Geriatri Flashcards
Hvorfor bliver den tidligere mobile borger pludselig immobil, plejekrævende og måske forvirret?
Mange ældre med multimorbiditet lever funktionsmæssigt på deres maksimale yde evne. Udførelsen af basale daglige opgaver som personlig hygiejne, påklæd ning, husholdning og mobilisering kræver, at kroppens ressourcer anstrenges til det maksimalt mulige.
Sygdom og svigt i et organsystem kan hurtigt få en skrøbelig balance til at tippe
Hvad er det geriatriske syndrom „olympiadesyndromet”
Problemer inden for områderne:
- immobilitet (fraktur, apopleksi, artroser)
- instabilitet (svimmelhed, fald)
- inkontinens (urin, afføring)
- nedsat kognition (delir)
- polyfarmaci
- iatrogenicitet
Årsager til et opståetfunktionstab og/eller en svækkelse.
- Væske- og elektrolytbalance
- dehydrering
- hypo- /hypernatriuæmi - Pulmonale
- infektioner (empyem)
- KOL - Cardielle
- inkompensation
- arytmi (afli, AV-/SA blok)
- AMI - Cerebrale
- traume (commotio, subduralt hæmatom)
- apopleksi (infakt, hæmorragi) - Iatrogene
- medikamenter
- psykoaktive
- analgetika
- “nye medikamenter” - Psykogene
- dement
- depression - Socialt
- plejebehov
- tab af relationer
- ensomhed - GI
- ulcus-anæmi
- ernæring - Endokrinologi
- thyroidea lidelser - Cancer
- Andet
- alderforandringer
- inaktivitet
- sygdomme i bevægeapparatet
Hyppigste årsager til indlæggelse
fald, dehydrering, delirium, aftagende funktionsevne, feber og smerter.
Symptomer på kronisk ulcus (fx NSAID induceret)
Ældre patienter med kronisk mavesår klager ikke over smerter, men mister appetitten
–> kan starte kaskade førende til anæmi, dehydrering, konfusion, fald, rabdomyolyse og pneumoni
Hvad er Barthel index
Barthel indeks, der er et redskab, som måler 10 forskellige fysiske funktionsområder.
En værdi på under 25 angiver en patient, der er helt afhængig af hjælp fra andre, mens en værdi mellem 80-100 angiver en patient, som i overvejende grad er selvhjulpen.
Knap 2/3 af de geriatriske patienter har ved udskrivelsen selvstændig gangfunktion, de fleste med rollator eller stok.
Ved Barthel indeks under 25 er halv delen af mændene døde efter 6 måneder og halvdelen af kvinderne efter 10 måneder. I modsætning hertil er halvdelen af mænd og kvinder med Barthel indeks over 80 i live ef ter henholdsvis 2,6 og 4,5 år
Beskriv kort hæmatopoiesen
Udgangspunktet for hæmatopoiesen er den pluripotente hæmatopoietiske stamcelle, der kan give ophav til alle de underliggende cellelinjer).
Stamcellerne og deres afkom ligger i små hæmatopoieti ske øer omgivet af fedtvæv og stromaceller (støtteceller), der sørger for det rigtige miljø af vækstfaktorer.
Ved uddifferentiering dannes den linjespecifikke progenitorcelle, der er dedikeret til enten den myeloide eller den lymfoide cellelinje.
De sidste trin i lymfocytternes modning sker i det lymfoide væv: milt, lymfeknuder og thymus.
Øvrige cellelinjer modner færdigt i knoglemarven
Angiv alderrelaterede forandringer i hæmatopoiesen
Med alderen falder cellulariteten i knoglemarven, således at den hos en 30-årig er på ca. 70%, mens en 70-årig blot har en cellularitet på 30%, hvor resten udgøres af fedtceller og bindevæv.
Et organ med en så høj celleomsætning som knoglemarven er sårbart over for mutationer
Med alderen svækkes mekanismer der er DNA-reparerende, og mutationerne akkumulerer, hvilket med fører en med alderen stigende incidens af mange af de hæmatologiske lidelser.
Hvordan bidrager knoglemarvs ændringerne til anæmi
Den reducerede cellularitet i knoglemarven giver i sig selv ikke anledning til utilstrækkelig produktion af erythrocytter, men ved tab af erytrocytter kan det være svært at kompensere pga nedsat knoglemarvsfunktion.
Hvis der så samtidig er nyresvigt eller leversvigt kan der ses nedsat dannelse af hhv EPO eller trombopoietin
Hvordan forholder man sig til retikulocyttallet ved anæmi udrednings formlen
Retikulocyttallet bør, inden man vurderer, om det er højt, lavt eller normalt, korrigeres for aktuelt hæmoglobin udfra:
Retikulocyttal = Aktuelt hæmatokrit/0,45 x retikulocyttal
Hvor mange har anæmi
hhv i befolkningen og på sygehuse/plejehjem
Op imod 20% hos personer over 85 år
Blandt plejehjemsbeboere og på geriatriske afdelinger er op imod 40-50%
Ætiologi ved anæmi
Ofte multifaktoriel og findes ikke hos 25%.
Anæmi kan dels være:
- første tegn på alvorlig underliggende sygdom (fx cancer, jernmangel)
- forårsage dysfunktion af multiple organsystemer (svimmel hed, kognitive forstyrrelser og forværring af kardiovaskulære lidelser)
Lav hæmoglobin er et udtryk for for lidt hæmoglobin i erytrocytterne.
Hæmoglobin binder ilt, men via jern, hvilket er problemet ved anæmi.
Hvad omfatter den basale anæmi udredningspakke
- Hgb
- Hct
- MCV
- trombocytter
- leukocytter
- retikulocytter
- differentialtælling
- ferritin
- elektrolytter
- levertal, inkl. bilirubin og LDH
- CRP
- folat og cobalamin
- carmabid/kreatinin-ratio
Forøget carbamid/kreatinin-ratio tyder på pågående blødning, fordi carbamid er et nedbrydningsprodukt af protein. Derfor er den forhøjet trods normal nyrefunktion.
Hvad skal man mistænke ved mikrocytær anæmi (MCV <80)
- jernmangel anæmi (lave retikulocytter)
- thalassæmi (høje retikulocytter)
Hvad skal man mistænke ved normocytær anæmi (MCV 80-100)
- knoglemarvs sygdom, anæmi ved kronisk sygdom (lave til normale retikulocytter)
- hæmolyse (høje retikulocytter)
Generel størst diversitet i årsager
Hvad skal man mistænke ved makrocytær anæmi (MCV >100)
lave retikulocytter:
- B12 mangel
- folatmangel
- MDS
- toksisk påvirkning (alkohol, medicin)
Høje/normale retikulocytter:
- hæmolyse
Hvad er næste trin i udredningen af anæmi hvis blodprøverne ikke viser noget
Knoglemarvsundersøgelse
Karakteriser jernmangelanæmi
Jernmangelanæmi er den hyppigste af mangelanæmierne hos ældre.
Bør som udgangspunkt opfattes som blødningsbetinget, indtil andet er bevist
Jernbehovet dækkes dels via kosten (primært fra kød), dels via recirkulation af jern fra nedbrudte erytrocytter.
Taber kroppen jern i et større omfang end det, som absorberes, vil der efterhånden opstå jernmangel.
En akut kortvarig blødning medfører, såfremt jerndepoterne ikke er tømte, efter ca. 1 uge retikulocytose og efter ca. 2-3 uger begyndende hæmoglobin stigning
Ved jernmangel som følge af længerevarende, ofte mere beskeden blødning, er der ingen retikulocytose, der opstår anæmi, og erytrocytterne har nedsat hæmoglobinindhold og er derfor små (mikrocytær) og hypokrom (nedsat MCHC)
Symptomer ved jernmangelanæmi
- Klassiske symptomer:
Træthed, dyspnø, palpitationer, hovedpine, øresusen, tunge ben, evt. brystsmerter/angina. - Andre symptomer:
Restless leg syndrome, pica, glossitis eller ragader, som i visse tilfælde kan gå forud for anæmien - Associerede tilstande og følgesymptomer:
okkult gastrointestinal cancer med vægttab, kvalme/mad lede, dyspepsi, obstipation og melæna
Diagnostik af jernmangelanæmi
Påvisning af nedsat hæmoglobin ledsaget af ferritin < 15 μg/l samt en transferrinmæt ning under 15%
Ferritin mellem 15-60 μg/l er en gråzone, hvor supplerende paraklinik kan afgøre, om der er sand jernmangel
Dvs
- lav ferritin (lageret er brugt)
- høj transferrin (pga vi har brug for øget transport af jern)
Kan S-jern bruges i vurderingen af jernmangelanæmi
Nope, jernmåling bør alene bruges til at vurdere transferrinmætningen
Hvad kan måles ved tvivl om hvorvidt det drejer sig om absolut eller funktionel jernmangel (som det ses ved tilstande med kronisk inflam mation)
1) Cirkulerende transferrinreceptor
Ved absolut jernmangel er cirkulerende transferrinreceptor forhøjet, mens den er normal ved funktionel jernmangel/ anæmi pga. kronisk sygdom.
2) Hepcidin (eksperimentel)
- regulerer jernoptagelse i tarmen og af makrofager
Ved funktioneljernmangel ses forhøjet hepcidin, mens absolut jernmangel ses med nedsat hepcidinniveau
Behandling af jernmangelanæmi
Peroral jernbehandling med et jern salt i en dosis på 100 mg x 2 dagligt i 2-3 mdr med løbende vurdering
Evt blodtransfusion ved svær anæmi med udtalte anæmisymptomer
Reticulocytose efter 1 uge, normaliseret hgb efter 2-3 uger
Er der mistanke om malabsorption, eller medfører behandlingen uacceptable bivirkninger kan intravenøs jernbehandling være et alternativ
Prognose ved jernmangelanæmi
Generelt god, men afhænger af evt underliggende sygdom
Karakteriser anæmi ved kronisk sygdom
Næst efter jernmangelanæmi den hyppigste årsag til anæmi blandt ældre
Ses ved en lang række tilstande fx:
- cancersygdomme
- reumatologiske lidelser
- inflammatoriske tarmsygdomme
- infektioner
- kronisk nyreinsufficiens med uræmi.
Anæmien er multifaktoriel, men har sin grund i kronisk inflammation med sekretion af cytokiner, der enten påvirker:
- erytropoiesen via forstyrret jernmetabolisme
- hæmning af erytropoietinsekretionen
- erytroblasternes deling og differentiering.
Anæmien er ofte mild
Paraklinik ved anæmi ved kronisk sygdom
Hgb på 5-6 mmol/l, normocytær, oftest med forhøjet ferritin (fasereaktant), lav til normal trans ferrinmætning, lavt S-jern og lavt transferrin.
Selvom ferritin kan stige noget under en periode med inflammation til trods for tomme jerndepoter, vil ferritin sjældent overstige 100 μg/l ved sand jernmangel.
Behandling af anæmi ved kronisk sygdom
Behandling af den tilgrundliggende årsag vil ofte bedre erytropoiesen.
Intravenøs jernbehandling kombineret med EPO-behandling kan have effekt, men kun til patienter med kronisk nyreinsufficiens pga. omkostninger og bekymringer for EPO-behandlingens mulige trombogene eller anabole egenskaber hos cancerpatienter, med øget dødelighed
Transfusionsbehandling kan benyttes, hvis det pga. anæmisymptomer er indiceret.
Karakteriser megaloblastær anæmi (og andre makrocytære anæmier)
Anæmi med MCV > 100fl.
Ved megaloblastær anæmi menes primært anæmi forårsaget af mangel på B12-vitamin (cobalamin) eller folat.
Ved myelodysplastisk syndrom (MDS) er anæmi en ofte makrocytær, og der kan være mega loblastære forandringer i knoglemarven, dog uden de typiske forandringer i perifert blod.
Makrocytær anæmi kan endvidere ses ved hypotyreose, behandling med antimetabolitter som fx metotrexat eller azathioprin samt ved toksisk marvpåvirkning af fx alkohol.
Karakteriser B12 mangel anæmi
Aldersafhængigt stigende incidens ca. 1,5/10.000.
Der rapporteres en prævalens på alt mellem 4-14% i geriatriske kohorter.
Hvad er problematikken ved diagnostik af B12 mangel anæmi
En del ældre kan have lettere nedsat S-cobalamin, men normale niveauer af homocystein og methylmalonat.
Da der ofte kun måles cobalamin, kan disse fejlagtigt blive tilskrevet B 12-vitaminmangel, ofte resulterende i B12-vitamininjektioner i resten af patientens levetid.
Optag af B12
Det B12, der indtages, under går forskellige processer, inden det i duodenum bindes til intrinsic factor, som er secerneret af parietalcellerne i ventriklen. Intrinsic factor-cobalamin-komplekset bindes til intrinsic factor-receptoren i terminale ileum, og komplekset internaliseres
Cirka. 1% af cobalamin optages ved passiv diffusion over tarmepitelet uafhængigt af binding til intrinsic factor.
Kroppens depoter af B12 findes i leveren, og det tager flere år, fra en absorptionsdefekt opstår, til der udvikles symptomer.
Patofysiologi ved udvikling af B12 mangel anæmi (absorption)
B 12-mangel hos ældre skyldes i 75% af tilfældene perniciøs anæmi, der forårsages af en autoimmun gastrit med antistoffer rettet mod parietalceller og intrinsic factor (IF).
Resektion af ventriklen, terminale ileum eller malabsorption pga. mb. Crohn eller cøliaki er andre mulige årsager. Ligeledes kan nedsat sekretion af saltsyre ved PPI eller af pancreasen zymer ved pancreasinsufficiens også frem kalde B12-vitaminmangel.
Karakteriser folatmangel anæmi
Absorptionen sker hen over tarmepitelet i proksimale jejunum. Kroppen indeholder gode depoter, hvorfor folatmangelbetinget megaloblastær anæmi, der ofte er betinget af nedsat indtag via usund kost, kan udvikles på ca. 3-4 måneder.
Symptomer og fund ved folatmangel anæmi
Ingen neurologiske symptomer, men alene anæmisymptomer og evt. symptomer på anden fejlernæring eller malabsorption.
Symptomer og fund ved B12 mangel anæmi
Vægttab og subfebrilia.
74% af patienterne har neurologiske symptomer eller fund. Hos en del er de så diskrete, at de let overses og evt. maskeres af en demenstilstand (som i sig selv også kan være forværret eller evt. udløst af cobalaminmanglen).
De neurologiske symptomer er ofte gradvist indsættende.
Hyppigste debut er:
- Isoleret symmetrisk distal ascenderende paræstesi i fødder og evt. hænder/arme.
- Ataksi og svaghed af ekstremiteterne.
- Påvirket kognitiv funktion ses kun hos få procent.
- Tidlige neurologiske fund (nedsat vibrationssans, senere tab af proprioception, evt. med positiv Rombergs test, ataktisk gang eller dysdiadokokinese).
- Tab af temperatursans, smertesans og sans for lettere berøring
- Dysrefleksi og distal muskelatrofi samt tiltagende kognitiv reduktion.
Øvrige objektive fund kan være let icterus og affladet tunge med papilatrofi, evt. let splenomegali.
Patienterne har SJÆLDENT den ellers klassisk triade med træthed, øm atrofisk tunge og paræstesier.
Anden autoimmun sygdom såsom vitiligo, diabetes eller hypotyreose kan styrke mistanken om perniciøs anæmi
Hvorfor udvikles der anæmi ved folat- og B12 mangel
Begge vitaminer fungerer som methyldono rer og er nødvendige for DNA-syntesen.
Ved mangeltilstand reduceres mængden af DNA i cellerne, og resultatet bliver ved begge tilstande cytoplasmarige megaloblastære celler.
Anæmien er ofte svært makrocytær
På grund af hæmolyse er der ofte forhøjet bilirubin og som regel svært forhøjet LDH og lavt haptoglobin.
Til forskel fra anden hæmolyse er retikulocyttallet lavt, da der ikke kan dannes retikulocytter pga. den påvirkede DNA-syntese.
I perifere blod udstrygninger ses store let ovale erytrocytter, hypersegmenterede granulocytter med > 5 kernelapper, og der kan være moderat leuko- og trombocytopeni.
B 12-vitamin er ofte svært nedsat
Forhøjet methylmelonat pga forskydning i syntesen
Diff diagnoser til folat- og B12 mangel
Baseret på blodprøver:
akut leukæmi, aplastisk anæmi eller myelodysplastisk syndrom
Baseret på klinik:
depression
Diagnostik af perniciøs anæmi
- Påvisning af parietalcelleantistoffer, der er til stede hos 90% af patienterne (>70 eller thyroidea lidelser giver falsk positiv)
- Intrinsic factor-antistoffer er mere specifikke, men ses kun hos ca. 50-60%
- Forhøjet S-gastrin pga. feedbackmekanismer medieret af en nedsat saltsyreproduktion
Homocystein er forhøjet ved såvel folat og B12 -mangel, men kan også være forhøjet ved genetisk homocysteinæmi.
- Er der både normal homocystein og methylmalonat, kan mistanken om B12-mangel anses for afkræftet.
Associerede tilstande med B12- og folatmangel
Øget forekomst af autoimmun sygdom og ventrikelcancer
–> screening med blodprøver og evt. gastroskopi for at udelukke disse sygdomme
Ved forhøjet B12 skal man mistænke malign sygdom
Behandling af B12 mangel
A) B12-tilskud ifa injektions behandling.
1 mg cyanoco balamin i.m. dagligt i 5 dage, herefter 1 mg/ uge i 4 uger og herefter 1 mg hver 3. måned resten af livet.
B) Pga. den passive absorption af 1% af B12 også give tabletbehandling med suprafysiologiske doser og opnå samme resultat.
- Betolvex 1 mg x 2 dagligt (1.000 x det dagli ge fysiologiske behov) de første uger og her efter 1 mg dagligt fremover.
Har patienten sværere neurologiske symptomer, kan man starte med injektioner og siden gå over til tabletbehandling.
Behandling af folatmangelanæmi
Folinsyretilskud peroralt dagligt.
Folinsyrebehandling af B12-mangel kan reversere anæmien, men de neurologiske symptomer vil progrediere.
Prognose ved B12 og folatmangelanæmi
Retikulocytose ses på dag 3-4, og hæmog lobinniveauet begynder at stige efter ca. 14 dage med ca. 0,5mmol per uge.
S-Jern falder få timer efter første injektion.
Klinisk bedring af neurologiske symptomer kan ske de første 6 mdr med mest bedring de først to måneder.
Patienterne opnår ikke altid fuld neurologisk remission.
Definer hæmolytisk anæmi
En tilstand med reduceret erytrocytlevetid < 120 dage.
Hæmolytisk anæmi opstår, når erytrocytlevetiden falder til så lavt et niveau, at knoglemarven ikke længere ved øget produktion (retikulocytose) kan kompensere for den øgede omsætning, så hæmoglobinniveauet falder under normalområdet.
Opdeling af hæmolytiske anæmier
1) DAT- (direkt antiglobulintest) positiv
- hæmolysen er autoimmunt betinget
2) DAT-negativ
Hvad er en DAT test
DAT-test, tidligere kaldet direkte Coombs’ test
- serologisk agglutinationstest, der påviser autoantistof eller komplement bundet til patientens egne erytrocytter
Karakteriser autoimmun hæmolytisk anæmi (AIHA)
Hyppigste årsag til erhvervet hæmolyse med en incidens på ca. 1/50.000- 80.000. AIHA forekommer i alle aldre, men er hyppigst hos ældre.
Patofysiologi ved autoimmun hæmolytisk anæmi
Opstår ved dannelse af autoantistoffer rettet mod antigener på erytrocytmembranen.
Ud fra antistoffernes temperaturoptimum kan AIHA opdeles i:
- varmeantistoffer (reagerer stærkest ved 37°C), ca. 85-90%
- i kuldeantistoffer (reagerer stærkest ved temperaturer under 32°C)
Hos ca. 50% af patienter med varme-AIHA kan der påvises en underliggende årsag, den øvrige del betegnes som idiopatisk AIHA.
Udløsende årsager til autoimmun hæmolytisk anæmi
Varme AIHA
- SLE,
- colitisulce rosa,
- reumatoid artrit eller en
- underliggende malign hæmatologisk sygdom (66%, oftest CLL)
- visse lægemidler, fx NSAID og cefalospori ner, kan udløse AIHA, der ofte ophører, når lægemidlet seponeres.
Kulde AIHA
- lymfoproliferativ sygdom med M-komponent, dvs. med monoklonale antistoffer mod erytrocytantigener, oftest IgM-type.
- postinfektiøs kulde-AIHA efter Mycoplasma-pneumoni, CMV-infektion eller mononukleose med antistoffer mod erytrocytantigener.
Symptomer og fund ved autoimmun hæmolytisk anæmi (både varme og kulde)
Varme & kulde AIHA
- anæmisymptomer af varierende sværhedsgrad
- icterus ved S-bilirubin over 35-40 μmol/l.
- B-symptomer såsom træthed, vægttab, nattesved, feber, lymfadenopati, splenomegali, infektionssymptomer og symptomer på anden autoimmun sygdom.
- hæmolyse af mere kronisk karakter kan give galdestensanfald pga. dannelse af pigmentsten
Symptomer og fund ved kulde autoimmun hæmolytisk anæmi
Kulde AIHA
- Mørkfarvet urin som følge af hæmoglobinuri.
- akrocyanose, da IgM-molekylerne kan binde flere erytrocytter samtidig, som derfor agglutinerer og nedsætter gennemstrømningen i afkølede dele af mikrocirkulationen med cyanose og smerter i fingre, tæer, næse og øreflipper, navnlig om vinteren.
Diagnostik af AIHA
- Anæmien (normokrom med retikulocytose) (af og til ikke til stede de første døgn),
- Forhøjet bilirubin
- Forhøjet LDH
- Nedsat haptoglobin
- Positiv DAT
Måske forhøjet kalium da man ved at kalium stiger ved forlænge stase ved blodprøvetagning???
Hvad er retikulocytose en indikator for
Knoglemarvens evne til at kompensere for den øgede erytrocytdestruktion, der igen er afhængig af en intakt renal erytropoietin produktion og tilgang til byggestene, her under folinsyre.
Undersøgelser til identifikation af underliggende sygdom ved AIHA
- Lymfocytose kan være en indikation på, at patienten har CLL eller anden lymfoproli ferativ sygdom
- Knoglemarvsundersøgelse samt CT- scanning af hals-thorax-abdomen indgår for at udelukke underliggende hæmatologisk malignitet
- Måling af autoantistoffer som ANA, dobbeltstrenget DNA eller anti-CCP benyttes ved specifik mistanke om SLE eller reumatoid artrit.
Obs ved behandling af AIHA
Ved begge typer AIHA kan blodtransfusion være nødvendig.
Der er en øget risiko for transfusionsreaktioner, og transfusion bør kun gives i tæt dialog med blodbanken. Er man i tvivl om, hvorvidt det er varme- eller kulde-AIHA, gives blodet opvarmet via blodvarmer.
Behandling af varme AIHA
1) Prednisolon
- Primærbehandlingen prednisolon 1,5 mg/kg p.o. dagligt.
- obs på aftrapning
2) Rituximab (CD-20 antistof)
- Tillæg til den indledende prednisolonbe handling har nedsat risikoen for relaps,
3) Kalk og D-vitamin
- bør opstartes sideløbende, da den samlede behandlingstid med prednisolon ofte bliver af 3-4 måneders varighed og således medfører risiko for osteopeni eller osteoporose.
4) Folinsyre
- Alle patienter, der hæmolyserer, har et øget folinsyrebehov, 1-5 mg x 1 dagligt, når hæmolysen er mest aktiv.
5) Splenektomi
- ved behandlingsrefraktære, da erytrocytdestruktionen primært sker i milten
- pt pneumokokvaccineres samtidig
Behandling af kulde AIHA
Patienten holdes varm.
Infusionsvæsker og blod forvarmes.
- evt rituximab og cytostatika
Behandling med prednisolon har ofte sparsom effekt.
Det samme gælder splenektomi, da hovedparten af erytrocytdestruktionen sker i leveren eller intravaskulært.
Rituximab kan have effekt ved de lymfopro liferativt associerede med positiv M-kom ponent, og der kan også være indikation for regelret cytostatikabehandling.
Prognose ved varme AIHA
Cirka 70% af patienterne opnår varig remission med kombinationen af steroid og rituximab
- mod 45% af dem, der alene behandles med prednisolon
Hos behandlingsrefraktære patienter vil man ofte foreslå splenektomi, idet hoved parten af erytrocytdestruktionen sker i milten.
- husk pneumokokvaccination
Prognose ved kulde AIHA
De postinfektiøse tilfælde er som regel selv limiterende.
Øvrige tilfælde resulterer oftest i en mild kronisk hæmolyse, ofte med forværring om vinteren.
Karakteriser DAT negativ hæmolyse
Mindre hyppig end AIHA.
Hos ældre patienter med DAT-negativ hæmolyse vil tilstanden næsten altid være er hvervet i modsætning til de arvelige tilstande som fx thalassæmi.
Behandling og prognose afhænger af årsag og komorbiditet.
Årsager til DAT negativ hæmolyse
- uræmiske toksiner ved lever- eller nyreinsufficiens
- splenomegali ved myelofibrose
- mekaniske hjerteklapper (evt som
schistocytter i udstrygning) - hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS)
Indikationer for transfusion (transfusionsgrænsen (hbg))
- Hb < 4,3 mmol/l til de fleste patienter.
- Hb < 4,7 mmol/l til kronisk hjertesyge patienter i stabil fase
- Hb < 5,6 mmol/l til patienter med
a) Akut Koronart Syndrom
b) Livstruende blødning
c) Malign lidelse transfunderes med erytrocytter på individuel vurdering og med dokumentation af anæmi-symptomer, da en fast grænse ikke kan anbefales.
Hæmatologiske patienter transfunderes efter lokale retningslinjer og individuel vurdering
Indikationer for behandling af anæmi med EPO
Myelodysplastisk syndrom og til en vis grad ved myelofibrose, myelomatose og CLL.
Karakteriser abnorm blødningstendens
Hyppige hos ældre.
Ca 10% er i farmakologisk behandling med lægemidler, der hæmmer hæmostasen.
- Medicinsk årsag såsom trombocytopeni eller trombocytdysfunktion og sjældnere tilstande som erhvervet von Willebrand-faktor mangel eller erhvervet hæmofili.
- trombocytdysfunktion skyldes hyppigst behandling med trombocythæmmende lægemidler eller uræmi - Blødninger pga. kompromitteret sekundær hæmostase skyldes primært behandling med marevan, NOAK eller hepariner.
- Erhvervet hæmofili med autoantistoffer mod faktor VIII er uhyre sjælden, men ses især hos ældre over 80 år
Symptomer og fund ved abnorm blødningstendens
Blødningslokalisationen indikerer om det er den primære eller den sekundære hæmostase, der er påvirket.
1) Primære hæmostasedefekter som følge af trombocytopeni eller trombo cytdysfunktion
- Petekkiale hud- og slimhindeblødninger
- Spontane blødninger ved trombocyttal < 20 mia./l
2) Sekundære hæmostasedefekter
- Led-, muskel-, hjerne- eller indre blød ninger
- slimhindeblødninger, ekkymoser og sugillationer kan også ses
Parakliniske undersøgelser ved abnorm blødningstendens
Udredning med bestemmelse af:
- Hgb
- trombocytter
- leukocytter
- differential tælling
- elektrolytter
- kreatinin
- INR
- APTT
- levertal
I visse tilfælde kan der være behov for yderligere prøvetagning med specifikke koagulationsfaktorer og evt. TEG/ROTEM
Behandling af abnorm blødningstendens
Retter sig mod udløsende årsag, fx
- revertering af marevanbehandlingen med vitamin K
- infusion med friskfrossen plasma
- koagula tionsfaktor II, VII, IX og X i kombination
Blødning forårsaget af NOAK-behandling kan være svær at håndtere, idet der ikke findes antidoter – > ring til hæmatologerne.
Ved kritisk pågående blødning hos ptt i behandling med trombocythæmmende lægemidler overvejes trombocyttransfusion
Forebyggelse af abnorm blødningstendens
Indikation og kontraindikation for blodfortyndende behandling skal være velgennemtænkt før start på behandling.
- HAS-BLED-score og CHA2DS2-VASC score
Behandlingen monitoreres med nyrefunktion, lægemiddelinteraktioner og andet, der kan øge risikoen for dysreguleret behandling.
Forebyggelse af abnorm blødningstendens
Indikation og kontraindikation for blodfortyndende behandling skal være velgennemtænkt før start på behandling.
- HAS-BLED-score og CHA2DS2-VASC score
Behandlingen monitoreres med nyrefunktion, lægemiddelinteraktioner og andet, der kan øge risikoen for dysreguleret behandling.
Anatomiske forandringer i nyren der opstår med alderen
- reduktion i antallet af glomeruli
- stigende andel af skleroserede glomeruli
- fortykkelse af basalmembranen med aflejring af hyalin
- ændringer i de glomerulære afferente og efferente arterioler
- aftagende længde af den proksimale tubulus
- tiltagende fibrosedannelse i det tubulointerstitielle væv.
I nogle tilfælde dannes en kanal mellem den afferente og den efferente arteriole, hvorved blodet by passer den sklerotiske glomerulus og videre føres til medulla.
Funktionelle forandringer i nyren der opstår med alderen (bldogennemstrømning)
BLODGENNEMSTRØMNING
- falder med alderen
- enten som led i aldringsprocessen eller pga arteriosklerose
Funktionelle forandringer i nyren der opstår med alderen (glomerulærfunktion)
GLOMERULÆR FUNKTION
- reduktion i den overflade, der er tilgængelig for filtration
- reduktion i antal glomeruli og hyperfiltration i de tilbageværende glomeruli giver risiko for yderligere progressivt tab af nyrefunktion
- glomerulære filtrationshastighed (GFR) reduceres
Funktionelle forandringer i nyren der opstår med alderen (tubulusfunktion)
TUBULUS FUNKTION
- reduceret evne til at udskille både fortyndet urin og koncentreret urin
- dvs øget risiko både for overhydrering (oftest iatrogen) og dehydrering, idet nyrernes evne til at regulere vandudskillelsen er forringet
- accentueres af den gamle nyres nedsatte evne til at tilbageholde natrium.
- reduceret evne til at udskille maksimal kapacitet af syre, og udskillelsen af et syreload som fx ved sepsis sker langsommere hos ældre patienter.
Funktionelle forandringer i nyren der opstår med alderen (endokrinfunktion)
ENDOKRINFUNKTION
- bevaret evne til at producere erytropoietin men ved GFR under 60 ml/ min kan kronisk nyreinsufficiens være ledsaget af nedsat produktion af erytropoietin –> nefrogen anæmi
- nedsat dannelse af renin og derfor påvirket renin-angiotensin-aldosteron-aksen
- –> det resulterende lavere aldosteronniveau kan nedsætte nyrens evne til at tilbageholde natrium og til at udskille kalium.
Beskriv produktionen af renin (og renin-angiotensin-aldosteron-aksen)
Renin produceres i det jukstaglomerulære apparat, hvor den afferente arteriole møder macula densa af tykke ascenderende ben af Henles slynge.
Renin produktion sker som respons på:
1. blodtryksfald registreret af baroreceptorer
2. lav koncentration af NaCl i passerende
tubulusvæske
3. uspecifik stimulering af det sympatiske
nervesystem.
Renin cirkulerer i blodet og er et nødvendigt enzym for spaltning af angiotensinogen til angiotensin I.
Dette spaltes igen ved hjælp af angiotensin converting enzyme (ACE) til angiotensin II.
Aldosteronproduktion i binyrerne stimuleres af angiotensin II.
Beskriv den fysiologiske opretholdelse af elektrolyt og væske balance
Antidiuretisk hormon (ADH), er det væsentligste hormon i reguleringen af væskeudskillelse, idet koncentrationen af ADH afgør, i hvilket omfang samlerørene er permeable for vand.
Hvis samlerørene er permeable for vand (under påvirkning af ADH), reabsorberes væske, og urinen bliver koncentreret.
Hvis samlerørene er impermeable, kan væsken ikke reabsorberes, og urinen bliver tynd.
Det er altså ADH, som regulerer, hvor stor en væskemængde der udskilles i urinen.
ADH dannes i hypothalamus og frigives fra hypofysen. Produktionen stimuleres af høj plasmaosmolalitet og af lavt intravaskulært volumen via baroreceptorer i de store kar.
Derudover er vigtige uspecifikke stimuli kvalme, smerte og stress.
Aldosteron er afgørende for regulering af nyrernes udskillelse af natrium og kalium, og angiotensin II stimulerer også ADH.
Karakteriser væske- og elektrolytforstyrrelser
Forstyrrelser i væske- og elektrolytbalancen er hyppige hos ældre patienter.
Inddeles i:
- natlig polyuri
- dehydrering
- hyponatriæmi
Karakteriser natlig polyuri
Kan være udtryk for søvn problemer, have urologiske årsager som fx prostatisme eller være udtryk for natlig polyuri.
Beskriv patofysiologien ved natlig polyuri (baseret på ADH)
Den normale døgnvariation for AVP er med høj natlig produktion –> beskeden natlig diurese.
Nogle studier har påvist en aldersrelateret udligning af døgn variationen. Det er baggrunden for i nogle tilfælde at behandle med en vasopressinagonist (desmopressin) mod natlig polyuri.
Der er hyppig forekommende komorbiditet ledsaget af væskeophobning, herunder især hjerteinsufficiens og venøs insufficiens i underekstremiteterne.
Udskillelse af overskydende væske fremmes i den liggende stilling, og behandling med vasopressinagonist vil her forværre situationen.
Diagnostik af natlig polyuri
En natlig diurese, der over stiger en tredjedel af den samlede døgndiurese
- væskevandladningsskema
Behandling af natlig polyuri
1) Behandlingen mod tilgrundliggende sygdom, fx hjerteinsuffi ciensbehandling eller kompressionsstrøm per.
2) Reduktion i væskeindtag om aftenen kan forsøges.
- Indtagelse af alkohol om aftenen frarådes, idet alkohol blokerer effekten af AVP.
3) Hos nogle patienter kan anvendelse af loop-diuretika seks timer før sengetid reducere den natlige diurese.
Vasopressinagonist (desmopressin) før sengetid kan reducere den natlige diurese, men anvendes sjældent pga forværring af sygdommen ved komorbitiet som hjerteinsufficien og fordi det som bivirkning har HYPONATRIÆMI
- Ved ortostatisk hypotension specielt i morgentimerne (efter en nat med polyuri) kan desmopressin bedre symptomerne på ortostatisk hypotension.
Patofysiologi ved dehydrering
1) Aldersrelateret svækkelse af renin-angioten sin-aldosteron-aksen eller af den tubulære funktion kan bevirke en nedsat evne til reabsorption af NaCl.
Dette giver reduceret hypertonicitet i medulla –> reduktion i effekten af ADH og en reduceret reabsorption af vand
Under normale forhold og steady state afgøres saltudskillelsen i urinen af indtaget i kosten.
Nyrens evne til at tilpasse saltud skillelsen til indtaget reduceres med alderen.
Hos en akut syg patient med ringe saltindtag i en periode, tager det lang tid for den ældre nyre at tilpasse sig og reducere saltudskillelsen.
Tørstfølelsen reduceres yderligere med alderen, og sammen med forringet evne til at koncentrere urinen øger det risikoen for dehydrering.
2) Mange ældre får medicin med kvalme som bivirkning dvs de ikke indtager sufficiens væske og næring
3) Systemisk eller psykisk sygdom kan medføre nedsat lyst til føde og væske
Symptomer på dehydrering
Vigtige specifikke symptomer:
- vægttab der ikke kan forklares af ringe fødeindtagelse
Klassiske symptomer som også kan skyldes andre sygdomme:
- forvirring
- nedsat hudtugor
- tørre slimhinder
- ortostatisk hypotension
Diagnostik af dehydrering
Diagnosen understøttes af:
- forhøjet kreatinin og karbamid som tegn på præ renal akut nyresvigt.
- hypo-, normo- eller hypernatriæmi afhængigt af graden af natriumtab i forhold til vandunderskud.
- en kreatinin/karbamid-ratio < 12, hvor kreatinin måles i μmol/l og karbamid i mmol/l taler for dehydrering*
Hæmoglobin- og albuminværdier kan være forhøjede, men er det ikke altid.
*OBS andre årsager til højt karbamid (gastrointestinal blødning, hyper katabolisme) eller lavt karbamid (ringe pro teinindtag i kosten).
Karakteriser hyponatriæmi
Meget almindeligt fore kommende væske- og elektrolytforstyrrelse.
Prævalensen i en geriatrisk population er omkring 25%
Kan være:
- hypoton
- normoton
- hyperton
Patofysiologi ved hyponatriæmi (????????)
Hyppigste form for hyponatriæmi er hypoton hyponatriæmi, dvs. at der er nedsat effektiv plasmaosmolalitet.
Det er en forstyrrelse i væskebalancen med relativt overskud af vand i forhold til natrium.
Overordnet kan hyponatriæmi forekomme sammen med:
- overhydrering (større overskud af vand end overskud af natrium i kroppen, fx ved hjerte- og nyresvigt)
- normohydrering (let overskud af vand og normalt natrium i kroppen)
- dehydrering (større underskud af natrium end underskud af vand i kroppen).
ADH produktionen er forhøjet i næsten alle situationer med hyponatriæmi.
Patofysiologi ved normoton hyponatriæmi (SIADH)
Skyldes hyppigst SIADH = syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion.
Ved SIADH er der en for høj produktion af ADH, og dette fører til nedsat udskillelse af vand og dermed en øget koncentration af urinen trods hypoosmolalitet i plasma.
En patient med SIADH har i virkeligheden en let overhydreringstilstand, hvor der er overskud af vand i forhold til NaCl.
Det forhøjede ADH fører til let overfyldning, der via baroreceptorer hæmmer salt-retinerende hormonsystemer, således at der holdes mere vand end NaCl tilbage i karbanen, og urin-natrium er ikke lav trods hyponatriæmi.
(= fortyndingshyponatriæmi)
Patofysiologi ved hyperton hyponatriæmi
Dehydrering ledsages ofte af hyponatriæmi, når natriumtabet som fx ved diarré har været erstattet med saltfri væske. Der er et misforhold mellem manglen på vand og natrium. Ved udtalt dehydrering (10% vo lumentab) stimuleres AVP-produktion via baroreceptorer i de store centrale kar. Dette giver anledning til øget reabsorption afvand i samlerørene på trods af lav plasmaosmo lalitet. Man kan sige, at kroppen prioriterer volumen over hensynet til osmolalitet
Få undtagelser, hvor plasma indeholder andre osmotisk aktive stoffer.
- Fx dysreguleret diabetes med højt indhold af glukose i plasma samt mere sjældent efter kirurgi, hvor man har anvendt skyllevæsker indeholdende osmotisk aktive stoffer, som det fx ses ved TUR-P-syndrom (transuretral prostataresektion).
Hvordan beregnes den effektive plasmaosmolalitet
Den effektive plasmaosmolalitet estimeres som:
Koncentration af natrium + klorid + kalium (= 2 x (Na + K)).
Karakteriser SIADH
Mange sygdomme og medikamenter kan forårsage SIADH.
Sygdomme, der kan kompliceres af SIADH, kan over ordnet grupperes i maligne, pulmonale eller intracerebrale sygdomme
Årsager til overhydrering
- hjerteinsufficiens
- leverinsufficiens
- nyreinsufficiens
ADH-produktionen er ved de to første tilstande øget som følge af stimulering af baroreceptorer grundet intraarteriel relativ „underfyldning” mens der ved nyreinsuffi ciens ofte vil være „overfyldning”.
Beskriv polydipsi og hyponatriæmi
Polydipsi giver hyponatriæmi, hvis væskeindtaget er større end det, nyrerne kan udskille.
Hvor stor en mængde væske nyrerne kan udskille, afhænger af GFR, og hvor stort et osmotisk load der er til rådighed.
En særlig variation af polydipsi ses af og til hos skrøbelige ældre, der har et ringe proteinindtag, men normalt eller stort væskeindtag („tea and toast diet“).
Et ringe proteinindtag giver en nedsat karbamidproduktion og dermed et nedsat osmotisk load til at „trække” vandudskillelsen i nyrerne.
En proteinfattig kost ledsaget af et normalt eller stort væskeindtag (mange pårørende og hjemmeplejen opfordrer gamle til at „drikke rigeligt”) kan derfor føre til hyponatriæmi.
Karakteriser medicinudløst hyponatriæmi
Hyppig!!
For nogle medikamenters vedkommende kan hyponatriæmien rubriceres som SIADH, i andre tilfælde er mekanismen uklar.
De hyppigst involverede medikamenter hos ældre er:
- thiazider
- SSRI
- antiepileptika inkl carbamazepin
- opiater
Mekanismen for thiazidudløst hyponatriæmi er ikke til fulde kendt. Thiazid udøver sin effekt i distale konvolute tubuli, hvor der foregår en aktiv reabsorption af natrium, og hvor tubulusvæskens osmolalitet derfor falder. Når thiazid interfererer med denne fortyndingseffekt, betyder det, at tubulusvæsken, der kommer frem til samlerørene, er mere koncentreret, og i sidste ende bliver urinen mere koncentreret.
Symptomer ved hyponatriæmi
Fra almen utilpashed, træthed og hovedpine til delirium, coma og kramper, gangusikkerhed, kognitiv dysfunktion og faldtendens.
Skyldes hjerneødem.
- Hjernecellerne svulmer op, når vand bevæger sig fra plasma ind i cellerne pga. forskel i osmolalitet i hjerneceller og plasma. Hurtigt fald i P-natrium giver størst risiko.
Ved lang tids hyponatriæmi er der sket kompensatoriske ændringer i hjernen, og her kan hurtig korrektion give anledning til osmotisk demyelinisering med hjerneskade til følge.
Diagnostik af hyponatriæmi
Det kan være vanskeligt klinisk at afgøre, om hyponatriæmi skyldes dehydrering eller SIADH
Spoturin:
- Dehydrering: U-natrium < 20 mmol/l
- SIADH: U-natrium > 30 mmol/l og urinosmolalitet >100 mOsmol/kg
Sammenholdes med plasmaværdier af natrium fx U-natrium på 40 mmol/l kan fx være helt normalt, hvis en samtidig P-natrium er i normalområdet, men er patologisk (tyden de på SIADH), hvis der er hyponatriæmi.
Diagnostik af SIADH
Udelukkelsesdiagnose!!
Kan kun stilles, når dehydrering, inkompenseret hjerte-, lever- eller nyresygdom, myksødem og binyrebarkinsufficiens er udelukket.
Måling af ADH indgår ikke i diagnostikken.
Almindelige årsager til SIADH
- CNS
- traumer
- stroke
- infektion
- tumor
- ICH - Cancer
- lunge
- pancreas
- prostata
- hals
- lymfom - Lungesygdom
- infektion
- astma/KOL - Medicin (enten ved at øge produktionen eller følsomheden for ADH)
- SSRI
- carbemazepin
- opioater
- cyklofosfamid
- mirtazapin - Idiopatisk
Behandling af hyponatriæmi
Når et ældre menneske indlægges med hyponatriæmi, er der næsten altid kronisk hyponatriæmi
–> langsomt korrektion, medmindre der er alvorlige cerebrale symptomer.
En for hurtig korrektion kan medføre pontin myelinolyse (!!)
P-natrium, der højst må stige 12 mmol/l i første døgn ved alvorlige symptomer og ellers 8 mmol/døgn. Korrektionshastigheden kan være uforudsigelig, da fx lindring af kvalme kan føre til fald i ADH og hurtig selvkorrektion.
Ved for hurtig korrektion kan man give isoton glukose eller desmopressin.
SIADH med lette symptomer behandles med seponering/pausering af evt. udløsende medikamenter og/eller væskerestriktion.
- ved manglende effekt kan der gives vasopressinantagonist
Ved hyponatriæmi med alvorlige symptomer som krampe eller udtalt konfusion behandles med hyperton NaCl
Prognose ved hyponatriæmi
Hyponatriæmi er forbundet med en betydelig overdødelighed, hvilket formentlig skyldes, at hyponatriæmi er en markør for en række alvorlige lidelser.
Når hyponatriæmien behandles, er symptomerne principielt reversible, men der kan gå måneder efter behandling af et hyponatriæmiudløst delirium, til pt har genvundet sin normale kognitive funktion
Definer og karakteriser hypertension
Et systolisk blodtryk > 140 mmHg og/eller diastolisk tryk > 90 mmHg.
Prævalensen er stigende med alderen og er hos de +70-årige 60-80%, højest hos de ældste og hos kvinder
Højt blodtryk giver risiko for følgesygdomme - helt eller delvist betinget af arteriosklerose:
- cerebrovaskulær sygdom (apopleksi, vaskulær demens, Alzheimers demens)
- iskæmisk hjertesygdom
- forstyrrelser i venstre ventrikels struktur og funktion
- hjerterytmeforstyrrelser (atrieflimren, pludselig hjertedød)
- sygdom i centrale og perifere arterier (aortaaneurisme, nyrearteriestenose, claudicatio),
- kronisk nyresygdom
- oftalmologisk sygdom (hypertensiv retinopati, a. retina-trombose, aldersrelate ret maculadegeneration).
Patofysiologi ved hypertension
Aldersassocierede forandringer i arterier med øget stivhed til følge.
Denne stivhed er med til at øge det systoliske blodtryk.
Aldersassocieret forringelse i den autonome regulering af blodtryk og puls kan give ortostatisk hypotension med lavt blodtryk i stående, men højt blodtryk i liggende stilling.
Aftagende nyrefunktion kan forårsage reduceret saltudskillelse og overhydrering samt deraf stigende blodtryk.
Diagnostik af hypertension
Diagnosen hypertension stilles på mindst 3 blodtryksmålinger gennemført ved mindst 2 ambulante besøg.
Blodtryk måles efter mindst 5 minutters hvile og måles i begge arme og i både siddende og stående stilling
Pseudohypertension kan forekomme, når perifere blodårer er så stive og forkalkede, at de ikke kan komprimeres af blodtryksmanchetten
- mistænkes ved behandlingsresistent hypertension hos en patient uden tegn på organpåvirkning
Supplerende undersøgelser ved udredning af hypertension
Vurdering af nyrepåvirkning, inkl. urinun dersøgelse for albumin/kreatinin, lipidsta tus, blodsukker, ekg og evt. ekkokardiografi.
Typer af hypertension
Essentiel hypertension
- remodellering
Sekundær hypertension
- medicin (der blokerer renin-angiotensin-aldosteron-systemet)
- renovaskulær hypertension pga nyrearteriestenose
- hyperaldosteronisme (sjælden, men skal overvejes ved vedvarende hypokaliæmi)
Behandling af hypertension inkl behandlingsmål
Et målblodtryk på 150/90 hos +80-årige.
Non-farmakologisk behandling:
- vægttab
- rygeophør
- reduceret indtag af salt
- alkoholreduktion
- træning
Farmakologisk behandling:
- ACE-hæmmere (!)
- Angiotensin-II-antagonister (!)
- Alfahæmmere
- Betablokker
- Calciumantagonister (!)
- Diuretika (! thiazider)
Man starter med lav dosis, fx halvdelen af forventet slutdosis
Medikamenter der kan forværre hypertension
- NSAID
- antidepressiva
- prednisolon
- næsedråber (efedrin)
- migrænemidler
Hvad afhænger valget af antihypertensiva af
Valget af præparat vil hos ældre patienter i høj grad afhænge af komorbiditet og mulige interaktioner med anden medikamentel behandling.
Karakteriser calciumantagonister
Nogle alene er kardilaterende, mens andre har effekt på hjertemuskel, sinusknude, AV-overledning og koronar gennemblødning.
Tolereres sædvanligvis fint og er effektive hos ældre, hvor de almindeligste bivirkninger er ankelødemer (reducer dosis), ortostatisk hypotension og obstipation (verapamil, amlodipin).
Karakteriser diuretika
Thiazid
- Ekstra gevist ved ar begrænse tab af calcium og forebygge nogle former for nyresten
- En hyppig bivirkning er elektrolytforstyrrelser, herunder hyponatriæmi.
Loop-diureika
- god hvis der er samtidig hjerteinsufficiens.
- ved GFR < 30 ml/min eller svær hypertension anvendes typisk furosemid i stedet for thiazid.
Diuretika kan forværre tendens til ortostatisme og kan øge P-urat.
Hos ældre med tendens til urinsur gigt eller elektrolyt forstyrrelser bør man så vidt muligt undgå diuretika.
Ved hyponatriæmi skal man specielt undgå thiazider, mens risikoen ved loop-diuretika er væsentligt mindre.
OBS ved diuretika behandling
Behandling med mere end et diuretikum øger risiko for akut nyresvigt, og patienten skal instrueres i vægtkontrol og ophør/kontakt til læge ved fx diarré eller mistanke om dehydrering.
Hvad er en triple whammy
1) ACE hæmmer
2) thiazid
3) NSAID
Karakteriser betablokkere
Anbefales ikke som monoterapi ved ukompliceret hypertension hos ældre, men er et godt supplement til diuretika.
Komorbiditet i form af hjertearytmi eller iskæmisk hjertesygdom taler for brug af betablokker ved hypertension.
Karakteriser aflablokkere
Rene alfablokkere bruges ikke i hypertensionsbehandling, men kombinerede alfa- og betablokkere (labetalol) anvendes i akutte situationer og ved hjertesvigt (carvedilol).
Bivirkninger i form af ortostatisme begrænser dog brugen af disse stoffer hos ældre ptt
Karakteriser præparater der påvirker renin-angiotensin-systemet
Der findes fire grupper af stoffer, som griber ind i renin-angiotensin-aldosteron-aksen.
De tre første grupper skal anvendes med forsigtighed ved mistanke om renovaskulær hypertension, fordi den kardilaterende effekt, specielt i glomerulis efferente arterioler, kan bevirke reduktion i flitrationstrykket og dermed akut GFR-tab:
- ACE-hæmmere blokerer omdannelsen af angiotensin I til angiotensin II, og den perifere vaskulære resistens reduceres. ACE-hæmmer skal overvejes til patienter med komorbiditet i form af hjerteinsufficiens, kronisk nyresygdom med proteinuri og/eller diabetes.
Mulige bivirkninger:
- hyperkaliæmi (hypoaldosteronisme pga. reduceret an giotensin II og fald i GFR).
- angioneurotisk ødem - Angiotensin II-receptorblokker blokerer selektivt de receptorer, der medierer den kardiovaskulære effekt af angiotensin II. Stofferne har samme nyrebeskyttende effekt som ACE-hæmmerne og anvendes på linje med dem
- Reninblokker (aliskiren).
Brugen heraf er endnu ikke afklaret. Specielt er effekten ved kronisk nyresygdom usikker, og ved GFR < 30 må det ikke anvendes
Præparatet må ikke anvendes sammen med ACE-hæmmer eller angiotensin II-blokker. - Amilorid blokerer ENaC-kanalen i distale tubulus
- Spironolakton er en aldosteronantagonist.
Karakteriser diabetes
Hyppigheden af diabetes er tæt på 20% hos 80-årige og 10% hos 60-årige
En normal glukosetolerance kan opretholdes langt op i alderen, men flere faktorer spiller ind i forhold til den øgende forekomst af diabetes og nedsat glukosetolerance, man ser med tiltagende alder.
Ændringerne er specielt relateret til:
- aftagende fysisk aktivitet
- stigende kropsvægt,
- reduceret muskel masse
- β-cellernes aftagende funktion i forhold til insulinsekretion.
Ud over manifest diabetes forekommer nedsat glukosetolerance med høj hyppighed i den ældre population. Spørgsmålet er, om nedsat glukosetolerance hos de +80-årige skal betragtes som en reel sygdomstilstand eller fysiologisk.
Der skelnes mellem ptt kendt med diabetes og ptt med nyopstået diabetes.
- En forventet restlevetid på mindre end 10 år udgør en minimal risiko for udvikling af mikrovaskulære diabeteskomplikationer, hvis disse ikke allerede er til stede ved debut.
Patofysiologi ved diabetes
En defekt insulinsekretion, oftest med samtidig insulinresistens.
Den normale pancreas er i stand til at adaptere sig til stigende insulinresistens med en stigende insulinsekretion.
Når faldet i antallet af β-celler når et kritisk punkt, hvor evnen til at secernere tilstrækkeligt med insulin holder op, udvikles hyperglykæmi.
Dette er årsagen til, at diabetes ofte konstateres i en situation hvor kroppen har et stigende behov for insulin.
Fx ved:
- infektiøse tilstande
- akut stress som ved fx akut myokardieinfarkt og ikke mindst
- i relation til flere former for medicinsk behandling fx højdosis steroidbehandling
Ved disse tilstande vil det derfor være relevant at monitorere P-glukose for at vurdere, om patienten kunne have diabetes.
I sådanne situationer kan det altså være stresssituationen, der demaskerer en latent β-celledefekt og udløser „stresshy perglykæmi”.
Den forhøjede glukoseværdi kan dog også være udtryk for en allerede tilstedeværende, men uerkendt diabetes –> HbA1c
Differentialdiagnoser til diabetes
Tilstande med nedsat insulinsekretion
fx
1) Pancreascancer
- debuterer ikke sjældent debuterer med fund af diabetes som første symptom.
2) Nyopdaget type 1-diabetestilstand
- ældre kan udvikle type 1-diabetes over relativt kort tid. Mistolkes patienten som havende type 2-diabetes, vil den rette behandling i form af insulin ofte blive iværksat for sent
Udredning af diabetes
1) P-glukoseværdi
- værdi over 11 mmol/l ved samtidig tilstedeværelse af symptomerne polyuri, polydipsi og vægttab
- hyppigst diabetes type I
- fastende p-glucose: værdi på eller over 7,0 mmol/l, igen bestemt på 2 forskellige dage
- OGTT p-glucose: værdi på eller over 11,1 mmol/l 2 timer efter glukoseindtag
2) HbA1c
- værdi >48 mmol/ mol svarende til 6,5% er diagnostisk for diabetes
- velegnet til at forudse udviklingen af så vel mikro- som makrovaskulære diabetiske komplikationer
3) C-Peptid
- Måling af fastende P-C-peptid kan anvendes til vurdering af såvel insulinsekretion som insulinresistens.
- En værdi på <300 pmol/l taler for en insulinsekretions defekt, evt. en type 1-diabetes.
- En C-peptid på >600 indikerer hyperinsulinisme og taler dermed mere for en insulinresistenstilstand.
4) GAD antistof
- Kan bistå til vurdering af, om patienten kunne have type 1-diabetes eller LADA (la tent autoimmune diabetes of the adult).
Symptomer på diabetes
Klassiske symptomer på hyperglykæmi er ved den akut udviklede diabetes:
1) Polyuri og polydipsi.
- skyldes, at glukosurien for årsager tvangsdiurese og dermed dehydratio og efterfølgende polydipsi. Ikke alle ældre vil bemærke disse symptomer, og ved klinisk dehydratio bør diabetes som årsag haves in mente.
2) Vægttab
- da der dagligt mistes betydelige mængder kalorier via urinen.
3) Cystit og genitale svampeangreb
- pga glukosuri
4) Træthed
- hyperglykæmi kan sammen med ubehandlet dehydratio lede til cerebrale symptomer (og i deres sværeste grad coma tøse tilstande, som det fx ses ved non-ketotisk hyperosmolært coma).
5) Synsforstyrrelser
- hyperglykæmi sammen med dehydrering ændrer linsens form i øjet, og det er ikke sjældent, at patienter har fået nye briller, kort tid før de får diagnosticeret diabetes.
OBS ved Hb1Ac og diagnostik af diabetes
Måling af Hba1c kan være behæftet med falsk for lave værdier.
Det ses især ved anæmisygdomme og nyresvigt
- brug i stede fastende p-glucose
Hvordan kan der skelnes mellem type I og II diabetes i udredningen
C-Peptid
- Måling af fastende P-C-peptid kan anvendes til vurdering af såvel insulinsekretion som insulinresistens.
- En værdi på <300 pmol/l taler for en insulinsekretions defekt, evt. en type 1-diabetes.
- En C-peptid på >600 indikerer hyperinsulinisme og taler dermed mere for en insulinresistenstilstand.
GAD antistof
- Kan bistå til vurdering af, om patienten kunne have type 1-diabetes eller LADA (la tent autoimmune diabetes of the adult)
Andre relevante prøver der bør tages i udredning for diabetes
- Elektrolytter
- kreatinin
- levertal
- amylase
- ion-kalk
- TSH
- Hgb og
- lidpidstatus
- urin-albumin/kreatinin ratio
Behandlingsmål ved diabetes
HbA1c < 53 mmol/l (7,0%)
- Der må sættes individuelle mål for behandlingen, hvor risikoen for hypoglykæmi og det realistisk opnåeligt opvejes over for risikoen for mikrovaskulære komplikationer.
HbA1c < 63 mmol/l (8,0%)
- Hos patienter med svingende glukose, tendens til hypoglykæmi, lang varighed af diabetes og makrovaskulære komplikationer, herunder iskæmisk hjertesygdom, frarådes aggressiv medikamentel behandling af hyperglykæmien med flere lægemidler.
HbA1c = 63-73 mmol/l (8,0 til 9,0%)
- Acceptabel hos en stor del af ældre patienter, hvor det primære behandlingsmål er symptomfrihed.
Et højere behandlingsmål kan være acceptabelt, da disse patienter sjældent udvikler mikrovaskulære komplikationer, hvis de ikke har haft diabetes i en lang årrække.
Behandling af type 2 diabetes
Non-farmakologisk - kostomlægning - træning - vægttab - information og hjemme BS målinger (forudsættes at pt er i god almen tilstand)
Farmakologisk
- metformin
- sulfonylurinstof (SU)
- DP-4 hæmmere
- SGLT-2 hæmmere
- GLP1-injektionsbehandling
- insulin
Indikationer for farmakologisk behandling ved diabetes type II
Hvis livsstilsinterventionen ikke har haft effekt inden for en periode på tre måneder, eller hvis patienten ved debut af diabetes allerede har markante hyperglykæmiske symptomer og høje glukoseværdier
Karakteriser metformin
Reducere risikoen for udvikling af makrovaskulær sygdom.
Obs regelmæssig kontrol af nyre- og leverfunktion og at vurdere patienten i forhold til eventuelt hjertesvigt.
Metformin kan benyttes ved eGFR:
- > 60%: fuld dosis
- 30-60%: halveret dosis
- <30%: absolut kontraindikation
Metformin SKAL pauseres ved tilstande med kvalme, opkastninger samt ned sat væske- og fødeindtag.
- metformin kan medføre udvikling af laktatacidose, der er en potentielt dødelig tilstand
Ved anden sygdom (OBS):
- pt som har proteinuri /albuminuri: ACE hæmmere eller angiotensin-II antagonister
- pt med makrovaskulær sygdom: sekundær profylakse med magnyl
Bivirkning til metformin
kvalme, opkastninger og diarrétendens
Symptomer på hypoglykæmi hos ældre
psykiske og neurologiske symptomer.
Karakteriser sulfonylurinstof (OBS)
SU-behandling bør gives med varsomhed til patienter med nedsat nyrefunktion pga. akkumulation af præparatet i kroppen, hvilket dermed øger risikoen for udvikling af svære hypoglykæmier.
Hos den småt spisende patient med forhøjet S-kreatinin vil SU-behandling således kunne forårsage svære hypoglykæmiske episoder, hvilket er den hyppigste bivirkning hos ældre.
Andre bivirkninger er sjældne fraset en eventuel vægtøgning på et par kilo.
Karakteriser DP-hæmmere
Adskiller sig fra SU-behandlingen ved ikke at kunne give hypoglykæmi i monoterapi eller i kombination med metformin, da effekten kun er til stede ved forhøjet P-glukose.
Derfor godt egnede til patienter, hvor hypoglykæmi på det kraftigste bør undgås
Bør undgås ved tidligere pankreatitis
Karakteriser SGLT-2 hæmmere
Hæmmer tilbage reabsorptionen af glukose i nyrerne. Dette bevirker således renalt tab af glukose og der ved sænkning af P-glukose.
Præparatet virker ikke ved reduceret nyrefunktion, og effekten på glykæmisk niveau kan derfor være beske den hos ældre patienter.
Andre indikationer
- Virker derudover diuretisk og reducere blodtrykket. Dette skal haves in mente hos den dehydrerede lavtrykkede diabetespatient.
- høj reduktion i kardiovaskulær død (svigt)
Bivirkninger til SGLT-2 hæmmere
Genitale svampeinfektioner og cystitter
Karakteriser GLP-1-injektionsbehandling
God effekt på vægttab, hyperglykæmi samt manglende risiko for induktion af hypoglykæmi.
Injiceres hyppigst 1 gang dagligt - evt. 1 gang ugentligt
Vigtigste bivirkning til behandlingen er kvalme og opkastninger.
Behandlingen bør undgås ved tidligere og aktuel pankreatitis.
Karakteriser insulinbehandling
I de tilfælde, hvor patienten ikke opnår en tilfredsstillende diabetesregulation med per oral antidiabetika og/eller GLP1-analogin jektion,
Administreret 1 eller 2 x dgl afhængig af regime
Der monitoreres med fastende P-glukose,
Dårlige prognostiske faktorer ved diabetes
- høj alder
- lang diabetesvarighed
- højt HbA1c-niveau ved start af intensiveret behandling
- allerede tilstedeværende komplikationer
- induceret hypoglykæmi under den intensive behandling
Karakteriser hypoglykæmi
Hypoglykæmi mistolkes ofte hos den ældre.
Viser sig med forvirring, sløvhed og træthed strækkende til cerebale symptomer i form af hemipareser
Det er derfor altid indiceret at kontrollere P-glukose hos patienter, der ud viser ukarakteristiske symptomer, som kunne være udløst af hypoglykæmi.
Patienter, der henvender sig med hypoglykæmi udløst af SU-behandling, skal altid indlægges, da hypoglykæmien ofte recidiverer, efter at P-glukose er bragt op med i.v. glukose.
Hypoglykæmi udløst af insulin er som regel hurtigere overstået, og patienten kan ofte hjemsendes efter korrektion i skadestuen, hvis patienten ikke er skrøbelig og uden til strækkeligt netværk.
Angiv diabetes komplikationer
Makrovaskulær sygdom
Mikrovaskulær sygdom
- retinopati
- nefropati
- den diabetiske fod
Karakteriser makrovaskulær sygdom hos diabetikere
- arteriosklerose
- screenes ikke regelmæssigt
- Ekg kan foretages ved debut af diabetes, primært til brug som „baseline-ekg“, ifald patienten senere udvikler symptomer på fx kardiel iskæmi.
- ankel-arm-indeks (blodtryk på ankel niveau divideret med blodtryk i armen) kan give en pejling af, om patienten skulle have perifer iskæmi (ankel-arm-indeks på under 0,7).
Karakteriser diabetisk retinopati (SUPPLER FRA ANDEN KILDE)
Alle patienter med diabetes bør screenes for diabetisk retinopati
Ud over risiko for diabetisk retinopati indebærer diabetes også en øget risiko for udvikling af katarakt.
Gode behandlingsmuligheder og risikoen for blindhed på baggrund af diabetisk retinopati stærkt reduceret.
- Andre øjensygdomme vil således hyppigere forårsage blindhed hos diabetes patienten end diabetisk retinopati.
Karakteriser diabetisk nefropati (SUPPLER FRA ANDEN KILDE)
Alle diabetespatienter bør årligt have undersøgt urin for albumin/kreatinin ratio. Inddeles i: - normoalbuminuri: <30 - mikroalbuminuri: 30-300 - makroalbuminuri: >300
Mange ældre patienter med mikroalbuminuri har ikke nødvendigvis dette på baggrund af diabetesdiagnosen, men pga hypertension og generelt arteriosklerotisk karskade.
Makroalbuminuri med samtidig tilstedeværende diabetisk retinopati vil oftest være forårsaget af regelret diabetisk nefropati.
Ved fund af albuminuri bør patienterne behandles med ACE-hæmmer eller AT2- antagonist, uanset om det er forårsaget af diabetisk nefropati eller andet.
- Blodtrykket bør behandles til under 140 systolisk.
Hvad omfatter undersøgelsen af den potentielt diabetiske fod
Vurdering af
- hud- og negleforhold,
- karstatus med palpation af pulse (eller ved bestem melse af perifert ankel og tå-tryk)
- følesans
Der er evidens for, at systematisk screening af den diabetiske fod for ovenstående forhold reducerer risikoen for fremtidige amputationer.
Karakteriser den normale aldersudvikling af knogle
Kroppens knogler er opbygget af ydre kor tikal knogle (~80%) og en indre trabekulær del (~ 20%), hvori knoglemarven er indlejret.
Knoglevævet gennemgår kontinuerlig remodulering via osteoblast og osteoklastaktivitet.
I barndommen og puberteten sker der en løbende knogleopbygning som følge af øget osteoblastaktivitet, og der er en positiv formation/resorption-ratio.
Den maksimale knoglemasse (peak bone mass) opnås omkring 20-30-årsalderen.
Derefter tiltager osteoklastaktiviteten og resorption/formation-ratio øges, så knoglerne resten af livet gennemsnitligt udtyndes med 0,5-1% årligt
Karakteriser osteoporose
En sygdom, hvor knoglestyrken som følge af forringet knoglestruktur er nedsat og risikoen for et knoglebrud derfor øget
Defineres som T-score < -2,5 målt i columna eller hofte ved DXA eller som lavenergifraktur i columna eller hofte.
Så hyppigt, at den kan betegnes som en folkesygdom.
- 500.000 danskere over 50 år har osteoporose, og incidensen stiger med alderen.
- diagnosen stilles dog kun hos <10% af den del af befolkningen, der har osteoporose.
Patienter, der tidligere har haft et knogle brud, har overordnet set en fordoblet risiko for nye brud sammenlignet med personer, som ikke tidligere har haft en fraktur
- Risikoen er endnu større for brud af samme type.
Angiv de 3 hyppigst forekommende osteoporoserelaterede frakturer
- håndledsfrakturer omkring 50-60 år
- vertebrafrakturer omkring 60-70 år
- hoftefrakturer stiger fra 70-80 år
Definer osteoporotisk brud
Et brud som følge af et lavenergitraume defineret som en fraktur opstået ved daglig belastning eller et fald på samme niveau (< 1 m).
Patofysiologi ved osteoporose
Primær osteoporose
- skyldes senil osteoporose, dvs. det aldersbetingede irreversible fysiologiske knogletab, der ses efter opnåelse af peak bone mass.
- Konsekvenserne af dette tab er størst hos kvinder, idet de som udgangspunkt har lavere peak bone mass end mænd.
Sekundær osteoporose
- i form af anden sygdom, livsstil eller bivirkninger til medicin.
- hos geriatriske patienter vil årsagen ofte være multifaktoriel
- hyppigere hos mænd (2/3) end hos kvinder (1/3)
Risikofaktorer for osteoporotiske frakturer
- Arvelig disposition i lige linje
- Kvinder med BMI <19
- Tidligere lavenergifraktur
- Abnormt tidlig menopause
- Systemisk glukokortikoidbehandling
- Stort alkoholforbrug
- Faldtendens
- Alder > 80 år
- Behandling med aromatasehæmmere/ antiandrogener
- Sygdomme associeret med osteoporose
Sygdomme associeret med udvikling af osteoporose
- Malabsorption
- Primær hyperparatyroidisme
- Hypertyroidisme
- Kronisk nyreinsufficiens
- Langvarig immobilisation
- Rheumatoid artritis
- Myelomatose
- Mb. Cushing
- Mb. Bechterew
- Svær KOL
Diagnostik af osteoporose
1) afdæk evt årsag til sekundær osteoporose vha en anamnese
- dispositioner, eventuelle tidligere frakturer, herunder traumemekanisme og frakturtype
- lavenergifrakturer i columna eller hofte er især associeret med osteoporose, men også brud på distale antebrachium, humerus, tibia og pelvis bør føre til yderligere udredning
- afdæk faldtendens for, at man kan iværksætte udredning heraf og dermed forebygge fraktur
- afdæk risikofaktorer
2) objektiv undersøgelse
- bankeømhed over processus spinosi og crista-costa-afstand vurderes.
- højde og vægt måles for at afklare anamnestisk højde reduktion, og fordi lav vægt kan være tegn på malabsorption, cancer, anorexia eller mangelfuld ernæring af anden årsag.
- palpation af struma og se efter eksoftalmus (mistanke om thyroidealidelse)
3) parakliniske undersøgelse
- blodprøver
- røntgen obs fraktur
- DXA (golden standard, bone mineral density, dvs mængden af kalk pr areal)
- HR-pQCT (mikroarkitektur og 3D billeder)
Blodprøver til afdækning af sygdomme associeret med osteoporose
Hgb, leukocytter, trombocytter, CRP
- malignitetsmistanke
Elektrolytter
- binyresygdom
Kreatinin
- nyresygdom
Calcium, PTH
- hypo- eller hyperparatyroidisme
25-OH-D-vitamin3
- osteomalacia
ALAT
- leverlidelse
TSH
- thyroidea sygdom
Testosteron
- hypogonadisme
M-komponent
- myelomatose
Definitionen af osteoporose målt ved DXA
T-score > -1: normal
-1 > T-score > -2,5: osteopeni
T-score < -2,5: osteoporose
Definitionen af osteoporose hos voksne:
T-score ≤ -2,5 målt i columna eller hofte ved DXA eller lavenergifraktur i columna eller hofte
Behandlingsprincipper ved osteoporose
Antiresorptiv behandling
- hæmmer osteoklasterne, og resorption/formation-ratioen reduceres
- stigning i BMD som udtryk for et mindsket knogletab
Knogleanabol behandling
- stimulerer knogleformationen
- stigning i BMD på op til 10%.
Angiv typer af antiresorptiv behandling
- bisfosfonater
- SERM (selektive estrogen receptor modulator),
- Strontiumranelat
- denosumab
Angiv typer af knogleanabol behandling
- parathyroideahormon/analoger
Primær behandling af osteoporose
Bisfosfonat (alendronat)
- pausere efter fem års behandling hos patienter uden fraktur og T-score > -2,5. Seponering bør i så fald følges op med kontrol via DXA-scanning, og ved faldende BMD bør behandlingen genoptages.
- foretrækkes at gives ugentligt, men kan findes i former på både dags, ugentlig og månedbasis.
Indikationer for knogleanabole præparater som primær behandling
Ved særligt svær osteoporose:
- mindst 2 lavenergifrakturer i columna, der er < 3 år gamle eller
- T-score < -3 samt
- mindst 1 lavenergifraktur i columna
Parathyroideahormon/analoger
Angiv faktorer der kan forebygge osteoporose
Primær profylakse
- drejer det sig om tiltag, der kan holde det aldersbetingede knogletab inden for den fysiologiske ramme og dermed forsinke udviklingen af osteo porose.
Sekundære profylakse
- går ud på at undgå første fraktur ved diagnosticeret osteoporose
Tertiær profylakse
- for at undgå endnu en fraktur hos patienter med kendt osteoporose og en eller flere frakturer
Generel forebyggelse med KRAM
- Kost: dagligt kostindtag af calcium og D-vitamin (20 mikrogram)
- Rygning: accelerer det fysiologiske knogletab, ca 10% af hoftefrakturer kan tilskrives rygning
- Alkohol: selvstændig risiko for osteoporose, kan være ledsaget af insufficient kost. Der ses både en direkte effekt af alkohol på knoglecellerne med nedsat knoglemasse og samtidig en øget risiko for faldrelaterede ulykker.
- Motion: inaktivitet medfører accelereret knogletab
Karakteriser D-vit mangel
Hyppigt, og op mod 75% af ældre ppt, der er indlagt, har D-vitaminmangel i lettere eller sværere grad.
Man skelner mellem lettere og svær D-vit mangel på koncentrationen af 25-OH-vitamin D3:
1) lettere: < 50 nmol/l
2) svær (osteomalaci): < 10 nmol/l.
Ætiologi ved D-vit mangel
D-vitamin dannes i huden ved bestråling med UV lys (~80%).
Inaktivt vit D optages gennem huden eller via tarmene og omsættes i liveren til 25-hydroxy vitamin D der i nyrene omdannes til det aktive 1,25-dihydroxyvitamin D som øger kalcium i blodet ved at 1) øget kalcium- og fosfat absorptionen fra tarmen, 2) øge mobiliseringen fra knogler og 3) øge resorption af kalcium og fosfat i nyrene.
Ved D -vitaminmangel nedsættes calciu moptagelsen fra tarmen. Efterfølgende sker der en kompensatorisk stigning i parathy roideahormon (PTH) for at normalisere serum-kalcium og en øget udskillelsen af fosfat i urinen
–> fører til øget stimulering af knogleresorptionen og dermed øget knogletab.
Længerevarende mangel på D-vitamin fører til osteomalaci som følge af nedsat mineralisering af nydannet knogle.
Osteoporose: nedsat knoglematrix og mineral indhold
Osteomalaci: nedsat mineralindhold
Årsager til D-vitamin mangel
Hos den enkelte ældre patient med flere samtidige sygdomme vil årsagen til D-vitaminmangel som regel være multifaktoriel og kan skyldes malabsorption, nedsat udsættelse for sollys, kostinsufficiens eller nedsat lever- og nyrefunktion.
Symptomer ved D-vit mangel
Let D-vit mangel giver kun få symptomer. Ved sværere mangel er der risiko for:
- knogle- og muskelsmerter
- generel muskelsvækkelse
- træthed.
Der ses øget risiko for osteoporose og pga. samtidig muskelsvækkelse øget risiko for fald og knoglebrud
Hos geriatriske patienter kan der være mange årsager til de uspecifikke symptomer, hvorfor måling af D-vitamin bør være standardprocedure
Hvornår skal man paraklinisk mistænke D-vit mangel (og sekundær hyperparathyroidisme)
Ved forhøjet basisk fosfatase uden samtidig frisk fraktur
Bestyrkes af:
- nedsat S-calcium,
- forhøjet S-PTH og
- nedsat 25-OH-vitamin D3
- svært nedsatte BMD-værdier ved DXA-må ling pga. manglende mineralisering af knoglerne.
Det er derfor vigtigt at sikre sig normaliseret D-vitaminniveau før DXA-scanning for at undgå måling af falsk nedsat T-score.
Behandling af D-vit mangel
Afhænger af årsagen.
Ved almindelig kostinsufficiens vil det ofte være tilstrækkeligt med tilskud af multivitaminpiller.
Ved malabsorption, hvor behandlingen består af højdosis intramuskulære injektioner.
Er der først opstået D-vitaminrelaterede smerter, kan det være nødvendigt med livslang behandling.
Forebyggelse af D-vit mangel
- indtagelse af 2-300 g fisk om ugen
- en halv times sollys 3 gange om ugen
- forebyggelse med multivitamin med vit-D
Sundhedsstyrelsen anbefaler et dagligt tilskud af D-vitamin på 20 μg til ældre >70 år, alle plejehjemsbeboere og patienter med øget risiko for osteoporose.
Hvad er den vigtigste faktor for ændring i farmakokinetikken med alderen?
Den med alderen faldende nyre funktion. GFR aftager med ca. 0,75 ml/min/år, dog med store individuelle forskelle.
Renalt eliminerede lægemidler og specielt stoffer med smalt terapeutisk indeks som fx:
- tetracyklin
- aminoglykosider
- litiumo
- digoxin
kræver derfor øget opmærksomhed, når de ordineres til ældre, og bør ofte monitoreres ved måling af plasmaniveauer i de tilfælde, hvor det er muligt.
Andre ændringer ifb med farmakokinettik
En række medikamina kan inducere såvel øget som reduceret enzymaktivitet, der bl.a. nødvendiggør dosisjustering.
- Fx propranolol og visse benzodiazepiner.
Fordelingsvolumen for lipofile lægemidler øges som følge af ældres relativt større fedtmasse, hvorfor halverings tiden øges
- Fx diazepam
Hvordan er det med farmakodynemik og ældre
Farmakodynamik beskriver måden, hvorpå medicin påvirker den menneskelige orga nisme.
Som udgangspunkt antages det, at de fleste farmaka har en „stærkere” effekt på ældre end på yngre
Det kan derfor også være svært at afgøre, om et præparats forstærkede virkning på en ældre patient er udtryk for en reel aldersafhængig ændret farmakodynamik eller pga en større modtagelighed for bivirkninger pga. eksisterende skrøbelighed.
Dette kan eksempelvis være tilfældet, hvis en patient med lettere kognitiv svækkelse reagerer kraftigt med træthed eller konfusion på behandling med morfin eller benzodiazepin.
Det er ikke, fordi morfinens effekt i sig selv er kraftigere, men fordi patientens cerebrale reservekapacitet er anderledes end hos den kognitivt intakte ældre.
Hvad er hhv primær og sekundær profylakse
Primær profylakse skal forhindre en sygdom i at opstå og sekundær profylakse, skal forhindre forværring/progression af en sygdom
Hvorfor er primær og sekundær profylakse relevant
Når den enkeltes forventede levetid bliver kortere, reduceres betydningen af de enkelte livsstilsfaktorer og den eventuelle medicinske modificering heraf for mortaliteten. Derfor er den forebyggende betydning af fx at reducere blodtryk eller P-kolesterol ikke af samme størrelsesorden hos en 85-årig som hos en 40-årig
Hvad kan sløre sammenhængen mellem bivirkninger og medicin
- Bivirkningen kan opstå med lang latenstid. Fx kan hyponatriæmi opstå efter mange års thiazidbehandling, fordi sygdom og/eller aldring i nyrer og regulerende hormonsystemer påvirker vand og salthomøostase.
- Bivirkningerne er diffuse (kvalme, svimmelhed, træthed osv.), og der er risiko for, at sundhedspersonale opfatter dem som led i almindelig aldring.
- Bivirkningen er sjældent forekommende og dermed ikke almindelig kendt. fx en cefalopati ved valproatbehandling.
Hvordan handler man ved mistanke om mulig medicin bivirkning hos ældre
Afklaret ved at sammenholde tidsrelationen med karakteren af bivirkning.
Aftrapning/seponering kan være nødvendig for at få en afklaring
Bivirkninger til medicin med antikolinerg effekt
- uklart syn
- mundtørhed
- obstipation
- urinretention
- konfusion
Enkelte studier viser øget risiko for fald, demens, delirium og død
Angiv medicingrupper og præparater med antikolinerg effekt
Kardiovaskulære:
- Atenolol
- Metropolol
- Digoxin
- Nifedipin
- Captopril
- Dipyridamol
Gastro intestinale
- Cimetidin
- Ranitidin
- Loperamid
Smertestillende
- Kodein
- Morfin
- Fentanyl
- Pethidin
Antipsykotika
- Clozapin
- Pimozid
- Risperdal
- Haloperidol
- Quetiapin
- Olanzapin
- Nozinan
Antidepressiva
- Clomipramin
- Amitriptylin
- Clomipramin
- Imipramin
- Nortriptylin
- Doxepin
- Paroxetin
- Fluvoxamin
Andre:
- Prometazin
- Clemastin
- Teofyllin
- Prednison
- Alprazolam
- Diazepam
Hvad skal overvejes inden medicinordinering
- hvilken medicin patienten allerede får
- risiko for interaktioner
- risiko for medicinbelastning
- risiko for dobbeltbehandlinger
Altid „start low go slow”
Hvilke principper forud går ordinering af behandling
Enhver ordination skal forudgås af en overvejelse om relevansen af at behandle til standen medicinsk.
- Findes der effektiv non-farmakologisk
behandling, fx fysioterapi for rygsmerter i stedet for analgetika, eller evt. kombination af non-farmakologisk og farmakologisk behandling? - Er der andre behandlingsmål for ældre for en given tilstand, fx blodtryksbehandling og regulering af diabetes?
- Kendes tid-til-effekt for det forebyggende lægemiddel, der overvejes indsat, og hvordan er denne tid i forhold til patientens forventede livslængde, fx statiner eller osteoporosemidler?
- Har patienten akut sygdom og evt. svært ved at tage medicin, så det ikke er så relevant med fx vitamintilskud eller intensiv blodtryksbehandling lige nu?
Hvor meget af det ordinerede medicin antager man ptt tager som foreskrevet
ca 50%
Hyppige årsager til nedsat komplians
Årsager hos ordinerende læge •Dårlig information •Administrationsmåde •Pris •Døgndosering
Hos modtageren
•Glemsomhed (bevidst/ubevidst)
•Demens
•Antal lægemidler
Egenskaber ved medikamentet •Emballage •Hvor let at indtage? •Dårlig virkning •Behandlingslængde •Bivirkninger •Profylaktisk behandling
Hvordan bedres kompliansen
- Præ-pakket medicin i doserinsæsker
- økonomisk tilskud
- god information om behandlingen
Angiv de hyppigste årsager til smerter hos ældre
- degenerative lidelser i bevægeapparatet (!!)
- senfølger til diabetes,
- senfølger til operationer
- kræftsygdom.
For nogle leder tilstanden over i en mere kronisk smertetilstand.
Karakteriser (nociptive) smerter fra bevægeapparatet
Udløses ofte af aktivitet eller belastning.
De beskrives typisk som konstante, borende eller murrende og vil som regel kunne lokaliseres
Karakteriser (nociptive) smerter fra indre organer
Kan være konstante eller varierende i intensitet.
De er ofte diffuse og dybe samt med udstråling til andre områder som fx skulder eller ryg.
Smerterne kan være led saget af kvalme og opkastning
Hvordan opdeles neurogene smerter
Der skelnes klinisk mellem:
- den centrale neurogene smerte, som kan opstå efter fx apopleksi eller rygmarvsskade
- den perifere neurogene smerte, der fx kan opstå som følge af amputation, diabetisk polyneuropati, kemo- eller stråleterapi samt herpes zoster-infektion.
Karakteriser neurogene smerter
overfladiske, brændende, stikkende, sviende eller jagende som et elektrisk stød.
Karakteriser kroniske smerter
> 6 mdr.
Ca. 20% har kroniske smerte gener, og hyppigst ældre kvinder.
Smerterne kan ledsages af psykiske, sociale eller eksistentielle elementer, ligesom patienten kan være præget af angst, depression, nedsat energi og søvnproblemer.
Længerevarende kronisk smerte kan med tiden reducere patientens smertetærskel og evt udvikle sig til kronisk smertesyndrom
–> risiko for at udvikle stigende forbrug af smertestillende uden effekt
Hvordan har alderen indflydelse på smerteopfattelsen
I det perifere nervesystem reduceres nerveledningshastighed og funktionen af de sensoriske neuroner.
Centralt sker der med alderen bl.a. svind af præfrontale cortex, hippocampus og thalamus.
En række undersøgelser har således vist, at der med alderen sker en stigning i smertetærskel, hvorved den ældre bliver mindre følsom for smerte.
Hvordan er raten af kroniske postoperative smerter hos ældre
Selv mindre kirurgiske indgreb kan efterfølgende give kroniske smerter.
Op mod 30% af ældre patienter, der opereres med hofte- og knæalloplastik, vedbliver med at have smerter i længere tid efter operationen.
Evt allodyni
Karakteriser smerter ved cancer
90% af alle kræftpatienter oplever smerter i forløbet enten som direkte følge af sygdommen eller som følge af behandlingen.
Smertelindring kan opnås hos 80-90% af disse patienter.
Smertetyperne er fordelt som
- somatiske nociceptive smerter(70-80%)
- neuropatiske smerter (30-40%).
Derudover oplever de både nociceptive og neurogene:
- baggrundssmerter
- gennembrudssmerter
- belastningssmerter
Ofte vil der være tale om en blandingstilstand.
Hvilken gruppe af ældre er især vanskelig i smertevurderingen
Fremskreden demens ptt er i risiko for underdiagnostik og underbehandling.
Metoder til vurdering af dementes smertestilstand:
- MOBID2,
MOBID2 baserer sig på observation af patienten.
Under standardiserede forhold observeres patienten under fysisk aktivitet i forhold til primært grimmaseren, afværgen og mishagsytringer.
Efterfølgende tolkes og omsættes disse reaktioner til en numerisk 10-punktskala (NRS)
Angiv hyppige bivirkninger ved NSAID
- GI blødning
- påvirkning af nyrefunktion og forværring af hjerteinkompensation som følge af øget renal vasokonstriktion og tubulær natriumresorption
Hvordan er det med morfin og ældre
Ældre patienter har som udgangspunkt samme effekt af morfin som yngre, men skal have ordineret lavere doser.
Tæt monitorering og individuel optitrering er nødvendig for at reducere risikoen for bivirkninger.
Hvad er problemet ved ordination af kodein
Ca. 7% af befolkningen kan kun langsomt eller slet ikke omsætter kodein til aktivt stof (morfin),
Bivirkningerne er som ved morfin, så det er kun undtagelsesvis, at kodein bør anvendes til ældre patienter.
Obs ved tramadol til ældre
En del patienter udvikler konfusion som bivirkning til behandlingen og det reducerer patienternes krampetærskel.
Virker gennem aktive metabolitter og vil på linje med kodein have forskellig omsætning og dermed uforudsigelig effekt hos forskellige patienter.
Bivirkninger til morfin behandling
- obstipation
- træthed og svimmelhed )ofte er dosisafhængigt)
- kvalme og opkastning
- mund tørhed
- vandladningsbesvær
- svedtendens
- hallucinationer
De fleste dog for svinder eller reduceres i løbet af den første uges tid af behandlingen
Er bivirkningerne for voldsomme eller blivende, kan man forsøge at skifte til et andet opioid (opioidrotation).
Obs ved smertebehandling og nedsat nyrefunktion
Morfin og oxycodon har aktive metabolitter, der kan akkumuleres ved reduceret nyrefunktion.
Obs ved behandling af neuropatiske smerter
Førstevalg er tricyklisk antidepressivum (TCA) som fx Noritren.
TCA har imidlertid en række bivirkninger og kontraindikationer, der gør, at mange ældre ikke tåler dem. Primært patienter med: - urinretention - ortostatisk hypotension - glaukom - kardielle ledningsforstyrrelser
Patienten skal derfor undersøges og monitoreres tæt inkl ekg og serum-koncentration
Andet valg er gabapentin
Tredje valg er pregabalin
Alternativ medicinsk smertebehandling til den smertevanskelige ptt
Blokade
Hvordan beregnes pn morfin til den kroniske smerte ptt
For at sikre sufficient smertelindring ved smertegennembrud er det nødvendigt at udregne patientens døgnopioidforbrug, idet en p.n.-dosis bør være ca. en sjettedel af døgndosis
Hvad omfatter den grundige smerteanamnese
- Debut - hvornår begyndte smerten?
- Lokalisation - hvor gør det ondt?
•Intensitet - hvor ondt gør det?
Vurderet ved VAS/NRS-skala
•Smertetyper - hvordan gør det ondt?
•Tidsforløb - kontinuerlig/anfaldvis
(varighed af anfald, antal anfald per
dag/uge/måned)
• Døgnvariationer
•Udløsende, forstærkende og lindrende
faktorer
•Psykologiske forhold, angst,
depression, søvnforstyrrelser
•Kan smerterne forklares med
nuværende diagnostik?
•Effekt og bivirkninger af eventuel
nuværende behandling
Angiv typer af non-farmakologisk smertebehandling
- fysisk aktivitet inkl styrketræning
- fysioterapi med kryoterapi (behandling med kulde) eller termoterapi (behandling med varme)
- akupunktur
- transkutan elektrisk nervestimulring (TENS)
- psykologisk støtte med henblik på udvikling af coping-strategier
Effekt af betablokker på hjertet
Negativ inotropi, dvs. nedsætter kontraktiliteten
Negativ kronotropi, dvs. nedsætter hjertefrekvensen
Negativ lusitropi, dvs. øger afslapningen af myokardiet
Negativ dromotropi, dvs. nedsat ledningshastighed
Hvilke celler hører til det innate immunsystem
monocytter/makrofager, neutrofile granulocytter og natural killer-celler
Hvad er immunosenescence
Aldersrelaterede ændringer i immunfunktionen
Karakteriser ældres innate immunforsvar
Ofte reduceret fagocytisk og cytotoksisk aktivitet af neutrofile granulocytter, makrofager og natural killer-celler som udtryk for kvalitativt dårligere fungerende effektorceller
Karakteriser ældres adaptive immunforsvar
Antallet af T-lymfocytter falder med alderen.
Årsagen er, at knoglemarvens stamceller får en reduceret kapacitet til at generere både B- og T-lymfocytter, inkl deling af celler, mens der sker en forøgelse i det myeloide potentiale, der danner ophav til granulocytter og monocytter/ makrofager.
Derudover atrofierer thymus og erstattes af fedtvæv.
Resultatet er en faldende produktion af naive T-celler og dermed et reduceret reservoir for diversitet i T-cellereceptorrepertoiret.
Forandringen, der menes at skyldes hormonelle forandringer i puberteten og aldersrelaterede forandringer i mikromiljøet, slår for alvor igennem i den sidste del af livet ved mødet med nye antigener.
Naive T-lymfocytter kan proliferere perifert, men kan ikke kompensere for det faldende output i længden.
Forandringerne i CD8+-cellerne er mere ud talte end i CD4+-cellerne.
Ældre har derfor en udtalt mangel på specifikke dræberceller (CD8+-celler), der er vigtige ved bekæmpelse af virusinfektioner, som organismen ikke tidligere har mødt.
Ældre genererer altså færre naive T-celler og har dermed nedsat kapacitet til at bekæmpe nye antigener, som organismen ikke tidligere har mødt.
Der er øget differentiering til Th17-celler på bekostning af Th1- og Th2-celler.
T17-celler styrer immunsystemet i retning af inflammation, og de færre Th1- og Th2-celler resulterer i henholdsvis reduceret effektivitet af cellulær- og antistofmedieret immunitet. Forenklet fremstillet har cellulærmedieret immunitet en central rolle i bekæmpelsen af virusinfektioner og cancer, mens antistofmedieret immunitet optimerer immunsystemet til bekæmpelse af bakterielle infektioner.
Hvilke faktorer er associeret med accelereret tab af telomerlængde
Alder, rygning, overvægt, vedvarende stress samt kroniske infektioner som HIV
Karakteriser telomerforkortelse
Telomerforkortelse har især betydning for funktionen af leukocytter, hvis funktion er baseret på proliferation initialt i immunre sponset på fx infektion.
Kronisk immunakti vering accelerer aldringen af T-lymfocytte
Hvad omfatter den immunologiske risikoprofil, der har været associeret med øget dødelighed hos personer over 65 år
- øget CD4/CD8-celle ratio
- nedsat delings potentiale i T-lymfocytterne
- akkumulering af oligoklonale CD8+-lymfocytter
- CMV-seropositivitet
- nedsat natural killer-cellefunktion
Karakteriser de perifere b-lymfocytter hos ældre
Koncentrationen af B-lymfocytter påvirkes i mindre grad med alderen end koncentrati onen af T-lymfocytter, men funktionen æn dres.
Influenza- og pneumokokvaccination anbefales til mange ældre, men inducerer ikke i samme grad som hos unge beskyt tende immunitet. Ved influenzavaccination er der således beskrevet lavere titer, kortere immunitet og lavere antistofaffinitet
Konsekvensen af ældres ændringer i immunforsvaret
et nedsat output af naive T-lymfocytter og ændret funktion og styring af de tilbageblevne perifere T- og B-lymfocytter menes at have betydning for, at ældre kan have mere alvorlige forløb af infektioner end yngre
Karakteriser “low grade inflammation”
Hos ældre ses en permanent stigning på 2-4 gange af de cirkulerende inflammatoriske proteiner i blodet. Det drejer sig bl.a. om TNF-α, IL-6 og CRP = „low-grade inflammation”
–> Biomarkører med stærk association til øget risiko for død blandt både ældre og meget gamle.
Til sam menligning ses stigninger på 100-1.000 gange ved akutte inflammatoriske tilstande, herunder infektioner.
“low grade inflammation” er en vigtig faktor i patogenesen ved kroniske sygdomme med inflammatorisk komponent
Angiv aldrings fænomener, der hver for sig er stærkt for bundet med kronisk inflammation, og som hver især disponerer til aldersassocierede sygdomme som aterosklerose, type 2-diabetes, Alzheimers sygdom og „frailty”
- ændret kropssammensætning
- negativ energibalance
- homøostatisk dysre gulering
- neurodegeneration
Årsager til “low grade inflammation” hos ældre
Skyldes en lang række faktorer. Bl.a. om
- rygning
- fysisk inaktivitet
- patologiske processer
- dysfunktionelt immunsystem med defekt autofagirespons
- ændret cytokinprofil
Det betyder bl.a., at den inflammatoriske aktivitet persisterer, efter at den initiale inflammatoriske stimulus er fjernet.
Visceralt fedtvæv er også en vigtig kilde til inflammation pga. af hypoksiinduceret fedtnekrose og ophobning af frie fedtsyrer som følge af en mættet fedtoxidation og triglyceridsyntese.
Dette foregår gennem ekspression af inflammatoriske gener, rekruttering af monocytter og produktion af adipocytokiner som fx TNF-α, IL-6, kemokiner, plasminogen aktivator inhibitor 1 og angiotensinogen.
Karakteriser low-grade inflammation, type 2-diabetes og aterosklerose
Fedtvæv spiller en væsentlig rolle i udvik lingen af aterosklerose, hvor der sker en akkumulering af makrofagpopulationer, T-celleaktivering og celledød samt cytokin og kemokininducerede forandringer.
Proinflammatoriske adipokiner og -cytokiner samt metabolitter fra frie fede syrer induce rer insulinresistens.
- Dette er en af forklaringerne på sammenhængen mellem overvægt og type 2-diabetes.
Ud over insulinresistens medfører lokal og systemisk inflammation også endoteldysfunktion samt prokoagulabilitet, og aterosklerose opfattes i dag som en inflammatorisk sygdom, hvor immunsyste met indgår i alle faser af patogensen.
High sensitivity C-reactive (Hs-CRP) protein er en inflammatorisk markør, der ofte anven des klinisk i forbindelse med aterosklerotisk sygdom.
- er associeret med risiko for AMI og apopleksi og har additiv effekt i forhold til LDL-kole sterol og Framingham Risk Score.
TNF-α er en anden klinisk vigtig biologisk aktør, der både inducerer insulinresistens og endotel dysfunktion. Patienter med reumatoid artritis har således accelereret aterosklerotisk sygdom, og TNF-blokade kan sammen med behandling med biologiske lægemidler modulere traditionelle vaskulære og metaboliske risikofaktorer og forbedre den samlede risikoprofil
Karakteriser Low-grade inflammation og frailty
Ældre har øget inflammatorisk aktivitet i hypothalamus, og at en inflammationsreguleret signaleringsvej i hypothalamus kan hæmme GnRH og føre til systemisk aldring i form af osteoporose, hudatrofi, nedsat neurogenese og sarkope ni.
–> bidrager til den reducerede fysiologiske reservekapacitet, der fører til frailty.
I denne sammenhæng er det primært de inflammatoriske cytokiners (TNF-α, IL-1 og IL-6) induktion af anoreksi og deres katabole effekt, der er fokus på. Persisterende low-grade inflammation menes at være en medvirkende årsag til negativ energibalance, sarkopeni og nedsat muskelstyrke i frailty, og koncentrationen af inflammatoriske cytokiner er i overensstemmelse hermed associeret med nedsat ganghastighed og gribe styrke hos ældre.
Derudover forårsager IL-6 inflammationsassocieret anæmi.
Karakteriser low-grade inflammation og kognitiv funktion
Akut inflammation ved infektion og traume ledsages af såkaldt „sickness behavior”, der er karakteriseret ved nedsat koncentrations evne, træthed, depression, angst, appetitløs hed, apati og hyperalgesi.
Systemisk low-grade inflammation er stærkt associeret med reduceret kognitiv funktion og Alzheimers sygdom.
Hypotesen er at hjernens mikroglia (der svarer til makrofager i perifere væv og monocytter i blodet), medierer kommunikation af systemisk inflammation til hjernen. Mikroglia aktiveres både ved skade på neuroner og gliaceller eller andre forstyrrelse af homøostasen i CNS og ved systemisk inflammation.
Når mikroglia aktiveres, deler de sig og opregulerer overflademolekyler. Hvis de efterfølgende stimuleres igen (sekundær inflammatorisk stimulus), vil mikroglia være hyperresponderende og frigøre forhøjede mængder inflammatoriske og neurotoksiske cytokiner, der bidrager til neurodegenerative processer.
Dette kan være forklaringen på, at akut inflammation ved infektion eller traume hos den skrøbelige geriatriske patient er associeret med øget risiko for delir og efterfølgende fald i kognitiv funktion.
Resume (punktform) af den immunologiske risikoprofil hos ældre
- kronisk inflammation
- reduceret CD4-/CD8-ratio
- reduceret proliferativt potentiale
- øget antal memory-CD8-celler med begrænset repetoire
- CMV positivitet
- reduceret NK-celle aktivitet
- reduceret antigenpræsentation
Karakteriser aldring og akut inflammation
Som udtryk for atypisk sygdomspræsentati on kan ældre have manglende feberrespons ved infektion.
Det tilskrives den geriatriske patients nedsatte evne til at håndtere stress. Hertil hører et voldsommere inflammatorisk respons med aldersassocieret immunosenscence og øget immunparese, der altid ledsager det systemiske inflammatoriske responssyndrom ved bl.a. svær sepsis.
Karakteriser forskellen mellem akut inflammation og unge og ældre
Akut inflammation har til formål at sikre organismens overlevelse ved infektion eller anden akut vævsskade (unge), men bliver hos den geriatriske patient forbundet med øget risiko for kroniske sygdomme og skrøbelighed (frailty) pga. nedsat evne til at håndtere akut stress ved fx infektioner.
Måder at optimere det aldrende immunsystem
- antiinflammatorisk livsstil (minus fedme, rygning –> myokiner fra muskelkontraktioner der medierer forebyggelse af sygdomme associeret med en inaktiv livsstil)
- vaccinationer
(- Telome rasereaktivering reverserer præmatur ald ring i dyremodeller, og kan give „ekstra ture på livets klippekort”, men med øget risiko for cancerudvikling.)
Opsummering af ældre immunsystem
Er karakteriseret ved et faldende antal T-lymfocytter, en ændret fænotype af de tilbageblevne T-lymfocytter, en kvalitativ reduktion i det β-cellekontrollerede antistofrespons, øget forekomst af autoantistoffer, nedsat fagocytisk og cytotoksisk aktivitet af neutrofile gra nulocytter, makrofager og natural killer-cel ler samt kronisk inflammation („low-grade inflammation”).
Sammensætningen og kvaliteten af ældres T-celler afspejler tidligere eller latente infektioner med begrænset evne til at reagere på nye antigener.
Årsagerne kan findes i et nedsat antal hæmatopoietiske stamceller, thymusatrofi, telomerforkortelse og evt. kronisk inflammation.
Nedsat lymfocytfunktion medfører et reduceret vaccinationsrespons hos ældre.
Kronisk inflammation er associeret med livsstil, de store kroniske aldersassocierede sygdomme, inkl. frailty og øget risiko for død.
Hyppigste frakturtype hos ældre
Hoftebrud efterfulgt af brud i bækken, columna, underarm og albue.
Den samlede indsats hos en ortogeriatriske patient bør som minimum indeholde vurdering af og intervention i forhold til:
- Frakturtype og operationsindikation
- Præoperativ tilstand
- Perioperativ profylakse
- Trombose
- Infektion
- Tryksår
- Optimal kirurgi
- Postoperativ kirurgisk kontrol
- Postoperativ mobilisering
- Smerter
- Øvrige sygdomme
- Medicinering
- Osteoporose
- Ernæring
- Funktionsniveau
- Fysisk
- Kognitiv
- Faldrisiko
- Sociale forhold
- Medinddragelse og information af patient og pårørende
- Tværsektoriel indsats
- Planlægning af udskrivelsen
- Genoptræning
- Opfølgning efter udskrivelsen
Karakteriser prognosen efter hoftenærefrakturer hos ældre
Dødeligheden efter hoftebrud er ca. 10% inden for den første måned og op mod 20-30% inden for det første år.
Hos mænd er dødeligheden tre gange højere sammenlignet med en kontrolgruppe af mænd uden hoftenær fraktur. For kvinder er den to gange så stor.
Cirka halvdelen af patienterne restitueres efterfølgende, mens den anden halvdel oplever nedsat funktionsevne og andre former for sequelae i større eller mindre omfang.
Op mod 10% af tidligere hjemmeboende patienter udskrives efter endt behandling til plejehjem.
Karakteriser hoftenære frakturer
Hoftenære frakturer inddeles i forhold til deres beliggenhed omkring ledkapslens fæste på femur.
Den intrakapsulære fraktur ligger således medialt for en linje mellem trochanter major og minor og underinddeles igen i forhold til frakturens grad af dislocering i Gardens type 1-4.
Frakturtypen er forbundet med øget risiko for beskadigelse af blodforsyningen til caput og hermed caputnekrose.
De ekstrakapsulære brud opstår lateralt for linjen mellem trochanter major og minor. De un derinddeles i basocervikale, pertrokantære og subtrokantære frakturer, hvilket kan have betydning for valget af operationsmetode
Antallet af intrakapsulære og ekstrakap sulære frakturer er ligeligt fordelt med ca. 50% til hver
Inddeling af hoftenærefrakturer
Gardens klassifikation:
- type 1: indkilet, udisloceret brud
- type 2: uddisloceret brud
- type 3: disloceret fraktur
- type 4: disloceret fraktur
Ekstra-/ intrakapsulære brud
- intrakapsulære (50%)
- — collum femoris fraktur
- ekstrakapsulære (50%)
- — basocervikale frakturer
- — pertrokantære frakturer
- — subtrokantære frakturer
Operation af hoftenærfrakturer
- Caputbevarende operation
- intern fiksation med to parallelle skruer, glideskrue med ekstern fiksation eller glideskrue med marvsøm. - Ikke caputbevarende operation
- hemialloplastik, hvor acetabulum bevares, eller totalalloplastik, hvor der også indopereres en kunstig acetabulumskål
A. Intrakapsulære frakturer
- dislocerede: hemialloplastik
- udislocerede: intern fiksation med to parallelle skruer
B. Ekstrakapsulære frakturer
- disloceret: glideskrue, evt. i kombination med marvsøm
- udisloceret: glideskrue, evt. i kombination med marvsøm
Pådrager en svært dement patient uden gangfunktion sig en intrakapsulær fraktur, vil man i enkelte tilfælde vælge en Girdlestone-operation, hvor caput fjernes, og femur efterfølgende hænger i ledkapsel, sener og muskulatur.
Postoperative komplikationer ved hoftenærefrakturer
- Hæmatomer i operationsområdet, hvoraf nogle skal evakueres.
- Infektion i operationsområdet opstår sjæl dent, men kan forekomme. Særligt alvorlig er den dybe infektion. Tilstedeværelsen af et fremmedlegeme vanskeliggør sanering, og fjernelse af osteosyntesematerialet kan være nødvendigt for at få bekæmpet infektionen. Forløbet vil under alle omstændigheder være langvarigt med risiko for permanent tab af funktionsevne.
- Operation med marvsøm og glideskrue kan give postoperative smerter over længere tid. Ved ekstern fiksation af skinne til glideskruen er der risiko for, at skruerne løsner sig med smerter til følge.
- Medicinske postoperative komplikationer som fx
- pneumoni/aspirationspneumoni
- cystitis
- tromboembolier
Er hyppigst blandt ældre svækkede patienter med anden komorbiditet. Det gælder fx patienter med kroniske lungelidelser, hjerte-kar-sygdom me og nefropati.
Hvad omfatter det ortogeriatriske patientforløb ved hoftenær femurfraktur
Pt bør en af de første postoperative dage have foretaget geriatrisk vurdering baseret på principperne i Comprehensive Ge riatric Assessment.
Fokus og tidlig indsats rettes så vidt muligt mod samtlige komplicerende sygdomme, medicinering og andre forhold, der kan øge risikoen for postoperative komplikationer.
Før billeddiagnostik tages blodprøver, inkl. type og forlig, for at sikre, at pt er stabil og operabel. Ca++ og D-vitamin kontrolleres med henblik på evt senere osteoporosebehandling.
Bekræftes mistanken om fraktur, gives mere målrettet smerte behandling, fx i form af fascia iliaca-blokade og/eller via epiduralkateter.
Den videre behandling og genoptræning baseres på et tværfagligt grundlag.
Hvad omfatter den præoperative optimering af den geriatriske pt
- Vitale parametre, ekg og blodprøvesvar vur deres.
- Det skal sikres, at patienten er velhydreret, og der lægges væskeplan frem til operations tidspunktet.
- Der tages stilling til patientens vanlige medicinering, og om medicinen kan pauseres eller evt. skal erstattes med i.v. administration.
- Er patienten i behandling for atrieflimren, kan pausering af betablokade medføre takykardi og evt. lungestase.
- AK-behandling pauseres, og der gives evt. K-vitamin.
- For patienter i NOAK-behandling skal der gå mindst 12 og gerne 24 timer fra sidste tablet er taget, til der opereres (bridging)
- Patienten vurderes for delir med brug af fx CAM-scoring. Ved optræk til eller ved manifest delir kan medicinsk behandling overvejes (se kapitlet om delir). Delirium bør ikke udskyde operationen, da det ofte er frakturen og de ledsagende smerter, der er årsag hertil. - Obs oplagte årsager til fald, herunder om patienten har en nyopstået hemiparese, har haft et krampeanfald, eller om der er mistanke om lipotymi og evt. indikation for CT af cerebrum eller kardiel monitorering
- Præoperativ vurdering ved anæstesilæ ge, og det afgøres, hvilken type anæstesi der skal anvendes
Hvad omfatter det postoperative forløb hos den geriatriske pt
- smertebehandling
- Målet er smertefri hed i hvile, og at belastningssmerter ikke er stærkere, end at genoptræning kan gennem føres - laksantia
- en kombination af osmotisk virkende og peristaltikfremmende laksantia (fx magnesia og bisacodyl). - Tromboseprofylakse
- Hvis pt ikke er i fast antikoagulati onsbehandling gives lavmolekylært heparin i dosering 5.000 IE x 1 s.c. i mindst 5 dage og længere, hvis patienten ikke er velmobili seret på dette tidspunkt.
- Er pt i anti-koagulationsbehandling, genoptages den, og heparin seponeres, når INR er i niveau.
- Er pt i NOAK-behandling, genoptages den, når der er sikret god hæmostase (ikke samtidig lavmoleky lært heparin) - Ulcus/gastritprofylakse
- forebyggelse stress ulcera og seponeres da ved udskrivelsen. - Jerntilskud (3 mdr)
- Alle patienter, der opereres for et hoftebrud, får et vist blodtab og ledsagende hæmoglobinfald. - Ilt
- Episodisk hypoxi forekommer i forbindelse med søvn. Tilstanden er specielt udtalt i de første nætter efter operationen og øger risikoen for udvikling af delirium. Årsagen menes at være relateret til hypoventilation og apnøperioder forårsaget af analgetika og/ eller ændring af REM-søvn.
- Der anbefales 2 l nasalt ilttilskud i de første 2-3 postoperative døgn. - Postoperativ blodprøve kontrol
- Hgb, Na+, K+, S-kreatinin, leukocytter og CRP kontrolleres de tre første postoperative dage.
- de først tre postoperative døgn ses en CRP-stigning på op til 200, - Anæmi
- Det direkte blodtab fra en hoftefraktur varierer afhængigt af type og er størst for de pertrokantære typer
- overvejes ved en hæmoglobinkoncentration < 5,0 mmol/l hos en patient med samtidig kronisk hjerte sygdom eller kliniske symptomer på anæmi. Transfusion til kredsløbsstabile patienter med hjertesygdom og B-hæmoglobin mel lem 5, 0 og 5,6 mmol/l bør kun gives, hvis der samtidig er symptomer på iskæmi. - Delir
- 20-60% af patienter, der indlægges med hoftebrud, udvikler i lettere eller sværere grad delir i forløbet. Forbundet med øget dødelighed.
- screening af alle patienter med fx CAM-scoring (Confusion Assesment Met hod). - Pleje
- VAS (evt Abbey- eller MOBID2-skala til kognitivt svækkede ptt)
- væske vandladningsskema
- afførringsskema
- seponering af KAD
- sufficient ernæring, mobilisering og korrekt lejring ift forebyggelse af tryksår.
Indikationer for smerteplastre
Demente og delirøse patienter koopererer ikke altid ved den ordinerede smerte behandling. I sådanne tilfælde kan det være hensigtsmæssigt at påsætte et smerteplaster eller evt. anlægge subkutan kanyle til morfinbehandling i små faste doser
Men i klinisk praksis helst ingen!!!
Hvad omfatter den videre opfølgning efter hoftenærefrakturer
- Faldforebyggelse og osteoporosebehandling (inkl DXA)
Angiv andre hyppige frakturtyper hos ældre
- Ramusfrakturer (ossis ischii et pubis)
- Fraktur af collum chirurgicum
- Colles fraktur
- Osteoporotiske sammenfald i columna
Karakteriser ramusfrakturer (ossis ischii et pubis)
Opstår ofte efter lavenergitraume hos en i forvejen skrøbelig patient.
Er frakturen stabil, må patienten mobiliseres fuldt ud.
Belastningssmerter er typisk et fremtrædende symptom, der varer i flere uger, og patienten har ofte behov for morfika for at kunne mobiliseres.
Patienterne vil ofte have behov for morfika efter udskrivelse og bør have en plan for udtrapning.
Karakteriser fraktur af collum chirurgicum
Konservativ behandling er immobiliserende armslynge de første 7-10 dage, hvorefter der foretages røntgenkontrol og tages stilling til, om der må startes aktive øvelser.
Den uopererede fraktur vil give patienten smerter, og der er ofte behov for morfika.
OBS om de kan bruge rollator bagefter
Karakteriser Colles fraktur
Opstår hyppigst hos midaldrende og kræver sjældent indlæggelse.
Ambulant opfølgning i forhold til faldforebyggelse og osteoporoseudredning følger gængse retningslinjer.
Angiv retningslinjer for udskrivelse
Patienterne udskrives, når de er medicinsk færdigbehandlede* samt:
- Når målet er selvstændig gangfunktion:
•Patienten kan undvære ’’talerstolen”
•Patienten kan rejse sig fra siddende til stående
•Patienten selv kan komme på toilettet
•Hjælpemidler og assistance fra hjemmepleje er klar, herunder evt. APV (arbejdspladsvurdering)
•Smertebehandling afklaret
•Plan for genoptræning - Plejehjemsbeboer med tidligere gangfunktion
•Genoptræning startet
•Afklaring af hjælpemidler til mobilisering mv.
•Hjælpemidler nødvendige til mobilisering klar på plejehjemmet (fx stålift) •Smertebehandling afklaret
•Plan for genoptræning - Patienter uden gangfunktion •Smertebehandling afklaret
•Hjælpemidler klar
•Vurdering af behov for genoptræningsplan
Hvornår er en pt færdigbehandlet
En patient registreres som færdigbehandlet når følgende er opfyldt:
- Patienten er efter lægelig vurdering færdigbehandlet, dvs. behandling er afsluttet eller indlæggelse er ikke en forud
sætning for den videre behandling - Sygehusets administrative opgaver er udført i et sådant omfang, at de ikke er til hinder for, at kommunen kan
hjemtage patienten.
Det betyder, at sygeplejerapport, evt. midlertidige hjælpemidler, medicin mv. skal være klar på udskrivningstidspunktet.
Hvordan er det med fald, svimmelhed og ældre
Ældre kan falde uden at være svimle og vice versa, men hos den geriatriske pt er disse tilstande ofte koeksisterende og med en fælles patofysiologi.
Udredning for kronisk svimmelhed og fald følger der for de samme principper.
Hverken svimmelhed, instabilitet eller fald er obligatoriske følger af alderdom, men derimod i større eller mindre grad udtryk for dysfunktion eller sygdom
Man kan betragte påvirket eller nedsat balance som en „common pathway” for både svimmelhed, instabilitet og fald.
Hvad indeholder balancemodellen (kort oprids)
Output fra:
1) syn
2) vestibulær funktion
3) proprioception
4) hud-følesans
–> afferent sanse information
–> CNS integration
–> efferent respons
–> justering af muskeltonus/-placering
–> nyt tyngdepunkt
–> feed back til syn, vestibulær funktion, proprioception og hud-følesans.
Karakteriser synet ift balancemodellen
Synet giver bl.a. information om vores position i rummet, men også om eventuelle forhindringer og farer i omgivelserne og er dermed et vigtigt led i planlægning af bevægelse og opretholdelse af balance i forhold hertil (feedforward)
Karakteriser den vestibulære funktion ift balancemodellen
Vestibulærapparatet (buegange og oto litorgan) registrerer hoveddrejning og po sition i tre planer samt lineær acceleration, herunder tyngdekraft
Karakteriser proprioception og hud-følesans ift balancemodellen
Det somatosensoriske system giver in formation om kroppen og kropsdelenes placering i rummet og i forhold til hinanden. Det består af proprioceptorer i muskler og led og af hudens sensibilitet, specielt på og under fødder.
Cervikal columna og omgivende bløddele er rigt forsynet med propri oceptorer.
Beskriv balancemodellen
Information fra synet, vestibulærapparatet og det somatosensoriske system integreres via afferente nervebaner i centralnervesy stemet (CNS), både bevidst i cortex cerebri, men i højere grad ubevidst.
Fra hjerne, cerebellum og hjernestamme udgår via efferente nerver impulser til muskler og kropssegmenter, der konstant korrigerer tonus og bevægelse, så balancen opretholdes.
Disse små justeringer opfattes af sanseapparatet, nye sensoriske stimuli registreres i CNS, og ringen er sluttet. Dette feedbacksystem kan iagttages og måles i klinikken som posturalt svaj, fx ved Rombergs test.
Hvad kan man sige ud fra balancemodellen
Ud fra modellen ses, at aldersforandringer, sygdom eller anden påvirkning som medicin eller alkohol, der afficerer de nævnte organer og nervebaner, øger risikoen for
nedsat balance og kan forårsage svimmel hed, usikker gang og fald.
Iatrogene årsager kan medvirke.
Mulighederne for påvirkning af balance systemet er således legio, hvorfor man hos den geriatriske patient med multimorbiditet og måske polyfarmaci bør vurdere alle komponenterne.
Oftest påvises herved en multifaktoriel årsag til tilstanden.
Karakteriser svimmelhed
Prævalensen af svimmelhed stiger med al deren.
Ca 30% af 70-årige og halvdelen af +90-årige føler sig svimle.
- udgør således op mod 10% af henvendelserne i almen praksis.
Hos gamle vil man ofte finde, at specielt kronisk svimmelhed er summen af dysfunktion i flere organer og således kan betragtes som et geriatrisk syndrom.
Denne kompleksitet er årsagen til, at udredning af svimmelhed hos gamle kan være både langvarig og mindre succesfuld. Op mod 40% får aldrig en diagnose på svimmelheden.
Opdeling af svimmelhed hos ældre
- Vertigo, hvor der definitorisk skal foreligge en bevæge illusion, og ætiologien sandsynligvis skal findes i vestibulærapparatet.
- Cerebral hypoperfusion med ætiologi i hjerte/kredsløb.
- En af de talrige tilstande, hvor svimmelhed dækker over en nedsat sensimotorisk funktion som fx dårlig balance, nedsat muskelstyrke, kognitiv eller emotionel dysfunktion, frygt, medicinbivirkning, alkoholoverforbrug m.m. - tilstande, der mere eller mindre kan udløses af og være led i talrige intern medicinske sygdomme. Der er således beskrevet mere end 200 lidelser, hvor svimmelhed kan være et delsymptom.
Angiv 1) aldersforandring, 2) sygdom og 3) iatrogense for synet som kan give balancepåvirkning
Alderforandringer:
- nedsat lysfølsomhed
- nedsat akkomodation
Sygdom:
- katarakt
- AMD
Iatrogenese:
- Forkert korrektion
- Multifokale glas
Angiv 1) aldersforandring, 2) sygdom og 3) iatrogense for det vestibulære system som kan give balancepåvirkning
Alderforandringer:
- øget tærskel for registrering af bevægelse
Sygdom:
- BPPV
- vestibularis neurit
Iatrogenese:
- Ototoksica, fx gentamycin
Angiv 1) aldersforandring, 2) sygdom og 3) iatrogense for proprioception som kan give balancepåvirkning
Aldersforandringer:
- nedsat nerveledningshastighed
- tab af neuroner
Sygdom:
- Polyneuropati
- Spinalstenose
Iatrogenese:
- Kemoterapi
- Amidarone
Angiv 1) aldersforandring, 2) sygdom og 3) iatrogense for CNS som kan give balancepåvirkning
Aldersforandringer:
- atrofi
- reduceret antal af neuroner
Sygdom:
- Iskæmi/infarkt
- Hypoperfusion
Iatrogenese:
- Psykofarmaka
- Overbehandlet BT
Angiv 1) aldersforandring, 2) sygdom og 3) iatrogense for bevægeapparatet som kan give balancepåvirkning
Aldersforandringer:
- sarkopeni
Sygdom:
- artrose
- myopati
Iatrogenese:
- Binyrebarkhormon
- Statiner
Hyppige symptomer og fund ved vertigo
- Bevægeillusion, ofte anfaldsvis
- Kvalme, vomitus, nystagmus, positionsudløst, hørenedsættelse/tinnitus, neurologiske udfald, uskarpt syn under bevægelse(oscillopsi)
Hyppige symptomer og fund ved hypoperfusion og svimmelhed
Synsforstyrrelser, palpitationer, nær/fuld synkope, ortostatisk udløst, angina, bedres i siddende og/eller liggende stilling
Hyppige symptomer og fund ved andre årsager til svimmelhed end vertigo og hypoperfusion
- Frygt for at falde, gangredskab hjælper, “mere svimmel i ben end i hoved”
- Langvarig diffus debut, polyfarmaci, komorbiditet, meget synsafhængig, ej til stede siddende/liggende, “fornemmelse i hovedet”
Karakteriser akut svimmelhed
Varighed minutter til dage.
Kan være anfaldsvis, men er ofte pågående, når patienten søger læge.
Patienten kan være akut medtaget med vegetative symptomer som kvalme og opkastninger, og svimmelheden kan være et symptom på alvorlig og akut behandlingskrævende lidelse.
Det skal hurtigt klargøres, om der er tale om cerebral hypoperfusion eller symptomer udløst fra vestibulærapparatet.
- Hvis der er tale om sidstnævnte skal det ligeledes klargøres, om der foreligger en central neurologisk lidelse eller en perifer vestibulær dysfunktion
Udredning af akut svimmelhed pga cerebral hypoperfusion
Akut cerebral hypoperfusion pga. lavt blodtryk afsløres relativt nemt ved:
- observation af patienten,
- måling af blodtryk og puls liggende og om muligt stående
- EKG og
- enkelte blodprøver, inkl hæmoglobin.
Hvis akut cerebral hypoperfusion kan udelukkes, skal det vurderes, om en akut vertigo skyldes en central lidelse i cerebel lum/pons eller en perifer lidelse i labyrinten. Det er vigtigt fordi en central lidelse kan kræve akut neurologisk intervention, mens en perifer lidelse kan behandles i medicinsk eller otologisk regi og ikke nødvendigvis akut.
- Ved en akut apopleksi i cerebellum eller pons vil der ofte være andre neurologiske udfald, men det behøver ikke være tilfældet.
- CT-scanning er ikke velegnet til denne skelnen, og MR-scanning er ikke altid tilgængelig akut.
Hvordan skelnes mellem central og perifer lidelse ved svimmelhed
Tre bedside-test er nyttige til at skelne mellem perifer og central lidelse.
- sammen har de en sensitivitet på 100% og en specificitet på 96% for en central lidelse
1) Head impulse test (HIT)
2) Cover test
3) Spontan nystagmus
Hvilke fund vil man se ved hhv en head impulse test (HIT), Cover test og spontan nystagmus, ved hhv central og perifer lidelse ved svimmelhed?
PERIFER:
- Positiv impulsetest
- Ensrettet horisontal/torsionel nystagmus
- Negativ Cover test
- -> hvis alle tre testresultater er opfyldt: perifer lidelse
CENTRAL
- Negativ impulsetest
- Retningsskiftende, ren vertikal, horisontal eller torsionel
- Positiv Cover test
- -> hvis et af ovenstående testresultater er opfyldt: obs. central lidelse
En patient med akut vertigo, nystagmus og negativ impulstest bør betragtes som havende en central lidelse, indtil det er afkræftet ved MR og/eller neurologisk vurdering.
Det samme gælder ved vertigo, hvor der tillige er akut opstået hovedpine
Hvordan udføres en HIT test
Patienten fikserer på undersøgerens næse. Patientens hoved drejes hurtigt 10-20° til siden. Hvis patienten ikke kan holde fikse ringen og laver korrigerende øjenbevægelse, er testen patologisk og kaldes positiv. Det taler stærkt for en perifer lidelse på den side hovedet drejes imod.
Normal HIT (positiv):
Pt fokuserer på undersøgerens næse.
Efter en hurtig drejning af hovedet mod pts højre side er pts øjne stadig fokuseret på undersøgerens næse
Abnorm HIT (negativ): Pt fokuserer på undersøgerens næse og der er korrigerende sarkade.
Hvordan udføres Cover testen
Patienten fikserer på undersøgerens næse. Øjnene tildækkes skiftevis med en hånd i ca. 5 sekunder, og man observerer, om øjet ved afdækning laver en korrigerende bevægelse i vertikalplanet, såkaldt „skew deviation”. En sådan bevægelse er patologisk (positiv test) og taler for en central lidelse
Testen er positiv hvis øjet, umiddelbart efter det er tildækket, står i en vertikal position, forskellig fra det andet øje, og der vil komme en korrigerende bevægelse.
Hvordan tolkes spontan nystagmus
Ensrettet horisontal/torsional nystagmus, der mindskes ved fiksering, taler for perifer lidelse.
Retningsskiftende og ren vertikal, horisontal, eller torsional nystagmus tyder på en central sygdom.
Hyppigste årsager til akut vertigo
De hyppigste årsager til akut vertigo er:
1) benign paroksymal positionsudløst vertigo (BPPV)
2) neuritis vestibularis
3) mb. Meniere
4) infarkt i cerebellum eller pons (25%)
Akut vertigo som en migræneækvivalent ses (basilaris migræne).
Karakteriser kronisk svimmelhed
Årsagen skal oftest findes i det sensimotoriske system og er meget hyppigt multifaktorielt betinget.
Hvis der optræder velkarakteriserede akutte anfald af vertigo i den kroniske svimmelhed, må man overveje, om der tillige kan foreligge en BPPV, specielt hvis svimmelheden er positionsbetinget og kortvarig.
Ved ensidig akut hørenedsættelse kan der være tale om mb. Menière,
Ved længerevarende akut forværring i den kroniske svimmelhed må neuritis vestibularis eller årsag i CNS mistænkes.
Udredning for kronisk svimmelhed tager ligesom udredning for faldtendens udgangspunkt i balancemodellen og adskiller sig ikke væsentlig herfra.
Det sker, at alle parametre ved den mul tifaktorielle fald- og svimmelhedsudredning falder normalt ud og ikke giver forklaring på patientens svimmelhed.
Man kan da overveje, om patienten lider af cervikal vertigo eller fobisk postural vertigo. Begge tilstande er vagt defineret og dokumenteret, og bør betragtes som udelukkelsesdiagnoser.
Beskriv BPPV
BPPV opstår når otoconia (øresten) fra otolithorganerne river sig løs og displaceres til buegangene. Her vil otoconia, under påvirkning af tyngdekraften skabe bevægelse i endolymfen ved stillingsændringer. Dette medfører et ændret neuralt output fra den afficerede side, og patienter med øresten vil derfor opleve kortvarig rotatorisk vertigo ved bestemte stillingsændringer.
Otoconia kan enten flyde frit rundt i endolymfen (canalolithiasis) eller sidde fast på sanseorganet cupula (cupulolithiasis). Canalolithiasis er nemmere at behandle end cupulolithiasis.
Debuterer ofte ved 50-70års alderen (tidligere ved sekundær BPPV).
Ses oftere hos kvinder end hos mænd.
Beskriv BPPV anfaldet
Anfaldet varer ca. 30 sekunder (patienten kan have tendens til at overvurdere varighed – spørg derfor grundigt ind til dette).
Debut af symptomer vil oftest være midt om natten eller om morgenen når de skal ud af sengen. Ved debut vil symptomer ofte være mere udtalte og patienterne kan de efterfølgende dage fortælle, at de oplever en konstant følelse af ubalance. Den subjektive fornemmelse af rotatorisk svimmelhed skal dog ophøre, når patienten sidder helt stille.
Spørg derudover ind til:
- Påvirket hørelse, nyopstået tinnitus, propfornemmelse (Mb. Ménière, sudden deafness, vestibularis schwannom)
- Andre øresymptomer (smerter, flåd)
- Andre neurologiske symptomer (central årsag)
- Tidligere hovedtraume
- Migræne
- Nylig kirurgi (ørekirurgi, anden kirurgi, behandling af tænder)
- Kendt øresygdom
Hvordan adskilles BPPV, Mb Meniere og neuritis vestibularis fra hinanden på varigheden af anfald
- Mb. Ménière: Timers varende anfald
- Neuritis vestibularis: Konstant svimmelhed
- BPPV: anfald af ca 30 sek
Objektiv undersøgelse ved BPPV
Neurologisk undersøgelse
- Ved fokale udfald eller i øvrigt mistanke om central årsag til patientens symptomer udredes patienten i neurologisk regi.
Nystagmus
- Spontan (angiv retning og hurtig fase)
- Blikretning
Positionsudløst (test for BPPV): Patienten bringes i standardpositioner og der observeres for nystagmus.
- Latens, retning, varighed samt symptomer noteres.
Ved BPPV af typen canalolithiasis ses nystagmus med få sekunders latenstid og varighed < 1 min.
Nystagmus er typisk trætbar (dvs. patientens positionsudløste nystagmus bliver mindre udtalt eller forsvinder helt ved gentagen testning) og der ses revertering af nystagmus når patienten rejses op efter færdiggørelse af Dix Hallpike test.
Ved BPPV af typen cupulolithiasis ses nystagmus uden latenstid og varighed > 1 min.
Dix-Hallpike test
1. Opadslående og rotatorisk nystagmus: Mistænk BPPV svt. posterior buegang (> 90%).
- Horisontal nystagmus: Mistænk BPPV svt. lateral buegang (adskil fra eventuel spontannystagmus).
- Nedadslående nystagmus: Ved downbeat nystagmus med rotatorisk komponent, mistænk BPPV svt. anterior buegang. Ved dowbeat nystagmus uden rotatorisk komponent, mistænk central årsag (lav altid MR-cerebrum).
Lateral buegangstest
1. Geoptrop nystagmus: Nystagmus med hurtig fase mod jorden. Ved bilateral geotrop nystagmus skal BPPV canalolithiasis mistænkes svt. laterale buegang på den side med mest udtalt nystagmus (hurtigste frekvens) og hvor ledsagende svimmelhed er værst.
- Apogeoptrop nystagmus: Nystagmus med hurtig fase væk fra jorden. Ved bilateral apogeotrop nystagmus mistænkes BPPV cupulolithiasis svt. laterale buegang på den side med mindst udtalt nystagmus (langsomste frekvens) og hvor ledsagende svimmelhed er lettest.
Ved usikker sidedifferentiering kan ”Bow & Lean” test benyttes.
- Patienten bukker hovedet 90° forover (bow), således at ansigtet vender mod jorden. Efterfølgende bøjes hovedet 45° bagover (lean), således at hovedet peger mod loftet. Testen kan med fordel udføres med Bartels brille.
- Ved horisontal cupulolithiasis
- Bow: Hurtig fase væk fra afficerede side
- Lean: Hurtig fase mod afficerede side - Ved horisontal canalolithiasis
- Bow: Hurtig fase mod afficerede side
- Lean: Hurtig fase væk fra afficerede side
Behandling af BPPV
BPPV svt. posteriore buegang:
- Epleys Manøvre
BPPV svt. laterale buegang:
- Barbecue Roll
- Ved både canalo- og cupulolithiasis er udgangsposition som lateral buegangstest/supine roll test liggende på afficerede side.
Diagnostik af Mb Meniere
Kriterier for Menières sygdom (alle 4 punkter skal være opfyldt)
1. Mindst to karakteristiske, spontane vertigoanfald af mindst 20 minutters varighed og op til 12 timer
- Audiometrisk bekræftet høretab ved mindst én lejlighed i bas eller mellemtoneområdet
- Fluktuerende symptomer (hørelse, tinnitus eller trykfølelse) i det afficerede øre
- Ikke bedre forklaret ved andre vestibulære diagnoser
Karakteriser Mb Meniere
Symptomatologien er i starten ofte atypisk med isolerede symptomer. Der kan være pludselige anfald med svimmelhed. I andre tilfælde er der udelukkende høreproblemer
Karakteristisk for sygdommen er dens svingninger, tiltagende og aftagende symptomer
Debut
Tilstanden starter næsten altid ensidig med sensorineuralt høretab, øresusen og en følelse af at have klap for øret.
Svimmelhedsanfaldene ledsages af kraftig rotatorisk vertigo, kvalme og ofte opkastning
Anfaldet
Det typiske anfald varer fra 20 minutter op til flere timer, med betydelig asteni og utilpashed i flere timer bagefter
- Rotatorisk vertigo
- Kvalme og ofte opkastninger
- Nystagmus
- Når anfaldet står på, er patienten hele tiden ved bevidsthed
Akutte anfald kan opstå flere gange (6-11 per år) over kort tid (clustering), men remissioner kan vare i mange måneder
Øresusen og høretab
Kan optræde både før, under og efter et anfald, og hørelsen vil i begyndelsen typisk fluktuere, for at normaliseres mellem anfaldene
Efterhånden som sygdommen vedvarer over år, vil høretabet øge og til slut blive permanent
Svimmelhed
Svimmelheden er rotatorisk, og medfører ofte faldtendens
Vertigoanfald kan i det sene stadie afløses af en diffus ubalance i længere perioder eller permanent samt øget risiko for positionel vertigo (BPPV)
“Drop-attak”
I sjældnere tilfælde kan «drop attack» optræde - ekstensormuskulaturen i underekstremiteterne svigter pludseligt, og fald er almindelige
Karakteriser vestibularis neuritis
Akut inflammation i 8. hjernenerve (vestibulære del af nervus vestibulo-cochlearis)
Et syndrom med akut indsættende, dage til uger varende gyratorisk vertigo
Diagnosen bygger på:
- en sygehistorie med spontan, kraftig vertigo af dage til ugers varighed
- fund som er konsistente med en ensidig perifer, nedsat eller ophørt funktion af det vestibulære apparat
- ingen audiologiske symptomer
- fravær af andre neurologiske symptomer og tegn
Rammer oftest voksne i alderen 30-60 år
HSV-1 er efter autopsi påvist i 2/3 vestibulære ganglier
Viral luftvejsinfektion er en anden disponerende faktor.
I akutfasen påvises spontannystagmus med hurtig fase mod det raske øre
Nystagmus bliver kraftigere ved blikretning mod hurtig nystagmusfase og svagere ved blikretning mod langsom nystagmusfase. (Alexanders lov)
Karakter cervikal vertigo
Er svimmelhed, der udløses pga. bevægeind skrænkning og smerter i cervikal columna, der som anført er rigt forsynet med propri oceptorer.
Patienterne har ofte selv erfaret sammenhængen mellem vertigo og hovedbevægelse og reducerer derfor bevægelserne i halscolumna.
God effekt af fysioterapi og almindelig fysisk aktivitet.
Mange gamle, der klager over kronisk svimmelhed ved hovedbevægelse, som det fx ses ved cervikal vertigo eller BPPV, har ukorrekt og uden nærmere undersøgelse fået diagnosen „basilarisinsufficiens”
Den postulerede tidvise afklemning af blodforsyningen synes umiddelbart at være en logisk og dermed bekvem forklaring på den kroniske svimmelhed, men tilstanden savner dokumentation i litteraturen.
Karakteriser fobisk postural vertigo
Er en tilstand med svimmelhed og følelse af instabilitet ved gang, uden at der kan påvises noget organisk tilgrundliggende.
Patienterne har øget postural svaj og bruger mere muskelenergi for at holde balancen end kontrolpatienter.
De kan udvikle en meget synsafhængig balance, der er uhensigtsmæssig og udmattende.
Ikke sjældent har patienterne en overstået balancepåvirkning, fx vestibulærlidelse, i anamnesen.
Kan debutere eller forværres ved psykisk belastning og kan være situationsbestemt. Angst for at bevæge sig kan føre til fysisk inaktivitet og dermed begynde en ond cirkel.
Medicin, der måske ordineres i diagnostisk afmagt, kan forværre tilstanden.
Hos gamle kan fobisk postural vertigo for værre og komplicere en organisk betinget kronisk svimmelhed.
Behandlingen er først og fremmest målrettet fysisk aktivitet, der gerne skal udfordre patienten på de faktorer, som udløser svimmelheden.
Karakteriser fald
Hyppigste årsag til ulykkesdød blandt ældre med ca. 1.400 dødsfald/år i Danmark.
Her udover ses alvorlige hovedtraumer og blød delsskader og også psykiske følger i form af frygt for at falde, hvilket kan føre til inaktivitet, social isolation osv
Et fald er en ret sikker prædiktor for nye fald
Sker på baggrund af dysfunktion eller sygdom et eller flere steder i balancesyste met.
Det er en kaskade af omstændigheder. Faktorer i miljøet (fx dårlig belysning, løse tæpper) kan i uheldigt samspil med faktorer hos patienten (fx nedsat syn, nedsat kognition) bringe patienten i ubalance og pga. deficit i balancesystemet (fx nedsat muskelstyrke) medføre et fald.
Hvad skal fald patienten spørges om inden de sendes til udredning
1) Var der bevidsthedstab?
2) Daglig gang/balanceproblem?
3) Flere fald inden for ét år?
4) Er der svimmelhed?
Hvis ja til mindst ét spørgsmål, bør patienten faldudredes.
Formålet med faldudredning
Faldudredning består i at afdække alle patientens eventuelle deficits i henhold til balancemo dellen, såkaldt multifaktoriel faldudredning. En påvist dysfunktion i balancesystemet er en risikofaktor for fremtidige fald og giver mulighed for intervention. Der er påvist en række risikofaktorer for fald, hvoraf nogle er kendte fra epidemiologiske undersøgelser, fx polyfarmaci, og andre er oplagt kausale som fx nedsat muskelstyrke.
Hvis der er begrundet mistanke om synkope og/eller cerebral hypoperfusion som årsag til fald og svimmelhed, kan udredningen naturligvis fokuseres herpå, men i de fleste tilfælde bør faldudredning hos den geriatriske patient være multifaktoriel.
Hvad består faldudredningen af (overordnet)
- Systematisk undersøgelse for kendte risikofaktorer for fald og, hvor det er muligt, kvantificere disse faktorer (physiologic profile assessment, PPA).
- På baggrund af disse fund afgøre, om der er behov for videre udredning af på vist dysfunktion og, hvor det er muligt, iværksætte behandling.
- Vurdere, om der er behov for gangred skab og/eller træning og hvilken form for træning.
- Gennemgang af medicin og om nødven digt justering.
- Vurdere patientens osteoporosestatus og evt. iværksætte profylaktisk behandling.
Anamnese og undersøgelse skal bl.a. afsløre komorbiditet, der kan bidrage til svimmelhed og fald. Lidelser som mb. Par kinson, apopleksia cerebri sequela, diabetes mellitus, osteoporose, hjerteinsufficiens og thyroidealidelse er korreleret til øget faldten dens.
- fx pga polyneuropati ved diabetes eller postural hypotension ved mb. Parkinson.
Den objektive undersøgelse fokuserer især på den fysiske almentilstand, ernæringstil stand samt kognitiv og emotionel fremtoning.
- Er der åbenlyse neurologiske udfald?
- Proprioception og sensibilitet.
- Bevægelig heden i columna.
- Hjertestetoskopi.
- Muskel fylde, kraft og ledbevægelighed.
- Føddernes tilstand.
- Gang og forflytning bør altid observeres og beskrives. Er gangen antalgisk (præget af smerte), trippende eller bredspo ret?
- Rombergs eller tandemtest
En multifaktoriel svimmel- og faldudredning består i vurdering af:
- Synet
- Sensibilitet og proprioception
- Vestibulærapparat
- Cerebral bearbejdning
- Kardiovaskulært system
- Muskelstyrke
- Balance
- Medicin
- Blodprøver
Synsudredning i udredning for fald
- synsstyrken = visus og synsfelt (inkl Snellens synstavle)
- bruger pt multifokale briller patienten - kan være uhensigtsmæssige hos en balancesvag patient.
Sensibilitets og proprioceptions udredning ved fald
- nogle klager over, at de „går på vat“,, andre over svimmelhed uden selv at erkende sammenhængen.
- tab af distal følesans er stærkt korreleret til alder, men også mange sygdomme kan give perifer neuropati med påvirkning af propri oception og følesans og føre til dårlig balance og fald.
- proprioceptionen og stillingssansen observeres ved den kliniske undersøgelse ved finger-næse- og knæ-hæl-test.
- Vibratonssansen vurderes med en stemmegaffel
- Den taktile sans kan vurderes med et mono filament på 10 g, som alle raske kan mærke. Hvis man ikke kan, har man neuropati
Hvis patienten har perifer neuropati, vil man ved Rombergs prøve observere voldsom svajen og store problemer med at holde balancen. Patienten åbner som regel øjnene spontant
Vestibulær udredning i udredning for fald
Kronisk dysfunktion af vestibulærapparatet er svært at afsløre ved almindelig klinisk undersøgelse, specielt hvis der er bilateral symmetrisk nedsat funktion som efter oto toxica, hvor patienten sjældent har vertigo.
En typisk klage er oscillopsi, hvilket vil sige problemer med at fokusere synet under be vægelse.
Dette kan objektiviseres bl.a. ved Dynamic Visuel Acuity-testen (DVA), hvor patienten læser symbolerne på en synstavle før og under pågående hovedrysten. Hvis visustabet er > 2 linjer, er testen patologisk/ positiv.
Ved ensidig vestibulær dysfunktion kan både symptomer og objektive fund være vage, fordi patienten over tid har været i stand til delvist at kompensere for ubalancen.
Enkelte kliniske test kan vække mistanke om vestibulær dysfunktion:
- Spontan nystagmus og impulstest
- Head-shake test, hvor patientens hoved rystes fra side til side i 20 sekunder. Hvis der herefter iagttages nystagmus, er testen positiv og indikerer en central eller
perifer vestibulær ubalance.
- Fukadas steptest, hvor patienten går på stedet med lukkede øjne. Ved vestibulær dysfunktions kan det observeres, at pa tienten langsomt drejer under gangen.
Herudover bør pt undersøges for:
- BPPV med Dix-Hallpikes manøvre
- Roll-test.
Hvis man mistænker en betydende vesti bulær dysfunktion, kan patienten henvises til videonystagmografi (VNG), som ret præcist kan diagnosticere og karakterisere vestibulær dysfunktion.
Cerebral udredning i udredning for fald
Kognitiv dysfunktion både intellektuelt og emotionelt disponerer til fald, og ikke sjæl dent også en ukarakteristisk svimmelhed.
Patofysiologien er mangeartet og lader sig ikke præcist beskrive.
Man vil ofte kunne iagttage nedsat reaktionstid, nedsat indsigt i egen fysisk formåen, problemer med overblik og planlægning samt rumretningsforstyrrelser.
Depressivitet kan give kognitivt besvær og disponerer også til inaktivitet og dårlig livsstil, hvilket måske er baggrunden for sammenhængen med fald.
- Antidepressiv medicin kan øge risikoen for fald
Evt supplerer med en måling af faldpatientens reaktionstid. En nedsat reaktionstid er ret sikkert korreleret med faldtendens og kan ses ved visse sygdomme, fx mb. Parkinson og un derbehandlet myksødem.
Oftest er nedsat reaktionstid et udtryk for global cerebral dysfunktion, som det ses ved demens.
Screening med:
- Mini Mental State Examination (MMSE)
- Geriatric Depression Scale (GDS)
Karakteriser den kardiovaskulære udredning i udredning af fald
Ved anfaldsvis eller be skeden kronisk hypoperfusion står det ikke altid klart, at det er årsagen til patientens svimmelhed og fald, mens sammenhængen ved akut hypoperfusion, der medfører syn kope, er åbenlys.
Til screening for cerebral hypoperfusion som medvirkende årsag til svimmelhed, fald eller synkope tages:
- ekg (iskæmi, arytmi)
- hjertet stetoskopi (A-stenose)
- ortostatisk blodtryksmåling.
- Holter (arytmi)
Ortostatisk hypotension er ikke en syg dom, men at blodtrykket falder et defineret antal mmHg ved overgang fra liggende til stående stilling, og behøver det ikke at indebære et lavt blodtryk.
- hvis blodtrykket er lavt kaldes det postural hypotension
Ortostatisk hypotension kan være symptomatisk eller asymptomatisk. De kliniske symptomer
- Patienten kan opfylde kriterierne for ortostatisk hypotension, mens blodtrykket ligger i et niveau hvor det ofte ikke medfører svimmelhed eller synkope.
Et sådan fund indikerer måske snarere en ortostatisk intolerance, der under andre homøostatiske omstændigheder, fx ved akut sygdom, kan blive klinisk betydende.
Hvis patienten har ortostatisk hypotension, noteres det om der er samtidig pulsstigning = sympatikotonreaktion, der er udtryk for, at det sympatiske nervesystem prøver at kompensere for det lave blodtryk ved en pulsstigning. Kan skyldes: - nedsat cirkulerende volumen - længere tids sengeleje - nedsat almen tilstand - medicinbivirkning m.m.
Ved manglende pulsstigning kan det dreje sig om dysfunktion i det autonome nervesystem.
- primær dysfunktion: ses ved degenerative neurologiske lidelser som Parkinsons sygdom, multipel systematrofi (MSA)
- sekundær dysfunktion: fx ved diabetes eller alkoholoverforbrug.
Ved mistanke om ortostatisk hypotension bør patienten undersøges med noninvasiv kontinuerlig blodtryksmåler både ved „active standing” og passiv tilt på et vippeleje
- evt supplere med en døgnblodtryksmåling.
Indikationer for vippelejetest
- ortostatisk hypotension
- protraheret ortostatisme
- sinus caroticus hypersensibilitet
- reflekssynkope
Typer og definition af ortostatisk hypotension
Initial ortostatisk hypotension
Tid: 0-30 sek
Blodtryksfald: >40/20 mmhg
Ortostatisk hypotension
Tid: 30 sek - 3 min
Blodtryksfald: > 20/10 mmHg, 30/15 mmHg hos hypertonikere
Progressiv ortostatisk hypotension
Tid: 3-30 min
Blodtryksfald: > 20/10 mmHg, 30/15 mmHg hos hypertonikere
Karakteriser muskelstyrke og udredning i udredning af fald
Manglende muskelstyrke er den hyppigste og vigtigste risikofaktor for fald hos gamle.
Tre tests:
- „rejse-sætte sig“-test
- håndgrebs styrke
- benpres
Årsager til nedsat muskelstyrke kan være sarkopeni ved høj alder, sedentær livsstil, konkurrerende sygdom, medicinbivirkning (fx binyrebarkhormon, statiner, antiandrogener), hypokaliæmi eller mangel på D-vitamin
Karakteriser balance og udredning i udredning af fald
1) Tandemtest
2) Bergs balanceskala
3) Dynamic Gait Index
Alternativt kan balancen måles på en elektronisk balanceplatform.
Den målte balance bruges både som et udtryk for patientens aktuelle status og faldrisiko og som et effektmål efter intervention
Karakteriser medicin og udredning af fald
Polyfarmaci, dvs. > 5 præparater, er en risi kofaktor for fald.
Især psykotrop medicinering disponerer til fald, og seponering kan ned sætte risikoen. - Specielt:
- neuroleptika
- benzodiazipiner
- antidepressiva
Indikation og brugen heraf skal vurderes kritisk og hyppigt.
Anden medicin kan medvirke til fald enten ved en direkte påvirkning af balancesystemet eller ved en ændring i homøostasen.
Fx
- antihypertensiva og postural hypotension,
- diuretika og elektrolytforstyrrelser
- analgetika og konfusion
Al medicin kan give svimmelhed. I kontrollerede undersøgelser angives svimmelhed således fra 2-30% for placebo.
Især obs på medicin, hvor svimmelhed kan være irreversibel som fx amidaron, der kan medføre neuropati.
Ved polyfarmaci ses herudover risiko for, at kombinationen af præparater kan forstærke en svimmelhed pga. synergisme eller interaktion.
Alkoholindtagelse disponerer til fald ikke alene ved den akutte intoksikation, men også ved længere tids overforbrug pga. følgevirkninger som nedsat almentilstand og måske polyneuropati.
Det kontrolleres, om tidligere vurderede indikationer og doseringer fortsat er gældende. Der fokuseres på både over- og underbehandling. Medicingennemgang kan med fordel udføres efter STOP-START-kri terierne.
Karakteriser blodprøver i faldudredningen
Med henblik på at screene for både kon kurrerende og medvirkende lidelse måles:
- hæmoglobin
- leukocytter
- CRP
- kreatinin/ eGFR
- elektrolytter
- HbA1c
- TSH
- calcium
- PTH
- levertal
- B 12-vitamin
- folinsyre og D-vitamin
B12-vitamin og folinsyre måles, fordi risikoen for deficiens stiger med alderen, og mangel kan medføre kognitiv dysfunktion, anæmi og neuropati.
D-vitamin måles, fordi D-vitaminmangel er hyppig hos den geriatriske patient og kan medføre osteomalaci og muskelsvaghed. I sammenhæng med PTH, calcium og basisk fosfatase bruges D-vitamin til at vurdere knoglemetabolismen med henblik på eventuel osteoporosebehandling.
- svimmelhed disponerer til fald og fald til knoglebrud
Hvad omfatter en hurtig bedside gennemgang af den akutte ældre faldpatient
Svimmelhed
- Hvis akut svimmel: vurdering som anført i afsnit om akut svimmelhed
- evt Dix-Hallpikes manøvre og Roll-test ved mistanke om BPPV.
Synkopemistanke
- Hjertestetoskopi, ekg, ortostatisk blodtryksmåling (3 minutter), evt.
konferer med kardiolog.
Sygdom
- Er der betydende og medvirkende co-morbiditet?
Syn:
- Kan patienten læse almindelig tekst.
- Synsfelt for hånd.
Styrke
- Muskelstyrken er nedsat, hvis patienten ikke kan rejse sig fra stol uden at bruge armene.
Stabilitet
- tandemtest
- Rombergs test
- observer gangen.
Sensibilitet og proprioception
- Knæ-Hæl
- Finger-Næse-forsøg
- stillingssans
- Kan patienten mærke stemmegaffel og/eller monofilament
Sideeffects
- Medicin, der kan medvirke til fald?
- Alkohol?
Sindstilstand
- Kognitiv eller emotionel påfaldende, evt. urskivetest.
Hos den ældre akutte faldpatient bør der suppleres med måling af vitale værdier og blodprøvescreening for akut sygdom eller ændringer i homøostasen.
Hvilke hjerneområder er vigtig ift hukommelse
En intakt hukommelse kræver, at hjernen kan indkode og lagre ny information på en måde, så den senere kan genfindes.
- Hippokampus
Hippocampus er især involveret ved erindring af oplevede ting/forhold, rumlig hukommelse og navigering i omgivelserne, dvs. evnen til at orientere sig og finde vej.
Skader i hippocampus kan medføre, at man ikke kan indkode ny information og derfor ikke er i stand til at lagre ny viden (anterograd amnesi). - Cerebellum
Cerebellum er især vigtig for den implicitte hukommelse i relation til motoriske færdigheder som fx at huske, hvordan man cykler eller spiller klaver. - Amygdalakernerne
Ligger medialt i temporallappen, har bl.a. betydning for den emotionelle indlæring og hukommelse. - Frontale cortex
Er „hjernens dirigent” og er involveret, når komplekse opgaver skal plan lægges og udføres.
Hjælper med at genfinde og samordne de relevante informationer i hjernen. - Temporale cortex
Genkendelse, dvs. evnen til at identificere en given genstand og evt. dens funktion. - Parietale cortex
Har betydning for kodning og genfinding af sanseinformation og for opfattelsen af, hvor i rummet et givet objekt eller ens egen krop befinder sig.
Skader i den parietale cortex kan føre til neglect
Kort om ændring af hjerneområder ifm hukommelse og alder
Alle hukommelses strukturerne ændrer sig til reduceret volumen i forbindelse med normal aldring, men med forskel lig hastighed.
Den kortikale atrofi, der sker i hjernen i takt med aldring, overordnet følger et så kaldt „først-ind-først-ud“-princip forstået på den måde, at de senest udviklede områder er dem, der først svinder.
Derfor er det især den frontale og præfrontale cortex, der udtyndes først.
Karakteriser ændringer i hukommelsen med alderen
Der ses en gennemsnitlig aldersassocieret forringelse i hukommelsen.
Men forringelse af hukommelsen er også associeret med mange andre faktorer end alder, inkl. livsstil, socioøkonomisk status, uddannelsesniveau, arbejdsforhold samt eventuel psykiatrisk eller somatisk sygdom og behandlingen heraf.
Kun ca. 15% af variationen mellem forskellige aldersgrupper kan tilskrives alder.
Stigende alder er associeret med forringelser i både korttidshukommelse og langtidshukommelse.
Næsten alle undertyperne i langtidshu kommelsen forringes med stigende alder.
Angiv hukommelsestyper
Korttidshukommelse
Langtidshukommelse
- Explicit hukommelse - når man bevidst genkalder sig erhvervet viden.
- Implicit hukommelse - når en opgave lø ses uden bevidst genkaldelse af tidligere erfaringer.
- Episodisk hukommelse - autobiografisk viden. Erindringerne er forankeret i tid og sted, som når man fx husker, hvad man oplevede på en bestemt ferie.
- Semantisk hukommelse - erhvervet al menviden, fx ordforråd og faktuel viden.
- Procedural hukommelse - refererer til
indlæring af motoriske handlemønstre. - Retrospektiv hukommelse - når man fx husker noget, man tidligere har gjort eller oplevet
- Prospektiv hukommelse - når man uden at blive mindet om det husker noget, man skal gøre i fremtiden.
Udredning af kognitiv dysfunktion hos ældre patienter
Hos +80-årige vil mere end 20% have demenssygdom og hos +90-årige mere end 40%.
Vurdering af den kognitive funktion er en del af den samlede grundige geriatriske vurdering kaldet CGA efter den engelske betegnelse Comprehensive Geriatric Assessment.
Den basale demensudredning hos den geriatriske patient er som ved alle demensudredninger, men supplerende CGA kan være en forudsætning for vellykket demensudredning.
Den geriatriske demente patient magter sjældent forløb i flere ambulatorier, og en samlet prioritering af tilgangen til og håndteringen af den somatiske tilstand og komorbiditet giver god mening.
Karakteriser demens
Demens er et syndrom, der defineres:
- ved en blivende svækkelse af den kognitive funktion på mindst to domæner, hvoraf det ene skal være hukommelse.
Herudover kan der være svækket sprogfunktion, orientering, abstraktion, overblik, planlægning, dømmekraft, visuospatialeevner eller tænkning.
For at de diagnostiske kriterier for demens er opfyldt, skal de kognitive deficits være af en grad, der repræsenterer en betydelig for ringelse i forhold til tidligere funktionsniveau og medfører påvirkning af den daglige funktionsevne.
Symptomerne må ikke op træde som led i en delirøs tilstand.
Demens kan opstå på baggrund af sygdom i hjernen eller sygdom uden for hjernen. Ved demens sygdomme forstås i almindelighed de neurodegenerative hjernesygdomme.
Angiv de hyppigste sygdomme som kan give demens
- Alzheimers demens
- Vaskulær demens
- Lewy Body demens
- Frontotemporal demens
De fire udgør til sammen 90% af alle demenstilfælde.
Karakteriser udredning af demens
- Grundig anamnese (som hovedregel altid suppleret af informant) med fokus på kognitiv funktion og tidsmæssig udvikling i deficits
- Eventuelle adfærds- og personligheds mæssige ændringer, vurdering af humør og nattesøvn,
- somatisk og neurologisk objektiv US
- medicingennemgang,
- vurdering af alkohol/rusmiddelforbrug,
- blodprøver (for at udelukke andre medvirkende årsager til kognitiv svækkelse)
- CT eller MR af hjernen
- kognitiv testning
Det kan blive nødvendigt at supplere det basale udredningsproblem med yderligere undersøgelser:
- lumbalpunktur,
- neuropsykologisk vurdering eller
- funktionel billeddannelse (SPECT, måler regional blodgennemstrømning, FDG-PET som måler regional glukoseoptagelse eller DAT-SPECT der giver et mål for mængden af aktive dopaminceller i putamen)
- Vurdering af adfærdsforstyrrelser, BPSD (behavioral and psychiatric symptoms and signs of dementia), hvilket er tiltagende hyppigt, jo mere fremskreden demenstilstanden er.
- nyopstået BPSD bør altid vurderes og håndteres som delirium, dvs. med somatisk gennemgang og vurdering af medicinering.
Karakteriser alzheimers demens
Hyppigste af de neurodegenerative demenssygdomme.
I Danmark lever der ca. 50.000 med Alzhei mers demens.
Risikofaktorer:
- høj alder(!!)
- kvinde
- livsstil (incidensen er faldende, formentlig fordi de, der er gamle om 30-50 år, har levet et betydeligt sundere liv end tidligere kohorter)
Ætiologi ved alzheimers demens
Primært ikke arvelig
- fraset en genetisk polymorfi APOE, som er en stærk risikomarkør for både Alzheimers sygdom samt for apopleksi og hyperkolesterolæmi og disponerer til alzheimers demens i ung alder.
Downs syndrom er genetisk disponeret til Alzheimers sygdom og AD, idet kromosom 21 har 3 alleller for amyloid precursor pro tein (APP), hvilket resulterer i øget amyloid produktion.
Patofysiologi ved alzheimers demens
Amyloidophobning i hjernen, som er betinget af overproduktion ved de genetiske former og af manglen de bortskaffelse ved de øvrige 98 % - men det ser ikke ud, som om mængden af amyloid er afgørende.
Således har en stor andel af raske ældre ophobning af amyloid uden klinisk at være demente.
- formentlig har de Alzheimers sygdom, men endnu ikke demens.
Amyloidophobning og defekt TAU-protein medvirker til udfældning af neurofibrillære tangles (TAU) førende til neuronskade og død.
Tidligere har den patofysiologiske teori om alzheimers fokuseret på amyloidophobning som eneste eller primære årsag til de processer, der slutteligt fører til alzheimers.
- dog er patofysiologien mere kompleks end blot amyloidophobning
Udover amyloidophobning indgår:
- neuroinflammation
- vaskulær dysfunktion
- oxidativt stress
- mitokondriedysfunktion
Hjernen udsættes gennem hele livet for disse påvirkninger, således også længe før amyloid- og taupatologier optræder, og den patologiske proces sker længe før den kliniske demenstilstand.
Symptomer og fund ved alzheimers demens
Udviklingen af AD strækker sig over flere årtier.
Symptomerne debuterer snigende, og der går en tid fra de første diskrete symptomer, til patienten opfylder demenskriterierne.
Kognitiv svækkelse uden opfyldte demenskriterier betegnes MCI - mild cognitive impairment - og det kan udvikle sig til AD.
De første symptomer er oftest:
- nedsat korttidshukommelse
- lette orienterings vanskeligheder i form af besvær med at holde rede på datoer og ugedage samt nedsat overblik og lav forvirringstærskel.
- nedsat initiativ som udtryk for begyndende apati.
På dette stadium er problemerne ikke altid tydelige for omgivelserne. Når tilstanden udvikler sig, bliver patientens nedsatte hukommelse åbenlys, og der ses orienteringsvanskeligheder:
- ptt kan ikke finde rundt på nye eller tidligere kendte steder.
- de „farer vild” når de er ude på egen hånd.
- sproglige vanskeligheder med ordfindings besvær,
- komplekse aktiviteter som hobbyarbejde eller madlavning kan ikke længere overskues og opgives eller bliver mindre avancerede, indkøb kan ikke planlægges - enten er køleskabet for fyldt og maden for gammel eller for tomt.
- måske begynder pt at tabe sig og starter udredning for vægttab, - apraksi ledende til besvær med at håndtere fjernbetjening til TV/vaskemaski ne/mikrobølgeovn osv
- kan ikke indlære nyt
- ømmekraften svækkes
- den personlige hygiejne kan svigte - pt kan ikke afgøre, om tøjet er snavset og burde skiftes.
Ved anamneseoptagelse kan der være „head turning sign” hvor den demente vender ansigtet mod den pårørende, når der stilles spørgsmål
Graden af indsigt i den kognitive svækkelse er varierende, men ofte til en vis grad fraværende
Objektive fund ved alzheimers demens
Ofte ikke neurologiske udfald før langt henne i sygdomsforløbet, hvor primitive reflekser kan være til stede.
Den demente kan have svært ved at forstå instruktioner i forbindelse med objektiv undersøgelse.
Fund ved kognitiv testning af alzheimers demens
Oftest udfald på:
- genkaldelse,
- orientering,
- eksekutiv funktion
- visuokonstruktive prøver.
I demenskriterier indgår påvirkning af dagligdagen.
ADL- (activities of daily living) og IADL- (instrumental activities of daily living) funktioner kan vurderes ved spørgeskemaer, der udfyldes af pårørende.
Parakliniske undersøgelser ved alzheimers demens
Ingen serologiske markører for alzheimers demens, og blodprøver tages for at identificere tilstande/sygdomme, som kan være medvirkende til kognitiv svækkelse.
Ekg vurderes med henblik på overlednings forstyrrelser forud for eventuel kolinerg be handling.
Ved CT eller MR af hjernen kan der ses atrofi af den mediale del af temporal lappen beskrives med „MTA-score“:
- medial temporal lobe atrophy,
men scanningen er ofte normal.
I tvivlstilfælde suppleres det basale udredningsprogram med yderligere un dersøgelser.
1. Neuropsykologisk undersøgelse kan vise en specifik neuropsykologisk profil tydende på AD.
- Lumbalpunktur viser oftest forhøjet TAU (uspecifik neuronskade), forhøjet fosforyleret TAU og nedsat amyloid (de to sidstnævnte er mere specifikt relateret til Alzheimer).
- – Ved anvendelse af alle tre markører er den poolede sensitivitet 88% og specificiteten 84% for AD. - PET-FDG viser karakteristisk nedsat metabolisk funktion temporoparietalt PIB-PET viser amyloidophobning.
Behandling af alzheimers demens
- Let til moderat alzheimers demens:
- kolinesterase hæmmere (rivastigmin, donepezil, galantamin)
Behandlingen påvirker ikke sygdomsprocessen, men øger tilbudet af acetylkolin som giver en vis stabilisering, evt. som reduceret progressionshastighed.
Behandlingen indledes så tidligt som muligt, efter at demensdiagnosen er stillet.
- De første uger vurderes det, om behandlingen tåles, og det første halve år, om den ser ud til at have effekt. Hvis behandlingen tåles, fortsættes den, indtil sygdommen udvikler sig fra moderat til svær demens.
- Moderat til svær alzheimers demens
- memantin
Den forventede effekt er global stabilisering.
Kombinationsbehandling med både kolinerg behandling og memantin er en specialistopgave og sjældent indiceret.
- Socialmedicinsk støtte i hjemmet
- Pårørende støtte
- en del pårørende bliver depressive
Forebyggelse af alzheimers demens
Hos den midaldrende nedsætter følgende risikoen for udvikling af alzheimers demens
- sund livsførelse
- kognitiv og social stimulation
- motion
- tobaksophør
- sund kost
- reduceret alkoholindtag
- kontrol af blodsukker, kolesteroltal og blodtryk
Karakteriser vaskulær demens
Demens opstået sekundært til karforandringer i hjernen.
Næsthyppigste form for demens og udgør omkring ca. 15-20% af tilfældene af demens hos ældre.
Der eksisterer flere diagnostiske klassifikationssystemer for vaskulær demens. - en kombination af demens, klinisk eller billeddiagnostisk evidens for vaskulær sygdom og tidsmæssig sammenhæng imellem debut af vaskulære symptomer og demens
Patofysiologi ved vaskulær demens
Vaskulære forandringer i hjernen giver de menssygdom igennem tab af neuroner.
Har den vaskulære skade en kritisk lokalisation og et tilstrækkeligt omfang, kan den medføre demenssygdom.
Tilstande, der kan forårsage demenssyg dom, er:
- multiple subkortikale infarkter pba tromboembolisk sygdom eller småkarssygdom
- tromboembolisk infarkt med kritisk lokalisation, fx svarende til thalamus eller gyrus cingularis
- flere større tromboemboliske infarkter i andre områder
- hypoperfusionsudløste infarkter og blødning
Tromboembolier kan stamme fra hjertet eller plaques i karotiderne.
Småkarssygdom skyldes oftest hypertension, men kan i sjældnere tilfælde optræde autosomalt dominant som ved amyloid angiopati og „cerebral autosomal-dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy“ (CADASIL), der typisk debuterer i 35-55-årsalderen.
Symptomer og fund ved vaskulær demens
Forud for debut af demenssymptomer vil patienter med vaskulær demens ofte have en sygehistorie med TCI eller apopleksi, og flere vil have vaskulære risikofaktorer (hypertension, hyperkolesterolæmi og diabetes), og mange har vaskulær komorbiditet.
Vaskulær demens med baggrund i småkarssygdom vil typisk have en langsomt indsættende debut og progrediere gradvist.
Ved vaskulær demens som følge af cerebrale infarkter vil der typiske observeres en mere pludseligt indsættende debut ledsaget af neurologiske udfald og rykvis forværring af tilstanden.
I tilfælde af gradvis forværring i tilstanden ef ter længere tids stabilt sygdomsforløb eller lang tid efter apopleksi er det vigtigt at være opmærksom på, at der kan være tale om komplicerende Alzheimers demens, som kræver supplerende medicinsk behandling.
= blandet demens (vasku lær demens og Alzheimers demens).
Diagnostik og udredning af vaskulær demens
Diagnostik af vaskulær demens kræver påvisning af vaskulære forandringer ved CT-scanning eller MR-scanning af cerebrum.
Forandringerne skal være relevante med hensyn til placering og omfang i forhold til symptomer og objektive fund.
Ved neuropsykologisk testning præsterer patienter med vaskulær demens generelt relativt gode resultater, men har ofte vanskeligheder i forbindelse med tempoprøver.
Udredning af patienter med vaskulær demens omfatter endvidere undersøgelse for vaskulære risikofaktorer, inkl:
- kolesterolværdier
- blodsukker
- blodtryk
Behandling af vaskulær demens
Formålet er at forebygge yderligere progression i cerebrovaskulære forandrin ger.
Behandlingen omfatter:
1. antitrombotisk behandling (acetylsalicylsyre eller clopidogrel)
Evt. antikoagulations-behandling (afli), antihypertensiva, kolesterolsænkende og antidiabetika
Karakteriser Lewy Body demens
Lewy body-demens er en neurodegenerativ sygdom med ophobning af proteinerne alfa-synuclein og ubiquitin i hjernens nerveceller.
Hyppigheden af Lewy body-demens kendes ikke præcist, men Lewy bodies er fundet i autopsimateriale hos 15-20% af demente.
- Gennemsnitlig debutalder er 75 år.
- Mænd rammes hyppigere
- Ikke familiær
Patofysiologi ved Lewy body demens
Årsagen til Lewy body-demens kendes ikke. Patofysiologisk er sygdommen karakteriseret ved ophobning af PAS-positive inklusionslegemer i hjernens nerveceller, såkaldte Lewy bodies.
Tætheden af inklusionslegemer vides at korrelere med sygdom mens sværhedsgrad.
Symptomer på Lewy Body demens
Fremadskridende sygdom, der er karakteriseret ved demens ledsaget af varierende grader af parkinsonistiske symptomer:
- tremor
- rigiditet
- bradykinesi
- opmærksomhedsforstyrrelse
- synshallucinationer
Oftest debuterer sygdommen med ændringer i opmærksomhed og bevidsthedsniveau.
Der kan ses REM-søvnforstyrrelser.
Svigt af korttidshukommelsen er hyppigt ikke så dominerende på tidspunktet for diagnose, som det fx ses ved Alzheimers demens.
Lewy body-demens er primært en klinisk diagnose og defineres som:
1) Sandsynlig Lewy body demens:
- demens med tilstedeværelse af mindst to kerne symptomer og mindst ét ledsagesymptom
- Mulig Lewy Body demens:
- demens med tilstedeværelse af ét ker nesymptom eller mindst ét ledsagesymptom
Sideløbende med kerne- og ledsagesymptomer kan der forekomme en række mindre specifikke symptomer i form af bl.a. autonom dysfunktion, faldtendens, synkoper, vrangforestillinger og tendens til depression.
Diagnostik af Lewy Body demens
Lewy body-demens er primært en klinisk diagnose og defineres som:
A. Sandsynlig Lewy body demens:
- demens med tilstedeværelse af mindst to kerne symptomer og mindst ét ledsagesymptom
B. Mulig Lewy Body demens:
- demens med tilstedeværelse af ét ker nesymptom eller mindst ét ledsagesymptom
Kernesymptomer:
- Synshallucinationer
- Vekslende opmærksomhed og bevidsthedsniveau.
- Parkinsonisme
Ledsagesymptomer:
- REM-søvnforstyrrelser
- Øget følsomhed for antipsykotika
- Nedsat binding til dopamintransportere ved SPECT-scanning
Demens med tilstedeværelse af parkinsonisme defineres i denne sam menhæng som Lewy body-demens, såfremt demenssymptomer debuterer inden for 12 måneder efter diagnosen af Parkinsons syg dom, eller som Parkinsons sygdom med de mens, hvis demenssymptomerne debuterer herefter.
- der ses både Lewy bodies og amyloid aflejringer
Parakliniske undersøgelser ved Lewy body demens
- CT- og MR-scanning af cerebrum kan som ved andre neurodegenerative sygdomme vise generel atrofi.
- PET-scanning viser oftest globalt nedsat glukosemetabolisme
- SPECT-scanning viser udbredt nedsat kortikal blodgennemstrømning
- SPECT-DAT-scanning kan vise nedsat binding til dopamintransportere som tegn på tab af dopaminceller i putamen.
Abnorm SPECT-DAT-scanning hos en patient med symptomer klassiske for Lewy body-de mens er foreneligt med stor sandsynlighed for sygdom, men ca. 20% af patienter med Lewy body-demens har normal SPECT DAT-scanning. - Karakteristik af patientens kognitive svigt ved neuropsykologisk undersøgelse bidrager til at underbygge eller afkræfte diagnosen.
Behandling af Lewy body demens
Ingen kurativ behandling af Lewy body-demens.
Let til moderat grad
1. Acetylkolinesterasehæmmere
Moderat til svær grad
- Memantin
- Levodopapræparater er fundet at have effekt hos ca. 33%, men behandlingen vanskeliggøres af risiko for bivirkninger i form af forværring af synshallucinationer.
Patienter med Lewy body-demens udgør pga. deres vekslende opmærksomhed og autonome dysfunktion en særligt sårbar gruppe, der er i øget risiko for indlæggelse og medicinbivirkninger.
Karakteriser frontotemporal demens
Frontotemporal demens er en sjæl den demenssygdom.
Udgør 5-10% af alle demenssygdomme og debuterer hyppigst i aldersgruppen fra 50 til 70 år.
Angriber frontallapperne og forreste del af temporallapperne.
Ukendt ætiologi, men der er en vis grad af arvelighed samt overlap med motorneuronsygdom (ALS) og med nogle af de atypiske parkinsonsygdomme
Patofysiologi ved frontotemporal demens
Flere genetiske dysfunktioner med mutationer, som fører til proteinaflejringer og nedbrud af neuronale netværk.
I modsætning til alzheimers demens er der ikke ved frontotemporal demens ophobning af amyloide plaques.
Symptomer ved frontotemporal demens
Opdeles i:
1) en adfærdsmæssig variant
- personlighedsmæssige ændringer, eksekutiv dysfunktion, svigt i dømmekraft og impulskontrol, uhæmmet adfærd og emotionel fladhed.
- bevaret orienteringsevne og god eller relativ god hukommelse initialt i sygdomsforløbet, og hukommelsen er også ofte initialt i syg domsforløbet god eller relativt god.
- ofte mistænkes pt for primær psykiatrisk sygdom eller misbrug. Den manglende hæmning kan resultere i hyperoralitet, således at patienterne spiser eller ryger uhæmmet.
- fremtræder med upassende adfærd, kan være apatiske, evt. med tvangsprægede ritualiserede handlinger. De er oftest emotionel afflade de uden empati eller emotionelt medsving.
- manglende sygdomserkendelsen og pt er følelsesmæssigt uberørt af den alvorlige sygdom.
2) en sproglig variant.
- sprog og begrebsforståelse er påvirket.
- almenviden glemmes, og sprogforståelsen kan være svært påvirket, således at patienterne glemmer navne og betegnelser på helt almindelige dagligdags objekter
- en vis grad af de ovenfor beskrevne adfærdsmæssige symptomer.
Paraklinik ved frontotemporal demens
- CT- eller MR-scanning af hjernen kan der ses lokaliseret, ofte asymmetrisk atrofi svarende til frontallapper og temporal lapper.
- PET-FDG viser tilsvarende nedsat metabolisme i de afficerede områder.
- PIB-PET viser fravær af amyloidaflejring, og denne undersøgelse kan bruges i differen tialdiagnostisk øjemed over for alzheimers demens
- næsten altid nødvendigt med neuropsykologisk vurdering og testning for at stille diagnosen FTD.
Behandling af frontotemporal demens
Der findes ingen specifik behandling af FTD.
Det er ofte i forløbet nødvendigt at behandle symptomatisk med antidepressiv medicin, samt antipsykotisk medicin.
Den vigtigste del af behandlingen af FTD er den socialmedicinske indsats.
Belastningen af pårørende ved TDF er massiv, og det er vigtigt med hjælp til både patient og pårørende
Karakteriser normaltrykshydrocephalus
En sjælden tilstand karakteriseret ved abnorm væskeophobning i hjernens ventrikelsystem ledsaget af gradvis udvikling af:
- gangproblemer
- urininkontinens
- kognitive forstyrrelser
Incidensen er ukendt, men under 5% af patienter, der henvises til demensudredning.
Tilstanden kan forekomme hos yngre voksne, men debuterer typisk i 60-70-årsalderen.
Patofysiologi ved normaltrykshydrocephalus
Nedsat absorption af cerebrospinalvæske.
Ophobning af cerebrospinalvæske i hjernens ventrikelsystem fører til væsketryk på hjernen.
Tilstanden er modsat andre former for hydrocefalus karakteriseret ved normalt til let forhøjet intrakranielt tryk, formentlig fordi den udvikler sig over længere tid.
NPH skyldes hos ca. 50% tidigere subaraknoidal blødning, meningitis eller kranietraume, imens ca. 50% af tilfældene skønnes at være idiopatiske.
Symptomer og fund ved normaltrykshydrocephalus
Karakteriseret ved langsom udvikling af symptomer i form af:
- gangproblemer
- urininkontinens
- kognitive forstyrrelser
–> balance problemer og gangproblemer, der også be tragtes som kardinalsymptomer, imens de kognitive forstyrrelser som regel er mere diskrete eller vanskelige at erkende.
Gang problemerne kan spænde fra balanceusikkerhed, bredsporet gang til gang med korte skridt med efterslæb og hyppige fald.
Parakliniske undersøgelser ved normaltrykshydrocephalus
- CT- og MR-scanning af cerebrum viser et moderat til svært dilateret ventrikelsystem, men ingen hippokampal atrofi, der ofte er karakteristisk ved fremskreden neurodegenerativ sygdom.
- MR-scanning foretages ved mistanke om NPH-tilstand rutinemæssigt som supple ment til CT-scanning med henblik på at udelukke akvæduktstenose som årsag til dilateret ventrikelsystem.
Obstruktiv hydrocefalus kræver anden kirurgisk behandling og udgør principielt en risiko for inkarceration i forbindelse med den videre udredning af patienten med TAP-test, hvorunder der observeres for bedring i symptomer efter udtømning af 30-40 ml cerebrospinalvæske lumbalt.
- TAP-test,
- lumbal infusionstest,
- måling af pulsationsamplituden af det intrakranielle tryk
- intrakraniel trykmåling
Screening af kognitiv funktion mini mental state exa mination (MMSE) er mindre velegnet.
- Kognitive vanskeligheder er hos de fleste NPH-patienter diskrete, og testen har ten dens til at underestimere de frontale og subkortikale vanskeligheder, der netop er typiske for disse patienter.
Kognitive vanskeligheder hos NPH-patienter beskrives bedre ved regelret neuropsykologisk undersøgelse, herunder specielt „frontale test” som fx:
- Trail Making Test B
- Symbol Digit Modalities Test
NPH forbliver trods ovenstående en vanskelig diagnose at stille, især med hensyn til selektion af patienter, der vurderes at ville have gavn af shuntbehandling.
Dette gælder ikke mindst hos geriatriske patienter med betydelig komorbiditet, der kan maskere eller imitere symptomer på NPH.
Behandling af normaltrykshydrocephalus
Kirurgisk med anlæggelse af shunt, der sikrer afløb af den overskyden de cerebrospinalvæske.
Bedring i symptomer hos omkring:
- 30-50% af patienter med idiopatisk NPH
- 50-70% af patienter med sekundær NPH
Primært ses bedring på gangfunktionen og i mindre grad på de kognitive forstyrrelser.
Peri- og postoperative komplikationer anslås at forekomme hos ca. 20-40%, heraf alvorlige i form af svær invaliditet eller død hos 5-8%, primært blandt patienter med svær komorbiditet.
Indstilling af ældre patienter til shuntoperation bør således overvejes nøje i forhold til sandsynlighed for diagnose, generelt øget risiko i forbindelse med anæstesi og kirurgi hos ældre og forventet samlet bedring i funktionsniveau ved evt. anden svær komorbiditet
Definer delir
= en reversibel akut opstået forvirringstilstand.
Karakteriser delir
Hyppigt blandt geriatriske indlagte patienter
- højest på kirurgiske afdelinger og intensivafdelinger.
Delirium er en farlig tilstand med en dødelighed i den akutte fase, der kan sammenlignes med AMI og sepsis, og med øget risiko for komplikationer, inkl infektioner, fald og frakturer, forlænget indlæggelsesvarighed, tryksår og funkti onstab, død og indflytning i plejebolig efter overstået delirium.
Ætiologi ved delir
Delirium er hjernens reaktion på overbelast ning og opstår sekundært til somatisk syg dom udenfor eller inden i hjernen og/eller ved medicinpåvirkning.
Delirium kan opstå hos alle mennesker, men størst risiko har de, der i forvejen har nedsat reservekapacitet i hjernen samt mennesker med forudbestående hjernesygdom, eksempelvis demenssygdomme, Parkinsons sygdom eller tidligere apopleksi.
Herudover er risikofaktorer for udvikling af delirium:
- dårlig ernæringstil stand,
- forudbestående sansesvækkelse,
- polyfarmaci,
- tidligere delirium og
- lavt funktionsniveau.
Patofysiologi ved delir
Risikoen for udvikling af delirium afhænger både af individets sårbarhed og styrken af de udløsende faktorer/påvirkninger
Der findes forskellige teorier om de patofysiologiske mekanismer:
1) Neurotransmitterdysfunktion. Nedsat kolinerg funktion og/eller øget dopaminerg funktion er af betydning for udvikling af delir, men også mange andre neurotransmittere, bl.a. GABA og serotonin, kan være involveret.
2) Neuroinflammation. Ved somatisk sygdom påvirkes hjernen af inflammations markører, der også er ansvarlige for feber og anoreksi.
3) Neuroendokrin dysfunktion. Påvirkning af hypofyse-binyre-aksen ved delirium er velbeskrevet. Hippocampus, der er et strategisk område for kognition, har mange glukokortikoidreceptorer og er således særlig følsom for denne stresspåvirkning.
4) Oxidativt stress kan være involveret i patogenesen. Hypoxi er væsentligt at korrigere for både at forebygge og behandle det akutte delirium.
5) Døgnrytme/melatonin. Dysregulation af melatonin produktionen er involveret i delirium. Et passende melatoninspejl sikrer søvn og normal døgnrytme og „beskytter” mod fysiologisk stress.
6) Neuronalt netværkssammenbrud. Det er muligt, at delirets fænotype er betinget af, hvilket neuronale netværk der er hårdest ramt af sammenbrud.
7) Neuronal ageing. Med alderen tilkommer strukturelle og funktionelle forandringer i hjernen resulterende i neurontab, ændring i mikro- og makrocirkulation samt ændring i neurotransmittere og inflammation. En følge heraf er, at den aldrende hjerne har en større sårbarhed for homøostasenedbrud (= delirium) ved akut sygdom.
Delirium kan ikke forklares alene på bag grund af én af de ovennævnte patofysiolo giske mekanismer men en mulig sammenhæng mellem de forskellige hypoteser.
Symptomer og fund ved delir
En akut eller subakut nedsættelse af den kognitive funktion.
Der vil være nedsat hukommelse og påvirket orienteringsevne samt - i modsætning til ved demens - påvirket bevidsthedsklarhed og læderet opmærksomhedsfunktion.
Patienten er forvirret og hukommelsesvækket.
Primært korttidshukommelsen er påvirket (glemmer omgående, hvad der er talt om), desorienteret (ved ikke, hvor han/hun er, eller hvilken dato det er).
Den læderede opmærksomhedsfunktion resulterer i, at patienten er svær at fastholde i en samtale. Han/hun mister nemt opmærksomheden og bliver forstyrret af stimuli, der under normale forhold ville blive ignoreret (lyden af madvogn på gangen eller en telefon, der ringer).
Den påvirkede bevidsthed resulterer i perceptionsforstyrrelser med tendens til at fejlfortolke omgivelserne og hallucinationer
–> delir beskrives på baggrund af den psykomotoriske fremtoning i enten hyper-aktivt eller hypoaktivt, ofte veksler delir hos den samme patient mellem de to.
a) Den hyperaktive delirøse patient kan være pillende og rodende eller omkringfarende i afdelingen.
b) Den hypoaktive er stille og passiv, tager intet initiativ og kan blive opfattet som „sengekær“ eller „umotiveret”.
Karakteristisk er, at tilstanden fluktuerer og kan svinge meget fra time til time.
Der er altid døgnrytmeforstyrrelser, og symptomerne er som hovedregel værst om aftenen og natten.
En særlig problemstilling er DSD (delirium superimposed on dementia; delir hos pa tienter med kendt demens), der er en alvorlig tilstand med en dårlig prognose.
- Selvom delirium principielt er reversibelt, kan den geriatriske patient efter et svært delir få så alvorligt et kognitivt dyk, at vedkommende er måneder om at komme sig og måske aldrig retter sig helt.
Det diskuteres til stadighed om demens, der følger delir - patienter, der har været i delir har 10 gange større risiko for at få en demensdiagnose i løbet af 4 år, efter at de har været i delir
Differentialdiagnoser til delir
- status epilepticus (fluktuerer ikke)
- Lewy body-demens (debuterer ikke akut)
- neuroinfektioner
Parakliniske undersøgelser ved delir
Ofte er der mere end én tilgrundliggende år sag til et delir, og derfor er systematisk soma tisk gennemgang med ledsagende relevante parakliniske undersøgelser nødvendig.
Inkl:
- medicingennemgang (især medicin med antikolinerg virkning kan udløse eller forværre delir og bør pauseres ved delirium)
Behandling af delir
1) Behandling af den udløsende årsag
- infektion, smerter, elektrolytforstyrrelser osv.)
- somatisk stabilisering med korrektion af hypoxi, behandling af smerter osv. Væske og ernæringsbehov skal sikres, og udskillelser monitoreres og kontrolleres.
2) Non-farmakologisk behandling
- afskærmning
- fast vagt
- reorientering
- hjælpemidler inkl briller og høreapparat
3) Beroligende medicin
- oxapax
4) Anden medicin
- sovemedicin, fx melatonin
- antipsykotika mod psykomotorisk uro fx haloperidol
OBS læg en plan for aftrapning af den beroligende medicin og opfølgning af den kognitive funktion hos en patient, der har været igennem et delir
Forebyggelse af delir
HELP - Hospital Elderly Life Program) for: - mobilisering - hydrering - døgnrytme - sanseoptimering - kognitiv stimulering kan forebygge 25-30% af alle delir.
Non-farmakologisk forebyggelse er således det tiltag, der er stærkest evidens for i håndtering af delir
Farmakologisk forebyggelse har ingen evidens
Karakteriser depression
Defineres og diagnosticeres hos ældre på samme måde som hos yngre ved brug af diagnostiske kriterier (ICD-10).
Hos gamle skelner man mellem:
- early onset depression (EOD), hvilket er betegnelsen for en depressiv periode hos en patient, som også tidligere i livet har haft depressive perioder
- late onset depression (LOD), der betegner depression, som det gamle men neske oplever for første gang i sit liv.
LOD er oftere end EOD samtidigt forekommende med cerebrovaskulær sygdom og kan være sværere at behandle end EOD.
Prævalensen af svær depression er ca. 2%, mens lettere depressive symptomer (subsyndromal depression) forekommer noget hyppigere, 10-15%.
Somatisk sygdom og funktionsnedsættelse, disponerer til depression
Patofysiologi ved depression
Alderdommen er en periode i livet, hvor der hyppigt sker ændringer, som det gamle menneske ikke har valgt eller ønsket sig, og hvor tab er overordentligt hyppigt forekommende.
- Det kan være tab af tilknytning til arbejdsmarked, ægtefælle, måske børn, bolig, sanser, funktionsevne osv.
Det er således en livsfase, der kræver en vis robusthed og vel udviklede coping-strategier at komme godt igennem, og vigtige differentialdiagnostiske overvejelser i forbindelse med depression er tristhed og sorg/krise samt eksistentielle problemstillinger.
Velkendte psykosociale risikofaktorer for depression er:
- dødsfald hos nærtstående
- at være omsorgsgiver
- ensomhed
- svagt socialt netværk
Ætiologien er multifaktoriel, og depression kan udløses hos alle afhængigt af balancen mellem vulnerabilitet (genetisk eller erhvervet) og udløsende faktorer.
I den aldrende hjerne kan alders forandringer, herunder ændringer i neuro nale netværk og mikrocirkulation, udgøre erhvervet sårbarhed for depression.
- cerebrovaskulær sygdom og strukturel hjernesygdom (Parkinsons sygdom, apopleksi, demens) øger risiko for depression. Man taler lige frem om „vaskulær depression” som den form for LOD, der ledsager cerebrovaskulær sygdom.
Alkoholoverfor brug kan i sig selv udløse depression, men kan også være en form for selvmedicinering af depressive symptomer.
En del medicin kan give depressive symptomer, inkl:
- betablokkere
- benzodiazepiner
- steroider
Patogenese ved depression
Både vaskulære læsioner, forstyrrelser i neuronale netværk samt i hormonproduk tion (dopamin, noradrenalin og serotonin, måske GABA og glutamat), inflammation og hyperkortisolæmi betinget af overaktiv hypofyse-binyre-akse, som det ses ved depressive tilstande, er involveret i patogenesen ved depression, og nervesystemet er tæt relateret til det endokrine system og immunsystemet.
Der findes flere veldefinerede frontale subkortikale netværk (FSC), som er vist at være dysfunktionelle ved depression, og det er sandsynligt, at vaskulær dysfunktion og white matter hyperintensities (WMH) er af afgørende betydning for denne dysfunktion.
Symptomer og fund ved depression
Ofte præsenterer den depressive geriatriske patient sig:
- ængstelig
- nervøs
- uglad
- irritabel
- bekymret
- med primært somatiske klager og bekymring for sin somatiske tilstand
- med primære klager over og fund i form af kognitiv svækkelse.
Der ses ofte:
- opmærksomhedsforstyrrelser,
- eksekutiv dysfunktion,
- nedsat hukommelse
- mindre ofte afasi, agnosi og apraksi.
Diagnostik af depression
For at diagnosen depression kan stilles, skal varigheden af symptomer være mindst 2 uger, hvilket er vigtigt at huske hos den indlagte, akut syge geriatriske patient.
Der findes en del screeningsinstrumenter - hyppigst anvendes:
- Geriatric Depression Scale (GDS).
Skalaen findes i versioner med 30, 15 eller 5 spørgsmål.
GDS er et screeningsinstrument og kan ikke an vendes til diagnosticering alene.
Vurderingen af den depressive patient omfatter altid vurdering af selvmordsrisiko. Andelen af gennemførte selvmord ud af det totale antal selvmordsforsøg blandt gamle depressive er den højeste af alle
Differential diagnoser til depression
- Demens, og i demensudredningsenheder møder man regelmæssigt patienter, der selv klager over ikke at kunne huske, og som viser sig at have en depression.
- Er der overset/underbehandlet somatisk sygdom?
- Alkohol- eller medicinmisbrug?
Udredning med paraklinik ved depression
Det vil altid være nødvendigt at tage blod prøver til undersøgelse af forhold, der kan påvirke kognition og humør, dvs. de samme, som når man demensudreder. Andre undersøgelser er også ofte nødvendige, fx:
- gastroskopi, hvis hovedklagen er kvalme,
- CT cerebrum for at vurdere vaskulære læsioner,
- UL abdomen/koloskopi, hvis hovedklagen er mavesmerter eller afføringsændringer osv.
Indikationen for parakliniske undersøgelser kan være mere eller mindre stærk og må vurderes under hensyntagen til patientens samlede fremtoning og biokemiske forhold.
Behandling af depression
- Let depression
- sjældent være indikation for farmakologisk behandling
- psykosocial støtte og socialt samvær og fysisk aktivitet - Moderat depression
- ofte være brug for farmakologisk behandling
a. SSRI
b. SNRI
- „start low then go and go all the way”
- Begyndende effekt ses efter 2-4 uger og fuld effekt efter 6-10 uger. - Svær depression
- håndteres bedst i gerontopsykiatrisk regi, er der altid brug for farmakologisk behand ling.
- ECT
Behandlingsvarigheden skal være mindst 6-9 måneder efter remission, dvs. ofte mindst 1 år, og hvis der er tale om svær depression eller recidiv af tidligere depression anbefales livs lang behandling
Faktorer beskyttende mod depression
- en sund livsstil, dvs. en livsstil, der mindsker risiko for hyperten sion, diabetes og kardiovaskulær sygdom, mod depression
- tro på egne evner (self efficacy)
- indflydelse på egen tilværelse/egne forhold (mastery of environment)
- visdom (wisdom)
- at være aktivt troende (religous practice)
- netværk
- godt helbred og høj funktionsevne
Visitationsregler til geriatrisk afdeling, der anvendes i praksis
Patienter med et eller flere af neden stående karakteristika visiteres til det geriatriske speciale.
Ældre patienter med multimorbiditet og almindeligvis >75 år, der ikke kræver en an den specialafdeling:
•dehydrering/elektrolytforstyrrelser
•polyfarmaci og mistanke om bivirkninger og/eller uhensigtsmæssig medicinering
•akutte infektioner med stabil respiration og stabilt kredsløb
•kardiovaskulære lidelser (atrieflimren, inkompensation, systolisk hypertension) hos ældre med multimorbiditet, der ikke kræver indlæggelse i kardiologisk afsnit
•anæmi, hvor akut blødning ikke mistænkes
•delir på formodet somatisk baggrund
•demente patienter med akut sygdom
•osteoporose med smerter
•obstipation
•fald uden fraktur
•svimmelhed/ganginstabilitet, hvor neurologisk lidelse ikke mistænkes
•uafklaret funktionstab
•uafklaret svækkelse
•uafklaret vægttab
•funktionstab og rehabiliteringsbehov i forbindelse med sygdom
•patienter tilknyttet geriatrisk daghospital, ambulatorium eller faldklinik
Karakteriser hjemmebehandling
Nogle kommuner har koordinerende sygeplejersker, der som kommunalt ansatte har deres daglige gang på hospitalet.
Gen nem kendskab til patienten og hans/hendes hjemlige forhold kommer sygeplejersken til at virke som bindeled mellem hospital og kommune.
Patientens hjemlige forhold og hidtidige funktionsevne og behov for hjælp er kendt fra indlæggelsens start og kan inddrages i den videre planlægning.
Formålet er, at overgangen fra hospital til hjemmet sker så planlagt og trygt som muligt, og at unødvendig spildtid og risiko for genindlæggelser reduceres mest muligt.
(OBS) Opfølgende hjemmebesøg er en ordning, hvor udvalgte skrøbelige ældre patienter til bydes besøg i hjemmet en til to uger efter udskrivelsen. Hjemmebesøget gennemføres med deltagelse af patienten, den praktiserende læge, hjemmesygeplejerske og evt. pårørende.
- typisk er det den udskrivende afdeling eller hjemmeplejen, der tager initiativ til besøget,
Formålet er at sikre en struktureret opfølgning efter udskrivelsen for den enkelte patient. Ved besøget følger den praktiserende læge og hjemmesygeplejersken op på planer, der er lagt ved udskrivelsen, foretager en systematisk medicingennemgang, en generel helbredsvurdering og vurdering af funktionsevne og vurderer, om de tildelte hjælpeforanstaltninger er tilstrækkelige.
En række geriatriske afdelinger har som supplement til de koordinerende sygeplejer sker og ordningen om opfølgende hjemme besøg en følge-hjem-ordning, hvor patienten på udskrivelsesdagen følges hjem af en geriatrisk sygeplejerske eller terapeut.
Fokus lægges på korrekt medicinering, patientens evne til at færdes sikkert i hjemmet, og at de nødvendige hjælpeforanstaltninger er til stede og etableret som aftalt. Flere geriatriske afdelinger har også tilbud om, at ældre patienter nogle dage efter udskrivelsen ringes op af et medlem fra det geriatriske team. Også her bliver der spurgt ind til, om helbred og funktionsevne fortsat er som ved udskrivelsen, og om den aftalte hjælp og genoptræning er etableret og tilstrækkelig.
Dvs:
- de følger pt hjem ved udskrivelse
- de ringer til pt 1-2 dage efter udskrivelse
- de tager på hjemme besøg 1-2 uger efter udskrivelsen
Karakteriser peroral blodfortyndende behandling hos ældre
Mange kardiovaskulære sygdomme skyldes abnorm trombedannelse (AMI, apopleksi ved atrieflimren), og mange kardiologiske behandlinger (stents, kunstige hjerteklap per) kræver midlertidig eller livslang blod fortyndende behandling.
Rekommandationerne skifter meget hurtigt. Det skyldes, dels at der kommer nye medikamenter på markedet med nye virkningsmekanismer, dels at randomiserede studier giver nye oplysninger om præparaterne.
Helt overordnet omfatter blodfortyndende medicin:
1) trombocytfunktionshæmmendemidler (arterielle tromboser)
2) koagulationshæmmendemidler (antikoagulantia) (venøse tromber, indeholder mere fibrin)
Karakteriser tromboseprofylakse i hhv arterie og venesystemet
Trombocythæmmende midler anvendes ved arterielle tromboser, idet trombocytterne spiller en væsentlig rolle ved dannelsen af tromber i små kar med høj gennemstrømningshastighed.
Derimod har trombocythæmmendemidler ringe virkning på dannelsen af tromber i venesystemet, hvor der er store kar med langsomt flow.
Venøse tromber indeholder betydeligt mere fibrin end arterielle tromber. Dannelsen af venøse tromber hæmmes med antikoagulerende midler.
Antikoagulerende midler hæmmer dog også dannelsen af arterielle tromber, da der også her foregår fibrindannelse, og da antikoagulerendemidler ligeledes hæmmer trombininduceret trombocytaggregation.
Ved behandling af arterielle tromber anvendes ofte en kombination af trombocythæmmende midler og antikoagulantia i den akutte fase.
Karakteriser bivirkninger til antikoagulantbehandling
Al blodfortyndende medicin resulterer i øget blødningstendens.
Blødning er den hyppigste bivirkning til behandlingen og ofte årsag til, at behandlingen må pauseres eller stoppes.
Ældre har generelt både øget risiko for trombedannelse og øget blødningsrisiko.
- begge dele stiger med alderen.
- dertil kommer mere komorbiditet.
Målet med den blodfortyndende behandling er at nedsætte risikoen for trombedannelse med en acceptabel øget blødningsrisiko.
Ældre har mindst den samme gavn af blodfortyndende behandling som yngre.
De seneste år er der kommet en række nye orale antikoagulantia, de såkaldte non-vitamin K antagonist orale antikoagulantia (NOAK), der har betydeligt færre interaktioner, kræver mindre opfølgning og kontrol og har færre intrakranielle blødnin ger end den konventionelle AK med vitamin K antagonister
Hvordan vurderes risikoen for trombedannelse versus risikoen for blødning
En systematisk vurdering af risikoen for trombedannelse versus risikoen for blødning kan foretages ved brug af scoresystemerne
- CHADS2-VASC (risiko for trombe) og
- HAS BLED (risiko for blødning).
Men ofte må der yderligere foretages en individuel vurdering af balancen mellem gevinst og risiko.
OBS Fald er sjældent en væsentlig kontraindikation for AK-behandling.
Hvordan er det med at frasige sig genoplivning ved hjertestop
Beslutningen er gældende, så længe borgeren er habil.
Akut eller fremadskridende kronisk inkapaciterende sygdom kan derfor annullere ovennævnte beslutning.
Karakteriser kort aldersbetingede forandringer i hjertet
Hjertets fysiologiske reserve mindskes som følge af almindelige aldersrelaterede ændringer.
Myokardiets evne til at honorere de øgede krav, der opstår under stress som fx ved fysisk anstrengelse, sygdom eller operation, reduceres.
Det er vanskeligt præcist at afgøre, hvornår forandringer er betinget af almindelig aldring, og hvornår de er betinget af sygdom og livsstilsfaktorer.
Ofte vil der være tale om en kombination, idet aldersrelaterede ændringer forstærkes af livsstilsfaktorer som rygning og passivitet samt af anden sygdom som fx arteriel hypertension og arteriosklerose
Anatomiske forandringer i hjertet med alderen
Det er få ændringer i hjertet, der alene er aldersbetingede.
- En af dem er fibrose i myokardiet.
Alt i alt ses en øget vægtykkelse og et mindre volumen i hjertets kamre.
- Antallet af myocytter mindskes, mens hver myocyt øges i volumen.
- Kollagen ophobes.
Med alderen bliver aortavæggen tykkere, stivere og mindre fleksibel.
- dette accelereres af arteriosklerose og arteriel hypertension, men er formentlig også led i den normale aldring.
Fedt og kollagen aflejres i og omkring sinusknuden, AV-knuden og ledningsbundterne.
I sinusknuden falder antallet af pace makerceller, således at en 75-årig kun har 10% af det antal pacemakerceller tilbage, der var til stede i ungdomsårene.
Der ophobes kalk i og omkring de venstresidige hjerteklapper, som sidder i tæt relation til AV-knuden
Angiv typer af funktions forandringer i hjerte
- hjertets pumpefunktion
- hjertefrekvens og ledningsforstyrrelser
- autonom kontrol af hjerterytme og blodtryk
- EKG-forandringer
Karakteriser forandringer i hjertets pumpefunktion
Fibrosedannelsen og den øgede vægtykkelse fører til nedsat komplians og dermed nedsat fyldningsevne i venstre ventrikel (diastolisk dysfunktion).
Dette er en af årsagerne til, at der kan opstå hjertesvigtssymptomer på trods af bevaret systolisk funktion (HFpEF: heart failure with preserved ejection fraction).
Den stive aorta betyder endvidere øget afterload på hjertet, hvilket yderligere acce lererer processen med øget wall stress, øget vægtykkelse og nedsat komplians.
Endelig giver den øgede vægtykkelse et mindre volumen i hjertets kamre og dermed et mindre slagvolumen.
Den ændrede cellesammensætning i myokardiet er medvirkende årsag til, at det aldrende hjerte er mere udsat end et yngre hjerte for uheldig remodellering (dilatation) efter et myokardieinfarkt.
Karakteriser forandringer i hjertets frekvens og ledning
De anatomiske forandringer i ledningssy stem og pacemakerceller kan give sinusknu dedysfunktion (bradykardi/takykardi) og dysfungerende AV-knude (forskellige grader af AV-blok).
Sinusknudedysfunktion kan også give „kronotrop inkompetence”, hvor pulsen ikke kan stige svarende til organismens ilt krav under belastning.
Karakteriser forandringer i autonom kontrol af hjerterytme og blodtryk
Aldersrelaterede ændringer i det autonome nervesystem fører til en reduktion i den normale fysiologiske variabilitet i hjertefrekvens.
Den maksimale hjertefrekvens falder, hvilket er den væsentligste årsag til faldende maksimal iltoptagelse under fysisk arbejde (faldende kondital med stigende alder).
Den autonome kontrol af puls og blodtryk bliver mindre effektiv og mindre præcis, hvilket resulterer i øget forekomst af ortosta tisk hypotension og reflekssynkope udløst af ortostatisk stress eller sinus caroticus-hyper sensitivitet.
Karakteriser forandringer i EKG
Ekg-forandringer i form af forlænget PR-in terval/l . grad AV-blok, aksedrejning af QRS-vektoren mod venstre og øget antal supra- og ventrikulære ekstrasystoler er alle forandringer, der ses ved normal aldring.
Karakteriser forekomsten af hjertesygdomme hos ældre
Stiger med al deren.
Langt de fleste aldersrelaterede for andringer i hjertet accentueres af kendte og modificerbare sygdomme som:
- arteriosklerose
- arteriel hypertension
- diabetes
- livsstilsfaktorer som rygning, fysisk inakti vitet og fed kost.
Hjerte-kar-sygdom er den næsthyppigste dødsårsag i Danmark. Dog faldende over de sidste 10 år. Det samme gælder incidensen af iskæmisk hjertesygdom i alle aldersgrupper.
Selvom incidensen har været faldende, er prævalensen stigende i takt med, at ældre udgør en voksende andel af den samlede befolkning.
- ca. 20% af de +75-årige har iskæmisk hjertesygdom,
- ca. 7% har hjertesvigt
ca. 12% har atrieflimren.
Ca 6% af de 80-85-årige og 20% af +85-årige dør af iskæmisk hjertesygdom eller andre hjertesygdomme.
Karakteriser iskæmisk hjertesygdom
Lige hyppigt blandt mænd og kvinder.
Ældre patienter er kendetegnet ved en mere diffus og alvorlig koronarsygdom, ligesom symptomerne kan være mere atypiske.
Sygdommen kan manifestere sig som:
1) stabil iskæmisk hjertesygdom
2) akut koronart syndrom (AKS)
Den årlige incidens af akut koronart syndrom er ca. 350/100.000 personer.
Karakteriser stabil iskæmisk hjertesygdom
Stabil iskæmisk hjertesygdom defineres som anstrengelsesudløste smerter eller andet ubehag i brystet relateret til enten mikrovaskulær dysfunktion i myokardiet eller forsnævringer eller spasmetilstand i koronararterierne. Symptomerne beskrives under et som angina pectoris og skyldes et mismatch mellem iltbehov og iltforsyning til myokardiet.
Karakteriser akut koronar syndrom
Årsagen til akut koronart syndrom (AKS) er sædvanligvis en akut trombose induceret af et bristet eller eroderet aterosklerotisk plaque med eller uden samtidig vasokonstriktion.
I sjældne tilfælde kan AKS have en ikke-aterosklerotisk ætiologi som fx arteritis, traume, dissektion, tromboemboli, medikamentel induceret spasme (fx ved ke moterapi) eller komplikationer efter hjerte kateterisation.
AKS opdeles i:
a) ustabil angina
b) myokardieinfarkt
- afhængigt af om der er biokemiske tegn på myokardieskade.
Myokardieinfarkt opdeles atter i:
a) ST-seg mentelevationsmyokardieinfarkt (STEMI)
b) non-ST-segment elevations-myokar dieinfarkt (NSTEMI)
- afhængigt af ekg-forandringer.
Risikofaktorer for udvikling af iskæmisk hjertesygdom (=aterosklerotisk sygdom)
- mandligt køn
- alder
- rygning
Hos ældre sker der ofte en kumulering af de øvrige risikofaktorer for udvikling af aterosklerose: hypertension, hyperkolesterolæmi, diabetes og nyreinsufficiens
Hvad er et type-2 infarkt
Et type 2-infarkt er ikke udløst af en primær koronar hændelse, men er udløst sekundært til et øget krav om eller en nedsat tilførsel af ilt til myokardievævet.
Type 2-infarkt ses hyppigere hos ældre og er forbundet med dårligere prognose end et „konventionelt” infarkt (udløst af plaque ruptur) den dårligere prognose kan primært tilskrives komorbiditet hos patienter, der får diagnosticeret et type 2-infarkt.
Symptomer ved stabil iskæmisk sygdom
Anstrengelsesudløste brystsmerter. Symptomerne er som regel reversible og forværres i situationer med nedsat iltforsy ning som fx anæmi eller lungesygdom eller i situationer med øget iltbehov som fx ved takykardi.
Symptomer ved AKS
Ved AKS er symptomerne ofte atypiske og mildere hos ældre sammenlignet med præsentationen hos yngre. Det hyppigste atypiske symptom ved AKS er dyspnø, men også synkope, træthed, utilpashed og konfu sion kan være tegn på AKS.
Paraklinik ved iskæmisk hjertesygdom
Måling af de myokardiespecifikke proteiner troponin T og troponin I er afgørende for diagnosen ved mistanke om AKS.
Troponinforhøjelse kan imidlertid ses ved mange andre kardielle som non-kardielle tilstande, og enkeltstående forhøjede vær dier er ikke tilstrækkeligt til at stille diagno sen akut myokardieinfarkt.
Mænd over 70 år med typiske symptomer på stabil iskæmisk hjertesygdom har en meget høj prætestsandsynlighed for iskæmisk hjertesygdom, og der kan umiddelbart iværksættes relevant medicinsk behandling rettet mod symptomer og risikofaktormo dificering.
Er patienten kandidat til invasiv behandling, bør han efter forudgående ekkokardiografi sendes direkte til koronararte riografi (KAG).
Alternativt kan man benytte myokardieskintigrafi, stress-ekko, hjerte-PET eller -MR.
Hjerte-CT bruges til at udelukke koronarsyg dom, men er mindre egnet hos ældre pga. generel høj forekomst af kalcificerede plaqu es i koronararterierne (høj „calciumscore”), hvilket vanskeliggør tolkningen.
Valg af undersøgelsesmetode vil ofte afhænge af lokale forhold.
Behandling af stabil iskæmisk hjertesygdom
Ældre patienter med objektive tegn på signifikant iskæmi ved ikke-invasiv test bør have samme adgang til medicinsk behandling og KAG som yngre patienter. Imidlertid er bivirkninger til medicinsk behandling, intolerance over for og overdo sering af medicin mere almindeligt blandt ældre, ligesom ældre hyppigere har kom plikationer til invasive undersøgelser og be handling.
I første omgang bør fokuseres på symptom kontrol; antianginøs behandling med:
- nitratpræparater,
- betablokker eller
- calciumantagonister
og forebyggelse af iskæmiske hændelse (hjertemagnyl).
Derudover bør behandlingen rette sig mod kontrol af risikofaktorer, især:
- hypertension,
- hyperkolesterolæmi
- diabetes
Invasiv behandling med PCI/CABG bør primært tilbydes patienter, der ikke kan kontrolleres på medicinsk behandling.
Revaskulariserende behandling vil ofte være mere omfattende og udfordrende hos ældre patienter.
- jo ældre patienten er, jo mere bør der fokuseres på umiddelbar symptom lindring frem for på prognoseforbedring.
PCI-behandling kræver fortsat efterbehandling med både magnyl og clopidogrel i 1-6 måneder afhængigt af stenttype.
Ældre patienter har en højere blødningsrisiko end yngre, og denne risiko forøges yderligere hvis patienten samtidig er i behandling med antikoagulantia (pga. atrieflimren, tidligere lungeemboli eller venetrombose).
Forebyggelse med protonpumpehæmmer kan over vejes hos patienter med høj blødningsrisiko.
Behandling af NSTEMI og ustabil angina pectoris
- Telemetri og initial stabiliserende medicinsk behandling
- kombination af magnyl og anden trombocythæmmer (ofte ticagrelor) samt antikoagulantia (fx fondaparinux) ad ministreret subkutant. - Invasiv behandling
- KAG inden for 48 timer og evt. revaskularisering med PCI eller senere CABG.
En mere afventende og non-invasiv behandlingsstrategi kan overvejes hos meget skrøbelige patienter, der er klinisk stabile, og hvor invasiv behandling er forbundet med øget risiko for komplikationer.
Beslutning om behandlingstilbud bør derfor være baseret på en samlet vurdering af iskæmisk og blødnings mæssig risiko, anslået levetid, komorbiditet, livskvalitet, patientens ønske samt de anslåede risici og fordele ved revaskularisering.
Karakteriser STEMI
Tidlig diagnostik og behandling er af afgørende betydning for prognosen.
Ekg er den vigtigste undersøgelse og bør udføres så hurtigt som muligt, når mistanken er rejst.
Symptomer ne er langt fra altid klassiske (centrale bryst smerter med udstråling til venstre arm).
- Især ældre kan have mere atypiske symptomer som kvalme/opkastning, åndenød, træthed, hjertebanken eller synkope.
Som følge af de atypiske symptomer har ældre tendens til at henvende sig senere i forløbet og tilbydes derfor sjældnere reperfusionsterapi og andre evidensbaserede behandlinger end yngre patienter med mere typiske brystsmerter.
Patienter med STEMI bør tilbydes reperfusion med akut PCI.
- Målet er at undgå udbredt myokardieskade og risiko for udvikling af hjertesvigt og arytmi.
Behandlingen bør derfor som udgangspunkt også tilbydes svækkede ældre patienter, hvor der vurderes at være ønske om behandling og en rimelig forventet restlevetid.
Første symptom på STEMI kan være hjertestop, og specielt ved ældre skrøbelige beboere på plejehjem bør der på forhånd træffes aftaler med den pågældende og med pårørende om behandlingsniveau ved kritisk sygdom (= genoplivning).
Karakteriser sekundær profylakse hos ældre med iskæmisk hjertesygdom
Patienter, der har været behandlet for AKS, bør tilbydes sekundær profylakse i form af:
1) antitrombotisk behandling
2) statiner
3) evt. behandling for hjertesvigt, hypertension og diabetes
4) evt ICD
5) rehabilitering
Sekundær profylaktisk specielt de første seks måneder efter PCI med antitrombotisk behandling bør prioriteres højt pga. risikoen for akut tillukning af stent („stenttrombose“).
Hos ældre fore bygger langtidsbehandling med lav dosis aspirin død, myokardieinfarkt og apopleksi i højere grad end hos yngre patienter.
Betablokkerbehandling efter AMI har den samme positive effekt hos ældre som hos yngre patienter.
Ved komplicerende hjertesvigt gives sekundær profylakse med diuretika, betablokker, ACE-hæmmer/angiotensinan tagonist og med kontrol af hjertefrekvens ved eventuel samtidig atrieflimren.
- Kontrol af nyrepåvirkning er særligt vigtigt under behandling med ACE-hæmmere
ICD-terapi kan reducere dødeligheden hos patienter med nedsat venstre ventrikel uddrivningsfraktion (EF ≤ 35%) som følge af et infarkt.
- først foretages 90 dage eller senere efter den akutte hændelse.
- muligheden for at afbryde ICD’ens stødfunktion og at undlade batteriskift ved „end-of-life“ bør diskuteres ved den primære implantation
Hjerterehabilitering starter allerede under indlæggelsen, fortsætter i et intensivt ambu lant rehabiliteringsforløb af nogle måneders varighed og ender med livslang vedligehol delse med opfølgning via primærsektoren.
Hos mange med hjertesygdom har fysisk aktivitet været for bundet med symptomer og derfor medført lavere aktivitetsniveau.
- For hovedparten af hjertepatienter er fysisk træning selv ved høj intensitet imidlertid ikke forbundet med øget risiko, med god effekt
Angiv (punktform) metoder til primær forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom hos ældre
- tobak
- motion
- kolesterolsænkende til raske (op til 75 år)
Karakteriser aortastenose
Hyppigste hjerteklapsygdom hos ældre.
Ekkokardiografiske forandringer i form af fortykkelse/kalk på aortaklappen ses hos >50% af ældre over 80 år og giver næsten altid anledning til systolisk mislyd ved hjertestetoskopi.
- ca 10% af disse forandringer er klinisk betydende stenose, og de forekommer ca. dob belt så hyppigt hos kvinder som hos mænd.
Aortastenose er associeret med kendte risi kofaktorer for iskæmisk hjertesygdom som:
- rygning
- hyperlipidæmi
- arteriel hypertension
- diabetes
Symptomer ved aortastenose
Mange patienter kan i mange år have asymptomatisk stenose, der tilfældigt konstateres pga. mislyd ved hjertestetoskopi.
Hyppigste symptomer ved aortastenose er dyspnø og/ eller svimmelhed samt evt. angina ved anstrengelse.
Uforklarede fald, svimmelhed og/eller besvimelse, især i forbindelse med anstrengelse, kan skyldes aortastenose.
Diagnostik af aortastenose
Klinik + EKKO
Behandling af aortastenose
Ved asymptomatisk stenose er risikoen for at udvikle operationskrævende stenose høj, hvorfor patienterne følges med regelmæssige mellemrum med klinisk og EKKO evaluering.
Operation anbefales ved:
- åbningsareal under 1 cm2 samt symptomer og/eller tegn på nedsat systolisk funktion (LVEF) bedømt ved EKKO uden anden oplagt forklaring (fx et tidligere myokardieinfarkt).
Mortaliteten ved asymptomatisk aortastenose med bevaret LVEF er ikke øget, men stiger til 50% på to år ved uopereret stenose og symptomer.
Risikoen ved hjerteoperation (målt ved mortalitet inden for 30 dage) er forholdsvis lav, men stiger med alderen og ved komorbiditet
Det er yderst sjældent, at man vil tilbyde operation til en asymptomatisk patient over 80 år.
Ved svære symptomer, der er sikkert relateret til aortastenosen, tilbydes TAVI eller aortaklapssubstitution.
- TAVI har høj succesrate hos egnede pa tienter, men er forbundet med relativt stor risiko (ca. 15%) for behov for implantation af permanent pacemaker.
Karakteriser mitralklapssygdom
Næst efter aortastenose er mitralinsufficiens den hyppigste hjerteklapsygdom. Betydende mitralinsufficiens ses hos ca. 10% af alle over 75 år.
I yngre alder dominerer de primære mitralklapsygdomme (mitralklapprolaps, chordaruptur, mb. Barlow), hvorimod de sekundære mitralklapsygdomme er dominerende hos de ældre.
Ved sekundær mitralklapsygdom er selve klappen ikke nødvendigvis defekt, men bliver utæt (insufficient) på baggrund af forandringer i venstre ventrikel eller venstre atrium.
Typisk ses sekundær mitralinsufficiens efter et større myokardieinfarkt, hvis infarktet medfører remodellering og dilateret venstre ventrikel.
- dårlig koaptation af mitralfligene med deraf følgende let eller svær insufficiens.
Tilsvarende forandringer kan ses ved alle former for dilateret kardiomyopati uanset årsagen til den dilaterede venstre ventrikel.
Langvarig atrieflimren kan medføre svær dilatation af atrierne og ledsagende svær mitralinsufficiens.
Symptomer ved mitralklapssygdom
Det væsentligste symptom på mitralinsuf ficiens er dyspnø.
Klinisk høres en blød systolisk mislyd med maksimum over apex cordis.
Behandling af mitralklapssygdom
Ved sekundær mitralinsufficiens er ventrik len ofte lidende, og der vil være indikation for hjertesvigtsbehandling i form af medicin og evt. resynkroniserende pacemakerbehandling.
Operation kan forbedre symptomatologi, men undlades ofte pga. af høj operativ mortalitet.
- LVEF er ofte nedsat, hvilket øger den peroperative risiko.
Kirurgi:
- indsættelse af ring i mitralostiet
- plastik af mitralklappen
- indsættelse af kunstig (biologisk) mitralklap.
- evt som perkutan behandling
Ved indsættelse af kunstig mitralklap ses som følge af de ændrede anatomiske forhold oftest et fald i LVEF.
- Dette er den primære grund til, at man altid vil vælge plastik, hvis det er muligt.
- Derudover er risikoen for infektion i klappen, endokarditis, mindre ved plastik end ved tilstedeværelsen af et fremmedlegeme i form af den kunstige klap.
Gennem de senere år har perkutan be handling af mitralinsufficiens vundet frem. Den hyppigst anvendte metode er tætning af klappen ved hjælp af et device, der indføres på et kateter transseptalt via v. femoralis.
Hvad skal man overveje inden operation for mitralklapssygdom
Risikoen ved hjerteklapoperation er betydelig.
Ved risikovurdering af en ældre patient bør graden af frailty beskrives, idet denne siger mere om operativ og postoperativ risiko end den kronologiske alder
Karakteriser hjertesvigt
Et klinisk syndrom med mange årsager og præsentationsformer.
Syndromet skyldes, at venstre ventrikel ikke fyldes eller tømmes sufficient som følge af sygdom, der påvirker myokardiet.
Syndromet kan opdeles i to former:
- Hjertesvigt med bevaret systolisk funktion, men påvirket diastolisk funktion, som forårsages af sygdomme, der medfører hypertrofi, fibrose eller iskæmi af venstre ventrikel
- (hyppigt hypertension, atrieflimren eller iskæmisk hjerte sygdom).
- Der opstår stivhed af venstre ventrikel, nedsat diastolisk fyldning og forhøjet slutdiastolisk tryk, uden at den systoliske funktion nødvendigvis er påvirket. - Hjertesvigt med nedsat systolisk funktion (EF < 40%). En lang række kardielle og non-kardielle tilstande og sygdomme kan medføre systolisk hjertesvigt.
Iskæmisk hjertesygdom er langt det hyppigste
Symptomer ved hjertesvigt
De hyppigste symptomer og kliniske fund er:
- dyspnø
- hurtig trætbarhed
- tegn på væskeretention
En lang række andre uspecifikke fund og tegn som:
- ortopnø
- hypotension
- ekstrasystoli
- vægttab
kan også være til stede og underbygge mistanken om hjertesvigt.
Åndenøden ved hjertesvigt med bevaret systolisk funktion vil hyppigere være episodisk og evt. manifestere sig ved lunge ødem.
Paraklinik ved hjertesvigt
- EKKO
- EKG
- RTX (diff diagnostisk)
- KAG hvis mistanke om iskæmisk hjertesygdom som grundårsag
SPECT-scanning til påvisning af evt reversibel iskæmi kan vejlede omkring behov for revaskularisering og kan udføres som beslutningsstøtte før invasiv undersøgelse.
Behandling af hjertesvigt med bevaret systolisk funktion
Målrettes den udløsende årsag samt det øgede slut diastoliske tryk i venstre ventrikel.
- Diuretika
- ACE-hæmmere
- betablokkere (hos patienter med påskyndet hjertefrekvens kan anvendes til at øge den diastoliske fyldnings tid)
Behandling af hjertesvigt med nedsat systolisk funktion
Symptomatisk behandling:
- DIURETIKA, der anvendes til alle patienter med tegn på enten venstre- eller højresidig inkompensation.
- oftest er der behov for loop-diuretika, men thiaziddiuretika kan anvendes ved beskedent diuretisk behov.
- kombination af loop- og thiaziddiuretika kan give additiv diuretisk effekt, men skal anvendes med forsigtighed og under løbende tæt monitorering pga. risikoen for overbehandling med dehydrering, lavt blod tryk og risiko for elektrolytderangering, ortostatisme og fald til følge. - DIGOXIN anvendes primært til patienter med atrieflimren.
- lav dosis hos patienter i sinusrytme, der trods optimal behandling fortsat er symptomatiske. - IVABRADIN er en sinusknudehæmmer uden samtidig påvirkning af AV-knuden.
- medfører fald i hjertefrekvens uden samtidig risiko for AV-blok. - Fysisk TRÆNING bedrer funktionsniveau og reducerer symptomer for patienter, der er i stand til at træne.
- Reduceret salt indtag og max 1,5-2 L væske pr dag
- Hyppige proteinrige mindre måltider.
Livsforlængende behandling (kan først startes, når patienten er symptomatisk stabil):
Kombination af
1. ACE-hæmmer
2. betablokker (der stiles mod en hjertefrekvensreduktion til omkring 60 bpm)
3. aldosteronantagonist (obs hyperkaliæmi)
Da hjertesvigtssygdommen er kronisk og progredierende med tiltagende symptomer over tid, vil der ofte komme et tidspunkt, hvor målet for behandlingen er livskvalitet og ikke livslængde.
Kommer der bivirkninger til behandlingen, må man seponere den livs forlængende behandling, som har beskeden effekt på symptomer.
„start low and go slow
Ved angina pectoris kan patienten behandles med amlodipin og felodipin, uden at det forværrer prognosen. Andre calciumantagonister er pga. den negative inotrope effekt kontraindicerede.
De fleste antiarytmika øger risikoen for død hos patienter med hjertesvigt og er derfor kontraindicerede (fraset digoxin og cordarone)
Indikationer for resynkroniserende pacemakerbehandling
- EF ≤ 35%
- hjertesvigtssymptomer svarende til NYHA II-IV trods optimal medicinsk behandling
- venstresidigt grenblok i ekg
Formålet med CRT er at resynkronisere venstre ventrikels kontraktion gennem programmeret pacing af både højre og venstre ventrikel.
Karakteriser afli
Atrieflimren er den hyppigste supraven trikulære arytmi. Incidensen stiger med alderen, og mænd hyppigere end kvinder. Cirka 10% af ældre over 80 år har atrieflimren.
Ved atrieflimren er den elektriske aktivering i atrierne kaotisk, og der er ingen effektive atriale kontraktioner.
Atrieflimren er associeret med en række kardiovaskulære lidelser.
- ca. 50% hypertension
- ca. 30% hjertesvigt
- ca. 30% hjerteklapsygdom
- ca. 25% iskæmisk hjertesygdom
- ca. 20% diabetes og overvægt
- ca. 15% kronisk nyresvigt
- ca. 10% kronisk obstruktiv lungesygdom
Desuden er atrieflimren hyppig hos patienter med søvnapnø og thyroideasygdomme.
Symptomer på AFLI
Hvis der under atrieflimren ikke er hurtig overledning af de elektriske impulser til ventriklerne, kan tilstanden være asympto matisk.
Oftest giver den uregelmæssige og hurtige ventrikelaktion dog anledning til symptomer i form af:
- palpitationer og dyspnø
- evt. som funktionsdyspnø
Paroksystisk atrieflimren giver oftest flest symptomer, da tilstanden indsætter abrupt.
Ved dårligt reguleret atrieflimren kan der udvikles takykardiinduceret kardiomyopati med dertil hørende symptomer.
Atrieflimren medfører en betydelig øget risiko for trombedannelse og deraf følgende risiko for arterielle embolier, som udgår fra venstre atrium.
x5 risiko
Patienter med atrieflimren har øget mortalitet, og mange har nedsat livskvalitet.
Behandling af afli
Opdeles i:
- rytmekontrol
- medicinsk behandling fx antiarytmika klasse 1C* (flekainid eller propafenon) eller klasse 3 (fx amiodaron)
- DC-konvertering
- RFA behandling (yngre højsymptomatiske patienter) - frekvenskontrol
- medikamina med hæmmende effekt på overledningen i AV-knuden såsom
- – betablokkere
- – visse calciumantagonister (kontraindiceret ved nedsat systolisk funktion af venstre ventrikel)
- – digoxin
- pacemaker og efterfølgende foretages His-ablation for at opnå totalt AV-blok
Frekvenskontrol bedrer ofte livskvaliteten hos ældre patienter
!!!. AK-behandling
- hvis kontraindiceret overvej aurikellukning
*Klasse 1C antiarytmika er kontraindiceret ved nedsat venstre ventrikelfunktion og ved iskæmisk hjertesygdom
Karakteriser bradykardi
Der implanteres ca. 4.500 bradypacemakere årligt.
- 50% pga. AV-blok
- 30% pga. syg sinusknude-syndrom
- de resterende pga. langsom AFLI, sinus caroticus-syndrom mv.
Ca 80% af alle pacemakere implanteres hos personer over 65 år. Gennemsnitsalderen blandt pacemakerbærere i Danmark er 76 år
Bradykardi kan skyldes dysfunktion i sinusknuden eller i AV-knuden.
Væsentlig årsag er idiopatisk fremadskridende degeneration af impulsledningssystemet.
Mange medikamenter kan forårsage symptomatisk bradykardi pga. samtidig aldersrelateret degeneration af sinus- og/eller AV-knuden. Hyppigst:
- betablokkere (inkl. øjendråber)
- digoxin
- visse calciumantagonister
- amiodaron
- visse psykofarmaka.
Elektrolytforstyrrelser og myksødem kan også medføre bradykardi.
Symptomer på bradykardi
- Synkoper, nærsynkoper, ofte uden for varsel (uforklarede fald kan skyldes syn
kope) - Svimmelhed, konfusion, træthed (cere
bral hypoperfusion) - Hjerteinsufficiens (ved længerevarende
bradykardi) - Kramper og ekskretafgang (ved langva
rig asystoli)
Parakliniske undersøgelser ved bradykardi
- EKG
- Holter
Behandling af bradykardi
- atropin
- transkutan pacing
- pacemaker
Karakteriser synkope
Incidensen stiger med alderen og specielt efter 70-årsalderen.
80% af de patienter, der kommer i skadestue eller akutafdeling med synkope, er over 80 år.
Defineres som et pludseligt indsættende og kortvarigt bevidsthedstab, der spontant fortager sig, og som skyldes universel cerebral hypoperfusion.
På basis af patofysiologien kan man inddele synkoper i
a) kardiel synkope forårsaget af arytmi
b) synkope ved strukturel hjerte sygdom
c) ortostatisk og reflekssynkope
Karakteriser arytmiudløst synkope
Arytmi er den hyppigste årsag til kardiel synkope.
Oftest bradyarytmier med bradykardi og/eller betydende pauser.
Ventrikulær takykardi er en sjælden, men livstruende årsag til synkope.
Det kan være vanskeligt at diagnosticere en anfaldsvis arytmi, hvorfor man ofte har brug for en længerevarende kardiel moni torering, fx:
- Holter (dage)
- R-test (uger)
Ved sjældne synkoper, som kræver langvarig monitorering, er der brug for in tern loop recorder (ILR)
Karakteriser strukturelt udløst synkope
Hjertesvigt med lavt blodtryk kan forårsage synkope.
Aortastenose skal mistænkes, specielt ved an strengelsesudløst synkope.
Hæmodynamisk betydende lungeemboli og subclavian steal syndrome kan forårsage synkope og vil ofte kunne diagnosticeres på anamnese og objektive fund.
Karakteriser ortostatisk synkope, ortostatisk intolerans og reflekssynkoper
Klassisk ortostatisk hypotension defineres som et blodtryksfald, der opstår inden for 3 minutter efter skift fra liggende til stående stilling.
Ved ledsagende bevidsthedstab er der tale om ortostatisk synkope.
Hvis ortostatisk hypotension med synkope optræder efter længere tid i stående stilling, er der tale om en reflekssynkope.
- I disse tilfælde er det autonome nervesystem, der kontrollerer puls og blodtryk, initialt normalt fungerende.
Synkopen opstår pga. et pludseligt blodtryks- og pulsfald som følge af, at den nødvendige sympatiske stimulation falder bort.
Når reflekssynkopen udløses af ortostatisk stress, kaldes det også „almindelig besvimelse” eller vasovagalt anfald.
Almindelig besvimelse kan også udløses af emotionelle stimuli (fx smerte, synet af blod osv.).
Andre reflekssynkoper er situationssynkope og sinus caroticus-synkope.
En situations synkope udløses af bestemte situationer, fx i forbindelse med måltider, ved defækation eller efter fysisk anstrengelse.
Sinus caroticus-synkope udløses ved tryk på sinus caroticus.
Bevidsthedstabet i forbindelse med reflekssynkope skyldes:
- pludselig bradykardi (kardioinhibitorisk reaktion)
- pludseligt blodtryksfald (vasodepressorreaktion)
- en kombination.
Symptomer og fund ved synkope
Patienter kan ikke altid redegøre for, om der i forbindelse med et fald har været ledsagen de bevidsthedstab.
Det kan være vanskeligt ud fra sygehistorien at skelne mellem synkope og epileptisk anfald. Når pårørende nævner, at der har været kramper, kan det godt have været de spjæt, som ofte ses ved synkope.
Parakliniske US ved synkope
- Initialt foretages en risikostratificering, der skal afgøre, om en patient kan udredes ambulant, eller om indlæggelse er påkrævet.
- Er der begrundet mistanke om kardiel synkope, hvor patienten har kendt hjertesygdom eller patologisk ekg, skal udredning som hovedregel ske under indlæggelse.
- Ekg, kardiel monitorering og ortostatisk blodtryksmåling, evt. suppleret med vippelejeundersøgelse, er de væsentligste undersøgelser.
- Under vippelejeundersøgelse gennemføres ofte carotis massage (vagus stimulerende, og fremkalder derfor bradykardi. Fx derfor vi laver carotismassage ved takykardi, obs gamle og carotis plaques)
- Ekkokardiografi gennemføres, hvis der er mislyd og/eller mistanke om strukturel hjertesygdom.
- EEG og CT-scanning kan være af differentialdiagnostisk værdi, hvis epilepsi mistænkes.
Behandling af synkope
Afhænger af årsagen.
- Ortostatisk intolerans:
- medicinregulering, hvor fx diuretika, vasodilaterende stoffer, antidepressiva og neuroleptika om muligt reduceres/seponeres.
- overvejelser om tidspunkter for medicinering, hvor man øger den blodtrykssænkende effekt om natten, men ikke i dagtimerne, kan være nødvendig. - Almindelig besvimelse
- beroligelse og forholdsregler for at undgå kendte udløsende stimuli
- evt kompressionsstrømper
- hvis der er varselssymptomer, kan fysiske øvelser med statisk spænding af muskler i lår og balder forebygge synkope. - Ortostatisk intolerans med blodtryksfald i stående stilling
- væske og salt samt evt. med salt- og væskeretinerende medicin, men behandlingen kan forværre en eksisterende hypertension i liggende stilling.
- acetylkolines terasehæmmeren physostigmin. - kardioinhibitorisk reflekssynkope
- pacemaker
Anatomiske forandringer i hjernen
Volumen reduktionen skyldes dels tab af neuroner, dels en reduktion af hvid substans.
Frontallapperne, der under hjernens udvikling myeliniseres som de sidste dele af hjernen, synes at være mest udsat for disse aldersbetingede forandringer.
Under den normale aldring tilkommer funktionelle og strukturelle forandringer i det cerebrale mikrovaskulære system, der er af afgørende betydning både for regulering af blodtryk og for cerebral perfusion
Mikrovaskulær rigiditet og hypoperfusion øger risiko for cerebrovaskulær sygdom og kognitiv dysfunktion, men også hyperpermeabilitet af blod-hjerne-barrieren kan ændre det perivaskulære molekylære miljø og sandsynligvis medvirke til udvikling af kronisk neuroinflammation. På MR-scanning kan der som et normalt fund ses enkelte punktate forandringer i hvidsubstans som udtryk for iskæmisk læsion
Funktionelle forandringer i hjernen
Generelt ses efter omkring 70-årsalderen en gradvis reduktion af visse kognitive funktioner, hvilket kommer særligt til udtryk i form af langsommere mental hastighed og dårligere abstraktions- og orienteringsevne samt mindsket evne til „multitasking”.
Aldersbetinget reduceret kognitiv funktion er ikke det samme som demens, men det kan være vanskeligt at sætte grænsen.
En lang række aldersbetingede faktorer i form af somatisk komorbiditet, depression, isolation, tab af social status og ægtefælle m.m. kan påvirke den daglige funktion og komme til udtryk som hukommelsessvækkelse, uden at der er tale om et reelt kognitivt funktionstab.
Sociale foranstaltninger og intellektuel stimulation har også betydning for opretholdelse af kognitiv formåen.
Moderne ældre mennesker klarer sig generelt bedre end tilsvarende aldersgrupper gjorde for årtilbage, hvilket formentlig skyldes, at sociale tiltag med øget støtte til selvhjælp, bedre ernæring og forbedret generel helbredstil stand gavner det kognitive funktionsniveau.
Tab af motoriske neuroner medfører sekundært tab af muskelfibre, og nerve ledningshastigheden falder. Det bliver især vanskeligere at aktivere de hurtige muskelfi bre (type 2), der bl.a. bruges til at forhindre fald.
Karakteriser cerebrovaskulære sygdomme
De cerebrovaskulære sygdomme inddeles overordnet i iskæmiske og hæmoragiske sygdomme.
- Iskæmiske cerebrovaskulære: iskæmisk apopleksi og transitorisk cerebral iskæmi (TCI)
- Hæmoragiske cerebrovaskulære sygdomme inkluderer sygdommene intracerebral blødning, sub og epidurale hæmatomer samt subaraknoidal blødning.
Apopleksi er en samlebeteg nelse for sygdommene iskæmisk apopleksi (ca. 85%), intracerebral blødning (10-12%) og subaraknoidalblødning (3-5%)
Karakteriser apopleksi
Apopleksi har en incidens på ca. 200 per 100.000 indbyggere og er stigende med alderen.
Prævalensen er ca 40.000 personer.
Blandt 55-64-årige rammes således 100 per 100.000, imens hyppigheden er 5 gange højere i aldersgruppen 75-84-årige.
Mænd rammes relativt hyppigere i alle aldersgrupper.
Patofysiologi ved apopleksi
Cerebral iskæmi kan opstå sekundært til trombose, emboli eller hypoperfusion.
Iskæmisk apopleksi inddeles på baggrund af ætiologien i undergrupperne:
- storkarssygdom
- apopleksi betinget af kardielle embolier
- småkarssygdom
- apopleksi på baggrund af andre påviselige årsager, fx genetiske sygdomme
- kryptogen genese (40%) (idiopatisk)
Hypertension, diabetes mellitus, iskæmisk hjertesygdom og atrieflimren udgør de vigtigste risikofaktorer for iskæmisk apop leksi, ligesom livsstilsfaktorerne rygning, alkoholoverforbrug, overvægt og fysisk in aktivitet disponerer til sygdommen.
Symptomer ved apopleksi
Ved akut apopleksi ses typisk pludseligt indsættende symptomer.
A. cerebri medias forsyningsområde
- typisk halvsidige føleforstyrrelser, lammelser, tale besvær og/eller synsforstyrrelser.
Bagre kredsløbs forsyningsområde
- svimmelhed, styringsbesvær af ekstremiteter, hjernestammeudfald, bevidsthedspåvirkning samt relativt pludse ligt bevidsthedstab og død.
Tæt monitorering af udvikling i symptomer ved akut apopleksi er vigtig, især i tilfælde, hvor behandling med trombolyse og/ eller trombektomi kan komme på tale.
- SSS (Scandinavian Stroke Scale) og
- NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale).
Komorbiditet, evt. i form af tidligere apopleksi med sequelae, anden form for sygdom med begrænset funktion af bevægeapparatet, konfusionstilstande og demens kan sløre billedet
Diagnostik af apopleksi
Det er ikke umiddelbart på baggrund af symptomer og fund muligt sikkert at skelne imellem iskæmisk apopleksi og intracerebral blødning, hvilket må afklares billeddiagno stisk
Akut apopleksi:
- CT- eller MR-scanning af cerebrum primært med henblik på at ude lukke blødning.
Iskæmisk betingede infarkt forandringer vil ikke altid være synlige på CT-scanning i det akutte forløb.
I tilfælde, hvor det skønnes, at der kunne være indikation for behandling med trombektomi, foretages supplerende CT- eller MR-angiografi
Grundig videre udredning af patienter med apopleksi er vigtig af hensyn til evt mulighed for yderligere forebyggende tiltag.
CT-angiografi udføres hos patienter med intracerebral blødning i subakut fase med
henblik på at identificere en eventuel blød ningskilde i form af aneurisme, arteriovenøs malformation eller kardannelse i tumorpro ces.
Andre undersøgelser:
- ultralyd af halskar
- CT-angiografi med halskar
- ekg og observation i telemetri mhp afli
- ekko hos yngre (obs kardiel embolikilde)
Behandling af apopleksi
Stabilisering respiratorisk og kredsløbsmæssigt.
- Hyperton saltvand
- Svært forhøjet BT er normalt i den akutte fase af apopleksi, og der bør hos patienter med iskæmisk apopleksi udvises forsigtighed ift blodtrykssænkende behandling pga. risikoen for nedsat cerebral blodgennemstrømning omkring den iskæ miske læsion.
3a. Intracerebral blødning behandles som regel konservativt, men der kan afhængigt af omfang og lokalisation af blødningen blive behov for kirurgisk intervention, især kan cerebellare blødninger pga. pladsforholdene i fossa posterior blive livstruende.
(!!) 3b. Patienter, der debuterer med symptomer på akut cerebral iskæmi, kan inden for fire en halv time fra symptomdebut behandles med iv trombolyse
- ca 50% har effekt af behandling,
- ca 25% har stationære symptomer
- ca 25% har forværring af symptomer.
Ved påvist storkarsokklusion på CT-angiografi kan der i nogle tilfælde henvises til behandling med akut endovaskulær trombektomi.
Prognose ved apopleksi
Sammenlignet med placebo klarer flere trombolysebehandlede patienter sig godt ved tre måneders kontrol, og effekten er bedre, jo tidligere inden for tidsvinduet behandlingen gives.
Der er principielt ingen øvre aldersgrænse for behandling af patienter med trombolyse og/ eller trombektomi, men komplikationsraten øges med alder og komorbiditet, og disse behandlinger bør derfor nøje overvejes ved apopleksi hos ældre i forhold til præmorbidt funktionsniveau
Forebyggelse af apopleksi
Opstart i behandling med clopidogrel 75 mg 1 × 1, som i de første 5 døgn efter symptomdebut kan suppleres med acetylsalicylsyre 75 mg 1 × 1.
Ved aterotrombotisk apopleksi bør patienten rådgives om kolesterolfattig diæt og gives kolesterolsænkende behandling med det mål, at LDL behandles < 1 , 8 mmol/l.
Ved atrieflimren omlægges clopidogrel til AK-behandling ved lakunære infarkter typisk efter 1 uge og ved større infarkter efter 2 uger.
Ved TCI kan AK-behandling opstartes umiddelbart.
Sørg for velbehandlet hypertension og DM
Tidlig indsats med genoptræning af patienter med apopleksi er af stor betydning for, hvor godt den enkelte kommer til at klare sig fremover.
Karakteriser SAH
Subaraknoidalblødning forekommer med en incidens på ca. 10 per 100.000/år stigende med alderen
Hyppigere hos kvinder end hos mænd, Gennemsnitsalderen er 50 55 år, og incidensen hos 85-årige og ældre er ca. 30 per 100.000/år
Patofysiologi ved SAH
Subaraknoidalblødning inddeles i:
- primære former udgående fra kar-anomalier i hjernen i form af aneurismer eller arteriovenøsemalformationer (95%)
- sekundære former hvor blødningen opstår som ledsagefænomen til anden sygdom (5%)
Af de primære former udgør:
- bristede aneurismer 70%
- blødning fra arteriovenøs malformation 10%
- idiopatiske former 15-20%.
Sekundær subaraknoidal blødning kan opstå som følge af:
- svær hypertension
- koagulopati
- AK-behandling
- primære hjernetumorer og metastaser
- meningeal karcinomatose
- vaskulitis
- hypofyseadenom med pituitær apopleksi
- traume.
Symptomer ved SAH
- pludseligt indsættende hovedpine lokalise ret til nakke og baghoved
- pludseligt indsættende neurologiske udfald
- bevidsthedstab og død
Hovedpine ved subaraknoidalblødning beskrives typisk som debuterende med et skarpt smæld og hos omkring 50% af patienterne i forbindelse med fysisk anstrengelse.
Udredning af SAH
CT-scanning af cerebrum og lumbalpunktur.
Ved større blødning vil denne ses på CT-scanning af cerebrum, og ved mindre blødninger vil der ved lumbalpunktur fra 12 timer efter symptomdebut kunne måles hæmoglobinderivater.
Ved fund af hæmoglobinderivater foretages supplerende CT-angiografi med henblik på at identificere blødningskilden.
Behandling af SAH
Stabilisering af respiration og kredsløb, roligt sengeleje samt behandling af eventuelle vasospasmer.
Der bør i akut fase udvises forsigtighed i forhold til behandling med antihypertensiva pga. risiko for vasospasmer og muligt påvirket autoregulation.
Når patienten er stabiliseret, kan aneurismet eller den arteriovenøse malformation behandles kirurgisk med aflukning eller endovaskulær okklusion.
Karakteriser subduralt hæmatom
Ekstracerebral blødning lokaliseret mellem dura og arachnoidea.
Tilstanden rammer overvejende ældre og yngre personer med alkoholoverforbrug.
Subduralt hæmatom forekommer med en incidens på 5,3 per 100.000, og blandt 70-79-årige vurderes hyppigheden at være ca. 5 gange højere.
Akutte subdurale hæmatomer opstår typisk sekundært til traume og udvikler sig i de første timer herefter.
AK-behandling og sygdomme associeret med øget blødningstendens øger risiko for akut subduralt hæmatom.
Kroniske subdurale hæmatomer opstår ligeledes oftest sekundært til hovedtraume, men udvikler sig over uger til måneder her efter og giver først sent symptomer, specielt ved eksisterende cerebral atrofi, som det ses hos ældre og alkoholikere.
Ved hovedtraume kan der opstå blødning fra brovener, som forbinder hjernens overflade med dura. I forbindelse med den efterfølgende regenerationsproces dannes et ødem, hvorved hæmatomkaviteten vokser, og der sker karnydannelse, hvorfra der igen kan opstå blødning.
Symptomer ved subdural blødning
Afhængigt af blødningens størrelse ses ved akut subduralt hæmatom primært diskrete lateraliserede symptomer progredierende til global hjernepåvirkning med tryksymptomer og transtentoriel herniering (inkarceration) over timer.
Ved kronisk subduralt hæmatom findes initialt typisk:
- lateraliseret hovedpine
- senere i forløbet kan der tilkomme konfusion, kognitive forstyrrelser og tryksymptomer med lateraliserede udfald
Diagnostik af subdural blødning
Ved mistanke om subduralt hæmatom fore tages CT-scanning af cerebrum.
Ved akut subduralt hæmatom findes karakteristisk halvmåneformet ekstracerebral hyperdens bræmme over den ene hemisfære. Efter uger vil blødningen fremtræde isodens og kan være vanskelig at identificere på CT-scanning, medmindre den forårsager betydelig trykpåvirkning og midtlinjeforskydning.
Efter længere tid vil blødningen på CT-scan ning fremstå hypodens og igen være nem mere identificerbar.
Behandling af subduralt hæmatom
Subduralt hæmatom behandles kirurgisk med borehul eller kraniektomi og udtøm ning.
Ved mindre ikke-symptomgivende hæmatomer behandles konservativt.
Karakteriser epilepsi
Epileptiske anfald er et symptom på neuro nal dysfunktion. Epilepsi er defineret ved forekomsten af gentagne spontant optræ dende epileptiske anfald. Epilepsi kan op træde i alle aldersklasser, men debuterer ofte hos ældre med epilepsi som komplikation til anden neurologisk sygdom, fx apopleksi
- Epileptiske anfald optræder hos mellem 3-9% af patien ter, der har haft apopleksi (postapoplektisk epilepsi).
Ved debut af epilepsi hos ældre er årsagen i næsten alle tilfælde en strukturel læsion i hjernen, idet genetiske former for epilepsi vil være debuteret tidligere. Fx:
- cerebrovaskulære sygdomme
- hjernetumorer
- hovedtraumer
- CNS-infektion/inflammation
- neurodegenerative sygdomme
Hos ca. en tredjedel af patienterne kan man dog ikke påvise en specifik strukturel årsag til epilepsien
Neuronerne udviser hyperexcitabilitet og hypersynkronicitet.
Hvad kan give kognitive deficits hod ældre
- parkinson
- demens
- depression
- delir
- vaskulær encefalopati
- normaltrykshydrocephalus
- tumorer
Årsager til neuropati
- Diabetes
- Alkoholoverforbrug
- Vitaminmangel (B12, tiamin)
- Arvelighed
- Hepatitis/cirrose
- SLE
- Reumatoid artrit
- Sarkoidose
- Amyloidose
- Monoklonal gammopati
- Uræmi
- Crohns sygdom
- Medicinbivirkning
Inddeling af neuropati og hyppigste årsager
Akut neuropati:
- akut immunologisk lidelse som fx Guillain-Barrés syndrom
- infektioner som HIV og Borrelia
- paraneoplastisk fænomen.
Kronisk neuropati:
- diabetes mellitus,
- alkoholoverforbrug og vitaminmangeltilstan de (B12, tiamin)
Karakteriser perifer polyneuropati af ukendt genese, idiopatisk polyneuropati
Idiopatisk.
ca. 30% af de 75-84-årige og for ca. 60% af de +85-årige med perifer poly neuropati.
Måske er det aldersassocierede forandringer i nerveledningen men alder i sig selv ikke behøver at medføre neuropati
Nedsat perifer vibrationssans er ikke noget, der tvangsbundet følger med aldring, og det kan ikke betegnes normal aldring.
Karakteriser diabetisk polyneuropati
Hyppigst ses en distal symmetrisk og over vejende sensorisk neuropati.
Hyppigheden tager til med diabetesvarighed, og efter 10 år med diabetes har således knap halvdelen perifer neuropati. Symptomerne er først og fremmest smerter i fødder og ben, især nat lige.
Der kan yderligere være sensorisk ataksi, og der kan være en motorisk komponent, fx i form af dorsalfleksionsparese.
Også det autonome nervesystem vil ofte rammes.
I sjældne tilfælde ses en akut opstået, oftest reversibel mononeuropati, fx i kranie nerver, eller diabetisk amyotrofi, der er en smertefuld neuropati i n. femoralis eller n. ischiadicus.
Ringe glykæmisk kontrol øger risikoen for neuropati.
Diagnosen kan oftest stilles på det kliniske billede. I tvivlstilfælde suppleres med EMG.
Karakteriser Guillain Barre
Sjælden tilstand med incidens på 1-2 per 100.000.
Debuterer akut og progredierer hastigt med overvejende motoriske symptomer.
Pareserne debuterer typisk perifert i benene og breder sig over timer eller dage.
Respirationsinsufficiens kan indtræde plud seligt, hvor nøje observation af respirationen er nødvendig.
Diagnosen stilles på det karakteristiske kliniske billede og på spinalvæskeundersøgelse.
Behandlingen er intra venøs immunglobulin eller plasmaferese.
Karakteriser critical illness neuropati
I forløbet af svær sygdom og intensiv behandling kan der tilkomme aksonal neuropati eller myopati.
Hos patienter med multiorgansvigt er tilstanden meget hyppig og ses hos ca. 80% af patienterne.
Typisk er der svaghed i ekstremitets- og respirationsmuskulatur og evt. synkemuskulatur, men sjældent af ansigts- og øjenmuskulatur.
Dybe reflekser er svage eller kan ikke fremkaldes.
Patofysiologien er ikke klarlagt, men mange elementer, der er en del af svær sygdom og intensiv behandling, kan bidrage, inkl medikamentel behandling.
Der er ikke nogen specifik behandling, men tidlig mobilisering forebygger tilstanden, og fysisk træning kan bidrage til at forbedre funktionsniveauet.
Tilstanden er delvist reversibel, og svær funktionsnedsættelse kan persistere i måneder eller år.
Karakteriser medicin og polyneuropati
Mange medicinske præparater er associeret med polyneuropati.
Oftest er det en distal symmetrisk sensorisk polyneuropati, der skyldes aksonal degeneration.
Sjældnere kan der være demyeliniserende neuropati, som tilskrives en direkte toksisk effekt eller et immunmedieret angreb på myelinet.
Nogle af de almindeligt anvendte præparater, der er associeret med polyneuropati, er:
- nitrofurantoin
- metronidazol
- disulfiram
- allopurinol
- cordarone
- statiner
Karakteriser autonom neuropati
Autonom neuropati kan ses ved alle de ovennævnte tilstande og er ofte til stede, når der er perifer neuropati.
- Sensorisk neuropati kan give smerter, paræstesier og fornemmelsen af at gå på vat. Herudover kan forekomme balanceusikker hed pga. nedsat proprioception
- Motorisk neuropati giver muskelsvaghed, udmattelse og evt. delvis eller fuldstændig lammelse.
Objektivt vil man kunne finde manglende reflekser, muskelsvaghed/pareser, nedsat stillingssans, nedsat vibrationssans samt nedsat taktil og termosans.
Ved subakut indsættende og hastigt progredierende symptomer skal der udredes med lumbalpunktur med henblik på bestemmelse af især proteinniveau, som ved Guillain-Barrés syndrom vil være forhøjet. Yderligere kan infektion (fx Borrelia) og kar cinomatose udelukkes som årsag til sympto mer ved lumbalpunktur.
Autonom neuropati viser sig ved utilstrækkelig ændring i puls og blodtryk i forbindelse med stillingsskift og andre fysiologiske stimuli (fx Valsalva).
Patienterne klager typisk over svimmelhed eller nærbesvimelse/besvimelse i forbindelse med stillingsskift. Desuden kan der være klager over kvalme (gastroparese) og blæresymptomer (urinretention, recidiverende urinvejsinfektion).
Udredning af autonom neuropati
- Blodprøver:
- Hgb
- Leukocytter og differentialtælling
- trombocytter
- S-kreatinin og elektrolytter
- S-Ca og Mg
- HbA1c
- B12
- Folat
- TSH
- Immunglobuliner
- SR
- M-komponent
- evt ANA, ANCA, rheumafaktor, anti-dsDNA - Elektrofysiologiske under søgelser og evt. nervebiopsi kan yderligere bidrage til diagnostikken, men er sjældent nødvendige.
- Funktionstest og vippeleje undersøgelse, hvor beat to beat-variation i puls og blodtryk kan registreres under provokation med forskellige stimuli (stillings skift, Valsalvas manøvre m.fl.).
- Urodynamisk undersøgelse gennemføres ved mistanke om blæretømningsproblemer.
Differential diagnoser til autonom neuropati
Centrale neurologiske sygdomme, der påvirker det autonome system, fx
- Parkinsons sygdom
- Lewy body-demens
- atypiske Parkinsonsygdomme
Hvornår henvises til neurolog i udredningen af polyneuropati
- Hurtigt udviklede symptomer
- Tegn på supranukleær involvering
- Asymmetri i udfald
- Sikker motorisk påvirkning
- Mononeuropati og diabetisk amyotrofi
Behandling af autonom neuropati
Om muligt afhængigt af årsag, fx
- substitution med B12-vitamin og thiamin
- god diabetesregulering
- ophør med alkohol
Derudover hjælpemidler i form af passende gangredskab, elastikker/skinner samt infor mation, træning og smertebehandling.
Autonom neuropati er vanskelig at behandle, og effekten af de forskellige be handlingsmuligheder er individuel. Mulige behandlinger er: - kompressionsstrømper - fysisk træning - øget væske- og saltindtag - mineralokortikoid - midodrine - physostigmin (øger den perifere noradrenalinkoncentration)
Angiv søvnsygdomme hos ældre
- REM søvnforstyrrelser (REM behavior disorder (RBD))
- rastløse ben (restless legs, RLS)
- søvnapnø
- insomni
Karakteriser frailty
Frailty er et biologisk syndrom, der fænoty pisk kan manifestere sig inden for „de fem geriatriske giganter”:
- immobilitet
- instabilitet (fald)
- intellektuel reduktion
- inkontinens
- iatrogenicitet
- men som først og fremmest er et udtryk for kroppens manglende evne til at respondere adækvat på stressende udfordringer.
Frailty karakteriseres ved, at de kropslige funktioner langsomt mister deres reservekapacitet og robusthed, hvilket også kan beskrives som en gradvis svækkelsesproces.
Definition af frailty: en tilstand eller et syndrom, der er et resultat af en reduktion af kroppens reservekapacitet i en sådan grad, at et antal fysiologiske og biologiske systemer er tæt på eller allerede har overskredet tærsklen for symptomatisk klinisk svigt.
- dvs en klinisk identificerbar sårbarhedstilstand.
Frailty kan inddeles i forskellige niveauer:
- Risiko for at udvikle frailty (pre-frail)
- Manifest frailty
- Manifest frailty, der er kommet så langt
i svækkelsesprocessen, at det kan være vanskeligt at forbedre tilstanden, men hvor palliativ pleje er den væsentligste indsats.
Frailty beskrives ved de 2 modeller:
- Fænotypemodellen
- Indexmodellen
Beskriv Fænotype modellen ved frailty
Fokuserer på målbare fysiske frailty-markører såsom:
- ufrivilligt vægttab
- nedsat muskelstyrke
- nedsat ganghastighed
- subjektive symptomer på manglende energi
- selvrapporteret lav fysisk aktivitet
–> Målbare markører fænotyper for ubekendte biologiske årsager.
Fænotype-modellen har vist sig at kunne prædiktere funktionstab og dødelighed.
- især anvendelig til identificering af ældre i risiko for at udvikle manifest frailty –> tidlige forebyggende indsatser.
Modellen har været kritiseret for ikke at inkorporere symptomer på kognitiv dysfunktion, sygdom og funktionstab. Men selvom den ikke inddrager sygdom, så kan de fysiske og subjektive symptomer være udtryk for subklinisk sygdom eller sygdom med atypiske symptomer, fx ikke-erkendt kardiel iskæmi, der kan manifestere sig alene ved mathed, tab af energi og nedsat fysisk aktivitet.
Karakteriser index modellen ved frailty
Fokuserer på en akkumulation af tab af forskellige kognitive, fysiske, psykologiske og sociale funktioner samt sygdomme, gående fra høretab eller nedsat stemningsleje over symptomer som tremor til forskellige sygdomme, herunder demens.
Jo flere tab, des større er risikoen for at være skrøbelig og i fare for at udvikle negative helbredsudfald.
I modellen indgår et bestemt antal sygdomme og symptomer, der enten scores som „1“ eller „0“ afhængigt af, om man har eller ikke har symptomet eller sygdommen.
Hvis en ældre person scorer 9 ud af maks. 36 point, giver det et indeks på 0,25.
- 0,25 har været anvendt som tærskelværdi (> 0,25) i flere studier, såvel populationsbaserede som kliniske, og har vist, at ved et indeks >0,25 kan Indeks Modellen prædiktere forværret helbred, institutionalisering og død.
Index Modellen minder om Comprehensive Geriatric Assessment, men Indeks Modellen er både informations- og tidskrævende og anses derfor ikke at være anvendelig til klinisk brug.
Hvornår bruges hhv Index modllen og Fænotype modellen ved frailty
Valget af model til at afdække frailty afhænger af, hvilken situation den skal anvendes til:
- Fænotype modellen: screening i den primære helbredssektor
- Index modellen: vurdering af ældre patienter i den sekundære helbredssektor, fx forud for elektiv kirurgi, behandling af cancerpatienter, eller til almindelig geriatrisk vurdering
Frailty i tal
Cirka:
- 5% af de 65-75-årige
- 25% af de 80-årige
- 33% af de 90-årige
1 ud af 8 hjemmeboende +65-årige danskere at lide af frailty.
Selv blandt de +65-årige danskere, der er selvhjulpne og uden funktionstab, er næsten 10% skrøbelig, og det er især kvinder og personer med lav socioøkonomisk status, der er ramt.
Fund ved frailty
Selvom skrøbelige ældre kan synes relativt friske og raske, så har de sammenlignet med ikke-skrøbelige ældre en øget risiko for negative helbredsudfald, når de udsættes for selv en mindre påvirkning eller hændelse med indflydelse på kroppens funktioner.
Det kan fx være en banal infektion eller et nyt lægemiddel, der udløser en pludselig forværring i personens fysiske eller psykiske helbred (se eksempel tidligere i dette kapitel).
I den modsatte ende af sygdomspanoramaet kan man omvendt identificere multimorbide patienter, som ikke er skrøbelige, selvom der dog er et betydeligt overlap mellem frailty og multimorbiditet.
Biomarkører associeret med frailty
- HDL-kolesterol
- total/HDL-kolesterol ratio
- HbA1c (glykeret hæmoglobin)
- fibrinogen
- C-reaktivt protein (CRP)
Andre bio markører, der ikke udføres som rutineanalyser, omfatter:
- inflammatoriske cytokiner (TNF-α, IL-6, BDNF m.fl.)
- hormoner
- markører for oxidativt stress og mitokondriedysfunktion
- malnutrition
Diagnostik af frailty
- På populationsniveau og til brug i primær sektoren kan man anvende en web-kalku lator (SHARE-FI)
- Gang-test, enten
a) gang hastighed over 4 meter med cut-off ved 5 sek.
b) Timed Up and Go (TUG) med at gennemføre at rejse sig op fra en stol, gå 3 m, vende rundt, gå 3 m tilbage og sætte sig ned igen med en cut-off ved 10 sek. - PRISMA spørgeskema, som den ældre selv kan udfylde, og hvori der spørges, om man:
1. er over 85 år
2. er en mand
3. har helbredsproblemer, der begrænser
daglige aktiviteter
4. har behov for regelmæssig hjælp af an
den person
5. har helbredsproblemer, der gør, at man
må blive i hjemmet
6. hvis nødvendigt har mulighed for at få
hjælp fra nærtstående
7. bruger et hjælpemiddel til mobilisering
Maksimal score er 7 point.
Cut-off-score for frailty er ved en score på ≥ 3 point.
En primær screening med PRISMA og en efter følgende gangtest med enten a) eller b) på de screeningspositive, dvs. dem, der scorer ≥ 3 point i PRISMA, vil kunne identificere hovedparten af skrøbelige hjemmeboende ældre.
Patofysiologi ved frailty
Høj alder er i sig selv ikke ensbetydende med frailty. Et langt liv med inaktivitet, negative livsstilsfaktorer, arteriosklerotiske sygdomme og infektioner øger risikoen.
Årsagerne til udvikling af frailty kendes ikke præcist, men der beskrives fire hovedområder:
1) genetiske (epigenetiske)
2) aldringsassocierede cellulære forandrin ger
3) livsstilsforhold
4) subklinisk sygdom (inkluderer også konsekvenser af forbi gående sygdom eller traume)
Hvert af disse hovedområder påvirkes desuden af hormonelle og inflammatoriske ændringer såvel som af ændringer i det oxidative system og det autonome nervesystem, hvorved der akkumuleres en række negative patofysiologiske forandringer med konsekvenser for kroppens kompensatoriske mekanismer, dvs. at kroppens forsvar eller robusthed svækkes
Da disse systemer er indbyrdes forbundne og dermed indbyrdes påvirkelige, vil en defekt et sted hurtigt kunne påvirke andre systemer og lede til en negativ spiral.
Behandling af frailty
Dels forebyggende indsats, dels intervention mod forværret helbred og yderligere funktionstab.
Forebyggelse og behandling på individniveau kræver, at symptomerne på frailty identificeres hos den enkelte, hvilket fx kan ske i forbindelse med de kommunale forebyggende hjemmebesøg, hvor nogle kommuner anvender enkle fysiske og kognitive funktionstest, heriblandt test af ganghastighed.
Skrøbelige personer møder man også i skadestuer og akutmodtagelser. En akut sygehuskontakt udløst af en i sig selv banal tilstand eller beskedent traume kan være det første tegn på frailty.
- Når en ældre per son har været akut behandlet på en skade stue, bør der følges op med en undersøgelse for frailty hos den praktiserende læge eller anden sundhedsfaglig kompetent person i primærsektoren.
I vurderingen af frailty bør der indgå en vurdering af udløsende iatrogene faktorer, ændrede helbredsforhold, tab af socialt netværk, subklinisk sygdom, fysisk kapacitet og muskelstyrke.
Behov for ændring af livsstilsfaktorer bør også vurderes, herunderforbruget af alkohol. Kostindtag og især proteinindtag bør bedømmes.
Det kan være boligforhold og nærmiljø, der ikke er tilpasset ældre med behov for trygge rammer, gode indkøbsforhold og mulighed for socialt nærvær. Vigtigt er desuden at identificere et tab af en nært stående person, fx ægtefælle, hvilket inde bærer en risiko for, at den efterladte ældre bliver isoleret, ensom og udvikler depressive symptomer.
I forebyggelse af frailty indgår fysisk aktivitet som en væsentlig komponent som både primær og sekundær forebyggelse.
Karakteriser atypisk sygdomspræsentation hos ældre
Den patofysiologiske baggrund for atypisk sygdomspræsentation er til dels den ovenfor beskrevne iboende, men måske ik ke-erkendte skrøbelighed.
I alle organsyste mer sker der med alderen et tab af funktion. Det betyder, at organernes funktionelle reservekapacitet bliver mindre. Men så længe man er rask, mærker man ikke, at der mangler reservekapacitet. Først når sygdom stiller øgede krav til organerne, bliver det åbenbart, at der er lav kapacitet. Og så bryder systemerne sammen.
- Eksempelvis kan den kognitive kapacitet være udmærket til daglig, men når kroppen belastes af infektion, rækker det ikke, og der tilkommer for virring (delirium).
Hvis reservekapaciteten i et organsystem er forringet, kan dette organ give symptomer, før der er egentligt specifikke symptomer på den akutte sygdom, fx deliriumsymptomer ved en pneumoni.
Og deri ligger det atypiske: At symptomatologi en domineres af symptomer, der ikke stammer fra det syge organ.
Ændringer i det habituelle fysiske eller kognitive funktionsniveau er hos mange ældre første tegn på bagvedliggende sygdom.
Ændringerne kan optræde pludseligt og føre til akut indlæggelse eller udvikle sig gradvist over tid. Da symptomerne ikke følger de klassiske lærebogsbeskrivelser, er der risiko for, at de mistolkes, evt. som forværring i allerede kendt sygdom eller som almindelige aldringssymptomer.
Dermed er den ældre patient i risiko for fejldiagnostik og forsinket eller i værste fald ingen behandling med heraf afledte alvorlige helbredskonsekvenser og mulig død.
Karakteriser pneumoni
Ca. 28 000 >65 år indlægges årligt med pneumoni.
Pneumoni er en væsentlig årsag til sygdom og død blandt ældre danskere.
Årsager til pneumoni
- høj alder
- rygning
- kronisk sygdom
- hjertesygdom
- tilstande med bevidsthedssvækkelse og fejlsynkning, herunder excessiv alkoholindtagelse, medicinforgiftning og følger efter apopleksi med immobilitet og svælgparese.
- kræftsygdomme og behandling heraf med cytostatika, binyrebarkhormon eller stråler disponerer også til pneumoni.
Opdeling af pneumoni
I dag opdeles pneumonier i fire hoved kategorier:
- Pneumoni erhvervet uden for sygehus (CAP: community aquired pneumonia)
- Streptococcus pneumoniae
- Mycoplasma pneumoniae - Aspirationspneumoni
- blandingsflora, der også omfatter anaerobe bakterier - Pneumoni opstået på et sygehus (noso
komiel pneumoni)
- gramnegative stave
- Staphylococcus aureus - Pneumoni hos den immuninkompetente
patient
- bakteriel pneumoni + lungeinfektion med svampe, sjældne bakterier
Symptomer ved pneumoni
I de lettere tilfælde ses feber, vejr trækningsbesvær og hoste, der kan være purulent og evt. blodtilblandet.
Hos ældre kan pneumoni imidlertid præsentere sig atypisk, og feber er ikke obligat. I stedet kan en ældre patient blot virke mere sløv, dyspnøisk eller konfus end normalt.
Efterhånden som lungevævet konsolideres, vil der udvikles shunt i lungerne med ledsagende hypoxæmi og evt. cyanose.
Den lokale reaktion i lungen kan give pleurale smerter.
Ved stetoskopi vil man kunne høre grove respirationslyde, krepitation, pleural gnidningslyd og dæmpning, men i nogle tilfælde kan stetoskopi være normal.
I de sværere tilfælde vil patienten fremtræde akut medtaget med takypnø, feber og konfusion samt i sværeste tilfælde med blodtryksfald.
Behandling af pneumoni
- Har pt brug for indlæggelse
- ofte indiceret hos ældre patienter med kronisk sygdom, eller hvis symptomerne har udviklet sig hurtigt, og patienten er klinisk medtaget
- ved manglende effekt af en allerede påbegyndt antibiotisk behandling og behov for ilttilskud eller intravenøs væske og antibiotikum bør patienten også indlægges - Tidlig start af antibiotikum
- ved samfundserhvervet pneumoni er peroral phenoxymethylpenicillin førstevalg.
- ved aspirationspneumoni suppleres med metronidazol
- ved sværere pneumoni, der kræver indlæg gelse, eller hvis pneumonien er opstået på et sygehus, behandles med bredspektrede antibiotika, som ud over at dække ind mod pneumokokker også skal virke mod stafylokokker og gramnegative stave, herun der Legionella pneumophila.
Prognose ved pneumoni
Afhænger af den ætiologiske agens, patientens alder og komorbiditet.
Hos ældre er prognosen alvorlig, specielt ved pneumoni forårsaget af pneumokokker og Legionella.
Ved gentagne pneumonier bør patienten udredes for underlæggende sygdom som fx kronisk lymfatisk leukæmi, generel immunsvækkelse eller lokal årsag som fx lungetumor, bronkieektasi eller KOL.
Forebyggelse af pneumoni
Pneumokokvaccination
- Generelt virker vaccinerne godt mod invasiv pneumokoksygdom som sepsis og meningitis, mens effekten mod pneumoni er mindre veldokumenteret.
Angiv typer af komplikationer til pneumoni
- absces
- empyem
Karakteriser lungeabsces
Ses især i forløbet af pneumoni med anaerobe bakterier og viser sig som en langvarig lungebetændelse.
Hvis abscessen perforerer til bronkierne, hoster patienten ofte en større mængde purulent, ildelugten de og evt. blodtilblandet sekret op.
Ved røntgen af thorax vil der ses et kaviterende infiltrat med væskespejl.
Behandlingen består primært af langvarig antibiotikabehandling, initialt med et penicillinpræparat og metronidazol, der justeres, når dyrkningssvar fra ekspektoratet foreligger.
Varigheden af behandlingen er typisk 4-6 uger.
Hvis forløbet ikke er tilfredsstillende, må man mistænke underlæggende sygdom som fx lungecancer eller sjældne infektioner som aspergillose eller tuberkulose.
Stillingsdrænage og anden lungefysioterapi er vigtig for at facillitere tømning af abscessen.
Karakteriser empyem
Skyldes ansamling af pus i pleurahulen, ses hyppigere som komplikation til pneumoni end lungeabsces.
Mistænkes ved et protraheret forløb efter lungebetændelse ledsaget af pleurale smerter og åndenød.
Røntgenundersøgelse af lungerne bruges til at stille diagnosen og suppleres ofte med en CT-thorax med kontrast.
Som regel er der behov for at udtømme empyemet ved hjælp af perkutan drænage. Pleuradrænet holdes åbent med skylning med saltvand, og der gives antibiotika intravenøst.
Prognosen ved pleuraempyem afhænger af patientens præmorbide status, fx om der foreligger en lungetumor, men generelt er prognosen god, hvis sygdommen opdages i tide.
Anatomiske ændringer af GI-kanalen
De aldersbetingede anatomiske forandringer i gastrointestinalkanalen er beskedne.
Mikroskopisk kan man se reduktion af tyndt armsvilli. Kollagenindholdet i colonvæggen falder, og muskellaget udtyndes. Antallet af neuroner i tarmplexus falder, primært med involvering af de kolinerge neuroner.
Med alderen mindskes størrelsen af pancreas, og en del af pancreasvævet erstattes af fibrøst væv. Pancreas fremstår således ofte atrofisk med fibrose og fedtinfiltration samt med moderat dilatation af pancreasgangen.
Leverens størrelse og blodgennemstrømning mindskes.
Ændringer i GI kanalens funktion
Øsofagus:
- Nedsat kontraktilitet i øsofagus og den øvre øsofageale sfinkter –> dysfagi
Ventrikel og duodenum:
- Nedsat kontraktilitet og elasticitet —> forsinket tømning
- Nedsat resistens af mucosa –> påvirket optagelse af D-vitamin, folinsyre, vitamin B 12 og zink.
Pancreas:
- Reduceret størrelse
- En del af pancreasvævet erstattes af fibrøst væv
Leveren:
- Reduceret størrelse og blodgennemstrømning
- Nedsat aktivitet af cytokrom P450 –> ændret omsætning af en lang række lægemidler og en øget ri siko for lægemiddelinduceret leverskade.
Tyktarm og tyndtarm:
- Nedsat kontraktilitet –> obstipation
- Nedsat laktaseaktivitet
- Øget omfang af rectum og nedsat funktion af nedre sfinkter
- Bakteriel overvækst –> smerter, borborygmi, diarré og vægttab.
Karakteriser dysfagi
Subjektiv fornemmelse af nedsat eller forsinket passage af føde.
I nogle tilfælde vil det være ledsaget af objektive forandringer.
Prævalensen er over 10% blandt ældre og 60% hos indlagte patienter på geriatriske afdelinger.
Inddeles dysfagi i orofaryngeal og øsofageal 1) Orofaryngeal dysfagi:
- cerebrale lidelser, hvor cerebrovaskulære sygdomme udgør mere end 80%.
- kognitiv dysfunktion som følge af Parkinsons sygdom, Alzheimer eller depres sion er andre udløsende årsager.
2) Øsofageal dysfagi:
- kan være det første symptom på malign sygdom, specielt øsofaguscancer.
- gastroøsofageal reflukssygdom (gastroesophageal reflux disease, GERD): øsofagitis, hiatushernie, øsofagusulcerationer, strikturer
- Candida-infektion i øsofagus, hvilket bl.a. kan ses som bivirkning til inhalationssteroider.
Den tilgrundliggende årsag kan ofte identificeres alene på anamnesen og den ini tiale objektive undersøgelse.
udredning af dysfagi
- Afklar om der er tegn på blødning eller cancer.
- Udredning bør som minimum inkludere hæmatologi, kreatinin, levertal og elektrolytter.
- Ved nyopstået dysfagi uden cerebral udløsende årsag bør patienten endoskoperes tidligt i udredningen. Fiberoptisk endoskopisk evaluering af syn kefunktionen (FEES) kan give supplerende information.
Behandling og forebyggelse af dysfagi
Behandlingen af dysfagi afhænger af den udløsende årsag. Patienter med svær dysfagi kan i en periode have behov for ernærings sonde. Ved fortsat insufficient ernærings indtag kan der anlægges perkutan endoskopisk gastrostomi-(PEG)sonde.
Karakteriser gastroøsofageal refluks
(GERD) er hyppigt forekommende blandt ældre. Prævalensen er ca. 20%.
Sværhedsgraden varierer betydeligt fra milde episoder uden objektive fund til svær reflukssygdom med udtalt syrepåvirkning og ulcera i øsofagus.
De aldersrelaterede patofysiologiske ændringer med nedsat sfinktertonus og reduceret kontraktilitet af øsofagus er af væsentlig betydning for den øgede forekomst af GERD blandt ældre.
Forbrug af acetylsalisylsyre og non-steroide antiinflammatoriske stoffer (NSAID) er stærk korreleret med forekomsten af GERD.
Overvægtige patienter og patienter med hiatushernie har også en øget risiko
Symptomer ved GERD
Mange ældre har ingen eller kun milde symptomer på syrerefluks og regurgitation.
Andre vil være generet af dysfagi eller opkastninger.
Hoste o\g natlig respirations insufficiens kan være betydelige.
Incidensen af komplikationer til gastroøsofageal refluks stiger med alderen, herunder udvikling af strikturer, Barrets øsofagus og cancer.
Udredning af GERD
- Gastroskopi til udelukkelse af malignitet
- Røtngen af øsofagus med kontrast (barium) vil kunne påvise et evt hiatushernie og obstruktioner som fx benigne strikturer eller malign sygdom.
- Øsofagusmanometri og pH-måling kan an vendes i diagnosticeringen af patienter med behandlingsresistent sygdom.
Behandling af GERD
PPI (protonpumpehæmmere) (8 uger)
Eleveret hovedgærde af sen gen reducerer natlig refluks.
Blandt overvægtige kan vægttab have en gavnlig effekt.
Rygestop og evt. reduktion i indtag af alkohol anbefales.
Karakteriser lægemiddelinduceret gastritis og gastroduodenale ulcerationer
Prævalensen af gastritis og komplikationer til gastritis er øget blandt personer over 65 år.
Øget hyppighed af kemisk gastritis udløst af NSAID og af Helicobacter pylori.
Komplikationer til NSAID er en hyppig årsag til hospitalsindlæggelser blandt ældre. Mellem 30 og 40% af ældre patienter får gastrointestinale bivirkninger til NSAID.
Risikoen ved NSAID-behandling stiger lineært med alderen.
NSAID hæmmer prostaglandinsyntesen, hvilket især medfører ændringer i mucosa og i mucosabarrieren.
Komorbiditet i form af hjerte- eller nyresygdom, samtidig behandling med andre medikamenter (fx acetylsalicylsyre) samt livsstilsfaktorer som rygning og alkoholindtag øger patienternes risiko for bivirkninger til NSAID.
Symptomer ved lægemiddelinduceret gastritis og gastroduodenale ulcerationer
Omtrent 40% af ældre patienter med NSAID-relateret gastritis er asymptoma tiske.
Ellers kan symptomerne være vage og diffuse som fx vægttab og madlede.
De sparsomme symptomer skyldes både nedsat visceral sensitivitet og den analgetiske effekt af NSAID.
Mindre end 20% af ældre over 65 år, der udvikler gastroduodenalt ulcus, har forudgående dyspeptiske symptomer.
Infektion med Helico bacter pylori øger risikoen for NSAID-relaterede komplikationer.
Komplikatione til lægemiddelinduceret gastritis og gastroduodenale ulcerationer
- peptisk ulcus med blødning og/eller perforation
Diagnostik af lægemiddelinduceret gastritis og gastroduodenale ulcerationer
Mange patienter får først stillet diagnosen, når de har udviklet anæmi og efterfølgende endoskoperes.
Andre diagnosticeres først, når de udvikler stenosesymptomer med kvalme, opkastning eller vægttab.
Behandling og forebyggelse af lægemiddelinduceret gastritis og gastroduodenale ulcerationer
PPI og eradikation af Helicobacter pylori er de primære valg i behandlingen af gastritis og gastroduodenale ulcerationer
- Førstegangsbehandling:
- 3-stofskur i 7 dage med
a) en protonpumpeinhibitor (PPI) og b) to slags antibiotika (clarithromycin og amoxicillin eller metronidazol) - Sekundær behandling (ved behandlingssvigt)
- 4-stofskur i 14 dage med
a) en PPI, b) to former for antibiotika (tetracyklin og metronidazol) og c) bismuthsubsalicylat - Tertiær behandling (ved fornyet behandlingssvigt)
- 4-stofkur i 14 dage med a) en PPI, b) to former for antibiotika (amoxicillin eller tetracyklin og metronidazol) og c) bismuthsubsalicylat
Overvej seponering af behandling med NSAID, acetylsalisylsyre, clopidogrel og antikoagulantia trods behandling med PPI
- opvejning mellem sværheds graden af den gastroenterologiske sygdom og de kardiologiske eller neurologiske indi kationer for tromboseprofylakse.
Karakteriser atrofisk gastritis
En kronisk inflammatorisk sygdom. Hyppigheden stiger med alderen og ses oftere hos kvinder end hos mænd.
Blandt hjemmeboende ældre over 65 år er forekomsten afvitamin B12-mangel og mar ginal B12-vitaminmangel mellem 10 og 30%, heriblandt har 7% atrofisk gastritis.
Ingen symptomer tidligt i sygdommen. Senere kan der opstå anæmisymptomer.
Patofysiologi ved atrofisk gastritis
Medfører tab af ventriklens parietalceller, der langsomt erstattes med atrofisk og metaplastisk mucosa. Forandringerne medfører nedsat eller manglende produktion af saltsyre (aklorhydri) og tab af intrinsic factor.
Den udtalte pH-ændring kan medføre bakteriel overvækst
Udredning ved atrofisk gastritis
Anæmi som følge af B12-mangel betegnes som perniciøs anæmi.
Diagnosen atrofisk gastritis baseres på endoskopiske og parakliniske fund.
De parakliniske undersøgelser inkluderer identificering af B12-mangel med eventuel analyse af intrinsic factor-antistof.
Behandling af atrofisk gastritis
Korrektion og forebyggelse af mangel på B 12, jern og folat.
Evt eradikation af en pågående Helicobacter pylori-infektion.
Karakteriser drug-induced liver disase (DILI)
Risikoen for at udvikle DILI stiger med alderen som følge af ældres øgede medicinfor brug.
De fleste personer med DILI er mellem 65 og 74 år.
Lægemidlernes toksiske indvirkning på leveren er multifaktoriel.
Vigtige faktorer er reduktion af enzymsyste met, specielt cytokrom P450, og konjugerin gen af dets metabolitter.
DILI ses også som følge af en immunologisk reaktion (bl.a. ved isoniazid) med øget hyppighed hos ældre.
I enkelte tilfælde kan DILI udvikle sig til en kronisk leversygdom, eksempelvis ved be handling med methotrexat.
Sygdommen kan opstå, selvom den udløsende medicin er seponeret, og ses bl.a. som senfølge efter behandling med antibiotika som fx amoxicillin-clavulanate og efter behandling med simvastatin.
DILI bør mistænkes hos patienter med uforklaret forhøjelse af levertal, der kan have såvel et parenkymatøst mønster (særligt ud talt påvirkning af ALAT og ASAT) som et kolestatisk mønster (særlig påvirkning af basisk fosfatase og bilirubin)
Karakteriser udredningen ved leversygdom
- Forhøjede transaminaser tyder på parenkymatøs leversygdom,
- Påvirkning af basisk fosfatase og bilirubin ofte er tegn på kolestatisk sygdom,
- Trombocytopeni kan være tegn på portal hypertension.
Som led i vurderingen af leverfunktionen kontrolleres albumin og INR.
Bilirubin, INR og albumin indgår i den prognostiske vurdering af patienter med leversygdom og er inkluderet i beregning af Child-Pugh scoren, der benyttes til vurderingen af prognosen for patienter med cirrose. I Child- Pugh scoren indgår også en vurdering af, om patienten har hepatisk encefalopati eller ascites.
Viral hepatitis A stilles paraklinisk ved påvisning af antistoffer. Kronisk hepatitis B og C diagnosticeres ofte tilfældigt hos personer med forhøjede levertal.
Specielt alanin-aminotransferase (ALAT) og aspartat-aminotransferase (ASAT) kan være forhøjede. Diagnosen stilles serologisk
Primær biliær cirrose er karakteriseret ved forhøjelse af basisk fosfatase, immunglobulin M og tilstedeværelse af mitokhondrieantistoffer
Karakteriser alkoholisk leversygdom
Mellem 25 og 30% af personer, der diagnosticeres med alkoholisk leversygdom, er >60 år på diagnosetidspunktet.
Ca 10% af patienter over 65 år, der indlægges med akut sygdom, har et alkoho loverforbrug.
Nogle patienter vil have rever sibel leverpåvirkning på diagnosetidspunktet, mens andre vil have udviklet manifest cirrose.
Karakteriser kolorektal cancer
Tredje til fjerde hyppigste cancerform i Danmark.
De fleste tilfælde af kolorektal cancer opstår efter 50-årsalderen. Incidensen stiger med alderen og er lige hyppig hos mænd og kvinder.
Skyldes formentlig det meget store antal celledelinger og dermed mutationer, der sker i tarmslimhinden.
Dette fører til polyp udvikling og senere kræft. Et stort forbrug af okse- og svinekød er associeret med øget forekomst af tarmkræft.
Overvægt, tobak og alkohol disponerer til sygdommen. Hos 5-8% er der en sikker arvelig sammenhæng
Diagnosen stilles of test med koloskopi.
Symptomer og fund ved kolorektal kræft
Ufrivilligt vægttab, nedre gastrointestinal blødning, positivfæces hemoccult test, jern mangelanæmi, ændring i afføringsmønsteret eller natlige symptomer.
- Er blot ét af disse symptomer til stede, bør patienten umiddelbart henvises til videre udredning med koloskopi.
Ved cancer i højre colonhalvdel er jen mangelanæmi det hyppigste symptom.
De hyppigste symptomer ved venstresidig cancer er et ændret afføringsmønster, vekslende afføring, obstipation, diarré, blod i afføringen og fornemmelse af ufuldstændig tømning af rectum ved defækation.
Karakteriser obstipation
Nedsat hyppighed af defækation eller vanskeligheder med afvikling af defækation.
- Det sidst nævnte er ofte forårsaget af hård fæces eller funktionelle eller anatomiske forhold, der hæmmer normal defækation.
Obstipation opstår ofte i et samspil mellem mange forskellige faktorer, herunder den aldersbetingede ændring af den neu romuskulære funktion i colon, reduceret væskeindtag og nedsat fysisk aktivitet som følge af nedsat funktionsevne.
Obstipation kan inddeles i:
- Funktionel obstipation
- Forlænget transittid
- Nedre dysfunktion (outlet dysfunction)
Årsager til obstipation
- Funktionel obstipation
- rectocele, enterocele eller pelvisnedfald - Forlænget transittid
- megarectum kan opstå sekundært til manglende sensibilitet og medføre udtamponering af fæces i en stor slap rectum. - Nedre dysfunktion (outlet dysfunction)
- Anorektal dyssynergi,
- paradoks analkontraktion eller
- manglende evne til at relaksere og koordinere bækkenbundsmuskulaturen
Obstipation er en hyppig bivirkning til medicin
Adskillige sygdomme er associeret til obstipation, herunder myksødem, diabetes mellitus og Parkinsons sygdom.
Symptomer ved obstipation
Rektal eksploration.
- I stående stilling bedes patienten efterføl gende om at anvende bugpresse, da man ved inspektion som regel vil kunne afgøre, om der foreligger en rektalprolaps eller pe rineal nedsynkning. Herved kan det hyppigt afklares, om obstipationen skyldes primære eller sekundære årsager.
Diagnostisk udredning af obstipation er sjældent nødvendig, hvis symptomerne ikke er udbredte, og der ikke foreligger alarmsymptomer.
Anorektal manometri vurderer funktionen af den interne og eksterne sfinkter i hvile og ved defækationsmanøvrer.
- foretages hos patienter, der ikke umiddelbart responderer på laksantia.
Colontransittiden kan vurderes med radioaktive markører, der indtages og følges med røntgenoversigt over abdomen taget med passende intervaller.
- velegnet til vurdering, om der foreligger en egentlig slow transit.
Defækografi udføres ved mistanke om anatomiske ændringer (rectocele, rektal prolaps eller cystocele).
Behandling af obstipation
Non-farmakologisk
- tilskud af fibre (dagligt 25-30 g), toilettræning, sikring af rigelig væskeindtag og om muligt øgning i fysisk aktivitet.
Farmakologisk (laksantia)
1. Osmotisk virkende (bl.a. laktulose, mag nesiumoxid, Movicol, Moviprep, Phos phoral),
- Virkning på motorikken (bisacodyl, natriumpicosulfat)
- Lokalt virkende (bl.a. glycerol, jordnød deolie, Klyx, Microlax)
Ved længerevarende behov anvendes for trinsvis laksantia, som primært er osmotisk virkende, og der suppleres med præparat med indvirkning på motorikken ved akut obstipation suppleret med Klyx ved rektal obstipation.
Karakteriser divertikulose
Hyppigt, og prævalensen stiger med alderen. Ved 50-årsalderen har en tredjedel divertikler. Blandt 80-årige drejer det sig om ca. to tredjedele.
Opstår som følge af svage områder i tarmvæggens muskulatur i kombi med forhøjet tryk inde i tarmen.
Slimhinden presses ud gennem muskulaturen.
Ud over alder er der sammenhæng mellem udvikling af divertikler og livslangt indtag af fiberfattig kost, obstipation og irritabel tarm.
Symptomer ved divertikulose
Ofte asymptomatisk.
Mellem 10 og 20% udvikler dog komplikationer som divertikulitis og blødning.
De typiske symptomer på divertikulitis er venstresidige abdominalsmerter, feber og påvirket almen tilstand.
Diagnosen divertikulitis stilles ved CT-scanning af abdomen.
Behandling af divertikulitis
Bredspektret antibiotika
Op til 20% får efterfølgende foretaget en colonresektion, oftest af sigmoideum.
Karakteriser diarre
Ændringer i tarmens motilitet, evt. i forbin delse med diabetes eller anden komorbiditet og øget antibiotikaforbrug har medført, at flere ældre rammes af bakteriel overvækst.
Fænomenet er observeret hos op til 16% af ældre > 62 år sammenlignet med ca. 4% blandt yngre.
Incidensen af Clostridium difficile-associeret diarré er steget voldsomt inden for de seneste årtier pga. den stigende anvendelse af bredspektret antibiotika.
Mikroskopisk colitis kan forekomme i alle aldre, men ses hyppigst blandt ældre. Base ret på de histologiske forandringer kan syg dommen inddeles i kollagen og lymfocytær colitis.
Behandling af diarre
Funktionel diarré eller irritabel tarmsygdom
- fiberrig kost, evt. kombineret med svagt virkende obstipans
Ved bakteriel overvækst
- metronidazol eller andre antibiotika, fx quinoloner eller tetracyklin
- behandlingseffekten kontrolleres med ny breathtest.
Clostridium difficile-induceret diarré
- god hygiejne og inficerede patienter skal isoleres
- rationel brug af antibiotika er væsentlig for at forebygge
- peroral metronidazol eller vancomycin
- fæcestransplantation og antistoffer har effekt
Mikroskopisk kolitis
- budesonid
Karakteriser UVI
Det er vigtigt at skelne mellem:
- ukompliceret UVI defineret som nedre afebril UVI hos fertile kvinder
- kompliceret UVI, der omfatter andre infektioner.
Hyppigst skyldes infektionen Eschericia coli (70-80% af alle UVI).
- Andre bakterier er Enteroccous spp., Klebsiella spp. og Pseudomonas aeruginosa, der forekommer hyppigere ved komplicerede infektioner
Symptomer ved UVI
NEDRE UVI
De klassiske symptomer på cystitis er pollakisuri, dysuri og urge, evt. smerter over symfysen.
Der kan være makroskopisk hæmaturi, som oftest beskeden.
Patienten kan evt. berette om ildelugtende urin.
ØVRE UVI
Flankesmerter og feber.
Oftest er infektionen ascenderet fra nedre urinveje, men der er ikke nødvendigvis cystitissymptomer i anamnesen.
Hos en del ældre patienter og specielt patienter med ophævet følesans i området, kronisk kateterbrug eller demens er der ikke altid oplysninger om UVI-symptomer.
Ved feber eller nedsat almentilstand med ukendt fokus eller ved delir bør urinundersøgelse indgå som standard.
Hvad omfatter den objektive undersøgelse ved UVI
Palpation af abdomen, nyreloger og over symfysen samt inspektion af genitalia.
Ved pyelonefritis vil der typisk være dunkeømhed over den afficerede nyre, ved cystitis ømhed eller irritation ved palpation af blæren.
Ved uretritis (men ikke isoleret cystitis) er der hyppigt rødme og flåd ved meatus urethrae.
Hos mænd udføres rektaleksploration med henblik på obstruktiv årsag (prostatahyperplasi, cancer prostatae) og prostatitis
Udredning af UVI
Urinstix, dyrkning med resistensmønster og evt. mikroskopi.
Negativ reaktion for nitrit på stix udelukker ikke UVI, idet ikke alle bakterier danner nitrit.
Isoleret positiv reaktion for leukocytter eller blod kan således godt indikere en urindyrkning ved relevant anamnese.
Er stixen negativ på alle parametre, er sandsynligheden for UVI dog < 2%.
Infektions- og væsketal tages ved feber og hos den klinisk påvirkede patient.
- ved feber og mistanke om øvre UVI bør patienten indlægges til i.v. antibiotika, og det kan her være indikeret med ultralyd eller CT af urinveje obs på obstruktion, såfremt patienten ikke hurtigt bedres på relevant antibiotisk behandling
Disponerende faktorer for UVI hos ældre
- Ændringer i bakterie-vært-balance
- Mangelfuld hygiejne
- Postmenopausale ændringer (ændret bakterieflora og slim hindeforhold)
- Nedsat immunforsvar (herunder diabetes mellitus) - Fremmedlegeme
- kateter - Mangelfuld blæretømning
- Nedsat væskeindtag
- Langt interval mellem vandladninger
- Obstruktion: BPH, urethrastriktur eller prostatacancer
- Cystocele
- Blæredivertikler
- Neuromuskulær dysfunktion - Malignitet
Behandling af UVI
Hos patienten med førstegangs afebril cysti tis kan man behandle empirisk med tbl. piv mecillinam uden dyrkning.
Ved manglende effekt sendes urinprøve til dyrkning med henblik på justering af behandlingen ud fra dyrkning og resistensmønster.
Ved feber, ved recidiverende infektion eller ved frem medlegeme eller mistanke herom, fx KAD eller sten, bør urinen ligeledes sendes til dyrkning og resistensbestemmelse.
Asymptomatisk bakteriuri hos en ellers rask, velbefindende patient bør ikke behandles.
Ud over antibiotika skal behandlingen rettes mod underliggende årsager.
- patientens væskeindtag og vandladningsvaner af klares
- kateter skiftes, og der sikres god kateterhygiejne.
- hyppig bleskift og grundig nedre hygiejne er nødvendig.
Karakteriser hypofysesygdomme
I forbindelse med udredning for andre sygdomme påvises et stigende antal hypofysetumorer, såkaldte incidentalomer, der umiddelbart ikke har relation til de symptomer, som indicerede undersøgelsen.
Den øgede anvendelse af MR- og CT-scanninger af cerebrum har således medført, at der diagnosticeres et stigende antal patienter med forandringer i hypofyselejet (incidentalomer, empty sella, Rathkes cyste, meningeomer, følger efter pi tuitær apopleksi).
Patienter med patologiske forandringer i hypofyselejet skal både undersøges for hypofyseinsufficiens og hormonel hypersekretion. Prævalensen af hypofy seadenomer er ca. 80 per 100.000, heraf er ca. 30% klinisk ikke-hormonproducerende.
Angiv de hyppigste hypofyse sygdomme
- Hypofyseinsufficiens
- Non-hormonsecernerende hypofyseadenom
- Hormonsecernerende hypofyseadenom
• Prolaktinsecernerende (prolaktinom)
•Væksthormonsecernerende (akromegali)
•ACTH-secernerende (hypofysær mb. Cushing) - Pituitær apopleksi
- Autoimmun hypofysitis
- Central diabetes insipidus (CDI)
Patofysiologi ved hypofyse sygdomme
Hypothalamus og hypofysen fungerer som en enhed, hvor centre i hypothalamus regu lerer sekretionen af hypofysehormonerne.
Hypofysen består af adenohypofysen (for lappen) og neurohypofysen (baglappen).
De hyppigste hypofysesygdomme er hypofyse insufficiens og hypofyseadenomer med eller uden hormonel hypersekretion.
Hypofyse adenomer er næsten altid benigne og inddeles efter størrelse i:
- mikroadenomer (< 1 cm)
- makroadenomer (≥ 1 cm).
Makroadenomerne kan vokse ud til siderne (parasellært), nedad mod sinus sphenoidalis (infrasellært) eller op over sella turcica (suprasellært).
Symptomer ved hypofyse tumorer
- Symptomer pga hypersekretion
- prolaktin (pro laktinom)
- væksthormon (akromegali)
- ACTH (mb. Cushing) - Synsforstyrrelser pga. tumortryk på chiasma opticum fra et suprasellært hypofyseadenom eller symptomer på hypofyseinsufficiens.
- bitemporal hemianopsi
Hos ældre kompliceres diagnostikken af, at symptomer på hypofysesygdom (synsgener, træthed, ændret udseende) kan forveksles med de normale aldersbetingede symptomer
Karakteriser hypofyse insufficiens
Hypofyseinsufficiens kan skyldes massepåvirkning fra et hypofyseadenom eller opstå som komplikation til en hypofyseoperation, pituitær apopleksi eller cerebral strålebehandling.
Hypofyseinsufficiensen kan ramme et eller flere af hypofysehormonerne (ACTH, TSH, væksthormon, LH, vasopressin).
Langvarig behandling med prednisolon og inhalationssteroider er en hyppig årsag til hypofyseinsufficiens (nedsat ACTH-sekretion).
I sjældne tilfælde skyldes hypofyseinsuffi ciens en autoimmun hypofysitis.
Symptomer på hypofyseinsufficiens
Afhænger af, hvor mange af hypofysens hormonakser der er påvirket, og om patienten samtidigt har et hormonsecernerende hypofyseadenom.
Typiske symptomer på hypofyseinsufficiens er træthed og hyponatriæmi.
Ved akut sekundær binyrebarkinsufficiens er der lavt blodtryk, kvalme, opkastninger og elektrolytforstyrrelser.
Karakteriser non-hormonsecernerende hypofyseadenom
Opdages ofte tilfældigt og er først symptomgivende, hvis der indtræder synsgener, hovedpine og/eller symptomgivende hypofyse insufficiens.
I sjældne tilfælde ses påvirkning af kranienerverne III, IV og VI.
Cirka 80% af de såkaldt non-hormonsecernerende hypofyseadenomer producerer gonadotropiner, der meget sjældent er symptomgivende
Karakteriser prolaktinproducerende hypofyseadenom (prolaktinom)
Prolaktinomer er sjældne hos den geriatri ske patient og vil i reglen først være symp tomgivende, hvis der indtræder synsgener og/eller hypofyseinsufficiens.
Karakteriser ACTH-producerende hypofyseadenom (hypofysær mb. Cushing)
ACTH-producerende hypofyseadenomer medfører symptomer på mb. Cushing med vægtstigning, ændret udseende med moon face, ekkymoser og muskelsvaghed.
MR-scanning af hypofysen kan påvise et mikroadenom eller være „normal”.
Ektopisk ACTH-produktion fra en malign tumor er en vigtig differentialdiagnose til hypofysær mb. Cushing.
En normal MR-scanning udelukker således ikke hypofysær mb. Cushing, ligesom et påvist hypofyseadenom ikke kan verificere diagnosen
Karakteriser væksthormonproducerende adenom (akromegali)
Akromegali udvikles langsomt, og diagno sen stilles i reglen først efter mange år.
Det ændrede udseende bemærkes hverken af patienten selv eller de nære pårørende, men opdages typisk af personer, der ikke har set patienten gennem flere år.
Udover udvikling af grove ansigtstræk, bløddelsfortykkelse af hænder og fødder med øget handske og skostørrelse, klager patienterne ofte over hovedpine, søvnapnø og svedtendens.
Karakteriser Pituitær apopleksi
Hæmoragisk infarkt i et hypofyseadenom kan medføre akut indsættende hovedpine, kvalme, opkastninger og synspåvirkning, idet hypofyseadenomets volumen øges med kompression af synsbaner og kranienerver.
Det er vigtigt at være opmærksom på tilstanden, der kan kræve akut neurokirurgisk intervention med transfenoidal dekompression for at redde synsfunktionen.
Diagnosen stilles ved akut CT- eller MR-scanning af hypofysen, og der iværksættes straks behandling af hypofyseinsufficens med hydrokortison.
Karakteriser autoimmun hypofysitis
Autonom hypofysitis er en sjælden tilstand, der både kan afficere hypofysens for- og baglap.
Autoimmun hypofysistis optræder i forbindelse med andre autoimmune sygdomme og under behandling af maligne sygdomme med monoklonalt antistof (CTLA4).
Patienterne udvikler symptomer på hypofyseinsufficiens, og MR-scanning af hypofysen viser i reglen en symmetrisk forstørrelse af hypofysen og en fortykket hy pofysestilk.
Steroidbehandling kan helt eller delvist normalisere hypofysefunktionen.
Karakteriser central diabetes insipidus
CDI skyldes mangel på vasopressin (ADH) og medfører tørst, polyuri og polydipsi (op til 20 l i døgnet).
Først og fremmest er det vigtigt at overveje andre årsager til polydipsi og polyuri, herunder diabetes mellitus, hyperkalcæmi, litiumbehandling, psykogen polydipsi og farmaka, der giver mundtørhed.
Elektrolytter, vægt, væskeindtagelse og urinproduktion registreres.
CDI defineres som døgndiurese > 3,5 l og døgnurinosmo lalitet < 300 mOsmol/kg.
Permanent CDI ses efter operationer for makroadenomer, hyppigst efter operation for kraniofaryngeom, efter kranietraumer og af ukendt årsag.
Behandles med vasopressin i form af næse spray eller smeltetabletter.
Basal udredning for hypofysesygdom
MR af hypofysen med kontrast
Øjenundersøgelse
Blodprøver:
- Hæmoglobin
- elektrolytter
- S-kreatinin
- P-glukose
- HbA1c
- P-FSH
- P-LH
- S-testosteron (hos mænd)
- TSH
- P-T4/ P-T3
- S-prolaktin
- P-insulinlignende vækstfaktor (IGF1)
- S-kortisol (kl. 8-9)
- P-ACTH
Ved mistanke om hypofyseinsufficiens udføres en 30 minutters ACTH-test (synactentest).
Ved mistanke om mb. Cushing bestemmes frit kortisol i døgnurin (dobbeltbestemmelse) og/eller en kort dexa metasonsuppressionstest.
Beskriv synactentest (ACTH test)
Til tiden:
- nul bestemmes S-kortisol og P-ACTH,
- 30 minutter efter indgift af 0,25 mg syntetisk ACTH bestemmes S-kortisol.
Hos normale stiger S-kortisol til over 500 nmol/l.
Ved nedsat respons kan man ud fra ACTH-niveauet afgøre, om det drejer sig om en primær binyrebarkinsufficiens (høj ACTH) eller en sekundær binyrebarkinsufficiens (normal eller lav ACTH).
Karakteriser en kort dexa metasonsuppressionstest
Dag 1 kl. 8-9 bestemmes P-ACTH og S-Kortisol, og samme dag kl. 23 indtages 1 mg dexametason (2 tabletter á 0,5 mg),
og den følgende morgen bestemmes S-kortisol kl. 8-9.
Normalt supprimeres S-kortisol til værdier under 50 nmol/1.
Obs prolaktinom
Hvis perimetrien viser synsfelts defekter, skal S-prolaktin analyseres subakut med henblik på, om det drejer sig om et prolaktinom.
Et prolaktinom med synsfelts påvirkning skal straks behandles med dopaminagonist (bromocriptin, cabergolin).
Håndtering af hypofyse sygdomme i skadestuen
- Hvis patienten er påvirket (lavt blodtryk, træthed, opkastninger) iværksættes akut behandling med intravenøs hydrokortison. Patienten henvises subakut til endokrino logisk afdeling med henblik på undersøgel se af de øvrige hypofysehormoner, og hvis S-prolaktin er normalt, henvises til neuroki rurgisk afdeling.
- Ved intrasellært adenom uden kliniske symptomer, er undersøgelse for hypofyseinsufficiens og hormonel overproduktion inden for 2-4 uger tilstrækkeligt.
Obs ved udvidet hypofyseleje
Tidligere pituitær apopleksi i et hy pofyseadenom, hvor adenomet ikke længere kan erkendes.
Patienten udspørges om tidligere symptomer på pituitær apopleksi (akut hovedpine, synsforstyrrelser) og vurderes klinisk med henblik på symptomer på tidligere hormonoverproduktion, fx akromegali.
Der undersøges for hypofyseinsufficiens
