Opióides Flashcards
Fibras nervosas do estímulo nociceptivo
Fibras Delta: mielinizado finas
Fibras C: amielínicas
Dor aguda
é relacionada temporalmente à lesão causadora.
Deve desaparecer durante o período esperado de recuperação do organismo ao evento que está causando a dor.
Dor crônica
ultrapassa o período usual de recuperação esperado para a causa desencadeante da dor.
Apresenta duração maior que 3 meses.
O fator causal pode não estar mais atuante. Não tem função biológica.
Só causa sofrimento ao indivíduo.
Fisiopatologia da dor
- há um trauma no tecido.
- Os nociceptores periféricos estimulam as fibras nociceptores, que levam o estímulo até o gânglio da raiz dorsal
- chega ao corno dorsal/ posterior da medula espinal e faz sinapse com um interneurônio (lâmina 2) e este cruza para o corno anterior e ascende pelo trato espinotalâmico (modulação ascendente), chegando nas áreas corticais: somestésica, motora e sistema límbico.
- A resposta a esse estímulo é a produção de substâncias como NOR, serotonina, que descem por projeções do cérebro para a medula (modulação descendente) e podem reduzir a dor.
Neuroplasticidade = memória da dor
paciente não apresenta mais lesão tecidual, mas ainda possui potenciais de ação que partem de determinada região do nervo e perpetuam o quadro doloroso.
Esse estímulo envolve canais que envolvem o NT glutamato = relacionado à memória da dor.
Qual a analgesia sistêmica ideal?
Deve-se pensar na janela terapêutica (concentração por tempo) -> manter a janela terapêutica mais estável possível = concentração plasmática em um nível ideal por um determinado tempo.
Escala analgésica da OMS para a analgesia multimodal
dor leve: analgésico não opióide + adjuvantes (paracetamol, dipirona).
Dor moderada: analgésico não opióide + adjuvantes + opióide fraco (tramadol; codeína)
Dor intensa: analgésico não opióide + adjuvantes + opióide forte (morfina; oxicodona; metadona)
Opióides: definição
toda substância endógena ou exógena, natural ou sintética, que se liga aos receptores opióides. OPIÁCEO: qualquer agente derivado do ópio.
Opióides endógenos
Há 3 famílias de opióides endógenos: encefalinas, endorfinas e dinorfinas.
Os opióides endógenos participam dos mecanismos de modulação da dor. Exemplo: jogador se machuca em um jogo, mas não sente dor porque durante o jogo há muita emoção = muita liberação de endorfina, então há uma analgesia da dor.
Localização dos receptores opióide
Esses receptores estão amplamente distribuídos no:
1. SNC (principalmente na lâmina 2 do corno posterior da medula espinal)
2. vasos sanguíneos
3. coração
4. vias respiratórias/pulmão
5. intestino
6. células imunes/inflamatórias fixas e circulantes.
Opióides: mecanismo de ação
os receptores opióides são acoplados a proteínas G e suas interações com os opióides levam a inibição do influxo de cálcio, diminuindo a liberação de NT em neurônios pré- sinápticos, abertura de canais de potássio em neurônios pós-sinápticos, levando a hiperpolarização, diminuindo a condução neuronal e inibição da adenil- ciclase (aumenta o AMPc, logo ao estar inibida
Receptores Opióides e ações
- Receptor u1: analgesia supraespinal (tronco cerebral), gera euforia, gera miose (paciente chega com cólica renal e está com miose = intoxicação por opioide), gera náusea/vômito, gera retenção urinária, aumenta a temperatura, dá prurido, leva à dependência física
A maioria dos opióides agem principalmente no receptor u1, este que é responsável pela analgesia.
- Receptor u2: gera sedação, gera depressão do sistema respiratório, gera constipação intestinal.
- Receptor delta e kappa são espinais. Delta gera depressão respiratória.
Grande problema dos Opióides
retenção urinária e a constipação intestinal. Exemplo: coloca morfina na anestesia ráqui = deve deixar sonda vesical de demora (8 a 12h) porque vai ter retenção urinária (receptor u1).
Eventos adversos relacionados aos opióides:
hipotensão arterial (por agir nos receptores pré e pós sináptico = inibição do sistema adrenérgico);
atravessa a BHE = disforia = ansiedade, depressão, mal estar;
sedação (é um hipnoanalgésico em nível cerebral);
constipação intestinal e retenção urinária;
náuseas e vômitos (age na zona de gatilho quimiorreceptora do tronco cerebral);
potencial para dependência e vício;
depressão respiratória.
paciente chega com cólica renal e está com miose
Provável intoxicação por Opióides
Evento associados a intoxicação por opioide:
depressão respiratória,
arreflexia,
hipotensão arterial,
taquicardia ou bradicardia,
apneia,
cianose,
óbito.
Fatores de risco para a adição de Opióides:
genética (história familiar de alcoolismo e uso de drogas);
antecedentes pessoais de adição, doenças psiquiátricas e abuso sexual.
Sinais indicativos de adição de Opióides
- Uso de forma compulsiva, para solução de seus conflitos e não para alívio da dor
- Aumento da dose por conta própria
- Não aceita prescrição ou pede mais
Síndrome de abstinência a Opióides
Fatores desencadeantes: interrupção abrupta, rápida redução de dose, administração de um antagonista, diminuição da concentração sanguínea da droga.
Sinais e sintomas: rinorréia, pilo ereção, midríase.
Dependência física e adição: ambas podem ou não estarem presentes simultaneamente, pois são condições diferentes. A dependência física é um fenômeno raro neurofarmacológico. A adição é um fenômeno comportamental.
Morfina
Agonista de receptor opióide
Hidrofílico
provoca liberação de histamina
aumenta o tônus do esfíncter de Oddi.
VA: oral, SC, venosa, muscular, retal, espinal e intra- articular
Morfina na ráqui
utiliza-se muito a morfina na ráqui
-> caso a dose seja muito alta, corre-se risco de depressão respiratória = medula tem característica lipofílica = fica mais diluída no líquor = uma hora vai alcançar o receptor opioide e gerar analgesia = em 7/8h está caminhando pelo tronco cerebral (movimento rostral) = pode chegar ao centro respiratório no bulbo.
Quadro de hipotensão com uso de morfina
Um dos quadros de hipotensão é por liberação de histamina = vasodilatação.
Morfina: pacientes com colecistite aguda
OBS: Não se dá morfina para pacientes com colecistite aguda = a morfina causa aumento do tônus do esfíncter de Oddi = vai aumentar a dor.
Morfina: ações farmacológicas
- Depressão respiratória pelo receptor u; doses
terapêuticas diminuem a sensibilidade do centro respiratório ao > pCO2.
Não ocorre depressão concomitante da função cardiovascular.
- Depressão do reflexo da tosse: substituição no grupo fenólico = codeína doses subterapêuticas para dor; sem correlação com efeito analgésico ou depressor.
- Náuseas e vômitos: ocorre em 40% dos pacientes; área postrema (ZQR) na medula; naloxone bloqueia morfina, mas induz náuseas e vômitos.
- Constrição pupilar: receptores u e K estimulam núcleo oculomotor; não ocorre tolerância; importante sinal para diagnóstico.
- TGI: aumenta o tônus e diminui a motilidade; constipação; aumenta pressão sobre o trato biliar; efeitos viscerais por ação sobre os plexos intramurais (abolido pela atropina); ação sobre os receptores u e K.
Diacetilmorfina (heroína)
obtida a partir da morfina
mais lipossolúvel (rush)
menor duração
maior dependência.
Codeína
obtida da morfina
bem absorvida por VO
antitussígeno
baixa potência analgésica + aspirina (dores de cabeça, costas)
não induz euforia
constipação intensa.
Dextropropoxifeno
estruturalmente relacionado à metadona
com duração mais longa
dependência discutível.
Meperidina
similar à morfina
com agitação e não sedação, antimuscarínica, euforia e dependência,
< duração de efeito;
útil anestésico no parto (não se utiliza mais porque passa para o bebê)
associada a iMAO,
hipertermia,
convulsões e dependência física e psíquica.
Metadona
opióide sintético potente.
Antagonista de receptores NMDA (n-metil-d-aspartato = receptor na medula espinal que responde ao GLUT, dando a memória da dor) = excelente para dor neuropática – único ;
opção valiosa para tratamento da dor oncológica e não oncológica.
Biodisponibilidade de 80 a 90%, ligação proteica com liberação lenta.
Pequena capacidade de metabolização pelo fígado = duração prolongada.
Fentanil
derivados da fenilpiperidina,
ação similar a morfina de curta duração.
Usos em anestesia.
Opióides: principais usos: dor aguda severas de origem traumática
Fentanil e morfina
Opióides: principais usos: dores médias de origem inflamatória
Codeína
Pentazocina
Propoxifeno
Opióide: principais usos: dores severas crônicas
Morfina
Opióides: principais usos: Dores crônicas neuropáticas que não respondem à
antidepressivos tricíclicos e anticonvultivantes
Metadona
Tramadol
agonista fraco nos receptores mu
inibidores da captura de norepinefrina (NE) e
serotonina.
Tricíclicos (imipramina e amitriptilina)
inibidores
da captura de NE e de serotonina.
Carbamazepina e Gabapentina
Anticonvulsivantes utilizados para diminuir a dor = na convulsão há diminuição da excitabilidade neuronal, aumentando os potenciais de ação; a dor crônica e aguda são potenciais de ação que estão chegando ao cérebro
bom para dor fantasma, por exemplo = aumentam o limiar de excitabilidade, a fim de diminuir os potenciais de ação.