Geriatri Flashcards
Hvorfor bliver den tidligere mobile borger pludselig immobil, plejekrævende og måske forvirret?
Mange ældre med multimorbiditet lever funktionsmæssigt på deres maksimale yde evne. Udførelsen af basale daglige opgaver som personlig hygiejne, påklæd ning, husholdning og mobilisering kræver, at kroppens ressourcer anstrenges til det maksimalt mulige.
Sygdom og svigt i et organsystem kan hurtigt få en skrøbelig balance til at tippe
Hvad er det geriatriske syndrom „olympiadesyndromet”
Problemer inden for områderne:
- immobilitet (fraktur, apopleksi, artroser)
- instabilitet (svimmelhed, fald)
- inkontinens (urin, afføring)
- nedsat kognition (delir)
- polyfarmaci
- iatrogenicitet
Årsager til et opståetfunktionstab og/eller en svækkelse.
- Væske- og elektrolytbalance
- dehydrering
- hypo- /hypernatriuæmi - Pulmonale
- infektioner (empyem)
- KOL - Cardielle
- inkompensation
- arytmi (afli, AV-/SA blok)
- AMI - Cerebrale
- traume (commotio, subduralt hæmatom)
- apopleksi (infakt, hæmorragi) - Iatrogene
- medikamenter
- psykoaktive
- analgetika
- “nye medikamenter” - Psykogene
- dement
- depression - Socialt
- plejebehov
- tab af relationer
- ensomhed - GI
- ulcus-anæmi
- ernæring - Endokrinologi
- thyroidea lidelser - Cancer
- Andet
- alderforandringer
- inaktivitet
- sygdomme i bevægeapparatet
Hyppigste årsager til indlæggelse
fald, dehydrering, delirium, aftagende funktionsevne, feber og smerter.
Symptomer på kronisk ulcus (fx NSAID induceret)
Ældre patienter med kronisk mavesår klager ikke over smerter, men mister appetitten
–> kan starte kaskade førende til anæmi, dehydrering, konfusion, fald, rabdomyolyse og pneumoni
Hvad er Barthel index
Barthel indeks, der er et redskab, som måler 10 forskellige fysiske funktionsområder.
En værdi på under 25 angiver en patient, der er helt afhængig af hjælp fra andre, mens en værdi mellem 80-100 angiver en patient, som i overvejende grad er selvhjulpen.
Knap 2/3 af de geriatriske patienter har ved udskrivelsen selvstændig gangfunktion, de fleste med rollator eller stok.
Ved Barthel indeks under 25 er halv delen af mændene døde efter 6 måneder og halvdelen af kvinderne efter 10 måneder. I modsætning hertil er halvdelen af mænd og kvinder med Barthel indeks over 80 i live ef ter henholdsvis 2,6 og 4,5 år
Beskriv kort hæmatopoiesen
Udgangspunktet for hæmatopoiesen er den pluripotente hæmatopoietiske stamcelle, der kan give ophav til alle de underliggende cellelinjer).
Stamcellerne og deres afkom ligger i små hæmatopoieti ske øer omgivet af fedtvæv og stromaceller (støtteceller), der sørger for det rigtige miljø af vækstfaktorer.
Ved uddifferentiering dannes den linjespecifikke progenitorcelle, der er dedikeret til enten den myeloide eller den lymfoide cellelinje.
De sidste trin i lymfocytternes modning sker i det lymfoide væv: milt, lymfeknuder og thymus.
Øvrige cellelinjer modner færdigt i knoglemarven
Angiv alderrelaterede forandringer i hæmatopoiesen
Med alderen falder cellulariteten i knoglemarven, således at den hos en 30-årig er på ca. 70%, mens en 70-årig blot har en cellularitet på 30%, hvor resten udgøres af fedtceller og bindevæv.
Et organ med en så høj celleomsætning som knoglemarven er sårbart over for mutationer
Med alderen svækkes mekanismer der er DNA-reparerende, og mutationerne akkumulerer, hvilket med fører en med alderen stigende incidens af mange af de hæmatologiske lidelser.
Hvordan bidrager knoglemarvs ændringerne til anæmi
Den reducerede cellularitet i knoglemarven giver i sig selv ikke anledning til utilstrækkelig produktion af erythrocytter, men ved tab af erytrocytter kan det være svært at kompensere pga nedsat knoglemarvsfunktion.
Hvis der så samtidig er nyresvigt eller leversvigt kan der ses nedsat dannelse af hhv EPO eller trombopoietin
Hvordan forholder man sig til retikulocyttallet ved anæmi udrednings formlen
Retikulocyttallet bør, inden man vurderer, om det er højt, lavt eller normalt, korrigeres for aktuelt hæmoglobin udfra:
Retikulocyttal = Aktuelt hæmatokrit/0,45 x retikulocyttal
Hvor mange har anæmi
hhv i befolkningen og på sygehuse/plejehjem
Op imod 20% hos personer over 85 år
Blandt plejehjemsbeboere og på geriatriske afdelinger er op imod 40-50%
Ætiologi ved anæmi
Ofte multifaktoriel og findes ikke hos 25%.
Anæmi kan dels være:
- første tegn på alvorlig underliggende sygdom (fx cancer, jernmangel)
- forårsage dysfunktion af multiple organsystemer (svimmel hed, kognitive forstyrrelser og forværring af kardiovaskulære lidelser)
Lav hæmoglobin er et udtryk for for lidt hæmoglobin i erytrocytterne.
Hæmoglobin binder ilt, men via jern, hvilket er problemet ved anæmi.
Hvad omfatter den basale anæmi udredningspakke
- Hgb
- Hct
- MCV
- trombocytter
- leukocytter
- retikulocytter
- differentialtælling
- ferritin
- elektrolytter
- levertal, inkl. bilirubin og LDH
- CRP
- folat og cobalamin
- carmabid/kreatinin-ratio
Forøget carbamid/kreatinin-ratio tyder på pågående blødning, fordi carbamid er et nedbrydningsprodukt af protein. Derfor er den forhøjet trods normal nyrefunktion.
Hvad skal man mistænke ved mikrocytær anæmi (MCV <80)
- jernmangel anæmi (lave retikulocytter)
- thalassæmi (høje retikulocytter)
Hvad skal man mistænke ved normocytær anæmi (MCV 80-100)
- knoglemarvs sygdom, anæmi ved kronisk sygdom (lave til normale retikulocytter)
- hæmolyse (høje retikulocytter)
Generel størst diversitet i årsager
Hvad skal man mistænke ved makrocytær anæmi (MCV >100)
lave retikulocytter:
- B12 mangel
- folatmangel
- MDS
- toksisk påvirkning (alkohol, medicin)
Høje/normale retikulocytter:
- hæmolyse
Hvad er næste trin i udredningen af anæmi hvis blodprøverne ikke viser noget
Knoglemarvsundersøgelse
Karakteriser jernmangelanæmi
Jernmangelanæmi er den hyppigste af mangelanæmierne hos ældre.
Bør som udgangspunkt opfattes som blødningsbetinget, indtil andet er bevist
Jernbehovet dækkes dels via kosten (primært fra kød), dels via recirkulation af jern fra nedbrudte erytrocytter.
Taber kroppen jern i et større omfang end det, som absorberes, vil der efterhånden opstå jernmangel.
En akut kortvarig blødning medfører, såfremt jerndepoterne ikke er tømte, efter ca. 1 uge retikulocytose og efter ca. 2-3 uger begyndende hæmoglobin stigning
Ved jernmangel som følge af længerevarende, ofte mere beskeden blødning, er der ingen retikulocytose, der opstår anæmi, og erytrocytterne har nedsat hæmoglobinindhold og er derfor små (mikrocytær) og hypokrom (nedsat MCHC)
Symptomer ved jernmangelanæmi
- Klassiske symptomer:
Træthed, dyspnø, palpitationer, hovedpine, øresusen, tunge ben, evt. brystsmerter/angina. - Andre symptomer:
Restless leg syndrome, pica, glossitis eller ragader, som i visse tilfælde kan gå forud for anæmien - Associerede tilstande og følgesymptomer:
okkult gastrointestinal cancer med vægttab, kvalme/mad lede, dyspepsi, obstipation og melæna
Diagnostik af jernmangelanæmi
Påvisning af nedsat hæmoglobin ledsaget af ferritin < 15 μg/l samt en transferrinmæt ning under 15%
Ferritin mellem 15-60 μg/l er en gråzone, hvor supplerende paraklinik kan afgøre, om der er sand jernmangel
Dvs
- lav ferritin (lageret er brugt)
- høj transferrin (pga vi har brug for øget transport af jern)
Kan S-jern bruges i vurderingen af jernmangelanæmi
Nope, jernmåling bør alene bruges til at vurdere transferrinmætningen
Hvad kan måles ved tvivl om hvorvidt det drejer sig om absolut eller funktionel jernmangel (som det ses ved tilstande med kronisk inflam mation)
1) Cirkulerende transferrinreceptor
Ved absolut jernmangel er cirkulerende transferrinreceptor forhøjet, mens den er normal ved funktionel jernmangel/ anæmi pga. kronisk sygdom.
2) Hepcidin (eksperimentel)
- regulerer jernoptagelse i tarmen og af makrofager
Ved funktioneljernmangel ses forhøjet hepcidin, mens absolut jernmangel ses med nedsat hepcidinniveau
Behandling af jernmangelanæmi
Peroral jernbehandling med et jern salt i en dosis på 100 mg x 2 dagligt i 2-3 mdr med løbende vurdering
Evt blodtransfusion ved svær anæmi med udtalte anæmisymptomer
Reticulocytose efter 1 uge, normaliseret hgb efter 2-3 uger
Er der mistanke om malabsorption, eller medfører behandlingen uacceptable bivirkninger kan intravenøs jernbehandling være et alternativ
Prognose ved jernmangelanæmi
Generelt god, men afhænger af evt underliggende sygdom
Karakteriser anæmi ved kronisk sygdom
Næst efter jernmangelanæmi den hyppigste årsag til anæmi blandt ældre
Ses ved en lang række tilstande fx:
- cancersygdomme
- reumatologiske lidelser
- inflammatoriske tarmsygdomme
- infektioner
- kronisk nyreinsufficiens med uræmi.
Anæmien er multifaktoriel, men har sin grund i kronisk inflammation med sekretion af cytokiner, der enten påvirker:
- erytropoiesen via forstyrret jernmetabolisme
- hæmning af erytropoietinsekretionen
- erytroblasternes deling og differentiering.
Anæmien er ofte mild
Paraklinik ved anæmi ved kronisk sygdom
Hgb på 5-6 mmol/l, normocytær, oftest med forhøjet ferritin (fasereaktant), lav til normal trans ferrinmætning, lavt S-jern og lavt transferrin.
Selvom ferritin kan stige noget under en periode med inflammation til trods for tomme jerndepoter, vil ferritin sjældent overstige 100 μg/l ved sand jernmangel.
Behandling af anæmi ved kronisk sygdom
Behandling af den tilgrundliggende årsag vil ofte bedre erytropoiesen.
Intravenøs jernbehandling kombineret med EPO-behandling kan have effekt, men kun til patienter med kronisk nyreinsufficiens pga. omkostninger og bekymringer for EPO-behandlingens mulige trombogene eller anabole egenskaber hos cancerpatienter, med øget dødelighed
Transfusionsbehandling kan benyttes, hvis det pga. anæmisymptomer er indiceret.
Karakteriser megaloblastær anæmi (og andre makrocytære anæmier)
Anæmi med MCV > 100fl.
Ved megaloblastær anæmi menes primært anæmi forårsaget af mangel på B12-vitamin (cobalamin) eller folat.
Ved myelodysplastisk syndrom (MDS) er anæmi en ofte makrocytær, og der kan være mega loblastære forandringer i knoglemarven, dog uden de typiske forandringer i perifert blod.
Makrocytær anæmi kan endvidere ses ved hypotyreose, behandling med antimetabolitter som fx metotrexat eller azathioprin samt ved toksisk marvpåvirkning af fx alkohol.
Karakteriser B12 mangel anæmi
Aldersafhængigt stigende incidens ca. 1,5/10.000.
Der rapporteres en prævalens på alt mellem 4-14% i geriatriske kohorter.
Hvad er problematikken ved diagnostik af B12 mangel anæmi
En del ældre kan have lettere nedsat S-cobalamin, men normale niveauer af homocystein og methylmalonat.
Da der ofte kun måles cobalamin, kan disse fejlagtigt blive tilskrevet B 12-vitaminmangel, ofte resulterende i B12-vitamininjektioner i resten af patientens levetid.
Optag af B12
Det B12, der indtages, under går forskellige processer, inden det i duodenum bindes til intrinsic factor, som er secerneret af parietalcellerne i ventriklen. Intrinsic factor-cobalamin-komplekset bindes til intrinsic factor-receptoren i terminale ileum, og komplekset internaliseres
Cirka. 1% af cobalamin optages ved passiv diffusion over tarmepitelet uafhængigt af binding til intrinsic factor.
Kroppens depoter af B12 findes i leveren, og det tager flere år, fra en absorptionsdefekt opstår, til der udvikles symptomer.
Patofysiologi ved udvikling af B12 mangel anæmi (absorption)
B 12-mangel hos ældre skyldes i 75% af tilfældene perniciøs anæmi, der forårsages af en autoimmun gastrit med antistoffer rettet mod parietalceller og intrinsic factor (IF).
Resektion af ventriklen, terminale ileum eller malabsorption pga. mb. Crohn eller cøliaki er andre mulige årsager. Ligeledes kan nedsat sekretion af saltsyre ved PPI eller af pancreasen zymer ved pancreasinsufficiens også frem kalde B12-vitaminmangel.
Karakteriser folatmangel anæmi
Absorptionen sker hen over tarmepitelet i proksimale jejunum. Kroppen indeholder gode depoter, hvorfor folatmangelbetinget megaloblastær anæmi, der ofte er betinget af nedsat indtag via usund kost, kan udvikles på ca. 3-4 måneder.
Symptomer og fund ved folatmangel anæmi
Ingen neurologiske symptomer, men alene anæmisymptomer og evt. symptomer på anden fejlernæring eller malabsorption.
Symptomer og fund ved B12 mangel anæmi
Vægttab og subfebrilia.
74% af patienterne har neurologiske symptomer eller fund. Hos en del er de så diskrete, at de let overses og evt. maskeres af en demenstilstand (som i sig selv også kan være forværret eller evt. udløst af cobalaminmanglen).
De neurologiske symptomer er ofte gradvist indsættende.
Hyppigste debut er:
- Isoleret symmetrisk distal ascenderende paræstesi i fødder og evt. hænder/arme.
- Ataksi og svaghed af ekstremiteterne.
- Påvirket kognitiv funktion ses kun hos få procent.
- Tidlige neurologiske fund (nedsat vibrationssans, senere tab af proprioception, evt. med positiv Rombergs test, ataktisk gang eller dysdiadokokinese).
- Tab af temperatursans, smertesans og sans for lettere berøring
- Dysrefleksi og distal muskelatrofi samt tiltagende kognitiv reduktion.
Øvrige objektive fund kan være let icterus og affladet tunge med papilatrofi, evt. let splenomegali.
Patienterne har SJÆLDENT den ellers klassisk triade med træthed, øm atrofisk tunge og paræstesier.
Anden autoimmun sygdom såsom vitiligo, diabetes eller hypotyreose kan styrke mistanken om perniciøs anæmi
Hvorfor udvikles der anæmi ved folat- og B12 mangel
Begge vitaminer fungerer som methyldono rer og er nødvendige for DNA-syntesen.
Ved mangeltilstand reduceres mængden af DNA i cellerne, og resultatet bliver ved begge tilstande cytoplasmarige megaloblastære celler.
Anæmien er ofte svært makrocytær
På grund af hæmolyse er der ofte forhøjet bilirubin og som regel svært forhøjet LDH og lavt haptoglobin.
Til forskel fra anden hæmolyse er retikulocyttallet lavt, da der ikke kan dannes retikulocytter pga. den påvirkede DNA-syntese.
I perifere blod udstrygninger ses store let ovale erytrocytter, hypersegmenterede granulocytter med > 5 kernelapper, og der kan være moderat leuko- og trombocytopeni.
B 12-vitamin er ofte svært nedsat
Forhøjet methylmelonat pga forskydning i syntesen
Diff diagnoser til folat- og B12 mangel
Baseret på blodprøver:
akut leukæmi, aplastisk anæmi eller myelodysplastisk syndrom
Baseret på klinik:
depression
Diagnostik af perniciøs anæmi
- Påvisning af parietalcelleantistoffer, der er til stede hos 90% af patienterne (>70 eller thyroidea lidelser giver falsk positiv)
- Intrinsic factor-antistoffer er mere specifikke, men ses kun hos ca. 50-60%
- Forhøjet S-gastrin pga. feedbackmekanismer medieret af en nedsat saltsyreproduktion
Homocystein er forhøjet ved såvel folat og B12 -mangel, men kan også være forhøjet ved genetisk homocysteinæmi.
- Er der både normal homocystein og methylmalonat, kan mistanken om B12-mangel anses for afkræftet.
Associerede tilstande med B12- og folatmangel
Øget forekomst af autoimmun sygdom og ventrikelcancer
–> screening med blodprøver og evt. gastroskopi for at udelukke disse sygdomme
Ved forhøjet B12 skal man mistænke malign sygdom
Behandling af B12 mangel
A) B12-tilskud ifa injektions behandling.
1 mg cyanoco balamin i.m. dagligt i 5 dage, herefter 1 mg/ uge i 4 uger og herefter 1 mg hver 3. måned resten af livet.
B) Pga. den passive absorption af 1% af B12 også give tabletbehandling med suprafysiologiske doser og opnå samme resultat.
- Betolvex 1 mg x 2 dagligt (1.000 x det dagli ge fysiologiske behov) de første uger og her efter 1 mg dagligt fremover.
Har patienten sværere neurologiske symptomer, kan man starte med injektioner og siden gå over til tabletbehandling.
Behandling af folatmangelanæmi
Folinsyretilskud peroralt dagligt.
Folinsyrebehandling af B12-mangel kan reversere anæmien, men de neurologiske symptomer vil progrediere.
Prognose ved B12 og folatmangelanæmi
Retikulocytose ses på dag 3-4, og hæmog lobinniveauet begynder at stige efter ca. 14 dage med ca. 0,5mmol per uge.
S-Jern falder få timer efter første injektion.
Klinisk bedring af neurologiske symptomer kan ske de første 6 mdr med mest bedring de først to måneder.
Patienterne opnår ikke altid fuld neurologisk remission.
Definer hæmolytisk anæmi
En tilstand med reduceret erytrocytlevetid < 120 dage.
Hæmolytisk anæmi opstår, når erytrocytlevetiden falder til så lavt et niveau, at knoglemarven ikke længere ved øget produktion (retikulocytose) kan kompensere for den øgede omsætning, så hæmoglobinniveauet falder under normalområdet.
Opdeling af hæmolytiske anæmier
1) DAT- (direkt antiglobulintest) positiv
- hæmolysen er autoimmunt betinget
2) DAT-negativ
Hvad er en DAT test
DAT-test, tidligere kaldet direkte Coombs’ test
- serologisk agglutinationstest, der påviser autoantistof eller komplement bundet til patientens egne erytrocytter
Karakteriser autoimmun hæmolytisk anæmi (AIHA)
Hyppigste årsag til erhvervet hæmolyse med en incidens på ca. 1/50.000- 80.000. AIHA forekommer i alle aldre, men er hyppigst hos ældre.
Patofysiologi ved autoimmun hæmolytisk anæmi
Opstår ved dannelse af autoantistoffer rettet mod antigener på erytrocytmembranen.
Ud fra antistoffernes temperaturoptimum kan AIHA opdeles i:
- varmeantistoffer (reagerer stærkest ved 37°C), ca. 85-90%
- i kuldeantistoffer (reagerer stærkest ved temperaturer under 32°C)
Hos ca. 50% af patienter med varme-AIHA kan der påvises en underliggende årsag, den øvrige del betegnes som idiopatisk AIHA.
Udløsende årsager til autoimmun hæmolytisk anæmi
Varme AIHA
- SLE,
- colitisulce rosa,
- reumatoid artrit eller en
- underliggende malign hæmatologisk sygdom (66%, oftest CLL)
- visse lægemidler, fx NSAID og cefalospori ner, kan udløse AIHA, der ofte ophører, når lægemidlet seponeres.
Kulde AIHA
- lymfoproliferativ sygdom med M-komponent, dvs. med monoklonale antistoffer mod erytrocytantigener, oftest IgM-type.
- postinfektiøs kulde-AIHA efter Mycoplasma-pneumoni, CMV-infektion eller mononukleose med antistoffer mod erytrocytantigener.
Symptomer og fund ved autoimmun hæmolytisk anæmi (både varme og kulde)
Varme & kulde AIHA
- anæmisymptomer af varierende sværhedsgrad
- icterus ved S-bilirubin over 35-40 μmol/l.
- B-symptomer såsom træthed, vægttab, nattesved, feber, lymfadenopati, splenomegali, infektionssymptomer og symptomer på anden autoimmun sygdom.
- hæmolyse af mere kronisk karakter kan give galdestensanfald pga. dannelse af pigmentsten
Symptomer og fund ved kulde autoimmun hæmolytisk anæmi
Kulde AIHA
- Mørkfarvet urin som følge af hæmoglobinuri.
- akrocyanose, da IgM-molekylerne kan binde flere erytrocytter samtidig, som derfor agglutinerer og nedsætter gennemstrømningen i afkølede dele af mikrocirkulationen med cyanose og smerter i fingre, tæer, næse og øreflipper, navnlig om vinteren.
Diagnostik af AIHA
- Anæmien (normokrom med retikulocytose) (af og til ikke til stede de første døgn),
- Forhøjet bilirubin
- Forhøjet LDH
- Nedsat haptoglobin
- Positiv DAT
Måske forhøjet kalium da man ved at kalium stiger ved forlænge stase ved blodprøvetagning???
Hvad er retikulocytose en indikator for
Knoglemarvens evne til at kompensere for den øgede erytrocytdestruktion, der igen er afhængig af en intakt renal erytropoietin produktion og tilgang til byggestene, her under folinsyre.
Undersøgelser til identifikation af underliggende sygdom ved AIHA
- Lymfocytose kan være en indikation på, at patienten har CLL eller anden lymfoproli ferativ sygdom
- Knoglemarvsundersøgelse samt CT- scanning af hals-thorax-abdomen indgår for at udelukke underliggende hæmatologisk malignitet
- Måling af autoantistoffer som ANA, dobbeltstrenget DNA eller anti-CCP benyttes ved specifik mistanke om SLE eller reumatoid artrit.
Obs ved behandling af AIHA
Ved begge typer AIHA kan blodtransfusion være nødvendig.
Der er en øget risiko for transfusionsreaktioner, og transfusion bør kun gives i tæt dialog med blodbanken. Er man i tvivl om, hvorvidt det er varme- eller kulde-AIHA, gives blodet opvarmet via blodvarmer.
Behandling af varme AIHA
1) Prednisolon
- Primærbehandlingen prednisolon 1,5 mg/kg p.o. dagligt.
- obs på aftrapning
2) Rituximab (CD-20 antistof)
- Tillæg til den indledende prednisolonbe handling har nedsat risikoen for relaps,
3) Kalk og D-vitamin
- bør opstartes sideløbende, da den samlede behandlingstid med prednisolon ofte bliver af 3-4 måneders varighed og således medfører risiko for osteopeni eller osteoporose.
4) Folinsyre
- Alle patienter, der hæmolyserer, har et øget folinsyrebehov, 1-5 mg x 1 dagligt, når hæmolysen er mest aktiv.
5) Splenektomi
- ved behandlingsrefraktære, da erytrocytdestruktionen primært sker i milten
- pt pneumokokvaccineres samtidig
Behandling af kulde AIHA
Patienten holdes varm.
Infusionsvæsker og blod forvarmes.
- evt rituximab og cytostatika
Behandling med prednisolon har ofte sparsom effekt.
Det samme gælder splenektomi, da hovedparten af erytrocytdestruktionen sker i leveren eller intravaskulært.
Rituximab kan have effekt ved de lymfopro liferativt associerede med positiv M-kom ponent, og der kan også være indikation for regelret cytostatikabehandling.
Prognose ved varme AIHA
Cirka 70% af patienterne opnår varig remission med kombinationen af steroid og rituximab
- mod 45% af dem, der alene behandles med prednisolon
Hos behandlingsrefraktære patienter vil man ofte foreslå splenektomi, idet hoved parten af erytrocytdestruktionen sker i milten.
- husk pneumokokvaccination
Prognose ved kulde AIHA
De postinfektiøse tilfælde er som regel selv limiterende.
Øvrige tilfælde resulterer oftest i en mild kronisk hæmolyse, ofte med forværring om vinteren.
Karakteriser DAT negativ hæmolyse
Mindre hyppig end AIHA.
Hos ældre patienter med DAT-negativ hæmolyse vil tilstanden næsten altid være er hvervet i modsætning til de arvelige tilstande som fx thalassæmi.
Behandling og prognose afhænger af årsag og komorbiditet.
Årsager til DAT negativ hæmolyse
- uræmiske toksiner ved lever- eller nyreinsufficiens
- splenomegali ved myelofibrose
- mekaniske hjerteklapper (evt som
schistocytter i udstrygning) - hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS)
Indikationer for transfusion (transfusionsgrænsen (hbg))
- Hb < 4,3 mmol/l til de fleste patienter.
- Hb < 4,7 mmol/l til kronisk hjertesyge patienter i stabil fase
- Hb < 5,6 mmol/l til patienter med
a) Akut Koronart Syndrom
b) Livstruende blødning
c) Malign lidelse transfunderes med erytrocytter på individuel vurdering og med dokumentation af anæmi-symptomer, da en fast grænse ikke kan anbefales.
Hæmatologiske patienter transfunderes efter lokale retningslinjer og individuel vurdering
Indikationer for behandling af anæmi med EPO
Myelodysplastisk syndrom og til en vis grad ved myelofibrose, myelomatose og CLL.
Karakteriser abnorm blødningstendens
Hyppige hos ældre.
Ca 10% er i farmakologisk behandling med lægemidler, der hæmmer hæmostasen.
- Medicinsk årsag såsom trombocytopeni eller trombocytdysfunktion og sjældnere tilstande som erhvervet von Willebrand-faktor mangel eller erhvervet hæmofili.
- trombocytdysfunktion skyldes hyppigst behandling med trombocythæmmende lægemidler eller uræmi - Blødninger pga. kompromitteret sekundær hæmostase skyldes primært behandling med marevan, NOAK eller hepariner.
- Erhvervet hæmofili med autoantistoffer mod faktor VIII er uhyre sjælden, men ses især hos ældre over 80 år
Symptomer og fund ved abnorm blødningstendens
Blødningslokalisationen indikerer om det er den primære eller den sekundære hæmostase, der er påvirket.
1) Primære hæmostasedefekter som følge af trombocytopeni eller trombo cytdysfunktion
- Petekkiale hud- og slimhindeblødninger
- Spontane blødninger ved trombocyttal < 20 mia./l
2) Sekundære hæmostasedefekter
- Led-, muskel-, hjerne- eller indre blød ninger
- slimhindeblødninger, ekkymoser og sugillationer kan også ses
Parakliniske undersøgelser ved abnorm blødningstendens
Udredning med bestemmelse af:
- Hgb
- trombocytter
- leukocytter
- differential tælling
- elektrolytter
- kreatinin
- INR
- APTT
- levertal
I visse tilfælde kan der være behov for yderligere prøvetagning med specifikke koagulationsfaktorer og evt. TEG/ROTEM
Behandling af abnorm blødningstendens
Retter sig mod udløsende årsag, fx
- revertering af marevanbehandlingen med vitamin K
- infusion med friskfrossen plasma
- koagula tionsfaktor II, VII, IX og X i kombination
Blødning forårsaget af NOAK-behandling kan være svær at håndtere, idet der ikke findes antidoter – > ring til hæmatologerne.
Ved kritisk pågående blødning hos ptt i behandling med trombocythæmmende lægemidler overvejes trombocyttransfusion
Forebyggelse af abnorm blødningstendens
Indikation og kontraindikation for blodfortyndende behandling skal være velgennemtænkt før start på behandling.
- HAS-BLED-score og CHA2DS2-VASC score
Behandlingen monitoreres med nyrefunktion, lægemiddelinteraktioner og andet, der kan øge risikoen for dysreguleret behandling.
Forebyggelse af abnorm blødningstendens
Indikation og kontraindikation for blodfortyndende behandling skal være velgennemtænkt før start på behandling.
- HAS-BLED-score og CHA2DS2-VASC score
Behandlingen monitoreres med nyrefunktion, lægemiddelinteraktioner og andet, der kan øge risikoen for dysreguleret behandling.
Anatomiske forandringer i nyren der opstår med alderen
- reduktion i antallet af glomeruli
- stigende andel af skleroserede glomeruli
- fortykkelse af basalmembranen med aflejring af hyalin
- ændringer i de glomerulære afferente og efferente arterioler
- aftagende længde af den proksimale tubulus
- tiltagende fibrosedannelse i det tubulointerstitielle væv.
I nogle tilfælde dannes en kanal mellem den afferente og den efferente arteriole, hvorved blodet by passer den sklerotiske glomerulus og videre føres til medulla.
Funktionelle forandringer i nyren der opstår med alderen (bldogennemstrømning)
BLODGENNEMSTRØMNING
- falder med alderen
- enten som led i aldringsprocessen eller pga arteriosklerose
Funktionelle forandringer i nyren der opstår med alderen (glomerulærfunktion)
GLOMERULÆR FUNKTION
- reduktion i den overflade, der er tilgængelig for filtration
- reduktion i antal glomeruli og hyperfiltration i de tilbageværende glomeruli giver risiko for yderligere progressivt tab af nyrefunktion
- glomerulære filtrationshastighed (GFR) reduceres
Funktionelle forandringer i nyren der opstår med alderen (tubulusfunktion)
TUBULUS FUNKTION
- reduceret evne til at udskille både fortyndet urin og koncentreret urin
- dvs øget risiko både for overhydrering (oftest iatrogen) og dehydrering, idet nyrernes evne til at regulere vandudskillelsen er forringet
- accentueres af den gamle nyres nedsatte evne til at tilbageholde natrium.
- reduceret evne til at udskille maksimal kapacitet af syre, og udskillelsen af et syreload som fx ved sepsis sker langsommere hos ældre patienter.
Funktionelle forandringer i nyren der opstår med alderen (endokrinfunktion)
ENDOKRINFUNKTION
- bevaret evne til at producere erytropoietin men ved GFR under 60 ml/ min kan kronisk nyreinsufficiens være ledsaget af nedsat produktion af erytropoietin –> nefrogen anæmi
- nedsat dannelse af renin og derfor påvirket renin-angiotensin-aldosteron-aksen
- –> det resulterende lavere aldosteronniveau kan nedsætte nyrens evne til at tilbageholde natrium og til at udskille kalium.
Beskriv produktionen af renin (og renin-angiotensin-aldosteron-aksen)
Renin produceres i det jukstaglomerulære apparat, hvor den afferente arteriole møder macula densa af tykke ascenderende ben af Henles slynge.
Renin produktion sker som respons på:
1. blodtryksfald registreret af baroreceptorer
2. lav koncentration af NaCl i passerende
tubulusvæske
3. uspecifik stimulering af det sympatiske
nervesystem.
Renin cirkulerer i blodet og er et nødvendigt enzym for spaltning af angiotensinogen til angiotensin I.
Dette spaltes igen ved hjælp af angiotensin converting enzyme (ACE) til angiotensin II.
Aldosteronproduktion i binyrerne stimuleres af angiotensin II.
Beskriv den fysiologiske opretholdelse af elektrolyt og væske balance
Antidiuretisk hormon (ADH), er det væsentligste hormon i reguleringen af væskeudskillelse, idet koncentrationen af ADH afgør, i hvilket omfang samlerørene er permeable for vand.
Hvis samlerørene er permeable for vand (under påvirkning af ADH), reabsorberes væske, og urinen bliver koncentreret.
Hvis samlerørene er impermeable, kan væsken ikke reabsorberes, og urinen bliver tynd.
Det er altså ADH, som regulerer, hvor stor en væskemængde der udskilles i urinen.
ADH dannes i hypothalamus og frigives fra hypofysen. Produktionen stimuleres af høj plasmaosmolalitet og af lavt intravaskulært volumen via baroreceptorer i de store kar.
Derudover er vigtige uspecifikke stimuli kvalme, smerte og stress.
Aldosteron er afgørende for regulering af nyrernes udskillelse af natrium og kalium, og angiotensin II stimulerer også ADH.
Karakteriser væske- og elektrolytforstyrrelser
Forstyrrelser i væske- og elektrolytbalancen er hyppige hos ældre patienter.
Inddeles i:
- natlig polyuri
- dehydrering
- hyponatriæmi
Karakteriser natlig polyuri
Kan være udtryk for søvn problemer, have urologiske årsager som fx prostatisme eller være udtryk for natlig polyuri.
Beskriv patofysiologien ved natlig polyuri (baseret på ADH)
Den normale døgnvariation for AVP er med høj natlig produktion –> beskeden natlig diurese.
Nogle studier har påvist en aldersrelateret udligning af døgn variationen. Det er baggrunden for i nogle tilfælde at behandle med en vasopressinagonist (desmopressin) mod natlig polyuri.
Der er hyppig forekommende komorbiditet ledsaget af væskeophobning, herunder især hjerteinsufficiens og venøs insufficiens i underekstremiteterne.
Udskillelse af overskydende væske fremmes i den liggende stilling, og behandling med vasopressinagonist vil her forværre situationen.
Diagnostik af natlig polyuri
En natlig diurese, der over stiger en tredjedel af den samlede døgndiurese
- væskevandladningsskema
Behandling af natlig polyuri
1) Behandlingen mod tilgrundliggende sygdom, fx hjerteinsuffi ciensbehandling eller kompressionsstrøm per.
2) Reduktion i væskeindtag om aftenen kan forsøges.
- Indtagelse af alkohol om aftenen frarådes, idet alkohol blokerer effekten af AVP.
3) Hos nogle patienter kan anvendelse af loop-diuretika seks timer før sengetid reducere den natlige diurese.
Vasopressinagonist (desmopressin) før sengetid kan reducere den natlige diurese, men anvendes sjældent pga forværring af sygdommen ved komorbitiet som hjerteinsufficien og fordi det som bivirkning har HYPONATRIÆMI
- Ved ortostatisk hypotension specielt i morgentimerne (efter en nat med polyuri) kan desmopressin bedre symptomerne på ortostatisk hypotension.
Patofysiologi ved dehydrering
1) Aldersrelateret svækkelse af renin-angioten sin-aldosteron-aksen eller af den tubulære funktion kan bevirke en nedsat evne til reabsorption af NaCl.
Dette giver reduceret hypertonicitet i medulla –> reduktion i effekten af ADH og en reduceret reabsorption af vand
Under normale forhold og steady state afgøres saltudskillelsen i urinen af indtaget i kosten.
Nyrens evne til at tilpasse saltud skillelsen til indtaget reduceres med alderen.
Hos en akut syg patient med ringe saltindtag i en periode, tager det lang tid for den ældre nyre at tilpasse sig og reducere saltudskillelsen.
Tørstfølelsen reduceres yderligere med alderen, og sammen med forringet evne til at koncentrere urinen øger det risikoen for dehydrering.
2) Mange ældre får medicin med kvalme som bivirkning dvs de ikke indtager sufficiens væske og næring
3) Systemisk eller psykisk sygdom kan medføre nedsat lyst til føde og væske
Symptomer på dehydrering
Vigtige specifikke symptomer:
- vægttab der ikke kan forklares af ringe fødeindtagelse
Klassiske symptomer som også kan skyldes andre sygdomme:
- forvirring
- nedsat hudtugor
- tørre slimhinder
- ortostatisk hypotension
Diagnostik af dehydrering
Diagnosen understøttes af:
- forhøjet kreatinin og karbamid som tegn på præ renal akut nyresvigt.
- hypo-, normo- eller hypernatriæmi afhængigt af graden af natriumtab i forhold til vandunderskud.
- en kreatinin/karbamid-ratio < 12, hvor kreatinin måles i μmol/l og karbamid i mmol/l taler for dehydrering*
Hæmoglobin- og albuminværdier kan være forhøjede, men er det ikke altid.
*OBS andre årsager til højt karbamid (gastrointestinal blødning, hyper katabolisme) eller lavt karbamid (ringe pro teinindtag i kosten).
Karakteriser hyponatriæmi
Meget almindeligt fore kommende væske- og elektrolytforstyrrelse.
Prævalensen i en geriatrisk population er omkring 25%
Kan være:
- hypoton
- normoton
- hyperton
Patofysiologi ved hyponatriæmi (????????)
Hyppigste form for hyponatriæmi er hypoton hyponatriæmi, dvs. at der er nedsat effektiv plasmaosmolalitet.
Det er en forstyrrelse i væskebalancen med relativt overskud af vand i forhold til natrium.
Overordnet kan hyponatriæmi forekomme sammen med:
- overhydrering (større overskud af vand end overskud af natrium i kroppen, fx ved hjerte- og nyresvigt)
- normohydrering (let overskud af vand og normalt natrium i kroppen)
- dehydrering (større underskud af natrium end underskud af vand i kroppen).
ADH produktionen er forhøjet i næsten alle situationer med hyponatriæmi.
Patofysiologi ved normoton hyponatriæmi (SIADH)
Skyldes hyppigst SIADH = syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion.
Ved SIADH er der en for høj produktion af ADH, og dette fører til nedsat udskillelse af vand og dermed en øget koncentration af urinen trods hypoosmolalitet i plasma.
En patient med SIADH har i virkeligheden en let overhydreringstilstand, hvor der er overskud af vand i forhold til NaCl.
Det forhøjede ADH fører til let overfyldning, der via baroreceptorer hæmmer salt-retinerende hormonsystemer, således at der holdes mere vand end NaCl tilbage i karbanen, og urin-natrium er ikke lav trods hyponatriæmi.
(= fortyndingshyponatriæmi)
Patofysiologi ved hyperton hyponatriæmi
Dehydrering ledsages ofte af hyponatriæmi, når natriumtabet som fx ved diarré har været erstattet med saltfri væske. Der er et misforhold mellem manglen på vand og natrium. Ved udtalt dehydrering (10% vo lumentab) stimuleres AVP-produktion via baroreceptorer i de store centrale kar. Dette giver anledning til øget reabsorption afvand i samlerørene på trods af lav plasmaosmo lalitet. Man kan sige, at kroppen prioriterer volumen over hensynet til osmolalitet
Få undtagelser, hvor plasma indeholder andre osmotisk aktive stoffer.
- Fx dysreguleret diabetes med højt indhold af glukose i plasma samt mere sjældent efter kirurgi, hvor man har anvendt skyllevæsker indeholdende osmotisk aktive stoffer, som det fx ses ved TUR-P-syndrom (transuretral prostataresektion).
Hvordan beregnes den effektive plasmaosmolalitet
Den effektive plasmaosmolalitet estimeres som:
Koncentration af natrium + klorid + kalium (= 2 x (Na + K)).
Karakteriser SIADH
Mange sygdomme og medikamenter kan forårsage SIADH.
Sygdomme, der kan kompliceres af SIADH, kan over ordnet grupperes i maligne, pulmonale eller intracerebrale sygdomme
Årsager til overhydrering
- hjerteinsufficiens
- leverinsufficiens
- nyreinsufficiens
ADH-produktionen er ved de to første tilstande øget som følge af stimulering af baroreceptorer grundet intraarteriel relativ „underfyldning” mens der ved nyreinsuffi ciens ofte vil være „overfyldning”.
Beskriv polydipsi og hyponatriæmi
Polydipsi giver hyponatriæmi, hvis væskeindtaget er større end det, nyrerne kan udskille.
Hvor stor en mængde væske nyrerne kan udskille, afhænger af GFR, og hvor stort et osmotisk load der er til rådighed.
En særlig variation af polydipsi ses af og til hos skrøbelige ældre, der har et ringe proteinindtag, men normalt eller stort væskeindtag („tea and toast diet“).
Et ringe proteinindtag giver en nedsat karbamidproduktion og dermed et nedsat osmotisk load til at „trække” vandudskillelsen i nyrerne.
En proteinfattig kost ledsaget af et normalt eller stort væskeindtag (mange pårørende og hjemmeplejen opfordrer gamle til at „drikke rigeligt”) kan derfor føre til hyponatriæmi.
Karakteriser medicinudløst hyponatriæmi
Hyppig!!
For nogle medikamenters vedkommende kan hyponatriæmien rubriceres som SIADH, i andre tilfælde er mekanismen uklar.
De hyppigst involverede medikamenter hos ældre er:
- thiazider
- SSRI
- antiepileptika inkl carbamazepin
- opiater
Mekanismen for thiazidudløst hyponatriæmi er ikke til fulde kendt. Thiazid udøver sin effekt i distale konvolute tubuli, hvor der foregår en aktiv reabsorption af natrium, og hvor tubulusvæskens osmolalitet derfor falder. Når thiazid interfererer med denne fortyndingseffekt, betyder det, at tubulusvæsken, der kommer frem til samlerørene, er mere koncentreret, og i sidste ende bliver urinen mere koncentreret.
Symptomer ved hyponatriæmi
Fra almen utilpashed, træthed og hovedpine til delirium, coma og kramper, gangusikkerhed, kognitiv dysfunktion og faldtendens.
Skyldes hjerneødem.
- Hjernecellerne svulmer op, når vand bevæger sig fra plasma ind i cellerne pga. forskel i osmolalitet i hjerneceller og plasma. Hurtigt fald i P-natrium giver størst risiko.
Ved lang tids hyponatriæmi er der sket kompensatoriske ændringer i hjernen, og her kan hurtig korrektion give anledning til osmotisk demyelinisering med hjerneskade til følge.
Diagnostik af hyponatriæmi
Det kan være vanskeligt klinisk at afgøre, om hyponatriæmi skyldes dehydrering eller SIADH
Spoturin:
- Dehydrering: U-natrium < 20 mmol/l
- SIADH: U-natrium > 30 mmol/l og urinosmolalitet >100 mOsmol/kg
Sammenholdes med plasmaværdier af natrium fx U-natrium på 40 mmol/l kan fx være helt normalt, hvis en samtidig P-natrium er i normalområdet, men er patologisk (tyden de på SIADH), hvis der er hyponatriæmi.
Diagnostik af SIADH
Udelukkelsesdiagnose!!
Kan kun stilles, når dehydrering, inkompenseret hjerte-, lever- eller nyresygdom, myksødem og binyrebarkinsufficiens er udelukket.
Måling af ADH indgår ikke i diagnostikken.
Almindelige årsager til SIADH
- CNS
- traumer
- stroke
- infektion
- tumor
- ICH - Cancer
- lunge
- pancreas
- prostata
- hals
- lymfom - Lungesygdom
- infektion
- astma/KOL - Medicin (enten ved at øge produktionen eller følsomheden for ADH)
- SSRI
- carbemazepin
- opioater
- cyklofosfamid
- mirtazapin - Idiopatisk
Behandling af hyponatriæmi
Når et ældre menneske indlægges med hyponatriæmi, er der næsten altid kronisk hyponatriæmi
–> langsomt korrektion, medmindre der er alvorlige cerebrale symptomer.
En for hurtig korrektion kan medføre pontin myelinolyse (!!)
P-natrium, der højst må stige 12 mmol/l i første døgn ved alvorlige symptomer og ellers 8 mmol/døgn. Korrektionshastigheden kan være uforudsigelig, da fx lindring af kvalme kan føre til fald i ADH og hurtig selvkorrektion.
Ved for hurtig korrektion kan man give isoton glukose eller desmopressin.
SIADH med lette symptomer behandles med seponering/pausering af evt. udløsende medikamenter og/eller væskerestriktion.
- ved manglende effekt kan der gives vasopressinantagonist
Ved hyponatriæmi med alvorlige symptomer som krampe eller udtalt konfusion behandles med hyperton NaCl
Prognose ved hyponatriæmi
Hyponatriæmi er forbundet med en betydelig overdødelighed, hvilket formentlig skyldes, at hyponatriæmi er en markør for en række alvorlige lidelser.
Når hyponatriæmien behandles, er symptomerne principielt reversible, men der kan gå måneder efter behandling af et hyponatriæmiudløst delirium, til pt har genvundet sin normale kognitive funktion
Definer og karakteriser hypertension
Et systolisk blodtryk > 140 mmHg og/eller diastolisk tryk > 90 mmHg.
Prævalensen er stigende med alderen og er hos de +70-årige 60-80%, højest hos de ældste og hos kvinder
Højt blodtryk giver risiko for følgesygdomme - helt eller delvist betinget af arteriosklerose:
- cerebrovaskulær sygdom (apopleksi, vaskulær demens, Alzheimers demens)
- iskæmisk hjertesygdom
- forstyrrelser i venstre ventrikels struktur og funktion
- hjerterytmeforstyrrelser (atrieflimren, pludselig hjertedød)
- sygdom i centrale og perifere arterier (aortaaneurisme, nyrearteriestenose, claudicatio),
- kronisk nyresygdom
- oftalmologisk sygdom (hypertensiv retinopati, a. retina-trombose, aldersrelate ret maculadegeneration).
Patofysiologi ved hypertension
Aldersassocierede forandringer i arterier med øget stivhed til følge.
Denne stivhed er med til at øge det systoliske blodtryk.
Aldersassocieret forringelse i den autonome regulering af blodtryk og puls kan give ortostatisk hypotension med lavt blodtryk i stående, men højt blodtryk i liggende stilling.
Aftagende nyrefunktion kan forårsage reduceret saltudskillelse og overhydrering samt deraf stigende blodtryk.
Diagnostik af hypertension
Diagnosen hypertension stilles på mindst 3 blodtryksmålinger gennemført ved mindst 2 ambulante besøg.
Blodtryk måles efter mindst 5 minutters hvile og måles i begge arme og i både siddende og stående stilling
Pseudohypertension kan forekomme, når perifere blodårer er så stive og forkalkede, at de ikke kan komprimeres af blodtryksmanchetten
- mistænkes ved behandlingsresistent hypertension hos en patient uden tegn på organpåvirkning
Supplerende undersøgelser ved udredning af hypertension
Vurdering af nyrepåvirkning, inkl. urinun dersøgelse for albumin/kreatinin, lipidsta tus, blodsukker, ekg og evt. ekkokardiografi.
Typer af hypertension
Essentiel hypertension
- remodellering
Sekundær hypertension
- medicin (der blokerer renin-angiotensin-aldosteron-systemet)
- renovaskulær hypertension pga nyrearteriestenose
- hyperaldosteronisme (sjælden, men skal overvejes ved vedvarende hypokaliæmi)
Behandling af hypertension inkl behandlingsmål
Et målblodtryk på 150/90 hos +80-årige.
Non-farmakologisk behandling:
- vægttab
- rygeophør
- reduceret indtag af salt
- alkoholreduktion
- træning
Farmakologisk behandling:
- ACE-hæmmere (!)
- Angiotensin-II-antagonister (!)
- Alfahæmmere
- Betablokker
- Calciumantagonister (!)
- Diuretika (! thiazider)
Man starter med lav dosis, fx halvdelen af forventet slutdosis
Medikamenter der kan forværre hypertension
- NSAID
- antidepressiva
- prednisolon
- næsedråber (efedrin)
- migrænemidler
Hvad afhænger valget af antihypertensiva af
Valget af præparat vil hos ældre patienter i høj grad afhænge af komorbiditet og mulige interaktioner med anden medikamentel behandling.
Karakteriser calciumantagonister
Nogle alene er kardilaterende, mens andre har effekt på hjertemuskel, sinusknude, AV-overledning og koronar gennemblødning.
Tolereres sædvanligvis fint og er effektive hos ældre, hvor de almindeligste bivirkninger er ankelødemer (reducer dosis), ortostatisk hypotension og obstipation (verapamil, amlodipin).
Karakteriser diuretika
Thiazid
- Ekstra gevist ved ar begrænse tab af calcium og forebygge nogle former for nyresten
- En hyppig bivirkning er elektrolytforstyrrelser, herunder hyponatriæmi.
Loop-diureika
- god hvis der er samtidig hjerteinsufficiens.
- ved GFR < 30 ml/min eller svær hypertension anvendes typisk furosemid i stedet for thiazid.
Diuretika kan forværre tendens til ortostatisme og kan øge P-urat.
Hos ældre med tendens til urinsur gigt eller elektrolyt forstyrrelser bør man så vidt muligt undgå diuretika.
Ved hyponatriæmi skal man specielt undgå thiazider, mens risikoen ved loop-diuretika er væsentligt mindre.
OBS ved diuretika behandling
Behandling med mere end et diuretikum øger risiko for akut nyresvigt, og patienten skal instrueres i vægtkontrol og ophør/kontakt til læge ved fx diarré eller mistanke om dehydrering.
Hvad er en triple whammy
1) ACE hæmmer
2) thiazid
3) NSAID
Karakteriser betablokkere
Anbefales ikke som monoterapi ved ukompliceret hypertension hos ældre, men er et godt supplement til diuretika.
Komorbiditet i form af hjertearytmi eller iskæmisk hjertesygdom taler for brug af betablokker ved hypertension.
Karakteriser aflablokkere
Rene alfablokkere bruges ikke i hypertensionsbehandling, men kombinerede alfa- og betablokkere (labetalol) anvendes i akutte situationer og ved hjertesvigt (carvedilol).
Bivirkninger i form af ortostatisme begrænser dog brugen af disse stoffer hos ældre ptt
Karakteriser præparater der påvirker renin-angiotensin-systemet
Der findes fire grupper af stoffer, som griber ind i renin-angiotensin-aldosteron-aksen.
De tre første grupper skal anvendes med forsigtighed ved mistanke om renovaskulær hypertension, fordi den kardilaterende effekt, specielt i glomerulis efferente arterioler, kan bevirke reduktion i flitrationstrykket og dermed akut GFR-tab:
- ACE-hæmmere blokerer omdannelsen af angiotensin I til angiotensin II, og den perifere vaskulære resistens reduceres. ACE-hæmmer skal overvejes til patienter med komorbiditet i form af hjerteinsufficiens, kronisk nyresygdom med proteinuri og/eller diabetes.
Mulige bivirkninger:
- hyperkaliæmi (hypoaldosteronisme pga. reduceret an giotensin II og fald i GFR).
- angioneurotisk ødem - Angiotensin II-receptorblokker blokerer selektivt de receptorer, der medierer den kardiovaskulære effekt af angiotensin II. Stofferne har samme nyrebeskyttende effekt som ACE-hæmmerne og anvendes på linje med dem
- Reninblokker (aliskiren).
Brugen heraf er endnu ikke afklaret. Specielt er effekten ved kronisk nyresygdom usikker, og ved GFR < 30 må det ikke anvendes
Præparatet må ikke anvendes sammen med ACE-hæmmer eller angiotensin II-blokker. - Amilorid blokerer ENaC-kanalen i distale tubulus
- Spironolakton er en aldosteronantagonist.
Karakteriser diabetes
Hyppigheden af diabetes er tæt på 20% hos 80-årige og 10% hos 60-årige
En normal glukosetolerance kan opretholdes langt op i alderen, men flere faktorer spiller ind i forhold til den øgende forekomst af diabetes og nedsat glukosetolerance, man ser med tiltagende alder.
Ændringerne er specielt relateret til:
- aftagende fysisk aktivitet
- stigende kropsvægt,
- reduceret muskel masse
- β-cellernes aftagende funktion i forhold til insulinsekretion.
Ud over manifest diabetes forekommer nedsat glukosetolerance med høj hyppighed i den ældre population. Spørgsmålet er, om nedsat glukosetolerance hos de +80-årige skal betragtes som en reel sygdomstilstand eller fysiologisk.
Der skelnes mellem ptt kendt med diabetes og ptt med nyopstået diabetes.
- En forventet restlevetid på mindre end 10 år udgør en minimal risiko for udvikling af mikrovaskulære diabeteskomplikationer, hvis disse ikke allerede er til stede ved debut.
Patofysiologi ved diabetes
En defekt insulinsekretion, oftest med samtidig insulinresistens.
Den normale pancreas er i stand til at adaptere sig til stigende insulinresistens med en stigende insulinsekretion.
Når faldet i antallet af β-celler når et kritisk punkt, hvor evnen til at secernere tilstrækkeligt med insulin holder op, udvikles hyperglykæmi.
Dette er årsagen til, at diabetes ofte konstateres i en situation hvor kroppen har et stigende behov for insulin.
Fx ved:
- infektiøse tilstande
- akut stress som ved fx akut myokardieinfarkt og ikke mindst
- i relation til flere former for medicinsk behandling fx højdosis steroidbehandling
Ved disse tilstande vil det derfor være relevant at monitorere P-glukose for at vurdere, om patienten kunne have diabetes.
I sådanne situationer kan det altså være stresssituationen, der demaskerer en latent β-celledefekt og udløser „stresshy perglykæmi”.
Den forhøjede glukoseværdi kan dog også være udtryk for en allerede tilstedeværende, men uerkendt diabetes –> HbA1c
Differentialdiagnoser til diabetes
Tilstande med nedsat insulinsekretion
fx
1) Pancreascancer
- debuterer ikke sjældent debuterer med fund af diabetes som første symptom.
2) Nyopdaget type 1-diabetestilstand
- ældre kan udvikle type 1-diabetes over relativt kort tid. Mistolkes patienten som havende type 2-diabetes, vil den rette behandling i form af insulin ofte blive iværksat for sent
Udredning af diabetes
1) P-glukoseværdi
- værdi over 11 mmol/l ved samtidig tilstedeværelse af symptomerne polyuri, polydipsi og vægttab
- hyppigst diabetes type I
- fastende p-glucose: værdi på eller over 7,0 mmol/l, igen bestemt på 2 forskellige dage
- OGTT p-glucose: værdi på eller over 11,1 mmol/l 2 timer efter glukoseindtag
2) HbA1c
- værdi >48 mmol/ mol svarende til 6,5% er diagnostisk for diabetes
- velegnet til at forudse udviklingen af så vel mikro- som makrovaskulære diabetiske komplikationer
3) C-Peptid
- Måling af fastende P-C-peptid kan anvendes til vurdering af såvel insulinsekretion som insulinresistens.
- En værdi på <300 pmol/l taler for en insulinsekretions defekt, evt. en type 1-diabetes.
- En C-peptid på >600 indikerer hyperinsulinisme og taler dermed mere for en insulinresistenstilstand.
4) GAD antistof
- Kan bistå til vurdering af, om patienten kunne have type 1-diabetes eller LADA (la tent autoimmune diabetes of the adult).
Symptomer på diabetes
Klassiske symptomer på hyperglykæmi er ved den akut udviklede diabetes:
1) Polyuri og polydipsi.
- skyldes, at glukosurien for årsager tvangsdiurese og dermed dehydratio og efterfølgende polydipsi. Ikke alle ældre vil bemærke disse symptomer, og ved klinisk dehydratio bør diabetes som årsag haves in mente.
2) Vægttab
- da der dagligt mistes betydelige mængder kalorier via urinen.
3) Cystit og genitale svampeangreb
- pga glukosuri
4) Træthed
- hyperglykæmi kan sammen med ubehandlet dehydratio lede til cerebrale symptomer (og i deres sværeste grad coma tøse tilstande, som det fx ses ved non-ketotisk hyperosmolært coma).
5) Synsforstyrrelser
- hyperglykæmi sammen med dehydrering ændrer linsens form i øjet, og det er ikke sjældent, at patienter har fået nye briller, kort tid før de får diagnosticeret diabetes.
OBS ved Hb1Ac og diagnostik af diabetes
Måling af Hba1c kan være behæftet med falsk for lave værdier.
Det ses især ved anæmisygdomme og nyresvigt
- brug i stede fastende p-glucose
Hvordan kan der skelnes mellem type I og II diabetes i udredningen
C-Peptid
- Måling af fastende P-C-peptid kan anvendes til vurdering af såvel insulinsekretion som insulinresistens.
- En værdi på <300 pmol/l taler for en insulinsekretions defekt, evt. en type 1-diabetes.
- En C-peptid på >600 indikerer hyperinsulinisme og taler dermed mere for en insulinresistenstilstand.
GAD antistof
- Kan bistå til vurdering af, om patienten kunne have type 1-diabetes eller LADA (la tent autoimmune diabetes of the adult)
Andre relevante prøver der bør tages i udredning for diabetes
- Elektrolytter
- kreatinin
- levertal
- amylase
- ion-kalk
- TSH
- Hgb og
- lidpidstatus
- urin-albumin/kreatinin ratio
Behandlingsmål ved diabetes
HbA1c < 53 mmol/l (7,0%)
- Der må sættes individuelle mål for behandlingen, hvor risikoen for hypoglykæmi og det realistisk opnåeligt opvejes over for risikoen for mikrovaskulære komplikationer.
HbA1c < 63 mmol/l (8,0%)
- Hos patienter med svingende glukose, tendens til hypoglykæmi, lang varighed af diabetes og makrovaskulære komplikationer, herunder iskæmisk hjertesygdom, frarådes aggressiv medikamentel behandling af hyperglykæmien med flere lægemidler.
HbA1c = 63-73 mmol/l (8,0 til 9,0%)
- Acceptabel hos en stor del af ældre patienter, hvor det primære behandlingsmål er symptomfrihed.
Et højere behandlingsmål kan være acceptabelt, da disse patienter sjældent udvikler mikrovaskulære komplikationer, hvis de ikke har haft diabetes i en lang årrække.
Behandling af type 2 diabetes
Non-farmakologisk - kostomlægning - træning - vægttab - information og hjemme BS målinger (forudsættes at pt er i god almen tilstand)
Farmakologisk
- metformin
- sulfonylurinstof (SU)
- DP-4 hæmmere
- SGLT-2 hæmmere
- GLP1-injektionsbehandling
- insulin
Indikationer for farmakologisk behandling ved diabetes type II
Hvis livsstilsinterventionen ikke har haft effekt inden for en periode på tre måneder, eller hvis patienten ved debut af diabetes allerede har markante hyperglykæmiske symptomer og høje glukoseværdier
Karakteriser metformin
Reducere risikoen for udvikling af makrovaskulær sygdom.
Obs regelmæssig kontrol af nyre- og leverfunktion og at vurdere patienten i forhold til eventuelt hjertesvigt.
Metformin kan benyttes ved eGFR:
- > 60%: fuld dosis
- 30-60%: halveret dosis
- <30%: absolut kontraindikation
Metformin SKAL pauseres ved tilstande med kvalme, opkastninger samt ned sat væske- og fødeindtag.
- metformin kan medføre udvikling af laktatacidose, der er en potentielt dødelig tilstand
Ved anden sygdom (OBS):
- pt som har proteinuri /albuminuri: ACE hæmmere eller angiotensin-II antagonister
- pt med makrovaskulær sygdom: sekundær profylakse med magnyl
Bivirkning til metformin
kvalme, opkastninger og diarrétendens
Symptomer på hypoglykæmi hos ældre
psykiske og neurologiske symptomer.
Karakteriser sulfonylurinstof (OBS)
SU-behandling bør gives med varsomhed til patienter med nedsat nyrefunktion pga. akkumulation af præparatet i kroppen, hvilket dermed øger risikoen for udvikling af svære hypoglykæmier.
Hos den småt spisende patient med forhøjet S-kreatinin vil SU-behandling således kunne forårsage svære hypoglykæmiske episoder, hvilket er den hyppigste bivirkning hos ældre.
Andre bivirkninger er sjældne fraset en eventuel vægtøgning på et par kilo.
Karakteriser DP-hæmmere
Adskiller sig fra SU-behandlingen ved ikke at kunne give hypoglykæmi i monoterapi eller i kombination med metformin, da effekten kun er til stede ved forhøjet P-glukose.
Derfor godt egnede til patienter, hvor hypoglykæmi på det kraftigste bør undgås
Bør undgås ved tidligere pankreatitis
Karakteriser SGLT-2 hæmmere
Hæmmer tilbage reabsorptionen af glukose i nyrerne. Dette bevirker således renalt tab af glukose og der ved sænkning af P-glukose.
Præparatet virker ikke ved reduceret nyrefunktion, og effekten på glykæmisk niveau kan derfor være beske den hos ældre patienter.
Andre indikationer
- Virker derudover diuretisk og reducere blodtrykket. Dette skal haves in mente hos den dehydrerede lavtrykkede diabetespatient.
- høj reduktion i kardiovaskulær død (svigt)
Bivirkninger til SGLT-2 hæmmere
Genitale svampeinfektioner og cystitter
Karakteriser GLP-1-injektionsbehandling
God effekt på vægttab, hyperglykæmi samt manglende risiko for induktion af hypoglykæmi.
Injiceres hyppigst 1 gang dagligt - evt. 1 gang ugentligt
Vigtigste bivirkning til behandlingen er kvalme og opkastninger.
Behandlingen bør undgås ved tidligere og aktuel pankreatitis.
Karakteriser insulinbehandling
I de tilfælde, hvor patienten ikke opnår en tilfredsstillende diabetesregulation med per oral antidiabetika og/eller GLP1-analogin jektion,
Administreret 1 eller 2 x dgl afhængig af regime
Der monitoreres med fastende P-glukose,
Dårlige prognostiske faktorer ved diabetes
- høj alder
- lang diabetesvarighed
- højt HbA1c-niveau ved start af intensiveret behandling
- allerede tilstedeværende komplikationer
- induceret hypoglykæmi under den intensive behandling
Karakteriser hypoglykæmi
Hypoglykæmi mistolkes ofte hos den ældre.
Viser sig med forvirring, sløvhed og træthed strækkende til cerebale symptomer i form af hemipareser
Det er derfor altid indiceret at kontrollere P-glukose hos patienter, der ud viser ukarakteristiske symptomer, som kunne være udløst af hypoglykæmi.
Patienter, der henvender sig med hypoglykæmi udløst af SU-behandling, skal altid indlægges, da hypoglykæmien ofte recidiverer, efter at P-glukose er bragt op med i.v. glukose.
Hypoglykæmi udløst af insulin er som regel hurtigere overstået, og patienten kan ofte hjemsendes efter korrektion i skadestuen, hvis patienten ikke er skrøbelig og uden til strækkeligt netværk.
Angiv diabetes komplikationer
Makrovaskulær sygdom
Mikrovaskulær sygdom
- retinopati
- nefropati
- den diabetiske fod
Karakteriser makrovaskulær sygdom hos diabetikere
- arteriosklerose
- screenes ikke regelmæssigt
- Ekg kan foretages ved debut af diabetes, primært til brug som „baseline-ekg“, ifald patienten senere udvikler symptomer på fx kardiel iskæmi.
- ankel-arm-indeks (blodtryk på ankel niveau divideret med blodtryk i armen) kan give en pejling af, om patienten skulle have perifer iskæmi (ankel-arm-indeks på under 0,7).
Karakteriser diabetisk retinopati (SUPPLER FRA ANDEN KILDE)
Alle patienter med diabetes bør screenes for diabetisk retinopati
Ud over risiko for diabetisk retinopati indebærer diabetes også en øget risiko for udvikling af katarakt.
Gode behandlingsmuligheder og risikoen for blindhed på baggrund af diabetisk retinopati stærkt reduceret.
- Andre øjensygdomme vil således hyppigere forårsage blindhed hos diabetes patienten end diabetisk retinopati.
Karakteriser diabetisk nefropati (SUPPLER FRA ANDEN KILDE)
Alle diabetespatienter bør årligt have undersøgt urin for albumin/kreatinin ratio. Inddeles i: - normoalbuminuri: <30 - mikroalbuminuri: 30-300 - makroalbuminuri: >300
Mange ældre patienter med mikroalbuminuri har ikke nødvendigvis dette på baggrund af diabetesdiagnosen, men pga hypertension og generelt arteriosklerotisk karskade.
Makroalbuminuri med samtidig tilstedeværende diabetisk retinopati vil oftest være forårsaget af regelret diabetisk nefropati.
Ved fund af albuminuri bør patienterne behandles med ACE-hæmmer eller AT2- antagonist, uanset om det er forårsaget af diabetisk nefropati eller andet.
- Blodtrykket bør behandles til under 140 systolisk.
Hvad omfatter undersøgelsen af den potentielt diabetiske fod
Vurdering af
- hud- og negleforhold,
- karstatus med palpation af pulse (eller ved bestem melse af perifert ankel og tå-tryk)
- følesans
Der er evidens for, at systematisk screening af den diabetiske fod for ovenstående forhold reducerer risikoen for fremtidige amputationer.
Karakteriser den normale aldersudvikling af knogle
Kroppens knogler er opbygget af ydre kor tikal knogle (~80%) og en indre trabekulær del (~ 20%), hvori knoglemarven er indlejret.
Knoglevævet gennemgår kontinuerlig remodulering via osteoblast og osteoklastaktivitet.
I barndommen og puberteten sker der en løbende knogleopbygning som følge af øget osteoblastaktivitet, og der er en positiv formation/resorption-ratio.
Den maksimale knoglemasse (peak bone mass) opnås omkring 20-30-årsalderen.
Derefter tiltager osteoklastaktiviteten og resorption/formation-ratio øges, så knoglerne resten af livet gennemsnitligt udtyndes med 0,5-1% årligt
Karakteriser osteoporose
En sygdom, hvor knoglestyrken som følge af forringet knoglestruktur er nedsat og risikoen for et knoglebrud derfor øget
Defineres som T-score < -2,5 målt i columna eller hofte ved DXA eller som lavenergifraktur i columna eller hofte.
Så hyppigt, at den kan betegnes som en folkesygdom.
- 500.000 danskere over 50 år har osteoporose, og incidensen stiger med alderen.
- diagnosen stilles dog kun hos <10% af den del af befolkningen, der har osteoporose.
Patienter, der tidligere har haft et knogle brud, har overordnet set en fordoblet risiko for nye brud sammenlignet med personer, som ikke tidligere har haft en fraktur
- Risikoen er endnu større for brud af samme type.
Angiv de 3 hyppigst forekommende osteoporoserelaterede frakturer
- håndledsfrakturer omkring 50-60 år
- vertebrafrakturer omkring 60-70 år
- hoftefrakturer stiger fra 70-80 år
Definer osteoporotisk brud
Et brud som følge af et lavenergitraume defineret som en fraktur opstået ved daglig belastning eller et fald på samme niveau (< 1 m).
Patofysiologi ved osteoporose
Primær osteoporose
- skyldes senil osteoporose, dvs. det aldersbetingede irreversible fysiologiske knogletab, der ses efter opnåelse af peak bone mass.
- Konsekvenserne af dette tab er størst hos kvinder, idet de som udgangspunkt har lavere peak bone mass end mænd.
Sekundær osteoporose
- i form af anden sygdom, livsstil eller bivirkninger til medicin.
- hos geriatriske patienter vil årsagen ofte være multifaktoriel
- hyppigere hos mænd (2/3) end hos kvinder (1/3)
Risikofaktorer for osteoporotiske frakturer
- Arvelig disposition i lige linje
- Kvinder med BMI <19
- Tidligere lavenergifraktur
- Abnormt tidlig menopause
- Systemisk glukokortikoidbehandling
- Stort alkoholforbrug
- Faldtendens
- Alder > 80 år
- Behandling med aromatasehæmmere/ antiandrogener
- Sygdomme associeret med osteoporose
Sygdomme associeret med udvikling af osteoporose
- Malabsorption
- Primær hyperparatyroidisme
- Hypertyroidisme
- Kronisk nyreinsufficiens
- Langvarig immobilisation
- Rheumatoid artritis
- Myelomatose
- Mb. Cushing
- Mb. Bechterew
- Svær KOL
Diagnostik af osteoporose
1) afdæk evt årsag til sekundær osteoporose vha en anamnese
- dispositioner, eventuelle tidligere frakturer, herunder traumemekanisme og frakturtype
- lavenergifrakturer i columna eller hofte er især associeret med osteoporose, men også brud på distale antebrachium, humerus, tibia og pelvis bør føre til yderligere udredning
- afdæk faldtendens for, at man kan iværksætte udredning heraf og dermed forebygge fraktur
- afdæk risikofaktorer
2) objektiv undersøgelse
- bankeømhed over processus spinosi og crista-costa-afstand vurderes.
- højde og vægt måles for at afklare anamnestisk højde reduktion, og fordi lav vægt kan være tegn på malabsorption, cancer, anorexia eller mangelfuld ernæring af anden årsag.
- palpation af struma og se efter eksoftalmus (mistanke om thyroidealidelse)
3) parakliniske undersøgelse
- blodprøver
- røntgen obs fraktur
- DXA (golden standard, bone mineral density, dvs mængden af kalk pr areal)
- HR-pQCT (mikroarkitektur og 3D billeder)
Blodprøver til afdækning af sygdomme associeret med osteoporose
Hgb, leukocytter, trombocytter, CRP
- malignitetsmistanke
Elektrolytter
- binyresygdom
Kreatinin
- nyresygdom
Calcium, PTH
- hypo- eller hyperparatyroidisme
25-OH-D-vitamin3
- osteomalacia
ALAT
- leverlidelse
TSH
- thyroidea sygdom
Testosteron
- hypogonadisme
M-komponent
- myelomatose
Definitionen af osteoporose målt ved DXA
T-score > -1: normal
-1 > T-score > -2,5: osteopeni
T-score < -2,5: osteoporose
Definitionen af osteoporose hos voksne:
T-score ≤ -2,5 målt i columna eller hofte ved DXA eller lavenergifraktur i columna eller hofte
Behandlingsprincipper ved osteoporose
Antiresorptiv behandling
- hæmmer osteoklasterne, og resorption/formation-ratioen reduceres
- stigning i BMD som udtryk for et mindsket knogletab
Knogleanabol behandling
- stimulerer knogleformationen
- stigning i BMD på op til 10%.
Angiv typer af antiresorptiv behandling
- bisfosfonater
- SERM (selektive estrogen receptor modulator),
- Strontiumranelat
- denosumab
Angiv typer af knogleanabol behandling
- parathyroideahormon/analoger
Primær behandling af osteoporose
Bisfosfonat (alendronat)
- pausere efter fem års behandling hos patienter uden fraktur og T-score > -2,5. Seponering bør i så fald følges op med kontrol via DXA-scanning, og ved faldende BMD bør behandlingen genoptages.
- foretrækkes at gives ugentligt, men kan findes i former på både dags, ugentlig og månedbasis.
Indikationer for knogleanabole præparater som primær behandling
Ved særligt svær osteoporose:
- mindst 2 lavenergifrakturer i columna, der er < 3 år gamle eller
- T-score < -3 samt
- mindst 1 lavenergifraktur i columna
Parathyroideahormon/analoger
Angiv faktorer der kan forebygge osteoporose
Primær profylakse
- drejer det sig om tiltag, der kan holde det aldersbetingede knogletab inden for den fysiologiske ramme og dermed forsinke udviklingen af osteo porose.
Sekundære profylakse
- går ud på at undgå første fraktur ved diagnosticeret osteoporose
Tertiær profylakse
- for at undgå endnu en fraktur hos patienter med kendt osteoporose og en eller flere frakturer
Generel forebyggelse med KRAM
- Kost: dagligt kostindtag af calcium og D-vitamin (20 mikrogram)
- Rygning: accelerer det fysiologiske knogletab, ca 10% af hoftefrakturer kan tilskrives rygning
- Alkohol: selvstændig risiko for osteoporose, kan være ledsaget af insufficient kost. Der ses både en direkte effekt af alkohol på knoglecellerne med nedsat knoglemasse og samtidig en øget risiko for faldrelaterede ulykker.
- Motion: inaktivitet medfører accelereret knogletab
Karakteriser D-vit mangel
Hyppigt, og op mod 75% af ældre ppt, der er indlagt, har D-vitaminmangel i lettere eller sværere grad.
Man skelner mellem lettere og svær D-vit mangel på koncentrationen af 25-OH-vitamin D3:
1) lettere: < 50 nmol/l
2) svær (osteomalaci): < 10 nmol/l.
Ætiologi ved D-vit mangel
D-vitamin dannes i huden ved bestråling med UV lys (~80%).
Inaktivt vit D optages gennem huden eller via tarmene og omsættes i liveren til 25-hydroxy vitamin D der i nyrene omdannes til det aktive 1,25-dihydroxyvitamin D som øger kalcium i blodet ved at 1) øget kalcium- og fosfat absorptionen fra tarmen, 2) øge mobiliseringen fra knogler og 3) øge resorption af kalcium og fosfat i nyrene.
Ved D -vitaminmangel nedsættes calciu moptagelsen fra tarmen. Efterfølgende sker der en kompensatorisk stigning i parathy roideahormon (PTH) for at normalisere serum-kalcium og en øget udskillelsen af fosfat i urinen
–> fører til øget stimulering af knogleresorptionen og dermed øget knogletab.
Længerevarende mangel på D-vitamin fører til osteomalaci som følge af nedsat mineralisering af nydannet knogle.
Osteoporose: nedsat knoglematrix og mineral indhold
Osteomalaci: nedsat mineralindhold
Årsager til D-vitamin mangel
Hos den enkelte ældre patient med flere samtidige sygdomme vil årsagen til D-vitaminmangel som regel være multifaktoriel og kan skyldes malabsorption, nedsat udsættelse for sollys, kostinsufficiens eller nedsat lever- og nyrefunktion.
Symptomer ved D-vit mangel
Let D-vit mangel giver kun få symptomer. Ved sværere mangel er der risiko for:
- knogle- og muskelsmerter
- generel muskelsvækkelse
- træthed.
Der ses øget risiko for osteoporose og pga. samtidig muskelsvækkelse øget risiko for fald og knoglebrud
Hos geriatriske patienter kan der være mange årsager til de uspecifikke symptomer, hvorfor måling af D-vitamin bør være standardprocedure
Hvornår skal man paraklinisk mistænke D-vit mangel (og sekundær hyperparathyroidisme)
Ved forhøjet basisk fosfatase uden samtidig frisk fraktur
Bestyrkes af:
- nedsat S-calcium,
- forhøjet S-PTH og
- nedsat 25-OH-vitamin D3
- svært nedsatte BMD-værdier ved DXA-må ling pga. manglende mineralisering af knoglerne.
Det er derfor vigtigt at sikre sig normaliseret D-vitaminniveau før DXA-scanning for at undgå måling af falsk nedsat T-score.
Behandling af D-vit mangel
Afhænger af årsagen.
Ved almindelig kostinsufficiens vil det ofte være tilstrækkeligt med tilskud af multivitaminpiller.
Ved malabsorption, hvor behandlingen består af højdosis intramuskulære injektioner.
Er der først opstået D-vitaminrelaterede smerter, kan det være nødvendigt med livslang behandling.
Forebyggelse af D-vit mangel
- indtagelse af 2-300 g fisk om ugen
- en halv times sollys 3 gange om ugen
- forebyggelse med multivitamin med vit-D
Sundhedsstyrelsen anbefaler et dagligt tilskud af D-vitamin på 20 μg til ældre >70 år, alle plejehjemsbeboere og patienter med øget risiko for osteoporose.
Hvad er den vigtigste faktor for ændring i farmakokinetikken med alderen?
Den med alderen faldende nyre funktion. GFR aftager med ca. 0,75 ml/min/år, dog med store individuelle forskelle.
Renalt eliminerede lægemidler og specielt stoffer med smalt terapeutisk indeks som fx:
- tetracyklin
- aminoglykosider
- litiumo
- digoxin
kræver derfor øget opmærksomhed, når de ordineres til ældre, og bør ofte monitoreres ved måling af plasmaniveauer i de tilfælde, hvor det er muligt.
Andre ændringer ifb med farmakokinettik
En række medikamina kan inducere såvel øget som reduceret enzymaktivitet, der bl.a. nødvendiggør dosisjustering.
- Fx propranolol og visse benzodiazepiner.
Fordelingsvolumen for lipofile lægemidler øges som følge af ældres relativt større fedtmasse, hvorfor halverings tiden øges
- Fx diazepam
Hvordan er det med farmakodynemik og ældre
Farmakodynamik beskriver måden, hvorpå medicin påvirker den menneskelige orga nisme.
Som udgangspunkt antages det, at de fleste farmaka har en „stærkere” effekt på ældre end på yngre
Det kan derfor også være svært at afgøre, om et præparats forstærkede virkning på en ældre patient er udtryk for en reel aldersafhængig ændret farmakodynamik eller pga en større modtagelighed for bivirkninger pga. eksisterende skrøbelighed.
Dette kan eksempelvis være tilfældet, hvis en patient med lettere kognitiv svækkelse reagerer kraftigt med træthed eller konfusion på behandling med morfin eller benzodiazepin.
Det er ikke, fordi morfinens effekt i sig selv er kraftigere, men fordi patientens cerebrale reservekapacitet er anderledes end hos den kognitivt intakte ældre.
Hvad er hhv primær og sekundær profylakse
Primær profylakse skal forhindre en sygdom i at opstå og sekundær profylakse, skal forhindre forværring/progression af en sygdom
Hvorfor er primær og sekundær profylakse relevant
Når den enkeltes forventede levetid bliver kortere, reduceres betydningen af de enkelte livsstilsfaktorer og den eventuelle medicinske modificering heraf for mortaliteten. Derfor er den forebyggende betydning af fx at reducere blodtryk eller P-kolesterol ikke af samme størrelsesorden hos en 85-årig som hos en 40-årig
Hvad kan sløre sammenhængen mellem bivirkninger og medicin
- Bivirkningen kan opstå med lang latenstid. Fx kan hyponatriæmi opstå efter mange års thiazidbehandling, fordi sygdom og/eller aldring i nyrer og regulerende hormonsystemer påvirker vand og salthomøostase.
- Bivirkningerne er diffuse (kvalme, svimmelhed, træthed osv.), og der er risiko for, at sundhedspersonale opfatter dem som led i almindelig aldring.
- Bivirkningen er sjældent forekommende og dermed ikke almindelig kendt. fx en cefalopati ved valproatbehandling.
Hvordan handler man ved mistanke om mulig medicin bivirkning hos ældre
Afklaret ved at sammenholde tidsrelationen med karakteren af bivirkning.
Aftrapning/seponering kan være nødvendig for at få en afklaring
Bivirkninger til medicin med antikolinerg effekt
- uklart syn
- mundtørhed
- obstipation
- urinretention
- konfusion
Enkelte studier viser øget risiko for fald, demens, delirium og død
Angiv medicingrupper og præparater med antikolinerg effekt
Kardiovaskulære:
- Atenolol
- Metropolol
- Digoxin
- Nifedipin
- Captopril
- Dipyridamol
Gastro intestinale
- Cimetidin
- Ranitidin
- Loperamid
Smertestillende
- Kodein
- Morfin
- Fentanyl
- Pethidin
Antipsykotika
- Clozapin
- Pimozid
- Risperdal
- Haloperidol
- Quetiapin
- Olanzapin
- Nozinan
Antidepressiva
- Clomipramin
- Amitriptylin
- Clomipramin
- Imipramin
- Nortriptylin
- Doxepin
- Paroxetin
- Fluvoxamin
Andre:
- Prometazin
- Clemastin
- Teofyllin
- Prednison
- Alprazolam
- Diazepam
Hvad skal overvejes inden medicinordinering
- hvilken medicin patienten allerede får
- risiko for interaktioner
- risiko for medicinbelastning
- risiko for dobbeltbehandlinger
Altid „start low go slow”
Hvilke principper forud går ordinering af behandling
Enhver ordination skal forudgås af en overvejelse om relevansen af at behandle til standen medicinsk.
- Findes der effektiv non-farmakologisk
behandling, fx fysioterapi for rygsmerter i stedet for analgetika, eller evt. kombination af non-farmakologisk og farmakologisk behandling? - Er der andre behandlingsmål for ældre for en given tilstand, fx blodtryksbehandling og regulering af diabetes?
- Kendes tid-til-effekt for det forebyggende lægemiddel, der overvejes indsat, og hvordan er denne tid i forhold til patientens forventede livslængde, fx statiner eller osteoporosemidler?
- Har patienten akut sygdom og evt. svært ved at tage medicin, så det ikke er så relevant med fx vitamintilskud eller intensiv blodtryksbehandling lige nu?
Hvor meget af det ordinerede medicin antager man ptt tager som foreskrevet
ca 50%
Hyppige årsager til nedsat komplians
Årsager hos ordinerende læge •Dårlig information •Administrationsmåde •Pris •Døgndosering
Hos modtageren
•Glemsomhed (bevidst/ubevidst)
•Demens
•Antal lægemidler
Egenskaber ved medikamentet •Emballage •Hvor let at indtage? •Dårlig virkning •Behandlingslængde •Bivirkninger •Profylaktisk behandling
Hvordan bedres kompliansen
- Præ-pakket medicin i doserinsæsker
- økonomisk tilskud
- god information om behandlingen
Angiv de hyppigste årsager til smerter hos ældre
- degenerative lidelser i bevægeapparatet (!!)
- senfølger til diabetes,
- senfølger til operationer
- kræftsygdom.
For nogle leder tilstanden over i en mere kronisk smertetilstand.
Karakteriser (nociptive) smerter fra bevægeapparatet
Udløses ofte af aktivitet eller belastning.
De beskrives typisk som konstante, borende eller murrende og vil som regel kunne lokaliseres
Karakteriser (nociptive) smerter fra indre organer
Kan være konstante eller varierende i intensitet.
De er ofte diffuse og dybe samt med udstråling til andre områder som fx skulder eller ryg.
Smerterne kan være led saget af kvalme og opkastning
Hvordan opdeles neurogene smerter
Der skelnes klinisk mellem:
- den centrale neurogene smerte, som kan opstå efter fx apopleksi eller rygmarvsskade
- den perifere neurogene smerte, der fx kan opstå som følge af amputation, diabetisk polyneuropati, kemo- eller stråleterapi samt herpes zoster-infektion.
Karakteriser neurogene smerter
overfladiske, brændende, stikkende, sviende eller jagende som et elektrisk stød.
Karakteriser kroniske smerter
> 6 mdr.
Ca. 20% har kroniske smerte gener, og hyppigst ældre kvinder.
Smerterne kan ledsages af psykiske, sociale eller eksistentielle elementer, ligesom patienten kan være præget af angst, depression, nedsat energi og søvnproblemer.
Længerevarende kronisk smerte kan med tiden reducere patientens smertetærskel og evt udvikle sig til kronisk smertesyndrom
–> risiko for at udvikle stigende forbrug af smertestillende uden effekt
Hvordan har alderen indflydelse på smerteopfattelsen
I det perifere nervesystem reduceres nerveledningshastighed og funktionen af de sensoriske neuroner.
Centralt sker der med alderen bl.a. svind af præfrontale cortex, hippocampus og thalamus.
En række undersøgelser har således vist, at der med alderen sker en stigning i smertetærskel, hvorved den ældre bliver mindre følsom for smerte.
Hvordan er raten af kroniske postoperative smerter hos ældre
Selv mindre kirurgiske indgreb kan efterfølgende give kroniske smerter.
Op mod 30% af ældre patienter, der opereres med hofte- og knæalloplastik, vedbliver med at have smerter i længere tid efter operationen.
Evt allodyni
Karakteriser smerter ved cancer
90% af alle kræftpatienter oplever smerter i forløbet enten som direkte følge af sygdommen eller som følge af behandlingen.
Smertelindring kan opnås hos 80-90% af disse patienter.
Smertetyperne er fordelt som
- somatiske nociceptive smerter(70-80%)
- neuropatiske smerter (30-40%).
Derudover oplever de både nociceptive og neurogene:
- baggrundssmerter
- gennembrudssmerter
- belastningssmerter
Ofte vil der være tale om en blandingstilstand.
Hvilken gruppe af ældre er især vanskelig i smertevurderingen
Fremskreden demens ptt er i risiko for underdiagnostik og underbehandling.
Metoder til vurdering af dementes smertestilstand:
- MOBID2,
MOBID2 baserer sig på observation af patienten.
Under standardiserede forhold observeres patienten under fysisk aktivitet i forhold til primært grimmaseren, afværgen og mishagsytringer.
Efterfølgende tolkes og omsættes disse reaktioner til en numerisk 10-punktskala (NRS)
Angiv hyppige bivirkninger ved NSAID
- GI blødning
- påvirkning af nyrefunktion og forværring af hjerteinkompensation som følge af øget renal vasokonstriktion og tubulær natriumresorption
Hvordan er det med morfin og ældre
Ældre patienter har som udgangspunkt samme effekt af morfin som yngre, men skal have ordineret lavere doser.
Tæt monitorering og individuel optitrering er nødvendig for at reducere risikoen for bivirkninger.
Hvad er problemet ved ordination af kodein
Ca. 7% af befolkningen kan kun langsomt eller slet ikke omsætter kodein til aktivt stof (morfin),
Bivirkningerne er som ved morfin, så det er kun undtagelsesvis, at kodein bør anvendes til ældre patienter.
Obs ved tramadol til ældre
En del patienter udvikler konfusion som bivirkning til behandlingen og det reducerer patienternes krampetærskel.
Virker gennem aktive metabolitter og vil på linje med kodein have forskellig omsætning og dermed uforudsigelig effekt hos forskellige patienter.
Bivirkninger til morfin behandling
- obstipation
- træthed og svimmelhed )ofte er dosisafhængigt)
- kvalme og opkastning
- mund tørhed
- vandladningsbesvær
- svedtendens
- hallucinationer
De fleste dog for svinder eller reduceres i løbet af den første uges tid af behandlingen
Er bivirkningerne for voldsomme eller blivende, kan man forsøge at skifte til et andet opioid (opioidrotation).
Obs ved smertebehandling og nedsat nyrefunktion
Morfin og oxycodon har aktive metabolitter, der kan akkumuleres ved reduceret nyrefunktion.
Obs ved behandling af neuropatiske smerter
Førstevalg er tricyklisk antidepressivum (TCA) som fx Noritren.
TCA har imidlertid en række bivirkninger og kontraindikationer, der gør, at mange ældre ikke tåler dem. Primært patienter med: - urinretention - ortostatisk hypotension - glaukom - kardielle ledningsforstyrrelser
Patienten skal derfor undersøges og monitoreres tæt inkl ekg og serum-koncentration
Andet valg er gabapentin
Tredje valg er pregabalin
Alternativ medicinsk smertebehandling til den smertevanskelige ptt
Blokade
Hvordan beregnes pn morfin til den kroniske smerte ptt
For at sikre sufficient smertelindring ved smertegennembrud er det nødvendigt at udregne patientens døgnopioidforbrug, idet en p.n.-dosis bør være ca. en sjettedel af døgndosis
Hvad omfatter den grundige smerteanamnese
- Debut - hvornår begyndte smerten?
- Lokalisation - hvor gør det ondt?
•Intensitet - hvor ondt gør det?
Vurderet ved VAS/NRS-skala
•Smertetyper - hvordan gør det ondt?
•Tidsforløb - kontinuerlig/anfaldvis
(varighed af anfald, antal anfald per
dag/uge/måned)
• Døgnvariationer
•Udløsende, forstærkende og lindrende
faktorer
•Psykologiske forhold, angst,
depression, søvnforstyrrelser
•Kan smerterne forklares med
nuværende diagnostik?
•Effekt og bivirkninger af eventuel
nuværende behandling
Angiv typer af non-farmakologisk smertebehandling
- fysisk aktivitet inkl styrketræning
- fysioterapi med kryoterapi (behandling med kulde) eller termoterapi (behandling med varme)
- akupunktur
- transkutan elektrisk nervestimulring (TENS)
- psykologisk støtte med henblik på udvikling af coping-strategier
Effekt af betablokker på hjertet
Negativ inotropi, dvs. nedsætter kontraktiliteten
Negativ kronotropi, dvs. nedsætter hjertefrekvensen
Negativ lusitropi, dvs. øger afslapningen af myokardiet
Negativ dromotropi, dvs. nedsat ledningshastighed
Hvilke celler hører til det innate immunsystem
monocytter/makrofager, neutrofile granulocytter og natural killer-celler
Hvad er immunosenescence
Aldersrelaterede ændringer i immunfunktionen
Karakteriser ældres innate immunforsvar
Ofte reduceret fagocytisk og cytotoksisk aktivitet af neutrofile granulocytter, makrofager og natural killer-celler som udtryk for kvalitativt dårligere fungerende effektorceller
Karakteriser ældres adaptive immunforsvar
Antallet af T-lymfocytter falder med alderen.
Årsagen er, at knoglemarvens stamceller får en reduceret kapacitet til at generere både B- og T-lymfocytter, inkl deling af celler, mens der sker en forøgelse i det myeloide potentiale, der danner ophav til granulocytter og monocytter/ makrofager.
Derudover atrofierer thymus og erstattes af fedtvæv.
Resultatet er en faldende produktion af naive T-celler og dermed et reduceret reservoir for diversitet i T-cellereceptorrepertoiret.
Forandringen, der menes at skyldes hormonelle forandringer i puberteten og aldersrelaterede forandringer i mikromiljøet, slår for alvor igennem i den sidste del af livet ved mødet med nye antigener.
Naive T-lymfocytter kan proliferere perifert, men kan ikke kompensere for det faldende output i længden.
Forandringerne i CD8+-cellerne er mere ud talte end i CD4+-cellerne.
Ældre har derfor en udtalt mangel på specifikke dræberceller (CD8+-celler), der er vigtige ved bekæmpelse af virusinfektioner, som organismen ikke tidligere har mødt.
Ældre genererer altså færre naive T-celler og har dermed nedsat kapacitet til at bekæmpe nye antigener, som organismen ikke tidligere har mødt.
Der er øget differentiering til Th17-celler på bekostning af Th1- og Th2-celler.
T17-celler styrer immunsystemet i retning af inflammation, og de færre Th1- og Th2-celler resulterer i henholdsvis reduceret effektivitet af cellulær- og antistofmedieret immunitet. Forenklet fremstillet har cellulærmedieret immunitet en central rolle i bekæmpelsen af virusinfektioner og cancer, mens antistofmedieret immunitet optimerer immunsystemet til bekæmpelse af bakterielle infektioner.
Hvilke faktorer er associeret med accelereret tab af telomerlængde
Alder, rygning, overvægt, vedvarende stress samt kroniske infektioner som HIV
Karakteriser telomerforkortelse
Telomerforkortelse har især betydning for funktionen af leukocytter, hvis funktion er baseret på proliferation initialt i immunre sponset på fx infektion.
Kronisk immunakti vering accelerer aldringen af T-lymfocytte
