4. thyroiditis (4%)
5. post partum thyroiditis (2%)
6. Andre (3%)
   - medikamentelt (amiodaron, lithium, bioloigske immunmodulerende præparater)
   - tumor
   - hypofysære (sekundære)

*de autonome områder i en multifokal struma producerer excessive mængder thyroideahormon

Question 93

Symptomer ved hyperthyroiditis

Answer 93

1. Hud
   - varm og fugtig hud (“det hyperthyreoide håndtryk” vs kold og fugtig ved øget sympatikusaktivitet)
   - hyperhidrosis (udtalt svedtendens)
   - varmeintolerans
   - hårtab
   - urticaria
   - dermografisme
   - negleforandringer
2. CNS
   - tremor
   - indre uro
   - rastløshed
   - nervøsitet
   - evt emotionel ustabilitet
3. Kardiovaskulært
   - dyspnø
   - palpitation
   - angina
   - takykardi
   - AFLI (screen altid for hyperthyreoidisme ved AFLI)
4. GI
   - vægttab trods øget appetit
   - diarre /løse afføringer (øget gastrointestinal motilitet)
   - evt påvirket leverfunktion
5. Bevægeapparat
   - træthed
   - nedsat proksimal muskelkraft (ej gå på trapper, besvær ved stoleprøven)
   - osteoporose
6. Gynækologi
   - oligomenore
   - infertilitet

Evt kun symptomer fra ét eller få organer
- især ældre har ofte et maskeret sygdomsbillede, som ofte er monosymptomatisk (enten AFLI, vægttab eller osteoporose)

Question 94

Objektive fund ved hyperthyroidisme

Answer 94

1. hyperaktivitet
2. undervægt
3. osteoporose
   - øget omsætning
4. neuromuskulært
   - hyperrefleksi
   - tremor
   - muskelatrofi
5. øjne
   - endokrin ophtalmopati
6. hud
   - fugtigt håndtryk
   - dermografisme
   - dermopati (prætibialt myxødem)
   - onykolyse
7. cardiovaskulært
   - takykardi
   - atrieflimmer
   - incompensatio
8. øget insulinbehov ved DM

Question 95

Paraklinik ved hyperthyroidisme

Answer 95

1. høj T3 og T4
2. lav TSH
3. positiv for TSH-receptor-antistof
4. hypercalcæmi
   - evt med hypoparathyroidisme
5. evt forhøjet basisk fosfatase
6. høj T3-test
7. lav S-TBG

Question 96

Karakteriser thyrotoksisk krise

Answer 96

Sjælden tilstand.
Ofte præcipiteret af anden sygdom eller operation hos en pt med ubehandlet eller insufficient behandlet hyperthyroidisme.
- udløses ofte af infektioner eller kirurgi hos udiagnosticerede

Karakteriseret ved:

• takykardi >150pbm
• opkast og diarre
• feber
• hjerteinsufficiens
• arytmier

Ledsage symptomer

• betydelig angst
• profus sveden
• dehydrering
• cerebral påvirkning med konfusion og svækket bevidsthed, tendens til tromboemboliske fænomener med lungemboli (LE) og cirkulatorisk kollaps

Paraklinik:

• høj T3 og T4
• lav TSH

OBS TSH kan være supprimeret hos dårlige ptt med fx sepsis eller hos pt som har fået infusion med dopamin eller glukokortikoid

Behandling på mistanken:

1. antithyroidbehandling med PTU 800 mg initialt efterflgt af 400 mg hver 6. time
2. • kaliumjodid og jodidbehandling 1 time efter hver PTU dosis
3. propanolol 40-80 mg gives hver 4 time
4. højdosis glukokortikoid (hydrikortison 100mg x2-3 pr døgn)

• derudover korrektion af elektrolyt og væske deficit, glukoseinfusion, afkøling ved høj feber og behandling af arytmi og hjerteinsufficiens

Question 97

Diagnostik af hyperthyroidisme

Answer 97

1. Screening ved lille mistanke (mål TSH)
   - kan udelukkes ved normalt S-TSH

1a. Supprimeret TSH –> mål T3 og T4

3. Forhøjede T3 og T4
   T-uptake (= frie bindingspladser på TBP)
   - ved total T3 og T4
   - 1 = normal
   — øget: myksødem og højt TBP (normalt stofskifte, TSH)
   — nedsat: thyrotoksikose og lavt TBP (normalt stofskifte, TSH)

Understøttes af:

• lav TSH
• lav TBG (thyroxin-bindende-globulin)
• kalorimetri (sjældent)

Scintigrafi

Question 98

Årsags diagnostik ved hyperthyroidisme (typebestemmelse)

Answer 98

1. Mål TRAb
   a. Positiv for TRAb*
   - Graves disease (90% er TRAb positiv)

b. Negativ for TRAb –> skintigrafi

2. Skintigrafi
   a. God optagelse
   - diffus (Graves)
   - multinodøs (multinodøs toksisk struma)
   - solitær (solitært toksisk adenom)

b. Dårlig optagelse –> tag S-globulin

3. S-globulin
   a. Høj S-globuling
   - thyroiditis

*TSH receptor antistof

Question 99

Differential diagnoser til hyperthyroidisme

Answer 99

Præparater med hæmmende effekt på TSH-sekretionen

• dopamin
• glukokortikoider

Question 100

Karakteriser Graves disease

Answer 100

Autoimmun sygdom med stimulerende TRAb med 3 klassiske elementer:

1. hyperthyroidisme
2. diffus struma
3. orbitopati (sjældnere prætibialt myxødem)

> 15 år
5x hyppigere hos kvinder
Sjældent familiær ligesom mange andre autoimmune lidelser

“3x3 reglen”

• 3 kliniske fund:
  1) klassiske hyperthyroide symptomer
  2) diffus struma
  3) orbitopati
• 3 parakliniske fund:
  1) hyperthyreoidisme (lav TSH, høj T3/T4)
  2) TRAb (90%)
  3) god, diffus optagelse ved skintigrafi
• 3 behandlingsmuligheder
  1) antithyroid medicin
  2) radiojod
  3) operation

Autoimmunlidelse

• thyroidea stimulerende immunglobuliner (TSI)
• sjældent forekommer fluktuationer mellem hyper- og hypothyroidisme (Hashitoksikose) pga antistoffer med blokerende effekt

ÆTIOLOGI:
TRAb Binder til TSH-receptoren og stimulerer follikelcellerne til øget hormonsyntese og sekretion
- derudover kan de have antistoffer som blokerer TSH-receptoren uden at stimulerer.
= Et skift i dominansen af de forskellige antistoffer kan give en tilstand svingende mellem autoimmun hyper- og hypothyroidisme (Hashitoxicosis).

Derudover ses et respons på autoimmun affektion på orbitale adipocytter og BV-celler med strukturlighed til eller identisk med de thyroideale follikelcellers TSH-receptor

Pt er i negativ protein- og calciumbalance, med betydelig risiko for et kompliceret forløb ved anden tilstødende sygdom

Question 101

Symptomer ved Graves disease

Answer 101

Klassisk med hurtig udvikling og er udtalt (modsat andre hyperthyroide tilstande)

1. Orbitopati (50%)
2. Diffus toksisk struma (80%)
   - evt med stærkt forhøjet gennemblødning (20%) som kan høres ved stetoskopi og palperes som svirren
   - istmus palperes lige over manubrium evt under synkning
3. Hastigt progredierende hyperthyroide symptomer
4. Prætibialt myxødem (få %)
   - typisk også orbitopati
   - associeret til høje TRAb niveauer
   - hudforandringer lokaliseret til forsiden af tibia fx grissehud med forgrovet, nodulær hud evt med større udbredning
   - behandles med lokal steroid evt under okklusion eller injektion i processerne

Mikroskopisk patologi

• sparsomt kolloid (der forbruges en masse)
• hyperplastisk follikelepitel
• meget velvaskulariseret
• lymfocytinfiltration

Question 102

Karakteriser Graves orbitopati (TAO)

Answer 102

50% af Graves ptt har MR-verificeret orbitopati mens 5-10% har klinisk betydende orbitopati.
- associeret med høje niveauer af TRAb

Patogenese: autoimmunbetinget fortykkelse af øjenmuskler og omgivende BV
Mekanismen er ukendt, men formodes at skyldes TRAb rettet mod receptorer på orbitale adipocytter og BV-celler der minder om follikelcellers TSH-receptor

Symptomer

1. Stase/ inflammation
   - kløe
   - konjunctival irritation
   - konjunctival ødem (chemosis)
   - hævelse af øjenomgivelserne
   - tørheds- /fremmedlegemefornemmelse
2. Ændring af øjenlåg
   - retraktion af øvre (hyppigst) eller nedre øjenlåg
   - øvre øjenlåg følger ikke pupillerne ved nedaddrejning (“lid lag”)
   - synlig sclera over eller unde iris
   - evt lukkedefekt, obs infektion og udtørring
   - nedsat blinkerefleks
3. Ektraokulære muskler
   - indskrænket bevægelighed, evt dobbeltsyn
   - akavet hovedstilling med sekundær muskelspændinger i hoved/nakke/skuldre fordi øjenmusklerne smerter ved extension
   - evt tvangsdrejning af øjnene pga fibrosering
4. Exophtalmus (protrusion af bulbi)
   - evt asymmetrisk
   - ikke nødvendig for truet syn
5. N opticus affektion (iskæmi)
   - tab af farvesyn
   - synsfeltsdefekt
   - papilødem
   - evt generelt synstab

Question 103

Diagnostik af Graves disease

Answer 103

Klinik sammenholdt med paraklinik (dvs 2x3 punkter i 3x3 reglen)

1. Klinik
   - prætibialt myxødem (diagnostisk)
2. Hyperthyroid biokemi
   - Forhøjet T3, ændret niveau relativt til T4
   - Lav TSH
3. Antistoffer
   - TRAb (TSH-receptor antistof) (90%)
   - anti-TPO
   - anti-thyroglobulin
4. Thyroidea scintigrafi
   - diffus god optagelse

(5. ) Graves orbitopati (TAO)
- MR: øget volumen af afficerede øjenmuskler, fedtvæv, bindevæv (udelukker andre rumopfyldende processer i orbita)
- UL: øget volumen af afficerede øjenmuskler

Question 104

Behandling af hyperthyroidisme/ behandling af Graves disease

Answer 104

Ved mistanke om truende eller begyndende thyrotoxisk krise indlægges til aflastning, monitorering og intensivbehandling.
- propylthiouracil (PTU)

0. Rygestop!!
   - al behandling har minimal effekt ved rygning

1a. Medikamentel antithyroid monoterapi (primær, især hvis ingen struma) (hæmmer TPO)
- thiamazol (15-40 mg x1-4 dgl)
- carbimazol
- propylthiouracil (PTU)

Kan gøres i to regimer:
A. partikel blokeringsbehandling med behandlingsreduktion så pt holdes euthyroid
- bruges fx ved graviditet
B. medikamentelblok/substitutionsbehandling hvor der holdes en høj blokade og substitueres med eltroxin
- i nogle tilfælde bedre styring af thyroidea funktionen
- bruges fx ved orbitopati

1b. Symptombehandling
- fx betablokker mod tremor eller takykardi

2. Kontrol
   - 0,5-1 år, evt øgning i eltroxin
   - 1,5-2 år, aftapning i thiamazol/PTU (-5mg)

Ved manglende effekt af medicinsk behandling (inkl bivirkninger) dvs fortsat højt s-TRAb

3. Radioiodbehandling
   - evt kombineret med medicinsk behandling
   - kontraindiceret ved graviditet
4. Medicinsk/kirurgisk behandling
   - subtotal strumektomi
   - præoperativ iodbehandling i 7 dage for at mindske gennemblødningen

Question 105

Indikationer for kirurgi ved Graves disease

Answer 105

• manglende effekt af medicin
• stor struma
• kompression af trachea
• intrathorakal strumae
• kan anvendes i 2. trimester af graviditeten

Manglende remission ses lige så hyppigt efter kirurgi som ved medicinsk behandling

Question 106

Indikationer for behandling af Graves’ orbitopati (TAO)

Answer 106

Mindst 3 af følgende symptomer:

• n opticus affektion
• spontan retrobulbær smerte
• smerter ved bevægelse
• øjenlågserythem
• konjunktival injektion
• chemosis
• hævelse af caruncula
• øjenlågsødem

Question 107

Behandling af Graves’ orbitopati (TAO)

Answer 107

Symptombehandling:

• viskøse øjendråber
• hævet hovedgærde
• let diuretisk behandling
• evt selen tilskud
• evt beskyttende solbriller

Svære tilfælde:

1. steroid behandling (pulsterapi for at mindske bivirkninger, iv)
2. immunsupprimerende med azathioprin/ ciclosporin (tillæg, reducerer risikoen for recidiv efter ophørt steroidbehandling)
3. strålebehandling af orbita (retrobulbær)
   - jo tidligere, jo bedre, for bedst effekt
4. kirurgi ved truende synstab og ingen effekt af anden behandling
   - delvis excision af orbitalvæggen (obs dobbeltsyn)
   - tarsorafi

Profylaktisk behandling
- radio-iod behandling evt kombineret med steroid

Komplikationer til behandling

• isoleret radio-jodbehandling kan forværre orbitopatien
• rygning kan forværre orbitopatien
• infektion og opticusaffektion

Question 108

Prognose ved graves disease

Answer 108

Remission (langvarig) efter 2 års blok/substitution (50-60%)

De fleste responderer godt på antithyroid behandling, mens enkelte (5%) ikke går i remission på denne behandling

TSH-receptor antistof (TRAb) bruges prognostisk
- høj koncentration = høj risiko for recidiv ved behandlingsophør

Hypothyroidisme efter 20 år ses hos:

• 50-100% af de ptt som har været behandlet med radioaktiv iod
• 20-100% af de ptt som har været behandling med kirurgi

Question 109

Bivirkninger til medicinsk behandling ved Graves disease

Answer 109

Antithyroid behandling (5%)

• udslæt
• metalsmag (PTU)
• lette ledgener (methimazol)

Sjældnere (<0,5%)

• feber
• artritis
• hepatitis
• vaskulitis (ANCA positiv, PTU behandling)
• aplastisk anæmi
• agranulocytose (højdosis methimazol)

Question 110

Komplikationer til radioaktiv jod behandling ved Graves disease

Answer 110

1. kræver gentagne behandling
2. udvikling af hypothyroidisme (også efter mange år –> skal følges)
3. midlertidig stigning i TSH antistof
4. risiko for orbitopati, specielt forværring af orbitopatisymptomer
   - orbitopati er en relativ kontraindikation, fordi øget antistofkoncentration vil forværre symptomerne –> der gives derfor steroid paraply

Question 111

Komplikationer til kirurgisk behandling ved Graves disease

Answer 111

1. hypoparathyroidisme (1%)
   - hypocalcæmi (mål calcium præoperativt)
2. recurrens parese (1%)
   - hæshed ved unilateral beskadigelse, risiko for vejrtrækningsbesvær ved bilateral beskadigelse
3. evt midlertidig hypocalcæmi (20-100%)

Question 112

Karakteriser multinodøs toksisk struma

Answer 112

Komplikation til eller sen manifestation af atoksisk multinodøs struma, hvor en mutation i TSH-receptoren har gjort den permanent aktiv
- ca 1% af disse udvikles årligt til multinodøs toksisk struma

Autonome områder i gll thyroidea vil gradvist overtage et større og større del af hormonproduktionen mens S-TSH falder og den normalt regulerede sekretion aftager. På et tidspunkt overstiger den autonome hormonsekretion det normale behov, idet TSH supprimeres, og ptt bliver tiltagende hyperthyroid
- produktionen af hormon i de autonome celler afhænger bla den tilgængelige jodmængde, og en stigning i jodindtag vil kunne forværre det

Hyppigste årsag til hyperthyroidisme i DK
- typisk >50 år

Årsager:

• lav iodindtag
• overdosis af iodholdige præparater

Ingen sammenhæng mellem strumastørrelse og udvikling af hyperthyroidisme

Question 113

Symptomer på multinodøs toksisk struma

Answer 113

Svagere symptomer end hos Graves

• mere snigende udvikling
• ofte først symptomer fra kun 1 organ, typisk afli evt med incompensatio

Mange årig struma

• forud for hyperthyroidisme
• kan være svær at palpere pga nedvækst i thoraxhulen

Typiske monosymptomatisk som AFLI eller osteoporose

Forløbet er ofte udramatisk indtil tilstanden kompliceres af anden lidelse.
Ubehandlet vil det på kort eller lang sigt give tendens til hjertesygdom, osteoporose og negativ proteinbalance hvorfor det bør behandles på trods af få symptomer

Question 114

Diagnostik af multinodøs toksisk struma

Answer 114

Usikker klinik

Forhøjet T3 og T4

Nedsat TSH
- pga autonom produktion af T3 og T4 i afficerede noduli og negativt feedback

Thyroidea scintigrafi
- nodulær optag (diagnostisk)

Question 115

Behandling af multinodøs toksisk struma

Answer 115

0. Rygestop!!
   - al behandling har minimal effekt ved rygning
1. Radioaktiv-iod (ofte første valg)
   - god virkning
   - med/uden forudgående medikamentel behandling indtil effekten indtræder
   - risikoen for udvikling af postterapeutisk hypothyroidisme er meget lavere end ved Graves
2. Medikamentel antithyroid monoterapi (primær) (livslang)
   - thiamazol
   - propylthiouracil (PTU)
   - – evt terapeutisk latens idet man hæmmer TPO og der er stort hormondepot, modsat ved Graves
3. Profylakse (livslang)
   - livslang iodindtagelse forebygger forekomsten af atoksisk multinodøs struma
   - OBS ved allerede atoksisk multinodøs struma vil store mængder iodindtagelse accelerere forløbet mod multinodøs toksisk struma

Kirurgi ej indiceret

Question 116

Prognose ved multinodøs toksisk struma

Answer 116

God ved behandling, men vil næsten altid recidivere hvis behandlingen afbrydes (–> livslang behandling)

På længere sigt kan der ses tendens til hjertesygdom, osteoporose og negativ proteinbalance og sygdommen skal derfor behandles selvom der er få symptomer

Question 117

Karakteriser solitært toksisk adenom

Answer 117

= autonomt fungerende benignt neoplasme
Ofte genetisk komponent

Årsag til 10% af hyperthyroidismetilfælde i DK

Patogenese
Afhænger ikke af lavt jodindtag som ved multinodøs toksisk struma, men jod kan være en udløsende faktor for udvikling af hyperthyroidisme hos ptt som allerede har udviklet et autonomt fungerende neoplasme.

Symptomer
Minder meget om multinodøs toksisk struma

Diagnostik
Thyroideascintigrafi med afgrænset optag og suppression af den øvrige glandel pga lavt TSH

Behandling

1. Radioaktiv jod behandling (lidt højere dosis)
   - Evt suppleret med medikamentel behandling

Prognosen er god ved behandling
Radiojod er en god behandling fordi adenomet fuldstændig vil have undertrykt resten af kirtlen, så det vil også være her hvor den radioaktive jod optages så adenomet destrueres. Derefter vil resten af kirtlen vågne op når T3 og T4 falder og TSH ikke længere er supprimeret

Ved autonomt adenom vil store mængder jodindtagelse accelerere forløbet mod hyperthyroidisme

Question 118

Karakteriser hypothyroidisme

Answer 118

Ufysiologisk lave T3 og T4
Overvejende kvinder x4 hyppigere end mænd
Incidens på ca 2.000 pr år
Medfødt i jodfattig områder (hyppigste årsag)

Question 119

Årsager til hypothyroidisme

Answer 119

Primære (98%)

1. Kronisk autoimmun destruktion af thyroidea (genetisk)
   - hashimoto (struma)
   - atrofisk (uden struma)
2. Iatrogen, følger efter
   - radioaktiv jod behandling
   - thyreoidektomi
   - strålebehandling
3. Thyroiditis pga
   - de Quervain
   - post partum
4. Medikamentel (hæmmer thyrodiaperoxidasen)
   - thiamazol/ carbimazol
   - propylthiouracil
   - amiodaron (!!) (har iod i sig, obs ved iodoverdosering)
   - lithium (!!)
   - interferoner
   - thalidomid
   - rifampicin
   - overdreven jodindtag

Sekundære
1. Hypofyse

Tertiære
2. Hypothalamus

Question 120

Symptomer ved hypothyroidisme

Answer 120

Indtræder langsom over en lang periode.
Uafhængig af grundsygdom
- med undtagelse af hudsymptomer

Ofte gradvis debut
- kan hos ældre forveksles med aldersændringer

1. træthed
2. initiativløshed
3. kuldskær
4. hud
   - tør og skællende hud
   - ofte bleghed
   - ofte gullig skær (carotenophobning)
   - hårtab
   - fortykket hud (“myksødematøs” hud)
   - – hænder
   - – fødder
   - – supraclavikulært
   - – struma
5. væskeakkumulation/-retention
   - pleuraekssudat
   - periorbital
   - pericardieansamling
   - carpaltunnelsyndrom
   - hyponatriæmi
6. cardiovaskulært
   - bradykardi
   - nedsat slagvolumen
   - angina (sjælden, kan fremprovokeres ved behandling)
   - forhøjet diastolisk BT
   - anæmi
7. cerebellart
   - cerebellar ataksi
   - langsomme reflekser (særligt relaksionsfasen)
8. synsfeltsdefekt
9. bevægeapparatet
   - arthromyalgi
   - muskelatrofi
   - nedsat vækst
   - epifysiolyse
10. hormonelt
    - menorragi
    - nedsat fertilitet
    - galaktorre
11. dyb og hæs stemme
12. obstipation pga nedsat motilitet

Question 121

Paraklinik ved hypothyroidisme

Answer 121

Forhøjet

• ALAT
• LDH
• kreatinfosfokinase (CPK)
• prolactin
• cholesterol

Normal
- calcium

Anæmi

• normocytær
• normokrom

Nedsat trombocytfunktion

Hypoglykæmi kan forekomme
- nedsat insulinbehov

Let proteinuri

Hyponatriæmi

Question 122

Diagnostik af hypothyroidisme

Answer 122

0. Klinik
   - ikke struma –> atrofisk thyroiditis
   - struma –> Hashimotos
   - – føles typisk fast til hård og gummiagtig svt hele kirtlen, mens cancer føles fokal knollet
   - kendt hæmokromatose? kan aflejre jern
1. TSH-screening
   - forhøjet TSH
   - lav T4
   - normal T3 (sent lav)*
2. Udeluk forbigående tilstand (!)
   - evt om proteinbinding kan være påvirket af graviditet/østrogenpræparat
3. Autoimmun/ autoantistoffer
   - associeret til andre autoimmune lidelser
   - positiv TPO-antistoffer
   - evt positiv for thyroglobulin-antistoffer
4. UL
   - lav ekkogenicitet og ofte uensartet struktur
5. Scintigrafi
   - med dårlig/manglende optag (kold)
6. MR
   - hypofysen kan fremstå forstørret
   - obs kan forveksles med hypofyseadenom

*subklinisk thyroidea sygdom = lav TSH, men T4 og T3 inden for laboratorieområdet.
Hyppig, især hos ældre kvinder
Behandling er indiceret ved:
1. symptomer
2. komplikationer (osteoporose, afli)
3. langtidsrisiko for alvorlig sygdom
4. graviditet

Subklinisk hypERthyreaose behandles med radioaktivt jod

Question 123

Behandling af hypothyroidisme og indikationer for dosis øgning/reduktion

Answer 123

1. Autoimmune årsager
   a. substitutionsbehandilng med eltroxin*
   - tages p.o. på tom mave på et vilkårligt (men samme) tidspunkt hver dag, fx aftenen
   - opstart typisk med 50 ug dgl og fordoble dosis efter et par uger (ældre 25 ug) –> optitrer over mdr til et halv år mod en vedligeholdelsesdosis ml 100-200 ug dgl (vurder ud fra TSH)
   - nedsat optagelse ved samtidig indtag af cholestyramin, calcium, jern (!!)
   - forsigtig start hos ældre og hjertesyge
   - Hashimotos sygdom kan remittere
2. Sekundære årsager
   - forudgående undersøgelse for binyrebarkinsufficiens, da dette skal dækkes med hydrocortison inden behandling
   a. substitutionsbehandilng med eltroxin

• kunstigt T4

Indikationer for dosisøgning
a. ved opstart, hvor der kun er partiel thyroideainsufficiens, som gradvist bliver komplet

b. ved medikamina som øger thyroxinomsætningen i leveren (fenytoin, carbamazepin)
c. Graviditet og p-piller (øger mængden af bindingsprotein)

Indikationer for dosis reduktion
a. høj alder (det hypofysære TSH respons på nedsat thyroideafunktion aftager med alderen)

Question 124

Prognose ved hypothyroidisme

Answer 124

God prognose ved behandling
- ubehandlet kan det progrediere til myxødem koma

Iatrogene årsager
- oftest forbigående

Sygdommen udvikler sig langsomt og opdages ofte ved screening eller når den svære, karakteristiske hypothyrodisme udvikles

I det subkliniske forløb kan manifest hypothyroidisme udløses af en række forhold (jod-overskud, svær jod-mangel, lithium mm)

Høj forekomst af andre autoimmune sygdomme

Question 125

Komplikationer til hypothyroidisme

Answer 125

Autoimmune årsager

• evt udvikling til Graves disease
• ubehandling risiko for udvikling af myxødem koma

Question 126

Karakteriser myxødem koma

Answer 126

Slutstadie med langvarig, svær, ubehandlet, hypothyroidisme.
Vil ubehandlet medføre døden.

1 tilfælde årligt i DK
- typisk ældre hvor hypothyroidisme er overset

Symptomer (de 5x H’er):

• hypotension
• hypoglykæmi
• hyponatriæmi
• hypoventilation (CO2 ophobning)
• hypotermi
• cerebral påvirkning med bevidsthedstab
• bradykari
• krampetendens

Evt ar på halsen og anamnese med tidl radiojodbehandling støtter diagnosen

Kan forværres af infektion

Udløses ofte anden akut sygdom fx sepsis, infektion, traume, tromboembolier, eller malignitet kombineret med forudgående langvarig evt ubehandlet/underbehandlet hypothyroidisme
- en væsentlig dødsårsag har været for aggressiv behandling med Eltroxin –> hjerterytmeforstyrrelser

Question 127

Behandling af myxødem koma

Answer 127

1. ABC
   1a. 100 mg hydrocortison
2. forsigtig korrektion af elektrolytter
3. undgå hypotermi
   4a. i.v. T3
   4b. i.v. og sonde substitutionbehandling med levothyroxin 300-500 ug (Eltroxin, T4)
4. herefter p.o. 100 ug
5. supplerende behandling med hydrocortison 100mg/dag for at dække evt binyrebarninsufficiens

Question 128

Karakteriser thyroiditis

Answer 128

Tre hovedtyper:

1) Akut
- sjælden
- bakteriel

2) Subakut (vigtigst)
- De Quervain (klassisk subakut granulomatøs thyroidit) (viral, 4% af hyperthyroidisme)
- Stum/ painless/ post partum (3-6mdr post partum, sjældent sporadiske tilfælde)

3) Kronisk
- med struma: hypothyroidisme (hashimotos) - uden struma: atrofisk thyroidit
- sjældnere: Riedels thyroiditis (fibroserende thyroiditis uden kendt årsag)

OBS Subakut thyroiditis kan både give hyper- og hypothyroidisme, mens kronisk thyroidit altid giver hypothyroidisme

Question 129

Symptomer ved de Quervain thyroiditis (subakut granulomatøs thyroiditis)

Answer 129

Skyldes formentlig en smertefuld infektion med en eller flere virus, med tendens til forbigående hyper- og hypothyroidisme.
- Der ses destruktion af follikelepitelet med frigivelse af thyroglobulin, joderede peptidfragmenter og T3 og T4. Derfor ses TSH suppression og dermed nedsat funktion af den ikke-afficerede del af kirtlen.

Hypo-/ hyperthyroiditis

• symptomatisk hyperthyroidisme (50%)
• senere hypothyroid fase (evt) indtil kirtlen er restitueret og igen fungerer

Symptomer:

• smerter på halsen, evt radierende til kæbe, øre eller thorax, evt synkesmerter
• sygdomsfølelse
• feber
• hæshed
• thyroidea svulst, diffus afgrænsning, udtalt ømhed
• hyperthyroidisme i en sådan grad at det giver symptomer (50%) og ca 50% af dem vil få en hypothyroid fase evt med ledsagende symptomer

Diagnostik

• klinik med smertende thyroidea
• biokemisk hyperthyreoidisme
• forhøjet CRP
• lavt optag på skintigrafi

Differentialdiagnoser

1. solitært toksisk adenom (ingen smerter eller CRP-forhøjelse og positiv skintigrafi)
2. multinodøs toksisk struma (ingen smerter eller CRP-forhøjelse og positiv skintigrafi)
3. akut thyroiditis (anderledes akut påvirket pt med kraftige tegn på infektion)
4. Hashimotos sygdom (dog forhøjet TSH)
5. Anaplastisk thyroideacarcinom (sjældent, men kan ligne klinisk)

Behandling

• Symptomatisk med paracetamol, betablokker, evt prednisolon ved meget svære smerter
• INGEN antithyroide medikamina

Det er den 4. hyppigste årsag til hyperthyrodisme i DK
- svt 4% af hyperthyroidisme

Question 130

Symptomer ved post partum /stum thyroiditis

Answer 130

Hyperthyroide symptomer

Ingen smerter

Question 131

Diagnostik af de Quervain thyroiditis

Answer 131

Klinik samt:

• forhøjet SR og CRP (meget)
• ligeligt forhøjet T3 og T4
• lav eller manglende optagelse på scintigrafi

Question 132

Diagnostik af post partum/ stum thyroiditis

Answer 132

Klinik (hyperthyroid patient) samt:

• ligeligt forhøjet T3 og T4
• normal CRP
• lav eller manglende optagelse på scintigrafi

Question 133

Behandling af de Quervain thyroiditis

Answer 133

1. smertebehandling
2. steroid, 20-40 mg dgl (ved svære symptomer)

• evt betablokkere
• evt eltroxin i hypothyroid fase

Question 134

Behandling af post partum/ stum thyroiditis

Answer 134

Symptomatisk behandling

- evt betablokker

Question 135

Prognose ved de Quervain thyroiditis

Answer 135

1. akut hyperthyroid fase (3-6 uger) svt destruktion af cellerne
2. euthyroidt interval (1-3 uger)
3. hypothyroid fase (2-10 uger) svt suppression af TSH og understimulation af resten af kirtlen.
4. fuld restitution
   - nogle kan have gentagne affektioner

Question 136

Prognose post partum/stum thyroiditis

Answer 136

God prognose

Question 137

Karakteriser struma

Answer 137

= goiter

Atoksisk (normal thyroidea funktion)
Hyppigst simpel/sporadisk atoksisk struma (1)

Inddeles i:

1. Simple toksisk struma
   - hyperplasi (diffus eller multifokal autonom med knudedannelse) udløst af relativ lav jodindtagelse og genetisk prædisposition
   - hyppigste årsag til struma generelt og næsten eneste årsag til struma med normal thyroideafunktion
   - oftest euthyroid, men ved progression til autonom hormonproduktion kan tilstanden gå over i hyperthyreoidisme
2. Autoimmun thyroidea sygdom
   - Graves sygdom
   - Hashimotos
3. Neoplasi
   - solitært toksisk adenom –> hyperthyroide
   - andre benigne og maligne neoplasmer –> euthyroide
4. Excessiv TSH stimulation
   - hypofyseadenom
   - medikamentel blokering af thyroidea med sekundær stigning i TSH
5. infektion/inflammation

Ikke fuldt klarlagt genese, men sammenhæng med iodindtag

Kan være ledsaget af normal thyroidea funktion, hyperthyroidisme eller hypothyroidisme.

Question 138

Symptomer ved struma

Answer 138

Synlig palpabel thyroidea (kosmetisk)

Tryksymptomer:

• globulus fornemmelse (!!!!)
• respirationsbesvær hvis intrathorakal, evt stridor
• hæshed, evt recurrensparese
• dysfagi (synkebesvær)

Indirekte psykisk påvirkning
- frygt for cancer

Question 139

Diagnostik af struma

Answer 139

Formål

a) vurder om pt er eu-, hypo eller hyperthyroid
b) typeinddele
c) vurdere om behandling af indiceret

1. Klinisk
2. Blodprøver
   - TSH
   - – T3 og T4 hvis abnorm værdi
   - Autoantistoffer (thyroidea antistoffer (TPO antistoffer, thyroglobulin antistoffer)
3. UL
   - størrelse (volumen) (palperbar >20-30 ml)
   - struktur
4. Scintigrafi
   - koldt område obs malignitet
   - varmt område obs solitært toksisk adenom
5. Finnålsaspiration
   - ved mistanke om malignitet
6. CT/røntgen af øvre thorax + collum

(7. mistanke om atoksisk diffus struma)
- diffus struma
- euthyroid
- ikke høje serumkoncentrationer af thyroideaantistoffer (TSH-receptor-antistoffer)

(8. mistanke om hashimotos)
- forhøjede thyroidea antistoffer (TPO antistoffer, thyroglobulin antistoffer)

Question 140

Behandling af struma

Answer 140

Atoksisk diffus/multinodøs struma

1. observation uden behandling
   - efter udelukkelse af malignitet
2. medikamentel behandling
   - levothyroxin (særligt ved høj TSH), god effekt ved diffus struma
3. strumektomi
   - malignitet
   - udtalte tryksymptomer (trachea)
4. radioaktiv-jod behandling
   - ældre
   - multinodøs struma

Question 141

Prognose ved struma

Answer 141

Kan udvikle sig til multinodøs toksisk struma (hyperthyroidisme)

Atoksisk struma kan udvikle sig til multinodøs struma

• nogle kan få regression af struma på levothyroxin behandling
• lav malignitets risiko
• hos de fleste forbliver struma lille og eythyroid

Strumektomi har risiko for

• recurrensparese (hæshed)
• hypoparathyroidisme
• recidiv (ved partiel)
• livslang levothyroxin behandling

Ved behandling med levothyroxin ses ofte recidiv ved ophør af behandling

Radioaktiv jodbehandling

• ca 50% reduktion over nogle år
• kan sjældent inducere Graves
• forsat kontrol pga risiko for hypothyroidisme (sjælden)

Question 142

Karakteriser TSH-producerende adenomer i hypofysen

Answer 142

Udgør kun 1% af hypofyseadenomerne.

Viser sig som struma og symptomer på hyperthyroidisme, evt i kombination med lokale tryksymptomer eller symptomer på samtidig sekretion af andre hypofysehormoner.

Diagnostik:

• forhøjet T3 og T4
• forhøjet P-TSH
• måling af hvilestofskiftet ved indirekte kalorimetri vil være forhøjet som ved hyperthyroidisme

Behandles ved operation
- somatostatin kan hæmme sekretionen men giver sjældent anledning til svind af adenomet

Question 143

Hvordan kan symptomerne fra en hypofysetumor opdeles

Answer 143

1. trykpåvirkning fra chiasma opticum og kranienerverne i sinus cavernosus
2. hypofyseinsufficiens
3. hormon overproduktion

Flere af symptomerne kan optræde samtidig hos den enkelt pt

Det sværeste er at få mistanken mens den videre diagnostik er ok simpel
- men husk at det er sjælden tilstand

Question 144

Karakteriser synsforstyrrelser ved hypofysetumorer

Answer 144

Debutsymptom hos ca 50%, hvoraf de fleste er ikke-hormonproducerende tumorer.

Klagerne er ofte ukarakteristiske med læsevanskeligheder og flimren for øjnene.
Typisk vil pt have været forbi en optiker –> øjenlæge (bitemporal hemianopsi) –> MR –> diagnose

Question 145

Karakteriser hypofyseinsufficiens (generelt)

Answer 145

Manifesterer sig initalt med træthed, hvilket er svært ift diff diagnoser.
Ifm interkurrent sygdom, fx infektion, kan pt udvikle akut sekundær binyrebarkinsufficiens med kvalme, opkast, sløret sensorium, og lavt blodtryk.

Hyponatriæmi.

= livstruende!
–> synacthen test eller spot kortisolmåling

Question 146

Hvilken blodprøve bør altid give mistanke om hypofyseinsufficiens

Answer 146

Lav T3 og T4 i kombination med en ikke-forhøjet TSH

Question 147

Karakteriser de hyppigste hyperfunktioner af hypofysen (generelt)

Answer 147

• hyperprolaktinæmi: medfører hypogonadisme hos begge køn, og galaktore hos kvinder.
• hyper-GH-sekretion (akromegali): forgrovede ansigtstræk, prognatisme, breddevækst af hænder og fødder. Tegn kan være at sko eller fingerringe bliver for små. Øget svedsekretion, snorken, paræstesier i hænder og fødder.
• hyper-ACTH-sekretion (hyperkortisolisme, cushings): måneansigt, purpurfarvet striae, central fedme, tyng og skrøbelig hud samt muskelatrofi. DM og hypogonadisme.
• –> proksimal myopati og skrøbelig hud bør lede til udredning

Question 148

Differentialdiagnoser til Cushings

Answer 148

• PCOS
• metabolisk syndrom
• type 2 diabetes
• alkohol misbrug

Question 149

Obs ved thyroidea og graviditet

Answer 149

Mangel på thyroideahormon under centralnervesystemets udvikling medfører hjerneskade. Derfor screenes alle nyfødte for medfødt hypothyroidisme mhp at starte tidlig substitutionsbehandling, der forhindrer blivende skade.

Forekomsten er 1 pr 3-4.000 fødsler

Question 150

Beskriv anatomi og fysiologi af gll thyroidea

Answer 150

Består af 2 integrerede endokrine organer:

• follikelcellerne der syntetiserer og secernerer thyroideahormonerne T3 og T4
• C-cellerne (parafollikulære) som secernerer kalcitonin (medullært thyroideakarcinom)

Aktiv transport af jodid over den basale cellemembran fra blodet ind i follikelcellerne sker vha natrium/jodid-transporteren (NIS). NIS øges ved jodmangel og ved stimulation af follikelcellerne.
Passage af jodid over den apikale cellemembran ind i kolloidet hvor hormonsyntesen foregår, faciliteres af bla. membranproteinet pendrin.

Jodering af aminosyren tyrosin der er indbygget i thyroglobulins peptidkæde, katalyseres af det jernholdige enzym thyroideaperoxidase i den apikale cellemembran. I processen indgår H2O2 som genereres i betydelige mængder i den apikale del af follikelcellen.

Det hormonholdige thyroglobulin oplagres i folliklernes kolloid, indtil det hydrolyseres i follikelcellerne som led i sekretionsprocessen.
Aktivering af sekretionen sker ved binding af TSH til TSH-receptoren på den basale cellemembran. Sekretionen sker ved pinocytose af kolloid ind i cellen, hvor thyroglobulinet hydrolyseres af lysosomale enzymer. Det frigjorte T3 og T4 secerneres over i blodet.
- sekretionen hæmmes af jodid og lithium

Follikelcellerne indeholder T4 dejodase som dejorderer T4 til T3

• dels af det frigjorte T4
• dels af T4 taget op i thyroidea fra blodbanen

I blodet er 99% af T3 og T4 bundet til proteiner - thyroxin-binding-globulin (TBG) (75%), transthyretin (15%) og albumin (10%)
- den biologiske effekt korreleres primært til det frie T3 og T4

T3 og T4 transporteres til cellerne hvor effekten udøves via binding til kernereceptorer (størst affinitet for T3) og regulering i DNA-transskriptionen.

Question 151

Karakteriser secernering og T4 samt halveringstid

Answer 151

Den normale sekretion er ca 100 nmol pr dag, og udgør ca 10% af mængden af T4 i blod og perifere væv.
T4 omsættes altså langsomt (halveringstiden for euthyroide er ca 1 uge).
Det betyder at kortvarige ændringer i sekretionshastighed knapt kan registreres i serumkoncentrationen og at der går en del uger før en ny balance er opnået efter ændring af thyroxinsubstitutionsdosis.

Question 152

Hvad hæmmer TSH sekretionen

Answer 152

• T3 og T4 (primært)
• TRH (thyrotropin releasing hormone)
• dopamin
• glukokortikoider
• somatostatin

Question 153

Symptomer og fund ved hyperthyroidisme

Answer 153

Symptomer:

• vægttab
• træthed
• varmeintolerans
• sved
• hjertebanken
• løse afføringer
• nervøsitet
• indre uro

Kliniske fund:

• agilitet
• hurtig puls
• afli
• varm og fugtig hud
• fin tremor
• nedsat muskelkraft især femoralt
• osteoporose

Question 154

Symptomer og fund ved hypothyroidisme

Answer 154

Symptomer:

• koncentrationsbesvær
• træthed
• tør og grov hud
• øget søvnbehov
• obstipation
• kuldskærhed
• akroparæstesier

Kliniske fund:

• initiativløshed, langsom respons
• bleg hud
• periorbitalt ødem
• hæs, dyb, stemme
• langsomme reflekser
• tyndt, groft hår og øjenbryn
• langsom puls

Question 155

Hvad kan medføre et højt S-TBG (som kan medføre højt T3 og T4)

Answer 155

• graviditet
• p-piller
• hepatitis
• morfika

Question 156

Kort resultattolkning ved screeningsmåling af S-TSH

Answer 156

• normalt TSH = normal thyroideafunktion
• lavt TSH = mistanke om hyperthyroidisme
• højt TSH = mistanke om hypothyroidisme

Question 157

Angiv billeddannelse af gll thyroidea

Answer 157

• UL
• thyroidea scintigrafi (aktivitetsfordeling)
• MR/CT/røntgen af trachea og hals (deviation og kompression)
• finnålsaspiration
• undersøgelse af jodomsætningen (mhp dosisberegning ved radiojodbehandling)
• – TRH test
• – thyroglobulin i serum
• – urin-jod

Question 158

Obs ved stigende serum thyroglobulin men negativ UL og manglende jodoptagelse

Answer 158

Thyroideacancer recidiv –> FDG-PET

Question 159

Hvordan stilles diagnoserne hhv hyper- og hypothyroidisme

Answer 159

Hyperthyroidisme:

• lav TSH
• høj T4 og/eller T3

Hypothyroidisme

• høj TSH
• lav T4

Question 160

Definer T4 thyrotoxikose

Answer 160

Ptt med svær sygdom kan have en sådan hæmning af den perifere dejodering af T4 til T3 at S-T3 ligger inden for normalområdet (dog højere end den nedsatte T3 som normalt ses i sådanne situationer), mens T4 er forhøjet og S-TSH supprimeret

Question 161

Årsager til smerter i og omkring thyroidea

Answer 161

• subakut granulomatøs thyroidit (de Quervain)
• blødning i cyste eller hæmorragisk degeneration af et adenom
• akut pyogen thyroiditis
• hashimotos kan evt give en øm og hård thyroidea
• hurtigtvoksende anaplastisk thyroideakarcinom
• inficeret ductus thyroglossus cyste
• inficeret brankialcyste
• flegmone på forsiden af halsen

Question 162

Årsager til forbigående hyperthyroidisme

Answer 162

• subakut granulomatøs thyroidit (de Quervain)
• post partum thyroiditis
• sporadisk stum thyroiditis
• jod exces
• spontan remission af Graves
• HCG (formentlig) induceret hyperthyroidisme ved hyperemesis gravidarum
• hyperthyroidisme forårsaget af excessiv thyroideahormonindtagelse
• neonatalt efter transplacental passage af TSH-receptor stimulerende IgG

Question 163

Angiv sjældne årsager til hyperthyroidisme

Answer 163

• HCG

- excessiv hypofysær TSH-sekretion

Question 164

Årsager til normalt eller forhøjet S-TSH ved hyperthyroidisme

Answer 164

1. diagnosen er forkert, pt er euthyroid. S-T3 og T4 er høje af anden årsag
2. Serum indeholder substans som interfererer med den anvendte TSH-målemetode. Korrekt målt TSH er supprimeret
3. TSH producerende hypofyseadenom
4. funktionel hypofysær TSH hypersekretion (hypofysær thyroideahormon resistens)

Question 165

Blodprøver ved hhv hyperparathyroidisme og hypoparathyroidisme

Answer 165

Hyperparathyroidisme

• PTH: (+)/+
• Calcium: +
• 25OHD: -
• 1,25(OH)2D: +
• Magnesium: ?
• Phosphat: -
• Calciuri: +
• BMD: -

Hypoparathyroidisme

• PTH: (-)/-
• Calcium: -
• 25OHD: 0
• 1,25(OH)2D: -
• Magnesium: -
• Phosphat: (+)/+
• Calciuri: ?
• BMD: + (radiologisk)

(-): lavt i normalområdet
(+): højt i normalområdet

Question 166

Karakteriser primær hyperparathyroidisme

Answer 166

Øget sekretion af PTH
- hypercalcæmisk ligevægt: renal reabsorption, knogleremodellering, intestinal absorption

Erhvervet eller medfødt

Incidens på 1/800 pr år

• 75% kvinder
• kan ses i alle aldre, hyppigst 50-70 år

Incidensen er stigende pga mere rutinemæssig screenign af patientgrupper.
Samtidig præsenterer sygdommen sig anderledes, idet der nu dianogsticeres mange asymptomatiske ptt med moderat hyperkalkæmi.

Patogenese:

• et eller to adenomer (90%)
• multiple adenomer (<4%)
• hyperplasi (10-15%)
• carcinom (<0,5-1%)

Patofysiologi:
Den øgede PTH sekretion udløser en ækvilibriumhypercalcæmi ved
1. at stimulere den renale tubulære reabsorption af calcium
2. mobilisere calcium over blod-knogle barrieren.
3. Samtidig stimuleres knogleomsætningen gennem en øget rekruttering af osteoklaster og osteoblaster.
4. PTH hæmmer reabsorption af fosfat –> hypofosfatæmi
5. PTH stimulerer 1,25OH2D –> øget intestinal absorption af calcium med hypercalcæmi og hypercalcuri
6. Hypercalcæmien hæmmer den neuromuskulære irritabilitet og øger diuresen via CaSR i nyretubuli, mens hypercalcurien kan medføre nefrocalcinose og nyresten.

Question 167

Årsager til primær hyperparathyroidisme

Answer 167

1. ofte idiopatisk (adenomer, hyperplasi, carcinom) (>95%)
2. arvelige syndromer (<5%)
   - MEN 1
   - MEN 2A
   - FIHP (familiær isoleret hyperparathyroidisme)
   - HPT-JT (hyperparathyrodisme-jaw tymor syndrom)

Question 168

Risikofaktorer for primær hyperparathyroidisme

Answer 168

Solitære adenomer

• tidligere bestråling mod halsen
• langvarig D-vit behandling
• nedsat D-receptor funktion (VDR)
• lithiumbehandling
• nyreinsufficiens

Mutationer i gener af betydning for cellecyklus kan medføre en eksponentiel vækst af parathyroideaceller med progredierende hypercalcæmi

• PRADA1
• BRACA
• retinoblastomgenet
• –> øget setpoint

Question 169

Symptomer ved primær hyperparathyroidisme

Answer 169

Klassisk triade af “bones, stones and abdominal groans”

1. Marginal hypercalcæmi (50-80%)
   - asymptomatisk
   - evt lette symptomer
   - muskeltræthed
   - nedsat muskelkraft
   - nedsat koncentration og hukommelse
   - tristhed
   - emotionelle forstyrrelser
2. Udtalt hypercalcæmi
   a. Neuropsykiatrisk:
   - depression
   - demens
   - hukommelsessvigt
   - konfusion
   - hallucinationer
   - paranoide tilstande

b. Muskulært:
- proksimal myopati (svær ved trappegang og rejse sig fra stol)
- nedsat kraft
- hypotoni
- nedsatte dybe reflekser
- evt lette smerter

c. Gastrointestinalt
- dyspepsi
- obstipation
- anorexia
- ulcus (x5 risiko)
- pancreatitis (15-20x risiko)

d. Cardiovaskulært (typisk som debut 5-10 år før diagnosen)
- elektrolytforstyrrelser
- hypertension og hjerteinsufficiens (2-3x risiko)
- aterosklerose
- AMI, angina pectoris, apopleksi (2x risiko)

e. Renalt
- nykturi
- polyuri
- polydipsi
- urolithiasis og nefrocalcinose (20-25%)

f. Skeletalt (sjældne, langvarig sygdom)
- “osteoporose”
- knoglesmerter
- kongledeformiteter
- chondrocalcinose (10%, primært store led)
- øget frakturrisiko (vertebrae 4x risiko, 15%)
- osteosklerose (børn)
- osteolytiske proces (fingre, Browns tumor)
- tænder (lamina dura forsvinder)
- subperiostal resorption (phalanges, laterale clavikelender, symfyseregionen, sacroiliacaled, multiple små opklaringer i teca cranii (salt and pepper cranium)

Question 170

Hvad er primær hyperparathyroidisme associeret med

Answer 170

• øget vægt
• nedsat glukosetolerance
• hyperinsulinisme
• insulinresistens
• hypertension

Normaliseres IKKE efter operaiton

Question 171

Paraklinik ved primær hyperparathyroidisme

Answer 171

1. PTH
   - ofte moderat forhøjet, x2-4
   - øvre 1/3 af referenceområdet (20-30%)
2. Hypercalcæmi
   - nedsat neuromuskular irritabilitet
3. Hypophosphatæmi
   - hæmmet tubulær reabsorption
4. Øget aktivt D-vitamin (1,25(OH)2D), 20%)
   - hypercalciuri –> nefrocalcinose og urolithiasis
   - påvirket nyrefunktion
5. Nedsat 25OHD
   - D-vit insufficiens (ca 50%)
   - D-vit mangel (33%)
6. Forhøjet basisk fosfatase (ca 50%)
   - øget knogleomsætning
7. Calcium-creatinin-clearance-ratio >0,01
8. EKG
   - langt QT-interval
   - breddeøget T-tak
   - arytmier
   - blok
   - asystoli
9. BMD
   - ofte nedsat
   - ofte osteoporose
10. CT
    - nyresten eller nefrocalcinose
11. Røntgen
    - vertebrale frakturer (6-10%)
    - osteosklerose (børn)
    - osteolytiske proces (fingre, Browns tumor)
    - tænder (lamina dura forsvinder)
    - subperiostal resorption (phalanges, laterale clavikelender, symfyseregionen, sacroiliacaled, multiple små opklaringer i teca cranii (salt and pepper cranium)
12. Histologi
    - ostitis fibrosa cystica med stærkt øget osteoklastisk resorption

Question 172

Diagnostik af primær hyperparathyroidisme

Answer 172

1. Calcium og PTH (2 målinger)
   - forhøjet (stabilt), calcium >1,32 mM
   - forhøjet PTH, PTH>5,0 pM
   - lette tilfælde ses gennemsnit af 3 calcium (over reference) eller gennemsnit af 2 PTH (min øverste 1/3 af reference)
   - FFH er udelukket ved en calcium-creatinin-clearance ratio
2. Revurdering efter 1-2 uger ved:
   - behandling med Loop-diuretika, thiazid eller lithium (skal seponeres)
3. Calcium/creatinin-clearance ratio (døgnurin)
   - typisk >0,02, evt 0,01-0,02 (uafklaret)
   - husk 1 uges pause med diuretika, lithium og calciumtilskud (!!)
4. Udredning
   - DXA: underarm (!!), hofte, columna lumbalis
   - røntgen: columna
   - CT: nyre (udelukkelse af tertiær HTP, evt UL)
   - EKG
   - biokemi: PTH, 25OHD, 1,25(OH)2D, creatinin, Mg, phosphat, lipider, HbA1c
   - skintigrafi med technetium-99M sporstof (!!) (adenomer)
   - UL: hals mhp lokalisation af adenom
   - arteriografi
   - gen-undersøgelse for MEN-1 og MEN-2A og RET-protoonkogenet

Question 173

Differential diagnose til primær hyperparathyroidisme

Answer 173

FHH (familiær hypocalcurisk hypercalcæmi)

• calcium/creatinin ratio <0,01
• kan bekræfte ved CaSR genmutation analyse
• familiescreening

Question 174

Præoperativ behandling af primær hyperparathyroidisme

Answer 174

Sjælden indiceret ved korrektion af calcium

Ved svær hypercalcæmi

• rehydrering
• elektrolytkorrektion
• evt calcitonin og cinacalcet (Calcimimetika virker på den calciumfølsomme receptor (CaSR) og sænker dermed PTH.)

Substitutionbehandling ved:

• vit D mangel
• magnesium mangel

Kontraindiceret ved biphosphonatbehandling da det kan give postoperativ hypocalcæmi

Question 175

Karakteriser parathyroidektomi

Answer 175

Succesrate 95-97%

Konventionelt eksplorativt indgreb
- lokaliser altid adenom inden OP med SPECT-Tc-scintigrafi

Total eller subtotal (3-3,5 kirtel) ved hyperplasi
- der gøres reimplantation i sternocleiden ved total

Evt minimal invasiv kirurgi (unilateralt)
- kræver præoperativ lokalisation ved UL/scintigrafi

Der biopteres kun fra makroskopisk abnorme gll idet rutinemæssig bioptering øger risikoen for postoperativ hypoparathyroidisme.

KONSERVATIV BEHANDLING

• gøres ved asymptomatiske eller svagt symptomatiske
• kontrol hver 6. mdr mhp symptomer, s-Ca, nyrefunktion, DXA
• opfordring til højt væskeindtag for at undgå nyresten

Question 176

Indikationer for parathyroidektomi

Answer 176

1. Calcium >1,45 mM
2. Calcium <1,45 mM ved
   - alder <60 år
   - eGFR <60 ml/min
   - BMD T-score <2,5 i lumbal columna, hofte eller distale underarm
   - anamnese med lavenergifraktur
   - nyresten eller nefrocalcinose ved CT
   - symptomer på hypercalcæmi
   - ulcus
   - AMI
   - pancreatitis

Indiceret ved:

• hyperplasi
• tidligere halskirurgi/strålebehandling
• alder <50 år
• betydelig symptomatisk hypercalcæmi
• flerkirtelsygdom
• dokumenteret komplikationer (ulcus, nyresten, nyresvigt, osteoporose)

Question 177

Postoperativ behandling ved primær hyperparathyroidisme

Answer 177

• kontrol af calcium og D-vit ved nedsat BMD
• ny BMD scanning efter 1-2 år
• kontrol af hyperplasi hvert 2.-5. år pga recidiv risiko
• calcium 20-40 ug dgl i 1-2 år efter OP
• kontrol laryngoskopi obs recurrensparese
• behandling af evt osteoporose

Question 178

Medicinsk behandling ved primær hyperparathyroidisme

Answer 178

Behandling af:

1) osteoporose:
- alendronat
- calcium (forebyggende for negativ calciumbalance)
- D-vit

2) hypercalcæmisymptomer:
- cinacalcet (mimpara), sænker PTH (10-20%) og normaliserer calcium (70-80%)
- alendronat, god ved samtidig osteoporose, hæmmer knogleresorptionen, lille sænkning i calcium

3) ved hypercalcæmisk krise
- calcium >1,8 mM (calcium >1,6 mM med eGFR <30 ml/min)
- rehydrering
- bisphosphonat
- evt calcitonin og glukokortikoider

4) ved hjertebehandling
- obs øget digoxinfølsomhed

Question 179

Prognose ved ubehandlet primær hyperparathyroidisme

Answer 179

1. lette asymptomatiske tilfælde: kan forblive stationære og symptomfri i mange år
   - øget risiko for osteoporose, urolithiasis, evt overdødelighed pga malignitet og cardiovaskulære events
2. langsom progression over år (25%)
   - faldende BDM
   - stigende calcium og PTH
   - evt hypercalcæmiske symptomer
3. debut med svær hypercalcæmi
   - nyrepåvirkning
   - dehydrering
   - udtalte symptomer, særligt cerebralt og skeletalt

Question 180

Prognose ved behandlet primær hyperparathyroidisme

Answer 180

Operation har >95% succes

Postoperativt:

1. Calcium:
   - normaliseres efter 0,5-2 døgn
   - evt midlertidig hypocalcæmi (hungry bones)
   - evt pga forgigående hypoPT pga manipulation
   - permanent hypoPT hos 0,3-1% af primær operationerne og 10-20% af reoperationer
2. Recurrens parese (<1%), stridor og hæmatom (1%)
   - permanent eller forbigående
3. Associerede symptomer normaliseres ikke efter OP
4. BMD
   - stiger med 4-12% efter 1 år og 10% på 10 år
5. Opheling af skeletale forandringer
6. Normalisering af risiko for:
   - fraktur og AMI efter 1-4 år
   - nyresten efter 10 år
   - mortalitet

Question 181

Karakteriser sekundær hyperparathyroidisme

Answer 181

= PTH-stigning pga langvarig hypocalcæmi pga kronisk nyresvigt (høj fosfat), malabsorption eller D-vit mangel (osteomalaci og rakitis) (lav fosfat.
- biokemisk ses lav calcium og høj PTH

Kompensatorisk øget sekretion af PTH evt med hyperplasi pga tendens til hypocalcæmi udløst af anden sygdom eller tilstand eller nedsat perifer følsomhed for PTH fx:

• kronisk nyresvigt (øget fosfat)
• malabsorption
• vit-D mangel (osteomalaci, rakitis) (lav fosfat)

Graden af hypocalcæmi varierer afhængigt af i hvilket omfang stigningen i PTH kan kompensere de udløsende faktorer.

Biokemisk ses:

• lavt Ca2+
• højt PTH (modsat tertiær hyperparathyroidisme)

Question 182

Årsager til sekundær hyperparathyroidisme

Answer 182

• habituelt lavt calciumindtag
• D-vit insufficiens
• adipositas (deponering pg katabolisering af D-vit metabolitter i fedtvæv)
• nedsat nyrefunktion med 1,25OH2D mangel
• medikamenter: loop-diuretika, bisphosphonater, glukokortikoider, denosumab
• hypofosfatæmisk vit D resistent rhachitis

Question 183

Symptomer ved sekundær hyperparathyroidisme

Answer 183

Calcium er ofte normal, men kan være nedsat

Evt osteopeni eller osteoporose

Ved refraktær sekundær hyperparathyroidisme er ptt normalcalcæmiske med forhøjet PTH men udvikler hypercalcæmi ved behandling med calcium og vit-D, idet deres endogene PTH-produktion ikke kan supprimeres tilstrækkeligt.
PTH vil dog normaliseres ved langtidsbehandling

Question 184

Behandling af sekundær hyperparathyroidisme

Answer 184

D-vit mangel og nedsat kost calcium behandles med tilskud.

Calciumacetat til måltiderne der binder phosphat hvis tilstanden skyldes nedsat nyrefunktion

Question 185

Karakteriser hypoparathyroidisme

Answer 185

Sjælden tilstand

Nedsat sekretion af PTH og deraf hypocalcæmi

Incidenser:

• postoperativt: 22/100.000, primært kvinder, 1% efter ukompliceret kirurgi, 5-10% efter reoperation.
• kongenit: 2/100.000, primært kvinder

PTH medfører en sænkning af tærsklen for calcium i nyre og over blod-knoglebarrieren --> hypocalcæmi. 
Samtidig:
- øges den renale reabsorption af fosfat
- hæmmes dannelsen af 1,25OH2D
- nedsættes knogleomsætningen
- øges knoglemængden

Ptt med nedsat PTH-reserve (latent hypoPT) er normocalcæmiske under normale forhold, men kan udvikle hypocalcæmi i perioder med øgede homeostatiske krav fx under menstruation, graviditet og amning.

Question 186

Årsager til hypoparathyroidisme

Answer 186

1) Kirurgi 
Ukompliceret primær kirurgi (0,5-1%)
- thyroidektomi (hyppigst)
- parathyroidektomi
- kirurgi for primær hyperparathyroidisme
Reoperation (8-10%)
- evt i en forbigående tilstand

2) Familiære former fx familiær isoleret hypoparathyroidisme (FIH)
3) Kongenit 22q11 (DiGeorges)
4) Autoimmun (meget sjældent) infiltrativ destruktion fx pga sarkoidose eller eller tumorvæv eller metalaflejring ved hæmokromatose og Wilsons
5) Stråleskade (meget sjældent)

6) Magnesiummangel (reversibelt)
- skal normaliseres før calcium kan normaliseres

7) Funktionel hypoparathyroidisme
- hyperparathyroide kvinders børn
- første 3 uger neonatalt

8) Sjældne arvelige sygdomme
- DiGeorge syndrom
- autoimmune polyendokrine syndrome 1
- autosomal dominant hypoparathyroidisme

Question 187

Symptomer ved sekundær hyperparathyroidisme

Answer 187

Akut hypocalcæmi (efter halskirurgi)

1. tetani
   - øget neuromuskulær irritabilitet
   - forudgået af periorale paræstesier eller akroparæstesier (fingre, evt tæer)
   - muskelkramper i lænd, ben, fødder,
   - carpopedalspasmer med Trousseaus tegn (fødselshjælperhånd), flekteret hånd og MCP, adduktion af pollux, ekstension af PIP og DIP
   - evt laryngale spasmer
   - evt bronchospasmer
   - kan udløses af psykiske forhold, fysisk aktivitet, opkast, menstruation og graviditet
2. egentlige universelle epileptiforme anfald
   - carpopedalspasmer efterfulgt af kloniske kramper og bevaret bevidsthed
   - hypocalcæmi kan udløse ægte epileptisk anfald hos epileptikere
3. Mentale forstyrrelser: træthed, irritabilitet, depression, konfusion og organisk demens

Kronisk hypocalcæmi kan være næsten symptomfrie

Kongenit hypocalcæmi kan være næsten symptomfrie

Question 188

Objektive fund ved sekundær hyperparathyroidisme

Answer 188

1. Chvosteks tegn
   - bank på n facialis foran øret
   - positivt tegn (10-30% af normale) med kontraktion af muskulatur i overlæben og mundvigen samt forskydning af philtrum mod testede side
   - ofte negativ ved kronisk hypocalcæmi
2. Trousseaus tegn
   - udløses ved manchet på overarmen med tryk på 20 mmhg over systolisk tryk i min.
   - positiv ved fremkomst af fødselshjælperhånd
   - kan være negativ hos ptt med moderat/kronisk hypocalcæmi
   - aldrig positiv hos normale
3. Øjenabnormiteter (længerevarende svær hypocalcæmi)
   - subkapsulært katarakt
   - papilødem
4. Ektodermale fund
   - tør, skællende hud
   - skøre negle
   - groft hår
   - tynde øjenbryn
   - abnorm tandudvikling: ved debut i barnealderen –> manglende eruption og emaljehypoplasi (caries)
5. Cardiovaskulært
   - evt arytmi og hjerteinsufficiens
6. Ved de kongenitte former kan der ses karakteristiske fænotypiske forandringer og relaterede sygdomme

Question 189

Paraklinik ved sekundær hyperparathyroidisme

Answer 189

Blodprøver:

• hypocalcæmi
• hypomagnesiæmi (evt)
• phosphat (normal/højt)
• PTH (lavt)
• 25OHD (normalt)
• 1,25OH2D (nedsat)

EKG:

• langt QT interval
• langt ST interval

Røntgen:

• osteosklerose
• øget trabekulær tæthed
• hyperostose med fortykket cortex

Høj/forhøjet BMD

CT:
Ved langvarig sygdom (pga phosphatæmi) kan der ses forkalkninger:
- intrakranielt i basalganglier og ekstrapyramidalt
- i de små blodkar
- i sener
- i lepkapsler

Question 190

Diagnostik af sekundær hyperparathyroidisme

Answer 190

Oplagt efter halskirurgi

Bekræftes ved:

• hypocalcæmi
• normal/supprimeret PTH

Magnesium som årsag udelukkes ved infusiontest

Gentest ved kongenit sygdom
- FISH ved 22q11 (DiGeorge)

Question 191

Differentialdiagnoser til sekundær hyperparathyroidisme

Answer 191

Udeluk autosomal dominant hypocalcæmi

• CaSR gentest
• forværres af sædvanlig hypoparathyroidisme behandling
• –> nefrocalcinose
• –> nefrolithiasis
• –> progredierende nyresvigt

Question 192

Behandling af akut sekundær hyperparathyroidisme (akut hypocalcæmi)

Answer 192

Mål før behandling:

• phosphat
• magnesium
• creatinin
• PTH
• D-vit metabolitter

Ved tetani:
- iv. calciumgloconat (0,22M; 10-20 ml over 3-5 min) eller
- iv calciumchlorid (0,5M; 5-10 ml over 3-5 min)
Effekt varighed 1-2 timer, derfor nødvendigt med kontinuerlig infusion og langsom nedtrapning

Efterfølges af kronisk behandlingsregime

Korrektion af magnesium hvis nødvendigt

Ved svær hypocalcæmi kan der gives PTH rescue behandling med Preotact s.c. i låret, indtil virkningen af vit-D har slået igennem

Question 193

Behandling af kronisk sekundær hyperparathyroidisme (kronisk hypocalcæmi)

Answer 193

P.o. behandling når det er muligt:

• calcium 8-1.500g/dgl (fordelt på 2-3 doser dvs måltider)
• 1-alfa-hydroxylerede D-vitamin 5-20 ug pr 500 mg calcium, maks effekt efter 4-7 dage

Ugentlig/mdr måling af

• calcium
• phosphat
• creatinin
• magnesium

Question 194

Prognose ved sekundær hyperparathyroidisme

Answer 194

Ubehandlet, risiko for:

• tetaniske tilfælde
• katarakt
• malabsorption
• intrakranielle forkalkninger med cerebrale og psykiatriske komplikationer

Question 195

Karakteriser hypercalcæmi

Answer 195

Forhøjet calcium = Ca2+ >1,35 mM ved gentagne målinger svt. total-Ca2+ >2,60 mM ved normal syrebasestatus

• hypercalcæmisk uligevægt, undtagen ved hyperparathyroidisme
• hurtig progression

Prævalens på 0,5-1%
- 2-3% på hospitalerne

Question 196

Årsager til hypercalcæmi

Answer 196

Normal/øget PTH:
1. Primær hyperparathyroidisme (80-90%)

2. Familiær hypocalcurisk hypercalcæmi
3. Tertiær hyperparathyroidisme ved kronisk nyresygdom
4. Lithiuminduceret hyperparathyroidisme

Lav PTH:

1. maligne lidelser* (60%) (10-20% af alle, hyppigste årsag ved hospitalsindlagte ptt)
   - myelomatose (!!)
   - lymfom (ekstrarenal 1,25(OH)2D produktion)
   - knoglemetastaser (lunger, mammae, prostata, nyre) (!!)
2. immobilisation
3. sarkoidose
4. Addisons disease (glukokortikoidmangel opregulerer vit-D receptorer)
5. Forgiftning
   - vitamin A
   - vitamin D
6. Mælk-alkali syndrom
7. Thyrotoksikose (T3 er osteoklastaktiverende)
8. Thiazid diuretika (hæmmer luminale NaCl
   transport i distale nefron –> lav intracellulær natrium –> stimulerer Na-Ca-antiport basolateralt –> hypercalcæmi –> hæmmet PTH

*

Question 197

Symptomer ved hypercalcæmi

Answer 197

Klassisk triade af “bones, stones and abdominal groans”

1. Udtalt hypercalcæmi
   - dehydrering fordi hypercalcæmien hæmmer nyrernes koncentreringsevne
   - – hæmmet væskeretention (koncentrering)
   - – nedsat renal calciumudskillelse
   - – nefrocalcinose (forværrer)
2. Cerebralt
   - træthed
   - depression
   - irritabilitet
   - konfusion
   - stupor (koma)
3. (Neuro)muskulært
   - svaghed
   - hypotoni
   - manglende dybe reflekser
4. Gastrointestinalt
   - anorexia
   - kvalme
   - opkastning
   - obstipation
   - akut pancreatitis (calcium udfældes som stearinpletter)
   - ulcus
5. Cardiovaskulært
   - EKG med forkortet QT-interval og brede T-takker
   - synkope
   - hypertension
   - blok
   - asystoli
   - ventrikulære arytmier
6. Renalt
   - polyuri (–> dehydrering)
   - polydipsi
   - dehydrering
   - nefrolithiasis
   - nefrocalcinose –> kronisk nyreinsufficiens –> nedsat eGFR

Question 198

Diagnostik af hypercalcæmi

Answer 198

Typisk:

1. Primær hyperparathyroidisme (udredning som i det afsnit) (HØJ PTH)
   - primær eller tertiær –> hvis samtidig høj fosfat, BASP og nyreinsufficiens samt normal PTH er tertiær hyperparathyroidisme mest sandsynlig
2. maligne sygdomme (LAV PTH)
   - metastaser: scintigrafi, røntgen, biopsi
   - myelomatose: M-komponent, røntgen, knoglemarv
   - hypoparathyroid hypercalcæmi, evt forhøjet PTHrP ved tumorproduktion af PTH-relateret peptid (PTHrP)

Andre årsager:

1. FHH (HØJ PTH)
   - ingen specifikke symptomer
   - lav calcium/creatinin-clearance ratio (!!)
   - bekræftes genetisk
2. Sarcoidose (LAV PTH)
   - moderat hypercalcæmi
   - nedsat PTH
   - P-ACE
   - røntgen thorax
   - biopsi
3. Addisons sygdom
   - synacthen test
4. D-vitamin forgiftning (LAV PTH)
   - GFR
   - fosfat
   - evt 25OHD eller 1,25OHD
5. A-vitaminforgiftning (LAV PTH)
   - P-A-vitamin
6. Mælk-alkalinsyndrom
   - syre-base-status
   - ioniseret Ca2+
7. Lithium behandling (HØJ PTH)
   - inducerer hyperparathyroidisme
8. Thiazid diuretika (HØJ PTH)

Question 199

Behandling af hypercalcæmi

Answer 199

Kausal behandling:

1. Malign hypercalcæmi
2. Andre typer hypoparathyroid hypercalcæmi

Generel behandling

1. Væske
   - evt op til 3 l iv
2. Loop-diuretika
   - inkompensations-symptomer (små doser)
3. Diuretisk calciumrestriktion ved
   - D-vit forgiftning
   - granulomatøse sygdomme (sarcoidose)
4. Evt seponering (pga fare for forgiftning)
   - thiazider
   - D-vit
   - A-vit
   - digoxin (evt kun reduktion)
5. Medicinsk behandling (!!)
   - Bisphosphonat (osteoklasthæmning, effekt efter 2-5 dage) (+ prednisolon v/ cancer)
   - Calcitonin (osteoklasthæmning + renal effekt (diuretisk), hurtig effekt, aftagende effekt ved nedregulering af receptorer, dgl kontrol)
   - Cinacalcet (kun effekt på hyperparathyroid hypercalcæmi (virker på PTH))
6. Dialyse

Question 200

Karakteriser hypercalcæmisk krise

Answer 200

Calcium >4,0 mmol/l (normal 2,2-2,6)
eller
Calcium >3,5 mmol/l (Ca >2,0/1,8mM) og creatinin >200 mmol/l (eller symptomer)

= livsfarlig tilstand pga eletrolytforstyrrelser, dehydrering og nyrepåvirkning

Symptomer:
som for hypercalcæmi, bare mere udtalt og med:
- aftagende nyrefunktion
- polyuri og dehydrering (skyldes nedsat sensitivitet for ADH pga hypercalcæmien)
- apati/ psykose

Akut indlæggelse

• blod- og urinprøver inden behandling
• dgl kontrol af elektrolytter og nyrefunktion

Behandling

1) Ukendt ætiologi
a. akut (<24 timer)
- Rehyrering m iv 3-4 l isoton NaCl med korrektion af elektrolytter, kalium, magnesium, ect (loop-diuretika ved tegn til overhydrering for at få gang i nyren, kun ved inkompensation)
- Ekstrem høj hypercalcæmi: Calcitonin iv 600 IE over 6 timer første døgn, evt også andet og tredje
b. Bisphosphonat (zoledronsyre) 4mg i 100 ml isoton NaCl over 15 min) (kan gentages efter 1 uge)
c. RANK-L antagonist (denosumab)

2) Kendt ætiologi
a. malign hypercalcæmi
- evt suppleres med glukokortikoid
b. D-vit forgiftning/ granulomatøse sygdomme
- glukokortikoid i stedet for bisphosphonat
c. primær hyperparathyroidisme
- cinacalcet (90mg x 2-4) i stedet for bisphosphonat indtil operation
d. Addisons krise/ hyperthyroidisme
- som vanligt
e. medicin induceret (calcium, vit A+D, lithium thiazid, digoxin)
- pausér

Evt akut parathyroidektomi

Question 201

Prognose ved hypercalcæmi

Answer 201

Kan ubehandlet føre til livstruende hypercalcæmisk krise

Question 202

Bivirkninger ved behandling med bisphosphonat

Answer 202

Forbigående:

• hypophosphatæmi
• hypocalcæmi

Feber og influenza symptomer (første behandling)

Question 203

Bivirkning ved behandling med calcitonin

Answer 203

• hypokaliæmi
• hypophosphatæmi
• hypmagnesiæmi
• flushing
• kvalme
• opkast
• evt allergisk reaktion

Question 204

Komplikationer til hypercalcæmi

Answer 204

• arytmi og pludselig død
• hypertension
• cardiovaskulær mortalitet
• ulcus
• pancreatitis
• obstipation
• akut nyreinsufficiens
• nefrocalcinose
• urolithiasis og infektioner

Question 205

Karakteriser hypocalcæmi

Answer 205

Lavt calcium med hypocalcæmisk uligevægt evt sekundær parathyroidisme

= Ion-Ca2+ <1,15mM (svt total-Ca <2,1 mM)

Question 206

Årsager til hypocalcæmi

Answer 206

1. D-vit mangel
2. Malign hypocalcæmi (hyppig)
   - Skyldes accelereret knogletransformation eller udfældning af calcium i vævene: prostata-, lunge- og mammacancer (osteoblastimulerende cytokiner)
   - – hypophosphatæmi og forhøjet PTH.

• Hæmatologiske sygdomme som led i tumorlyse syndrom
• – hyperphosphatæmi med nyrepåvirkning og calciumaflejringer

3. hypoparathyroidisme (halskirurgi) (hyppigst)
4. malabsorption
5. renal osteodystrofi (kronisk nyreinsufficiens) (eGFR <60)
   - pga lavt aktivt vit-D
6. Hypoalbuminæmi
   - total calcium falder
7. svær hypomagnesæmi
8. Sjældnere
   - autosomal dominant hypocalcæmi
   - hæmokromatose
   - pseudoparathyroidisme
   - alvorlig kronisk leversygdom
   - rakitis
9. Medicin bivirkning
   - loop diuretika (!!!)
   - biphosphonat
   - calcitonin
   - cisplatin
   - phosphat
   - citrat-blod (gentagne infusioner)
10. Alkalose (ved akut svær sygdom og hyperventilation)*:
    - toksisk shock syndrom
    - rhabdomyolyse
    - sepsis (gram negativ)
    - magnesiummangel
    - akut pancreatitis (25-50%)
    - operation (postoperativt)

*respiratorisk alkalose medfører et fald i ioniseret calcium fordi calciums binding til albumin stiger ved en stigning i pH

Question 207

Symptomer ved hypocalcæmi

Answer 207

Kronisk

• kan være næsten asymptomatisk
• undtagelsen er ved forlænget hypocalcæmi og hyperfosfatæmi (fx ved hypoparathyroidisme) som kan forårsage kalcifikation af basalganglierne, grand mal epilepsi, psykose og katarakt

Akut
- massive symptomer

Fx

• akroparæstesier
• periorale paræstesier
• tetani med carpopedalspasmer
• epileptiforme kramper
• generaliserede kramper
• muskeltræthed

Hypocalcæmi + hypofosfatæmi pga vit-D mangel forårsager rakitis hos børn og osteomalaci hos voksne.

Question 208

Objektive fund ved hypocalcæmi

Answer 208

Klassisk krampe triade:

1. Karpopedalspasmer
   - Chvosteks tegn
   - Trousseaus tegn
2. Stridor pga glottis spasmer
3. Krampeanfald

Akro- eller periorale paræstesier

Question 209

Diagnostik af hypocalcæmi

Answer 209

Hypocalcæmi

PTH

• høj: sekundær hyperparathyroidisme
• lav: hypoparathyroidisme

Fosfat (bruges til at skelne mellem årsager)

• høj: kronisk nyresygdom
• lav: vit-D mangel

Desuden: BASP, creatinin, magnesium, 25OHD, 1,25OH2D

EKG: forlænget QT med risiko for ventrikulær arytmi

Question 210

Behandling af hypocalcæmi

Answer 210

Kausal behandling

Calcium og D-vit iv.v. (pt på skop)

Evt korrektion af magnesium

Symptomatisk behandling
- akut hypocalcæmi/ kronisk hypocalcæmi (som ved hypoparathyroidisme)

Akut:

• iv calcium
• pt skal på skop
• suppler evt med magnesium hvis lav
• ved respiratoriske alkalose forsøges med vejrtrækning i pose

Kronisk:
- livslang Ca2+ og vit-D tilskud

Question 211

Karakteriser D-vitamin og virkningsmekanismerne

Answer 211

Virkningsmekanismer gennem 1,25(OH)2D

1) Tarm, øget absorption af:
- calcium
- phosphat
- magnesium

2) Knogle (synergi med PTH)
- modning af osteoklaster
- bedrer mineraliseringsforhold

3) Nyrer, øget tubulær reabsorption af:
- calcium
- phosphat

4) Gll parathyroidea
- nedsætter PTH sekretionen

5) Tværstribet muskulatur
- øget muskelfunktion

Question 212

Krakteriser D-vitamin mangel

Answer 212

Nedsat 25OHD evt forhøjet PTH

D-vit insufficiens: <50 nM

D-vit mangel (deficiens): 12-25 nM
- svær mangel <12 nM

90% af D-vitamin dannes i huden (UVB)

• i Danmark dannes intet fra oktober til marts
• nedsat hos ældre

Normal dansk kost indeholder kun 4-5 microgram pr dag

Insufficiens ses hos:

• 88% af danske børn
• 40% af perimenopausale kvinder
• 80% af ældre hjemmeboende
• 75% af hoftefrakturer

Mangel ses hos:

• 22% af børn
• 44% af geriatriske patienter
• opmærksomhed ved: pigmenterede indvandre, albinoer, vegetarer

Mangel skyldes:

• nedsat soleksposition
• defekt i produktion af 1,25-dihydroxyvitamin D (arvelig vit D afhængig rakitis pga mutation, kronisk nyresygdom)

Question 213

Dispositioner til D-vitamin mangel

Answer 213

• nefrotisk syndrom

- behandling af ældre med antiepileptika (fenytoin, fenemal, mysoline)

Question 214

Klinik ved D-vitamin mangel

Answer 214

• ukarakteristiske muskuloskeletale smerter
• proksimal myopati
• sekundær osteoporose
• osteomalaci

Question 215

Diagnostik af D-vitamin mangel

Answer 215

D-vit insufficiens: <50 nM

D-vit mangel (deficiens): 12-25 nM
- svær mangel <12 nM

Vitamin-D absorptionstest ved <25 nM

p. o. 100.000 IE
- 1 ml i et glas juice (100.000/ml)
- ny 25OHD måling efter 14 dage (forventet fordoblet)
p. o. 300.000 IE
- 1 ml i et glas juice (300.000/ml)
- ny 25OHD måling efter 14 dage (forventet fordoblet)

Question 216

Behandling af D-vitamin mangel

Answer 216

Behandlingsmål

• 25OHD på 80-100 nM
• normal: calcium og PTH

Profylaktisk behandling:

• disponerede 20 ug/dag
• kan være nødvendigt med doser på 30-100 ug/dag
• D3 foretrækkes

Immobiliserede ptt skal ikke have tilskud, pga bivirkninger, da de ikke falder

Question 217

Prognose ved D-vit mangel

Answer 217

Øget risiko:

• fald (30%)
• fraktur (15%)
• infektion
• diabetes
• adipositas
• hjerteinsufficiens
• hypertension
• dissemineret sklerose
• rheumatoid artrit

Øget mortalitet ved visse cancertyper

Question 218

Karakteriser osteomalaci og rachitis

Answer 218

Forekomst af øget mængde osteoid (umineraliseret knogle)

Rachitis: før epifyseskivelukning (børn)
Osteomalaci: efter epifyseskivelukning (voksne)
Nedsat knoglemineralisering og mineralisering af knoglens kollagene bindevæv og defekt ossifikation af knoglernes vækstzoner pga manglende kalcium og/eller fosfat.
Hos voksne med lukkede vækstzoner betegnes det osteomalaci.

Forekommer ved:

• 15-20% af collum femoris frakturer har osteomalaci og subnormal 25OHD
• 17% efter ventrikelresektion
• 41% efter gastrointestinal shunt
• 67% cøliaki
• 19% Crohns
• kronisk pancreasinsufficiens
• cystisk fibrose
• primær biliær cirrose

Årsager:
Svær D-vitamin mangel
- nedsat absorption fra tarmen af calcium, magnesium, phosphat
- manglende sol
- nedsat i kosten
- nyresygdom
Hypofosfatæmi (sjælden)

Andre typer: D-vit afhængig rachitis (VDDR)

• VDDR-I: 1-alphahydroxylase mangel (autosomal recessiv)
• VDDR-II: vitamin-D receptor mutation (autosomal recessiv, meget sjælden)

Danskere: Defekt i produktion af 1,25-dihydroxyvitamin D (arvelig vit D afhængig rakitis pga mutation, kronisk nyresygdom)

Indvandre: Fejlernæring med manglede vit-D tilskud livslangt og tildækning

Evt ensidig kost (vegetar eller mælkefri), ekstremt præmature børn med lavt fosfat indtag samt børn af mødre med vit-D mangel.

Question 219

Symptomer ved osteomalaci og rachitis

Answer 219

Kort: knoglesmerter, muskelsmerter, træthed
Fund: knogledeformiteter hos børn, lav T-score på DEXA

1) Sekundær hyperparathyroidisme pga mangel på:
- calcium
- D-vitamin
Evt sekundær osteoporose

2) Asymptomatisk (lette tilfælde)

3) Rakitis
Skeletforandringer
- forreste fontanelle: stor eller forsinket lukning
- stor pande
- bløde kranieknogler
- forsinket tandfrembrud
- rosenkrans: de kostokondrale overgange på ribbenene kan palperes og evt ses
- Harrisons fure: en fure på de bløde ribben pga trækket fra diagframas tilhæftning (omvendt V i epigastriet)
- epifysesvulst: af håndled hos børn der kravler og ankler af børn der går
- genu varum (hjulben): pga vægtbelastning
- frakturer

Muskelsvaghed proksimalt: viser sig som forsinket opnåelse af milepæle såsom sidde- og gangfunktion eller vraltende gang

Bensmerter

Suboptimal højdetilvækst

Recidiverende pneumonier

Hypokalcæmi

• afebrile kramper
• tetani (muskelspændinger)
• muskelsmerter
• paræstesier
• stridor pga larynxspasme

4) Osteomalaci
Knoglesmerter
- ofte symmetriske
- starter ved lænden og breder sig ud herfra

Proksimal myopati

• fra subklinisk abnormitet til total paralyse
• lændesmerter

Gangbesvær

• vraltende
• bredsporet
• langsom
• uden afsæt
• reduceret skridtlængde
• svingende overkrop

Evt hypocalcæmiske symptomer

• akroparæstesier
• tetani
• positiv Chvosteks og Trousseaus tegn

Øget fraktur forekomst

Question 220

Paraklinik ved osteomalaci og rachitis

Answer 220

1) Calcium
- normal/let nedsat
- evt svær hypocalcæmi
- lav renal udskillelse

2) Phosphat: nedsat
3) PTH: øget
4) Basisk phosphatase: øget
5) 25OHD: nedsat (tidligt)

6) 1,25(OH)2D:
- nedsat/normalt/øget
- afhængig af PTH respons

7) PTH
- kan være høj/normal
- – ved magnesiumdepletering
- – giver svær hypocalcæmi

8) BMD: nedsat (behandlingsmonitorering)

9) Røntgen:
- osteomalaci: normale forhold, Loose-Milkman zoner (demineraliserede bånd, pseudofrakturer), øget fraktur risiko, Harris’ linjer
- rakitis: epifyseskiverne er brede og uregelmæssige, brede metafyser

10) Knoglescintigrafi
- “superscan” (øget diffus optagelse i hele skelettet) pga øget turnover (PTH)
- øget optagelse i Looser-Milkman zoner

Question 221

Diagnostik af osteomalaci og rachitis

Answer 221

Histologisk i knoglebiopsi fra crista iliaca

Rakitis:
1. kost og vitamin anamnese

2. Blodprøver:
   - lav eller normal kalcium
   - lav fosfat
   - høj basisk fosfatase
   - høj eller normal PTH
   - lav 25-hydroxy-vitamin-D
3. Røntgen af håndled eller ankler med uregelmæssige skålformede metafyser og epifysesvulst (VIGTIG)
4. Urinstix for protein (hvis positiv er det tegn på øget udskillelse af aminosyre som kan skyldes Fanconis syndrom)
5. Spoturin til metabolisk screening (mistanke om Fanconis syndrom som kan forårsages af arvelige stofskifte sygdomme fx cystinose, galaktosæmi, og tyrosinæmi

Question 222

Differential diagnoser til osteomalaci og rachitis

Answer 222

1. osteoporose
2. knoglemetastaser (knoglekarcinose), ligheder til svær osteomalaci med:
   - almen symptomer
   - knoglesmerter
   - forhøjet basisk phosphatase
   - diffus/fokal øget optag på scintigrafi

Question 223

Behandling af osteomalaci og rachitis

Answer 223

Behandlingsmål:

• symptomfrihed
• normocalcæmi
• 25OHD på 80-100 nM
• normal BASP og PTH

Behandling:

1. calciferol (vit-D)
   - mod akut mangel: 6000 IE dgl i 2-4 mdr
   - derefter profylakse med 400 IE
   - ved dårlig compliance kan gives enkelt dosis på 100.000 IE
2. calcium
   - spædbørn: ca 400 mg
   - småbørn: 1 g
   - voksne: op til 2,4g
3. etalpha (D-vit metabolitter so supprimerer PTH sekretionen og derved virker antiresorptivt)
   - ved nefrotisk syndrom, 1-2 ug dgl

Blodprøvekontrol:

• 25OHD (!!)
• creatinin
• magnesium
• PTH
• BASP (osteoblastaktivitet)

Question 224

Prognose ved osteomalaci og rachitis

Answer 224

Ubehandlet: tendens til progression

Behandlet:

• hurtig svind af myopati og subjektive symptomer
• helingstid for svær osteomalaci (6-18 mdr)

Question 225

Karakteriser osteoporose

Answer 225

Systemisk skeletsygdom karakteriseret ved lav knoglemasse og forstyrrelser mikroarkitekturen med nedsat kngolestyrke og derfor øget risiko for knoglebrud.

Defineret ved T-score < -2,5

BMD (T-score)

• osteopeni (-2,5 til -1)
• osteoporose (50 år
• – 18% af mænd
• skal måles i hoften ved alder >65 år

Osteoporose:

• manifest ved brud
• asymptomatisk uden brud

41% ag kvinder og 18% af mænd >50 år har T-score under -2,5
- af de årlige ca 10.000 hoftebrud og 9.000 distale underarmsbrud skyldes de fleste osteoporose.

Patogenese:
Osteoporose skyldes enten 1) nedsat opbygning af skelettet eller 2) et øget tab af knoglevæv. De to centrale mekanismer for primær osteoporose er:
- østrogen (50%): bortfaldet af den endokrine østrogenproduktion postmenopausalt medfører accelereret knogletab (østrogen hæmmer osteoklastaktiviteten)
— ryg og colles fraktur
- alder (50%): evnen til at optage calcium fra tarmen og danne vit-D falder med alderen
— hoftenærefrakturer

Question 226

Hvad påvirkes BMD af

Answer 226

• vit-D
• calcium
• vægt
• østrogen
• genetik (årsag til 50-80% af variationen)
• fysisk aktivitet, evt amenore

Question 227

Årsager til lav BMD (osteoporose)

Answer 227

Primære:
1. alders degeneration

2. postmenopause
   - østrogen hæmmer osteoklaster
3. graviditet (sjældent), 3 trimester

Sekundære, sygdom inkl behandling:

1. GI
   - malabsorption
   - leversygdom
2. endokrint
   - thyrotoksikose/ hypothyroidisme
   - hypogonadisme
   - primær parathyreoidisme
   - Mb Cushings
   - GH mangel
3. knoglemarvssygdom
   - myelomatose
   - metastaser
4. kronisk nyreinsufficiens
5. BV-sygdom
   - RA
   - ankyloserende spondylitis
6. psykisk sygdom
   - anoreksi
7. pulmonalt
   - KOL
8. forhøjet homocystein
9. medikamenter
   - systemisk steroidbehandlign (obs v/ >3 mdr)
   - suppressionbehandling med tyroxin
   - antiepileptika
   - kemoterapeutika
   - langvarig heparinbehandling
   - pioglitazon
10. langvarig immobilisation

Sekundær osteoporose:
“STERIØD “–> Steroid, Testosteron, Endokrin, RA, Østrogen, Immobilisering, D-vit mangel

Question 228

Risikofaktorer for osteoporose

Answer 228

Primær osteoporose

• høj alder
• kvinde
• hypogonadisme hos mænd
• fraktur i familien
• tidligere fraktur
• menopause før 45 år
• BMI <19
• aktuel rygning
• stort alkoholforbrug
• nedsat fysisk aktivitet
• lavt calciumindtag
• lavt vit-D
• øget faldtendens

Sekundær osteoporose
- systemisk steroidbehandling

Question 229

Symptomer ved osteoporose

Answer 229

Osteoporotiske frakturer

1. Colles
2. Collum femoris
3. Columna
   - symptomer fra 50% af columnafrakturerne
   - perkussionsømhed over proc spinosi
   - Ofte asymptomatisk
   - Kyfosering
   - Nedsat costa-crista afstand
   - Abdominal protrusion
   - Sjældent neurologiske komplikationer
   - Kronisk smertesyndrom

Question 230

Paraklinik ved osteoporose

Answer 230

Normal ved primær osteoporose, ved sekundær ses:

25OHD: nedsat
BASP: lidt øget, 2-3 uger efter brud

Question 231

Diagnostik af osteoporose

Answer 231

Udredning for sekundær osteoporose inkl malign sygdom

DXA-scanning
- BDM
- kontrol efter 2 år og 5 år
- T-scoren er afvigelsen ift unge voksne af samme køn i bedste knoglealder (30 år). Altså SD-afvigelsen fra peak-bone-mass. God prædiktor for frakturer.
Indikationer (=højrisikopatienter): lavenergifraktur, risikofaktorer som disposition, lavt BMI, rygning, tidl menopause, sygdomme som medfører sekundær osteoporose, prednisolonbehandling (>5mg/dag i >3mdr)
- T-score: < -2,5, inddeles efter forekomst af lavenergifrakturer:
— ja –> manifest osteoporose
— nej –> asymptomatisk osteoporose

Tab af højde
- lavenergi frakturer i hofte og columna

Vægttab
- lav vægt kan være tegn på malabsorption, cancer, anorexia eller mangelfuld ernæring af anden årsag.

Kyfosering

Tilfældig fund ved røntgen
- 20% højdereduktion af forkant ift bagkant/nabohvirvel (patologisk)

Question 232

Behandling af osteoporose

Answer 232

0) Profylakse
- KRAM inkl fysisk aktivitet
- faldforebyggelse, fx fjern løse tæpper og andre forhindringer
- hoftebeskyttere til plejehjemsbeboere

1) Antiresorptiv behandling
a. Calcium + vitamin D (tillæg)
b. Bisfosfonater (1. valg)
- hæmmer osteoklasterne, og resorption/formation-ratioen reduceres
- stigning i BMD som udtryk for et mindsket knogletab
c. Denosu­mab (2. valg) (Prolia)
d. Alternativ til bisfosfonater, fx SERM (selektive estrogen receptor modulator), Strontiumranelat

2) Knogleanabol behandling
a. Rekombinant PTH (rPTH, Forsteo)
- ved vertebral- eller hoftefraktur + T-score < -3 eller >2 vertebrale frakturer, eller columnasammenfald >25%
- stimulerer knogle­formationen (risiko for hypercalcæmi og symptomer)
- stigning i BMD på op til 10%.
b. Strontium

3) Andet
a. calcitonin
b. postmenopausal hormon replacement therapy (HRT) (bivirkninger ifa brystkræft,
blodpropper i hjerte, hjerne og dybe vener)
c. testosteron

4) Smertebehandling
a. Kroniske smerter: paracetamol fast
b. Akutte smerter: morfika

Se geriatri

Question 233

Indikationer for profylaktisk osteoporose behandling og generel behandling

Answer 233

Profylakse:

• lavenergifrakturer (hoftefrakturer, vertebrafrakturer)
• T-score 1 risikofaktor
• steroidbehandling og T-score < -1

Behandlingsindikationer:
– Patienter med lavenergifraktur i proximale femur eller i columna.
– Patienter med T-score ≤ -2,5 og risikofaktor for fraktur
– Meget lav T-score: Personer uden risikofaktor for fraktur der ved en DXA-scanning har fået konstateret en T-score ≤ -4,0 bør tilbydes behandling

= Førstevalgspræparat: ugetablet alendronat a 70 mg – patienter med kompressionsfrakturer i columna bør dog vurderes mhp. knogleanabolbehandling

Question 234

Prognose ved osteoporose

Answer 234

Stabilisering efter sammenfald på 10-12 cm
Øget mortalitet
Kroniske smertetilstande

Question 235

Karakteriser osteopetrose

Answer 235

Hyppigste skleroserende skeletdysplasi
Incidens på 0,2-1/100.000
Adult form: Albers-Schönberg sygdom
Infantil form: meget sjælden (autosomal recessiv), letal

Reduceret osteoklastfunktion –> manglende nedbrydning øget knogledensitet –> skleroserende forandringer (??)

Question 236

Klinik ved osteopetrose

Answer 236

Albers-Schönberg sygdom:

• sklerosering af basis cranii
• segmentær sklerosering af columna (Rugger jersey spine)
• “endobones” i pelvis
• øget frakturrisiko
• kranienervepåvirkning (særligt VIII)
• ikke-påvirket knoglemarvfunktion
• normal livslængde

Infantil form:

• skeletale abnormiteter
• væksthæmning
• forsinket dentition
• kranie
• mandibel
• hypertelorisme
• proptose
• affladet næse
• choanal atresi

Lavenergifrakturer

Atrofi af n opticus

• pga tryk
• blindhed

Mindsket knoglemarv

• ekstramedullær erytropoiese
• cytopeni
• hepato-splenomegali

Røntgen

• breddeøgede rørknogler
• tyk knoglecortex
• sklerosering af kraniet
• frakturer
• evt endobones

Question 237

Diagnostik af osteopetrose

Answer 237

Radiologisk med karakteristiske fund

BMD forhøjet

Familiær forekomst

Til differentialdiagnostik:

• evt biopsi
• evt biokemi

Question 238

Differential diagnoser til osteopetrose

Answer 238

• hypophosphatæmisk rachitis
• kongenit hyperparathyroidisme
• aksial osteomalaci
• andre skleroserende sygdomme

Question 239

Behandling af osteopetrose

Answer 239

Infantil form:

• allogen knoglemarvstransplantation
• alternativ interferon-y-1B
• evt nødvendigt med kirurgisk nervedekompression

Question 240

Prognose ved osteopetrose

Answer 240

Infantil form: dør ofte indenfor 10 år pga anæmi/infektion

Question 241

Karakteriser hypomagnesiæmi

Answer 241

Nedsat total-magnesium

- magnesium findes primært intracellulært

Question 242

Årsager til hypomagnesiæmi

Answer 242

A) Erhvervet

1. malabsorption (alkoholmisbrug)
   - protein malnutrition
   - oxalatfattig kost
2. D-vit mangel
3. korttarmssyndrom
4. steatorre
5. kronisk diarre
6. laksantia

Renalt tab

1. sekundær til
   - hypercalcæmi
   - hyperparathyroidisme
   - hyperaldosteronisme
   - hyperthyroidisme
   - nyretransplantation
   - akut tubulointestinal nefropati (ATIN) i polyurisk fase
   - volumen ekspansion
2. medicin
   - loop diuretika
   - thiazid
   - calcitonin
   - aminoglykosider
   - cisplatin

Ekstrarenalt tab

1. forbrændinger
2. profus sved
3. laktation

Kronisk alkoholisme (!!)

Redistribuering (oftest fra ECV til ICV), akut:

• respiratorisk alkalose
• korrektion af acidose
• insulinbehandling
• katecholaminoverskud
• hungry bones
• pancreatitis

I.v. magnesiumfattige væsker

Total parenteral ernæring

B) Kongenit
Kongenitte tubulære resorptionsdefekter

Question 243

Symptomer ved hypomagnesiæmi

Answer 243

Funktionel hypoparathyroidisme

• symptomer på hypocalcæmi fx tetani
• fordi magnesium indgår i syntesen af PTH

Hypokaliæmi
- pga hæmmet kaliumresorption –> EKG ændring

Hypophosphatæmi

Forværring af hypomagnesiæmi pga redistribuering til ICV

• alkoholisme –> kramper ved alkoholabstinenser
• ketoacidosebehandling

Question 244

Diagnostik af hypomagnesiæmi

Answer 244

Magnesium
Plasmamåling
Verificeres ved måling i erythrocytter eller muskel

Question 245

Behandling af hypomagnesiæmi

Answer 245

Hypomagnesiæmi skal behandles før:

• hypocalcæmi
• hypokaliæmi

Kausal behandling

Symptombehandling

• magnesiumholdig kost: kød, fisk, mejeriprodukter, grøntsager, kornprodukter
• magnesiumtilskud: ved lette tilfælde, giver diarre
• svære tilfælde, iv magnesiumsulfat i isoton glukose

Question 246

Prognose ved hypomagnesiæmi

Answer 246

Øget mortalitet

Risiko for arytmi og død

Question 247

Angiv de vigtigste calcitrope hormoner

Answer 247

PTH og 1,25OH2D

Question 248

Angiv sekretion og funktion af PTH

Answer 248

PTH dannes i gll parathyroidea stimuleret af calcium (CaSR) og på længere sigt også D-vitamin (VDR).
Modsat hæmmes sekretionen af hypercalcæmi og vit-D overskud.
–> dvs relationen mellem Ca og PTH er omvendt S-formet udfra en max PTH-sekretion ved svær hypocalcæmi og en basal ikke-supprimerbar PTH sekretion ved hypercalcæmi.
- set point for den negative feed-back regulation defineres som den P-Ca2+-koncentration der halverer den maksimale PTH-sekretion

Andre hæmmere af PTH:
- magnesium i suprafysiologisk koncentration) eller ved depletering idet sufficient intracellulært magnesium er nødvendigt for hormonproduktionen

Hovedeffekten af PTH er at regulere P-Ca gennem påvirkning af to tærskelsystemer:

1. i nyrerne
2. i skelettet

Derudover stimulerer PTH knoglevævets omsætning og nyrernes produktion af 1,25OH2D

Question 249

PTHs funktion i skelettet

Answer 249

• PTH regulerer Ca2+ ved at øge overfladeosteocytternes aktive udpumpning af calcium over blodknoglebarrieren.
• PTH påvirker osteoblasterne der via RANK, RANK-L/osteoprotegerin(OPG) systemet øger proliferation, differentiering og aktivitet af osteoklastforstadier og modne osteoklaster.
• Pga koblingen mellem knogleresorption og formation under skelettets remodelering vil aktiveringen af osteoklaster medføre en øget formativ aktivitet
• –> intermitterende PTH behandling kan dog medføre end umiddelbar knogleopbyggende (anabol) effekt, som udnyttes ved behandling af osteoporose

I nyrerne:

• stimulerer PTH den tubulære reabsorption af calcium og i mindre grad magnesium
• hindrer PTH den tubulære reabsoption af fosfat
• aktiverer PTH den renale 1-alfa-hydroxylase som i proksimale tubuli stimulerer omdannelsen af 25-hydroxyvitamin D til 1,25OH2D
• –> herved stimulerer PTH indirekte den intestinale calciumabsorption

Question 250

Beskriv vitamin D syntesen

Answer 250

Inaktivt vit D optages gennem huden eller via tyndtarmene og hydrolyseres i liveren til 25-hydroxy vitamin D der i nyrene 1-alfa-hydroxyleres til det aktive 1,25-dihydroxyvitamin D som øger kalcium i blodet ved at:

1) øget kalcium- og fosfat absorptionen fra tarmen
2) øge mobiliseringen fra knogler
3) øge resportion af kalcium og fosfat i nyrene

D-vit ingår i et enterohepatisk kredsløb idet metabolitterne udskilles med galden og reabsorberes i tyndtarmen.
Metabolitterne nedbrydes i fedtvæv, muskel, lever, nyre og knogle.

1,25OH2D binder sig VDR i cellerne og øger den intestinale calciumabsorption og sikre en sufficient mineralisering af knoglevævet.

Question 251

Hvordan moduleres syntesen af 1,25OH2D

Answer 251

Stimuleres primært af:

• PTH
• hypocalcæmi
• hypofosfatæmi

Hæmmes af:

• 1,25OH2D
• FGF23

Stimuleres desuden af:

• østrogen
• prolactin
• væksthormon
• calcitonin
• –> specielt i perioder hvor calciumbehovet er øget fx graviditet og vækst

Question 252

Funktion af 1,25OH2D

Answer 252

Tarm:
- øger aktiv absorption af calcium, magnesium og fosfat

Nyre:
- øger i begrænset omfang den tubulære reabsorption af calcium og fosfat

Skelet:

• stimulerer differentiering af osteoklastforstadier til modne osteoklaster synergistisk med PTH
• fremmer osteoblasternes differentiering og sikrer at mineraliseringsprocesserne forløber normalt

Gll parathyroidea:
- hæmmer sekretion af PTH og proliferation af parathyroideaceller

Tværstribet muskulatur:

• øger akkumulationen af intracellulært calcium og mænden af energirige fosfatforbindelser
• vedligeholder mængden af actin og myosin

Andet:
- har fordelagtige virkninger i immunsystemet, det kardiovaskulære system, cerebrum og hæmmer proliferationen og modvirker dedifferentieringen af maligne celler

Question 253

Funktion af calcitonin (C-celler)

Answer 253

Kort: nedsætter s-Ca ved at hæmme osterklastaktivitet og øge s-Ca udskillelsen gnm nyrerne
- dog ingen betydning for calcium-homeostasen.

Skelet:

• hæmmer direkte den osteoklastiske knogleresorption og nedsætter derved hele knogleomsætningen.
• hæmmer aktiv udpumpning af calcium over blodknoglebarrieren

Nyre:
- øger udskillelsen af calcium, fosfat, magnesium, natrium, kalium og klorid

Den samlede effekt af behandling med calcitonin et hurtigt indsættende moderat fald i P-Ca og en langsomt indsættende reduktion i knogleomsætningen
- effekten aftager over tid pga nedregulering af receptorer

Stimuleres af en stigning i P-Ca og af gastrin, glukagon, mm

Bruges til behandling af hypercalcæmi samt som tumormarkør ved medullært thyroideakarcinom.

Question 254

Hvad kan medføre falsk forhøjede eller lave værdier af P-Ca2+

Answer 254

Den totale koncentration påvirkes af variationer i P-albumin

Falsk forhøjede værdier:

• hyperalbuminæmi (dehydrering)
• fysisk aktivitet og venøs stase pga stigning i albumin
• dysproteinæmi (myelomatose)
• massiv trombocytose

Falsk reducerede værdier:
- hypo-albuminæmi

Question 255

Angiv forskellen mellem primær og sekundær hyperparathyroidisme

Answer 255

Hyperparathyroidisme kan være primær og ledsaget af hypercalcæmi, eller sekundær til hypocalcæmi udløst af anden årsag

Langvarig sekundær hyperparathyroidisme kan medføre hyperplasi af gll parathyroidea evt med adenomdannelse

• –> kan udvikle en hyperparathyroid hypercalcæmi (tertiær hyperparathyroidisme) idet de hyperplastiske kirtlers PTH sekretion ikke kan supprimeres helt
• ofte som led i renal osteodystrofi, men kan også ses efter korrektion af kronisk svær vit D mangel (obs uræmi)

Question 256

Identifikation af, yderligere udredning og behandling af postoperativ hypoparathyroidisme (kronisk hypocalcæmisk tilstand)

Answer 256

Initialt:
- Ca, PTH, Mg, fosfat, kreatinin, 25OHD

Yderligere udredning:
- gennemgang af operationsbeskrivelse og patologipræparat

Behandling:

• korrektion af Mg- og D-vitaminmangel
• calcium + vit-D (etalpha)
• thiazid, diuretika

Question 257

Identifikation af, yderligere udredning og behandling af idiopatisk hypoparathyroidisme (kronisk hypocalcæmisk tilstand)

Answer 257

Initialt:

• Ca, PTH, Mg, fosfat, kreatinin, 25OHD, 1,25OH2D, knoglemarkører, dU-calcium, Ca/Kr clearance ratio,
• evt magnesiuminfusionstest

Yderligere udredning

• fastlæg fænotype
• øjen- og øreundersøgelse
• tandstatus
• DXA
• evt røntgen af columna og rør knogler
• CT-C
• genetisk udredning
• evt FSH, LH, østradiol eller testosteron
• synacthen test
• ekko
• familie screening

Behandling:

• korrektion af Mg- og D-vitaminmangel
• calcium + vit-D (etalpha)
• thiazid, diuretika
• korrektion af andre endokrine defekter
• behandle komplicerede sygdomme

Question 258

Identifikation af, yderligere udredning og behandling af kronisk autosomal dominant hypocalcæmi (kronisk hypocalcæmisk tilstand)

Answer 258

Initialt:
- Ca, PTH, Mg, fosfat, kreatinin, 25OHD, 1,25OH2D, knoglemarkører, dU-calcium, Ca/Kr clearance ratio,

Yderligere udredning:

• normal fænotype
• CT af nyrer og urinveje mhp sten og forkalkninger
• CaSR-gen
• familiescreening

Behandling:

• calcium og etalpha afhængig af hypokalkæmiske symptomer
• evt thiazid

Question 259

Hvorfor får man hypercalcæmi ved maligne sygdomme

Answer 259

1) udbredte oftest osteolytiske skeletale metastaser fra solide tumorer
2) produktion af humerale faktorer (hyppigst PTHrP) i solide tumorer uden metastaser (malign humoral hypercalcæmi)
3) maligne hæmatologiske sygdomme med eller uden medinddragen af skelettet

Question 260

Karakteriser P-calcium

Answer 260

Calcium i serum

• 50% ioniseret form (Ca2+)
• 10% ikke-ioniseret form eller i kompleks med organiske ioner, fx citrat og fosfat
• 40% albuminbundet

Blodet pH påvirker proteinbindingen derfor måles ioniseret p-Ca2+
Stiger pH (fx pga hyperventilation) stiger calciums binding til albumin og frit Ca2+ reduceres
–> vigtigt klinisk idet at hvis H+ stiger reduceres ioniseret Ca2+ og K+

Question 261

Hvad bruges calcium-kreatinin-clearance-ratio til

Answer 261

At adskille primær hyperparathyroidisme fra FHH (familiær hypocalcurisk hypercalcæmi)

Question 262

Karakteriser cushings syndrom

Answer 262

Ufysiologisk forhøjede glukokortikoider (kortisol)

Sjælden, x4 så hyppig hos kvinder

Binyrebark hyperfunktion

Hyppigst i 20-50 års alderen
- ca 25 ACTH producerende tumorer pr år

Om kortisol:

• Kortisol er bundet til corticosteroid binding globulin (CBG)(75%), uspecifikt til albumin (15%) der har ringe affinitet men betydelig kapacitet, og resten cirkulerer frit (10%)
• • niveauet af bindingsprotein (CBG) influerer på koncentrationen af hormoner man måler i plasma
• –> fx øger østrogenet i P-piller eller graviditet mængden af CBG og øget p-Kortisol vil derfor være øget, mens den frie fraktion kan være normal
• –> fx er intensive ptt katabole, også for protein, dvs lav bindings globulin og derfor nedsat total-plasma kortisol, mens den frie andel følger ACTH-reguleringen og derfor vil være normal
• ——– kan snyde ved kig på plasmamålinger

DET ER DEN FRIE FRAKTION SOM ER FYSIOLOGISK AKTIV

Question 263

Årsager til cushings syndrom

Answer 263

1. Iatrogen glukokortikoidindgift (hyppigst)
2. Endogene årsager
   ACTH afhængig (80%)
   a. Mb cushings: binyrebark hyperplasi pga hypofyseadenom (65%),
   b. Ektopisk ATCH produktion (15%) - oftest carcinoid (neuroendokrin) tumor i bronkier, thymus eller pancreas, sjældnere småcelle lungecancer

ACTH uafhængig (20%)
b. binyrebarkadenom (15%), binyrebarkkarcinom (5%),

Ekstremt sjældent ses primær bilateral hyperplasi og ektopisk CRH producerende tumor

Question 264

Symptomer på cushings

Answer 264

1. Udseende
   - moonface
   - trunkal adipositas
   - buffalo hump
   - tomatansigt (pletorisk) (80-90%)
   - tynde ekstremiteter
2. Benign hypertension (80-85%)
3. Androgen
   - hirsutisme (75-80%)
   - acne
   - sebore
   - vigende temporal hårgrænse
   - stemmeforandringer hos kvinder
4. Oligomenore, amenore (70-75%)
5. Protein metabolisme (øget nedbrydning)
   - Nedsat muskelkraft (60-70%)
   - osteoporose
   - væksthæmning hos børn
6. Psykiske forstyrrelser (50-60%)
   - psykoser
   - depression
   - træthed
   - eufori
   - søvnbesvær
7. Hud (50-60%)
   - akne
   - ekkysmoser (inkl purpura)
   - striae (glukokortikoid æder BV)
   - dårlig heling
8. Ryg (50-60%)
   - osteoporose
   - smerter
9. Insulinresistens
   - hyperlipidæmi
10. Antiinflammation/immunosuppression
    - infektioner (overses ofte da infektionstegn dæmpes)
    - ulcus
    - dårlig sårheling
11. Mineralocorticoid effekt (Na-reabsorption og øget udskillelse af K+ og H+)
    - hypertension (75%)
    - hypokalæmisk alkalose

Question 265

Paraklinik ved Cushings

Answer 265

1. Øget kortisolsekretion
   - evt hypokaliæmisk alkalose pga øget aldosteron
2. Forhøjet:
   - triglycerider (pga lipolyse)
   - LDL
   - blodsukker
3. Nedsat:
   - HDL

Question 266

Diagnostik af Cushings

Answer 266

1. Kortisolprøve (screeningstest) x 3
   - forhøjet frit cortisol i DØGNURIN
   - plasmakortisol med ophævet døgnvariation, måles k. 8.00 og 20.00
   - – ikke forhøjet: ikke cushings
   - – forhøjet: lav suppressionstest
2. Suppressionstest
   - dexamethason 1 mg kl. 23 og venter over natten til p-kortisol måling mellem kl. 8-9
   - –> hvis den er <50 nmol/l = normal fysiologi
   - nedsat effekt ved cushings med stadig forhøjet kortisol i urinen
   - ved Cushing kan en let suppression ses, suppression forekommer næsten aldrig ved en ektopisk ACTH producerende tumor
   - – lav cortisol: normal binyrebark
   - – uændret cortisol: Cushings syndrom, lav lokalisationsundersøgelse (ACTH måling)
3. Årsags prøve (ACTH måling)
   - lav ACTH: adrenal cushings –> lav CT/MR
   - høj ACTH: non-adrenal cushings med ACTH-producerende tumor centralt eller ektopisk
   - -> lav højdosis-DXM-suppressionstest eller CRH-stimulationstest (kun perifer)

4a. CT/MR
- ved supprimeret ACTH
- OBS ACTH producerende hypofysetumor er ofte så små at de ikke kan ses på MR
- tumormistanke

4b. Sinus petrosus katerisation (CRH stimulationstest)
- direkte påvisning af ACTH produktionen fra hypofysen
- måling før og efter CRH indgift
- inkl måling af perifert ACTH
- – høj central/perifer ACTH ratio: hypofysært adenom (Cushings)
- – lav central/perifer ACTH ratio: ektopisk tumor

4c. Højdosis-DXM-suppressionstest
- uændret cortisol: ektopisk ACTH-produktion
- –> lav CT-TAB
- lav cortisol: hypofysært adenom (Cushings)
- –> lav MR hypofyse

6. Sen-aften spyt-fri kortisol (2-3 målinger)

DVS

• Binyretumor: skintigrafi af binyre kan skelne mellem makronodulær hyperplasi ved Cushings sygdom og primær binyrebarktumor
• Central tymor: MR skanning af hypofyselejet
• Ektopisk tumor
• – spiral CT/ DOTATOC-PET (påviser somatostatin receptorer) til påvisning af fx thymom eller lungecancer som årsag til ektopisk ACTH produktion
• – Octreotid scanning (skintigrafi med en somatostatin-analog) til påvisning af carcinoider i tarmen.

Question 267

Behandling af Cushings

Answer 267

HYPOFYSE ADENOM (Cushings sygdom)

a) Kirurgisk behandling
1. transsphenoidal hypofysekirurgi, evt stråle kniv
2. evt bilateral adrenalektomi*
- primært til reoperation
- evt unilateralt ved lokaliseret tumor
3. resektion af ektopisk locus, hvis muligt

b) Strålebehandling mod hypofysen
* adrenalektomi kan medføre vækst af hypofyseadenom (Nelsonssyndrom)

PRIMÆRE BINYRETUMORER

a) Adenom: unilateral adrenalektomi + hydrocortison substitution
b) Karcinom: 1. kirurgi + mitotan (hæmmer binyrebarken og hormonsyntesen), 2. + stråle, 3. kemo

EKTOPISK ACTH-PRODUCERENDE TUMOR

• afhænger af tumortype, enten kirurgi eller mitotan
• bilateral adrenalektomi hvis ingen effekt
• bilateral adrenalektomi ved udbredt cancer som gør at man ikke kan fjerne den ektopiske ACTH producerende tumor
• alternativt medicin måske et svampemiddel eller mitotan

Question 268

Postoperativ behandling ved Cushings

Answer 268

1. Substitution
   - hydrocortison (20+10 mg dgl)
   - initialt høje doser
   - –> fordi den ACTH producerende tumor har stimuleret kortisolproduktion, som så har supprimeret de fysiologisk producerende ACTH celler
2. Opfølgning
   - kontrol af operationseffekt dvs hvornår hendes normalt ACTH producerende hypofyseceller vågner op igen
   - livslangt kontrolforløb

Question 269

Medicinsk behandling ved Cushings

Answer 269

1. Steroidsynteseblokker (mitotan), ved
   - kontraindikationer til operation
   - evt før operation
   - evt ved ektopisk locus

Ret bivirkningstungt præparat, bla leverbivirkninger

Question 270

Prognose ved Cushings

Answer 270

Ubehandlet dør pt af:

• hjertesvigt
• cerebralt anfald
• interkurrent infektion

God prognose ved tidlig behandling
Livslang kontrol

Question 271

Karakteriser Addisons sygdom

Answer 271

Primær binyrebarkinsufficiens
Mb. Addison

Ætiologi:

• Autoimmun genese er hyppigst (>90%)
• Sjældnere TB, AIDS, svampeinfektion, metastaser

Skyldes mangel på kortisol og aldosteron
- modsat sekundær binyrebarkinsufficiens som skyldes ACTH mangel

Incidens på 60/1.000.000
Prævalens 125/1.000.000, stigende

Hyppigst i 40-50 års alderen
- hyppigere blandt kvinder

Addisonskrise ses meget sjældent

Question 272

Årsager til Addisons disease

Answer 272

Akut udvikling:

1. kongenit binyrebarkhyperplasi
2. multiorgansvigt
3. hæmorragi/trombose fx som følge af
   - meningitis
   - AK behandling
   - anti-phospholipid behandling

Langsom udvikling:

1. autoimmunitet (21-hydroxylase-antistoffer) (!)
2. infektion (TB, meningokokker)
3. adrenoleukodystrofi
4. svampeinfektion
5. AIDS
6. metastaser
7. familiær glukokortikoidmangel
8. POEMS
   - polyneuropati
   - organomegali
   - endokrinopati
   - M-komponent
   - skinsymptoms

IATROGEN betinget!!! (relativt sjældent)
- prednisolon er 4x så potent som hydrokortison (normal fysiologisk produktion), dvs hvis man i længere tid har været i behandling med >5mg prednisolon er der risiko for at udvikle iatrogen binyrebarkinsufficiens (bilateralt)

Question 273

Symptomer på Addisons sygdom

Answer 273

Typiske symptomer (90%)

a. træthed
b. anorexi, vægttab, diarre
c. hyperpigmentering
c. salt craving
d. GI-symptomer
- kvalme
- opkast
- kronisk diarre (svær tilfælde)
- abdominal smerter (ved akut debut)
e. hypoglykæmi (under stress/faste, ledsaget af ketode (ketotisk hypoglykæmi))
f. hypotension –> ortostatisme, svimmelhed og synkope

g. led og muskelsmerter
h. svimmelhed
i. irritation og andre psykiske forandringer
j. tab af libido hos kvinder

Question 274

Objektive fund ved Addisons

Answer 274

Vægttab (100%)

Hyperpigmentering (95%) (pga højt ACTH fordi forstadiet til ACTH (POMC) er melanocytstimulerende)

a. eneste specifikke fund (relativt)
b. lokalisation:
- lyseksponerede områder
- bøjefurer, hånd (!!)
- mundslimhinder/ gummerne (!!)
- genitalia
- areola mammae
- arvæv
- steder udsat for tryk og gnidning
c. evt

Vitiligo (depigmentering)

Lavt BT (90%)

• systolisk ofte <110
• evt ortistatisme

Hyponatriæmi (!!)

Hypoglykæmi

• primært børn
• ledsaget af svær ketose
• kortison giver normalt insulinresistens, mens det omvendte ses ved Addisons

Anæmi

Evt hårtab og amenore

Question 275

Paraklinik ved Addisons sygdom

Answer 275

1. nedsat kortisolsekretion
2. aldosteronmangel
   - hyponatriæmi
   - hyperkaliæmi
   - let acidose
3. lavt blodsukker
4. øget creatinin
5. eosinofili
6. ved autoimmun adrenalitis
   - binyrebarkantistoffer
   - 21-hydroxylase-antistoffer

Question 276

Karakteriser Addisons krise

Answer 276

Livstruende tilstand med akut binyrebarkinsufficiens udviklet i løbet af timer til dage med dehydratio, opkastninger, hypotension, kollaps og hypertermi.

Årsager

1. Akut forværring af kendt primær/sekundær binyrebarkinsufficiens pga
   - interkurrent sygdom hvis dosis ikke øges nok (oftest)
   - non-compliance af substitutionsterapien eller hvor tabletterne ikke absorberes pga opkastning
2. Debut, 25% debuterer med Addisons krise

Dehydrering
Shock
Kvalme
Opkast
Mavesmerter
Ofte feber

Akut behandling før blodprøvesvar

• Hgb
• serum
• urea
• elektrolytter
• glukose
• kortisol

Diagnostik

1. akut synacthen test (efter behandling på mistanken)
2. blodprøver
   - hyponatriumær
   - hyperkaliæmi (afspejler aldosterons virkning på nyrerne)
   - forhøjet kreatinin
   - blodsukker kan være nedsat (lav cortisol)

Question 277

Diagnostik af Addisons sygdom

Answer 277

Klinik + synacthen test
- positiv ved kortisol <430 nM efter 30 min

Klinik kan som regel adskille primær og sekundær binyrebarkinsufficiens

• hyperpigmentering –> primær
• ATCH måling ved tvivl –> vil være stærkt forhøjet ved primær (Addisons)

Mål antistoffer mod 21-hydroxylase

Lav CT ved negativ antistoffer

Question 278

Behandling af Addisons

Answer 278

1. Substitutionsbehandling
   a. HYDROCORTISON 20-30 mg dgl (1/3 morgen og 2/3 om eftermiddagen)
   - ved akut belastning som stress/sygdom gives 3x normal dosis i 3 dage (!!) ved 39 grader og 4x normal dosis ved 40 grader

b. supplement med MINERALOCORTIDOID*
- fludrokortison (0,05-0,2 mg dgl)
- baseres på elektrolytstatus, BT og ødemer
- sjældent nødvendigt ved sekundær binyrebarkinsufficiens

c. vigtig info til ptt
- obs belastningssituationer obs Addisonskrise
- skal bære sygdomskort med diagnose, behandling og ansvarlig læge/afdeling
- evt injektionspræparat til udlandsrejse
- informeres om at henvende sig ved opkast da det kan medføre manglende optag af substitutionsbehandlingen

2. Livslang kontrol
   - hver 3.-12. mdr
   - klinik
   - BT liggende og stående
   - elektrolytter (renin)
   - thyroideatal, TPO, TRAK, Hb1Ac, cobalaminer, transgulaminase antistof, IgA
   - IKKE kortisol/ACTH (afhænger af hvornår de har taget deres hydrocortison)
3. Graviditet
   - sædvanligvis ikke nødvendigt med behandlingsændring
   - 1. trimester: 2x normal dosis hydrokortison ved svære symptomer som kvalme og opkast
   - 3. trimester: evt lille øgning i hydrokortison
   - fødsel: iv NaCl, iv kortison 25 mg hver 6. time, evt øget behov ved protraheret fødsel
4. Thyroidea dysfunktion
   - hyperthyreose: øget kortisolomsætning –> kræver 2-3x dosis hydrokortison
   - hypothyreose: obs på behandlingens effekt på kortisolomsætning

• mineralocorticoid er ikke nødvendigt fordi barkens mineralokortikoidsyntese primært reguleres af angiotensin II og kun i mindre grad af ACTH

Question 279

Behandling af Addisonskrise

Answer 279

Behandles på mistanken!

Indlægges med:

a. iv hydrokortison/dexamethason i isoton NaCl (solu-cortef)
- 100 mg over 1 min evt x3
- yderligere 800 mg hver 8. time, reduceres med 50% pr døgn
- iv. indtil ophør af mavesymptomer, herefter p.o.

b. evt i.v glukose (50 mg/ml)
- før anden behandling for at få blodvolumen op
- alternativt ADH

c. når døgndosis er under 100mg suppleres med fludrokortison
d. udred for interkurrent sygdom

Ikke nødvendig med mineralokortikoider ved hydrokortisondosis over 70-100 mg/dag, da hydrokortison kan virke på mineralokortikoidreceptorne
- påbegynd først ved hydrokortisondosis på ca 40 mg

Væskebehovet på 3-4 liter NaCl-opløsning første døgn

OBS!!!! hyponatriæmi skal korrigeres langsomt, med NaCl i små bolusser, og må ikke overstige 8 mmol/l per døgn, da risikoen for overkorrektion og osmotisk demyeliniserings-syndrom ellers stiger
- hvis korrektionen går får stærkt kan der gives isoton glukose eller ADH så de tilbageholder fritvand

Question 280

Prognose ved Addisons sygdom

Answer 280

Risiko for andre endokrinologiske tilstande eller perniciøs anæmi

Det ses at ptt med DM1 udvikler Addisons (fordi én autoimmun sygdom disponerer for den næste) og de henvender sig med at har måtte reducere deres insulinforbrug betydeligt, men stadig får føling (= fornemmelse af lavt BS) hele tiden, så de går rundt og er svimle
—> kortisol øger insulinsensitiviteten –> hypoglykæmi

Autoimmune komorbiditeter:

• thyroidea sygdom (66%)
• DM1 (12%)
• vitiligo (12%)
• B12 mangel (10%)
• præmatur ovarie insufficiens (6% af kvinderne)

Question 281

Årsager til endokrin sekundær hypertension

Answer 281

• fæokromocytom
• hyperaldosteonisme (Conn’s sygdom)
• Cushings syndrom
• hyperparathyroidisme
• akromegali
• hyperthyroidisme
• hypothyroidisme

Question 282

Karakteriser fæokromocytom

Answer 282

Årsag til 0,3% af hypertension
Hyppigst sporadisk (65-75%), ofte i 30-50 års alderen
Sjælden
Incidens: ca 30 pr år
- 30% er arvelige 
- 10% er maligne

10% bilaterale
10% ekstrarenale (ofte maligne)
10% associeret med autosomal dominante sygdomme NF-1, MEN2, von-Hippel-Lindau

Katecholaminproducerende tumor

a. benign (90%)
- lokalisation:
- – binyremarv (80-85%)
- – bilateralt (10%)
- – ekstraadrenalt (10%) (fx langs truncus sympaticus)

b. malign (10%)

Arvelig (30%) ifm:

• MEN-2
• von Hippel Lindaus
• neurofibromatosis Recklinghausen
• mutationer i succinate dehydrogenase (SDH) gener (paragangliomer)

Differential diagnostisk skal man overveje SAH med warning leaks (!!)

Question 283

Symptomer ved fæokromocytom

Answer 283

Anfaldssymptomer (>1 ugenligt):

• paroksystisk eller ved anstrengelse
• KLASSISK TRIADE af 1) hovedpine, 2) svedudbrud og 3) hjertebanken
• takykardi
• angst
• panik
• kvalme
• mavesmerter
• polyuri
• polydipsi
• obstipation

Hypertension (80-100%)

• permanent eller paroksystisk
• alfa-2-receptorer???

Vægttab

Paradoks-respons på antihypertensiv behandling

Ortostatisk hypotension

DCM

Tarkots sukuts myokardit –> ligner akut circulatorisk kollaps

Erythrocytose

Hyperglykæmi

Hypercalcæmi

Question 284

Diagnostik af fæokromocytom

Answer 284

1. Blodprøver
   a. forhøjet katecholamin (x3)
   - –> kan være falsk forhøjet ved sympatomimetika, diuretika, TCA, alfa/betablokker, ADHD medicin, kokain
   - – ved forhøjet 10 er det ikke fedt, men hypervaskulariseret tumorvæv (cancer eller fæokromocytom)
   - – hvis positiv undersøg for MEN2 og lav PET
2. evt PET

Question 285

Behandling af fæokromocytom

Answer 285

1. Præoperativ medicinsk behandling
   - alfablokade (phenoxybenzamin) i 2-3 uger
   - evt betablokade ved moderat/svær takykardi eller aryti
   - –> først ved god effekt af alfablokade
   - stiles mod BT <160/90
   - seponeres aftenen inden operation
2. Kirurgisk behandling
   - total tumorresektion
   - 24timer postoperativ overvågning obs
   - – hypotension
   - – hypoglykæmi
3. Genetisk udredning + kontrol
4. Anden medicinsk behandling
   - ved bilateral adrenalektomi:
   - –> hydrokortison præ- og postoperativt
   - –> fludrokortison postoperativt

Der er ikke behov for substitutions tablet adrenalin, idet langt de meste katecholamin produceres i nerveenderne og ikke i binyrerne

Barkbesparende operation kan overvejes hos ptt, som:

• allerede er unilateralt adrenalektomeret
• har bilateral sygdom
• er genetisk disponeret

OBS de må ikke gives betablokker initialt. Kroppen har en rescue mekanisme ved så høje katekolaminer som medføre perifer ekstremitets vasodilatation, den overruler man ved betabehandling.

Question 286

Prognose ved fæokromocytom

Answer 286

Ubehandlet er der øget mortalitet pga komplikationer fx:

• hjerteinsufficiens
• koronarokklusion
• apopleksi
• kredsløbsshock

God prognose ved behandling

Bivirkninger til alfablokker behandling

• nasal forstopning
• ortostatisme
• træthed

Ptt som ikke behøves følges livslangt i kontrol, men kan nøjes med 10 år, er ptt:
- >40 år ved diagnosetidspunktet med fæokromocytomer <4 cm uden mutationer

Question 287

Karakteriser primær hyperaldosteronisme

Answer 287

Autonom aldosteronsekretion trods lavt renin (!!)

Prævalens på ca 10% af unge ptt med svært behandlende hypertension

• oftest kvinder 20-60 år
• der opereres 5 ptt om året

Årsager:
1. unilateral adrenal adenom (Conns sygdom) (60%)

2. bilateral adrenal hyperplasi (40%)
3. enzympåvirkning
   - Cushings syndrom
   - lakrids (hæmmer enzym der har til formål at holde kortisol væk fra aldosteronreceptoren, da kortisol ellers virker på begge receptorer)
   - gendefekter (apparent minerokortikoid excess - defekt enzym holder kortisol væk fra aldosteronreceptoren)

Symptomer

• hypertension (vanskelig regulation)
• hypokalæmisk metabolisk alkalose
• – obs øger binding mellem albumin og calcium –> hypocalcæmi –> kramper

Diagnostik:
1. Direkte måling af forhøjet aldosteron og lavt renin

2. Suppressionstest med fludrokortison (mineralokortikoid) –> manglende suppression er tegn på primær hyperaldosteronisme
3. Tumorlokalisation: binyrevenekaterisation med måling af aldosteron på begge sider samtidigt (ved hyperplasi vil der ikke være sideforskel). Dette for at lokalisere tumor præoperativt da denne kan være svært at lokalisere.

Question 288

Karakteriser sekundær hyperaldosteronisme

Answer 288

= øget aldosteronsekretion pga stimuli som opstår uden for zona glomerulosa. Langt hyppigere end primær. Skyldes øget renin (med RAAS-aktivering)

Årsager:

1. Ved ødemer:
   - levercirrose
   - nefrotisk syndrom
   - hjerteinsufficiens (systemet registrer for lidt ekstracellulær volumen og danner mere aldosteron) (!!)
2. Ved hypertension:
   - renovaskulær hypertension
   - reninproducerende tumor
3. Ved manglende hypertension og ødem
   - diuretikabehandling

Question 289

Symptomer på hyperaldosteronisme

Answer 289

1. hypertension
2. hypokaliæmi (!!) –> polyuri & dehydrering
   - muskelsvaghed ved svær hypokaliæmi
   - proksimal myopati
   - evt arytmi
   - ødelægger ADH sensitiviteten –> diabetes insipidus lign tilstand
3. evt perifere ødemer
4. metabolisk alkalose
5. hovedpine
6. polyuri (pga hypokaliæmi der virker som osmotisk diurese)
7. polydipsi
8. træthed

Øget risiko for:

• stroke
• AMI
• AFLI
• venstreventrikel hypertrofi

Question 290

Diagnostik af hyperaldosteronisme

Answer 290

1. Screening
   a. Indikation:
   - <40 år
   - behandlingsresistent hypertension
   - hypokaliæmi
   - binyreincidentalom
   - familiær historik med PHA

b. Måling: Aldosteron/renin-ratio (ARR)
- lav = sekundær
- høj = primær

c. Forberedelse
- normaliser kalium
- medicinpausering (spironolakton og eplerenon) 3-4 uger forud for målingerne (ved behov for antihypertensiva gives calcium-antagonister eller alfa-blokkere (behandling))
- 3 mdr pause med antikonceptionsbehandling
- prøven tages fastende efter min 30 min sengeleje

2. Endelig diagnostik
   a. ARR + påvisning af adenom/hyperplasi
   b. SUPPRESSIONSTEST
   - manglende suppression af aldosteronsekretionen = autonom aldosteron sekretion
   - ved indgift af enten captopril, mineralokortikoid eller NaCl som udøver negativt feedback på aldosteron
3. CT
   - differential diagnostisk
4. Binyre-venekateterisation
   a. ved normal CT/ unilateral tumor på CT
   b. patient >40 år
   c. måling af aldosteron/kortisol-ratio
   - skal være mindst x2 på den ene side = Conns adenom
   - udelukkelse af incidentalom (inaktivt)
   d. bruges til at adskille mellem bilateral binyrehyperplasi og Conns tumor

Question 291

Behandling af hyperaldosteronisme

Answer 291

1. Kirurgisk behandling
Unilateral adrenektomi*
- primær:
--- unilateral tumor + pt <40 år
--- pt >40år + positiv kateterisation

2. Medicinsk behandling
   Mineralokortikoid receptor antagonist
   - spironolakton (aldosterantagonist, også anti-androgen)
   - eplerenon (specifik) (aldosterantagonist)

• ved bilateral binyrehyperplasi er unilateral adrenektomi ikke en god behandling, da den modsatte binyre bare vil opregulerer produktionen tilsvarende
• derfor vigtigt at adskille bilateral binyrehyperplasi fra en Conns tumor

Question 292

Prognose ved hyperaldosteonisme

Answer 292

Hypertension persisterer ofte efter endt behandling

Question 293

Karakteriser kort adrenogenitalt syndrom

Answer 293

Autosomal recessiv enzymdefekt i steroidsyntesen der påvirker kortisol-syntesen (21-hydroxylase) og også også aldosteronsyntesen, og som øger androgenproduktionen (sukker-salt-sex) og nedsætter produktionen af kortisol og aldosteron. Ved kortisolmangel stimuleres hypofysen til at producere ACTH som medfører øget steroidsekretion fra binyrerne.

1-2 LEVEUGER
- Svar på rutinemæssig biokemisk screening af nyfødte taget i 2. levedøgn. Diagnostisk.

2-3 LEVEUGER

• Opkastninger, dehydrering, vægttab, og hastig progression til cirkulatorisk kollaps pga Addisonskrise )primær binyrebarkinsufficiens) hos drenge med aldosteronmangel. Kaldes pseudo-pylorusstenose pga symptombilledet.
• Metabolisk acidose med høj kalium og lav natrium (salttab pga aldosteronmangel), evt hypoglykæmi

SENERE
- Drenge: pubertas praecox med stor højdetilvækst, avanceret knoglealder, pubesbehåring, stor muskelmasse, voksen kropslugt og akne pga høj androgenproduktion.

• Piger: virilisering med pubesbehåring, akne, avanceret knoglealder, stor muskelmasse og evt klitorishypertrofi pga høj androgenproduktion

Question 294

Ved hvilken biokemi skal Addisons krise mistænkes

Answer 294

Ved elektrolytderangering med:

• lav natrium + høj kalium (saltkrise)
• hypoglykæmi
• dehydrering
• hypotension

Question 295

Karakteriser primær hypogonadisme

Answer 295

Hypergonadotrop hypogonadisme
Testosteronmangel
Ukendt indicidens

prævalensen af testosteronmangel er stigende med alderen: 40-49 årige 0,1 %; 50-59 årige 0,6 %; 60-69 årige 3,2 % og 70-79 årige 5,1 %

Question 296

Årsager til primær hypogonadisme (hypergonadotrop hypogonadisme)

Answer 296

1. Kongenit
   - Turner
   - kleinfelter syndrom (47, XXY) (hyppigst)
   - noonan syndrom
   - 46,XX malesyndrom (SRY-gen translokeret til X)
   - anorki
2. Traume
   - uni- eller bilateral orkiektomi
3. Infektion
   - orkitis, fx ved fåresyge
4. Torsion
5. Kryptorkisme
6. Eksogenefaktorer
   - kirurgi fx orkiektomi
   - strålebehandling
   - medicin/miljøgifte fx HAART ved HIV, anabole steroider
   - kemo
7. Nyreinsufficiens
8. Leversvigt
9. Tumorer
10. Hormonresistens
    - LH
    - testosteron

Anvendelse af begrebet funktionel testosteronmangel indebærer, at testosteronmangel kan klassificeres som enten

a) organisk (klassisk) eller
b) funktionel

Den organiske testosteronmangel betragtes som irreversibel (genetisk betinget, sequelae til stråleterapi mod testes mm), hvorimod funktionel testosteronmangel kan være reversibel. Som følge heraf skal nogle tilfælde af funktionel testosteronmangel behandles med livsstilsomlægning eller omlægning af medicinsk behandling, og ikke med testosteron

Question 297

Symptomer på primær hypogonadisme (hypergonadotrop hypogonadisme)

Answer 297

Afhænger af alder (før/efter pubertet), genetik og substitutionsbehandling

1. Nedsat:
   - libido
   - seksuel aktivitet
   - tendens til spontan erektion
   - energi
   - muskelmasse/-styrke
   - motivation
   - knogledensitet (BMD) målt ved DXA
2. Øget:
   - fedtmængde
3. Gynækomasti
4. Tab af kropshår og skæg
5. Små testikler
   - få eller ingen sædceller
6. Let anæmi
7. Lav hæmatokrit (falder til kvindeligt niveau, da testosteron hæver den)
8. Nedsat koncentrationsevne
   - ringere indlæring, især mænd

Question 298

Diagnostik af primær hypogonadisme (hypergonadotrop hypogonadisme)

Answer 298

1. Anamnese
   - pubertet
   - traumer, kirurgi, ect
   - alkohol
2. Klinik
   - prøver
   - symptomer
   - BMI/taljemål
   - lugtesans
   - orchidometer
3. Hormonanalyse
4. Kromosomanalyse
   - Klinefelters syndrom

Question 299

Paraklinik ved hhv primær, sekundær og non-klassisk hypogonadisme

Answer 299

Primær (hypergonadotrop hypogonadisme):

• lav testosteron
• høj LH/FSH

Sekundær (hypogonadotrop hypogonadisme):

• lav testosteron
• lav/normalt LH/FSH

Non-klassisk:

• lav testosteron
• lav/norma/høj LH/FSH

DERUDOVER
Testosteron skal måles mellem 8.00-10.00

Mål sex-hormone-binding-globulin (SHBG)

Ved mistanke om sekundær hypogonadisme

• MR (hypofyse)
• hypofysestatus

Dexa

Question 300

Behandling af primær hypogonadisme (hypergonadotrop hypogonadisme)

Answer 300

Før behandling, mål:

• hgb
• hæmatokrit
• PSA
• rektaleksploration

Substitutionsbehandling

a. Testosteron
- injektion
- transdermal/gel (ikke genitalia) (primær!!)
- tablebehandling (sjældent)
- –> kun til pubertetsinduktion (16-17 år)
- For at udelukke udiagnosticeret c. prostata bør der, hos mænd>40 år, foreligge en normal PSA samt foretages rektaleksploration inden behandling påbegyndes
- Teenager: FØRST pubertetsinduktion med små doser testosteron, så voksen dosis testosteron i 2 år, DEREFTER testis-modning med FSH og LH injektioner x3 ugentligt, da testosteron ikke giver vækst af testiklerne –> de kan opnå normal testosteronproduktion og spermatogenese (!!)

b. Gonadotropiner ved ønske om graviditet
- FSH og LH injektioner

Kontraindikationer

• prostatacancer
• mammacancer
• betydelig hjerteinkompensation
• lever- og nyreinsufficiens
• polycytæmi
• søvnapnø

I tilfælde, hvor patienten frembyder klassiske symptomer på testosteronmangel, men den biokemiske evaluering (total testosteron, frit testosteron og LH) er i et ”gråzoneområde”, kan behandlingsforsøg med transdermal testosteron i f.eks. 3-6 måneder iværksættes. Behandlingen seponeres, hvis symptomer på testosteronmangel ikke svinder trods sufficient dosis.

Question 301

Prognose ved primær hypogonadisme (hypergonadotrop hypogonadisme)

Answer 301

Mange har psykosociale problemer og tendens til isolation

Question 302

Karakteriser Multiple Endokrin Neoplasi (MEN)

Answer 302

Alle er autosomal dominante
- med undtagelse af McCune Albright der er mosaicisme

MEN-1 (Wermer syndrom) (PPP), MEN-1 mutation (suppressorgen)
- tumor i mindst 2 af følgende:
1. Parathyroidea (90% inden 50 års alderen)
2 Pancreas /duodenum (50%)
3. Pituitært, adenohypofysen (50%)
- ofte hormonproducerende (prolaktin, GH, ACTH)
- mulig malign udvikling
- næsten 100% penetrans

MEN-2 (Sipples syndrom), RET-protoonkogen-mutation (protoonkogen)

• medullært thyroideakarcinom (90%)
  a. MEN-2a
• fæokromocytom
• hyperparathyroidisme
• Hirschsprungs sygdom (sjælden)

b. MEN-2b
- mucosaneuromer (læber, lunge, mave-tarm)
- fæokromocytom
- marfanoidt udseende

c. FMTC
- isoleret for af familiært medullært thyroidea karcinom
- næsten 100% penetrans

Question 303

Karakteriser MEN-1

Answer 303

Hypersekretion og kan blive maligne

Parathryoidea

• hyperparathyroidisme (PTH)
• PTH-producerende tumor hos 90% inden 50 års alderen

Endokrine pancreas/ duodenum

• 1/3 er maligne
• multifokal
• peptidhormonsekretion (ofte)
• 50% har tumorer i pancreas/duodenum
• 40% har gastrinom med Zolliger-Ellisons syndrom med høj syreproduktion, svær refluks, recidiverende duodenalulcera og diarre pga en malign gastrinproducerende tumor
• kan også være insulinom

Adenohypofysen (50% har adenomer)

• prolaktinom (hyppigst)
• GH
• ACTH
• non-hormonel

Binyre (sjældent hormonproducerende)

• hyperplasi
• adenom
• karcinom (sjælden)

Evt neuroendokrine tumorer

Question 304

Karakteriser MEN-2

Answer 304

Forekomst af:

1. Medullært thyroidea carcinom (hos 90% hypersekretion af calcitonin)
2. Fæokromocytom (hos 50%)

Penetrans nær 100%

Thyroidea-C-celle-hyperplasi fra barndommen (forhøjet calcitonin)

MEN-2A

• hyperparathyroidisme (PTPT hos 30%
• Mb Hirschsprung

MEN-2B
- mucosa-neuromer på læber/tunge + i mave/tarm og ofte ses et marfanoidt udseende

Udvikles til karcinom (metastaserer)

• tumor på halsen
• diarre
• mavesmerter

Symptomer

1) Thyroidea carcniom
- tumor på hals, diarre og mavesmerter pga calcitonin sekretion

2) Fæokromocytom (50%)
- risiko for hypertensiv krise (!!farligt!!)
- – obs ved anæstesi og fødsel
- primær parathyroidisme (10-35% ved MEN-2a)

Question 305

Diagnostik af MEN

Answer 305

Ved mistanke om MEN

• genetisk rådgivning
• DNA-test
• – MENIN (MEN-1)
• – RET (MEN-2)
• familieundersøgelse

Livslang kontrol af muterede med:

• biokemi
• billeddiagnostik (MEN-1)
• klinik (MEN-2)

MEN-2

1. Thyroidea
   - UL
   - CT/MR
   - scintigrafi
   - pentagastrin-test (positiv ved forhøjet calcitonin)
2. Fæokromocytom
   - udredning ved mistanke om MEN-2

Question 306

Behandling af MEN-1

Answer 306

1. Parathyroidea
   a. Subtotal parathyroidektomi inkl thymektomi

b. Ved recidiv gøres total parathyroidektomi og substitutionsbehandling med calcium og D-vitamin

2. Endokrine pancreas /duodenum
   a. Gastrinom: PPI evt + kirurgi

b. Andre tumorer:
- kirurgisk resektion
- somatostatin

Question 307

Behandling af MEN-2

Answer 307

1. Medullært thyroidea karcinom
   a. kirurgisk behandling
   b. evt profylaktisk resektion
   - 5-6 år ved MEN-2A
   - 6-12 mdr ved MEN-2B
2. Fæokromocytom
   - kirurgisk behandling
3. Primær hyperparathyroidisme
   - kirurgisk behandling

Question 308

Karakteriser PCOS

Answer 308

• typisk oligomenore eller anovulatoriske blødninger, overvægt, infertilitet, hirsutisme, acne og sebore
• ovarierne er x2 forstørret og ved UL ses øget antal (15-20) follikler pr ovarie
• vægtreduktion bedre tilstanden og behandlingsprognosen
• p-piller er en god behandling af blødningsforstyrrelserne og bedrer hormonbalancen
• øget forekomst af endometriehyperplasi og risiko for endometriecancer i en ung alder
  (endometriecancer eller forstadier hertil hos kvinder <40 år skyldes hyppigst PCOS)

Question 309

Definer PCOS

Answer 309

Rotterdam kriterierne:

1. oligo- eller anovulation
2. klinisk eller biokemisk tegn på hyperandrogenæmi (hirsutisme, acne, abdominal fedme, sebore)
3. polycystiske ovarier

Question 310

Ætiologi bag PCOS

Answer 310

Sandsynligvis ovariel og polygen betinget. Der er manglende udvikling af en dominant follikel og svigtende ovulation, men der kan dog ses spontan ovulation såvel som graviditet hos ptt med anovulation og PCOS.
Der er ofte øget pulsativ frigivelse af LH, både med frekvens og amplitude, hvilket aflæses i forhøjet basal LH. Modsat af FSH nedsat. Der er således en øget LH/FSH-ratio.

Pga det høje LH niveau stimuleres thecacellerne til øget produktion af androstendion og testosteron. Androstedionen omdannes til østrogen i fedtvævet, og testosteronen nedsætter SHBG. Generelt ses en øget mængde frit testosteron og frit østradiol.
Derudover har mange perifer hyperinsulinæmi og insulinresistens. Insulin og IGF-1 forstærker virkningen af LH på thecacellerne, så ovariets dannelse af androstendion og testosteron øges.
Den øgede dannelse af østron og frit østradiol udøver negativ feedback på hypofysen/hypothalamus med hæmning af FSH frigørelse, så der ikke frigøres tilstrækkeligt til at stimulere den fortsatte follikelvækst.

Den konstante østrogendannelse øger hypofysens følsomhed for GnRH, hvorved frigørelsen af LH øges. Det øgede LH stimulerer androgendannelsen –> selvforstærkende ond cirkel som forhindrer ovulation.

Alt i alt foregår der ingen normal udvikling af den dominante follikel, mens der konstant dannes et mindre antal antrale follikler, som går i stå i udviklingen når diameteren er 5 mm.

Question 311

Symptomer på PCOS

Answer 311

Hyperandrogenæmi:

• hirsutisme
• acne
• sebore
• androgen fedme med tendens til abdominal fedme
• insulinresistens –> diabetes
• metabolisk syndrom (insulinresistens + hypertension + dyslipidæmi –> prædiabetes)

Question 312

Parakliniske fund ved PCOS

Answer 312

UL: polycystiske ovarier, endometrie med tykkelse på mindst 5 mm

Hormonanalyse:

• forhøjet LH
• forhøjet LH/FSH-ratio (>2)
• forhøjet AMH (proportionel med kvindens ægbeholdning, udifferentierede follikelceller eller sertoliceller)
• forhøjet androstendion, totalt testosteron og frit testosteron
• lavt SHBG

Question 313

Behandling af PCOS

Answer 313

1. vægttab (kan hos overvægtige normalisere blødningsmønsteret, mindske acne og hirsutisme samt bedre muligheden for spontan ovulation)
2. P-piller eller cyklisk gestagen

Question 314

Hvad hhv stimulerer og hæmmer D-vit dannelse

Answer 314

Stimuleres af:

• PTH
• hypofosfatæmi

Hæmmes af:
- 1,25OH2D

Question 315

Karakteriser tertiær hyperparathyroidisme

Answer 315

Hyperparathyroid hyperkalcæmi opstået pba en langvarig tilstand med sekundær hyperparathyroidisme.
Det ses altså hos ptt med avanceret kronisk nyresygdom hvor langvarig kontinuerlig stimulation af glandlen resulturer i adenomdannelse og autonom PTH sekretion.

Biokemisk ses høj s-Ca og højt PTH

Question 316

Karakteriser familiær hypocalcurisk hypercalcæmi

Answer 316

Autosomal dominant sygdom som manifesterer sig med nedsat følsomhed for calcium i parathyroidea og nyretubuli pga defekt CaSR.
Det kræver derfor høje Ca værdier før PTH-sekretionen supprimeres og der er øget tubulær reabsorption ca Ca i nyren og hypocalciuri

Kliniske relevans:

• vigtig diff diagnose til primær hyperparathyroidisme fordi FHH altid er asymptomatisk, uden komplikationer og ikke behandlingskrævende
• –> derfor vigtigt ikke at fejldiagnosticere FFH som primær hyperparathyroidisme og fejlbehandle med parathryoidektomi.

Diagnostik:

• ved hypercalcuri hvor primær hyperparathyroidisme mistænkes laves CCC-ratio, hvor en CCC-ratio <0,01 = FHH
• genanalyse for CaSR

Question 317

Definer pseudohypoparathyroidisme

Answer 317

= funktionel hypoparathyroidisme hvor der er resistens overfor effekten af PTH
- PTH er kompensatorisk forhøjet

Question 318

Central fedme, atrofiske muskler, myopati symptomer, let diabetes, psykisk instabilitet

Hvad mistænker vi?

Answer 318

Cushings syndrom

Question 319

Udtalt træthed, svimmel, vægttab, stor lyst til at spise salt

Hvad mistænker vi?

Answer 319

Addisons sygdom

Question 320

Behandlingsresistens hypertension trods 4-5 præparater og mange kaleoridtabletter

Hvad mistænker vi?

Answer 320

Aldosteonproducerende Conns adenom

Question 321

Bilateral carpaltunnelsyndrom, svedtendens, hovedpine, snorker om natten
Evt bliver svært svimmel og falder om med hjertestop pga kardiomyopati.

Hvad mistænker vi?

Answer 321

Akromegali

Question 322

Udvikling af cardiogent shock med en ventrikel der står og blafrer og som ligner “en fælle som japanske fiskerer bruger til at fange blæksprutter”

Hvad mistænker vi?

Answer 322

Tarcot supus (??) som ses ved fæokromocytom

Question 323

Ung mand med akne på brystet og impotens

Hvad mistænker vi?

Answer 323

Steroid misbrug

Question 324

Karakteriser sinus petrosus sampling

Answer 324

Via lysken føres der bilateralt katetre op i sinus petrosus som drænerer hypofysen, og så måler man koncentrationen tæt på hypofysen og sammenligner med koncentrationen af ACTH i perifert blod.

Question 325

OBS ved ACTH producerende hypofyse adenom

Answer 325

De kan godt samtidig have en kortisolproducerende adrenal adenom fordi den høje ACTH produktion kan give anledning til binyreadenomer

Dette kan opdages hvis man ved en ACTH afhængig tumor som responderer på stimulation med CRH vælger at lave helkrops MR i stedet for kun MR af hypofysen.

Question 326

Differentiering mellem fedme og cushings

Answer 326

• Cushings har udelukkende central fedme og atrofiske muskler
• diabetes eller insulin intolerans
• osteoporose

Question 327

Kan man ved synacthen test adskille mellem primær og sekundær binyrebarkinsufficiens (!!)

Answer 327

Nej.
Både: 
- hypofysesygdom 
- ACTH bortfald og deraf følgende binyrebark insufficiens 
- Addisons sygdom

Vil resulterer i en flad synacthen test fordi at hvis man i et stykke tid har haft bortfald af trofiske hormoner vil man ikke kunne stimulere de atrofiske binyrer

Man går derfor videre og kigger på udgangs-ACTH-værdien

• flad synacthen test (dvs manglende respons med kortisol) og højt ACTH: Mb Cushings (binyrebarkinsufficiens)
• flad synachthen test og lav ACTH: panpituitarisme
• –> OBS situationer med pituritær apopleksi eller kirurgisk beskadigelse af hypofysen med akut hypofyseinsufficiens, her går der 2-3 uger før ACTH bortfald bevirker binyrebarkatrofi, og i det vindue vil ATCH-ingift ifm synacthen test godt kunne stimulere en endnu ikke atrofisk binyrebark = falsk normal udfald af synacthen testen
• —–> man nøjes da med at måle kortisol og behandle pt hvis man er i tvivl

Question 328

Hvorfor behandles panpituitarisme ikke med mineralokortikoid

Answer 328

Fordi binyren ikke fejler noget og de har intakt renin-angiotensin-aldosteron akse som stimulerer aldosteronsekretion

Dvs at hypofysesyge ikke udvikler helt så dramatiske symptomer ved binyrebarkinsufficiens ved Addisons krise fordi bortfald af mineralokortikoid er en stor del af hvad der gør Addisons ptt så syge

Question 329

Kartakteriser osmotisk myelinolyse

Answer 329

Pontin eller ektrapontin demyelinolyse.
Skyldes for hurtig korrektion af hyponatriæmi.
Ses helt overvejende ved alkoholikere, malnutrierede og hos ptt i langvarig diuretikabehandling

Prognose:

• 5-10% mortalitet
• 30% kronisk vegetativ tilstand
• 30% moderate deficits
• 30% raske uden sequelae

Symptomer:

• emotionel labilitet
• bilat facialisparese
• svær dysartri
• synkeproblemer

Question 330

Obs ved kirurgisk behandling af binyretumor

Answer 330

Kirurgen spørger altid om de kan operere på torsdag hvis de opdager en binyretumor.
MEN hvis det er et fæokromocytom må man ikke lægget pt i bedøvelse uden forudgående medicinsk behandling pga det høje BT.

Derfor er svaret nej indtil man har udelukket af det er et fæokromocytom.
- mål methaniphriner

Question 331

Hvad er funktionen af aldosteron

Answer 331

• salt retention

- forsvar af blodvolumen

Question 332

Karakteriser binyreincidentalom

Answer 332

Prævalens 4-6%

• alder <30 år: <1%
• alder >70 år: 7-10%

Ætiologi:
75%: Non-funktionelle, benigne adenomer,
- malignitetsrisiko
— HU-værdier <10: benign (ej fæokromocytom)
- ej behandlingskrævende

15%: Hormonproducerende

• 10% kortisolproducerende, subklinisk Cushings syndrom
• 5% katecholaminer
• 1-2% aldosteron
• 0,1% androgen eller østrogen

5%: Anden ætiologi
- cyster, lipomer, blødning

Question 333

Udredning af binyreincidentalom

Answer 333

1. Er det er fæokromocytom?
   - methanephriner
   - urin-katecholaminer
2. Er det Cushing syndrom pga kortisolproducerende tumor?
   - overnight dexamethason suppressionstest
   - urin-kortisol

• Er der tegn på hyperaldosteronisme?
• • er der hypertension eller hypokaliæmi –> mål p-renin og p-aldosteron, evt NaCl supprissionstest

4. Er de viriliserede?
   - mål androgenstatus

Strategi:
Udeluk malignitet
- >4 cm/hormonproducerende –> kirurgi anbefales
- <4 –> efterkontrol med CT/MR og hormonstatus

Question 334

Angiv suppression og stimulationstest for hhv kortisol, GH og aldosteron

Answer 334

Kortisol:

• suppression: dexamethason test
• stimulation: synacthentest

GH:

• suppression: OGTT
• stimulation: IGT (insulin glykose test, hypoglykæmi)

Aldosteron:

• suprresion: NaCl
• stimulation: ej et klinisk problem

Question 335

Hvad er kardinal symptom ved hypofyse sygdom

Answer 335

Træthed

Question 336

Angiv substitutionsbehandling ved hypofyseinsufficiens for hhv ACTH, TSH, LH/FSH og GH

Answer 336

Deficit: ACTH
Behandling: hydrokortison
Dosis: 20+10 mg
Kontrol: væsketal og klinik

Deficit: TSH
Behandling: L-thyroxin
Dosis: 0,05-0,2 mg
Kontrol: Jodthyroniner og TSH

Deficit: FSH/LH, kvinder
Behandling: Østrogen, progesteron
Dosis: cyklisk
Kontrol:

Deficit: FSH/LH, mænd
Behandling: testosteron
Dosis: nebido, 1000mg i.m./ 12. uge
Kontrol: libido, akne, Hb, levertal, PSA

Deficit: GH
Behandling: GH subkutant
Dosis: 0,1-0,5 mg/dag, halvdosis efter vægt- og indikations algoritme indtil først kontrol hvorefter de optitreres til fulddosis.
Kontrol: IGF-1, Hb1Ac

Question 337

Bred udredning ved mistanke om hypofyseinsufficiens ved positive tryksymptomer og generel træthed

Answer 337

Tjek alle akserne ved stimulationstest:

ACTH: synacthen test
GH: IGT (insulin glykose test)

Mål:

• P-T3 og T4
• P-testosteron
• S-prolaktin

Question 338

Karakteriser diabetes

Answer 338

Aktuel målemetode:

• Hb1Ac: >48
• skal bekræftes ved en ny måling med samme apparatur en anden dag

Kan ikke anvendes ved:

• alkoholisme
• jern og B12 mangel
• nyreinsufficiens
• hæmoglobinopatier
• hæmatologiske sygdomme med påvirket erythrocytlevetid
• anæmi

Her anvendes den gamle metode, bestående af enten:
1. Symptomer: polyuri, polydipsi, uforklaret vægttab, gentagne infektioner
+ tilfældigt målt glukose >11,0 mM
2. Fasteglukose >7 mM (8 timers faste) (gentages)
3. OGTT (75g glucose pr os) med faste p-glucose ml 6,1-7,0 mM + p-glukose >11mM efter 2 timer

Ca. 280.000 (5%) danskere har diabetes

• 80% har DM2 (230.000)
• 10% har DM1 (30.000)
• 10% har DM1,5

Ca. 350.000 har prædiabetes

Question 339

Kliniske forskelle mellem DM1 og DM2

Answer 339

1. Ketose
   - DM1: ofte
   - DM2: sjældent
2. Vægt
   - DM1: normal eller lav
   - DM2: oftest overvægtig
3. Diagnosealder
   - DM1: alle aldre
   - DM2: typisk >40 år
4. Debut
   - DM1: hurtig, gradvis
   - DM2: langsom
5. Hypertension
   - DM1: sjældent
   - DM2: 75%
6. Dyslipidæmi
   - DM1: sjældent
   - DM2: 50%
7. Varighed ved debut af senkomplikationer
   - DM1: flere år
   - DM2: ofte ved diagnosen (35%)

Question 340

Epidemiologiske forskelle mellem DM1 og DM2

Answer 340

Incidens

• DM1: 12/100.000, maks ved 12-14 år
• DM2: ukendt, maks ved 65 år

Prævalens

• DM1: 5/1.000, dvs ca 30.000
• DM2: 40/1.000

Kønsratio (M:K)

• DM1: 1,15:1
• DM2: 1:1

Question 341

Patologiske forskelle mellem DM1 og DM2

Answer 341

Betacelle masse

• DM1: <10%
• DM2: ca 60%

Amyloidaflejringer i Langerhanske øer

• DM1: mangler
• DM2: til stede

Insulitis ved diagnosetidspunktet

• DM1: 50-70%
• DM2: mangler

Question 342

Immunologiske forskelle mellem DM1 og DM2

Answer 342

Cellulær autoimmunitet

• DM1: 35-50% ved diagnosen
• DM2: <5%

Humoral autoimmunitet

• DM1: 60-85% ved diagnosen
• DM2: ca. 10%

Andre endokrinopatier

• DM1: hyppigt
• DM2: sjældent

Det er sådan man kan se forskel på DM1 og DM2, da DM1 vil have autoantistoffer (GAD65 og faste-C-peptid*, som fortæller noget om egenfunktionen af insulin, og som secerneres samtidig)

• nær 0 = DM1, meget høj = DM2

Overvej også altid om det er en DM1 hvis pt lider af andre autoimmune sygdomme!!

Question 343

Terapeutisk behandlingsmål ved diabetes

Answer 343

Fasteglukose: 4-7 mM
Før mad: 5-8 mM
Postprandial glukose: 8-10 mM
Til nat: 7-10 mM

HbA1c: <48 (7%)

BT: 130/80
- ved yngre eller ptt med albuminuri: 125/75

Faste LDL: <2,6 mM

• højrisiko grupper (mikroalbuminuri): <1,8 mM
• ved mirkoalbuminuri + cardiovaskulærsygdom = <1,4)

Faste HDL:

• mænd: >1,0 mM
• kvinder: >1,2 mM

Question 344

Angiv non-farmakologisk behandling af diabetes

Answer 344

1. Kostregulering
   - kulhydrattælling
   - følg anbefalet energifordeling for hhv kulhydrat, fedt og protein
   - alkohol kan give hypoglykæmi, derfor maks 1-2 genstande dgl. Sammen med kulhydrat ellers så reducer insulin.
   - nedsæt mængden af protein ved diabetisk nefropati
2. Fysisk aktivitet
   - øger insulinfølsomheden
   - daglig motion 30-60 min
   - obs hypoglykæmi –> ekstra kulhydrat eller reduceret insulinbolus forud for motion
   - bør dog undgås ved:
   - – proliferativ retinopati
   - – perifer neuropati
   - – autonom neuropati (GI symptomer med gastroparese)
   - – dårlig regulering og ketonuri
3. Vægttab (DM2)
4. Rygestop

Question 345

Karakteriser lipidsænkende behandling ved diabetes

Answer 345

Til alle DM2 og komplikationer, eller uden komplikationer som er >40 år og har LDL >2,5
Til alle DM1 >40 år

Højrisikobehandling

1. ved følgende risikofaktorer:
   - disposition til iskæmisk hjertesygdom
   - rygning
   - hypertension
   - albuminuri
   - autonom diabetisk neuropati
2. ved DM1 kun 18-39 år

Behandling: Simvastatin

Question 346

Karakteriser antitrombotisk behandling ved diabetes

Answer 346

Behandling:
ASA 75 mg dgl)
- <50 år mænd, <60 år kvinder og flere kardiovaskulære risikofaktorer
- >50 år mænd, >60 år kvinder og mindst én risikofaktor

Eller hvis de har haft events fx apopleksi

Alternativ gives clopidogrel ved ASA intolerance

Question 347

Karakteriser psykisk komorbiditet ved diabetes

Answer 347

Mere end dobbelt så hyppigt som baggrundsbefolkningen

Årsag til dårlig kompliance

Depression (især)
Angst
Spiseforstyrrelser

Behov for et godt samarbejde med psykologer og psykiaterer

Question 348

Karakteriser senkomplikationer ved diabetes

Answer 348

1. Mikroangiopati
   - diabetisk nefropati
   - diabetisk retinopati
   - erektionsproblemer
   - diabetisk neuropati
2. Makroangiopati
   - hjertekarsygdom
   - AKS og hyperglykæmi
3. Vævsforandringer
   - BV:
   - – dupuytrens kontraktur
   - – springfinger
   - – carpaltunnelsyndrom
   - – periatrosis humeroscapularis
   - – diffus idiopatisk skeletal hyperostose
   - – stiff hand syndrome (50%), Prayers sign

• Hud:
• – necrobiosis lipodica (atrofiske, spejlende, uregelmæssige, indsynkninger på crurae (5% af DM1)
• – svampeinfektioner (dysregulation)
• – bakterielle hudinfektioner
• Knogle:
• – nedsat knogletæthed (DM1, langvarig dysregulation), 6x øget frakturrisiko
• – normal/øget knogletæthed (DM2), 2x øget frakturrisiko pga fald
• – neuropatisk artropati (Charcot fod (!!)), 0,5%

4. Infektioner
5. Diabetisk fodsår
   - Neuropatiske fodsår
   - – på trykbelastede steder

• Iskæmiske fodsår
• – hælen
• – arterieenderne på tæerne
• – evt smerter

6. Neuropati
   - autonom neuropati

Question 349

Hvad screenes der for ved diabetes

Answer 349

• nefropati
• retinopati
• makroangiopati
• neuropati

Question 350

Karakteriser screening for nefropati ved diabetes

Answer 350

1. U-albumin og BT
   - ved debut
   - årligt efter 5. år
   - 2-4x årligt ved tidligere albuminuri eller diabetisk øjensygdom
2. Evt væsketal, urindyrkning og GFR
   - tidligere albuminuri
   - diabetisk øjensygdom
   - hjertekarsygdom ved DM2

Question 351

Karakteriser screening for retinopati ved diabetes

Answer 351

Ophtalmoskopi

• ved debut
• hvert 1.-2. år efter 5 år
• 1-4x årligt ved diabetisk øjensygdom

Question 352

Karakteriser screening for makroangiopati ved diabetes

Answer 352

Ved debut, samt hvert år efter 5. år

• EKG
• lipidstatus
• perifere pulse
• risikofaktorstatus: rygning, fysisk aktivitet, vægttab ved DM2

Question 353

Karakteriser screening for neuropati ved diabetes

Answer 353

1. Ved debut, samt hvert år efter 5. år:
   - refleksundersøgelse
   - monofilamentundersøgelse
2. Ved sår eller trofiske forandringer
   - tå/ankeltryk
3. Ved autonom neuropati
   - “beat-to-beat variation” test
   - gastroparese

Question 354

Karakteriser DM1

Answer 354

Autoimmunlidelse = et samspil mellem miljøfaktorer og genetisk disposition, der medfører en hel eller delvis autoimmun destruktion af ß-cellerne i pancreas.

• nedsat eller mangende insulin
• varierende insulinresistens pga glucotoksicitet og lipotoksicitet

Genetisk disposition

• enæggede tvillinger (35%)
• førstegradsslægtning med DM1 (15%)

Ukendte miljøfaktorer

Prævalensen er 30.000 (0,5%)
Lige hyppigt blandt mænd og kvinder

Op imod 90% af patienterne har autoantistoffer mod

1. insulin
2. ø-celler (pancreas ø-celler-antistof)
3. GAD-65

Question 355

Symptomer ved DM1

Answer 355

HYPERGLYKÆMI
1. polydipsi

2. polyuri
3. udtalt træthed/uoplagthed
4. vægttab
   - energi- og væsketab (glukosuri og polyuri)
   - proteinkatabolisme
   - mindsket fødeindtag pga kvalme og manglende appetit pga hypothalamus registrerer høj glukose
5. hud (infektionstendens)
   - pyoderma
   - furunkler
   - karbunkler
   - genital kløe (svamp pga sukker urinen)
   - necrobiosis lipoidica diabeticorum (5%)
6. øjne
   - refraktionsanomalier (forbigående)
7. rosafarvet teint
8. nedsat vækst hos børn, HbA1c >10%
9. metabolisk neuropati (forbigående)
   - legkramper
   - smerter
   - paræstesier
   - svækkede dybe senereflekser (UE)
10. let hepatomegali (forbigående)
    - fedtinfiltration
    - hos børn/unge
11. evt ketose
    - acetonelugt ex ore
    - kan være debutsymptom, ketoacidose <10%
12. Metaboliske forstyrrelser ved insulinmangel (paraklinik DM1)
    - hyperglykæmi –> glukosuri
    - forhøjet frie fedtsyrer (FFA)
    - triglyceridæmi
    - glycerolæmi
    - negativ kvælstofsbalance (pga proteinkatabolisme)
    - høje niveauer af autoantistoffer, primært mod GAD
    - lav eller umålelig C-peptid
    - evt ketonæmi (>3 mM) –> ketonuri
    - evt proteinuri (forbigående)

Question 356

Angiv typer af behandlingsmodaliteter ved DM1

Answer 356

• antiglykæmisk behandling
• antihypertensiv behandling
• causal behandling

Question 357

Karakteriser behandling ved DM1 (antiglykæmisk)

Answer 357

HbA1c (skal altid vurderes i sammenhæng med pt’s egne BG målinger)

a. normalt, uden diabetes <53 (7%)

b. kompliceret pt <58 (7,5%)
- – hyppige insulintilfælde
- – kort forventet livslængde
- – udbredte mikro- og makrovaskulære komplikationer
- – konkurrerende sygdomme
- – langvarig DM1

c. ukompliceret pt <48 (6,5%)
- – ingen tegn til kardiovaskulær sygdom
- – gode følingsvaner
- – kort diabetesvarighed
- – ung alder

Dosis: 0,5 IE /kg/døgn (ca svt 40 IE)
- mindre hos ældre med lang diabetesvarighed, unge i pubertet og gravide i 3. trimester

Insulin regimer (efter “trial & error-princip”):

0) Insulin efter skema
- benyttes først til at fastlægge pt’s døgnbehov inden overgang til 4-gangs terapi
- ifm feber og hurtig behandling af dysreguleret DM
- dosis: insulin IE = BS - 10

1) Basal insulin behandling (2-gangsterapi)
- intermediært eller langtidsvirkende insulin der gives 1-2x dgl
- god til DM2 og i honeymoon fasen

2) Basal/bolus insulin behandling (4-gangs-terapi)
- langtidsvirkende insulin 1-2x dgl + hurtigtvirkende insulin til måltider x3dgl, i alt 3-5 injektioner dgl
- typisk før måltider (20% x3) og til natten (40% x1)

3) Blandingsinsulin
- gives til ét eller flere måltider, i alt 1-3 injektioner dgl

Behandlingsregimer:

1. intermediært virkende human insulin + hurtigtvirkende human insulin
2. intermediært virkende human insulin + hurtigtvirkende insulinanalog
3. langtidsvirkende insulinanalog + hurtigtvirkende human insulin
4. langtidsvirkende insulinanalog + hurtigtvirkende insulinanalog
5. insulinpumpe med hurtigtvirkende insulinanalog
6. hurtigt- og intermediært virkende insulinanaloger (blandingsinsulin)

4) Insulinpumpe:
- særligt motiveret pt gruppe med flere hypoglykæmiske tilfælde og manglende tilstrækkelig effekt af ovenstående
- større fleksibilitet
- færre hypoglykæmiske episoder
- mere stabilt blodglukose
- bedre HbA1c
- øget risiko for ketoacidose
- – ingen langtidsvirkende insulin i kroppen
- – stadig behov for måling af blodglukose inden måltider

5) Pancreas transplantation
- sidste alternativ, lavt ifm nyretransplantation

Obs hvis de er i prednisolonbehandling, da det hæmmer insulin

Question 358

Karakteriser hurtigvirkende insulin analog (fx novo rapid)

Answer 358

Virkning efter: 15 min
Virkningsvarighed: 4 timer
Injektionssted: abdomen

Question 359

Karakteriser hurtigvirkende human insulin (fx insuman rapid)

Answer 359

Virkning efter: 30 min
Virkningsvarighed: 8 timer
Injektionssted: abdomen

Question 360

Karakteriser intermediært virkende human insulin

Answer 360

Virkning efter: 1,5 time
Virkningsvarighed: 24 timer
Steady-state: efter 2-4 døgn
Injektionssted: lår

Question 361

Karakteriser langtidsvirkende insulin analog (fx tresiba)

Answer 361

Virkning efter: 4 time
Virkningsvarighed: 24 timer (tresiba >42t)
Steady-state: efter 2-4 døgn
Injektionssted: lår

Question 362

Karakteriser blandingsinsulin

Answer 362

Virkning efter: 15 min
Virkningsvarighed: 24 timer
Injektionssted: abdomen eller lår

Question 363

Karakteriser antihypertensiv behandling ved DM1

Answer 363

Mål:

• 130/80
• 125/75 hos yngre og ptt + mikroalbuminuri

1. valg: ACE-hæmmer /AT2-antagonist
   - kontroller evt P-creatinin og P-kalium.
2. og 3. valg: Thiazider / Calciumantagonist
   - tillægges gerne ovenstående inden maks dosis nås
   - amlodipin vælges (dihydropyridin, dvs kar)

4a. valg: Betablokker
- OBS kan maskere vanlige symptomer ved hypoglykæmi hvorfor de ikke bruges i praksis

4b. valg: Spironolakton /alfa-blokker

Er blodtrykket mere end 150/90 initialt, kan behandlingen indledes med både 1. og 2. valg i kombination.

Question 364

Karakteriser causal behandling af DM1

Answer 364

Segmental pancreastransplantation
- evt ifm nyretransplantation

Indikation:

• terminal nyresvigt –> problemer med glykæmisk kontrol
• uden terminal nyresvigt, men hyppige alvorlige og akutte metaboliske kriser, ketoacidose eller insulinshock
• kan ikke reguleres med intensiv indsats

Transplantation af langerhanske øer

Question 365

Prognose ved DM1 (og behandlingskomplikationer)

Answer 365

1. Honeymoon-fase (remission i sygdom) hos 50%
   - fra behandlingsstart
   - uger til års varighed
   - 10% opnår insulinuafhængighed
   - tilbagefald (oftest) ved:
   - – infektion
   - – graviditet
   - – pubertet
2. Langvarig dysregulation af HbA1c >10%
   - nedsat længdevækst
   - infektionstendens
   - amenorre
3. Forventet levetid forkortet med 5-10%
4. Insulinbivirkninger
   - hypoglykæmi
   - lokale symptomer ved injektionssted fx lipohypertrofi
   - lokal eller systemisk allergi for tilsætningsstoffer, 2-4% ved behandling med human insulin
   - ødem ved behandlingsstart og dosisøgning
   - refraktionspåvirkning, forbigående
   - retinopati kan forværres ved svær dysreguleret diabetes OG ved for hurtig sænkning af blodglukose
   - dannelse af insulin-puder hvis der injiceres samme sted hver gang, disse frigives når blodgennemstrømningen øges og pt bliver hypoglykæmisk
5. Transplantation 1 års overlevelse >90%

Question 366

Hvorfor får DM2 nedsat insulinfølsomhed

Answer 366

Nedsat insulinfølsomhed, som følge af:
1. genetisk disposition med nedsat beta-celle aktivitet/ masse

2. fedme pga substanser udskilt af fedtceller fx cytokiner, metabolitter og hormoner
3. hyperinsulinisme
   - fører til nedregulering af insulinreceptorer inkl post-receptorfunktioner
4. hypoinsulinisme
   - mangelfuld effekt af insulinstimulerede signalproteiner/-enzymer
5. hyperglykæmi
6. hyperlipidæmi
   - nedsætter omsætning af glukose i muskler
   - nedsætter insulinsekretion
7. øget koncentration af modregulatoriske hormoner
   - glukagon
   - katecholaminer
   - kortisol
   - placentære hormoner
   - GH
   - T3 og T4
8. acidose
9. fedtrig kost (mættede fedtsyrer)
10. inaktivitet
11. rygning
12. pubertet
13. aldring
14. feber
15. medicin fx glukokortikoid

Question 367

Karakteriser DM2

Answer 367

Nedsat insulinfølsomhed

Dårligere insulinrespons

20% af adipøse udvikler diabetes
- særlig fedme i omentet, leveren, muskler

35% har ved diagnosetidspunktet følgesygdomme

Særligt insulinfølsomheden i tværstribet muskulatur er påvirket, nedsat med ca 50%

Overordnet set skyldes DM2 en kombination af nedsat insulinfølsomhed i cellerne (insulinresistens) og utilstrækkelig insulinproduktion

Question 368

Symptomer ved DM2

Answer 368

Ofte asymptomatisk

Opdages som regel ved:

• makroangiopatier
• øjensymptomer
• neuropatisymptomer
• træthed

20% er normalvægtige
- debuterer som DM1

Sjældent debut med hyperosmolær hyperglykæmi

Ved diagnose ses:
1. Hyperglykæmi (HbA1c >48 mmol)

2. Metabolisk syndrom
   a. central fedme
   - taljemål mænd: >94 cm
   - taljemål kvinder: >80 cm

b. >2 af følgende
i) Faste triglycerid >1,7 mM (eller lipidbehandling)
ii) HDL (eller HDL-behandling)
- – mænd <1,03 mM
- – kvinder <1,29 mM
iii) BT (eller behandling for hypertension)
- – systolisk >130 mmHg eller
- – diastolisk >85 mmHg
iv) Fasteglukose >5,6 mM (eller tidligere diagnosticeret DM2/ IGT)

Question 369

Angiv behandlingsmodaliteter ved DM2

Answer 369

1. livsstils behandling (kost, motion, rygestop)
2. antiglykæmisk behandling
3. antihypertensiv behandling (ved nefropati)
4. kirurgisk fedme behandling

Question 370

Karakteriser antiglykæmisk behandling ved DM2

Answer 370

Behandlingsmål, HbA1c:

• Tidligt i forløbet, vigtigt for forebyggelse af komplikationer: <48 (6,5%)
• Senere i forløbet: <53 (7%)
• Ved iskæmisk hjertesygdom eller tendens til hypoglykæmi og svingende glukose: <58 (7,5%)

HUSK altid statiner og antihypertensiva

Fremgangsmåde:

1. Trin
   - BMI <27: livsstilsintervention, beta-celle stimulerende antidiabetika (sulfonylurinstof)
   - BMI >27: livsstilsintervention, metformin (500mg morgen og aften –> 1g morgen og aften)
2. Trin (fortsat HbA1c >53)
   - tillæg GLP-1 analog/ SGLT-2-hæmmere/ DPP-IV-inhibitor /Glitazone /Acarbose
3. Trin (fortsat HbA1c >53)
   - tillæg insulin (start med 10 IE og titrer derefter)
4. Trin (fortsat HbA1c >53)
   - BMI <27: intensivering (insulin)
   - BMI >27: metformin + insulin

Behandlingerne kan kombineres da de har forskellige angrebspunkter –> god effekt

Kombination af præparater:
- metformin fortsættes da insulinbehovet reduceres (mindre vægtøgning, beskytter mod kardiovaskulær sygdom)

• hvis insulinbehandlingen suppleres med en GLP-1-analog bør insulindosis reduceres med 20%, hvis HbA1c er <60 mmol/mol
• DPP-4-hæmmere og/eller SGLT-2-hæmmere kan evt fortsættes
• kombinationsbehandling med sulfonylurinstof og insulin frarådes pga risikoen for hypoglykæmi

Question 371

Angiv orale antidiabetika (DM2)

Answer 371

1. Ikke-betacelle stimulerende midler (øger insulinfølsomheden)
   - Metformin
2. Betacelle stimulerende midler
   - Sulfonylurinstof
   - Meglitinider
3. DPP-IV-inhibitorer
4. Glitazoner
5. Forsinkelse af kulhydrat absorptionen
   - Acabose (alfa-glykosidase-hæmmere, hæmmer nedbrydelsen af oligosakkarider)
6. SGLT-2-hæmmere

Question 372

Angiv perenterale antidiabetika (DM2)

Answer 372

1. Betacelle stimulerende midler
   - GLP-1-analoger
2. Insulinbehandling

Question 373

Karakteriser metformin (DM2)

Answer 373

Effekter af Metformin

• øger vævenes insulinfølsomhed
• mindsker glukoseabsorptionen fra tarm
• hæmmer glukoneogenesen i leveren
• øger glukoseabsorptionen i muskler
• øger GLP-1

Beskeden anorektisk effekt

Giver ikke hypoglykæmi og vægtøgning
Færre mikro- og makroangiopatiske komplikationer end insulin og SU

Kontraindikationer:

• nedsat nyrefunktion
• hjerteinsufficiens
• alder >70 år
• kontraststof (pauser 48 timer inden indgift)

Bivirkninger:

• laktatacidose ved nedsat nyrefunktion (sjældent, men tjek kreatinin hos ældre inden opstart. Seponer ved tegn på nedsat nyrefunktion fx GFR<30??)
• malabsorption af B12 fra tarmen

Question 374

Karakteriser glitazoner (DM2)

Answer 374

Monoterapi

Virker ved at reducere insulinresistensen, blandt andet ved en ændring af fedtfordelingen, hvor mængden af intraabdominalt fedt aftager, mens mængden af subkutant fedt tiltager.
Kan anvendes i udvalgte tilfælde med svær insulinresistens. Pioglitazon har desuden effekt på nonalkoholisk steatohepatitis (NASH), og bør (hvis ikke kontraindiceret) overvejes som tillæg til metformin til behandling af type 2 diabetes patienter med NASH.

Fordele: Mulig gunstig effekt på kardiovaskulær risiko hos type 2 diabetes patienter med makrovaskulær sygdom. Muligvis mindre risiko for AKS og apopleksi hos patienter med svær insulinresistens og tidligere apopleksi eller TCI.

Ulemper: Vægtstigning, væskeretention med øget risiko for forværring af hjerteinsufficiens. Fordoblet risiko for frakturer hos kvinder.

Kan kombineres med:

• metformin
• sulfonylurinstof

Question 375

Karakteriser de orale betacelle stimulerende antidiabetika (DM2) (sulfonylurinstof og meglitinider)

Answer 375

Sulfonylurinstof

• effekt: stimulerer betacellerner og dermed insulinsekretionen
• skal tages ved måltider
• vægtøgning ca 3 kg
• obs er sammen med insulin de eneste antidiabetika som kan give hypoglykæmi

Meglitinider

• effekt: stimulerer insulinsekretionen
• tages før hovedmåltider
• hurtig og kort virkning

Question 376

Karakteriser DPP-IV inhibitorer (DM2)

Answer 376

• hæmmer nedbrydningen af GLP-1 og øger GLP-1 med en faktor x2-3.
• – det hæmmer sekretionen af glukagon og stimulerer frigivelse af insulin
• monoterapi
• hæmmer ventrikeltømningen
• dæmper appetit
• ingen vægtøgning

Question 377

Karakteriser GLP-1 analoger (stimulerer beta-cellerne) ved DM2

Answer 377

= Incretin analog

Effekt:
Stimulerer normalt når man får føde ned i ventriklen, og har følgende virkninger:
1) Pancreas: øger insulin sekretionen og sænker glukagon sekretionen
2) Ventriklen: nedsætter ventrikeltømningen
3) Hjernen: øget neuroprotektion, nedsætter appetiten/kvalme
4) Lever: nedsætter glukose produktionen
5) Fedt & muskelvæv: øger glukoseoptaget og lagring

Exenatid

• subkutan injektion 2x dgl
• resistent overfor DPP-IV
• vættab 3-5 kg

Fælles for GLP-1 og SGLT-2-hæmmere:

• sænker blodsukkeret
• reducerer vægten
• sænker blodtrykket
• er uden risiko for udvikling af hypoglykæmi
• –> reducerer kardiovaskulær sygdom (!!)
• ——> SGLT-2-hæmmer reducerer yderligere risikoen for nyresygdom (tildels også GLP-1) og hjertesvigt

Question 378

Karakteriser insulinbehandling ved DM2

Answer 378

Bliver nødvendigt hos ca 50%

Overvejes ved (indikationer):
1. dysregulation (HbA1c >53) trods livsstilsintervention og antidiabetika

2. normal-/ undervægtig med nedsat insulinproduktion
3. stress fx feber, større kirurgi og AKS
4. graviditet

Nedsætter glukotoksicitet og lipotoksicitet

Giver øget muskelmasse

Giver sjældnere hypoglykæmi ift DM1

Insulinvalg

• intermediært virkende til natten (startdosis på 10IE)
• justering hver 3.-7. dag
• – præprandiale BG måles dagligt af pt i 3 dage før dosisjustering
• -> s. 2280(!!)

Question 379

Karakteriser antihypertensiv behandling ved DM2

Answer 379

1. valg ACE-hæmmer eller AT2-antagonister
2. tillæg af calcium-antagonist og/eller thiazider (ved nefropati vælges Loop)
3. tillæg en af følgende:
   - betablokker
   - alfa-beta-blokker
   - aldosteron-antagonist (spironolakton)
4. tillæg af en af følgende
   - moxonidin
   - alfa-blokker

Ved BT 150/90 ved start:
- evt kombi af ACT/AT2 og calcium-antagonist/thiazid

Ved behandlingsresistens evt renal denervering

ACE-hæmmer ALTID ved mikroalbuminuri, uanset BT pga risiko for retinopati

Question 380

Karakteriser kirurgisk fedmebehandling ved DM2

Answer 380

30 kg i løbet af de første 2 år
- effektivt 20 kg efter 10 år

Diabetesremission hos næsten alle

Question 381

Prognose ved DM2

Answer 381

Har ofte haft udiagnosticeret diabetes/ hyperglykæmi i mange år inden diagnostik
- typisk organskade på diagnosetidspunktet

2x øget mortalitet
- 75% dør af makroangiopati (!!)

Nedsat restlevetid på 5-15 år

Question 382

Medicinske bivirkninger ved DM2 behandling

Answer 382

1. Metformin
   - B12 malabsorption (kræver screening fx hvert 2. år)
   - Laktatacidose (meget sjælden)
2. Glitazoner
   - hjerteinsufficiens
   - væskeretention
   - hbg fald
   - frakturrisiko
3. Sulfonylurinstof
   - protraheret hypoglykæmi (sjældent)
   - ofte hos hukommelsessvækkede, alkoholikere, leversyge
4. Acarbose
   - borborygmi
   - flatulens
   - diarre
5. Insulin
   - vægtøgning (3-6 kg)

Question 383

Angiv årsager til sekundær diabetes

Answer 383

1. Genetiske defekter i betacellefunktion
2. Genetiske defekter i insulinpåvirkning
3. Sygdomme i eksokrine pancreas
4. Hæmokromatose
5. Endokrinopatier med sekundær diabetes
6. Lægemiddelinduceret
7. Infektioner
8. Immunmedieret diabetes
9. Andre genetiske årsager til sekundær diabetes
10. Gestationel diabetes

Question 384

Angiv og karakteriser genetiske defekter i betacellefunktionen ift sekundær diabetes

Answer 384

1. MODY (maturity onset diabetes of the young) (2%)
   - nedsat insulinsekretion
   - autosomal dominant
   - debuterer før 25 år
2. Neonatal diabetes
3. MIDD (maternally inherited diabetes and deafness)
   - nedsat insulinsekretion
   - mitochondrielle gendefekter
   - let høretab
   - sjælden, <0,5%

Question 385

Angiv genetiske defekter i insulinpåvirkning ift sekundær diabetes

Answer 385

1. type A insulinresistens
2. leprechaunisme
3. rabson-medenhalls syndrom
4. lipatrofisk diabetes

Question 386

Angiv sygdomme i eksokrine pancreas ift sekundær diabetes

Answer 386

1. pancreatitis
2. traume/ pancreatektomi
3. neoplasi
4. cystisk fibrose

Question 387

Karakteriser endokrinopatier med sekundær diabetes

Answer 387

1. Cushings syndrom
2. acromegali
3. fæokromocytom
4. glukagonom
5. hyperthyroidisme
6. somatostatisme

Question 388

Angiv lægemidler der inducerer sekundær diabetes

Answer 388

1. glukokortikoider
2. alfa-adrenerge antagonister
3. beta-adrenerge antagonister
4. thiazider
5. interferon alfa
6. nikotinsyrederivater
7. thyroideahormoner

Question 389

Angiv infektioner der kan give sekundær diabetes

Answer 389

• medfødt rubella

- CMV

Question 390

Angiv typer af immunmedieret diabetes

Answer 390

1. insulin-antistoffer
2. insulin-receptor-antistoffer
3. Stiff man syndrome

Question 391

Angiv andre genetiske årsager til sekundær diabetes

Answer 391

1. Downs
2. Friedreichs ataksi
3. Huntingtons chorea
4. Kleinefelter
5. Laurence-Moon syndrom
6. Dystrofia myotonica
7. porfyri
8. Prader-Willis syndrom
9. Turner syndrom
10. Wolframs syndrom

Question 392

Karakteriser gestationel diabetes

Answer 392

Incidens 3%

Under en normal graviditet ændres glukosestofskiftet i diabetisk retning. Efter indtagelse af glukose eller et måltid er glukoseniveauet højere end hos ikke-gravide.
Omvendt er fasteblodsukkeret lavere.

Dvs.

• lavere faste BS
• højere postprandial glukoseniveau
• relativ hyperinsulinæmi

Patofysiologi:
Insulinproduktionen kan ikke øges tilstrækkeligt og blodglukose stiger derfor mere end normalt.
Da glukose passerer placenta ledsages maternel hyperglykæmi af føtal hyperglykæmi med deraf følgende føtal hyperinsulinæmi

Question 393

Årsag til graviditets diabetogene effekt

Answer 393

Insulinresistens specielt i skeletmuskelvæv. Insulinresisten induceres formentlig af placentas øgede produktion af hormoner med anti-insulin virkning fx humant placentalt laktogen (hPL), kortsol og progesteron.
Hos de fleste har det ingen betydning da kroppen kompensatorisk øger insulinproduktionen 2-4 gange for at opretholde blodglukosen inden for normalområdet.

Question 394

Ændringer i fosterudviklingen ved GDM

Answer 394

Føtal hyperinsulinæmi –> ændringer i fosterets udvikling ved at stimulerer væksten af fedtvæv, specielt centralt og opad til på kroppen (makrosome).

Forsinket modningen af organsystemer som lunger og lever

Ergo er børnene større end normalt, med mere umodne organfunktioner end svarende til gestationsalderen.

Intrauterin hyperglykæmi øger også fosterets risiko for senere i livet at udvikle DM2

Question 395

Disponerende risiko faktorer for GDM

Answer 395

1. tidligere GDM
2. overvægt med BMI >27 før graviditeten
3. maternel familliærdisposition for diabetes (1. gradsslægtninge)
4. tidligere født et stort barn >4500g
5. glukosuri >+2 ved Boehrninger Mannheim stix eller >+1 ved Bayer stix
   (- Barker hypotesen)
   (- PCOS)
   (- flerfoldsgraviditeter)

Question 396

Føtale komplikationer til GDM

Answer 396

• misdannelser (skyldes dårlig diabetesregulering i de første 8-10 uger)
• makrosomi
• hypoksi med kompensatorisk øget produktion af erytrocytter
• ikterus og vejrtrækningsbesvær pga umodne lever og lunger
• neonatal hypoglykæmi pga hyperinsulinæmi
• præterm fødsel pga komplikationer som præeklampsi, polyhydramnios og makrosomi
• intrauterin død og perinatal mortalitet forøget (relateret til en høj hbA1c i 3. trimester, rygning, lav socialstatus og diabetisk nefropati)
• under fødslen er der pga stort barn risiko for akut sectio, skulderdystoci, og læsioner af fødselsvejene

Question 397

Maternelle komplikationer til GDM

Answer 397

• alvorlige insulintilfælde og ketoacidose (mest DM1)
  Risikoen for insulintilfælde er øget under graviditeten, især omkring 8-16 uger. Op mod halvdelen af insulintilfælde under graviditet forekommer under søvn. Insulintilfælde forekommer både hos kvinder med type 1 og type 2 diabetes, men sjældent hos kvinder med insulinbehandlet gestationel diabetes.

Risikoen for insulintilfælde i graviditet er størst, hvis man (14):

Har haft insulintilfælde i året før graviditet
Har nedsat følingserkendelse
Efter 20 uger er der tiltagende insulinresistens, og risikoen for insulintilfælde er mindsket betydeligt (14).

Labetalol (Trandate) kan maskere symptomerne på hypoglykæmi

Question 398

Hvad er afgørende ved diabetes og graviditet

Answer 398

VELREGULERET BLODSUKKER. Derfor bør graviditeten planlægges så dette er opnået. Samtidig bør de tage folinsyre for at nedsætte risikoen for misdannelser.

Fosterets organer dannes i uge 8, dvs evt misdannelser allerede er opstået på det tidspunkt hvor de fleste kvinder normalt finder ud af de er gravide.

Question 399

Hvor ofte skal GDM kvinderne måle BS

Answer 399

7 gange om dagen, hvor 2-4 milde insulinfølinger med blodglukose <3mmol/l om ugen er acceptabelt

Question 400

Hvordan med GA og insulin dosis ved DM1

Answer 400

Insulindosis reduceres omkring GA 10 og ved GA 14 er det gns reduceret 20% i forhold til insulindosis før graviditeten.
Fra GA 16 stiger døgn-insulinbehovet med gns 2 IE om ugen til GA 34, hvor mange med DM1 har fordoblet behovet ift før graviditeten.
Herefter stabiliseres insulinbehovet eller falder lidt.

Question 401

Hvad er problemet med at angive antallet af GDM patienter

Answer 401

Nydiagnosticeret DM1 eller DM2 under graviditeten vil ryge i GDM kategorien fejlagtigt

Question 402

Hvad har kvinder med (tidligere) GDM risiko for

Answer 402

Stor risiko (50%) for manifest diabetes (hyppigst DM2) indenfor de første 10 år efter fødslen. Glukoseintoleransen bør undersøges med 1-3 års intervaller resten af livet.

Question 403

Hvordan er screeningsproceduren for GDM

Answer 403

Ved GA 10-20 undersøges følgende gravide:

1. kvinder med tidligere GDM
2. kvinder med to af følgende risikofaktorer:
   - maternel overvægt før graviditeten (BMI >27)
   - familiær disposition til diabetes
   - tidligere fødsel af et stort barn (>4.500g)
   - PCOS

Ved GA 24-28 undersøges følgende:

1. Kvinder med kun én af følgende risikofaktorer:
   - maternel overvægt før graviditeten (BMI >27)
   - familiær disposition til diabetes
   - tidligere fødsel af et stort barn (>4.500g)
   - PCOS
   - flerfoldsgraviditet
2. kvinder der er screenet tidligere i graviditeten men hvor glukosebelastningen var ikke-diabetisk

Glukosuri: udløst altid OGTT uanset tidspunkt i graviditeten, såfremt der ikke foreligger en normal OGTT indenfor de sidste 4-6 uger.

Diagnostisk test: 2-timers 75g OGTT - der måles kun bs efter 2 timer

Tolkning: GDM ved >9,0 mmol/l i kapillært blod

Question 404

Behandling af GDM

Answer 404

Kostomlægning + insulin

Question 405

Opfølgning af GDM mødre

Answer 405

BS normaliserer sig i løbet af de første dage efter fødslen, men det anbefales at lave en glukosebelastning ca 2 mdr efter fødslen for at sikre at glukosemetabolismen er normal.

Question 406

hvor hyppig er thyroideasygdomme blandt gravide

Answer 406

1% - de fleste er i behandling ved graviditetens indtræden.

OBS i første halvdel af graviditeten øges hormonproduktionen ca 50% helt fysiologisk

• hCG is similar to TSH and has TSH activity.
• hCG conc. maximum 12 weeks and T4 and T3 are
slightly elevated, TSH low
• High-see estradiol TBG high increased
circulating total T4 and T3, but reduced free hormones
• About 10-20% of normal pregnant women and
approximately 60% of hyperemesis patients (morning
sickness) become subclinical hyperthyroid
• This usually requires no treatment

Question 407

Karakteriser hypoglykæmi

Answer 407

Diagnosticeres baseret på Whipples triade:

1) Hypoglykæmiske symptomer eller fund
2) Glukosekoncentration <3 mM
- nyfødte <1,7 mM (første 2-3 dage)
3) Svind af symptomer ved normalisering af p-glucose

Normale respons (stressrespons - mobilisering af glukose)

• glukagon: nedsat hos diabetikere
• adrenalin: sjældent nedsat, alvorligt
• kortisol og GH: langsom mobilisering og evt insulinresistens med efterfølgende hyperglykæmi (6-8 timer)

Inddeles i:

• asymptomatisk: BS <4mM uden symptomer
• symptomatisk: BS <4mM og symptomer (uro, sultfornemmelse, sved tendens, takykardi)
• svær hypoglykæmi: BS <4mM og bevidsthedpåvirkning i en sådan grad, at pt må have hjælp fra andre (ves BS <2 ses cerebrale symptomer med nedsat bevidsthed/bevidstløshed, kramper og lammelser)

Ved regulerede diabetikere får føling når BS falder med 2-3 mmol/L

Question 408

Udløsende faktorer for hypoglykæmi (eksogene årsager)

Answer 408

1. Insulin
   - fx overspringelse af måltid eller utilstrækkelig reduktion i insulindosis ifm uforudset fysisk aktivitet
   - opdeles efter sværhedsgrad i
   a) insulinføling: lette tilfælde som pt selv håndtere (x2 ugentligt)
   b) insulintilfælde: kræver hjælp fra andre (x2 årligt)
   c) insulinshock: bevidstløshed (x2 pr livstid)
2. Sulfonulurinstoffer (lette tilfælde) eller insulin
3. Ethanol
   - hæmmer glukoneogenesen
   - særligt faste og kronisk underernærede
   - forstærker insulins hypoglykæmiske virkning
4. Salicylater (gramdoser)
   - hæmmer glukoneogenesen
   - stimulerer glukoseomsætning i perifert væv
   - kan ses ved mindre doser hos febrile og dehydrerede småbørn

Question 409

Andre årsager til hypoglykæmi (endogene årsager)

Answer 409

1. Insulinom (meget sjælden)
   - MEN-1
2. Nesidioblastosis (sjælden)
   - genetisk, kongenit hypoglykæmi
3. Autoimmun hypoglykæmi
   - insulinantistoffer
   - insulinreceptorantistoffer
4. Normoinsulinæmisk hypoglykæmi
   - endokrin hypofunktion, binyrebark- (ACTH mangel) og hypofyseinsufficiens (Addisons)
5. Ikke-insulinproducerende tumorer
   - ekstrapancreatiske maligne tumorer (producerer store mængder IGF-1 som virker som insulin og supprimerer GH)
6. Svær sygdom
   - leversvigt
   - nyreinsufficiens
   - hjerteinsufficiens
   - mave/tyndtarmskirurgi
   - underernæring
7. Idiopatisk reaktiv hypoglykæmi

Question 410

Opdeling af hypoglykæmi

Answer 410

1. Asymptomatisk hypoglykæmi
2. Insulinføling
   - kan pt selv kontrollere
   - typisk 1-2x ugentligt
3. Svær hypoglykæmi
   a. insulintilfælde
   - kræver hjælp, ca 1-2x årligt
   b. insulinshock
   - tab af bevidsthed, ca 2x i livet

Question 411

Symptomer ved hypoglykæmi

Answer 411

• bleghed
• sveden
• rysten
• hjertebanken
• sultfornemmelse
• uro
• koncentrationsbesvær
• irritation
• træthed
• syns- og føleforstyrrelser
• kramper
• bevidstløshed

Natlig hypoglykæmi

• koldsved
• mareridt
• morgenhovedpine
• svedigt/ krøllet sengetøj
• høj morgen blodglukose

Question 412

Modvirkende hormoner ved hypoglykæmi (fysiologisk)

Answer 412

Når BS falder secerneres kompensatorisk stresshormoner
- glukagon, adrenalin, kortisol og GH

1. Først glukagon –> øget glukoneogenesen
2. Dernæst adrenalin + noradrenalin + pankreatisk polypeptid
   - kan alle være nedsat hos DM1 ptt hvilket øger risikoen for alvorlig hypoglykæmiske tilfælde
3. Sidst kortisol og GH (langsom glukosestigning og øger risikoen for efterfølgende resistent hyperglykæmi)

Med lang diabetesvarighed svækkes glukagon- og adrenalinresponset og dermed svækkes også forsvaret mod hypoglykæmi

Question 413

Behandling af hypoglykæmi

Answer 413

Initieres på mistanke

1. Ved bevaret bevidsthed:
   - p.o. kulhydrat 20-25g (både hurtigtvirkende som juice og langsomvirkende som rugbrød)
   - glukagon 1 mg s.c. eller i.m.
2. Ved bevidsthedspåvirkning:
   - glukagonpen (1 mg) (effekt efter 15 min)
   - 20% glukose i.v. (100 ml) (ved manglende effekt af glukagon efter 5-10 min –> tyder på at glykogendepoterne er tømte)
   - prednisolon da det hæmmer insulin
3. Udred for årsag hvis den er ukendt

Question 414

Forebyggelse af hypoglykæmi (profylakse)

Answer 414

1. BS måling
2. Sygdomsindsigt
   - insulinvirkning
   - fysisk aktivitet
   - alkohol
   - kost

Question 415

Prognose ved hypoglykæmi

Answer 415

1/3 mister evnen til at mærke hypoglykæmi (DM1)

Ved BS <6,0 mM kl. 23 = 80% risiko for hyperglykæmi (ved human insulinbehandling)

Question 416

Karakteriser laktatacidose

Answer 416

= laktatophobning, dehydrering og metabolisk acidose, med høj aniongap, men uden ketonuri

Ætiologi:

1. DM2 (!!)
   - dårlig nyrefunktion + metformin behandling
2. Anoxi ved fx hjerteinsufficiens, shock eller infektion
   - mangel på O2 –> anaerob forbrænding –> laktat

Question 417

Symptomer ved laktatacidose

Answer 417

Svage symptomer

Ved fulminant laktatacidose

• abdominal smerter
• dehydrering
• takypnø

Normal eller forhøjet glukose

Question 418

Diagnostik af laktatacidose

Answer 418

1. Øget laktatophobning
   - akut måling, ofte > 5nM
2. Dehydrering
3. Acidose
   - pH ofte <7
4. Ingen nævneværdig ketonuri
5. Stort anion-gap
   - (Na+K)/(Cl+HCO3) mM
   - sandsynlig diagnose >20 nM (normalværdi 10-12 mM)
6. Udeluk:
   - ketoacidose (ketonuri)
   - svær uræmi (carbamid)
   - intoksikation med salicylater

Question 419

Behandling af laktatacidose

Answer 419

1. Infusion i.v.
   a. KCL (51mM) + isoton glykose 1L/4 timer
   b. hurtigt virkende insulin-glukose (8-16 UE pr liter glukose) i.v./i.m.
   c. NaHCO3 (167 mM) under nøje observation af syrebase status, hæmodynamik og respiratoriske parametre.
2. Ilt
3. Kredsløbsstabiliserende
   - kredsløbsshock derfor IKKE karkontraherende
4. Evt dialyse

Question 420

Prognose ved laktatacidose

Answer 420

Livsfarlig tilstand

Mortalitet 50%

Question 421

Karakteriser ketoacidose

Answer 421

Svær dysreguleret diabetes
Tilstand med:
1. absolut insulinmangel
2. hyperglykæmi >15 mmol/l
3. acidose (pH <7,3, bikarbonat<18mmol/l)
4. ketose (hydroxybutyrat >3,0 mmol/l, ketonuri >2+)
(5. elektrolyttab (kalium))

Resulterer i en metabolisk acidose, der kompenseres respiratorisk (lavt pH, lav CO2, lav bikarbonat) pga hyperventilation

Skyldes at insulin er lav, og da insulin er anabolt og opbyggende, vil mangel på insulin medfører at:
0. Vævene registrerer at der ikke kommer sukker ind i cellerne og stimulerer dannelse af glukagon som øger blodsukkeret endnu mere idet det stimulerer nedbrydning af glykogen til glukose med henblik på at frigive glukose til blodet ved lavt blodsukker.

1. Øget glukoseproduktion (glukoneogenese)) i lever/nyre
2. Frigivelsen af glukagon stimulerer også lipolyse i fedtvæv i leveren (glycogenolyse) med dannelse af ketonstoffer fra frie fedtsyrer i leveren
   - i små mængder kan hjerte/hjerne forbrænde ketoner, men hvis der kommer for mange er det en syrer –> metabolisk acidose
3. Insulinmangel stimulerer muskelnedbrydning med dannelse af ketonstoffer fra aminosyrer i leveren (øget ketogenese)
4. Manglende glukose til hjernevævet

skyldes ofte en kombination af insulinmangel og interkurrent sygdom. Disse stresstilstande medfører afgivelse af glukagon, adrenalin, væksthormon og kortisol. Herved stimuleres lipolysen og den endogene glukose produktion yderligere. De høje niveauer af FFA stimulerer i sig selv ketogenesen i leveren. FFA metaboliseres til acetoacetat, videre til 3-hydroxybutyrat og i beskedent omfang til acetone. Disse processer accelereres af et lavt insulinniveau og et højt glukagonniveau i vena porta og medfører ukontrolleret dannelse af ketosyrer/ketonstoffer.

Udskillelse af kontraregulerende hormoner: glukagon, metanephriner, kortisol, væksthormon

Ketonstoffer og de store sukkermolekyler trækker væske med ud og fører til store vandladninger, tørst og dehydrering
—> senere til metabolisk ketoacidose

Ses særligt ved:

• debut af DM1
• ophør af behandling
• øget insulinbehov

Udvikles typisk over ét døgn
- dysregulering over flere dage (evt med almen utilpashed)

Udtalt:

• dehydrering
• hyperglykæmi
• acidose
• elektrolyttab

Årsager:

1. Manglende insulin (10% af DM1 debuterer med ketoacidose)
2. Nedsat insulin-komplians (kendt DM1, men med et par dages insulin-dysregulationer/ophør)
3. Øget insulin behov
   - infektioner
   - infarkt
   - stoffer/kokain
   - graviditet

OBS! Der kan ses ketoacidose med normalt/let forhøjet blodglukose ved behandling med SGLT-2-hæmmere

Question 422

Symptomer på ketoacidose

Answer 422

1. acetone ånde
2. kvalme og opkast
3. mavesmerter, evt defence
   - obs pancreatit da insulin er med til at omsætte cholesterol, så mangel på insulin medfører forhøjet cholesterol som kan give pancreatit
4. obstipation
5. let hypotermi
6. typiske dysregulationstegn i forværret form
   - stærkt forøget diurese
   - Kussmauls respiration (kompensation for metabolisk acidose)
   - dehydrering med tørre slimhinde, takykardi og mørk halo om øjnene
7. de fleste er ikke bevidsthedspåvirkede
8. dehydrering evt hypovolæmisk shock med:
   - hypotension
   - takykardi
9. i svære tilfælde
   - oligouri pga dehydrering og nyreinsufficiens (BT-fald)

Hvis ubehandlet:

10. terminalt
    - bevidstløshed
    - dilaterede lysstive pupiller
    - manglende cornea- og senereflekser
11. død, pga
    - kredsløbsinsufficiens
    - acidose
    - dehydrering
    - aspiration
    - hypokaliæmi

VIGTIGSTE ELEMENTER: AABCD

• Acidose: acetoneånde, ketonuri, hyperventilation
• Abdominale symptomer: smerter, kvalme, opkast, obstipation
• BS: hyperglykæmi og glukosuri
• Consciousness: først upåvirket, men hvis ubehandlet senere påvirket bevidsthed med konfusion stigende til koma
• Dehydratio: pga polyuri, senere oligouri

Question 423

Diagnostik af ketoacidose

Answer 423

Paraklinisk diagnostik af ketoacidose: hyperglykæmi, ketonuri og inkompenseret metabolisk acidose

1. Glukose oftest på 20-40 mM
   Ketonstoffer typisk >3mM (normalt <0,6)
   Glukosuri, ketonuri og evt lidt proteinuri
   - evt mikroskopisk hæmaturi
   - evt nedsat udskillelse ved påvirket nyrefunktion
2. Inkompenseret metabolisk acidose (alle nedsat)
   - CO
   - HCO3- (svækket sensorik ved <10)
   - pH
   - høj aniongap
3. Kaliummangel, kan være skjult
4. Forhøjet
   - protein
   - hgb
   - carbamid
   - creatinin
5. Nettovæskeunderskud 5-6 liter (gennemsnitligt)
6. EKG

Question 424

Behandling af ketoacidose

Answer 424

VÆSKE + INSULIN + OBSERVATION

De første 4-8 timer

1) Mål:
- hver time: BT, diurese, puls, RF, temperatur, BS
- hver 3. time indtil normalisering: ketoner, bikarbonat, PaCO2

2) Hasteblodprøver: Na, K, kreatinin, Hbg, ketoner, HCO3-, blodtype
3) EKG
4) KAD til timediurese
5) i.v. adgange x2 til:

6) Akut behandling med
- i.v. insulin (bolus 10 IE), derefter herefter i.m. 6 IE hver time
- i.v. væske og elektrolytter, KALIUM (K-NaCl-infusion)

7) Evt opsporing af mulig udløsende årsag fx infektion, AMI, ect
- røntgen thorax
- lumbalpunktur
- venyler

DVS i.v. behandling med insulin, væske og kalium

VÆSKE (isotonisk saltvand, 20 ml/kg som bolus)
Dehydrering korrigeres gradvist over 48-72 timer for at undgå hjerneødem ved for hurtig rehydrering.

Der foretages løbende monitorering af:

• væske indgift og tab
• blodsukker og osmolaritet
• elektrolytter (kalium!), kreatinin og syre-base-status
• neurogen status

INSULIN
0,05-0,1 IE/kg/time –> tilstræbes reduktion af BS med ca 2 mmol/time (maks 5), da hurtigere fald kan give:
- cerebralt ødem
- overhydrering
- hyperchloræmisk acidose
Når BS er faldet til 12 mmol/l UDSKIFTES isotonisk saltvand med KNaG (kalium, natrium, glukose) blanding

KALIUM
Er ofte højt på diagnosetidspunktet, men falder hurtigt ved rehydrering og behandling med insulin. I virkeligheden er det en hypokaliæmi intracellulært, idet Na-K-ATPasen går i stå og kalium lækker ud fra cellerne.
Når kalium stiger i plasma øges udskillelsen i nyrerne, og p-kalium kan være lav/normal/øget, men der er altid samlet kaliumdeficit.
Kaliumsupplement påbegyndes efter første insulininjektion
OBS kontinuerlig EKG monitorering og hyppig kontrol af kalium er indiceret indtil værdierne er stabile.

ACIDOSE
Selv ved svær acidose bør bikarbonat undgås med mindre pt er shockeret eller ikke responderer på behandlingen. Acidosen vil blive korrigeret i takt med rehydrering og insulinbehandling.

REETABLERING
Insulin gives subkutant når bikarbonat er >18mmol/l - iv. insulininfusion og bolus bør ikke seponeres før første dosis insulin er givet subkutant (!!).

IDENTIFIKATION AF UDLØSENDE ÅRSAG
Ketoacidose udløses ofte af en infektion og skal udredes herfor

Question 425

Prognose ved ketoacidose

Answer 425

5% mortalitet blandt indlagte ketoacidose

Hjerneødem
- ved for hurtig indgift af væske og bikarbonat

Hypokaliæmi
- ved manglende kaliumtilførsel

Question 426

Karakteriser adipositas

Answer 426

Energibehov

• kvinder: 1900-2400 kcal (8-10.000 J/dag)
• mænd: 2400-2900 kcal (10-12.000 J/dag)

Primær:

• genetik (mutationer i appetithæmmende proteiner (leptin og melacortin-receptor-4-mutationer)
• miljø (vestlig, inaktiv livsstil)

Sekundær:

a. Komplikation til sygdom
- Cushing
- hypoparathyroidisme
- GH mangel
- Prader-Willi
- Bardet-Biedls
- hypothalæmisk læsion
b. Komplikation til medicin
- lithium
- neuroleptika
- TCA
- valproat
- carbamazepin
- SSRI
- østrogen
- glukokortikoider
- insulin
- glitazoner

20-30% af den voksne befolkning er overvægtige
- 10-15% er adipøse
Stærkt stigende hyppighed især blandt børn og unge

Fedme hos spædbørn er sundt
- op til 1-2 års alderen

Rygestop er årsag til 10-15% af fedme

BMI anvendes ofte som mål, men kan ikke bruges blandt ældre hvor muskelmassen svinder, der bruges i stedet taljeomfang
- >80 cm for kvinder og >94 cm for mænd er forbundet med øget helbredsrisiko

Question 427

Karakteriser appetitregulering

Answer 427

1. Mæthedsfornemmelse
   a. leptin (nedsætter sult)
   - øget sekretion ved øget triglycerid i fedtceller
   - nedsat følsomhed ved adipositas

b. gastrisk distension
c. insulin
d. høj portal glukosekoncentration
e. øgede glukogendepoter i leveren

2. Øget sult
   a. Ghrelin (primære signal)
   - sekretion ved tom ventrikel
   - stimulerer desuden GH sekretion

b. reduktion af glukogendepoter i leveren

Question 428

Karakteriser energiomsætningen

Answer 428

1. Basal energiomsætning (60-70%)
2. Fødeinduceret termogenese (10%)
3. Fysisk aktivitet

Mediatorer:

a. temperatur
b. stress
c. søvnmangel
d. psykiske traumer
e. interleukiner
f. farmakologiske stimuli (koffein, nicotin)
g. lutealfasen (øget)
h. fedme (øger)
i. alder (nedsætter)
j. genetik (8-10%)

Question 429

Symptomer på adipositas

Answer 429

Nedsat insulin-følsomhed:
- fedtaflejringer i oment, lever og muskler frisætter cytokiner som nedsætter insulinfølsomheden

Metabolisk syndrom

• øget livvidde
• nedsat glukose-tolerance (insulinresistens)
• dyslipidæmi (øget TG, nedsat HDL)
• hypertension

Gener

• kosmetiske
• psykosociale

Varmeintolerans
Svedtendens
Intertrigo (hudirritation)
Besvær med fysisk aktivitet
Staseødemer på UE
Evt umbilicalhernie

Question 430

Diagnostik af adipositas

Answer 430

1. DXA scanning
   Fedtmasse ved adipositas
   - mænd >25%
   - kvinder >35%
2. Mål
   - til vurdering af total fedme og abdominal fedme
   - taljemål
   - hoftemål
   - BMI
   - BT
   - fedtmåling
3. Inspektion af hud
4. Undersøgelse af komorbiditet
   - hjerte
   - lunger
5. Opmærksomhed for (overses let)
   - tumorer (særligt mammae)
   - organomegali

Question 431

Behandling af adipositas

Answer 431

Chancen for normalvægt er begrænset når først BMI kommer over 30 (= adipositas). Det er derfor vigtigt at initiere vægttab allerede ved let overvægt

1. Kostregulering
2. Motion (aerob forbrænding med lav intensitet og længere varighed - øger insulinfølsomhed hvorved den samlede risikoprofil bedres)
3. Kognitivt med monitorering, stimuluskontrol, stresshåndtering osv
4. Medicin
5. Kirurgi

Question 432

Karakteriser medicinsk adipositas behandling

Answer 432

Indiceret ved:

a. utilfredsstillende vægttab efter 3-6 mdr og motivation for behandling og
- BMI >30
- BMI >28 ved risikofaktorer fx abdominalfedme

Præparater:

1. Sibutramin (SNRI)
   - mæthedsfornemmelse
   - øget energiomsætning
   - 4,5 kg øget vægttab over 6-12 mdr
   - god effekt på komorbiditet
2. Rimonabant (cannabioid receptor antagonist)
   - nedsat belønningsstimuli
   - effekt på rygning
   - 4,5 kg øget vægttab over 6-12 mdr
   - ikke effekt på komorbiditet (undtagen HDL)
   - må ikke anvendes ved tidligere/ aktuel depression eller suicidaladfærd
3. Orlistat (pancreaslipaseinhibitor, malabsorptiva)
   a. malabsorption af fedt og cholesterol
   - obs fedtopløselige vitaminer (KEDA)
   b. “Fedt antabus”
   - steatorre, mavesmerter
   c. 3 kg øget vægttab over 6 mdr
   d. god effekt på risikofaktorer: cardiovaskulære, DM2, LDL

Question 433

Karakteriser kirurgisk behandling af adipositas

Answer 433

Indikationer:

1. Alder:
   - nedre grænse: 25 for offentlig finansering
   - øvre grænse: ingen øvre, men man skal udvise særlig reservation ved ptt >60 år
2. BMI kriterier
   - >50
   - >35 + samtidige komplikationer (fx DM, PCOS, hypertension, artrose i vægtbærende led, hyperlipidæmi)
3. Konservativ behandling skal være forsøgt flere gange
4. Forskellige scoringssystemer (fx Edmonton-score) for systematisk vurdering og graduering kan bruges til hjælp i beslutning og kirurgi er hensigstmæssig
5. Kontraindikationer:
   - tidligere operation i ventrikel og øsofagus
   - svære hjerte-lunge-symptomer
   - anæstesi problemer
   - alkohol-/medicinmisbrug
   - en række psykiatriske diagnoser
6. Operationstyper:
   a. Gastrisk banding
   - reversibel procedure med elastik proksimalt på ventriklen som begrænser størrelsen
   - begrænset vægttab
   - akutte komplikationer: blødning, ventrikelperforation, akut gastroparese
   - sene komplikationer: herniering gnm elastikken, blødning, refluks, oesophagitis, pseudoakalasi, afglidning af elastik

b. Gastric bypass
- irreversibel procedure som medfører a) reduceret ventrikel reservoir, b) mæthedsfornemmelse via GLP-1 i tyndtarmen og c) let “malabsorption” pga hurtig passage
- vægttab på 40-50 kg
- komplikationer hos 10-15%
- akutte komplikationer: anastomose lækage (1%), blødning fra staplerlinjer, stenose
- sene komplikationer: ulcus, striktur, anastomose lækage, internt brok, mangeltilstande (B12, vit-D, calcium, jern), uintenderet graviditet (da fx PCOS ptt bliver fertile), dumping symptomer og laktoseintolerans

c. Sleeve gastrectomy
- irreversibel procedure hvor curvatura major fjernes så ventriklen bliver aflang
- formodes samme effekt som gastric bypass idet sekretionen af vigtige hormoner (fx ghelin) reduceres

7. Prognose
   - giver tidligt indsættende mæthedsfølelse. Giver større og blivende vægttab (>10 år)
   - reducerer mortalitetern efter 15 år ift østrogen-associerede cancer, CVD, LE, apopleksi
   - reducerer mobiditeten ift diabetes, PCOS, graviditet, hypertension, dyslipidæmi, søvnapnø, astma, refluks, fedtlever, depression, artrose, cancer, kropsopfattelse og livskvalitet

Question 434

Prognose ved adipositas

Answer 434

Abdominal fedme, særligt intraabdominalt, øger morbiditeten og mortaliteten uanset total fedtmasse

Betydelig forbedret prognose ved vægttab på 5%

Medicinsk behandling:

• god dokumentation for virkning, varighed mindst 1-2 år
• bivirkninger:
  a. Sibutramin: mundtørhed, hovedpine, indsovningsbesvær, obstipation
  b. Rimonabant: tremor, kvalme, optågethed, paræstesier, irritabilitet, angst, depression, søvnforstyrrelser, suicidal adfærd

Kirurgisk behandling:

• Direkte relateret til kirurgien: 1% mortalitet
• Direkte relateret til kirurgien: 10% mortalitet inkl malabsorption af jern, thiamin og B12
• Vægttab: tidligt indsættende mæthedsfølelse, giver større og blivende vægttab >10 år
• Reducerer efter 15 år adipositasrelateret dødelighed: østrogen-associerede cancere, CVD, LE og apopleksi
• Gunstig påvirkning på DM, PCOS, graviditet, hypertension, dyslipidæmi, søvnapnø, astma, refluks, fedtlever, depression, artrose, cancer og livskvalitet.

Question 435

Komplikationer til adipositas

Answer 435

1. metabolisk syndrom (insulinresistens syndrom)
2. cardiovaskulær sygdom, x2 risiko (IHS, VTE, AFLI)
3. hypertension
4. DM2
5. hyperlipidæmi
6. artritis urica, 2-3x risiko
7. depression
8. galdesten
9. brok
10. led- og ryggener, artrose
11. varicer
12. søvnapnø, 25x hyppigere
13. cancer, øget risiko og mortalitet
14. dødfødsel, x2
15. PCOS

Især abdominal fedme og BMI >30 er forbundet med øget dødelighed

Question 436

Karakteriser anoreksi

Answer 436

Anoreksi er:

• BMI <18,5
• underernæring trods BMI >18,5
• – vægttab >10% over 3-6 mdr
• – vægttab >5% over 1 mdr

Typer af underernæring

• kwashiorkor
• marasmus

Fejlernæring
- mangel på enkelte næringsstoffer

Ca 30% af indlagte ptt er underernærede
60-80% af institutionerede ældre er undervægtige
Intensive ptt taber 1-3% af deres kropsprotein pr dag

Ætiologi:

• nedsat indtag hvor en hospitalsindlæggelse kun dækker 60% af behovet
• øget omsætning: oftest pga stress metabolisme gnm øgning af adrenalin, noradrenalin, glukagon, cortisol, IL-1, IL-6 og TNF-alfa

Question 437

Symptomer på anoreksi

Answer 437

1. nedsat BMI
2. nedsat fedtdepoter og muskelmasse
3. nedsat kraft
4. atrofisk hud
5. sår/rhagader i mundvigen
6. psykiske forstyrrelser
7. fysisk og psykisk træthed, tendens til apati
8. infektionstilbøjelighed
9. vitaminmangel
10. mineralmangel
11. metabolisk acidose
    - udskiller ammonium i urinen
12. Marasmus
    - hyppigst (små) børn med øget energibehov
    - ved skift til fast føde
    - undervægtige
    - væksthæmmede
    - svind af muskler og subkutant fedt
    - huløjet gammelmandsansigt uden ødemer
    - normalt hår
    - god appetit
13. Kwasiorkor
    - ødemer inkl ascites
    - dyspigmentering af hud og hår
    - sjældnere end Marasmus
    - typisk børn 1-2 år i Ulande
    - nedsat albumin
    - steatose (fedtlever)
    - hepatomegali
14. Ældre
    - genvinder ikke sult efter stress
    - hyppigst mangel på B1, B2, B6, C, D, calcium og jern
15. Indlagte
    - hyppigst mangel på A, B12, C, D, E, folat

Question 438

Diagnostik af anoreksi

Answer 438

Primær screening (ved indlæggelse - gentages hver uge under indlæggelse):

1. BMI <20,5?
2. nyligt vægttab?
3. nedsat indtag den sidste uge?
4. svært syg?

Sekundær screening:
A. ernæringstilstand (BMI, nyligt vægttab eller nedsat kostindtag den sidste uge): score 1-3
B. sværhedsgrad af sygdom: score 1-3
C. ved alder >70 år: læg 1p til total
D. ernæringsterapi startes ved total-score
>2p (ernæringsrisiko)

Måling af BMI
Vurdering af:
- muskulatur på ekstremiteter inkl håndryg
- subkutant fedt på clavikel og skulder

Albumin kan være nedsat ved samtidig sygdom

Evt nedsat phosphat, magnesium, zink

Question 439

Behandling af anoreksi

Answer 439

1. Ernæringsterapi
   Effekt hos:
   - underernærede med akut forværring af kronisk sygdom fx KOL eller levercirrose
   - underernærede ved traume som collum femoris fraktur eller større abdominale operationer
   - voldsomt traume hos normalvægtige fx forbrænding eller kranietraume
2. vitamintilskud
3. mange energirige måltider
4. sonde eller parenteral terapi

Tre elementer

• behov
• ernæringsform
• monitorering
• • tidligst registrerbar resultat
• — nitrogenbalance (2-3 dage)
• — sikker vægtøgning (2-3 uger)

HUSK øget proteinbehov til stressmetabolisme

Monitorering af behandling:

• kostregistrering
• ved indtag <75% af behov: stor risiko for vægttab
• vejning 3x ugentligt

Question 440

Angiv og karakteriser ernæringstyper

Answer 440

0) Non-invasiv behandling
- vitamintilskud
- mange måltider til småtspisende
- energirig kost

1) Sonde (indikation skal stå i journal)
i) nasogastrisk sonde
- – udmåling fra toppen af epigastriet til bag øret og frem til næsetippen.
- – placering kontrolleres med stetoskopi (proc xiphoideus) ved luftindblæsning inden hver indgift

ii) Nasoduodonal sonde
- peroperativ anlæggelse

iii) jejunostomi sonde
- peroperativ anlæggelse
- til længerevarende postoperativ ernæing, særligt for at undgå reflux

iv) PEG sonde
- forventet længere tids sondebehov
- bivirkninger ifa mavesmerter og diarre

2) Parenteral ernæring
- indiceret ved korttarmssyndrom
- somregel livslang
- CVK (1-2 mdr varighed)
- somregel en blanding af: glukose, aminosyrer, fedtemulsioner, tilsæt vitaminer ect kort inden indgift
- forsigtig start ved meget underernærede

Question 441

Prognose ved anoreksi

Answer 441

Død ved hungersnød når:

• 85% af kroppens fedtdepoter er opbrugte
• 50% af kroppens magre legemsmasse
• BMI <13

Ved ernæringsterapi:

• færre komplikationer
• færre infektioner
• hurtigere sårheling
• hurtigere mobilisering
• lavere mortalitet
• øget muskelkraft
• bedre immunsystem
• bedre kollagensyntese

Sonde: vedligeholder tarmens slimproduktion længere

Question 442

Komplikationer til anoreksi

Answer 442

1. Reduceret total protein
   a. respiratiorisk muskelstyrke:
   - nedsat FEV
   - nedsat peak-flow
   - nedsat vitalkapacitet
   - disponerer til atelektaser og pneumoni
2. Generelt øget morbiditet
3. Organspecifikt
   a. GI, atrofi af slimhinde med:
   - malabsorption
   - infektion
   - nedsat slimproduktion
   - nedsat IgA produktion

b. Immunsystemet, med generelt nedsat:
- komplementsystem
- fagocytose samt kemotaksi
- leukocyttal
- humorale immunsystem (særlig IgA)
- cellemedieret immunsystem

c. Cardiovaskulært ved protein underernæring:
- myofebril-atrofi med reduceret EF
- reduceret ledningsevne og forlænget QT-interval
- reduceret BT ved svær underernæring
- forsinket sårheling

Question 443

Komplikationertil behandling af anoreksi

Answer 443

1. Sonde
   a. Nasogastrisk sonde:
   - fejlplacering primært til bronkierne

b. Jejunostomi sonde
- 1-3% risiko for komplikationer ifa lækage, peritonitis, død

c. Generelt for sonder:
- aspiration
- infektion (gastroenteritis, pneumoni)
- diarre
- kvalme, retention, mavekneb, opkast, oftest pga for hurtigt indløb
- tilstopning

2. Parenteral ernæring
   a. kvalme
   b. ubehag
   c. trombose
   d. infektion
   e. hypoglykæmi
   f. hyperglykæmi
   g. hyperlipidæmi –> pancreatitis
   h. ødemer
   - pga natrium retention og hyperinsulinæmi
   - perifert eller lunger
   - tidligt i behandling

i. leverpåvirkning
- forhøjet bilirubin og basisk fosfatase, evt reduktion af glukose
- tidligt
- ikke-kontraindikation for videre indgift

j. hyperalimentationsssyndrom (Refeeding syndrome) (!!)
- ved forhurtig reernæring optager vævene større mængder Mg og fosfat fra plasma som led i øget energiomsætning –> drastisk fald i plasma-kalium-, fosfat- eller magnesium (øget risiko for organsvigt i værste fald)
- øget insulinstimuleret metabolisme
- arytmi
- neurologiske forstyrrelser
- død
- behandling: monitorering af Mg og fosfat + sænkning af infusionshastighed

Question 444

Angiv hyppigste mangelsymptom ved hhv vitamin:

• A
• D
• E
• K
• C

Answer 444

Mangelsymptomer:

• A: natteblindhed
• D: rakitis
• E: polyneuropati
• K: blødning
• C: skørbug

Question 445

Angiv hyppigste mangelsymptom ved hhv vitamin:

• B1 (thiamin)
• B2 (riboflavin)
• B3 (niacin)
• B6 (pyridoxin)
• B9 (folacin/ folat)
• B12 (cobalamin)

Answer 445

Mangelsymptomer:
- B1 (thiamin): Wernickes encephalopati, Beri-beri

• B2 (riboflavin): Cheilitis (læbeinflammation)
• B3 (niacin): pellagra (en lyslokaliseret, hyperpigmenteret dematitis med tørhed af læber, mundhule og glossitis)
• B6 (pyridoxin): dermatitis
• B9 (folacin/ folat): makrocytær anæmi
• B12 (cobalamin): perniciøs anæmi

Question 446

Angiv hyppigste mangelsymptom ved mineralerne:

• calcium
• fosfat
• magnesium
• jern
• zink
• jod
• selen
• natrium
• kalium

Answer 446

Mangelsymptomer:
- calcium: osteoporose

• fosfat: neuroirritabilitet, osteomalaci
• magnesium: neuroirritabilitet
• jern: anæmi
• zink: svækket smagssans, dårlig sårheling
• jod: struma
• selen: cardiomyopati
• natrium: mental forstyrrelser
• kalium: arytmi

Question 447

Hvad omfatter akut endokrinologien

Answer 447

1. Hypofysen
   - Addisonskrise
   - Myxødematøs krise
2. Thyroidea
   - Thyrotoksikose
   - Myxødem
3. Pancreas
   - Hypoglykæmi
   - Hyperglykæmi/ketoacidose
4. Binyre
   - Addisons krise
   - Hyponatriæmi

Question 448

Beskriv sulfonylurinstofinduceret hypoglykæmi hos ældre

Answer 448

Hypoglykæmien varer i flere dage fordi sulfonylurinstof har en lang halveringstid og de skal indlægges i flere døgn

Question 449

Karakteriser hyperosmolær hyperglykæmi

Answer 449

= tilstand med svær hyperglykæmi uden ketose, ledsaget af massiv dehydrering og høj p-osmolalitet
- “DM2’s modstykke til ketoacidose”

resultatet af metabolisk dekompensering hos diabetespatienter, som har tilstrækkelig egenproduktion til at undgå udvikling af ketose. Tilstanden ses derfor især hos ældre patienter med type 2 diabetes uanset arten af antidiabetisk behandling samt ved steroid-induceret diabetes.
Det primære kliniske problem hyperosmolalitet. Der vil være hyperglykæmi (> 33 mmol/l) og den effektive plasma osmolaritet vil være over 320 mmol/l. Til forskel fra DKA er der tilstrækkeligt insulin i blodet til at lipolysen og ketogenesen holdes i ave, således at der ikke optræder betydende ketose

1. Udløsende årsager:
   - utilstrækkelig væsketilførsel gennem flere døgn
   - akut infektionssygdom
   - stroke, AKS
   - behandling med betablokker, diuretika, glukokortikoid (!!) eller psykofarmaka
   - underbehandling af diabetes DM2 eller debut
2. Fund
   a) Dehydrering, sjældent acidotiske
   b) Svær hyperglykæmi (glukose >33 mmol/l)
   c) Forhøjet osmolaritet >320 mmol/l (= (2x natrium) + glukose)
   - pga dehydrering
   - dvs høj natrium og karbamid
   d) Ofte cerebral påvirkning og i svære tilfælde koma
   e) Mild eller ingen ketose
   f) pH >7,3
   g) evt standard bikarbonat 15-18 mmol/l men sjældent svær acidose

Der er linæer sammenhæng mellem den effektive plasmaosmolaritet og bevidsthedsniveau

• ved pH under 7.25 indlægges pt på intensiv til bikarbonat indgift
• acidotiske uden ketoner

Oftest ældre med DM2 (ofte udiagnosticeret)

Der er store mængder insulin i blodet som modvirker at lipolyse og ketogenese løber løbsk.

Behandles som ketoacidose, dog:

• rehydrering alene medfører ofte et stort fald i p-glucose, så modsat ketoacidose kan det være nødvendigt undervejs at give mindre insulin for at undgå et for stort fald i P-glukose
• det tilstræbes at P-glukose falder 15mmol/l over 12-24 timer
• stort væske behov, pas på ved hjertesvigt

DVS: insulin + hypoton NaCl tilsat kaliumklorid.
Isoton NaCl når p-osmolariteten falder til under 325 mOsm/kg (for at undgå hjerneødem).

Alvorlig diagnose med øget mortalitet (10-20%) og morbitet

Question 450

Karakteriset akut binyrebarkinsufficiens

Answer 450

1. Primær –> binyredestruktion, aldosteron mangel
   - hydrocortison
   - mineralokortikoid
2. Sekundær –> hypofyse/ hypothalamus/ induceret
   - hydrocortison

Anden autoimmunsygdom findes hos omkring 50%

• DM1
• thyroideasygdom
• cøliaki
• gonadesvigt

Question 451

Angiv årsag til induceret akut sekundær binyrebarkinsufficiens

Answer 451

Prednisolonbehandling gennem længere tid i en høj dosis som pludselig seponeres.

Det høje prednisolonniveau supprimerer ACTH produktionen i hypofysen og derved den endogene kortison produktion. Og når den høje indgift af prednisolon pludselig er væk, er binyrerne ikke i stand til at honorerer behovet for pludselig kortison fordi de er blevet atrofiske af det høje ACTH ifm prednisolon behandlingen.

Question 452

Angiv Addisons (primær binyrebarkinsufficiens) specifikke symptomer ved akut binyrebarkinsufficiens

Answer 452

1. hyper pigmentering
2. mavesmerter, kvalme og opkast
3. hyponatriæmi + hyperkaliæmi

Question 453

Angiv en god huskeregel for Addisons sygdom (binyrebarkinssufficiens)

Answer 453

ALT bliver lavt
- undtaget kalium

Dvs:
- lavt blodtryk
- lav natrium
- lav blodsukker (fordi man ikke kan modregulerer)
- lav temperatur
-

Question 454

Angiv en god huskeregel for Cushings sygdom (binyrebarkinssufficiens)

Answer 454

ALT bliver højt
- undtaget kalium

Dvs:

• højt blodtryk
• høj blodsukker
• høj vægt

Question 455

Diagnostik af akut binyrebarkinsufficiens

Answer 455

1. Spot morgen kortisol <100 nmol/l tyder på binyrebarkinsufficiens (blodprøve)
   - tilfældigt målt spotkortisol >420 nmol/l er en normal binyrefunktion
2. Synacthentest + ACTH
3. Evt binyreantistoffer

HUSK at måle generelle blodprøver + udrede for polyendokrine sygdomme (ses hos 50%) og hypofyseprøver
- højt TSH og lav T3/T4 er en del af billedet ved adrenal krise og ikke nødvendigvis ensbetydende med hypothyreose (–> senere revurdering)

Question 456

Behandling af akut binyrebarkinsufficiens

Answer 456

Hydrocortison 20+10 mg dgl
- evt mineralocortikoid (florinef)

Krisevarsling

Question 457

Karakteriser thyrotoksisk krise

Answer 457

= ekstrem, ukompenseret hyperthyroid tilstand
- ofte forudgået af interkurrent sygdom fx infektion eller operation

Sygdomsgrad:

1. Subklinisk thyrotoksikose (egen læge/ ambulant)
2. Manifest /overt thyrotoksikose (ambulant)
3. Thyrotoksisk krise (akut)

Thyrotoksisk krise:

• sjælden livstruende tilstand med svære thyrotoksiske symptomer: takykardi, arytmitendens, feber, cerebral påvirkning
• desuden diarre, kvalme, opkast, dehydrering, kardiel inkompensation, tendens til tromboembolier og cirkulatorisk kollaps
• ofte skubbet i gang af anden sygdom, traume, operation eller fødsel hos pt med uerkendt eller uinsufficient behandlet hyperthyroidisme
• diagnosen baseres på kliniske fund

Ved mistanke:

1. mål TSH
   - lav: thyrotoksikose eller hypofysesvigt
2. mål T3 og T4
   a. TSH <0,01 eller forhøjet T3 og T4
   - –> konfirmatorisk test –> hyperthyreose

b. TSH under referenceområde og normal T3 og T4
- –> gentag efter 1-3 mdr
- —— uændret: subklinisk hyper thyreose
- —— normalisering: normalt stofskifte

3. Generel udredning
   - CRP ved mistanke om thyroiditis
   - TRAb
   - evt thyroideascintigrafi/ UL (kan udelades hvis der er forhøjet TRAb og ingen palpable knuder i gll thyroidea)

Der er ikke sammenhæng mellem graden af biokemisk hyperthyreoidisme og udvikling af krise

Behandling (opstartes på mistanken):

1. Antithyroid: højdosis propylthiouracil (PTU) (hæmmer den perifere omdannelse af T4 til T3 dvs både TPO og 5’dejodase)
   - 800 mg initialt, derefter 400 mg pr 6. time
2. Jodindgift: gives de første to døgn, én time efter PTU dosis
3. Betablokade (symptomatisk): propranolol
4. Glukokortikoider hvis Graves: hydrocortison 100 mg x2-3 i døgnet
5. Væske og AB på vide indikationer

Prognose: ubehandlet dør ptt af arytmi eller LE

Question 458

Ætiologi til forhøjet stofskifte

Answer 458

1. Thyrogen
   - autoimmun, fx diffus toksisk strumae (Graves), TRAb antistoffer
   - ikke-autoimmun, fx multinodøs toksisk struma, solitært toksisk adenom
   - hcg overproduktion, fx graviditet
2. Destruktion af gll thyroidea
   - thyroiditis
3. Farmakologisk
   - amiodaron
   - røntgen kontrast
   - lithium
   - immunmodulerende terapi
4. Non-thyroidea sygdom
   - svær somatisk (fx hjerte eller malignitet) eller psykisk sygdom; lavt T3 og lavt TSH (“lavt T3 syndrom”)

Question 459

Komplikationer til hyperthyreose

Answer 459

• afli
• osteoporose
• hjertesvigt
• kognitive vanskeligheder
• øget mortalitet

Question 460

Karakteriser myxødem koma

Answer 460

1. Primær hypothyroidisme
   - S-TSH over øvre referenceværdi kombineret med S-T4 under nedre referenceværdi
2. Subklinisk hypothyroidisme
   - S-TSH over øvre referenceværdi og S-T4 i referenceintervallet
3. Myxødem koma
   - biokemisk lavt stofskifte, som regel meget lav T4 med ledsagende koma/nedsat bevidsthedsniveau som ikke umiddelbart kan forklares af anden årsag
   - - alt er nedskaleret

Udløses ofte anden akut sygdom fx sepsis, infektion, traume, binyrebarkinsufficiens (??), tromboembolier, eller malignitet kombineret med forudgående langvarig evt ubehandlet/underbehandlet hypothyroidisme

Question 461

Symptomer ved myxødem koma

Answer 461

• ændret bevidsthedsniveau
• hypotermi
• hypotension og bradykardi
• hypoglykæmi
• hypoventilation
• biokemi
• forhøjet TSH og lav T4

Derudover ofte: anæmi, påvirket nyrefunktion bla pga langvarig hypotension(??), hyponatriæmi, forhøjet CK og transaminser + leukopeni

Kan forveksles med Addisons krise

Question 462

Behandling af myxødem koma

Answer 462

1. Solu-cortef 100 mg i.v. x4 dgl indtil evt binyrebarkinsufficiens er udelukket
2. Thyroideahormon
   - T3 i.v.
   - T4 sonde
   - T4 i.v.
3. Behandle udløsende årsag

Question 463

Karakteriser hyponatriæmi

Answer 463

Plasma natrium <135 mmol/l
- alvorlig <125 mmol/l

Behandles efter sværhedsgraden af symptomer

Mild hyponatriæmi er et hyppigt fund ved både kroniske og akutte sygdomme, uden at man finder årsagen eller det kræver behandling

Alvorlig hyponatriæmi er et alvorligt symptom og forbundet med betydelig morbiditet og mortalitet

Question 464

Årsager til hypervolæmisk hyponatriæmi

Answer 464

• hjertesvigt
• leversvigt
• nefrotisk syndrom
• vandintoksikation

Question 465

Årsager til hypovolæmisk hyponatriæmi

Answer 465

• diuretika
• opkast/ diarre
• pancreatitis
• nefropati
• brandsår

Question 466

Årsager til euvolæmisk hyponatriæmi

Answer 466

• SIADH
• svært myxødem
• binyrebarkinsufficiens

Question 467

Karakteriser SIADH

Answer 467

Den vanligste årsag til SIADH

Kendetegnet ved hyponatriæmi i kombination med kompromitteret vandudskillelse.

Diagnosen kræver udelukkelse af binyrebarkinsufficiens, myxødem og polydipsi

Diagnostiske kriterier:

• hyponatriæmi med hypotonicitet
• ingen ødemer eller klinisk dehydrering
• urinosmolalitet >100 mosmol pr kg
• urin-natrium >30 mmol/l
• normal nyre-, binyre- og thyroideafunktion

Question 468

Årsager til SIADH

Answer 468

1. Lungesygdomme
   - infektioner
   - astma
   - cystisk fibrose
   - højtrykslungeødem
2. CNS lidelser
   - infektioner
   - traume/ tumorer
   - Guillan Barre
   - hypofysekirurgi
3. Malign sygdom
   - lungecancer
   - GI cancer
   - urogenital cancer
   - lymfom
   - sarkom
4. Medikamina
   - SSRI, TCA
   - desmopressin
   - antiepileptika
   - antipsykotika (fx abilify)
   - andre
5. Øvrige
   - idiopatisk
   - genetisk
   - kvalme
   - smerter
   - andre

Question 469

Behandling af SIADH

Answer 469

Væskerestriktion + evt salttablet
- så retter de sig selv

Ved svære symptomer ringes anæstesien og der gives hyperton saltvand

Question 470

Komplikation til hyponatriæmi

Answer 470

1. Akut osmotisk demyelinisering
   - skyldes en ændring i den ekstracellulære osmolalitet ift den intracellulære i hjernen, hvorved der sker en nettoskrumpning af cellerne og efterfølgende demyelinisering, specielt i pons.
   Der bør foretages grundig observation og P-natrium ca hver 4. time samt måling af timediureser via fuldt væskeskema og daglig vejning

Question 471

Hvilken blodprøve kan bruges til at skelne mellem autoimmun sygdom og infektion

Answer 471

Procalcitonin

Question 472

Karakteriser kort hypoalbuminæmi

Answer 472

Hypoalbuminæmi betragtes generelt ikke som en medicinsk tilstand i sig selv, men som en mulig bivirkning af andre helbredsproblemer.

For eksempel
1. leversygdom fordi albumin syntetiseres i leveren. Når leverceller dør på grund af sygdom, reduceres leverens albuminproducerende evne.

2. Albumin kan også gå tabt via nyrerne i tilfælde af nyresygdom, fordi disse organer normalt filtrerer albumin fra nyrerne, så proteinet kan genanvendes.
3. Sygdomme som tuberkulose og inflammatorisk tarmsygdom kan reducere niveauer af albumin i blodet som et resultat af kronisk betændelse.

Mange mennesker med lavt blodalbumin er asymptomatiske; symptomer vises ofte ikke undtagen i tilfælde af moderat til svær sygdom.

Mulige hypoalbuminemia-symptomer inkluderer:

• hævelse eller hævelse af hele kroppen i en eller flere dele af kroppen, såsom ben, hænder eller ansigt.
• dårlig appetit
• muskelsvaghed
• muskelkramper
• træthed.
• andre symptomer afhænger af den underliggende årsag til lavt albuminindhold i blodet.

Question 473

Diagnostiske kriterier for prædiabetes

Answer 473

1. HbA1c (mmol/mol): 42-47
   - HbA1c (%): 6,0-6,4%
2. Faste plasmaglukose (mmol/l): 6,0-6,9
3. Non-faste glukose (mmol/l): 7,8-11
   - eller 2 timers værdi ved OGTT

Ved forhøjede værdier gentages målingerne

Question 474

Diagnostiske kriterier for diabetes

Answer 474

1. HbA1c (mmol/mol): >48
   - HbA1c (%): 6,5%
2. Faste plasmaglukose (mmol/l): >7,0%
3. Non-faste glukose (mmol/l): >11,1%
   - eller 2 timers værdi ved OGTT

Question 475

Angiv typer af diabetes

Answer 475

HYPPIGE FORMER

1. Diabetes type 1
   - diabetes type 1,5/ LADA
2. Diabetes type 2
   - Type 1,5/LADA, latent autoimmune diabetes in adult, (Blandt patienter, der diagnosticeres som type 2-diabetes, er der en gruppe med tegn på autoimmunitet mod beta cellerne)
3. Gestationel diabetes

SJÆLDNE FORMER
4. MODY (maturity-onset diabetes of the young)

5. Maternally Inherited Diabetes and Deafness
6. Neonatal diabetes mellitus
7. Type 3c (pancreatogen) diabetes
8. Sekundær diabetes

Question 476

Karakteriser MODY (maturity-onset diabetes of the young) diabetes

Answer 476

Udgør ca 2% af samtlige diabetes typer og er en arvelig form for diabetes

• mutation i et autosomalt dominant gen medførende betacelle dysfunktion
• mange former, hyppigst MODY2 og MODY3

Den mest almindelige form for monogen diabetes

Ofte misdiagnosticeret som DM1 eller DM2

Typisk diagnosticeret før 25 års alderen

Initialt ikke insulinkrævende

Nogle af typerne er alvorlige idet de udvikler senkomplikationer.

MODY kan præsentere sig på flere måder:
1. Tilfældigt fund af hyperglykæmi i tilslutning til graviditet, helbredsundersøgelser, screeningsundersøgelser

2. Symptomgivende hyperglykæmi (vægttab, tørst, øget vandladning, træthed, synsforstyrrelser, lægkramper, føleforstyrrelser, kløe, genitale svampeinfektioner)

Question 477

Karakteriser neonatal diabetes mellitus

Answer 477

Babyen kan ikke producere eller udnytte insulin

Neonatal diabetes er sjælden med en incidens mellem 1:90.000 og 1:215.000 nyfødte.
Definitionen er vanligvis hyperglykæmi i de første 6 måneder af livet, der persisterer mere end 14 dage og er insulinkrævende.

20 % af patienterne har transient neonatal diabetes, hvor patienterne har behandlingsbehov i de første levemåneder, men hvor blodglukose spontant normaliseres inden for barnets første leveår. Omkring 50 % af patienterne udvikler diabetes igen omkring pubertetens indtræden

De resterende 80 % af patienterne har permanent neonatal diabetes og har et livslangt behandlingsbehov

Neonatal diabetes præsenterer sig på flere måder:
1. Tilfældig opsporing af hyperglykæmi hos prætermt, præmaturt og/eller intrauterint væksthæmmet barn (IUGR) i forbindelse med intensiv overvågning i de første levedøgn
Barnet bliver akut dårligt, eventuelt med bevidsthedssløring på grund af diabetisk ketoacidose (>60 % af ikke-hospitaliserede børn med hidtil uerkendt NDM debuterer med diabetisk ketoacidose)
2. Symptomgivende hyperglykæmi (polydipsi, polyuri, trivselsproblemer)
3. Asymptomatisk hvor forhøjet blodglukose påvises ifm. analyse af andre blodprøver

Genetisk udredning

SU behandling evt diabetes

Question 478

Karakteriser type 3c (pancreatogen) diabetes

Answer 478

Skyldes skade på pancreas efter pancreatitis, cystisk fibrose, tumorer i pancreas eller kirurgiske indgreb på pancreas

Question 479

Hvad kan give sekundær diabetes

Answer 479

Lægemidler, fx prednisolon

Question 480

Hvad dør diabetes ptt af

Answer 480

• cardiocaskulær lidelse

- stroke

Question 481

Diabetes er den hyppigste årsag til tre alvorlige lidelser

Answer 481

1. Nyresvigt
2. Amputationer
3. Blindhed

Question 482

Ætiologi bag DM1

Answer 482

Autoimmun (T-lymfocytter) destruktion af betacellerne.
T-lymfocytterne trigges til at nedbryde betacellerne i pancreas (insulitis) og i takt med at flere og flere nedbrydes begynder T-cellerne at producere autoantistoffer mod betacellerne*.
På et tidspunkt har T-cellerne ødelagt så mange betaceller at der ikke kan produceres insulin og de kan ikke længere holde deres BS normalt –> diabetes

Følgende kan trigge udvikling af diabetes

1. Miljø: virus, næringsstoffer
2. Genetik:
   - 5% risiko ved en 1. grads slægtning (baggrundsbefolkningen er 0,4%)
   - HLR-DR3 vævstype antigener
   - HLR-DR4 vævstype antigener
3. Interkurrent sygdom (infektion)/ psykisk omvæltning

• unikke for DM1 og kan differentiere tilstanden fra DM2

Question 483

Obs ved udvikling af DM1

Answer 483

DM1 kan udvikles i alle aldre, og fejldiagnosticeres ofte hvis det udvikler sig i 40-60 års alderen som DM2
- de skal have insulin ikke metformin

Question 484

Hvilke antistoffer måles på ved DM1 og DM1,5

Answer 484

• GAD65 (positiv hos 70-80%)
• pancreas ø-celle IA-2 antistof (positiv hos 40-50%)
• zink transporter autoantistof
• insulin autoantistof

Hvis bare én er positiv har man autoimmun diabetes

Derudover måles C-peptid

• bedst mål til at af differentiere mellem DM1 og DM2
• – lav: DM1
• – høj: DM2

Question 485

Hvorfor er autoantistoffer ikke det bedste mål når man skal differentiere mellem DM1 og DM2

Answer 485

• de kan være til stede hos ptt uden diabetes
• en omfattende undersøgelse af autoantistoffer kan ikke gøres i almen praksis
• autoantistofferne er lavere for voksne ptt med DM1 end det er i barndommen
• autoantistofferne er lavere for ptt som er testet efter de er diagnosticeret
• GAD65 (som er den hyppigste) er kun til stede i 70-80% af tilfældene

Question 486

Hvorfor er C-peptid et godt mål til differentiering mellem DM1og DM2

Answer 486

“Skæres” ud fra pro-insulin og bliver ikke lige så hurtigt nedbrudt som autoantistofferne og er mere stabilt at måle på.

OBS det er ikke diagnostisk i starten af en diabetes, altså i “honeymoon” fasen (første 3-5 år) hvor man kan have DM1 og normalt C-peptid

• med mindre det er meget lavt, så taler det for en DM1
• hvis det er markant forhøjet taler det for en DM2

Question 487

Hvilke andre autoimmune sygdomme fejler diabetes ptt hyppigst

Answer 487

1. hypothyreose (66%)
2. cøliaki (13%)
3. hyperthyreose (5%)
4. kombination af hypothyreose og forskellige andre fx cøliaki, hyperthyreose, atrofisk gastritis, Addisons

Question 488

Hvorfor udvikles DM2

Answer 488

1. Usund og inaktiv livsstil
   - 80-90% af DM2 er overvægtige
2. En vis arvelig komponent
   - hvis én forælder har DM2 er risikoen for at udvikle DM2 ca 40%, hvis begge forældre har DM2 er risikoen ca 80%
   - hvis ingen i familien har DM2 er risikoen for at udvikle DM2 ca 10%

Question 489

Hvem er i øget risiko for at udvikle DM2

Answer 489

• > 45 år
• fede eller overvægtige
• har haft GDM
• har familiemedlemmer med DM2
• har præ-diabetes
• don’t exercise
• lav HDL eller høje triglycerider (dysmetabolisk)
• højt BT
• etnicitet fx asiater da de har mindre betacelle-masse

Question 490

Hvorfor er det viscerale fedt farligt

Answer 490

Det viscerale fedt mellem organer og i tarmkrøset er farligt fordi det gør så
kroppens insulin følsomhed bliver svært nedsat, så insulin ikke virker nær så godt

Dvs jo mere af sit fedt man har intraabdominalt jo mere insulinresistent og mindre insulinfølsom bliver man
–> øget træk på betacellerne

Dette ses ikke hvis fedtet er placeret subkutant.

Question 491

Patofysiologi ved DM2

Answer 491

Der er et misforhold mellem:
A) insulinsekretionskapacitet
B) insulinfølsomhed
Overvægtige har udtalt insulinresistens og relativ insulinmangel (nedsat, normal, eller forhøjet insulinkoncentration)

Patogenese:
1. kompromitteret og utilstrækkelig insulinproduktion fra betacellerne i pancreas

2. øget glucose produktion i leveren pga insulinresistens (normal mellem måltider, men ved måltider faciliterer insulin normalt optag af glucose, men dette sker ikke i leveren ved DM2 og det stimulerer leverens glukoseproduktion
3. nedsat glukose optag i muskler pga insulinresistens (faciliteret af det intraabdominale fedt –> cellerne optager ikke glukosen så hurtigt og i så høj grad som normalt –> hyperglykæmi)

Dvs mindre optag af glukose i muskler og øget egen produktion af glukose i leveren –> hyperglykæmi

4. lipotoksicitet som medfører utilstrækkelig insulinsekretion fra betacellerne pga øget frie fedtsyrer i blodbanen fra fedtvæv pga en dysreguleret lipolyse
5. nedsat effekt af incretiner (gruppe af metaboliske hormoner, fx GLP-1, der stimulerer et fald i blodsukkerniveauet) fra GI-kanalen
6. dysreguleret pancreas alfa-celle aktivitet med øget post-prandial glukagon sekretion
7. central neurotransmitter dysfunktion resulterende i utilstrækkelig appetit regulation fra hjernen
8. maladaptiv nyre respons med øget glukose reabsorption (SGLT-2)

Question 492

Hvornår skal man mistænke MODY diabetes

Answer 492

1. en forælder eller en første grads slægtning har diabetes
2. fravær af DM1 karakteristika (dvs fravær af pancreatiske autoantistoffer (GAD65 og ø-celle-antistoffer)
3. bevaret endogen insulinproduktion (målbart C-peptid –> beskedent insulinbehov)
4. fravær af DM2 karakteristika (overvægt eller andre komponenter af metabolisk syndrom
5. diabetes debut før 25 år hos pt og/eller slægtninge
6. muligheden for en de novo mutation haves in mente

Ved mistanke om MODY henvises til endokrinologisk afdeling mhp genetisk udredning

Question 493

Hvad er insulins effekt på blodsukkeret og hvordan er det relateret til insulinbehandling

Answer 493

1. Nedsætter den hepatiske glukoseproduktion
   - stejl dosis-respons kurve dvs hurtig effekt lige så snart s-insulin begynder at stige
   - –> langsomt virkende insulin
2. Øger den perifere glukoseoptagelse i muskler
   - mere flad dosis-respons kurve dvs man skal længere op i koncentration før man i væsentlig grad stimulerer glukoseoptaget
   - –> hurtigt virkende insulin

De to dosis-respons kurver er også baggrunden for basal bolus behandlingen af diabetes med insulin
- vi har behov for et basalt insulin niveau når vi ikke spiser, for at forhindre leveren i at spytte alt for meget glukose ud (–> ketoacidose), samtidig med at vi har behov for ekstra insulin op til måltider for at stimulere glukoseoptaget i muskler

Question 494

Hvad gør insulin til en god diabetes behandling

Answer 494

• Der er ingen max dosis, man kan altid øge efter behov, der er ingen grænse for effekt
• Det er billigt

Question 495

Obs ved måling af BS ved hhv at prikke sig i fingeren og ved sensor måling i subcutis

Answer 495

Der er ca 15 min lag-time fra blodsukker i blodet til blodsukker i subcutis

Question 496

Differential diagnose til ketoacidose

Answer 496

• hyperosmolær hyperglykæmi
• hunger ketose
• laktatacidose
• uræmisk acidose
• alkoholisk acidose (pause fra alkohol + faste –> thiamin og glukose)
• forgiftninger med eksogene syrer (methanol, salicylat)

Question 497

Karakteriser øjenkomplikationer til diabetes (diabetisk retinopati)

Answer 497

En af de hyppigste komplikationer til diabetes idet undersøgelsen herfor er meget sensitiv, og selv små forandringer detekteres, men de er langt fra betydende for alle ptt
- den mikroangiopatiske komplikationer der først indtræder

0. Simplex retinopati
   - ses initialt ved både DM1 og DM2
   - mikroaneurismer, blødning og hårde eksudater
   - giver som regel ikke synsforstyrrelser
1. Proliferativ diabetisk retinopati (hyppigst DM1) (KAR NYDANNELSE)
   - iskæmi induceret angiogenese med tilkomne bløde ekssudater og karproliferation med risiko for akutte blødninger (retinablødning, corpus blødning, nethindeløsning) –> risiko for blindhed
   - moderat grad non-proliferativ: cotton wool spots, retinale blødninger, mikroaneurismer –> senere venøs beading (kalibrer), iskæmi, intraretinal mikrovascular abnormalitet (IRMA) som respons på iskæmi
   - karnøgler
2. Diabetisk maculopati (hyppigst DM2) (ØDEM)
   - ødem og degeneration i maculaområdet –> tab aff læsesyn og senere risiko for blindhed
   - a) hårde ekssudater i arkader (ringe) (udfældning af lipoproteiner) som omgiver b) retinalt ødem
   - både de hårde ekssudater og det retinale ødem er relateret til nedbrydning af blod-retina barrieren –> blodet siver ud når barrieren er nedbrudt og giver ødem
   - makula-ødem udgør den største trussel for synet

Iskæmi faciliterer karnydannelse, men karrene gavner ikke retina, men kan i stedet give anledning til

• blødning og retinaløsning pga bindevævsdannelse og traktion (gardin tegn)
• blødning i glaslegemet (intravitreal blødning) –> vitrektomi

Fordi der er mange flere ptt med DM2 er diabetisk maculopati den hyppigste, og den hyppigste årsag til synstab hos diabetikere
- også den som er sværest at behandle

Question 498

Symptomer på øjenkomplikationer til diabetes (diabetisk retinopati)

Answer 498

Oftest asymptomatisk

Initialt

• nedsat visus
• nedsat nattesyn
• scotomer

Efter udvikling af retinasygdom

• pludselig blindhed (vitrealblødning)
• gardin tegn (retinaløsning)

Øget risiko ved DM for:

• katarakt (yngre alder)(opdages ikke ved screening, da de til screening kun kigger på retina)
• opticus neuritis
• nerovaskulært glaukom

Question 499

Risikofaktorer for udvikling af øjenkomplikaitoner til diabetes

Answer 499

• genetik (polygen)
• diabetesvarighed
• hyperglykæmi
• hypertension
• tidlig pubertet (øget GH)
• graviditet (øget GH)
• andre vaskulære komplikationer, især nefropati

Diabetisk retinopati er associeret med øget kardiovaskulær risiko

Question 500

Klinisk vurdering af øjensygdom hos diabetikere

Answer 500

1. Visusmåling (synsstyrke)
2. Ophtalmoskopi
3. Fundusfoto

Løbende fordi synsstyrken først påvirkes når der er udtalte forandringer med retinaløsning og blødning i glaslegemet (vitreal blødning) og hvis de svære forandringer påvirker fovea området

Samt fordi at chancen for at genvinde synet derefter er lille, derfor gælder det om at fange de tidlige tegn og behandle

4. Optical coherens tomography (dybden af nethinden)
   - vurdering af nethindetykkelse
   - strukturelle forandringer

Question 501

Behandling af diabetisk maculopati

Answer 501

1. Panretinal laserbehandling (sparer centrale macula)
   - man ofrer en del af den perifere skadede retina, for at rede den centrale foveaomkringliggende retina.
   - betydende synstab reduceres med 50% over 5 år –> effektiv behandling
2. Maculær laserbehandling/ Fokal retinal laserbehandling (områder med ødem og ekssudat)
   - fokalbehandling
   - effektiv, synet forbedres eller synstabet reduceres hos 30% af ptt
   - kan bremse, men ikke give synet tilbage til alle
   - mod makulært ødem
3. VEGF hæmmere
   - hæmmer vækstfaktorer
   - virker både på ødem og proliferation
   - god effekt på synsstyrke

LASERBEHANDLING virker bedst inden synsforstyrrelser optræder og der henvises så snart der diagnosticeres maculopati/ proliferativ retinopati (mhp iskæmireduktion)

Question 502

Bivirkninger til panretinal laserbehandling

Answer 502

• reduceret mørke-adaptation (pga skade af den perifere nethinde)
• synstab 10%
• perifert synstab
• farvesyn
• forværring af makulært ødem

Question 503

Karakteriser diabetisk neuropati

Answer 503

1. Perifer neuropati
   - sensomotorisk
2. Autonom neuropati (organspecifik)
   - enteropati (gastroparese): diarre, opkastning
   - cystopati (blæreparese): urinretention, cystitis
   - ortostatisk hypotension
   - impotens
   - pludselig uventet død (ledningsforstyrrelser) (først sympaticus og så parasympaticus)

Behandling:

• alfastimulerende midler
• aldosteron agonister (retinering af væske og salt)

Question 504

Komplikationer til diabetisk neuropati

Answer 504

1. Charcot fod (sjælden)
   - varm, rød, hævet, smerteløs (kan ikke mærke foden)
   - —-> Charcot indtil det modsatte er bevist
   - skyldes lokalt “osteoporotisk” sammenfald af fodknoglerne
   - aktiviteten i sygdommen modereres ved løbende temperaturmåling
   - MR skanning!

Behandling:

• immobilisering for at hindre yderligere sammenfald og deformitet
• evt OP af fejlstilling

Question 505

Behandling af diabetisk neuropati

Answer 505

Ingen god behandling, men

• optimeringa f glykæmisk kontrol
• behandling af symptomer
• tværfaglig sårbehandling
• aflastning
• amputation

Autonom neuropati

• enteropati: endral, erythromycin, imodium, paceelektroder
• cystopati: RIK
• impotens: viagra

Steno 2 studie –> intensiv behandling gavner!

Question 506

Differential diagnoser til diabetisk neuropati

Answer 506

• alkoholisk neuropati
• B12-mangel neuropati
• hypothyreose neuropati
• hæmatologisk sygdom (paraneoplastisk fænomen)
• mononeurit

Question 507

Hvor mange diabetikere udvikler nefropati

Answer 507

30%

Hyppig og stigende årsag til dialyse og nyretransplantation

Når man har diabetisk nefropati har man x8-10 risiko for udvikling af kardiovaskulær sygdom (rygning er den væsentligste kardiovaskulære risikofaktor ved diabetes, ikke overvægt)

Ubehandlet vil diabetisk nefropati medføre død hos 50% efter 8 år

Question 508

Definer mikroalbuminuri

Answer 508

Abnorm albuminudskillelse i urinen uden klinisk proteinuri

Koncentrationsbaseret mål man korrigerer ved volumen = album/creatinin-ratio (mg/g)

• –> creatinin er relativt konstant idet det udskilles pba muskelmasse, og ændres hhv lav/høj alt efter volumenstatus
• normalværdi er imellem 30 og 300

Question 509

Confoundere til albumin-udskillelse ved måling af albumin/creatinin-ratio

Answer 509

• UVI
• menstruation
• voldsom fysisk aktivitet
• ketoacidose /dysreguleret diabetes

=> kan give fejlagtig og forbigående forhøjelse af albuminudskillelsen

Samtidig er der op til 50% dag-til-dag-variation
–> der laves 2-3 målinger på 6 mdr inden man stiller diagnosen mikroalbuminuri

Question 510

Hvad er mikroalbuminuri en prædiktor for ift diabetes

Answer 510

Udvikling af:

• nyresygdom
• øjensygdom
• aterosklerose

Dvs at mikroalbuminuri ses i den tidlige fase og hvis man fanger ptt her kan man forebygge de andre sygdomme fx nyrepåvirkning fx ved at give den antihypertensiva

Question 511

Beskriv naturhistorien af udviklingen af nefropati ved DM2

Answer 511

Udviklingen af DM2 medfører funktionelle og strukturelle* hæmodynamiske (renale) ændringer og glomerulær hyperfiltration. Dette medfører hypertension og mikroalbuminuri.

Ca 10 år efter diagnosetidspunktet udvikles reel proteinuri og stigende S-creatinin.

Ca 20 år efter diagnosetidspunktet udvikles end-stage renal sygdom (nefropati)

• fortykkelse af basalmembranen, mesangial expansion (tynd membran i glomerulus som støtter kapillærerne), mikrovaskulære ændringer

Hvis forløbet ikke følger den naturhistoriske udvikling fx ved en brat opståen af proteinuri, skal man overveje ikke-diabetisk nefropati

Question 512

Hvad viste sig i følge Steno studiet at have den største effekt på storkarssygdom og mortalitet blandt DM2 (som er den hyppigste dødsårsag hos DM2)

Answer 512

Blodtryksbehandling og lipidbehandling

Question 513

Hvad omfatter de mikrovaskulære komplikationer

Answer 513

• nyresygdom
• øjensygdom
• nervesygdom

Question 514

Hvorfor vurderes SGLT-2-hæmmere som nefroprotektive

Answer 514

Jævnfør naturhistorien for diabetisk nefropati, er den afferente arteriole dilateret, mens den efferente af kontraheret –> øget intraglomerulært tryk –> hyperfiltration.

Skyldes at hyperglykæmi vil medfører øget glukose optag i glomeruli som vil trække NaCl med sig. Det medfører et lavt distalt niveau af NaCl hvilket registreres i det juxtamedullære apparat som aktiverer RAS-systemet (mistolkes som nedsat plasmavolumen) hvilket medfører konstriktion af den efferente arteriole.

SGLT-2-hæmmere medføre at glukose ikke genoptages, og NaCl derfor ikke trækkes med og at RAS derfor ikke aktiveres.

Derfor sættes DM1 og DM2 ptt med microalbuminuri i behandling med RAS-blokerende antihypertensiva

Question 515

Hvad dilaterer den afferente arteriole

Answer 515

• hyperglykæmi
• høje mængder aminosyrer i blodet
• lav NaCl koncentration i macula densa

Question 516

Hvad kotnraherer den efferente arteriole

Answer 516

højt lokalt angiotensin-iII

Question 517

Hvad omfatter den atherogene dyslipidæmi

Answer 517

“Lipid triaden”:

1. forhøjet total-triglycerid*
2. reduceret HDL-kolesterol**
3. tilstedeværelse af små tætte LDL partikler (som er den som kan trænge gennem karvæggen og danne aterosklerose)

• når cholesterol fjernes fra VLDL bliver den så lille at den kan trænge ned i karvæggen sammen med påhæng af triglycerid.
• cholesterol fjernes ved byt med triglycerid, og et højt niveau af triglycerid medfører at hele processen mellem VDLD, HDL og LDL forløber hurtigere (se figur om dyslipidæmi fra undervisning)

** har til formål at opsamle kolesterol fra karvæggen og bringe det tilbage til leveren (forbi VLDL partiklen osv) (protektiv mekanisme)

Question 518

Behandling og behandlingsmål ved dyslipidæmi hos diabetikere (DM2 og DM1)

Answer 518

DM2
Stort set alle med DM2 bør behandles med statin.

1) Er der IKKE klinisk kardiovaskulær sygdom overvejes behandling til alle med LDL-kolesterol >2,5 mmol/l, og behandlingsmålet er LDL-kolesterol <2,5 mmol/l + 50% reduktion (begge dele)

2) Hos højrisiko ptt (mikroalbuminuri eller flere risikofaktorer som rygning, hypertension og arvelig disposition) og ptt med hjertekarsygdom bør statin gives til alle og behandlingsmålet er da
- LDL-kolesterol <1,8 mmol/l + 50% reduktion
- LDL-kolesterol <1,4 mmol/l +50% reduktion

DM1
Samme som hos DM2, men beslutningsstøtte for opstart af behandling baseres på NBV beregninger og der opstartes hvis der vurderes medium (10-20%) eller høj (>20%) 10 års risiko for kardiovaskulærsygdom.
- statiner til alle >40 år og <40 + risikofaktorer

Behandling

1) Statin
2a) Ezetimibe (kun hyperkolestrolæmi)
2b) Fibrat (hyperkolestrolæmi + hyperlidipæmi)
3a) Statin + Ezetemibe
3b) Statin + Fibrat (OBS fibrat nedsætter clearance for statin og øger risikoen for bivirkninger)
4) Nikotinsyre (hypertriglyceridæmi)
(5) PCSK-9, hospitalsudleveret)

Question 519

Hvad er svær hypertriglycerid også en risikofaktor for (>10mmol/l)

Answer 519

pancreatitis

Question 520

Hvilke højrisikogrupper skal screenes for DM

Answer 520

Kategori 1 (diagnostisk udredning skal tilbydes)

1. symptomgivende hjerte-kredsløbs-sygdomme inkl AFLI
2. hypertension
3. dyslipidæmi

Kategori 2 (regelmæssig diagnostisk tests bør tilbydes hvert år til hvert 3. år)

1. tidligere GDM
2. familiær disposisitoin
3. svær psykisk sygdom der får psykofarmaka
4. Hb1Ac mellem 42-47 (prædiabetes)
5. højrisiko for udvikling af IHS

Question 521

Komplikationer til diabetes opdelt i mikro- og makrovaskulære

Answer 521

Mikrovaskulære

• kognitiv svækkelse
• diabetisk retinopati
• nefropati
• neuropati

Question 522

Risikofaktorer for mortalitet hos diabteikere

Answer 522

• rygning
• LDL
• albuminuri
• hypertension
• hyperglykæmi

Question 523

Hvad omfatter screening og behandling af diabetes i almen praksis

Answer 523

1. Ændret livsstil (rygestop er vigtigst!)
2. Glykæmisk kontrol (Hb1Ac)
3. Behandling af dyslipidæmi
4. Pladehæmmerbehandling (ASA)
5. Blodtrykskontrol

Question 524

Referenceværider for albumin/creatinin ratio

Answer 524

Normal

• Under 30 mg/g
• Under 3,4 mg/mmol (direkte omregnet fra 30 mg/g)

Værdier mellem 30-300 mg/g svarer til “mikroalbuminuri”, dvs. en udskillelse på mellem 30 og 300 mg albumin per døgn

Question 525

Komplikationer til DM1 og DM2

Answer 525

DM1

• Akutte:
  1. diabetisk ketoacidose
  2. hypoglykæmi
• Sene:
  1. overvægt at mikroangiopatiske komplikationer

DM2

• Akutte:
  1. hyperosmolær hyperglykæmi (HONK, hyperosmolær non-ketotisk koma)
  2. laktatacidose (pga metforminoverdosis)
  3. hypoglykæmi (pga insulin/SU overdosis)
• Sene:
  1. overvægt af makroangiopatiske komplikationer

Question 526

Paraklinik ved DM1

Answer 526

U-stix:

• glukose
• ketoner
• albumin

A-punktur
- ved ketonuri

Blodprøver:

• forhøjet glukose og HbA1c
• forhøjet lipider
• forhøjet glycerol
• forhøjet ketoner
• forhøjet GAD antistoffer
• nedsat C-peptid

Screening for sendiabetiske komplikationer(på debuttidspunkt og ved kontroller)

1) Nefropati
- u-albumin (30-300 mg/døgn = mikroalbuminuri)
- BT

2) Retinopati
- henvis til fundusfoto/oftalmoskopi

3) Neuropati
- somatosensorisk dysfunktion:
a) reflekser
b) monofilamentundersøgelde under trædepuder
c) vibrationssans på malleoler (anslå stemmegaffel)

• autonom dysfunktion (beat-to-beat variation test)
• ankel/tå tryk ved fodsår

4) Makroangiopati
- perifere pulse
- ekg
- BT
- lipidstatus (TG, total-kolesterol, LDL, HDL)
- KRAM risikofaktorer

Question 527

Hvad medførre større insulinbehov og derfor dosisøgning

Answer 527

1. feber (dosis øges med 25% for hver grad feber over 37,5 når pt ej kan spise normalt)
2. stress
3. glukokortikoidbehandling

Question 528

Fordele og ulemper ved en insulinpumpe

Answer 528

Fordele:

• optimering af glykæmisk kontrol ift HbA1c
• at pt slipper for daglige infektioner
• større fleksibitet ift måltider og motion

Ulemper:
- giver kun hurtigtvirkende insulin og pt skal derfor løbende måle BS og jusere for ikke at være i øget risiko for ketoacidose sammenlignet med DM ptt i traditionel 4-gangs-terapi hvor der kan inkluderes intermediært virkende insuliner med længere behandlingseffekt

Question 529

Ætiologi bag DM2

Answer 529

DM2 udvikles over mange år og først når insulin sekretionen ikke længere. kanfølge med (kompensere for) insulinresistens opstår DM2.
I de første mange år kompenseres insulinresistensen med hyperinsulinæmi og pt er euglykæmisk og har normal glucose tolerance, men evt med forhøjet fasteglukose (BS 6-7)

Efterhånden mistes inkretin-responset.
Der opstår postprandial hyperglykæmi og betacelle-defekten demaskeres.
Udover postprandial hyperglykæmi ses også postprandial hyperlipidæmi og begge øger insulinresistensen yderligere (gluco- og lipotoksitet)

På et tidspunkt falder insulinsekretionen og kan ikke længere kompensere for den stadigt stigende insulinresistens.

Question 530

Sendiabetiske komplikationer

Answer 530

KAR FORANDRINGER
Mikroangiopatiske (kapillærer og arterioler)
1. retinopati 
- proliferativ (DM1)
- makulopati (DM2)
2. nefropati
3. neuropati
- somatosensorisk
- autonom (sympatikus/ parasympatikus)

Makroangiopatiske (arterier)

1. IHS
2. cerebrovaskulær sygdom (TCI/ stroke)
3. PAD (claudicatio intermittens)
   - 75% af DM2 og 25% af DM1 dør af makroangiopatiske komplikationer

BINDEVÆVSFORANDRINGER
Skulder
- frossen skulder

Hænder

• dupuytrens
• springfinger
• karpaltunnelsyndrom
• stiff hand syndrome

Hud
- necrobiosis lipoidica på crura

Knogle

• Charcot fod
• øget antal frakturer

Question 531

Karakteriser diabetisk nefropati

Answer 531

Meget lav incidens de første 10 år, incidensmaksimum efter 15 år
- hyppigere ved DM1 end DM2

Hyppigste enkeltårsag til behandling for terminal kronisk nyreinsufficiens og nyretransplantation.
Hyppigste årsag til uræmi

Screeningsmetoder

• U-albumin-kreatinin-ratio (ACR)
• U-albumin

Urin ACR >300 mg/g eller >300 mg/24t (2 af 3 konsekutive undersøgelser): diabetisk nefropati.
Ved manglende retinopati, hæmaturi eller atypisk aggressivt forløb overvejes en anden årsag til nefropatien.

Inddeling

• begyndende nefropati (mikroskopisk albuminuri)
• klinisk nyresygdom: over en kort årrække ses progression til manifest diabetisk nefropati defineret ved makroskopisk proteinuri

Patologi
- histologisk ses glomerulær hypertrofi og glomerulosklerose

Symptomer
- oftest asymptomatisk i lang tid (regelmæssig kontrol med BT og u-albumin er derfor afgørende for at følge udviklingen)

Prognose

• meget alvorlig, men oftest dør ptt af makroangiopatiske komplikationer forinden
• alle ptt med kun mikroalbuminuri har eller vil udvikle retinopati

Behandling

• optimal glykæmisk kontrol + sund levestil + reduktion af protein og saltindtag
• ACE-hæmmere til alle med mikroskopisk proteinuri uanset BT da det bremser udviklingen til klinisk nefropati
• –> bremser faldhastigheden af GFR fra 10 ml/min pr år til <2ml/min pr år

Question 532

Karakteriser diabetisk neuropati

Answer 532

Inddeling

1. somatosensorisk
2. autonom
   - sympatikus
   - parasympatikus

Forekomst

• flertallet har efter 15-20 år symptomer på polyneuropati
• prævalens 40% hos både DM1 og DM2

Patogenese

• degeneration af axoner og segmentvis demyelinisering
• skyldes formentlig bla oxidativt stress, non-enzymatisk glykosylering samt mikroangiopati

Question 533

Symptomer på diabetisk somatosensorisk polyneuropati (distal og symmetrisk)

Answer 533

Først distal på UE (strømpeområdet)

• smerter
• paræstesier
• føleforstyrrelser
• pareser
• nedsat temperatursans

Kombinationen af ophævet temperatur-, følesans og fejlstillinger af tå- og mellemfodsknogler disponerer til neuropatiske diabetiske fodsår

Question 534

Symptomer på diabetisk autonom neuropati

Answer 534

Parasympatikus

1. Enteropati og gastroparese: diarre, kvalmpe og dyspepsi
   - erytromycin (motilitetsstimulerende)
2. Erektil dysfunktion
   - sildenafil
3. Nedsat vaginal lubrikation
   - glidecreme
4. Urinretention
   - RIK

Sympatikus

1. Ortostatisk hypotension
   - instruering i at rejse sig langsom
2. Abnorm svedtendens

Andre

1. Mononeuritis med parese af 3., 4., eller 6. hjernenerve
   - spontan remission
2. Akut diffus smerteneuropati
   - gabapentin
3. Trykpareser fx dropfod

Question 535

Diagnostik af diabetisk neuropati

Answer 535

Somatosensorisk polyneuropati

1. Følesans: skal kunne mærke 2 af 3 berøringer med monofilament
2. Temperatursans
3. Vibrationssans: stemmegaffel (mistes først)
4. Reflekser

Autonom neuropati
Parasympatikus
- test for manglende sinusarytmi/hjertefrekvensvariation
- EKG

Sympatikus
- ortostatisk BT måling

Question 536

Karakteriser den diabetiske fod

Answer 536

Forekomst
- kumulativ incidens på 8%

Risikofaktorer:

1. sensomotorisk polyneuropati
2. aterosklerose
3. degenerative forandringer i fodens BV og kngoler
4. nedsat immunkompetence med øget infektionsrisiko
5. nedsat sårheling

Typer

a) Neuropatiske fodsår (hyppigst)
- hyperkeratose –> sår –> infektion –> ostitis
- sidder svt tryksteder
- smertefri
- rød fod (dilatation af karrene pga neuropatien)
- bevaret puls og behåring, men nedsat føle- og temperatursans (test monofilament eller stemmegaffel)
- fodsåret ses ofte med infektion og ostitis

b) Iskæmisk fodsår (artrielt)
- sidder sv.t. tæer og hæl (endearterier)
- oftest smerter (specielt ved elevation af benet)
- bleg og kold fod
- fodpulse og tå-behåring mangler
- fodsåret er sort af nekrose og udstandset evt med gangræn

Behandling

1) Distalt BT >30 mmhg (+ palpable fodpulse tydende på neuropatiske sår)
- langvarig aflastning inkl godt fodtøj
- sårrevision evt behandling med mider
- antibiotika (dicillin)

2) Distalt BT <30 mmhg
- kirurgi eler amputation

Question 537

Differential diagnoser til den diabetiske fod

Answer 537

• purulent artrit (diagnostisk punktur)
• artritis urica (diagnostisk punktur)
• Charcot fod (aseptisk knoglenekrose) –> MR –> aflastning

Question 538

Oprids af de 3 vigtigste thyroideasygdomme

Answer 538

STRUMA

1. Euthryoide
   - simple atoksisk (diffus/ multinodøs) struma (pga jodmangel)
   - cancer thyroidea
2. Hyperthyroid
   - multinodøs toksisk struma
   - Graves sygdom
   - solitært toksisk adenom
3. Hypothyroid
   - Hashimotos

HYPERTHYREOIDISME

1. Multinodøs toksisk struma
2. Graves sygdom (diffus toksisk struma)
3. Solitært toksisk adenom
4. Subakut thyreoidit
5. Medicin

HYPOTHYREOIDISME

1. Autoimmun destruktion
   - Hashimoto thyroidit (med struma)
   - Atrofisk thyroidit (uden struma)
2. Følger efter radiojoidbehandling
3. Følger efter operation på gll thyroidea
4. Sjældnere: Subakut thyreoidit og medicin

Question 539

Behandling af hyperthyroidisme /antithyroide medikamina

Answer 539

Typer:

1. Methimazol (Thycapsol)
2. Propylthiouracil (PTU)

Begge præparater hæmmer TPO og virkningen indtræder derfor først når hormondepotet er tømt.
Dog hæmmper PTU i høje doser den perifere omdannelse af T4 til T3 ved at hæmmer 5’dejodase.
Dette udnytte ved manifest thyrotokxisk krise, hvor der kræves hurtig effekt af behandling. Behandling af hyperthyroidisme /antithyroide medikamina

Question 540

Bivirkninger til behandling af hyperthyroidisme /antithyroide medikamina

Answer 540

• Udslæt
• Ledgener i specielt tommelfinger (methimazol)
• Metalsmag (PTU)
• Hypothyroidisme
• ANCA-positiv vasculitis/ vaskulit
• Agranulocytose*: sjældent, men vigtigt da der skal tages forholdsregler ved alle infektioner fx halsbetændelse, hvor leukocyttallet skal måles. Ptt skal derfor søge læge ved feber eller ondt i halsen.
• mangel på hvide blodlegemer

Question 541

Differentialdiagnoser til struma

Answer 541

• halscyste (medial og lateral)
• lymfeknudeforstørrelse inkl infektion og lymfom
• pseudostruma hos slanke med højt placeret thyroidea

Question 542

karakteriser simple atoksisk struma

Answer 542

Hyppigste årsag til struma i DK
5.10x så hyppigt hos kvinder

Den diffuse er formentlig et forstadium til den multinodøse og den multinodøse er forstadium til den toksisk multinodøse struma
Dvs diffus –> multinodøs –> multinodøs toksisk

Faldende incidens efter man i 2000 startede med jodberigelse af salt

Question 543

Ætiologi bag simple atoksisk struma

Answer 543

Hyppigst:
- lavt jodindtag
- anbefalet jodtilskud dagligt på 150-300 mg.
Sjældnere
- rygning (hæmmer NIS og TPO)
- defekter i enzymer eller transportører i thyroidea
- indtag af substanser der hæmmer thyroideas udnyttelse af jod

Question 544

Diagnostik af simple atoksisk struma

Answer 544

Formål

a) vurder om pt er eu-, hypo eller hyperthyroid
b) typeinddele
c) vurdere om behandling af indiceret

1. Klinisk
2. Blodprøver
   - TSH
   - – T3 og T4 hvis abnorm værdi
   - Autoantistoffer (thyroidea antistoffer (TPO antistoffer, thyroglobulin antistoffer)
3. UL
   - størrelse (volumen) (palperbar >20-30 ml)
   - struktur
4. Scintigrafi
   - diffus eller multinodøs?
   - koldt område obs malignitet
   - varmt område obs solitært toksisk adenom

Question 545

Differential diagnoser til simple atoksisk struma

Answer 545

Malignitet

Question 546

Behandling af simple atoksisk struma

Answer 546

1. Observation uden behandling
2. Medikamentel behandling
   - Eltroxin ved diffus struma, især hvis TSH er til den høje side
3. Operation
   - indiceret ved mistanke om malignitet, ved kompression af trachea, eller pga kosmetiske hensyn
4. Radiojodbehandling
   - ældre ptt med multinodøs struma
   - 50% reduktion i løbet af 2 år kan forventes
5. Kontrol
   - efter behandling følges op med kontrol hvert eller hvert andet år

Question 547

OBS ved behandling af struma og autoimmun thyroidit

Answer 547

Ved både Graves og Hashimotos vil jodtilskud kunne forværre tilstanden

Question 548

Vurdering af (stigende) sværhedsgrad ved Graves orbitopati (NO SPECS)

Answer 548

No sign:
- ingen symptomer eller tegn

Only lid symptomer:

• retraktion af øvre øjenlåg eller proptose til 22 mm
• ingen subjektive symptomer

Swelling:
- hævelse af bløddele i huden

Proptose > 22mm

Eye muscle affection:
- affektion af øjenmusklerne

Corneal affektion
- affektion af cornea

Severe symptoms
- synstab som følge af kompression af synsnerven

Question 549

Hvordan er det med antistoffer og Graves og Hashimotos syndrom

Answer 549

Primær hypothyroidisme (Hashimotos, atrofisk thyroiditis) har antistoffer mod TPO og thyroglobulin
- få mod TRAb

Graves hyperthyroidisme har antistoffer mod TRAb
- få mod TPO og thyroglobulin

Question 550

Diagnostiske tests - cortisol

Answer 550

GENERELT

1. Direkte cortisolmåling (spyt/urin): screening for Cushings syndrom
2. Stimulationstest (af binyrebarken direkte ved Synacthen): test for binyrebarkinsufficiens (–> hvis det er muligt at stimulere = rask)
3. Suppresionstest (af hypofysen med hhv dexamethason eller fludrocortison): test for hyperfunktion for hhv Cushing og primær hyperaldosteronisme (–> hvis det er muligt at supprimere = rask)

DIREKTE CORTISOLMÅLING

• indikation: screening for Cushing, men skal altid opfølges af suppressionstest
• • værdi <4,3 udelukker Cushing

STIMULATIONSPRØVER

1. Synacthen test
   - indikation: binyrebarkinsufficiens
   - – værdi <430 nM: defekt binyrebark
   - – værdi >430 nM: intakt binyrebark
2. Insulin-hypoglykæmi test (central stimuli)
   - indikation: >430 nM ved synacthentest og mistanke om akut sekundær binyrebarkinsufficiens
   - – insulinindgift–> hypoglykæmi–>øget ACTH
   - – hvis ACTH ikke stiger –> sekundær insufficiens

UDREDNING AF KORTISOL SYGDOM
1. Direkte cortisol målling

2. Dexamethason test
3. Basal ACTH test
   - Indikation: skelne ml ACTH-afhængig (central/ektopisk ACTH producerende tumor) og ACTH-uafhængig (binyrebarktumor) årsag til forhøjet cortisol
   - Metode: p-ACTH måles
   - – lav ACTH: kortisolproducerendebinyretumor
   - – høj ACTH: ACTHproducerende tumor i hypofyse eller ektopisk tumor (fx carcinoid eller småcellet anaplastisk lungecarcinom)
4. Central CRH-stimulationstest
   - Indikation: høj ACTH ved basal ACTH test (bruges til at finde årsagen)
   - Metode: sinus petrosus inferior kateriseres bilateralt og der samles (ACTH måles) samtidig herfra (centralt) og fra en perifer vene. Dernæst indgives CRH og der samples på ny
   - – høj central/perifer ACTH ratio: Cushings sygdom (ACTH producerende hypofysetumor)
   - – lav central/perifer ACTH ratio: ektopisk tumor

SUPPRESSIONSPRØVER
- pga de betydelige svingninger i løbet af et døgn af ACTH/cortisol er det ikke nok bare at vise at cortisolproduktionen er forhøjet, men den skal også være abnorm ved ikke at kunne supprimeres

1. Dexamethason suppressionstest (suppression af hypofysen)
   a. Kort test
   - – lavt kortisol: rask
   - – højt kortisol: Cushings syndrom, psykiatrisk sygdom, alkoholmisbrug, DM
   b. Lang test (suppression med DXM over 3 døgn og måling af cortisol i døgnurin)
   - – suppression: rask (mere sikker ved stress)
   - – utilstrækkelig: Cushings syndrom
2. DXM-CRH-suppressionstest
   - er cortisol nedsat både før og efter CRH tilførsel taler det afgørende imod Cushings syndrom

Question 551

Diagnostiske test -Aldosteron

Answer 551

1. Aldosteron og renin i plasma
   - høj p-aldosteron og lav p-renin taler for primær hyperaldosteronisme
2. Mineralocorticoid-suppressionstest
   - mineralocorticoid indgift over 7 dage
   - lav p-renin + manglende suppression af aldosteron-udskillelse taler for aldosteronproducerende binyrebarkadenom
3. Øget p-aldosteron i veneblod fra afficeret binyres vene
   - sammenlignes med koncentrationen i perifer vene samt veneblod fra modsatte binyre. Aldosteron-koncentration vil være væsentlig forhøjet i den afficerede side sammenlignet med modsatte.

Question 552

Definer primær og sekundær binyrebarkinsufficiens

Answer 552

Primær binyrebarkinsufficiens = binyrebarkdestruktion

Sekundær binyrebarkinsufficiens = manglende ACTH-produktion fra hypofysen

Question 553

Differentialdiagnoser til primær binyrebarkinsufficiens

Answer 553

1. Neurasteni (kronisk træthedssyndrom): men disse ptt vågner træt op om morgenen modsat Addisons ptt hvor trætheden indtræder ved aktivitet
2. Andre tilstande med hyperpigmentering:
   - hæmokromatose
   - ektopisk ACTH syndrom
   - acanthosis nigricans
   - Mb von Rechlinghausen
   - graviditet

Question 554

Komplikationer til glukokortikoid behandling

Answer 554

1. Cushings syndrom
2. aseptisk knoglenekrose
3. glaukom
4. katarakt
5. benign intrakraniel hypertension
6. risiko for leukopeni eller granulocytose

Question 555

Symptomer på steroid seponeringssyndrom

Answer 555

• træthed
• mathed
• muskel- og ledsmerter
• psykisk instabilitet

Forhindres ved langsom udtrapning

Question 556

Differentialdiagnoser til Cushings

Answer 556

Tilstande med øget cortisol i plasma/urin

1) stressede ptt
- kan mangle DEXA suppression

2) Alkoholmisbrug (kronisk)
- dog ses DEXA suppression

3) Depressive lidelser
- evt ses manglende DEXA-suppression

Question 557

Differentialdiagnoser til primær hyperaldosteronisme

Answer 557

1. Essentiel hypertension med ledsagende hypokaliæmi
   - sjældent
2. Nyrearteriestenose
3. Cushing syndrom
4. Pseudohyperaldosteonrisme
   - lakrids
   - arvelig defekter i 11-beta-hydroxysteroidehydrogenase type 2 (som normalt nedbryder cortisol når det binder til mineralokortikoid-receptoren)
5. Liddles syndrom
6. Sekundær hyperaldosteronisme

Question 558

Differentialdiagnoser til fæokromocytom

Answer 558

1) Tidlig essentiel hypertension
- kan have anfaldsfænomener med hovedpine og hjertebanken
- stærkt svingende BT initalt

2) Medikamina
- kan give falsk forhøjede katekolainværdier
- fx labetalol og metyldopa

Question 559

Hvad stimulerer/hæmmer sekretion af PTH

Answer 559

Stimulation:

• hypocalcæmi
• hyperfosfatæmi

Hæmning:

• hypercalcæmi
• D-vitamin overskud
• svær hypomagnesæmi

Question 560

Effekt af PTH

Answer 560

1. Skelet
   - øget osteoklastaktivitet (gnm osteoblastaktivering) –> calciummobilisering.
   PTH medfører altså både knoglenedbrydning og efterfølgende knoglesyntese

Nettoresultatet ved:

a. længerevarende PTH-eksponering: knoglenedbrydning
b. pulsatil PTH-stimulering: knogleopbygning (vigtigt terapeutisk)

2. Nyrerne
   - reabsorption af calcium og magnesium
   - stimulation af 1-alfa-hydroxylering af 25-OH-vit-D3
   - nedsætter reabsorptionen af fosfat

Question 561

Effekt af D-vitamin

Answer 561

Tarm: absorption af calcium, magnesium og fosfat

Nyre: begrænset effekt på reabsorption af calcium og fosfat

Skelet: synergi med PTH

Question 562

Karakteriser glukokortioidinduceret osteoporose

Answer 562

Hyppigste frm for sekundær osteoporose. Risikoen er mest knyttet til gnm daglige doser (>2,5 mg/dag) frem for støddoser
Lokalbehandling /inhalation øger ikke osteoporoserisikoen.

Patogenese:

• hæmmer intestinal absorption af calcium
• øger cellulær følsomhed for PTH
• nedsætter direkte osteoblast funktion
• hæmmer produktionen af gonadotropiner, østrogener og androgener

Behandling:

• begræns brugen og hold til mindst mulig dosis
• ved længerevarende behandling bør der suppleres med 500-1000 mg calcium + 20 ug vit-D dagligt
• ved >5 mg/dag i >3 mdr bør der initielt DEXA skannes for T-score mhp behov for antiresorptiv behandling
• bisfosfonater gives ved
  1) T-score < -1 og mindst 450 mg prednisolonækvivalente pr år
  2) T-score < -2,5

Alternativer er SERM og denosumab. Da steroid giver tab af især trabekulært knogle, hvorfor columnafrakturer er hyppige, kan PTH (teriparatid) have bedre profylaktisk effekt og kan evt bruges ved tidl kompressionsfraktur.

Hvis kriterierne for farmakologisk behandling ikke er opfyldt ved initiering bør man rescanne efter 3-12 mdr steroidbehandling. Ved bisfosfonatbehandling kontrolleres BMD efter 1 år og derefter med 2 års mellemrum.

Bisfosfonatbehandling fortsættes i mindst 1 år efter steroidseponering og evt længere ved andre risikofaktorer

Question 563

Karakteriser behandling med calcium og vit-D ved osteoporose

Answer 563

Tages til måltider
- bivirkninger er obstipation og let hypercalcæmi

Total calciumindtag beregnes som 350 mg + 200 mg x antal glas mæl + 150 mg x antal skiver ost

Indtages der ikke mejeriprodukter bør der være 500-1000 mg dagligt tilskud

Dagligt anbefales 7,5 ug vit-D

Question 564

Karakteriser behandling med bisfosfonater ved osteoporose

Answer 564

Binder sig til hydroxyapatit og hæmmer osteoklasternes resorption

Reducerer ryg og perifere frakturer

En tabl ugentligt (Alendronat)
- alternativt iv med ibandronat 3 mg/3 mdr eller zoledronat 5 mg x 1 årligt

Bivirkninger:

• øsofagitis
• erosioner
• ulcus
• dyspepsi
• muskuloskeletale gener
• kæbenekrose

Question 565

Karakteriser behandling med denosumab ved osteoporose

Answer 565

Monoklonalt antistof mod osteoklasternes RANK-L og hæmmer herved osteoklast nydannelsen

Gives som 60 mg s.c. hver 6. mdr

Question 566

Karakteriser behandling med SERM ved osteoporose

Answer 566

Selektiv østrogenreceptor modulator

Indikation: kvinder med risiko for udvikling af brystkræft, tidligere brystkræft eller familiær disposition

Question 567

Hvilke typer af columna frakturer ses ved osteoporose

Answer 567

Osteoporotisk fraktur i columna = >20% højdereduktion af for/midt/bagkanten ift intakt kant eller nabohvirvel, kan vise sig som:

• kileformede sammenfald
• bikonkav fraktur
• kompression både fortil og bagtil

For at opnå tilskud til knogleanabol behandling skal sammenfaldet være på mindst 25%

https://www.endocrinology.dk/
PDF/NBV/DKMS_Osteoporose_2009.pdf

Question 568

Definer halisterese

Answer 568

Halisterese er et udtryk for svind af kalcium i knoglerne (en tynd knoglestruktur) og er ofte et udtryk for osteoporose.
Patienter med halisterese bør derfor udredes for osteoporose med en DXA-scanning (Evidensniveau IV). Fravær af halisterese udelukker dog ikke, at en patient har osteoporose. Der kan foreligge et tab af knoglemineral på op mod 30%, uden
at det med sikkerhed lader sig detektere på en konventionel røntgenoptagelse.

Question 569

Hvordan virker strontiumranelat

Answer 569

Strontiums præcise virkningsmekanisme er ikke endeligt afklaret, men der er holdepunkter for, at strontium virker
via calcium sensitive receptor (CaSR) eller via OPG/RANK/RANKL-systemet. Betegnelsen »dual acting drug« er blevet brugt om strontium, da nogle studier tyder på, strontium samtidigt stimulerer knogleformationen og hæmmer knogleresorptionen og derved er både knogleanabol og antiresorptiv

bivirkninger:

• falsk forhøjet BMD
• VTE
• DRESS syndrom (drug rash)

Question 570

Beskriv behandlingssvigt ved osteoporose

Answer 570

– Absolut behandlingssvigt:
Hvis BMD er mindsket med mere
end ca. 3% i ryg eller 5% i total hip sv.t. least significant changes. Hvis der ikke er nogen oplagt forklaring på den manglende effekt, bør der skiftes til en anden behandling (evt. i.v.-administration).

– Relativt behandlingssvigt:
Hvis BMD måles til mindre end udgangsværdien, men hvor ændringen er mindre end LSC. Manglende stigning i BMD under behandling med strontiumranelat bør ligeledes give anledning til en vurdering
af muligt behandlingssvigt. Det anbefales at
vurdere komplians, samt hvorvidt det vil være hensigtsmæssigt at forsøge med et andet præparat, herunder evt. et
ændret doseringsmønster.

Question 571

Beskriv glukokortikoid induceret osteoporose

Answer 571

Systemisk behandling med glukokortikoid (GK) påvirker knoglevævet via multiple mekanismer.

• GK hæmmer knogleformationen
• mindsker den intestinale kalciumabsorption
• inducerer en relativ hypogonadisme
• forårsager myopati.

Tilsammen fører disse effekter til knogletab og en øget risiko for fraktur.

Effekter på BMD:
Behandling med systemisk GK resulterer i et dosisafhængigt knogletab, som er mest udtalt det første år af behandlingen,
hvor nogle studier har vist, at BMD reduceres med mere end
20%. Knogletabet er mest udtalt i områder med meget trabekulært knoglevæv som f.eks. i columna. Behandling med
høje kumulerede doser af inhaleret GK er ligeledes associeret med en nedsat knoglemasse.

Risikoen for fraktur er øget i op til 1 år efter
ophør af behandling med GK

Ved en planlagt behandling med prednisolon svarende til mere end 5 mg prednisolon dagligt i 3 måneder (svarende til
en akkumuleret dosis på 450 mg prednisolon) bør der umiddelbart iværksættes farmakologisk behandling allerede ved en T-score ≤ -1,0

Question 572

Hvordan forårsager alkohol pancreatitis

Answer 572

Alkohol menes at øge sekretionen og øge viskositeten af ​​bugspytkirtel sekret, hvilket fører til udviklingen af ​​proteinpropper i de små kanaler, som derefter danner calculi, hvilket forårsager ulcera, ardannelse og eventuel acinar atrofi og fibrose.

Alkohol fører også til for tidlig aktivering af trypsinogen og andre fordøjelses- og lysosomale enzymer i selve de acinære celler; dette får bugspytkirtlen til automatisk fordøjelse og fører til yderligere betændelse.

Question 573

Patofysiologi bag gynækomasti

Answer 573

Testosteron, det primære androgen hos manden, dannes i testiklerne (>95%) og binyrerne (<5%). Alle tilstande, som reducerer testosteronproduktionen kan resultere i ændret østrogen-testosteron-ratio. Testosteron omdannes ved aromatisering (i gonader, fedtvæv og brystvæv) til østradiol, mens en mindre del reduceres via enzymet 5α-reduktase til dihydrotestosteron (DHT). Aromatase-aktiviteten øges af luteiniserende hormon (LH) og alkohol, og er også øget ved adipositas. Det resulterer i, at en relativt øget del af testosteron omdannes til østradiol fremfor DHT, og østrogen-testosteron-ratioen øges.
Et (relativt) øget østrogenniveau vil ydermere øge mængden af sexhormonbindende globulin (SHBG), hvilket reducerer koncentration af biologisk aktivt frit testosteron yderligere.

Question 574

Årsager til gynækomasti

Answer 574

Generelt kan der påvises en årsag til gynækomastien hos cirka halvdelen af de mænd, som udredes

Årsager:
0. Uforklaret

1. Endokrinologi
   - akromegali
   - cushings
   - hyperprolaktinæmi
   - hyperthyroidisme
   - hypothyroidisme
   - hypogonadisme
2. Systemtiske sygdomme (akut eller kronisk)
   - leversygdom
   - nyresygdom
   - re-feeding-syndrome
3. Genetik
   - androgen-insensitibitetssyndrome
   - Klinefelters syndrom
   - Kennedy syndrome
4. Tumorer
   - binyrekarcinom
   - germinalcelle testis cancer, hCG producerende
   - leydigcelle tumor
   - sertolicelle tumor
5. Andre årsager
   - adipositas
   - alkohol
   - steroider
   - medicin
   - persisterende pubertal gynækomasti
   - prostatacancer, androgen-ablation

Question 575

Karakteriser testosteronmangel ved gynækomasti

Answer 575

– Primær testosteronmangel ses ved tilstande med reduceret Leydigcellefunktion karakteriseret ved nedsat eller lav normal serum testosteron. Det øgede LH-niveau medfører øget aromataseaktivitet og dermed øgning af østrogen-testosteronratioen.

– Sekundær testosteronmangel ses ved tilstande, som hæmmer sekretionen af gonadotropin-releasing-hormone (GnRH) fra hypothalamus eller hypofysens sekretion af luteiniserende hormon (LH) eller en kombination heraf.

Question 576

Karakteriser hyperprolaktinæmi ved gynækomasti

Answer 576

Hyperprolaktinæmi af alle årsager (hypofyseadenomer, stilk-effekt, nyresygdom, medikamentelt udløst) hæmmer sekretionen af GnRH fra hypothalamus og derved hele hypothalamus-hypofyse-testisaksen.

Question 577

Karakteriser Kennedy syndrom

Answer 577

Genetisk, sjældent syndrom (1:40.000 mænd), hvor androgen-receptorens testosteron-sensitivitet er nedsat i mild grad. Symptomer ses hyppigst først i 40-50-årsalderen med neuro-muskulære symptomer som fascikulationer, muskelsvaghed -og atrofi samt kliniske tegn til testosteronmangel heriblandt gynækomasti.

Question 578

Karakteriser androgen insensitivitets syndrom

Answer 578

Sjældent syndrom (1:20.000 mænd), hvor mutation i genet for androgenreceptoren medfører nedsat receptorsensitivitet. Ved komplet androgen insensitivitet (complete androgen insensitivity syndrome, CAIS) er patienterne fænotypisk kvinder. Ved partiel insensitivitet (partiel androgen insensitivity syndrome, PAIS) er patienterne ofte fænotypisk mænd med nedsat virilisering i varierende grad. Gynækomasti udvikles hos de fleste i pubertetsårene og persisterer eller forværres i voksenlivet.

Question 579

Karakteriser gynækomasti og hyperthyroidisme og hypothyroidisme

Answer 579

Prævalensen af gynækomasti er beskrevet som ca. 40% hos mænd med hyperthyroidisme. De perifere thyroideahormoner øger SHBG, hvorved koncentrationen af frit (biologisk aktivt) testosteron falder. Kompensatorisk stiger LH for at opretholde en sufficient koncentration af frit testosteron. LH stimulerer dog samtidig aromatase-enzymet, hvorved der dannes mere østradiol, og østrogen-testosteron-rationen øges. Gynækomasti er også beskrevet som ledsagesymptom ved myxødem omend formentlig ikke et hyppigt fænomen. Mekanismen herfor er ikke klarlagt.

Question 580

Karakteriser gynækomasti ved Leydig og sertoli celle tumorer

Answer 580

Benigne testis tumorer (påvises hos ca. 1:100 mænd med gynækomasti), som kan secernere store mængder af testosteron og østradiol.

Question 581

Karakteriser gynækomasti ved testikelcancer

Answer 581

Germinalcelletumorer, som indeholder choriocarcinomkomponenter, secernerer hCG som stimulerer Leydigcellerne til øget testosteronproduktion. Samtidig øges aromataseaktiviteten og østrogen-testosteron-rationen øges.

Question 582

Karakteriser adipositas og gynækomasti

Answer 582

Fedtceller indeholder aromatase, som konverterer testosteron til østrogen og derved opnås en relativt øget mængde af østrogen hos adipøse individer. Hos adipøse individer kan det være svært at skelne mellem egentlig gynækomasti og lipomasti.

Question 583

Karakteriser leversygdom og gynækomasti

Answer 583

Gynækomasti ses hyppigt ved levercirrose, formentlig pga. øget SHBG-koncentration, der fører til et lavere frit-testosteron niveau. Desuden kan nogle af de præparater, der anvendes ved levercirrose, f.eks. Spironolacton, medføre gynækomasti.

Question 584

Karakteriser alkohol og gynækomasti

Answer 584

Kronisk alkoholmisbrug påvirker direkte Leydigcellernes funktion negativt og er dermed associeret med primær testosteronmangel. Alkoholbetinget leversygdom kan desuden være en medvirkende faktor.

Question 585

Karakteriser prostata cancer og gynækomasti

Answer 585

Mænd i androgendepriverende behandling mod prostatacancer udvikler gynækomasti, hvis der ikke forud for behandlingen er givet strålebehandling mod mammae eller hvis de ikke modtager aromatasehæmmer eller lignende

Question 586

Hvilke mænd er i øget risiko for brystkræft

Answer 586

Klinefelters syndrom eller BRCA2-mutation, hvor risikoen for udvikling af brystkræft er 50-100 gange større end i baggrundsbefolkninge

Question 587

Hvad omfatter den parakliniske udredning af gynækomasti

Answer 587

Mistanke om testikelkræft
- urologisk kræftpakke

Mistanke om mammakræft
- mammakræftpakke

Misbrug af anabole steroider
- ingen, ophør

Abnorm testikelstørrelse og fænotype

• detaljeres anamnese + medicin
• FSH, LH, SHBG, testosteron, T3 og T4, TSH, E2, androstendion, prolaktin, ALAT, basisk fosfatase, kreatinin, hCG, alfa-føto-protein

Question 588

Hvad omfatter den andrologiske anamnese

Answer 588

kryptorkisme, tidspunkt for pubertet, fertilitetsstatus, symptomer på testosteronmangel inkl. seksuel funktion

Question 589

Hvad omfatter den andrologiske objektive US

Answer 589

Inspektion og palpation af mammae inkl. aksiller.

Dokumentere gynækomastien;
størrelse (Tannerskala, Figur 3)
- konsistens
- uni- eller bilateral
- eventuel galaktoré

Vurdering af eventuelle tegn til thyreoidea-associeret sygdom, lever- nyresygdom eller Cushings syndrom.

Vurdering af graden af maskulinisering, herunder;

• virilisering (kønsbehåring, skægvækst, kropsbehåring)
• muskelfylde og kropsproportioner (maskuline, feminine, eunukoide)
• eventuelle tegn på misbrug af anabole steroider (øget muskelmasse, akne, striae)

Vurdering af genitalia eksterna;
- pubesbehåring, penis, testes palpation mhp størrelse (vha. orkidometer) og fund af tumores
- hvis der ikke findes oplagt årsag til gynækomastien og ”østrogen-testosteron-ratioen” samtidigt ikke er oplagt normal foreslås det at udføre UL af testes.
Små og sædvanligvise benigne testistumores som Leydigcelletumorer eller Sertolicelletumorer (der begge kan forårsage gynækomasti) kan være ikke-palpable. De forekommer hos under 1% af patienter med gynækomasti, hvorfor rutinemæssig UL af testes ikke nødvendigvis skal udføres på alle, der udredes for gynækomasti.
Ved fund af testistumor henvises patienten til kræftpakkeforløb efter lokale retningslinjer

Antropometriske data (højde, vægt, BMI)

Question 590

Prognose ved gynækomasti

Answer 590

Behandling af gynækomasti afhænger af den udløsende årsag og muligheden for håndtering af denne. Medikamentelt udløst gynækomasti svinder ofte i løbet af måneder efter seponering af udløsende agens.

De fleste mænd med nyopstået gynækomasti, hvor man ikke kan påvise nogen underliggende årsag, vil opleve spontan regression af gynækomastien inden for 6-12 måneder.

Gynækomasti, der har varet mere end 1 år, har øget tendens til delvis fibrøs omdannelse når stimulationen af glandelvævet ophører.

Question 591

Medicinsk behandling af gynækomasti

Answer 591

Mænd, hvor gynækomasti er udløst af testosteronmangel, bør tilbydes testosteronsubstitution.
Ømhed og evt. progression af gynækomastien vil ophøre og omfanget af gynækomastien evt. aftage.

Testosteronbehandling har ingen plads i behandling af gynækomasti hos eugonade mænd, hvor det vil kunne forværre gynækomasti.

Der er ikke evidens for at behandle med f.eks. ikke-aromatiserbare testosteroner (f.eks. dihydrotestosteron), anti-østrogener (SERM) eller aromatasehæmmere til mænd med idiopatisk gynækomasti.

Question 592

Kirurgisk behandling af gynækomasti

Answer 592

Kun et fåtal af mænd med gynækomasti vil have behov for kirurgisk intervention. Henvisning til plastikkirurgisk vurdering og behandling bør først ske efter en passende observationsperiode (>12 mdr.). Patienter med persisterende gynækomasti Tanner stadium 4-5 og ønske om korrektion kan henvises til vurdering i offentligt regi, hvis de er ikke-rygere og har BMI <25

Kirurgisk korrektion af gynækomasti kan bestå i liposuction, kirurgisk ekstirpation via periareolær adgang eller kirurgisk fjernelse af både kirtelvæv og hud som reduktionsplastik eller simpel mastektomi med fri flytning af areolapapilkompleks.

Question 593

Årsager til sekundær hypogonadisme (hypogonadotrop hypogonadisme)

Answer 593

1. Genetiske
   - Kallmanns syndrom (!!) (minus lugtesans)
   - Idiopatisk hypogonadotrop hypogonadisme (!!)
   - DAX-1 mutation
   - Leptin eller leptin receptor mutation
   - Prader Willi syndrom
2. Hypofyse/ hypothalamisk sygdom
   - Hypofysetumorer (masseeffekt eller sekundært til hyperprolaktinæmi)
   - Hypofysekirurgi
   - Pituitær apopleksi
   - Infiltrative sygdomme eller aflejringssygdomme
   - Sekundært til tidligere hovedtraume
   - Cerebral bestråling
3. Systemisk sygdom
   - Svær akut eller kronisk sygdom
   - Anoreksia nervosa
   - Ortoreksi
   - Overdreven motion

Question 594

Karakteriser hCG-stimulationstest

Answer 594

hCG har LH-lignende effekt og stimulerer derfor Leydig-cellerne til produktion af testosteron. Normal stigning i testosteron under testen taler imod en primær Leydigcelleinsufficiens.

Testosteron måles forud for indgift af hCG (5000 IU im.) samt igen efter 3 døgn (72 timer).

Total-testosteron bør stige mindst 7,6 nmol/l. Stigningen blandt normale var mediant 20,7 nmol/l

Question 595

Karakteriser GnRH-test

Answer 595

GnRH-test kan foretages for at vurdere hypofysens kapacitet til at respondere på stimulation med GnRH. Normal stigning i LH under testen taler imod en hypofysært betinget testosteronmange

LH måles forud for indgift af GnRH (100 ug iv.) samt 30 min efter indgift.

Question 596

Karakteriser klomifentest

Answer 596

Klomifentest kan bruges til at vurdere den komplette HPG akse.
Oftest bruges testen til at bekræfte, at en sekundær testosteronmangel er hypothalamisk betinget, når der findes normalt respons ved GnRH-testen eller til at udelukke patologisk funktion af HPG-aksen.

Der tages blodprøver (LH og testosteron) om morgenen (kl. 8-9) på dag 1. Derefter udleveres i alt 15 stk. tablet Clomifen á 50 mg. Der skal tages 1 tablet morgen og 1 tablet aften fra og med dag 1 frem til dag 8 (sidste tablet tages om morgenen på dag 8). På dag 8 tages igen blodprøver (LH, og testosteron) om morgenen (kl. 8-9).

Question 597

Fordele og ulemper ved de forskellige testosteron behandlings administrationstyper

Answer 597

1) Transdermal administration:
Typisk dosis er 20-60 mg dagligt (skuldre/arme/mave/lår)

Fordele: bedre fysiologisk efterligning af kroppens normale testosteronniveauer end ved intramuskulær administration, mulighed for hurtig dosisjustering (fx ved stigning i hæmatokrit), selvadministration.

Ulemper: daglig påsmøring, irritation i smøreområdet, bad i timerne efter påsmøring bør undgås ligesom direkte hudkontakt (påsmurt område) grundet risiko for overførsel af testosterongel til andre.

2) Intramuskulær administration (depot):
Typisk dosis og interval: 1000 mg hver 10.-16.uge. Kortere og længere intervaller kan dog forekomme, og bestemmes ud fra biokemiske markører, med fokus på at undgå overdosering.

Fordele: lav administrationshyppighed

Ulemper: ubehag ved indstiksstedet, mindre god fysiologisk efterligning af kroppens normale testosteronniveauer end ved transdermal administration. Svær at selvadministrere.

Testoviron® (250 mg) kan stadig fås og foretrækkes af enkelte patienter, omend Nebido® anbefales som standard ved intramuskulær administration.

3) Oral administration:
Oral behandling vælges kun undtagelsesvis pga. varierende absorption og metabolisering. Kapslerne skal indtages i forbindelse med et måltid og synkes hele.

Typisk dosis og interval: Initialt 40-80 mg dagligt fordelt på 1-2 doser. Vedligeholdelsesdosis typisk 120-160 mg dagligt.

Fordele: Selvadministration

Ulemper: Varierende absorption og metabolisering. Vanskeligt at opnå sufficiente doser pga. den betydelige first-pass-metabolisme i leveren

Question 598

Kontrol under medicinsk testosteron behandling

Answer 598

I stabil fase anbefales årlig kontrol. Ved intramuskulær behandling kan kontroller med længere intervaller (15-18 måneder) anvendes, da tid til steady-state efter interval-ændringer er længere og hyppige justeringer derfor bør undgås.

Registrering af testosteronmangel symptomer. Effekten på symptomer indtræder fra få uger til flere måneder efter påbegyndelse af behandlingen.

Registrering af gener til behandlingen (hudgener, hoste relateret til injektioner).

Registrering af symptomer/tegn på overdosering af testosteron (inkl. BT-måling)

Blodprøver: Testosteron, LH, SHBG, hæmatokrit/hæmoglobin, ALAT.

PSA kontrolleres 3-6 måneder efter behandlingsstart hos >40 år, herefter afhængigt af risikofaktorer for c. prostata. Hos <40 år er der ikke grund til monitorering af PSA.

DXA efter 2 år, hvis baseline DXA med T-score ≤ -1.0.

Måling af s-testosteron: Bør måles som nadir-værdi ved intramuskulær testosteronbehandling. Ved transdermal behandling kan s-testosteron måles når som helst (dog tidligst 1 uge efter dosis ændring), men i vurderingen af svarene bør man inkludere viden om tidspunkt for prøvetagning i forhold til tidspunkt for applikation af cremen. Hvis patienten har påsmurt cremen i hudområdet hvor blodprøven tages er der risiko for ”forurening” med en meget høj s-testosteronmåling til følge.

Question 599

Tegn på overdosering ved testosteron behandling

Answer 599

Tegn på overdosering er forhøjet hæmatokrit, væskeretention, blodtryksstigning, nytilkommet aggressivitet, nytilkommet svær acne eller forhøjet libido.

Patienten kan endvidere opleve øget maskulin hårvækst, fedtet hud, vigende hårgrænse, skægvækst og øget libido, som dog er udtryk for behandlingsvirkning. Symptommonitorering skal ses i relation til patients oprindelige symptomer samt symptomer på overdosering.

PSA (> 40 år): Ved stigning med mere end 30 %, eller hvis der måles en enkelt høj værdi (<60 år, >3,0 µg/l; 60–70 år, >4,0 µg/l; over 70 år >5,0 µg/l), gentages PSA (20). Hvis stigning/høj værdi bekræftes, bør substitutionen pauseres og patienten henvises til urologisk vurdering. Behandling kan evt. genoptages, hvis c. prostata ikke diagnosticeres.

Hæmatokrit/hæmoglobin: Ofte gradvis og langsom stigning, men der bør reageres med dosisreduktion i god tid inden polycytæmi udvikles. Ved hæmatokrit >50% reduceres dosis (øget interval ved intramuskulær behandling). Dog kan en stabil hæmatokrit op til 52% være acceptabel, hvis der ikke er andre tegn på overdosering. Ved svær påvirkning pauseres kortvarigt. Hæmatokrit kontrolleres efter 3-6 måneder. Behandling kan genoptages i reduceret dosis hvis hæmatokrit vedvarende er <50 %.
Venesectio anbefales normalt ikke.

Question 600

Hvornår pauseres eller ophøres testosteron behandling

Answer 600

Overvej pausering af behandling ved sekundær testosteronmangel ved:
- Hypogonadotrop hypogonadisme forudgået af pubertas tarda.

• Opiatudløst sekundær testosteronmangel, hvor opiatdoser reduceres væsentligt.
• Andre årsager til potentielt reversibelt nedsat testosteronniveau såsom hypofysesygdomme der regredierer (f.eks. ved velbehandlet hyperprolaktinæmi), samt ved manglende bedring af symptomer relateret til testosteronmangel efter 1 års velreguleret behandling.
• Frembrud af bivirkninger/afdækning af underliggende sygdom.
  Mindre alvorlige bivirkninger – nedjuster dosis og reevaluér efter 3 – 6 måneder.

Ophør af behandling ved sekundær testosteronmangel ved
- Alvorlige bivirkninger (svær hjerteinsufficiens, udtalt væskeretention, ukontrollerbar hypertension, forværring af iskæmisk hjertesygdom, c. prostata, c. mammae)

Question 601

Kontraindikationer til testosteron behandling

Answer 601

1. Sekundær testosteronmangel, hvor binyre- og thyroidea-akserne er påvirkede og endnu ikke substituerede.
2. Aktiv c. prostata. Testosteronbehandling kan næppe fremkalde c. prostata, men testosteron kan stimulere allerede tilstedeværende cancerceller til forøget vækst, hvorfor en demaskering af latent c. prostata ikke kan udelukkes.
3. Behandling af patienter med behandlet c. prostata bør foregå i samarbejde med urolog og/eller onkolog.
4. Levertumorer.
5. C. mammae.
6. Fertilitetsønske
7. En relativ kontraindikation er svær hjerte-, lever- eller nyreinsufficiens, iskæmisk hjertesygdom eller hypertension. Hos patienter med kredsløbsinsufficiens og hos ældre vil sædvanlig dosering ofte medføre for høje s-testosteron niveauer

Question 602

Karakteriser testosteron behandling og fertilitet

Answer 602

Generelt har mænd med testosteronmangel ophævet eller nedsat spermatogenese. Ved primær testis insufficiens er reduceret Leydigcelle kapacitet ledsaget af reduceret spermatogenese. Ved sekundær testis insufficiens er stimulationen af testiklerne reduceret grundet reduceret LH- og FSH sekretion.

Testosteronbehandling medfører reduktion eller ophør af eventuel igangværende spermatogenese. Det øgede testosteronniveau, der opnås ved behandling medfører øget negativ feedback på hypothalamus- og hypofyseniveau og dermed reduceres GnRH-, FSH- og LH-sekretion. Ved pågående fertilitetsønske eller ved fertilitetsbehandling bør testosteronbehandling derfor ikke påbegyndes, de kan gives intermitterende GnRH analoger, eller FSH, alternativt kan foretages sæddeponering.

Patienter med Klinefelter syndrom har stort set altid azoospermi, men det er muligt hos cirka 20-30 % at isolere brugbare sædceller ved kirurgisk indgreb. Succesraten er formentlig højest, hvis patienten ikke tidligere har fået testosteronbehandling. Allerede igangsat testosteronbehandling skal seponeres i god tid inden indgrebet.

Mænd med hypogonadotrop hypogonadisme har en god chance for brugbar spermatogenese ved behandling med gonadotropiner. Sæddeponering forud for start af testosteronbehandling bør dog også her overvejes. Hvis testosteronbehandling er iværksat skal denne seponeres før behandlingen med gonadotropiner initieres. Det er en specialistopgave at styre gonadotropinbehandling.

Question 603

Angiv de hyppigste årsager til hirsutisme

Answer 603

De hyppigste årsager til hirsutisme er:

1. PCOS (72-82 %)
2. Idiopatisk hyperandrogenisme (6-15 %)
   - Hirsutisme og forhøjet androgenniveau hos en kvinde med regelmæssig ovulation og normalt udseende ovarier.
3. Idiopatisk hirsutisme (4-7 %)
   - Hirsutisme hos en kvinde med normalt niveau af testosteron, regelmæssig ovulation og normalt udseende ovarier. Ses ofte familiært og hos udenlandske kvinder (fra f.eks. Sydeuropa og Mellemøsten).

Hirsutisme skyldes øget androgenaktivitet i hårfolliklerne og er oftest en kombination af øget androgenniveau og øget sensitivitet for androgener. Derfor findes ingen lineær sammenhæng mellem androgenkoncentrationen og sværhedsgraden af hirsutisme.

Question 604

Hyperandrogene differentialdiagnoser til PCOS, idiopatisk hirsutisme og idiopatisk hyperandrogenisme

Answer 604

hyppighed 1,5-5 % hos nyhenviste kvinder med hirsutisme

1. Adrenogenitalt syndrom, hyppigst ikke-klassisk/late-onset 21-hydroxylasedefekt (2-4 %)
2. Androgenproducerende tumor lokaliseret i ovarier eller binyrer (<1 %)
3. Cushings syndrom
4. Medikament induceret (f.eks. anabole steroider)

Non-hyperandrogene differentialdiagnoser (oftest hypertrikose og ej hirsutisme, evt. ovulationsforstyrrelser)

5. Akromegali
6. Hyperprolaktinæmi
7. Hypothyreoidisme
8. Hypogonadotrop hypogonadisme/undervægt

Question 605

Hvordan defineres og graderes hirsutisme

Answer 605

Øget terminal hårvækst af mandlig type og fordeling hos kvinder.

Hirsutisme skelnes fra hypertrikose, der defineres som en generaliseret øget hårvækst (typisk) af ikke-terminal hår.

Graden af hirsutisme vurderes ved Ferriman-Gallwey Score (FG-score, Figur 1)

FG-score<8: Ej hirsutisme

FG-score 8-15: Mild hirsutisme

FG-score 16-25: Moderat hirsutisme

FG-score 26-36: Svær hirsutisme

Question 606

Biokemi ved udredning for hirsutisme

Answer 606

Biokemisk udredning bør iværksættes ved hirsutisme (dvs. FG-score ≥ 8) og samtidig menstruationsforstyrrelse/infertilitet, virilisering, pludselig debut, sen debut (over 20 år) eller ved hurtig progression.

• Total testosteron
• SHBG (seksualhormonbindende globulin)
• Beregnet frit testosteron og/ eller ratio total testosteron/SHBG
• FSH
• LH
• Østradiol
• Prolaktin
• 17 hydroxyprogesteron
• HbA1c
• Lipidstatus
• TSH

Blodprøverne foretages i follikulærfase (dag 2-10) med mindre intervallet mellem menstruationerne er over 3 måneder (blodprøverne tages da på vilkårligt tidspunkt).

Testosteron er bundet til SHBG (50-70 %) og albumin (30-50 %). Kun ca. 2 % af cirkulerende testosteron er frit og det antages, at frit testosteron er den biologisk aktive del af testosteron.

Frit testosteron måles ved ultrafiltration. Denne metode er ikke tilgængelig i klinikken. I stedet beregnes frit testosteron ud fra total testosteron og SHBG oftest via Vermeulens formel.
- Frit testosteron er ofte forhøjet ved PCOS og adipositas grundet lav SHBG.

Total testosteron anses for at være den bedste markør for androgenproducerende tumor.

Question 607

Hvordan vil biokemi se ud ved brug af p-piller

Answer 607

P-piller påvirker blodprøver:

• Høj SHBG
• lav østradiol
• lav LH, FSH
• evt høj prolaktin

Question 608

Karakteriser late onset adrenogenitalt syndrom

Answer 608

Oftest 21-hydroxylase-defekt.

Evt. tidlig pubertet og tidlig pubarke
Familiehistorie

Evt. uregelmæssige ovulationer

Biokemi: Forhøjet 17-hydroxyprogesteron (> 6 nmol/l i follikulærfase)

Udredning:
- UL: evt polycystiske ovarier
Evt binyre hyperplasi

• 60 minutters ACTH stimulationstest med måling af kortisol og 17-hydroxyprogesteron.
• ACTH test foretages ved forhøjet 17-hydroxyprogesteron.
• Genetisk udredning

Question 609

Karakteriser misbrug af anabole steroider

Answer 609

Anamnese
Evt. uregelmæssige ovulationer

Evt. virilisering

Biokemi:

• Forhøjet urin udskillelse af androgener
• Evt supprimeret LH og FSH
• Lav SHBG

Udredning:
- UL: differential diagnostik androgen producerende tumor

Question 610

Hvad kan medføre medikamentelt induceret hirsutisme

Answer 610

Minoxidil (mod androgen alopeci), Ciclosporin (immunsupprimerende)

Question 611

Behandling af hirsutisme

Answer 611

1. Vægtreduktion og motion tilrådes alle overvægtige. Livstilsintervention øger insulinfølsomhed og SHBG og reducerer total og frit testosteron. Skal oftest kombineres med medikamentel og kosmetisk behandling.
2. Medikamentelt udløst hirsutisme behandles ved, om muligt, at seponere medikamentet.
3. Medicinsk behandling:
   Medikamenter til behandling af hirsutisme virker ved at undertrykke androgen-produktionen ved at binde det frie (aktive) testosteron eller ved at blokere virkningen af androgener i huden. Effekten af medikamentel behandling ses først efter langtidsbehandling, dvs. 6-12 måneder.
   P-piller sænker niveauet af total-testosteron og frit-testosteron ved en hæmning af LH samt en øget SHBG produktion. Der er kun mindre forskelle på effekten mellem de forskellige p-piller på hæmningen af hårvækst. Ved mangelfuld effekt på hirsutisme kan skiftes til 4. generations p-pille (med gestagenet drospirenon) eller p-pille med gestagenet cyproteronacetat. Der kan søges om tilskud på fmk-online
4. Antiandrogen medicin:
   a. Spironolacton: 50-200 mg dagligt har dosisrelateret antiandrogen effekt og bremser hårvækst. Kan benyttes som antiandrogen behandling hos patienter, der ikke tåler p-piller. Den antiandrogene virkning er synergistisk med den antiandrogene virkning af p-piller. Ved kombinationsbehandling med p-piller opnås samtidigt beskyttelse mod graviditet, hvilket ofte er ønskeligt. Bivirkninger som træthed og hyperkaliæmi er almindelige og s-K bør måles 3 uger efter behandlingsstart, og herefter hvert ½ år. Kontraindiceret hos gravide kvinder og kvinder uden sikker antikonception.

b. Finasterid: kompetitiv hæmmer af enzymet 5-ɑ-reduktase, som metaboliserer testosteron til dihydrotestosteron, der anses for at være årsag til udvikling af androgent hårtab. I doser på 1 mg ses effekt på hirsutisme samt fremmende effekt på hårvækst ved androgen alopeci.

5. Kosmetisk symptombehandling
   - lokal hårfjernelse evt IPL laser

Question 612

Hvordan vurderes effekten af DM1 behandling

Answer 612

effekten vurderes primært ud fra:

1. HbA1c
2. patientens egne BG målinger
3. kontinuerlige glukosemålinger til subkutan måling af vævsglukose (CGM)
4. forekomsten af hypoglykæmi
   (5. antallet af ugentlige følingstilfælde*)

For at forebygge diabetiske senkomplikationer stræbes generelt mod HbA1c ≤ 53 mmol/mol hos voksne.
HbA1c målet bør ofte være højere hos patienter med høj alder, svær komorbiditet og hypoglykæmi-unawareness.

Forekomst af hyppig asymptomatisk hypoglykæmi med BG < 3mmol/l er forbundet med øget risiko for alvorlig hypoglykæmi (nedsat awareness)

Question 613

Hvem behandles med simpelt DM1 insulin regime

Answer 613

Patienter med reduceret egenomsorg kan behandles med et simplere regime (blandingsinsulin 2-3 gange daglig eller undtagelsesvis basalinsulin én gang dagligt

Question 614

Faktorer, som påvirker effekten af insulinbehandling

Answer 614

• Injektionsteknik
• Måltidssammensætning (forholdet mellem kulhydrater, fedt og protein)
• Ventrikeltømningshastighed
• Fysisk aktivitet
• Psykisk stress
• Interkurrent sygdom med feber (øget insulinbehov)
• Større vægttab (nedsat insulinbehov)

En ændring af insulinbolus på op til 50-75% kan være nødvendig i forbindelse med motion for nogle patienter. Hård fysisk aktivitet og styrketræning kan give en umiddelbar stigning i BG på grund af frigivelse af modregulatoriske hormoner (kortisol, katecholaminer).

Question 615

Behandlingsmål for CGM (kontinuerlig måling af vævsglukose)

Answer 615

For langt de fleste med type 1 diabetes skal tilstræbes:

• > 70 % af værdierne i intervallet 3.9-10 mmol/l
• < 4% under 3.9 mmol/l
• < 1% under 3.0 mmol/l

For patienter med høj alder og svær komorbiditet skal tilstræbes:

• > 50% mellem 3.9-10 mmol/l
• < 1% under 3.9 mmol/l
• < 10% over 13.9 mmol/l

Question 616

Behandlingsmål for ketoner i blod og urin

Answer 616

I ikke fastende tilstand skal urin-acetoacetat være umålelig (negativ u-stix), og β-hydroxy-butyrat i blodet være < 0,6 mmol/L.

Øget indhold af ketonstoffer i blod og urin ses ved:

• insulinmangel
• udtalt insulinresistens
• faste

Ketose kan diagnosticeres semikvantitativt ved påvisning af ketonuri.

Ketonuri er kun udtryk for insulinmangel hos behandlede diabetikere, hvis BG samtidig er forhøjet dvs. >15 mmol/L.
- Dette gælder dog ikke gravide og patienter i behandling med SGLT2 hæmmere, hvor ketoacidose kan ses selv ved normale BG-værdier.

Måling af β-hydroxy-butyrat i blodet kan gennemføres som hjemmemålinger, og kan med fordel anvendes af patienter med insulinpumper i tilfælde hvor begyndende ketoacidose kan mistænkes (BG > 15, interkurrent sygdom)
Disse patienter har udelukkende hurtigtvirkende analog insulin i kroppen, hvilket medfører en rapid stigning i BG ved en evt. afbrydelse af insulintilførslen.

Question 617

Andre medicinske behandlinger af DM1 end insulin

Answer 617

SGLT2-hæmmeren dapagliflozin (Forxiga© 5 mg dagligt) er godkendt som tillægsbehandling ved type 1 diabetes såfremt BMI ≥ 27 og det glykæmiske behandlingsmål ikke opnås trods optimalt insulinregime.
Der kan forventes fald i HbA1c (3-5 mmol/mol) og vægttab (2-3 kg)

På grund af øget risiko for udvikling af diabetisk ketoacidose (ofte med relativt beskeden forhøjelse af blodglukose) bør SGLT-2-hæmmer behandling kun tilbydes patienter med god forståelse for denne tilstand
Oplæring i og mulighed for selvmåling af blodketoner er et absolut krav.

Behandlingen bør straks pauseres ved interkurrent sygdom og betragtes som kontraindiceret ved personer i lav-kulhydrat eller ketogen diæt.

Risikoen for ketoacidose er højere for patienter der behandles med insulinpumpe, hvorfor behandlingen i denne gruppe bør foregå med stor forsigtighed.

Question 618

Angiv akutte komplikationer til DM1

Answer 618

1. Hypoglykæmi
2. Hyperglykæmi –> ketoacidose
3. Diabetisk ketoacidose

Question 619

Hvad omfatter interventioner mod hypoglykæmi

Answer 619

• Er insulindoseringen hensigtsmæssig?
• Er insulinregimet hensigtsmæssigt?
• Er det glykæmiske mål hensigtsmæssigt?
• Er patientens oplæring i egenbehandling i orden (injektionsteknik, injektionsinfiltrater)?
• Er livsstilen hensigtsmæssig (måltidsmønster, motion, rusmidler, antal BG målinger per dag og korrektionsadfærd m.m.)?
• Nyopstået konkurrerende tilstand (malign sygdom, anoreksi, demens, hjertesvigt, binyreinsufficiens m.m.)?

Question 620

Symptomer på hyperglykæmi

Answer 620

Symptomer på hyperglykæmi er generelt beskedne ved let/moderat forhøjede BG værdier. 
Symptomerne kan være
- træthed
- mundtørhed
- hyppig vandladning
- tørst 
- sløret syn

Hyperglykæmi øger risikoen for udvikling af senkomplikationer, og kan også være forbundet med akutte symptomer. Alle patienter med type 1 diabetes skal være instrueret i at reagere hensigtsmæssigt ved BG > 10 mmol/L.
Ved BG > 10 mmol/L korrigeres evt. med hurtigtvirkende insulin, og patienter tilrådes generelt at kontakte diabetesambulatorie/egen læge/vagtlæge i tilfælde af blodsukker > 20 mmol/L og forhøjede ketonstoffer, symptomer forenelig med mulig ketoacidose, feber og/eller symptomer på gastroenterit med henblik på råd og vejledning.

Question 621

Behandling af tilfælde med hyperglykæmi

Answer 621

BG over 12 mmol/L:
2-4 IE hurtigtvirkende insulin i tillæg til vanlig dosis præprandial insulin.

BG over 16 mmol/L: 4-6 IE hurtigtvirkende insulin i tillæg til vanlig dosis præprandial insulin.

BG over 20 mmol/L: 6-8 IE hurtigtvirkende insulin i tillæg til vanlig dosis præprandial insulin.

Overvej behov for måling af blod- eller urinketoner, syre-base status og kontakt til diabetes-specialist.

Question 622

Opfølgning/behandling af nefropati

Answer 622

Er diagnosen mikroalbuminuri gælder følgende anbefalinger:

1. Optimering af glykæmisk kontrol. Målet er som i øvrigt: HbA1c < 53mmol/mol.
2. Opstart af ACE-hæmmer / AT 2-receptorantagonist
3. BT holdes ≤ 125/75 mmHg.
4. På grund af forhøjet risiko for hjertekarsygdom anbefales statin og acetylsalicylsyre. Specifikke data for patienter med mikro- og makroalbuminuri er dog begrænsede.

Er diagnosen diabetisk nefropati gælder desuden:
5. Kostændringer: Kosten søges modificeret i samarbejde med diætist. Der tilstræbes en kost med lavt saltindhold (Natrium-udskillelse < 100 mmol/24t). Der stiles mod et indhold af protein i kosten på 0,8 g/kg legemsvægt per døgn

6. Henvisning til nefrolog skal overvejes ved:
   - ukontrolleret hypertension
   - nefrotisk syndrom og hurtig progression
   - senest ved eGFR < 30 ml/min. mhp. tidlig intervention mod forstyrrelser i calcium-fosfat stofskiftet og anæmi.

Question 623

Angiv typer af diabetes insipidus

Answer 623

• Central eller neurogen diabetes insipidus
• Nefrogen diabetes insipidus
• Gestationel diabetes insipidus (graviditet)
• Polydipsi (psykogent)

Question 624

Karakteriser neurogen diabetes insipidus

Answer 624

1) Primær diabetes insipidus
- Familiær/Genetisk - findes både i dominant arvelig og recessiv arvelig variant
- Sporadisk (idiopatisk)
- Medfødt - forårsaget af forskellige skader på hypothalamus/hypofyse

2) Erhvervet diabetes insipidus
- Skyldes skade af hypofyse eller hypotalamus
- Ætiologien kan være anoksi, kirurgisk eller traumatisk, stråleterapi, infektion, tumor eller ved sjældne systemsygdomme
- Metastaser til hypofysen giver lettere diabetes insipidus end adenomer i hypofyse

Question 625

Karakteriser nefrogen diabetes insipidus

Answer 625

Sygdom, som skyldes defekt/dysfunktion af aquaporinerne i nyretubuli, som er resistente for ADH men deraf følgende nedsat vandreabsorption

Normal ADH-sekretion, ingen bedring ved tilførsel af ADH

Tilstanden kan optræde som familiært X-bundet arvelig

Erhvervede former for ADH-resistent diabetes insipidus ses ved

• Pyelonefrit
• Renal amyloidose
• Myelomatose
• Hypokaliæmi
• Sjøgrens syndrom
• Seglcelleanæmi
• Kronisk hypercalciæmi
• Bivirkning af glukokortikoider eller diuretika
• Medikamenter som fx lithium eller meticillin
• I perioden umiddelbart efter akut tubulær nekrose (forbigående)

Question 626

Karakteriser Gestationel diabetes insipidus - vasopressinase-induceret diabetes insipidus

Answer 626

Ses i andet eller tredje trimester af svangerskabet og forsvinder få uger efter fødsel

Mekanismen er et enzym produceret af placenta, som nedbryder ADH, enzymet kan ikke nedbryde syntetisk ADH

Associeret med præeklampsi eller hepatisk dysfunktion

Question 627

Karakteriser primær polydipsi (diabetes insipidus)

Answer 627

Karakteriseret ved normal vasopressin syntese og virkning

Opdeles i 3 subtyper
1. Psykogen - relateret til skizofreni eller kognitiv forstyrrelse

2. Abnorm tørst følelse (dipsogen)
3. Iatrogen - dvs. konsekvens af anden sygdom fx kranielt traume eller tumor, typisk lokaliseret til hypothalamus, hvor osmoreceptorerne er lokaliseret - denne tilstand er ofte forbundet med manglende tørst (af nogen kaldet adipsogen diabetes insipidus)

Question 628

Diagnostik af diabetes insipidus

Answer 628

Polyuri (2-20 liter/døgn, men ofte under 10 liter/døgn)

• udtalt nykturi på 2-4 l pr nat
• sv.t. > 3,5 L/døgn v. 70 kg
• med høj serum osmolaritet (> 295 mOsm/L) - lav urin osmolaritet < 300 mOsm/L

Symptomer:

• Polydipsi
• Symptomerne ved sygdommen er intens tørst, ofte pludselig debut
• Væskeindtag på 2-20 liter
• Polyuri
• Høj urinproduktion også om natten
• Kliniske tegn på dehydrering kan være til stede
• Kramper kan være et tidligt symptom

Question 629

Differentialdiagnoser til diabetes insipidus

Answer 629

• Diabetes mellitus, med polyuri og polydipsi
• Hypercalcæmi
• Øget væskeindtag ved psykogen polydipsi
• Urinvejsinfektion med polyuri
• Polyuri, som skyldes Cushings syndrom eller behandling med glukokortikoider eller lithium

Question 630

Behandling af diabetes insipidus

Answer 630

Desmopressin (syntetisk ADH med antidiuretisk effekt)

Question 631

Hvornår henvises DM2 patienter til hospitalet

Answer 631

• Mistanke om type 1 diabetes
• Svært regulerbar type 2 diabetes og/eller tendens til hypoglykæmi
• Behandlingsmålet kan ikke opnås i almen praksis med behov for kompleks behandling
• Signifikante komplikationer f.eks. fodproblemer, nefropati, svær retinopati (proliferativ og maculopati) og autonom neuropati.
• Graviditet og type 2 diabetes

Question 632

Hvornår tillægges 2. behandling ved DM2

Answer 632

Metformin suppleres med 2. valg hvis:

1) HbA1c >75 mmol/mol 2 mdr. efter debut og start på livsstilsintervention og metformin

eller

2) HbA1c >5 mmol/mol over det individuelt fastsatte behandlingsmål efter 3-6 måneder

Vælg SGLT-2-hæmmer eller GLP-1-RA
- Ketoacidose er i de randomiserede studier observeret hos 0,1-0,3% SGLT-2-hæmmer behandlede. Ofte ses ketoacidosen som resultat af fortsat SGLT-2-hæmmer behandling i kombination med anden samtidig akut sygdom, faste eller fysiologiske stresstilstande.

Question 633

Karakteriser steroidinduceret diabetes

Answer 633

Eksessiv anvendelse af højpotente steroidcremer øger risikoen for diabetesudvikling og intraartikulær steroidinjektion påvirker glukosemetabolismen gennem uger. Der er desuden en association mellem lang tids brug af inhalationssteroid og diabetesudvikling.
Størst udfordring er dog langvarig (> 1 måned) systemiske steroidbehandling med høje doser (>30 mg prednisolon per dag)

Kræver oftest behandling med perorale antidiabetika og/eller insulin.
- En DPP-4 hæmmer og/eller metformin kan være basisbehandlingen

Såfremt disponerede ikke-diabetes patienter starter prednisolon dosis større end 30 mg/dag, måles glukose dagligt fastende samt før og efter aftensmåltidet, så længe behandlingen pågår.
- fx ifm kemo terapi

Udvikling af diabetes under steroidbehandling gør patienten disponeret for senere udvikling af diabetes, hvis sygdommen remitterer efter ophørt steroid. Der bør derfor efterfølgende screenes årligt for diabetes med HbA1c

Question 634

Beskriv udviklingen af steroidinduceret diabetes

Answer 634

Mekanismen bag den diabetogene effekt er dels en øget insulinresistens (muskel, lever og fedtvæv) og en øget hepatisk glukoseproduktion. Indgift af høje steroiddoser hæmmer umiddelbart insulinsekretionen, men ved vedvarende indgift bliver insulinresistensen mest dominerende.

Question 635

Karakteriser øvrige lægemidler som kan inducere diabetes

Answer 635

1) HIV behandling: Behandlingen af HIV med protease-hæmmere er ledsaget af udvikling af insulinresistens og høj incidens af diabetes.
2) Psykofarmaka: En række psykofarmaka kan medføre vægtstigning, udvikling af metabolisk syndrom og dermed øget risiko for diabetes. Især clozapin og olanzapin samt ældre 1. generations antipsykotika.
3) Thiazid: Behandling med thiazid diuretika er ledsaget af en lille reduktion i insulinrespons, men det er ikke et problem i praksis.
4) Statiner: Behandling med statiner øger risikoen for diabetes svarende til 2 ekstra tilfælde per 1000 patientår, men samtidig forebygges 6,5 kardiovaskulære hændelser, så fordelene er væsentlig større end ulemperne.

Question 636

Hvad er monogenetisk diabetes

Answer 636

en samlebetegnelse for non-autoimmune diabetesformer, som ofte skyldes en eller flere defekter i et gen, som er involveret i udvikling og/eller funktion af de pankreatiske betaceller

Omfatter:

1. MODY (maturity onset diabetes of the young) (HNF-gener)
2. MIDD (maternally inherieted diabetes and deafness)
3. NDM (neonatal diabetes)
   - de novo mutation

Question 637

Hvordan adskiller man MODY og DM1

Answer 637

Antistoffer:

• MODY: ingen
• DM1: GAD 65, ø-celle-antistof

C-peptid 3-5 år efter diabetesdiagnose:

• MODY: lav
• DM1: umåleligt lavt

Førstevalgsbehandling ved MODY er SU

• Metformin har en begrænset plads i behandlingen af yngre patienter, men kan eventuelt anvendes ved behandling af insulinresistente patienter
• insulin hvis de diagnosticeres under graviditet, der går de insulin alligevel

Question 638

Ved følgende kliniske karakteristika hos en diabetes patient bør en MODY diagnose overvejes?

Answer 638

1. En forældre og en første grads slægtning til denne har diabetes
2. Fravær af type 1-diabetes karakteristika (dvs. fravær af pankreatiske autoantistoffer og bevaret endogen insulin produktion (målbart C-peptid/insulin-uafhængig/beskedent insulin-behov))
3. Fravær af type 2-diabetes karakteristika (overvægt, andre komponenter af det metaboliske syndrom)
4. Diabetes-debut før 25-års alderen i patienten og/eller diabetiske slægtninge

Muligheden for en de novo mutation skal haves in mente hos patienter som opfylder punkterne 2-4 men er uden familiær disposition til diabetes og genetisk udredning bør derfor overvejes

Question 639

Karakteriser kort MIDD

Answer 639

Maternally Inherited Diabetes and Deafness (MIDD) omfatter diabetes og varierende grad af bilateral neurosensorisk høretab, som er forårsaget af en mutation i det mitokondrielle DNA (m.DNA).

MIDD forekommer med en hyppighed på 0,8-1,5 % blandt patienter med diabetes.

Patienter med MIDD er karakteriseret ved diabetes, der oftest udvikles i voksenalderen (ofte 30-40 års alderen) og på debuttidspunktet er enten asymptomatisk eller knyttet til symptomer på hyperglykæmi. MIDD debuterer i ca. 8 % af tilfældene med ketoacidose. I de fleste tilfælde vil patienten have haft varierende grader af neurosensorisk høretab forud for udvikling af diabetes

Kombinationen af diabetes, høretab og maternel arvegang skal rejse mistanke om MIDD. Patienten har ikke pankreas autoantistoffer, niveauet af C-peptid er varierende og lav kropsvægt er hyppig blandt MIDD-patienter. Diagnosen bør understøttes af genetisk screening for m.3243A>G

Gravide med MIDD behandles med insulin i graviditeten
Sulfonylurinstoffer foretrækkes hos yngre patienter, da patienterne har tendens til lav kropsvægt og i reglen reagerer på stimulering af insulinsekretionen. Oftest undlades metformin på grund bekymring for laktatacidose

Opfølges ved special endokrinologi, samt ved kardiolog og neurolog i tilfælde af det væld af komplikationer de kan få

Question 640

Differential diagnoser til hyperosmolær hyperglykæmi

Answer 640

1. Diabetisk ketoacidose (DKA) med hyperglykæmi, metabolisk acidose og ketose
2. Simpel hyperglykæmi, som karakteriseres ved translokationel* hyponatriæmi og effektiv osmolaritet < 320 mmol/L

Selv om DKA og HH beskrives som to distinkte tilstande, vil ca. 1/3 af patienterne have fund forenelige med begge tilstande.

Effektiv plasma osmolaritet (2 x P-natrium + B-glukose) [~290 mmol/l] udtrykker toniciteten, ændringer heri fører til hjerneskrumpning/ødem.
Det er ikke det samme som målt osmolalitet, da ineffektive osmolytter som karbamid måles med. Derfor medregnes karbamid heller ikke i effektiv osmolaritet

Translokationel hyponatriæmi henviser til at det forhøjede antal glukosemolekyler ekstracellulært trækker vand ud af cellerne, hermed reduceres P-natrium og den målte P-natrium udtrykker ikke toniciteten. Ved hyperglykæmi beregnes derfor P-natrium korrigeret for hyperglykæmi

Question 641

Hvornår kan der ses ketoacidose ved DM2

Answer 641

I forbindelse med:

• stress
• katabol sygdom
• betacellesvigt
• højdosis binyrebarkhormon-behandling
• pågående behandling med STLG-2 hæmmere

Question 642

Komplikationer til behandling af ketoacidose og hyperosmolær hyperglykæmi

Answer 642

• hjerneødem
• lungeødem og ARDS
• hyper/hypokaliæmi
• hypoglykæmi obs rebound ketose pga aktivering af stress respons hormoner
• tromboemboli
• hyperkloræmisk acidose

Question 643

Hvad er hyperkloræmisk acidose

Answer 643

DKA kan udover anion gap acidosen (ketosyre i blodet) også udvikle nonanion gap acidose. Det skyldes renalt tab af Na+og K+ med anionerne hydroxybutyrat og acetoacetat. Tilstanden er normalt selvlimiterende og kræver ikke specifik behandling.
Ved udtalt nonanion gap acidose evt. skift af isotonisk NaCl til ringers-laktat/acetat som hydreringsvæske.

Question 644

Obs ved diabetes og kirurgi

Answer 644

Fasteperioden i tilknytning til operative indgreb inducerer en katabolisk tilstand. Som følge heraf opstår metabolisk stress med stigning i sekretionen af katabole hormoner og hæmning af de anabole hormoner specielt insulin. Dette kan føre til hyperglykæmi.

Tilstande som yderligere øger behovet for insulin omfatter bl.a.:

• Overvægt
• Systemisk inflammation herunder infektion
• Behandling med glukocorticoid
• Akut kirurgi

Question 645

Karakteriser LADA /type 1,5 diabetes

Answer 645

LADA = “Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood”

Type 1½-diabetes er en autoimmun sygdom ligesom type 1-diabetes, hvor immunforsvaret ødelægger sine egne insulinproducerende celler.

Type 1½-diabetes udvikler sig langsommere end type 1-diabetes, og bryder sjældent ud før 30-årsalderen, men typisk mellem 40-60 år. Den langsomme udvikling betyder, at flere fejldiagnosticeres med type 2-diabetes.
Symptomerne er svage og udvikler sig gradvist over lang tid. I starten misforstås de ofte som generelle skavanker.

Udredning: påvisning af antistoffer mod GAD65 og måske ø-celler
samt måling af C-peptid

Det har vist sig, at type 1½-diabetes er lige så udbredt som type 1-diabetes. Det betyder, at mellem fem og ti procent af alle med diabetes har LADA.

Udvikler svigt hurtigere end DM2 og har derfor hurtigere brug for insulin behandling.

I Danmark skønnes over 25.000 personer at have diagnosen

Question 646

Årsager til sekundær hypertension

Answer 646

• søvnapnø
• parenchymatøs nyresygdom
• nyrearteriestenose (fibromuskulær dysplasi med perler på en snor (unge), arteriosklerose (ældre))
• primær hyperaldosteronisme
• fæokromocytom
• lakridsspisning

Question 647

Karakteriser Turner syndrom

Answer 647

Turners syndrom (TS) skyldes helt eller delvis mangel på det ene X-kromosom hos piger og kvinder

Næsten alle har lille højde og svigt af æggestokkene med risiko for manglende pubertetsudvikling; andre symptomer varierer

Behandling omfatter:

• kirurgi af medfødte hjertefejl
• væksthormon
• kvindelige kønshormoner
• medicin for en lang række følgesygdomme, der kan nedsætte levealderen

Årsager:
Hel eller delvis mangel på et af de to X-kromosomer hos kvinder
- 45,X syndrom (50%)
- 45,X/46,XX mosaik (15-25 %)
- 45,X/46,XY mosaik (10-12 %)

Forekomst
25-50 per 100.000 kvinder
Ca 1.000 piger og kvinder med syndromet i Danmark

Årsager
Hel eller delvis mangel på et af de to X-kromosomer hos kvinder:
45,X (40-50 %)
45,X/46,XX mosaik (15-25 %)
45,X/46,XY mosaik (10-12 %)

Question 648

Hvilke organsystemer er påvirket ved Turner syndrom

Answer 648

• cardiovaskulær systemet
• pubertetsudviklingen
• den mentale udvikling
• fysiske træk

Question 649

Beskriv de kardiovaskulære komplikationer til turner syndrom

Answer 649

1. Tofligede hjerteklapper (bicuspide aortaklapper) (16 %)
2. Forsnævret hovedpulsåre (coarctatio aortae) (7-14 %)
3. Hypoplastisk venstre hjertesyndrom (få %)
4. I voksenalderen
   - Forhøjet blodtryk (25-50 %)
   - Koronar hjertesygdom
   - Hjertesvigt
   - Slagtilfælde
   - Aorta aneurisme

Question 650

Beskriv de fysiske træk ved Turner syndrom

Answer 650

• Hævede hånd- og fodrygge ved fødslen (25 %)
• Hudfold på begge sider af halsen (halsvingedannelse, pterygium colli) (40 %)
• Kort hals med lav hårgrænse i nakken (40 %)
• Høj gane (35 %)
• Lille underkæbe (mikrognati) (60 %)
• Skelen (15 %)
• Hængende øjenlåg (ptose) (10 %)
• Bred brystkasse med stor afstand mellem brystvorter (30 %)
• Udadvinkling af albuer (cubitus valgus) (50 %)
• Korte 4. mellemhåndsknogler (35 %)
• Små negle (10 %)
• Medfødt hofteskred (hofteluksation) (20 %)
• Skæv ryg (skoliose) (10 %)
• Mange modermærker (pigmenterede nævi) (25 %)

Question 651

Karakteriser pubertetsudviklingen ved Turner syndrom

Answer 651

Forsinket pubertet (hypergonadotrop hypogonadisme) (90-95 %) med:

• Sen første eller ingen menstruationer (primær amenore)
• manglende brystudvikling
• manglende kønsbehåring
• infertilitet

Question 652

Karakteriser symptomer på den mentale udvikling ved Turner syndrom

Answer 652

• Normal intelligens, men kognitive vanskeligheder kan forekomme
• Følelsesmæssig umodenhed (40 %)
• Indlæringsproblemer (40 %)

Question 653

Andre organ symptomer ved Turner syndrom

Answer 653

• Medfødte nyremisdannelser (10-15 %)
• Forhøjede levertal (50-80 %)
• Hyppige mellemørebetændelser (60 %)
• Nedsat hørelse (30 %)
• Autoimmune sygdomme, bl.a.
• Nedsat stofskifte (hypotyreose) (15-30 %)
• Diabetes mellitus type 2 (10 %)
• Inflammatorisk tarmsygdom (2-3 %)
• Glutenintolerans (cøliaki) (8 %)
• Nedsat knogletæthed (50-80 %)

Question 654

Hvornår skal man mistænke Turner syndrom

Answer 654

Kan mistænkes ved:
- fund af øget nakkefold ved ultralydsundersøgelse af fosteret

• Hos den nyfødte ved fund af hævede hånd- og fodrygge
• Senere bør mistanken opstå ved fund af lille højde, forsinket pubertet og/eller infertilitet

Kan bekræftes ved en kromosomundersøgelse (blodprøve)
Bliver i gennemsnit først stillet i 14-års alderen

Question 655

Differential diagnoser til Turner syndrom

Answer 655

Noonans syndrom
Lille højde pga. SHOX-mutation
Konstitutionel lille højde

Question 656

Behandling af Turner syndrom

Answer 656

Kirurgi efter behov for medfødte misdannelser af hjerte-kar, senere for aortadilatation,-aneurismer og -dissektion

Øreproblemer: dræn, antibiotika, høreapparat

Væksthormon

Kønshormoner

Fertilitet (adoption, ægdonation)

Medicinske følgesygdomme (komorbiditet), der kan nedsætte den forventede levealder med 13-15 år

Psykologisk støtte til neurokognitive og adfærdsmæssige problemer

TS forekommer sporadisk, dvs. uden familiær eller genetisk disposition (!!)

Question 657

Hvorfor er der cave flourquinoloner ved Turner syndrom

Answer 657

Forsigtig med anvendelse af antibiotika af typen flourquinoloner, som typisk gives ved infektioner som diarre og blærebetændelse, og som kan øge risikoen for udposning af hovedpulsåren (aortaaneurismer) og revne i hovedpulsåren

Question 658

Definer DSD (disorder (differences) of sex developement)

Answer 658

mange forskellige tilstande med variationer i kønskarakteristika, som kan være kromosomale/genetiske/ hormonelle og nogle gange idiopatiske, dvs. på endnu ukendt basis.

DSD tilstande kan
være udelukkende karakteriseret ved variationer, misdannelser og funktionsforstyrrelser i kønsorganerne, men derudover ofte også omfatte andre organsystemer og påvirke den generelle
udvikling samt være led i et komplekst syndrom

Question 659

Hvordan inddeles DSD (disorder differences of sex developement)

Answer 659

1. 46XX DSD
2. 46XY DSD
3. kønskromosomal DSD.

I de tre grupper findes mange undertyper
inklusive syndromer.

Question 660

Incidensen af DSD (disorder differences of sex development)

Answer 660

Incidensen er estimeret til cirka 1 per 4500 - 5000 fødsler, men der er usikkerhed omkring disse tal,
som er uden Turner syndrom (1 per 2000 piger) og Klinefelter syndrom (1 per 650 drenge)

Question 661

Diagnose tidspunkter for DSD og hvad vækker mistanken

Answer 661

En klinisk mistanke om DSD kan opstå fra føtallivet til voksenalder.

1. DSD kan i sjældne tilfælde mistænkes før eller umiddelbart efter fødslen på baggrund af tvetydigt udseende eller svært misdannede ydre genitalia eller pga. diskrepans mellem prænatal karyotype og de kliniske fund ved fødslen / føtal ultralydskanning. Børn med den salttabende form af adrenogenitalt syndrom (AGS)
   (men ikke de milde former) fanges i det danske screeningsprogram for nyfødte.
2. I barnealderen kan DSD mistanken fremkomme ved f.eks. nedsat højde eller dysmorfe træk (bl.a. Turner syndrom), pubertas præcox (bl.a. AGS), udfyldning i inguen, inguinalhernie eller i
   labium major hos en fænotypisk pige (androgen insensitivitet), eller fund af Műllerske strukturer ved operation for kryptorkisme hos en fænotypisk dreng.
3. I puberteten kan mistanken om DSD fremkomme ved tiltagende virilisering af en pige eller pga. delvis eller helt manglende pubertetsudvikling hos en fænotypisk pige eller dreng.
4. Endelig kan mistanken om DSD opstå hos voksne kvinder med primær amenorrhoe, præmatur menopause og
   hypogonadisme samt mænd med infertilitet, gynækomasti eller hypogonadisme (bl.a. Klinefelter syndrom og 45X/46XY mosaik).

Question 662

Differentialdiagnoser til kromosomal DSD (disorder differences of sex developement)

Answer 662

a. 45,X - Turner syndrom og dens varianter
b. 47,XXX Tripel X
c. 45X/46XY - gonadedysgenesi (kvindeligt køn (oftest sammenligneligt med Turner syndrom
mandligt køn
tilstande med klart ændret kønsudvikling, hvor kønnet ikke klart er enten mandlig eller kvindelig)

d. 46,XX/46,XY – chimera
e. 47,XXY – Klinefelter syndrom og dens varianter
f. 47,XYY

Question 663

Differentialdiagnoser til 46, XX DSD – (virilisering af et 46,XX individ)

Answer 663

Vil ofte umiddelbart fremstå mandlige, men altså med en klassisk kvindelige sammensætning af kromosomer, 46,XX. Underopdeles:

• Fejludvikling i testikler eller æggestokke
• Øget produktion eller aktivitet af det mandlige kønshormon testosteron
• Nedsat aktivitet af testosteron
• En gruppe, hvor årsagerne endnu ikke er forstået

a. Adrenogenitalt syndrom med 21 alfa hydroxylase mangel
b. Manglende aromatase i placenta
c. P450-oxidoreduktasemangel
d. Maternel indtagelse af viriliserende medicin
e. Viriliserende sygdom hos moderen (maternel androgen producerende tumor)
f. Isoleret klitorishypertrofi
g. Ovotestikulær DSD
h. Testikulær DSD (f.eks. med SRY gen translokation)

Question 664

Differentialdiagnoser til 46, XY DSD – (reduceret virilisering af 46,XY individ)

Answer 664

Vil ofte umiddelbart fremstå kvindelige (som kvinder), men de har altså en mandlig sammensætning af kromosomer, 46,XY.

Årsagerne er mange, hyppigst er der tale om en ændring i et gen. De kan underopdeles i følgende grupper:

1. Fejludvikling i testikler eller æggestokke
2. Ændret produktion af det mandlige kønshormon testosteron
3. Nedsat aktivitet af kønshormonet testosteron
4. En gruppe, hvor årsagerne endnu ikke er forstået

a. Komplet eller partiel androgen receptor defekt

b. Persisterende Mūllerske strukturer (AMH-R eller AMH gen defekt)
- udifferentierede follikelceller eller sertolicelle

c. Undervirilisering ved mutationer i f.eks. SRY genet, SF1 genet og WT1 genet
d. LH receptor mutation
e. 17 beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 mangel
f. StAR protein mangel
g. 3 beta hydroxysteroid dehydrogenase mangel
h. 17 alfa-hydroxylase /17,20 – lyase mangel
i. 5 alfa reductase mangel
j. Ovotestikulær DSD

Question 665

Syndromer med DSD

Answer 665

Frasiers syndrom (46,XY+ WT1 mutation): fokal glomerulær sklerose og DSD
• Testes regressions syndrom (bilateral agenesi, 46,XY, ukendt genese)

Question 666

Hvilke objektive fund bør give anledning til vurdering af hypofyse-hypothalamus aksen

Answer 666

Mikropenis og kryptorkisme (46,XY) bør give anledning til vurdering af hypothalamus–hypofyse aksen

Question 667

Paraklinik og undersøgelser ved mistanke om DSD

Answer 667

1. Genetisk udredning
   - Almindelig karyotype og mosaikscreening (evt. også fra væv). Der udføres primært
   “hurtig test” afhængig af hvad det lokale genetiske laboratorium tilbyder.
2. Biokemi
   - Blodglukose
   - elektrolytter
   - renin
3. Hormoner
   - Binyrehormoner ACTH, 17OH-progesteron, kortisol (evt. Synacthentest).

• Reproduktionshormoner FSH, LH, testosteron, evt. dihydrotestosteron, androstendion, DHEAS (forstadie til testosteron og østrogen),
  østradiol, inhibin B, AMH, (evt. HCG test).
• Hypofysehormoner thyroidea, IGF-1

4. Ultralyd
   - genitalia interna
   - nyrer og urinveje
   - hjerte
5. MR af genitalia interna
6. Cystoskopi evt. med indgift af kontrast
7. Laparoskopi evt. med gonadebiopsi

Evt. Klinisk foto i neonatal perioden
Ved udredning af tilstande, hvor man kan udnytte den fysiologiske minipubertet hos spædbørn, tages reproduktionshormoner mellem 1 - 3 måneder postnatalt hos et maturt barn.

Question 668

Eksempler på medicinsk behandling ved DSD

Answer 668

• I akutte situationer ved binyrebarkinsufficiens: iv. NaCl, glukose, elektrolytter og glukokortikoid.
• Livslang substitution med binyrebarkhormoner ved adrenogenitalt syndrom og primær
  binyreinsufficiens.
• Substitution med østrogen / gestagen eller testosteron i forbindelse med puberteten og i
  voksenalder ved gonadeinsufficiens og hypogonadisme.
• andre supplerende behandlinger, f.eks. væksthormon til Turner patienter og 45,X/46,XY patienter

Question 669

Hvad baserer kønstræk ved fødslen sig på

Answer 669

Disse kønstræk er især knyttet til kønsorganer, kønskromosomer og/eller produktion af kønshormonerne testosteron og østrogen

Question 670

Symptomer ved adrenogenitalt syndrom

Answer 670

Både piger og drenge, de producerer for meget testosteron og for lidt binyrebarkhormon. Adrenogenitalt syndrom ses hos 22 ud af 100.000 levendefødte børn

Question 671

Årsager til lav gonadotropin niveau (hypogonadotrop hypogonadisme) obs pubertas tarda

Answer 671

• anorexi
• excessiv fysisk træning
• kronisk sygdom (CF, svær astma, Crohns, organsvigt, underernæring)
• hypothalamiske og hypofysære lidelser (insufficiens, isoleret gonadotropin eller væksthormonmangel, intrakranielle tumorer (kraniofaryngeom), Kallmanns syndrom (LHRH-mangel og manglende lugtesans),
• erhvervet hypotyreose mangel

Question 672

Årsager til høj gonadotropin niveau (hypergonadotrop hypogonadisme) obs pubertas tarda

Answer 672

• kromosomsyndromme (Turners, Kleinefelters)
• kønshormonmangel
• erhvervet skade på gonader fx efter kirurgi eller stråler, kemo, traume, torsio testis, autoimmunsygdom

Question 673

Karakteriser adrenogenitalt syndrom

Answer 673

Autosomal recessiv enzymdefekt i steroidsyntesen der påvirker kortisol-syntesen (21-hydroxylase) og også også aldosteronsyntesen, og som øger androgenproduktionen (sukker-salt-sex) og nedsætter produktionen af kortisol og aldosteron. Ved kortisolmangel stimuleres hypofysen til at producere ACTH som medfører øget steroidsekretion fra binyrerne.

1:10.000 nyfødte

Question 674

Symptomer ved sen debut af adrenogenitalt syndrom

Answer 674

• Drenge: pubertas praecox med stor højdetilvækst, avanceret knoglealder, pubesbehåring, stor muskelmasse, voksen kropslugt og akne pga høj androgenproduktion.
• Piger: virilisering med pubesbehåring, akne, avanceret knoglealder, stor muskelmasse og evt klitorishypertrofi pga høj androgenproduktion

Question 675

Karakteriser testikelkræft

Answer 675

90-95 % af alle tilfælde af testikelkræft udgår fra det germinative væv

Tumorer udgående fra Leydig-celler og Sertoli-celler er sjældent maligne

Germinative tumorer inddeles i 2 grupper der har betydning for behandlingen

1. Seminom - som er meget følsomme for stråleterapi
2. Non-seminom

Øvrige celletyper udgøres af embryonalcellecarcinom, endodermal sinustumor, choriocarcinom og teratom

Hvis både seminom og non-seminom findes i samme tumor, behandles patienten som havende en non-seminom tumor, fordi denne tumorform er den mest aggressive

Question 676

Stadieinddeling af testikelkræft

Answer 676

Baserer sig på tumors udbredelse og spredning

T stadium
Stadium I: Tumor kun i testiklen
Stadium II: Involverer testis og tunica vaginalis
Stadium III: Involverer funiklen
Stadium IV: involverer scrotum

N stadium
N0 Ingen lymfeknudemetastaser
N1 Lymfeknudemetastaser mindre end 2 cm i diameter
N2 Lymfeknudemetastaser mellem 2 og 5 cm
N3 Lymfeknudemetastaser større end 5 cm

Hos 5 % af patienterne med unilateral testiskræft kan der påvises carcinoma in situ (CIS) i den kontralaterale testis
Ca. 40 % af patienter med en ekstragonadal germinalcelletumor i retroperitoneum kan CIS påvises
Ubehandlet er risikoen for, at CIS udvikler sig til invasiv kræft, 50 % i løbet af fem år, 70 % i løbet af 7 år
Man regner med, at alle tilfælde af CIS på et eller andet tidspunkt vil udvikle sig til en invasiv kræft

Question 677

Forekomst af testikelkræft

Answer 677

Prævalens, godt 8000

Incidens, Ca 300 nye patienter per år
Aldersjusteret ca 10/100.000 mænd

Alder
Er den hyppigste kræftform blandt mænd mellem 20 og 40 år, men udgør totalt kun ca. 1,6 % af kræfttilfælde hos mænd, ca. 10 % af de urologiske kræfttilfælde

Histologi
seminom: typisk 30-40 år
non-seminom: oftest er 20-30 år

Globale trends
Incidensen er stigende og er fordoblet i løbet af de seneste 40 år
Højeste incidens ses i Nordeuropa, hvor Norge og Danmark har den højeste incidens i verden

Question 678

Ætiologi og patogenese ved testikelkræft

Answer 678

Årsagen er ukendt

Præmaligne forandringer

• Kan opstå allerede i fosterstadiet
• Miljøfaktorer synes at være af betydning

Via ikke-invasivt stadium

• Alle testikulære germinalcellecancere udvikler sig via et ikke-invasivt stadium kaldet intratubulær germinalcelleneoplasi eller carcinoma in situ (CIS)
• Alle læsioner progredierer til seminom eller undertyper af non-seminom omkring eller efter pubeteten

Question 679

Tumormarkører ved testikelkræft

Answer 679

1. Alfa-føtoprotein (AFP)
   Udskilles kun af non-seminom tumorer, specielt embryonalcellecarcinomer og blommesækstumorer
   40-60 % af patienter med metastatisk sygdom har øget serumkoncentration af AFP
2. Humant koriogonadotropin (HCG)
   Er øget hos 40-60 % af patienterne med metastatisk non-seminom og hos 15-20 % af patienter med metastatisk seminom
3. Laktat dehydrogenase (LDH)
   Uspecifik markør
   Afspejler samlet tumormasse

Stigende koncentrationer af AFP og/eller HCG uden radiologiske eller kliniske fund tyder på aktiv sygdom og er tilstrækkeligt grundlag til at starte behandling, når man ikke finder anden forklaring som f.eks. leversygdom
LDH har lav specificitet, men synes at have en specificitet over 90 % med henblik på at opdage tilbagefald blandt seminompatienter

Question 680

Disponerende faktorer for testikelkræft

Answer 680

1. Kryptorkisme øger risikoen for testikelkræft 5-10 gange (absolut risiko ca. 1 %)
   5 % af tilfælde af testikelkræft opstår hos mænd med tidligere (eller nuværende) kryptorkisme
2. Tidligere kræft i kontralateral testikel
3. Nedsat sædkvalitet
4. Atrofi af testikel, inguinalhernie og/eller infertilitet
5. Brødre, sønner af eller fædre til patienter med testikelkræft har 5-10 gange øget risiko for testikelkræft
6. Syndromer med unormal testikeludvikling har øget risiko for germinalcellesvulster, f.eks. Klinefelters syndrom, XY-dysgenese, Downs syndrom

Question 681

Diagnostik af testikelkræft

Answer 681

Diagnosen bekræftes ved ultralyd, kirurgisk eksploration, orkiektomi og endelig ved histologi

Isoleret åben eller nåle-biopsi er aldrig aktuelt

Question 682

Differential diagnoser til testikelkræft

Answer 682

1. Epididymitis
2. Hæmatom efter traume
3. Orchitis
   - Testikelkræft kan fejltolkes som epidydimitis eller orchitis
   - Hvis der påvises intratestikulær læsion ved klinisk undersøgelse eller ultrasonografi, skal fundet altid kontrolleres og følges op
4. Hydrocele
5. Spermatocele
6. Testikeltorsion

Question 683

Symptomer på testikelkræft

Answer 683

Tidligt tegn er ofte diffust forstørret testikel, eller at patienten føler en fast klump i testiklen

Som oftest er testiklen uøm, men tyngdefornemmelse er hyppig. Nogle oplever ubehag eller ømhed, 10-20 % kan have nogle smerter

Hos ca. 10 % bliver man opmærksom på tilstanden grundet påfaldende langvarige smerter efter traume

Af og til nedsat følsomhed i testiklen

Forudgående uspecifikke gener fra lysken

Gynækomasti hos yngre mænd kan være første symptom. Testikler skal altid palperes ved gynækomasti-udvikling (HCG-producerende germinalcellesvulst)

5-10 % af germinalcellesvulsterne præsenterer sig ekstragonadalt, hovedsagelig retroperitonealt eller i mediastinum

Question 684

Metastase symptomer ved testikelkræft

Answer 684

Rygsmerter forårsaget af spredning til paraaortale lymfeknuder

Hoste eller dyspnø fra lungemetastaser

Ødem i underekstremiteterne på grund af obstruktion af vena cava

Patologisk lymfeknude på hals, særlig venstre supraklavikulær region

Question 685

Yderligere udredning ved testikelkræft

Answer 685

CT thorax/abdomen med fokus på retroperitoneale lymfeknuder og lungemetastaser er standard som led i stadieinddeling

CT eller helst MR af hjernen anbefales, hvis der foreligger højt HCG-niveau (> 10.000 IU/l) eller multiple (> 20) lungemetastaser

Question 686

Histologisk inddeling af testikelkræft

Answer 686

Mikroskopisk differentieres mellem seminom (50-60 %) og ikke-seminom (40-50 %)

Blanding af begge histologiske typer tilsiger behandling og prognose tilsvarende non-seminomcancer

Non-seminomer underinddeles i en stribe patologisk karakteristiske typer - embryonalcellecarcinom, endodermal sinustumor, choriocarcinom og teratom

Tumorstørrelse, kapselgennembrud og infiltration af tumorceller i lymfe- eller blodkar skal rapporteres af patolog

I forbindelse med orkiektomi tages biopsi fra den modsidige testikel med henblik på at påvise evt. carcinoma in situ.

Question 687

Behandling af testikelkræft

Answer 687

Kirurgi, cytostatika (cisplatin) og stråleterapi er aktuelle behandlingsformer

Radikal orkiektomi udføres ved alle typer

• Ved stadium I overgår patienten til hyppig kontrol uden yderligere behandling.
• Kombineres almindeligvis med strålebehandling ved seminom stadium IIa og IIb
• Kombineres almindeligvis med kemoterapi ved non-seminom stadium II, III og IV og seminom stadium IIc, III og IV

Question 688

Senfølger til kemo ved testikelkræft

Answer 688

• Tab af fertilitet - dog genvinder de fleste deres fertilitet
• Sekundære maligne tumores (leukæmier) - sjældent
• Hørenedsættelse - en konsekvens af cisplatin-behandling. Tabet er mest udtalt i diskanten over området for almindelig tale
• Neuropati og smerter i fødder og ben efter cisplatinbehandling
• Nedsat lungefunktion efter bleomycin-behandling

Question 689

Prognose af testikelkræft

Answer 689

Prognosen er god, > 95 % helbredes

Question 690

Komplikationer til behandling af testikelkræft

Answer 690

Seksuelle dysfunktioner
- Reduceret libido, retrograd ejakulation (ved retroperitoneal kirurgi), erektil dysfunktion og andre langtidseffekter af terapi er ikke usædvanlige. Årsagen er delvis ukendt
1 af 3 oplever sådanne gener i forbindelse med behandlingen

Senfølger
Den høje helbredelsesrate har medført øget opmærksomhed om toksiske langtidseffekter i form af sekundær kræft, kardiovaskulær toksicitet og nedsat fertilitet

Question 691

Angiv typer og årsager til ovulationsdefekter

Answer 691

1) Hypotalamisk/hypofysær årsag/svigt
- Lav FSH, lav LH
- Vægt- eller idrætsrelateret amenoré
- Idiopatisk anovulation
- Prolaktinom
- Sjældent cerebral strålebehandling, hypofysesvigt

2) Hypofysær dysfunktion
- Overvejende PCOS (polycystisk ovariesyndrom)
- Øget LH/FSH ratio

3) Ovarie dysfunktion
- Præmatur ovarie insufficiens (POI)
- Høj FSH og høj LH
- Turners syndrom

4) Andre endokrine årsager
- Hypothyreose (!!!) mål TSH
- Medfødt binyrebarkhyperplasi

Question 692

Hvad omfatter monitorering ved testosteron behandling

Answer 692

• velbefindende, aktivitet
• libido, sexliv
• ## vægt (muskelmasse og styrke), hårvækst, hud (acne, sebum), gynækomasti, stemme

Question 693

Hvad kan give højt basisk fosfatase

Answer 693

• leversygdom
• knoglesygdom fx rakitis, osteomalaci
• cancer
• metastaser

Question 694

Obs ved behandling med mineralokortikoid ved Addisons sygdom

Answer 694

For hurtig korrektion af deres hyponatriæmi

Question 695

Definer Nelsons syndrom

Answer 695

Nelsons syndrom, syndrom, der optræder hos ca. 20% af patienter, der har fået fjernet binyrerne på begge sider, når andre former for behandling af Cushings sygdom (se Cushings syndrom) er mislykkedes.

Nelsons syndrom skyldes vækst af en ACTH-producerende svulst i hypofysen. Huden er kraftigt brunligt pigmenteret på grund af stærkt forhøjet koncentration af ACTH i blodet. Væksten af svulsten kan i svære tilfælde forårsage hovedpine, udstående øjne og blindhed. Tilstanden kan behandles med kirurgisk fjernelse af hypofysesvulsten og strålebehandling.

Question 696

Angiv årsager til endokrin hypertension

Answer 696

1. Primær hyperaldosteronisme
2. Cushings syndrom
3. Fæokromocytom
4. Hyperthyroidisme

Question 697

Differential diagnoser til endokrin hypertension

Answer 697

1. essentiel hypertension
2. sekundær hypertension
   - søvnapnø
   - nyrearteriestenose (fibromuskulær dysplasi med perler på en snor (unge), arteriosklerose (ældre))

Question 698

Definer pubertas tarda og praecox

Answer 698

Pubertas Tarda
Piger: pubertetsdebut efter 13 år
Drenge: pubertetsdebut efter 14 år

Pubertas Praecox
Piger: pubertetsdebut (brystudvikling) før 8 år
Drenge: pubertetsdebut (testisvækst) før 9 år

Question 699

Karakteriser Kallmann syndrom

Answer 699

Medfødt sygdom karakteriseret ved forsinket eller manglende pubertetsudvikling og nedsat eller manglende lugtesans

De fleste patienter har ingen familiær disposition; hos nogle kan tilstanden være nedarvet med varierende arvegang
Hormonbehandling giver normal pubertetsudvikling og frugtbarhed (hos de fleste)
- I de fleste patienter er behandlingen livslang, men hos 10-20 % kommer

1 per 30.000 drenge og 1 per 125.000 piger

Gendefekten medfører mangel på det (gonadotropin-releasing) hormon (GnRH) fra hjernens hypothalamus, der stimulerer frisætningen af follikelstimulerende (FSH) og luteiniserende hormon (LH) fra hypofysen

Disponerende faktorer: Beslægtede forældre (konsangvinitet), i familier med autosomal recessiv arvegang

Question 700

Symptomer på Kallmann syndrom

Answer 700

1. Forsinket eller manglende pubertet
2. Manglende vækst af testikler, der forbliver <4 ml, hos drenge
3. Manglende brystudvikling og menstruationer (amenorre) hos piger
4. Nedsat eller manglende lugtesans (hyposmi eller anosmi)
5. Ubehandlet vil patienterne have ufuldstændig kønsudvikling (hypogonadotrop hypogonadisme), have nedsat kønsdrift (libido), være ufrugtbare (infertile) og have øget risiko for knogleskørhed (osteoporose)
6. Nyfødte drenge kan have lille penis (mikropenis) og mangle testikler i pungen (kryptorkisme)
7. Læbe-ganespalte eller andre midtlinjedefekter i ansigt og kranium
8. Manglende nyre
9. Medfødt hjertesygdom
10. Misdannelser af skelettet, bl.a. hænder (ektrodaktyli, camptodaktyli, brakydaktyli), ryg (scoliose), lille højde
11. Nedsat hørelse
12. Øjenproblemer (kolobomer, ptose)
13. Manglende tænder
14. Dårlig balance eller koordination (ataksi)
15. Forsinket psykomotorisk udvikling

Question 701

Diagnostik af Kallmanns syndrom

Answer 701

Bliver oftest stillet i 18-års alderen pga. forsinket eller manglende pubertet

I nogle tilfælde bliver diagnosen stillet tidligere pga. lille penis, manglende sten i pungen, evt. også læbe-ganespalte og manglende nyre

Hormonel udredning (blodprøver), der viser nedsat koncentration af FSH, LH og kønshormonerne testosteron og østrogen

Vurdering af lugtesansen (olfaktometri)

MR-skanning af hjernen, der kan vise defekter svarende til lugtesansens nervebaner

Kan i nogle tilfælde bekræftes ved gentest (blodprøve)

Question 702

Karakteriser Klinefelters syndrom

Answer 702

Medfødt tilstand hos drenge/mænd, hvor et ekstra X-kromosom giver en 47,XXY kromosombesætning

Kan påvirke den fysiske, psykiske og sociale udvikling

Karakteriseret i voksenlivet af små testikler, barnløshed, brystudvikling (gynækomasti), stor højde, normal eller subnormal intellektuel udvikling, forhøjede værdier af overordnede kønshormoner, mens niveauet af mandligt kønshormon (testosteron) oftest er i nedre halvdel af normalområdet

Livslangt tilskud af testosteron afhjælper en del af problemerne

Hyppigste kromosomforandring hos mænd
1 per 660 levendefødte drenge
Mindst 4.000 patienter i Danmark, men kun omkring 1.000 er kendt

De fleste bliver diagnosticeret sent i forbindelse med udredning for barnløshed (infertilitet); kun ca. 10 % bliver diagnosticeret før puberteten

Hyppigste genetiske årsag til barnløshed hos mænd

Question 703

Symptomer på Klinefelters syndrom (barndom, pubertet og voksenalder)

Answer 703

1. Barndom
   - Ved fødslen oftest upåfaldende med normal længde, vægt og hovedomfang

• Øget forekomst af manglende sten i pungen (kryptorkisme)
• Nogle har krumme lillefingre (klinodaktyli), høj gane og nedsat bevægelighed af albuer (radio-ulnar synostose)
• Nedsat muskelstyrke (hypotoni)
• De fleste har en normal barndom, evt. med sproglige problemer og indlæringsbesvær

2. Pubertet
   - Starter oftest til forventet tid

• Testiklerne vokser, men bliver sjældent større end 4-8 ml
• Øget forekomst af brystudvikling (gynækomasti)
• Nedsat kropsbehåring og skægvækst
• Nedsat muskelmasse og -styrke
• Øget højde pga. relativt lange ben, armspænd større end højden (eunukoide kropsproportioner)

3. Voksenalder
   - Små testikler (2-5 ml), faste
   - Øget forekomst af brystudvikling (gynækomasti)
   - Nedsat kropsbehåring og skægvækst
   - Nedsat muskelmasse og -styrke
   - Nedsat produktion af mandligt kønshormon (testosteron); en del har nedsat libido og potens
   - De fleste mangler sædceller i sædvæsken og er barnløse
   - Øget sygelighed (komorbiditet), se Komplikationer

Question 704

Komplikationer til Klinefelters syndrom

Answer 704

1. Øget forekomst af somatiske sygdomme
   - Brystkræft-risiko er 20 gange øget i forhold til den øvrige del af den mandlige befolkning, men væsentlig lavere end for normale kvinder

• Kroniske lungesygdomme
• Hjertesygdomme, særlig mitralklap-prolaps
• Diabetes mellitus og nedsat glukosetolerans
• Osteoporose
• Åreknuder hos 20-40 %
• Venøse sår
• DVT, lungeemboli
• Infertilitet
  De fleste kan ikke få børn på normal vis

Question 705

Behandling af Klinefelters syndrom

Answer 705

Testosteronbehandling

Operation med udhentning af sædceller
- kun omkring 10 % af de opererede mænd, der bliver biologiske fædre

Question 706

Hypercalcæmi ved Addisons

Answer 706

kortisol vriker som en vit-D antagonist , det mangler ved addisons