OncoHemato Flashcards
Circonstances de découverte du myélome
Clinique: AEG, douleur osseuse ou rachidiennes ne cédant pas aux antalgiques habituels, radiculalgies
Bio: VS augmentée (>100mm a H1) si IgA ou IgG (donc normale si chaîne légères/myélome non sécrétant/cryo)
CRP normale
EPPS: pic monoclonal en gamma
Complication: ON A CHIRAC
- OS: dlr infltre, Fract patho (cmprssion med, radiculalgie)
- NEUROP périph: AI (Auto Ac anti MAG = anti myéline, de l’Ig), Iatro (chimio Vincristine), Amylose AL, IRnC
- Anémie multifactorielle: IM sur prolif plasmocytaire (+autres lignées), dim° EPO, infltre, iatro
- hyperCALCEMIE
- HYPERVISCOSITE: VACH (Vertige, AV altérée, céphalées, confusion, hypoacousie) /!\ thrombose
- INFECTION: 1ere cause de décès, hypogamma=inf° pyogènes (encapsulés–> pP, ORL, IU), IM, Chimio
- RENALE:
- IRA: Fctnelle sur hyperCa, Obst sur lithiase, NTA iatro
- Iatro: chimiotoxicité
- Tubulopathie: myélomateuse (Uprot de Bence Jones), Fanconi (TCP),
- Interstitielles: calcinose, PNC
- GP: Amylose AL, Randall, Cryo - AMYLOSE AL: dépôts tissulaires de chaînes légères (macroglossie, canal carpien, NeP périph, SN, IC, TdR)
- CRYOGLOBULINEMIE: purpura, Raynaud, arthralgies, NeP périph
Définition myélome multiple des os
= - Hémopathie maligne due à la porlifération tumorale de plasmocytes monoclonaux dans la MO
- Plasmocytes tumoraux produisent des Ig monoclonales ou un fragment d’Ig monoclonales (chaîne légère libre–> décelable dans le sans ou dans les urines)
- 99% précédé d’un MGUS (gammapathie monoclonale de signification indéterminée) ou d’un plasmocytome solitaire osseux
Signes évocateurs de reprise évolutive du myélome
- Réapparition/aggravtion d’un pic monoclona
- Réappartition/ Aggravation clq-bio:
C: hyperCa
R: IRn
A: Anémie
B: atteine Osseuse (Bone)
Tubulopathie myélomateuse = néphropathie à cylindres myélomateux
- clinique
- biologie
- F fav la précipitation des chaînes légères
- PBR
= chaînes légères produites en excès –> précipitations intratubulaire = IRnA à profil tubulaire (Uprot sans Ualbu) avec EPPU qui montre des chaînes légères (et non de l’albu)
- Clq: IRnA nue et svr, AEG, dlr os
- Bio:
- Uprot/24h + /!\ BU - (car chaînes lgr et non albu)
- EPPU: pic étroit zone des globulines
- IFPS + IFPU: type et nature (svt IgD et kappa ou lambda = Uprot de Bence Jones) - F fav précipitations des chaînes légères: 8
hyperCa
DEC
Infection
PdC iodés
Néphrotoxique (aminosides)
Médts modifiant hémodyn Rn (IEC, AINS, ARA2…)
Uprot chaînes légères >1g/l
Acidose: précipitation entre chaînes légères Ig et prot de Tamm-Horsfall (augm les cylindres) - PBR non systq:
si suspicion amylose AL ou Randall (Ualbu >1g/j, manif extra Rn) + BGSA, graisse peri ombi et mqse dig négatives
- -> Cylindres: obst° Lumière du TCD et CC (polychromatophile ap col° trichrome de Masson, trait de fracture dans le corps, R° giganto-cellulaire de contact, IF: fixation de l’Ac anti kappa ou lambda)
- -> Altération de l’épithélium tubulaire
- -> Fibrose interstitielle
ttt tubulopathie myélomateuse (=néphropathie à cylindres myélomateux)
- URG MED: diminuer la précipitation des chaînes légères ds les urines (= mesures spq)
- rétablir une volémie normale
- supp tous les F fav
- mtnir diurèse suffisante: diluer les chaînes lgr ds les urines
- mtnir une diurèse alcaline (UpH>7): augm la solubilité de la prot de Tamm-Horsfall - ttt ETIO: chimio pr diminuer la production des chaînes légères:
- chimio conventionnelle ASAP: CTC forte dose, Bortezomib ou alkylant ou Thalidomaide, Melphalan intensif
- autogreffe de CSH (++si patient <65ans) - ttt SPQ IRn: hémodialyse en urgence si IRA mal tolérée
- Surveillance:
- EPPS: évaluation du pic,
- Néphélométrie: dosage des chaînes libres légères
Paraclinique myélome
Dc +:
- BU/ECBU
- VS (si IgA ou IgG), CRP N
- Hyperprotidémie >100g/L
- Myélogramme + frottis (ex cytologique) + cytogénétique: plasmocytose médullaire>10% + plasmocytes dystrophiques, + Rch t(4;14)
- EPPS: Pic monoclonal en béta (IgA) ou en gamma (IgG) ou absents (chaînes légères) + hyperprotidémie
- Immunofixation prot sériques: type d’Ig + nature (lourdes ou légères)
- Dosage prot totales sériques: augmentées
- Uprot/24h +/- Uprot de Bence-Jones: Rch chaînes légères, Albuminurie/24h
- EPPU
- Immunofixation des prot urinaires
Retentissement rénal: PBR ssi
- étio IRn ss F Decl
- Dc du Sd de Randall si Ualbu 1>g/L ss lésion d’amylose périphérique ( BGSA…)
- Bilan lésionnel/ réversibilité d’une tubulopathie myélomateuse
Imagerie:
- Rx: crâne, rachis entier, bassin, thorax, gril costal, humérus F/P, Fémur F/P
- -> Lésions ostéolytiques:
- géodes à l’emporte pièce multiples, ovalaires, bien limitées, ss liseré ostéocondensants
- Lyses segmentaires des pédicules vertébraux, côtes
- Lacunes volumineuses avec soufflures des os longs et plats
- Aspect poivre et sel du rachis par envahissement diffus
- -> Ostéopénie: hypertransparence diffuse pseudo-ostéoporotique
- -> Fractures pathologiques avec érosion de la corticale
- IRM Rachis + bassin +/- Gado si:
- susp° cpss med ou radiculr en URG
- plasmocytome apparemment solitaire
- pas de lésions lytiques sur les Rx
- F vertébrales (éliminer une ostéoporose)
Bilan préthpq: nutritionnel + préradiochimio( Rp, Cardio, stdd, dosage beta2 microglobuline)
atteinte rénale du myélome: amylose AL (complique surtt les MGUS +++)
= glomérulaire
Dépôts EC de
- chaînes légères monoclonales lambda et de composant amyloïde P
- feuillets b plissés: coloration rouge Congo+ biréfringence en lumiere polarisée
Clq:
- Rn: Ualbu (1/3 SN pur), 50% IRn, augm la taille des Rn , pas d’hématurie, pas d’HTA
- coeur: CMHypertrophique (IC, TdC)
- Hq: HM, IHC
- Dig: diarrhée, malabsorption
- SNP + SNA: canal carpien, NeP distale, hypoTAO
- CM: macroglossie, hématome periorbitaire en lorgnette
Histo: PBR si BGSA, graisse abdo.. neg: 2fgmts (fixé pr coloration + congelé pr IF)
- dépôts amyloïdes ++ glomérulaires (pas de corélation abondce dépôts, débit Uprot)
- IF: fixation de l’Ac anti lambda
ttt etio: chimio clsq CTC, Melphalan, bortezomib (++si atteinte cdq), +/- autogreffe CSH
Surveillance: amylose AL= aggvtion du prono, prono fav sir diminution >50% chaînes lgr plsq, trop + NT pro BNP (coeur: aggvt prono)
Myélome: Sd de FANCONI
= tubulaire
rare++, anomalies des transports tubulaires proximaux
clinique:
- +++: diabète phosphaté: ostéomalacie à lg terme
- +++: IRn lentement progressive
- amino-acidurie généralisée
- acidose métabolique tubulaire porximale (type 2)
- hypoK + UK inadaptée
- glycosurie normoglycémique
- hypouricémie par fuite urinaire
–>TJS RCH prolifération plasmocytaire associée
Histo: cristaux de chaînes légères (kappa) ds le compartiment endolysosomal des cellules tubulaires proximales (réabspt° des chaînes lgr ds cellules tubulaires proxi puis dégradation ds lysosomes)
Sd de RANDALL dans le myélome = Maladie des Dépôts d’Ig Monoclonales
= glomérulaire
= dépôts non amyloïdes d’Ig monoclonales (++ chaînes légères isolées voire lourdes isolées ou association lgr + lourdes)
clq:
- Rn: IRn, Uprot, (SN), +/- Hématurie microscopique et ou HTA
- Extra Rn: coeur, Hq, neuro (moins fqt que ds amylose AL)
Etio:
- prolifération plasmocytaire de faible masse tumorale
- myélome multiple de forte masse
Histo:
- Dc: IF = dépôts monotypiques de chaînes lgr d’Ig (kappa++)
- atteinte tubulaire: épaississement des mb basales tubulaires
- lésion glomérulaire: hétérogène, ++ glomérulosclérose nodulaire
ttt: ttt du myélome, evolution rapide vers IRnT
Stade 1 Salmon-Durie myelome (reflet masse tumorale)
Faible masse TOUS les critères Hb sup a 10 Ca inf a 2,6 igG inf a 50 IgA inf a 30 Ig urin inf a 4g par 24h lesion osseuse absente ou isolee
Myelome: score pronostic IPSS
stade1: survie 62mois
b2µ inf à 3.5 mg/L + albu sup à 35g/L
stade 2: survie 45mois
b2µ inf à 3.5 mg/L + albu inf à 35g/L
OU
b2µ entre 3.5-5.5 qq soit l’albumine
Stade 3 : survie 29M
b2µ sup 5.5 mg/L
UN critère pronostic du myélome
Caryotype: t(4;14), del 17p, del X13
Syndrome mononucléosique: définition
NFS: hyperlymphocytose avec Ly sup à 4G/L
FROTTIS: grands LT CD8 hyperbasophiles (bleus /!\ ce ne sont pas des blastes!!), signe du drapeau
Ly sup à 50% dont hyperbaso sup à 10%
PAS DE MYELOGRAMME
Etiologies fréquentes du Sd mononucléosique
VIRALES +++
- MNI (primo infection à EBV): fièvre + angine pseudomb ou erythémato pultacée +/-purpura du voile, oedm luette + adénopathies (cervicales ++), 6sm d’incubation
MNI test, séro mono ( Ac anti VCA + / Ac anti EBNA - (tardifs))
rash cut à l’amoxicilline
possible cytopénies AI (AHAI++) –> CTC
Htite cytolytique modérée
possibles: péricardite, méningite Lyr, encéphalite, polyradiculonévrite
- CMV: fièvre plgée + SM de l’IDé
“maladie à CMV”: PID, encéphalite, rétinite, colite, Htite - VIH
- Hépatites
MEDTS: sulfamides, BZP
PARASITAIRE
- Toxoplasmose (ctxt: viandes, chats, hygiène…)
- palu (rare)
LYMPHOME ANGIO IMMUNOBLASTIQUE
BACTERIES: brucellose, sypilis, coqueluche, rickettsiose, typhoïde, Osler
Bilan paraclinique étiologique devant un syndrome mononucléosique
si Sd pharyngé: MNI test + sérlogies EBV (Ac anti VCA +, Ac anti EBNA - car d’apparition tardive) en 1° intention
si pas de Sd pharyngé:
- MNI test + sérologies mononucléose
- sérologie CMV (PCR si IDé)
- sérologie VIH, Agémie p24
- sérologie toxoplasmose (IgM nti toxo + avidité IgG, éosinophilie)
- sérologie hépatites (VHA, VHB, VHC)
en 2° intention si 1° bilan négatif et selon clinique:
- TPHA/VDRL
- sérologie brucellose
- rch lymphome immnoblastique
Femmes enceintes: toxo, rubéole, CMV, VHB, syphilis
Déficit immunitaire: quels sont les 2 types d’immunité?
1) immunité non spécifique (innée):
- barrières physiques: peau, muqueuses, acidité gastrique
- phagocytose: PNN et macrophages (destruction des germes/cellules infectées)
- complément: cascade protéique aboutissant à la lyse des pathogènes
2) immunité spécifique (adaptative):
- réponse cellulaire: lyse cellulaire par LT CD8/NK (activés par CD4 h1)
- réponse humorale: sécrétion d’Ac par plasmocytes (activés par CD4 h2)
Déficits immunitaires de l’immunité innée
- déficit phagocytose: inf° B, F (folliculite chq, mycoB, aspergillose invasive…)
. Neutropénie: aplasie post chimio, agranulocytose méd
. diabète - déficit complément:
. congénital
. consommation: LED…
Déficits immunitaires de l’immunité adaptative
- Déficit immunité cellulaire: infection V, Parast, Myco (pneumocystose, CMV, toxo, mycobatéries atypiques…)
. VIH
. Transplantation organe, allogreffe MO
. ttt ISr - Déficit immunité humorale: infection à germes encapsulés EC (pP ou infection ORL à répétition)
. Asplénisme: splénectomie, drépano
. hypogammaglobulinémie: - acquise: LLC, myélome, IHq, IRn, dénutrtion, perte d’Ig (MICI, SN)
- Déficit immunitaire commun variable (DICV)
Quand suspecter un déficit immunitaire chez l’adulte?
1) infections bactériennes récurrentes (au moins 4/an justifiant des ATB OU au moins 2 sévères, OU au moins 2 pP radiologiques en 3ans)
2) infections sévères à germes encapsulés
3) infection anormalement sévère, chronique ou échec ttt cvtnel
4) pathogène inattendu ou opportuniste
5) Candidose extensive
6) Diarrhée prolongée et récurrente
7) complication vaccinale
8) auto-immunité
9) cancer
10) déficit immunitaire primitif ou héréditaire ds la famille
Quand suspecter un déficit immunitaire chez l’enfant?
1) infections récurrentes des VA haute ou basse:
- moins de 4ans: 8otites/an
- plus de 4ans: 4otites /an
- 2pP /an ou plus de 2sinusites /an
2) infections sévères à des germes encapsulés type pneumocoque, HI, Neisseria: 1 épisode de méningite ou de sepsis justifie l’exploration
3) infections récurrentes à bactéries pyogènes
4) infections récurrentes avec le même type de pathogène
5) infections inhabituelles et/ou d’évolution inhabituelle
6) cassure pondérale ou diarrhée persistane
7) ATCD familliaux de déficits immunitaires éréditaires ou de signes cliniques similaires
Examen paraclinique de 1° et de 2° intention dans l’exploration d’un déficit immunitaire
1° intention:
- NFS plaquettes: neutropénie? lymphopénie? autres lignées?
- Complément: C3, C4, CH50
- Frottis: cellules anormales?
- EPPS
- Dosage pondérale des Ig: hypogamma? pic monoclonal?
- Sérologies vaccinales: test fonctionnel des LB
2° intention:
- phénotypage des lymphocytes sanguins: LB (CD19-20), LT (CD3-4-8), LB mémoires (CD27), NK(CD16-56)
- IF des Ig: identification des Ig déficitaires
- Dosage des sous-classes d’IgG
- Test de prolifération lymphocytaire: transformation lymphoblastique?
- Test fonctionnel des PNN
PEC thérapeutique d’un déficit immunitaire
- EDUCATION
- eviter expo germes, hygiène
- signes d’alerte, CAT (protocole ecrit)
- carte d’IDé: type d’ID° + coordonnées du médecin
- éventuelle CI de certains vacins vivants (la belle reine fit le valet roi) - PROPHYLAXIE DES INFECTIONS
- ATBproph:
. VIH: Cotrimoxazole faible si CD4 inf à 200/mm3
. greffe de MO:
Cotrimoxazole (pneumocystose et toxo)
Fluconazole (candidose systémique)
Aciclovir (HSV)
. asplénique: Oracilline (Péni V) PO prolongé pdt 2ans
- devant toute ID°: Vaccin à jour grippe tous les ans pneumocoque tous les 3 à 5ans avec lors de la première injection du prévenar 13 puis pneumo 23 à 2M HI méningocoque
- TTT SUBSTITUTIFS:
- allogreffe de MO
- Thérapie génique
- si DICV (déf humoral congénital): tsfu d’Ig non spécifiques
- si neutropénie: G-CSF pr accélerer la sortie de neutropénie
Traitement étiologique leucémie aiguë
Hospitalisation en urgence en hématologie, avis oncohémato en URG
!! Isolement protecteur si patient neutropénique (PMZ)
RCP / PPS
Tt curatif = chimiothérapie
1) Phase d’induction /!\ Sd de lyse
Obj: rémission complète, normalisation de la clq et NFS-P/myélogramme (blastes < 5%)
Modalités: polychimiothérapie séquentielle
LAM: anthracycline + aracytine
LAL: vincristine + corticoïdes (+++) + L-asparaginase + cyclophosphamide + anthracycline
!! si envahissement méningé: Chimio intra-thécale (MTX) + radiothérapie crânio-méningée
2) Phase de consolidation
Objectif = prolonger la rémission
Modalités: polychimiothérapie moins intensive
+/- Intensification
En vue d’une allogreffe de CSH si chimiorésistance
3) Phase d’entretien
!! seulement si pas d’intensification (greffe)
Objectif: éviter les rechutes à distance
Modalités: chimiothérapie ambulatoire pendant 2-3ans
ttt des complications cf
Mesures associées: protocole de Rch, dlr, psy, 100%..
Surveillance: C (E,T,O,C)/ PC (E, T: NFSpq, myélogr)
Bilan paraclinique des leucémies aiguës
DIAG POSITIF:
1) Hémogramme: pancytopénie (possible leucocytose= cytologiste a confondu des blastes avec des cellules mono nucléées)
2) Frottis sg: blastose circulante
3) Myélogramme:
# cytologie: MO riche, blastes sup à 20% +/- corps d’Auer (LAM3)
# cytochimie: MPO + (LAM) / Estérase + (LAM 4 et 5)
# immunophénotypage (++LAL): CD13+ / CD33+
# caryotype prono: LAM 2, 3, 4 CBF
# biomol prono: Rch mutations
DIAG GRAVITE:
- bilan coagulation complet ds les LAM: CIVD (LAM3)
- Rch Sd de lyse T: hyperP/K/LDH/uricémie, hypoCa
- PL systq ds LAL (+inj intrathécale de MTX) / ds LAM si signes neuro, blastose sup à 100G/L, LAM 4 ou 5
PRETHPQ:
- cdq préanthracycline
- BHC
- Infx: prlvmts si t°C, sérologies
- phénotypage sgn étendu (ABO, Rh, Kell), RAI
- RxT F: pP, leucostase (LAM), élgssmt médiast
- HLA patient + fratrie si allogreffe MO
- CECOS/bHCG
Clinique leucémie aiguë: terrain, Ffav, circonstances survenue, clinique
Terrain: LAM plus de 60A / LAL 2-15ans
Ffav: cancérigènes: ray ionisant, radioth, chimio par alkylant, expo professionnelles / ATCD : T21, Fanconi, SMD, SMP / virus: HTLV1 (LAL T), EBV (LAL B)
Circonstances de survenue:
- LAM: +++ post angine ulcéro nécrotique, cellulite périnéale (neutropénie) / Sd hémorragique (purpura, epistaxis, ggvoR, hémorragie rétinienne au FO) RCh CIVD (LAM3)
- LAL: +++ post boîterie de l’enfant, évolution rapide avec AEG++
Clinique:
- IM: thbop, neutrop, anémie
- Sd tumoral:
# LAM: hypertrophie gingivale (LAM 4, 5) / hématodermie (LAM5) / chlorome (T cutanée, orbitaire…)
# LAL: AdnP, HSM, os: dlr diaphyses proximales (bandes claires métaphysaires), méningite blastique et atteinte paires craniennes (V3: anesthésie de la houppe maxillaire), infiltration cutanée (LAL T), testi (rechute++)
- Leucostase (LAM 4, 5)
Complications des leucémies aiguës
LAM + LAL:
- cytopénies:
SCA (anémie inf à 7, inf à 10 si coronarien),
hémoR rétinienne et méningée (pq inf à 20G/L),
sepsis à BGN: pP, cellulité périnéale (PNN inf à 0.5G/L)
- Sd de lyse tumorale:
IRAO par NTA sur hyperuricémie
TdR sur hyperK
Précipitation intratubulr de P de Ca sur hyperP
HyperLDH
HypoCa /!\ ne pas corriger car aggraverait la précipitation - Rechute: médullaire ou extramédullaire (++ testi et méningée: PL hpq de MTX ds LAL)
- Iatrogène:
aggravtion, déclenchement du Sd de lyse tumorale
hypofertilité
dig, mucite, alopécie
LAM:
- CIVD sur LAM 3 (blastes: lib° de F procoagulnts): Sd hémorragique, sgnmt muqueux en nappe, hémostase difficile des pts de pction…
- Leucostase sur LAM 5: blastes volumineux obstruent cap: DRA avec hypoxie majeure, tb vigilance avec crise comitiale
/!\ CI transfusion: aggrave hyperviscosité
LAL:
- Complications du Sd tumoral des LAL T: cpssion mediastinale et SCS
A quoi penser devant détresse respiratoire aiguë ou crise comitiale chez un patient de 60 ans aux ATCD récents d’angine ulcéronécrotique, présentant une hypertophie gingivale
Leucémie aiguë myéloïde (vieux, ATCD angine ulcéro nécrotique sur neutropénie de l’IMr) 5 (hypetrophie gingivale, leucostase) compliquée de leucostase (obstruction capillaire par des blastes –> DRA, crise comitiale)
A quoi penser devant patient de 60 ans avec syndrome hémorragique majeur et corps d’Auer à la cytologie du myélogramme?
Leucémie aiguë myéloïde(vieux, Sd hémorragique sur thrombopénie de l’IMr) 3 = promyélocytaire (corps d’Auer, CIVD), compliquée de CIVD (Sd hémorragique majeur, LAM3)
A quoi penser devant un enfant de 10 ans avec oedème en pélerine de la face, turgescence jugulaire, cyanose de la face, céphalées, CVC thoracique,
Avec adénopathies disséminées, douleur osseuse diaphysaires + bandes claires métaphysaires sur la Rx osseuse, et infiltration cutanée?
Syndrome cave supérieur compliquant une leucémie aiguë lymphoblastique (âge entre 2-15ans, Sd tumoral aec polyadénopathies et dlr osseuse diaphysaire) probablement T (infiltration cutanée, SCS compliquant le Sd tumoral)
ttt de la LAM 3
Urgence Vitale (CIVD+++)
- pancytopénie bcp + fqte que leucocytose sanguine
- CIVD brutale avec risque de décès (hémoR): CP si pq inf à 50G/L, PFC tq TP sup à 40% et Fg sup à 1g/dL, Héparine isocoagulante
- Blocage de maturation par déficit en acide rétinoique
- -> Ttt étio: polychimio ou Arsenic avec l’acide transrétinoique (ATRA)
- > 90% de rémission et de guérison sans greffe, mais risque élevé de décès en phase précoce par CIVD et syndrome de différenciation sous (ATRA)
NB: Corps d’Auer au myélogramme
facteurs ponostiques des leucémies aiguës ( HAS 2012)
CACHOT = mvs prono
Facteurs de mauvais pronostic initiaux
- Cytogénétique défavorable: caryotype complexe (au moins 3 anomalies)
- Age: LAM sup à 60 ans / LAL inf à 1A ou sup à 10A
- Comorbidités préexistantes: diabète, BPCO, maladies coronariennes
- Hyperleucocytose initiale
- OMS sup à 2
# LAM: LAM IIre (évolution dps un SMD ou SMP ou chimio antérieure)
# LAL: atteinte méningée, LAL non T, garcon, noir
Facteurs de mauvais pronostic liés à la réponse aux Traitements
- pas de rémission complète en une cure
- maladie résiduelle persistante en biomol
- # LAL: CTCresistance, chimiorésistance
ttt des complications des leucémies aiguës
1) Syndrome de lyse tumorale
Hyperhydratation IV 3L/24h + surveillance diurèse et iono 2 à 3/jour
Hypo-uricémiant: urico-freinateur (allopurinol PO) ou uricolytique IV (Rasburicase)
Discuter diurèse forcée (furosémide / sans K+!) / épuration extra-rénale rare
!! Prévention = fractionnement des 1ères doses de chimio, allopurinol PO+ surveillance bio
+/- alcalinisation (2/3NaCl 0.9% + 1/3 Bicar 1.4%): diminue les cristaux d’urate de Na mais augmente les P de Ca (donc JMS si hyperP!!)
2) Neutropénie fébrile
Prévention: isolement protecteur / bains de bouche
ATB: probabiliste et en urgence: Tazocilline® +/- aminoside (si choc) +/- vancomycine (si point d’appel pour staph) (+/- antifgq si plus de 10j)
/!\ JMS GCSF dans les LAM car risque de stimulation tumorale
3) CIVD (++LAM3)
Tranfusion de PFC pour correction du TP (> 40%) et du fibrinogène (> 1g/dL)
Transfusion de CP pour correction de la thrombopénie (si P < 50 G/L)
Aucun Ttt réellement efficace pour sd thrombotique (parfois: HNF, ATIII, prot.C..)
Démarrer la chiomiothérapie en urgence vitale +++ (Acide rétinoïque si LAM3)
4) Leucostase (++LAM 4 et 5)
Transfert en REA / oxygénothéapie +/- leucaphérèse (cytaphérèse), chimio en urgence
!! CI à la transfusion de CGR: aggravation viscosité (PMZ)
5) Support transfusionnel pour l’aplasie post-chimiothérapie
Si anémie < 8g/dL → CGR (sauf leucostase: contre-indiqué +++)
Si thrombopénie < 20 G/L→ concentrés plaquettaires
6)Prise en charge des autres ES de la chimiothérapie
Anti-émétiques / prothèse capillaire…
allogreffe de CSH: indications ds les LA, modalités, complications
1) Indications:
- toutes les LAM sauf très bon pronostic (LAM3, Inv16 et CBFB)
- LAL selon facteurs pronostics initiaux (cytogénétique++ hyperleucocytose) ou si résistance ou rechute
!! compatibilité HLA complète nécessaire (que la fratrie: 1/4 de chance)
2)Modalités
Intensification pré-greffe: chimiothérapie +/- radiothérapie corps entier
→ action anti-tumorale / vacuité médullaire / IS (action anti-rejet)
Puis injection IV des progéniteurs issus de la moelle du donneur
Immunothérapie anti leucémique par l’effet Greff versus leukémia (GVL)
3)Complications
M. veino-occlusive = occlusion non thrombotique des v. sinusoïdes hépatiques
Maladie de greffon contre l’hôte (GVH) aiguë: érythème / diarrhée / cholestase
Rémissin complète LA
NFS: 0% blastes, PNN sup à 1G/L, pq sup à 100G/L
Myélo: blastes inf à 5%
LLC: définition et epidemio, clinique
- Sd lymphoprolifératif: prolif monoclonale de LB matures dans MO, sang, org lymphoides secondaires (gg, rate)
- à point de départ médullaire
- chronique = sans blocage de maturation
epidemio: homme de plus de 50ans, 4/100 000, 1% K, 30% des léucémies
clinique: ++ aspq / pfs Sd tumoral (adnp multiples indolores, mobiles, non compressives bilat et sym/ +/-HSM), signe d’IM stade avancé (++cplct infectieuses)
LLC: paraclinique
1) Diagnostic positif:
# NFS: Ly sup à G/L persistant à 3M
# frottis: ombre de Gümprecht (noyaux nus, cellules fragiles éclatant au fortti)s + nbx petits Ly matures
# immunophénotypage des Ly sanguins: score de MATUTES (sur si au moins =4, ecarté si inf à 3)
- CD 5+: marqueur T abérrent
- CD 23+: marqueur B
- CD 22/79b: faible
- Ig de surface monotypique (kappa ou lambda): faible
- FMC7: -
2) Pronostic: mauvais prono si # caryotype sgn: del 17p, del 11q # tps de doublement des Ly inf à 12M (/!|\ intpt° ssi Ly sup à 20G/L à la base et pas d'infection) # immunophénotypage: CD38+ # biomol: ZAP 70 +++, pas de mutation somatique IgVH # b2microglobuline (/!\ ininterprétable si IRn)
3) Complications asso: # EPPS: hypogamma/10% pic monoclonal gamma, /!\inf # Test de coombs direct et hapto/LDH/bili libre: AHAI
LLC: classification pronostique
Classification de BINET:
Recherche d’adnp ds 5 aires ggr: tête et cou, axillaire, HM, SM, inguinales
- stade A: mois de 3 aires, Hb sup à 10, pq sup à 100
12A de survie - stade B: au moins 3 aires, Hb sup à 10, pq sup à 100
6A de survie - stade C: Hb inf à 10 ou pq inf à 100 (qq soit le nb de gg)
4A de survie
5 Complications de la LLC
1) Infections: déficit immunitaire cellulaire, hypogamma, IMr, neutropénie sur chimio
- CI des vaccins vivants
- B: staph, pnC, HI
- V: herpès, zona
- opportunistes: candidose, aspergillose, pneumocystose
2) IMr par envahissement : +/- aggravée par ttt et hypersplénisme
3) Cytopénies: (Sd d’Evans avec PTI + AHAI)
- thbopénie immunologique périphérique
- anémie: AHAI, EBpénie AI, IM, hypersplénisme, iatrogénie (chimio myélotoxique), inflammation (sur infection)
4) Sd de Richter: 10% = acutisation en LNH de haut grade
- AEG
- Signes B: amaigrissement, sueur nocturne, fièvre
- augmentation rapide et asymq volume des adnp, compressives
- augm LDH
- cytopénies
- diminution de la lymphocytose en l’absence de ttt
- Dc par biopsie ggr
- ttt: polychimio intensive adaptée à état général
- survie 6M
5) Cancers épithéliaux
ttt de LLC
RCP, PPS, PAC, contraception, cs annonce, 100%….
1) ETIO:
stade A: surveillance clq/6M +bio (NFS retic x2/an, EPPS si inf, bilan hemolyse si anémie)
stade B et C:
-jeunes: protocole FCR (Fludarabine, Cyclophosphamide, Ritux)
-vieux: alkylant ou polychimio type mini-CHOP
- Del 17p: Alemtuzumab (svllce PCR CMV, risq inf opp)
2) CPLCT:
- Si infection à répétition: Ig polyvalentes tq Ig sup à 5G/L
- pdt + ap Fludarabine: Bactrim (inf opp), Aciclovir (si CD4 inf à 200 pr HSV)
- irradiations pdts suanguins: risque allogénique post tsfu
- IMr: transfusions
- Cytopénies AI: CTC +/- arrêt Fludarabine
3) SVLLCE:
- Clq /6M: rch evolutivité
- PC: NFS rétic /6M si anémie ou sgnmt, EPPS si inf, Bilan hémolyse si anémie
Erythroblastopénie: diagnostic, étiologies, ttt
Diagnostic: anémie + retic inf à 20G/L + EB médullaire inf à 5% ds MO riche
Etiologies:
EBAI,
Thymome (Sd de good: thymome, EBpénie, neutropénie)
SMD
ParvoV B19 (érythème en paires de claque)
Sd lymphoprolifératif (LLC..)
ttt:
si PV B19: Ig IV fortes doses
si autres etio: ISr
Facteurs de risque de lymphome hodgkinien
terrain: homme 25ans (2° pic à 50ans)
ATCD: damiliaux de LH
Infections: EBV (40%)
ID° chq: VIH, ISr
Facteurs de risque de lymphome non hodgkinien
Terrain: homme de plus de 65ans ATCD: chimio (alkylants++), LLC, MH, M A-I Infections chroniques: - virales: . VIH: LNH agressif . VHC: Lymphome zone marginale . EBV: lymphome de Burkitt orofacial (forme endémique), lymphome de l'IDé . HTLV1: LT de l'adulte . HHV 8: lymphome des séreuses (++VIH) - bactériennes: H.Pylori chronique ID° chq: VIH, ISr Environementaux: dioxine, pesticides...
clinique maladie de hodgkin
- terrain: jeune 25ans
- Adnp périphérique sus diaphragmatique++
- Adnp médiastinales
- sp B: fièvre sup à 38 pdt plus de 8j, sueurs nocturnes, amgssmt de plus de 10% en 6M
- prurit diffus inexpliqué
- douleur à l’ingestion d’alcool
SCHEMA DATE SIGNE (adnp periph, anneau de Waldeyer, HSM)
paraclinique des lymphomes: diagnostic positif
1) NFS: hyperlymphocytose
2) Biopsie-exérèse ggr + anapath:
#cyto/anapath:
- MH: cellules de Reed-Sternberg, grandes cell polylobées ac nucléoles multiples et volumineux, cytoplasme abdt/ infiltrat infltr R°el polymorphe/destr° archi ggr
- LMNH: petites c (indolent++ type folliculaire) ou grandes c (agressif++ type Burkitt)/folliculaire ou diffus
+Rch de c métastatiques d’un K solide/ de c lymphomateuses
+cryoconservation pr analyses ultérieures
immunophénotypage:
- MH: CD15+/CD30+/CD45+= cellules de Reed-Sternberg
- LMNH: CD19+20+ LB/ CD3+5+7+ LT
cytogénétique: LMNH
- folliculaire: t(14;18)
- manteau: t(11;14)
- Burkitt: t(8;14)
biologie moléculaire:
- folliculaire: BCl2
- manteau: BCl1
- Burkitt: c-myc
clinique LNH
- terrain: plus de 65ans
- présentation variable selon le type de lymphomes
- atteintes ggr: polyadnp superficielles, bilat, asym, indolores, mobiles
- atteintes extra ggr: cut, neuro, ORL, dig, testi
- sp B: sueurs nocturnes, fievre, amggsmt
- complications précoces:
#syndrome compressif sur ADNP profonde+++ (SCS, sd occlusif sur Burkitt++, compression médullaire, DRA)
#Sd de lyse (++ LNH agressif type urkitt)
#infections sur aplasie fébrile
#transformations en haut grade
#thrombo-embolique
SCHEMA DATE SIGNE
Lymphome de Burkitt:
diagnostic
2 formes
ttt
diagnostic:
- clinq lymphome (Adnp, prurit, fièvre) +/- sd compressif, évolution agressive, envahissement neuroméningé et médullaire fréquent
- biopsie ggr: grandes cellules B
- immunophénotypage: CD20+ (marqueur B)
- cytogénétique: t(8;14)
- biomol: réarrangement c-myc
2 formes: # forme endémique: enfant jeune, africain, asso à EBV, maxillo-faciale++ # forme sporadique: enfant et adulte jeunes, occidentaux, rarement asso à EBV, abdominal++ (/!\ sd occlusif)
ttt:
Urgence chimio /!\ SD DE LYSE
4 urgences révélant un lymphome
- sd cave supérieur: oedème en pélerine, turgescence juglaire, CVC thoracique, céphalées, cyanose de la face
- compression médullaire
- sd occlusif (++burkitt)
- détresse respi aiguë
–> syndromes compressifs par adénopathies profondes (NPO: dysphonie, dysphagie)
Classification pronostique des lymphomes
classification de Ann Arbor:
1) STADES:
- 1: une seule aire ggr
- 2: deux aires ggr du mm côté du diaph
- 3: gg de part et d’autre du diaph
- 4: atteinte viscérale à distanced’un gpe ggr (medr, hq, pulm)
2) LETTRES:
- A: pas de signes généraux d’évolutivité (spB: fièvre, amggsmt, sueurs nocturnes)
- B: au mions un signe général
- E: atteinte extra ggr contiguë à une atteinte ggr
Paraclinique des lymphomes: bilan d’extension, pronostic, évolutivité, préthérapeutique
Bilan d’extension:
- TDM cTAP +/-PDC: localise, compte, mesure lésions
- TEP TDM 18FDG
- Myélogramme + BOM: rch envahissement
- PL + analyse cyto et bioch si lymphome agressif (++Burkitt) Rch envahissement méningé
- sur point d’appel
Prono:
- RxT F+P: calcul du rapport mediastino thoracique (mvs prono si sup à 0.35)
- LDH, b2microglob
Evolutivité:
- NFS, VS, CRP/ Fg/ LDH: stade a ou b
- (clinique: recherche de sp B: stade A ou B)
Préthérapeutique:
- NFS, VS, CRP, iono sg, urée, créat, BHC
- inf: sc stomato + pano dentaire
- Albu, EPPS
- hémostase (pré PAC)
- bilan prétransfusionnel
- bHCG/sérologies: VIH, VHB, VHC, HTLV1 avant CECOS
- écho coeur: pré anthracyclines
- EFR+DLCO: pré bléomycine
LNH agressifs: index pronostique international (IPI)
- âge sup à 60 ans
- Ann Arbor 3 ou 4
- score OMS sup ou égal à 2
- Atteinte au moins 2 organes
- LDH sériques sup à normale
- -> 4 groupes IPI
- faible risque: 0 facteur
- faible risque intermédiaire: 1 facteur
- haut risque intermédiaire: 2 facteurs
- haut risque: 3 facteurs ou plus
3 syndromes myéloprolifératifs
- lignée erythrocytaire: maladie de Vaquez
- lignée megacaryocytaire: thrombocytémie essentielle
- lignée granulocytaire: leucémie myéloïde chronique
LNH folliculaires: index pronostique FLIPI
LNH folliculaires: critères de GELF (index de forte masse tumorale)
FLIPI: ‘AH MOn GROS BETA’
- âge sup à 60 ans
- Hb inf à 12g/dl
- Envahissement de la MO
- diamètre de la plus grosse masse sup à 6cm
- b2microglob élevée
GELF:
- sp généraux (sp B)
- LDH ou b2microglo élevés
- masse tumorale sup à 7cm
- au moins 3 adnp de plus de 3cm
- SM
- compression ou épanchement
Polyglobulie: bio évocatrice et PG vraie d’emblée
Bio évocatrice:
- Homme: Hte sup à 54% et/ou Hb sup à 18.5g/dL
- Femme: Hte sup à 47% et ou Hb sup à 16.5g/dL
PG vraie d’emblée:
- Homme: Hte sup à 60%
- Femme: Hte sup à 56%
Diagnostic et étiologies d’une fausse polyglobulie
1) Bio évocatrice mais pas de PG vraie d’emblée (homme: Hte 54-60% ou Hb sup à 18.5, femme: Hte 47-56% ou Hb sup à 16.5)
2) Calcul de la masse globulaire totale (MGT) ou du Volume globulaire total (VGT normal= 30ml/kg)
–> MGT inf à 120% ou VGT inf à 36ml/kg chez l’homme/32ml/kg chez la femme
= Fausse polyglobulie
–> NB: si MGT sup à 120% ou VGT sup à 36 ou 32 =PG vraie
3) etiologies:
- hémoconcentration: déshydratation, brûlures…
- PG de stress: tabac, anxiété
- Sd de Gaisbock: homme gros, hyperchol, hyperuricémie, HTA
- PseudoPG de la thalassémie mineure: GR augm, Hte et Hb normales (normalement on n’arrive pas à cette étape car Hte et Hb normales donc on ne suspecte pas PG)
Polyglobulie vraie: bilan de 1° et de 2° intention
1° intention:
- Sang: Rch mutation JAK 2 (95% + ds Vaquez)
- Dosage EPO endogène: diminué ds Vaquez
2° intention:
- BOM: hyperplasie granuleuse ds Vaquez
- Culture des progéniteurs érythroïdes: autonome ds Vaquez
Etiologies PG vraie
1) PG primitive:
- acquise: V617F = Vaquez (activation constitutionnelle de la voie tyr kinase en aval de l’EPO)
- congénitale: mutation du récepteur à l’EPO
2) PG secondaire par hypersécrétion d’EPO
= écho abdo (SM? T?) + SpO2
+/- GDS, RP, TDM cb, Doppler ARn, EPHb, ex neuro et gynéco
synthèse inappropriée d’EPO:
- Tumorale: Rn, utérus, ovaire, Hto, hémangioblastome du cervelet (VHL), phéo (SRn)
- Rénale: Sténose ARn, PKRAD, kystes Rn
- Autres: hépatome, prise androgènes, maladie de Cushing, fibrome utérin
synthèse appropriée d’EPO:
- SpO2 inf à 92%: IRpC, Altitude prolongée (mq d’O2 ds air inspiré), cP cyanogène avec shunt D/G, intoxication CO
- SpO2 sup à 92%: tabac (+hyperleuco), SAS, Hb hyperaffine (Mutation liaisons faibles ou Mutation 2,3DPG)
dopage à l’EPO
SMP: maladie de Vaquez, critères diagnostiques OMS
CRITERES MAJEURS:
A1: Hb sup à 18.5 (homme) ou 16.5 (femme)
A2: Mutation V617F JAK 2 ou autre anomalie moléculaire clonale
CRITERES MINEURS:
B1: EPO basse
B2: Croissance autonome des progéniteurs érythroïdes
B3: Hyperplasie granuleuse à la BOM
Dc si A1+A2+un des B
Dc si A1+ deux des B
/!\ tjs faire une TDM pr éliminer une tumeur maligne (mm si sans rapport)
VAQUEZ = expression monoclonale d’une CSH avec orientation privilégiée vers la lignée erythrocytaire
Clinique maladie de Vaquez (SMP)
- aspq
- SF HYPERVISCOSITE ++ si Hte sup à 60%: Vertiges, BAV, hypoacousie, céphalées, confusion, érythrose faciale (par dilatation capillaire)
- PRURIT A L’EAU
- Crises ERYTHROMELALGIQUES: dlrs paroxystiques, glfmt + chaleur extrémités déclchés par le chaud
- 70% SM +/-érythrose faciale
- pas d’élément en faveur d’une PG secondaire
Paraclinique de Vaquez
- NFS: augm Hte, Hb, GR –> mesure MGT (sup à 120%), PNNose, thrombocytose (hyperplasie des 3 lignées prédominant sur lignée érythrocytaire)
- biomol sur sang: Rch V617F (JAK2)
- EPO sérique: diminué
- éliminer PG 2re: SpO2, écho abdo
Non systématique:
- si hyperleuco: myelogr + caryotype +/- biomol pr éliminer une LMC (BCR-ABL)
- si cytopénie: BOM (Rch myélofibrose)
- culture progéniteurs érythroïdes sans EPO: croissance spontanée
Complications de la maladie de Vaquez
- Thrombo-emboliques art (AVC) et vnse (Budd chiari, thbose porte): augm par PG, thbocytose, hyperagregbté plqr
- hémorragique: muqueuse++ (hyperviscosité)
- acutisation: LAM (mvs prono)
- myélofibrose: cytopénie + dacryocytes au frottis (–>BOM)
- Cplct des SMP (renvllmt cellulaire important): goutte (uricémie), lithiases urinaires
- UGD
ttt maladie de Vaquez
1) URGENCE: saignées de 300-400mL/2-3j tq Hte inf à 45% (/!\ si ATCD cardiaque)
2) FOND: mtnir Hte inf à 45% et pq inf à 450G/L
- moins de 50 ans: saignées, CI si plq sup à 800G/L (-> hydroxyurée)
- femme enceinte: INF alpha pegylé (R dép, sd pseudogrippal)
- plus de 50 ans: chimio par hydroxyurée
- esp de vie réduite, mvse obsvce: Phosphore 32 (/!\ LAM)
3) Mesures asso:
- aspirine faible dose: 100mg/j (pvt thbose)
- controle FDR CV
4) Surveillance: NFS/3M à vie
Comment calculer la quantité de sang à retirer par saignées en urgence dans la maladie de Vaquez?
Ex: Hte à 60%, VG à 50ml/kg, poids 50kg
1) Volume glob normale = 30ml/kg
- -> VG à enlever= VG patient - VG normal = 20ml/kg
2) cela correspond en L de GR pou un poids de 50kg à:
- -> 20ml/kg x 50 kg = 1000ml=1L
3) pour tsfmormer le L de GR en L de sang: Hte
–> Hte=60/100= 0.6GR/1L sang
donc 60/100= 1L de GR/ Vol à saigner=1L/0.6=1.6L
NB: on jette le sang des saignées, il ne peut pas être utilisé pour un don du sang car hémopathie maligne (différent de l’hémochromatose)
Etiologies d’aplasie médullaire
1) Congénitales (rare):
- Maladie de Fanconi = anomalies des réparases de l’ADN .autosomique récessif,
.polymalformation (rn, os, cdq, hyperpigmt°),
.évolution cstte vers aplasie,
.Risque ++ LA, K solides, 30 ans de survie
- Dyskératose congénitale (polymalf° + K ORL)
2) Acquises (++adulte)
- Idiopathique: 80% (auto-immun)
- Iatrogène: chimio…
- Infectieux: post-héptitique ++ (immuno, Urg greffe), EBV, VIH, PVB19…
- Autres: toxique, thymome, HPN(thrombose splchnq, mestq…, crise hémolytique)
Critères pronostiques de l’aplasie médullaire
Index de Camitta: aplasie médullaire svr si (2/3cas): - richesse de la MO inf à 25% - au moins 2 parmi: . PNN inf à 0.5G/L . Retic inf à 20 G/L . Pq inf à 20G/L
Bilan paraclinique de l’aplasie médullaire
- NFSpq, retic: Pancytopénie (ou bicytop au début car durée de vie des GR sup à celle des pq et des PNN) / Anémie areg/ Ly svt normaux
- Myélogramme + ex cyto: MO hypoplasique ou désertique / cf origine centrale / Pas de cellule anormale ( pas LA, pas SMD)
- BOM + anapath: cf MO pauvre à désertique/ élimine fibrose et métastase
- Ex cytogénétique: Fanconi mitomycine C (excès de cassure Xq)
- Etio: clone HPN (immunophénotypage CD55/CD59) / sérologies virales (Htites++) /bilan hépatique
- préthpq: prétsfu +/- HLA patient et fratrie pr allogreffe
ttt aplasie médullaire
1) SPQ:
- transfusion sanguine irradié et déleucocyté (éviter GVH), phénotypé (éviter alloimmmunisation ds ctxt de transfu nbses)
- ATB large spectre IV si fièvre+ isolement ac chbre à flux laminaire
2) ETIO:
- arrêt des médicaments non indispensables
- si aplasie médullaire sévère (cf critères de Camitta):
. ttt ISr: SAL (sérum antilymphocytaire) + CTC (prvtion des E2res du SAL), Ciclosporine
. allogreffe de CSH: d’emblée si moins de 45A, grave, ou si échec de SAL
. Androgènes en dernier recours (EII: Htite cholestatique, HBP, …)
Critères pronostiques de l’aplasie médullaire
- profondeur des cytopénies et des retic (cf Camitta)
- % non myéloïde dans la MO
- Spgie clinique: hémorragie, infection, sd anémique
Diagnostic thrombocytémie essentielle: Critères OMS 2008
- plaquettes sup à 450G/L persistante
- BOM +anapath = prolifération mégacaryocytaire prédominante: grands mégacaryocytes matures (pas ou peu de prolif granuleuse et érythroïde)
- pas de critères de LMC/PV/SMD/SM ou autre néoplasie myéloïde
- JAK 2 V617F OU autre marqueur clonal OU pas de cause de trhombocytose réactionnelle
thrombocytémie essentielle: complications (4)
PRECOCES:
- thrombose artérielle et veineuse: (grave)
. atypique: Sd de Budd-Chiar
.occlusions microvasculaires: AIT, gangrène des extrémités
- manifestation hémorragiques (tb de l’aggragabilité plqr):
.HDig
.hémorragie des VAS
TARDIVES:
- Acutisation: LAM (rare)
- Myélofibrose IIre: rare
Bilan paraclinique thrombocytémie essentielle
1) Dc +:
-NFSpq + frottis: pq qup à 450G/L à 1M intervalle, plq géantes, fqte hyperleucocytose (/!\ thrombose), +/-PG
-myélogr+ ex cyto/ BOM+ex anapath: MO riche, nbx mégacaryocytes dont géants à ny hypersegmenté, ss anomalie des autres lignées.
( en + sur BOM: pas de myélofibrose, pas de fibrose réticulinique)
- Rch mutation JAK 2 ( V617F)
- dosage de la TPO: normale si TE / abaissée ++ si reactionnelle
- +/- écho bdo: SM
2) éliminer Dc diff:
# Thrombocytose secondaire:
- SIB: VS, CRP, fibrinogène
- Asplénie fonctionnelle (post infarctus++): frottis sanguin (corps de Jolly: ponctuation basophiles des erythrocytes normalement épurés par la rate)
- Carence martiale: ferritinémie
- Hémolyse: hapto, bili libre, LDH, +/- retic
- post chir
# Eliminer les autres SMP avec thbocytose:
- Vaquez: MGT (++si mutation JAK2!)
- LMC: biomol = transcrit BCR-ABL ds sang périphérique
- SM myéloïde chq
/!\ lors de la TE majeure, les analyses peuvent être artéfactées (analyse du contenu plaquettaire): fausse hyperK, fausse élévation des LDH, de la phosphorémie
Etio thrombocytose réactionnelle
- inflammation
- collagénose
- carence martiale
- hémolyse
- post-chir
- Asplénie fonctionnelle (post infarctus++)
- K métastatique
- sd lymphoprolifératif
PEC thrombocytémie essentielle et critères de réponse au ttt
ttt si plus de 60ans/ risque thrombotique élevé (pq sup à 800G/L)/ ATCD thbose
- ttt myélosuppresseur: hydroxyure (INF alpha si grossesse)
- ttt préventif: aspitine faible dose (sf si sp hemorq…)
- ttt spq: anti-histaminique si prurit
surveillance:
-réponse complète: p q inf à 400G/L, pas de SF, rate de taille normale, GB inf à 10G/L
histo (BOM): MO richesse normale, pas de fibrose réticulinique
-réponse partielle: pq sup à 6000G/L u diminution inf à 50%
- absence de réponse
Myélofibrose primitive= splénomégalie myéloïde: physiopath et clinique
physiopath:
- SMP: anomalie clonale d’une CSH
- 50% JAK2
- fibrose primitive de la MO d’étiologie inconnue
- métaplasie réactionnelle du foie + rate: retrouvent leur fonction hématopoïétique foetale
Clinique:
- homme= femme, 60ans
- AEG
- PAS adnp
- SM +++ (100%) : y penser dvt tb transit et digestion
- HM (50%)
Myélofibrose pirmitive= splénomégalie myéloïde:
paraclinique et complications
Paraclinique:
- NFSp: anémie NC NC arégén/ hyperleucocytose+myélémie puis neutropénie/ plq dim, normales ou augmentées
- Frottis sgn: DACRYOCYTES, anisocytose, poïkylocytose, EB circulants, myélémie
- Myélogr: impossible car fibrose médullaire
- BOM: cf° dc (coloration argentique)
- Caryotype + biomol sanguins: éliminer LMC (pas de X phi/ pas de BCR ABL), 50% de JAK2+
Complications:
- cytopénies: infection, hémorragie, IC à débit conservé (anémie+ hémodilution sur SM= augmt du vol sgn total)
- acutisation: LAM
- Hémochromatose post-transfusionnelle
Myélofibrose primitive= splénomégalie myéloïde: ttt et diag différentiels
ttt:
- spq: transfusions si anémie svr/ splénectomie ou irradiation splénique si gène fonctionnelle ou hypersplénisme majeur / +/- CTC, chimio
- étio : allogreffe de CSH si moins de 50 ans + BEG
Diag diff:
- myélofibrose IIre: autre SMP, SMD, LAM7, hémopathies malignes, méta médullaire d’une tumeur solide
- autres SMP: LMC ++ ( SM + hyperleucocytose et/ou myélémie)
étiologies hyperéosinophilie (10)
= PNE sup à 0.5G/L confirmé sur une deuxieme prlvmt
PARASITAIRE+++
- adulte: Taeniasis, anguillulose, distomatose, hydatitose, ecinococcose, trichinose
- enfant: oyurose, toxocarose, ascariose
- tropical (en+): ankylostomiase, bilharziose, filariose, schistomose
VIRALES: VIH, VHC
ATOPIE/ALLERGIE: rhinite, asthme, Sd de Widal, DA, méd (péni)
TUMORALES: T solides (dig++)
HEMOPATHIES: malignes++ (lymphomes++), Vaquez…
MEDts: DRESS sd (hyperEo, cytolyse, fièvre, éruption morbili, SDRA, Rhabdomyo), allergie
DERMATITES: pso, pemphigus, pemphigoïdes bulleuses, érythème polymorphe
SYSTEMIQUES:
- vascularites :PAN, Churg & Strauss (rhinite, polypose nasale, asthme tardif, infiltrats pulmr migratoires puis vascularite généralisée avec lésions nerveuses/cut//GNRPIII/IC et péricardite/epchmt pleural)
- connectivites: PR, polymyosite
- Sd emboles de cholestérol
DIG: MICI, Whipple
HYPEREO ESSENTIELLE
Syndrome d’hyperéosinophilie essentielle
= diagnostic d’élimination, ++ homme jeune
-hyperEo sup à 1.5G/L pdt plus de 6M
- bilan étio négatif
- échec du ttt antiparasitaire
- atteinte viscérale par infiltration éosinophilique
. signes gx: AEG, sueurs nocturnes, ADP, HSM
. neuro: AVC, encéphalopathie, épilepsie, polyneuropathie
.CV: MTEV, ischémie myocardique-> IC->fibrose =décès+++
.pneumo: infiltrats radio, toux chq
.Digestive: dlr abdo, nausées, diarrhées
.Rhumato: arthralgies, sd de raynaud
.dermato: prurit, rash, éruptions
hyperéosinophilie: clinique pour orientation étiologique
Interrogatoire:
- voyage zone endémie parasitaire: bilharziose, anguillulose…
- conduite alimentaire: viandes et poissons crus (trichinose, anisakiase), cresson (distomatose), mouton (hydatitose), porc (trichinose)
- conduite sexuelle à risque: VIH? VHC
- ttt introduits: antifungique, AINS, ATB…
RCH de point d’appel: lésions cutanées, prurit anal (oxyurose), AEG, atopie, gg, HSM, signes d’infiltration éosinophilique, dlr musculaire et oedème facial (trichinose)
Paraclinique de première intention devant hyperEo
- NFS de contrôle +frottis
- VS, CRP
- Iono sg
- EPS/3j
- EPPS
- sérologies VIH, VHB/C
- BHC + bilan rn
- RxT F+P
- ECG
Hyperéosinophilie: ttt
1) si bilan de première intention normale = ttt d’épreuve
Albendazole PO/5jours
+ NFS de controle à M2
2) si pas de réponse au ttt d’épreuve par antiparasitaire:
- TDM tho
- Echo abdo
- immunophénotypage sanguin
- sérologies parasitaires: toxocarose + orientées selon pays
- IgE totales
- Sérologies HTLV 1
- FAN/ANCA/FR
- Dosage vit B12
LMC:
Physiopath et clinique
Physiopath:
- Sd myéloprolifératif, X Phi t(9;22) –> prot tyrosine kinase BCR-ABL responsable de:
.prolifération des cellules myéloïdes,
.tb de l’adhésion
.tb de l’apoptose
- X Phi= diagnostic positif (parfois correspond à LAL de novo)
Clinique: 50% aspq
- homme de plus de 50ans
- exposition à radiations ionisantes, benzène
- sd tumoral: SM, rare HM
- sd anémique
- AEG, sueurs nocturnes
- PAS ADNP!!!!
SMP: LMC
paraclinique
NFS pq, frottis:
- HLPNN chronique: sup à 50G/L dont PNN sup à 50%
- HyperEo+hyperbaso +/-monocytose
- myélémie
- Autres lignées:anémie modérée centrale ou par hypersplénisme (dilution)+/-thbocytose
- lymphocytes normaux
Myélogramme + ex cytologique:
- richesse normale ou augmentée
- hyperplasie globale de la lignée granuleuse
- mégacaryocytes en nb nomal ou peu augmenté, taille réduite, ny peu segmenté
- erythroblastopénie
- blastes inf à 5%
BOM + anapath: non systématique: MO riche, raréfaction des adipocytes, pas de myélofibrose (ou réticulinique modérée)
Cytogénétique et biologie moléculaire:
- X phi (X22 raccourci et t(9;14) (q34;q11)
- réarrangement BCR ABL: éliminer une thrombocytémie essentielle (FISH: ABL vert, BCR rouge, réarrgmt=jaune)
- Rch de la mutation JAK2: éliminer une SMyéloïde, une PG Vaquez (jms en cas de LMC)
Dosage vit B12: très augmentée
/!\ HLose majeure, artefacts possibles des analyses
- fausse hyperK (relargage par les leuco lors de la coagulation ds le tube)
- hypogly et hypoxémie (par conso des leucocytes ds le tube)
Préthérapeutique:
- bilan infectieux cplet: séro VIH, VHC/B, EBV, CMV, HTLV
- prétsfu + hémostase
- métabolique: iono, uricémie, Hq, LDH
- moins de 50ans: bilan prégreffe
- CECOS/bHCG
LMC: diag differentiels et complications
Diag diff:
- SM myéloïde
- leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC)
- sd paranéoplasique
- sd inflammtoire ou infectieux sévère
Complications:
- liées au SMP: hyperuricémie (goutte, lithiase urinaire), priapisme, thrombose art et vnse
- liées à la SM: infarctus splénique
LMC: évolution en 3phases
1) Phase CHRONIQUE:
myélogr: blastes inf à 5%,
baso: inf à 20%
pq: sup à 100G/L
Dc diff: PNNose +/-myélémie (régénération médullaire post agranulocytose, infection grave, infltre en poussee, envahissement medullaire, CTC forte dose, autres SMP)
2) Phase ACCELEREE: AEG+SM malgré ttt myélogr: blastes 5-20%, baso: sup à 20%, plq: inf à 100G/L, anomalies clonales dans les cellules phi
Dc diff: myélodysplasie avec excès de blastes
3) Phase BLASTIQUE/ACUTISEE: 70% LAM, 30% LAL
myélogr: sup à 20% blastes (IMr)
BOM: grands amas blastiques
Dc diff: LAL, LAM de novo
PEC LMC
1) Inhibiteur tyrosine kinase (TKI): IMATINIB (Glivec) PO
- avtges: 90% réponse cytogénétique (plus de X phi au caryotype), BCR ABL minime = rémission
- incvts: coput, résistance par mutation, EIIr (dig, tox MO, rash cut, OMI, …
2) Allogreffe de MO si résistance
NFS/2sm jusqu’à réponse complète puis /3M
Critères de réponse thérapeutique de la LMC
Critères de rémission complète:
- HEMATO: NFS normale (dont basophiles inf à 5%, absence de myélémie), pas de SM
- CYTOGENETIQUE: pas de X Phi au caryotype
- MOLECULAIRE: transcrit BCR-ABL indétectable
Indications à une biATB dans la neutropénie/agranulocytose fébrile?
BiATB si SDG: - frissons - choc - plus de 8jours = TAZO+Aminosides
Sinon juste Tazo
Quels sont les différents mécanismes Physiopath de splenomegalies? Citez deux exemples par mécanisme.
1- SMG par stimulation du système immunitaire (pulpe blanche)
= processus Infx viral (EBV / VIH) ou maladie dysimmunitaire (LED, PR)
2- SMG par stimul° du système reticulo-endothelial (pulpe rouge)
= hémolyse chronique / anémie hémolytique constitutionnelle
3- SMG par résurgence d’une hématopoïèse extra médullaire
= SMG myéloïde / myelofibrose secondaire
4- SMG par hypertension portale
= Cirrhose / thrombose portale
5- SMG par infiltration splénique
= maladie de surcharge (mal de gaucher / niemann-pick) ou hémopathie maligne (lymphome, LLC)
