Ophtalmo : anomalies de la vision d'apparition brutale

Question 1

Examen clinique devant des anomalies de la vision d’apparition brutale

Answer 1

Examen BILATERAL et COMPARATIF    pmz
*INTERROGATOIRE
1-Type d'altération visuelle : BAV - altération CV -  métamorphopsies/myodésopsies - phosphènes
2-Rapidité d'installation
3-Uni ou Bilatéralité
4-Douleur associée
5-Trauma oculaires ou généraux : suivi?

*EXAMEN PHYSIQUE
1-AV
2-Réactivité pupillaire
3-LàF : segment antérieur
4-Fond d'oeil après dilatation pupillaire
5-TO

Question 2

Informations données par LàF

Answer 2

Examen de la chambre antérieure
1-Cornée
2-Chambre antérieure
3-Cristallin

Question 3

Informations données par FO

Answer 3

Examen de la chambre postérieure
1-Nerf optique
2-Rétine
3-Vaisseaux rétiniens

Question 4

Etiologies de nodules cotonneux

Answer 4

1-OACR - OBCR
2-HTA
3-Diabète
4-SIDA
5-LED / PAN
6-Embolie graisseuse
7-Pancréatite aiguë

Question 5

Etiologies d’oeil rouge douloureux avec BAV

Answer 5

1-GAFA / néo-vasculaire
2-Kératite aiguë
3-Uvéite antérieure aiguë
4-Trauma oculaire / CEIO
5-Endophtalmie (1 mois post-chir)

Question 6

Etiologies d’anomalies transitoires de la vision

Answer 6

1-AIT rétinien (carotidien) -> amaurose fugace (CMT)
2-Insuffisance vertébro-basilaire
3-HTIC : “ecclipses visuelles”
4-Aura migraineuse ophtalmique

Question 7

Etiologies de BAV avec oeil blanc et indolore

Answer 7

• > VITRE : HIV - hyalite
• > VAISSEAUX : OACR - OVCR - DMLA exsudative
• > RETINE : DECOLLEMENT RETINIEN - RD - Toxo oculaire
• > NO : NOIAA - NORB
• > Voies optiques : AVC - tumeur

Question 8

Etiologies de BAV avec oeil blanc et indolore selon résultats du Fond d’Oeil

Answer 8

*FO MAL VISIBLE : Hémorragie intra-vitréenne
*FO ANORMAL
1-OACR
2-OVCR
3-DMLA exsudative
4-DR rhegmatogène
5-NOIAA
*FO NORMAL : NORB / voies optiques chiasmatiques ou rétro-chiasmatiques

Question 9

HIV : étios

Answer 9

1-RDP
2-OVCR : ischémie avec néo-vaisseaux
3-Déchirure rétinienne : rupture de Vx rétiniens
4-Sd de Terson : HIV + hgie méningée par rupture d’anévrisme
5-Idiopathique / trauma

Question 10

HIV : examen ophtalmo

Answer 10

• SF:
• BAV précédée de “pluie de suie”
• Myodésopsies
• FO : mal voire non visible

Question 11

HIV : examens complémentaires

Answer 11

ECHO MODE B+++

• > Eliminer décollement rétinien +++
• > Dc étiologique

Question 12

HIV : TTT

Answer 12

SELON ETIO

• > Si DR : traiter le DR
• > Si RDP ou OVCR
• surveillance clinique /10j. -> résorption spontanée
• si plus d’1 mois -> CHIR : VITRECTOMIE

Question 13

OACR : physiopath

Answer 13

• Infarctus rétinien par occlusion de l’artère centrale de la rétine (ACR)
• Vasc : A. Carotide Interne -> A. ophtalmique -> ACR
• Vascularisation de la rétine est termino-terminale -> tissu très sensible à ischémie
• > Pc VISUEL : lésions ischémiques rétiniennes définitives en 90 min
• > Pc VITAL : bilan étiologique urgent : thrombus de l’ACI ou cardiopathie emboligène

Question 14

OACR : évolution

Answer 14

• très défavorable si pas de revascularisation avant 2h
• > pas d’amélioration par correction optique
• > A 4S : régression de l’oedème et évaluer

Question 15

OACR: étios

Answer 15

1-THROMBOTIQUE +++ : Athérosclérose+++ / Horton+++
2-EMBOLIQUES :
->Rupture de plaque d’athérome carotidien+++
->Cardiopathie emboligène+++
3-Troubles de la coagulation

Question 16

OACR : signes cliniques

Answer 16

• SF : BAV brutales - ATCD amauroses fugaces
• AV : AV EFFONDREE unilatérale - isolée
• Pupilles : MYDRIASE AREFLECTIQUE
• RPM : Direct aboli. Consensuel conservé
• LàF : Oeil blanc indolore
• TO : N
• FO+++ :
• > N au début (rare)
• > Rétrecissement diffus du calibre artériel
• > Oeil blanc laiteux rétinien ischémique
• > Macula rouge cerise+++

Question 17

OACR : CaT

Answer 17

-Hospit - urgence visuelle voir vitale
1-BILAN ETIO en URGENCE PMZ
-> 2 urgences +++ : ECG / VS-CRP
-> 1 urgence relative : EDTSA ou ANGIO-IRM -> Chir rapide si sténose > 70%
->DQP : ETT - Holter ECG / IRMc
->Bilan bio cardio-vasculaire
->AFO Fluorescéine : à distance si pas de revascularisation
—>Décision ou pas de PPR pr prévenir : Rubéose irienne / Glaucome néo-vasculaire

2-TTT

• > Hypotonisant : ACETAZOLAMIDE IV ou po +/- Ponction d’humeur aqueuse
• > Vasodilatateur IV
• > ATC efficace (en attente bilan étio, inefficace sur OACR)
• > +/- Fibrinolyse : seulemt si Sujet jeune ET < 6h

3-TTT ETIO PMZ

SURVEILLANCE

• > ophtalmo régulière A VIE
• > étio
• > A 4S : régression de l’oe + évaluation AV définitive

Question 18

OBACR

Answer 18

• FO : oe rétinien blanc ischémique, en secteur

- Bonne récupération

Question 19

OVCR : terrain

Answer 19

Sujet âgé + FdR CV fréquent

Question 20

OVCR : FdR / étios

Answer 20

1-Athérosclérose +++ / FdR CV
2-Hypertonie oculaire +/- GCAO
3-Troubles de la coagulation
Facteur aggravant : Diabète

Question 21

OVCR : signes cliniques

Answer 21

• SF : BAV avec vision trouble - rapidement progressive

* AV : BAV unilat - effondrée (

Question 22

OVCR : examens complémentaires

Answer 22

AFO Fluorescéine+++ -> dét FORME CLINIQUE
1-FORME ISCHEMIQUE (25%)
->AFO : zones d’ischémie rétinienne
->Mauvais Pc : ischémie irréversible
->2 complications : dues à NEOVASC:
—->IRIENNE : Glaucome néo-vasculaire à M3
—->RETINIENNE : DR tractionnel / HIV

2-FORME NON ISCHEMIQUE / OEDEMATEUSE (75%)

• > AFO :
• pas de zones d’ischémie rétinienne
• Oedème maculaire cystoïde +++
• Dilatation veineuse et capillaire globale
• > Bon Pc : normalisation du FO en 3/6 mois
• > 2 risques
• —>BAV persistant par OMC
• —>Passage FORME ISCHEMIQUE (25% des cas)++++

Question 23

OVCR : bilan étiologique

Answer 23

1-Clinique : FdR CV
2-Bio : FdR CV + ETT/EDTSA
3-VS/CRP -> éliminer Horton
4-Bilan thrombophilie , UNIQUEMENT si sujet jeune

Question 24

OVCR : TTT

Answer 24

1-PEC FdR CV+++
2-Anti-VEGF
3-TTT spécifique+++

Question 25

OVCR : ttt Forme non ischémique

Answer 25

->Objectif :
-Faciliter circulation veineuse rétinienne N
-Eviter complications : OMC et passage OVCR ischémique
->Modalités
1-HEMODILUTION ISOVOLEMIQUE
2-Photocoagulation MACULAIRE
->JAMAIS avant M3
->uniquement si BAV progressive par OMC
3-Surveillance
-1/MOIS : clinique + AFO
-déceler précocément OVCR ischémique

Question 26

OVCR : ttt spécifique forme ischémique

Answer 26

->Objectif
-peu de récupération fonctionnelle
-éviter complications : néovascularisation IRIENNE et rétinienne
->Modalités
1-PPR d’emblée
2-INCLA : pas de rétablissement de la vision MAIS éviter Glaucome néo-vasculaire
->Si GNV
1-PPR en urgence
2-Hypotonisant : local ET systémique par Acétazolamide IV
+/- Indication chirurgicale

Question 27

OVCR : indication des anti-VEGF

Answer 27

• Prévenir néo-vascularisation irienne/rétinienne et GNV++
• TTT OMC (ds forme non iscémique)
• Nettoyer FO - faciliter photocoagulation - donner délai

Question 28

Décollement rétinien : 3 types

Answer 28

1-DR RHEGMATOGENE : 
->idiopathique+++
->myopie forte
->ATCD chir : cataracte / trauma
2-DR TRACTIONNEL : RDP+++
3-DR EXSUDATIF

Question 29

DR rhegmatogène : physiopath

Answer 29

• Décollement de rétine secondaire à déchirure rétinienne
• Il existe déchirure de la rétine périph -> passage de liquide de la cavité vitréenne vers l’espace sous-rétinien
• LSR soulève la rétine de proche en proche = DECOLLEMENT RETINIEN
• Pc = fonction de l’ATTEINTE MACULAIRE

Question 30

DR rhegmatogène : 2 facteurs de bon pronostic

Answer 30

1-Epargne de la macula

2-DR récent

Question 31

DR rhegmatogène : examen opthalmo

Answer 31

*SF
-Myodésopsies / Phosphènes
-Si BAV en “VOILE NOIR” = DECOLLEMENT MACULAIRE+++
*FO APRES DILATATION PUPILLAIRE PMZ
1-Dc + : Décollement rétinien en relief/mobile/grisâtre
2-V3M : Rech DECHIRURE PERIPH INITIALE
3-Rech DECHIRURE MACULAIRE (Pc fonctionnel)
*FO OEIL ADELPHE PMZ
1-Déchirures non compliquées?
2-Lésions pré-disposantes?

Question 32

DR rhegmatogène : TTT

Answer 32

-Hospit en Ophtalmo - Urgence relative
-TETE POSITIONNEE COTE OPPOSE
1-TTT CURATIF CHIR
->Repérer TOUTES les DECHIRURES+++
->OBSTRUCTION de la déchirure par cryo-ablation
->RETINOPEXIE : cicatriser en regard de la déchirure
2-TTT PREVENTIF au décours
->PHOTOCOAGULATION des LESIONS PRE-DISPOSANTES
->Education Tc : signes d’alarme : myodésopsies / phosphènes

SURVEILLANCE

• clinique régulière
• oeil adelphe
• FO 1/an +++

Question 33

NOIAA : physiopath

Answer 33

• VASC° : ACI -> A. ophtalmique -> A. Ciliaires Postérieures

- NOIAA = ischémie de la tête du NO par occlusion des ACP ou de leurs branches

Question 34

NOIAA : étios

Answer 34

1-Horton

2-Artériosclérose

Question 35

NOIAA : examen clinique

Answer 35

• SF : BAV brutale - unilat - MATINALE
• AV : Normal n’élimine pas le Dc
• CV : DEFICIT ALTITUDINAL FASCICULAIRE HORIZONTAL+++
• RPM : N ou diminué
• LàF : oeil blanc - indolore
• FO : OE PAPILLAIRE++ - HGIE péri-papillaire en flammèche

Question 36

NOIAA : examens complémentaires

Answer 36

1-CV GOLDMANN      PMZ
->Déficit fasculaire altidunal horizontal
2-AFO FLUORESCEINE
->Oe papillaire - pupille pâle          Dc CONFIRMATION
->Rech ISCHEMIE CHOROÏDIENNE (-> Horton)
3-ETIO : VS-CRP++++      PMZ
->Si aug : BAT après CTC
->Si N : FdR CV
4-Bilan pré-CTC

Question 37

NOIAA : TTT

Answer 37

• Si VS augmentée : SUSPICION HORTON
• Urgence ophtalo ; vs Bilatéralisation
• CTC forte dose 1g/j IV pendant 3j
• > Relais PO 1mg/kg/j
• > Décroissance sur 18 mois
• Si NOIAA non artéritique
• > Pas de ttt efficace
• > Bilan / Contrôle des FdR CV

Question 38

NORB : étios

Answer 38

1-SEP++++
2-OH-tabac++
3-Infection : Lyme - Syphilis - VIH
4-Iatrogène : éthambutol

Question 39

NORB : enjeux

Answer 39

1-Dc positif de NORB
2-Existence de SEP ou pas
3-DD : sarcoïdose - TB - Lyme

Question 40

NORB : signes cliniques

Answer 40

• SF
• BAV brutale unilat
• Scotome central
• Phénomène de Uthtoff
• Dyschromatopsie de l’axe rouge-vert
• AV : BAV unilat
• RPM : Signe de Marcus Gunn
• > RPM direct diminué/aboli
• > RPM consensuel conservé
• LàF : Oeil blanc DOULOUREUX
• TO : N
• FO : N

Question 41

NORB : examens complémentaires

Answer 41

1-CV+++ : scotome central ou centro-caecal
2-VISION des COULEURS : dyschromatopsie rouge-vert
3-PEV très altérés en aigu (lésions de démyélinisation)
->allongement des latences
->ralentissement de la conduction
4-IRMc + orbitaire + médullaire + coupe coronale centrée tête NO PMZ
->hyper T2 avec dissémination temporo-spatiale
5-PL + IE LCR : synthèse intra-thécale Ig
6-Examens complémentaires à faire en cas de poussée de démyélinisation

Question 42

NORB : examens complémentaires à effectuer en cas de poussée de démyélinisation

Answer 42

• Lyme
• Syphilis
• ECA
• EPP
• IDR
• FAN

Question 43

NORB : évolution

Answer 43

-FAVORABLE
-Mais il existe possibilité de BAV définitive
->Risque de SEP : 30% à 5 ans
->FdR de SEP
1-Lésions à l’IRM
2-Synthèse intra-thécale d’Ig

Question 44

NORB : TTT

Answer 44

1-CTC IV forte dose g/j - 3 à 5 j

2-TTT étio : IFN-béta pour la SEP

Question 45

NORB : intérêts de la CTC

Answer 45

1-Accélérer Récupération visuelle - pas d’amélioration au niveau pronostique
2-Prévention de la récidive pendant les 2 premières années - pas de diminution du nb de poussées à 5 ans
3-Antalgie

Question 46

Atteinte oculaire dans la SEP

Answer 46

1-NORB+++
2-OIN+++
-Atteinte de la BLP reliant noyaux du III et du VI
-Regard conservé en position primaire
-Si regard côté opposé à la lésion : déficit adduction HL
-Si regard en convergence : conservation de l’adduction des yeux
3-Paralysie du VI
4-Nystagmus
5-Périphlébites rétiniennes