Hemostase Flashcards
Quest ce que le TS (ou PFA) explore?
= hémostase primaire = agrégation plaquettaire = formation du clou plaquettaire
- plaquettes
- sous endothélium
- vWF
- fibrinogène
TS normal inf à 8min
PFA = test in vitro= normes selon labo
–> Si déficit: hémorragies cutanéo muqueuses ++: purpura (pétéchies, ecchymoses), hémorragie muqueuse ( épistaxis, gingivorragie, rectorragies, méléna, MTR…)
Facteurs vitamino-K dépendants
II: voie commune = prothrombine
VII: voie extrinsèque
IX: voie intrinsèque
X: voie commune
tests d’exploration de l’hémostase secondaire
hémostase secondaire = coagulation= formation du caillot de fibrine
# TCA: voie intrinsèque (XI, IX, VIII + phase contact: XII, PK, KHPM) + voie commune - normal si inf à 1.2 le témoin ou inf au témoin +8-10sec
# TP: voie extrinsèque (VII) + voie commune - normal si 70% du témoin
TT: temps de thrombine dpd des HNF et du fibrinogène
- temps passage du fibrinogène à la fibrine
- si TT augmenté: temps de reptilase pour s’affranchir des effets de l’héparine, s’il TT augmenté et TR normal: héparinémie
raisonnement dvt un allongement isolé du TCA ( TCA>1.2T-) ?
1) mesure du TT ( temps de thrombine)
- augmenté: temps de reptilase: si TR normal => dosage héparinémie
- normal: épreuve mélange ac plasma témoin
2) épreuve des mélanges ac plasma témoin
–> TCA normalisé = déficit en facteur, corrigé par mélge = Dosage des F. endogènes
- JMS de sd hémorragique = déficit phase contact: F XII, prékallicréine, Kininogène de HPM
- ATCD sd hémorragique= déficit en facteur
. F XI=maladie de Rosenthal
. F IX= hémophilie A
. F VIII = dosage du TS: si augm = Willebrandt, sinon= hémophilie B
—> TCA reste augmenté = anticoagulant circulant consomme les facteurs
- ACC de type lupique: anticardiolipine, anti b2gp1, antiprothrombine
- ACC dirigé contre un ou plusieurs facteurs:
. svt: anti F VIII ou anti F IX = hémophilie polytransfusés = risque hémorragique ++
. rare: anti F XI ou anti F XII
orientation devant baisse isolée du TP
= atteinte isolée de la voie extrinsèque (F VII)
–> mélange plasma témoin:
1) TP corrigé:
- déficit constitutionnel en F VII (rare)
- début de déficit en vitamine K (puis rapidement, le TCA va diminuer aussi): t 1/2 F VII inf aux autres = le 1° à diminuer
. IHC
. initiation des AVK
. carence débutante
2) TP non corrigé: Ac anti F VII
orientation devant augmentation du TS
= atteinte de l’hémostase primaire: vWF, fibrinogène, plaquettes, endothélium
1) dosage plaquettes:
- diminuées: cf thrombopénie
- augmentées: cf thrombocytose
- normales: TCA (explo vWF, Fg)
2) TCA
–> augmenté: anomalie vWF ou Fg = dosage du TP (explo du Fg)
- TP normal: atteinte du vWF = mal de Willebrand
- TP diminué: atteinte Fg =
. afibrinogénémie constitutionnelle
. acquise: CIVD ou fibrinolyse
- -> normal: anomalie des pq ou de l’endothélium
- anom endothélium: diabète, vascularite, dysglobulinémie, Rendu Osler…
- anom plaquettes = thrombopathie
. constitutionnelle: adhésion (Bernard Soulier, collagénose), activation (déficit Tbx Sase, Tbx A2, ADP…), sécrétion (pool vide, sd des plq grises), agrégation (thrombasthénie de Glanzmann)
. Acquises: Médicamts: AINS, AAP, blact, IRS, ICa, Dextran OH Hépatopathies IRn Anémie inf à 8g/dl Hypergamma: myélome, waldenstrom SMD, SMP (clones anormaux) CEC, hémodialyse
Quenlles sont les 5 causes d’augmentation du vWF qui peuvent fausser un diagnostic de maladie de Willebrand?
= POPIS
- P: POP
- O: grossesse
- P: Post op
- I: Infection
- S: Stress
orientation devant une suspsicion de maladie de Willebrand
1) Suspicion = augm TS et/ou augm TCA
2) Activité cofacteur de la ristocétine (WF-RCo) = liaison entre Gp1b et vWF (donc = TS mais pas TCA)
2a) normal: dosage F VIII
- normal: maladie de Willebrand non confirmée
- diminué: type 2N (n’affecte que la liaison F VIII/vWF, donc augm TCA, TS normal)
2b) diminué = confirmation de la maladie de Willebrand = dosage du WF-Ag
- diminué: déficit quantitatif de vWF = type 1 ou type 3
- normal: déficit qualitatif de vWF = dosage des plaquettes
- -> diminuées = type 2B
- -> normales= recherche de multimères (absents = type 2A, normaux = type 2M)
3 circonstances de découverte d’une maladie de Willebrand
1) formes sévères:
= Sd hémorragique spontané dans l’enfance + déficit profond en F VIII
–> Sd hémorragique CMx
–> Sd hémorragique profond (intraabdo, hemarthrose++)
2) formes modérées:
= révélation tardive par Sd hémorragique CMx
–> discret: écchymoses
–> majeur: IIre à chir (dents, amygdales)
3) Fortuite (bilan biologique)
ttt médicamenteux de la maladie de Willebrand
Urgence hémorragique: ttt curatif = concentré de vWF humain +/- FVIII
Hémorragies minimes: ttt curatif =
- DDAVP (= Desmopressine= relargage transitoire de vWF à partir des plaquettes ou du sous endothelium) si type 1 (car type 3: il n’y a plus du tout de vWF et type 2: vWF qualitativement inefficace)
- hémostatiques locaux
Prévention d’une chir:
- type 1: DDAVP
- autres: concentrés de vWF
Mesures associées maladie de Willebrand
- Info CLA
- Médts: Pas automédication (+++ Ains, aspirine…)
- Education: maladie, risques, ttt, complications…
–> prévention des épisodes hémorragiques: éviter comportements à risque (sport violent..) - Diét: RAS
- Urgence:CAT si hémorragies: si mineure= apprendre gestes d’hémostase locale (compression…) si moyenne: cs pr perfusion de DDAVP ou DDAVP intranasal (si type1…)
si majeure: cs en extrême urgence (perfusion de vWF) - Carte
- A vie
- Informer tous les prof de santé (+++MT, dentiste…)
- Suivi régulier en consultation
- discuter dépistage familial (autosomique dominant sauf type 3 récessif)
Hémophilie: définition, clinique, diagnostic biologique et complications
= héréditaire, récessif lié à l’X (que les hommes) (rarement: mutation spontanée)
–> 85% hémophilie A: déficit F VIII
–> 15% hémophilie B: déficit F IX
= tb de la voie endogène de la coagulation
CLINIQUE:
1) formes sévères: moins de 1% de F fctnnel = sgnmt spontané (ou trauma minime)
–> hémarthrose, psoas, extériorisées CMx…
2) formes modérées: 1-5% de F fctnnel
3) formes minimes:
- atténuée: 5-25%
- frustre: 25-50%
- aspq: plus de 50%
Risque hémoRq lors d’intervention (++dent)
Le TCA peut être normal
BIOLOGIQUE: - hémostase: augm isolée du TCA (pq et vWF normaux) - Mélange: correction du TCA - Dosage F voie intrinsèque: . quantitatif = Ag (VIII Ag et IX Ag) . qualitatif= coagulant (VIIIc et IXc)
COMPLICATIONS:
- liées aux hémarthroses récidivantes= arthrose hémophilique: arthrose + limitation fctnelle (ttt précoce++)
- liées aux transfusions en facteurs=
ACC acquis anti VIII et anti IX (inneff + TCA non corrigé par mélange)
VHC/VIH (rare+++++++++++++++)
Diagnostics différentiels de l’hémophilie
- Maladie de Willebrand: femmes atteintes (autosomique), hémorragie plutôt CMx
- ACC acquis ( VIII++, pfs IX): mal AI (G-Sj, LED…), pas de correction du TCA par mélange
- Autres déficits en facteurs de la voie intrinsèque: F XI (=maladie de Rosenthal), /!\ déficit de la phase contact ne donne pas de Sd hémorragique
TTT de l’hémophilie
1) ttt curatif d”un épisode hémorragique:
- inj de concentré en F humain (=pools de plasma) ou de F recombinant : dose et objectif selon la gravité
- si ACC acquis (10% alloimmunisation): concentrés prothrombiques activés ou FVII activé
NB: pas de transfusion car risque OAP++
2) ttt préventif du risque hémorragique (++op):
- svr: inj en F déficitaire avt l’op jusquà cicat (obj: plus de 50%)
- modéré/frustres: DDAVP voie nasale (augm le F VIII en relargant le vWF)
3) Mesures associés:
- Info CLA
- Médicaments: pas automédication (+AINS, aspi…), vaccinations VHB sc (CI IM)
- Education: maladie, complications, ttt, ne PAS IM/ rasage manuel/ sports violents
- Diet: RAS
- Urgence: CAT si sgnmt (hémostase locale par compression, urg si sgnmt majeur)
- Carte: type A ou B, intensité du déficit, ttt usuel, ACC acquis, centre et méd de référence…
- A vie
- Informer tous les professionnels de santé
- Suivi régulier
- Famille: enquête familiale = Dc homme atteints/ dépistage femmes conductrices (dosage des F voire BM) . conseil génétique et Dc anténatal (typage des mutations)
Si hémophilie + ACC: quel traitement curatif pour un épisode hémorragique?
concentré prothrombotique ou FVII activé
–> on ne donne pas de concentré en facteurs humains ou de F recombinant car inefficace à cause des ACC
vitamine K dépendants
II, VII, IX, X
Prot C, prot S
- -> absorption dans intestion grêle
- 70% vit K1 exogène (alimentation)
- 30% vit K2 endogène (flore bactérienne intestinale)
Maladie hémorragique du NN
dès J2
- Hgie CMx diffuse: epistaxis, purpura, ecchymose
- HDig: méléna, hématémèse, rectorragie
- Hgie ombilicale
- Risque Hgie méningée
- Ffav: préma, gémellaire, ATB (dim la flore), pas de supplémentation (systq à J0-J3)
Prévention: Vit K 2mg systématique PO à J0 et J3 (plus tous les jours si allaitement maternel exclusif)
Curatif:
- soutien tsfusionnel si déglobulisation majeure
- 1mg/kg IVL de vit K (/!\ CI IM) + PPSB
NB: carence physiologq en vit K des NN:
- fble psge transplacentaire, immaturité Hq (30% synthétisé mais ne synthétise que 30% des onhibiteurs donc OK), flore intestinale pauvre, lait maternel pauvre en vit K
- chute physiologique des F vit K dpdts vers J3: normalisation en qq jours
3 grandes étiologies d’une carence
- défaut d’apport
- malabsorption
- perte excessive
étiologies d’une hypovitaminose K de l’adulte
- carence d’apport (++vieux):
.malnutrition,
.alimentation parentérale ss supplémentation - malabsorption:
.résection du grêle, colopathie inflammatoire
.déficits ou chélation des sels biliaires,
.obstacle sur les voies biliaires (rétention, ictère cholestatique)
.ATBth +++ (dim la flore) - Surdosage en AVK
ttt d’une hypovitaminose K de l’adulte
- ttt préventif si alimentation parentérale: 1-3 ampoules de 10mg/sm ds perfusion
- ttt curatif: 20mg IVL (CI IM!!) +/- PPSB ou Prothrombique humains si hémorragie grave
5 étiologies à évoquer devant une hémorragie néonatale?
- CIVD (infectieuse++)
- infection (thrombopénie?)
- atteinte hépatique
- déficit en F de la coagulation
- déficit en F XIII: n’est détecté par aucun test, ++ chute du cordon –> dosage en F XIII (rare)
CAT en urg devant un sd hémorragique
= RCH SDG
- localisations: méningée (céph? sd mgé?), rétinienne (BAV?)
- signes de choc: TA, FC, hydratation
- étio: purpura fulminans, …..
SAPL
1 critère clq + 1 critère bio
1) Critères Cliniques:
- thromboses vasculaires: art ou vnse cfmé par img ou Doppler ou histo (ne doit pas montrer de la vascularite)
- morbidité obstétricale
. au moins une mort foetale inexpliquée (morpho) ap 10SA
. au moins un préma avt 34SA (eclampsie/insuff placentaire/ HRP)
. au moins 3 ASP avt 10SA ss cause anat, génétique, hmale
2) Critères biologiques: Ac à titre élevé pdt plus de 12sm
- Ac anticardiolip
- ACC de type lupique (= Ac antiprothombinase), ss anomalie de la coagulation (héparine, inh F VIII…)
/!\ b2Gp1 n’entre pas ds les critères!!!
3 types d’anticorps antiphospholipides?
- b2gp1
- anticardiolipine
- ACC de type lupique= Ac antiprothrombinase
etiologies des SAPL
1) PRIMITIFS: SAPL primaires
2) SECONDAIRES:
- INFLTRES: connectivites (LES++, PR…), Patho AI spécfq d’organes (thyroïdite, SEP, diabète…), vascularites (Horton, PAN…), MICI, SpA…
- TUMORAL: K solide ou hémopathies
- INFECTIEUX: B (tbc, endocardite, Lyme, Syph…), V (VIH, Htite V, herpès, PV B19….)
- MAL CHQ: IRnC, cirrhose, athérome…
- AUTRES: vieux, médicaments (lupus induits…)
Sd catastrophique des APL (antiphospholipides)
= oblitération microvasculaire multiple d’origine thrombotique
- 50% de mortalité
- début brutal en moins d’une sm
- Fdecl: arrêt ACg, chir, trauma, infection…
- au moins 3 défaillances viscérales: rn, pnmo, SNC, cut, hémato (thbopénie, CIVD…)
ttt: ACg° efficace + CTC forte dose
- si prono vital: Ig polyvalents IV ou échges plasmatiques
- formes réfractaires: ISr (Cyclophosphamides)
ttt du SAPL: curatif, préventif, grossesse
1) ttt curatif des trhomboses:
- ACg curatif (AVK lg cours, 60% de récidive à 2A si arrêt ttt)
- surveillance: SAPL=augm TCA= ininterprétable pour héparine
. HBPM: activité antiXa
. HNF: héparinémie
2) ttt préventif des thromboses:
- primaire: AAP: aspirine fble dose/ ACg préventive si risque++
- secondaire: AVK PO SAPL vnx INR 2-3 / SAPL artériel INR 2.5-4
3) SAPL et Grossesse:
- APL aspq: AAP, Aspirine fble dose (100mg/j)
- ATCD thromboses: CI AVK dès 6SA Ordo HBPM efficace + Aspirine 100mg/j à remettre lors cs préconceptionnelle
Manifestations cliniques du SAPL
1) morbidité obstétricale sur tb de la placentation et ses complications (cf)
2) vasculaire: thrombose veineuse et/ou artérielle (différent de vascularite à l’histo)
3) cardio:
valvulopathie (Insuff plus que rétrécissement, mitral plus qu’aortique)
–> /!\ endocardite de Libman-Sachs (IM + végétation?) = risques embolique et infectieux,
Coronaropathie (IDM)
4) systémique:
cut (livedo++, Hgie sous unguéale, ulcère, purpura…),
rhumato (ONA ds thromboses, arthroP…),
neuro (crises comitiales)
–> livedo + AVC ischémiques multiples = Sd de Sneddon (svt asso à SAPL)
Paraclinique du SAPL
- thrombopénie, AHAI
- Mee thrombose (doppler)
- immuno:
ACC lupiques: TCA non corrigé par mélange, Rosner = [TCA (M+T) - TCA(T)] / TCA(M) sup à 15%,
ELISA: anticardiolip, anti b2Go1
Fausse séro syph TPHA-/VDRL+
facteurs atteints dans l’IHC
II, V, VII, X
Le facteur V différencie donc l’hypovitaminose K de l’atteinte hépatique.
NB: Si IHC + F V réaugmenté, penser +++ CHC
orientation devant allongement du TCA et diminution du TP?
= atteinte de la voie commune
–> Temps de Thrombine (+tps de reptilase)
1) augmenté = dosage du fibrinogène:
- inf à 0.7 g/L= anomalie quantitative
.congénitale: a/hypoFgmie
.acquis: conso (CIVD, fibrinolyse, thrombolyse) ou défaut de production (IHC majeure, Asparaginase)
- normal (2-4g/L)= anomalie qualitative
.congénitale
.acquis: K, hypergamma (myélome, Waldenstrom)
- sup à 7g/L= inflammation majeure (antithrombine)
2) normal = épreuve de mélange plasma témoin
- correction = déficit F de la voie commune
. hypovit K (2, 7, 9, 10): carence, AVK, IHC
. IHC (2, 5, 7, 10): si réaugm FV = CHC
.déficit FX: amylose (séquestration ds subst amyloïde)
.déficit FV: SM
.déficit constitutionnel 2, 5, 10
- pas de correction = ACC voie commune (2 ou 5 ou 10)
Diagnostic biologique de CIVD
D-dimères >500µg/L
+ 1 critère Majeur: pq <1g/L
étiologies de la CIVD
- INFECTIONS: sepsis (BGN++),palu, virose svr, rickettsios
- OBST: HRP, embolie amniotique, toxémie gravidique, MFIU, mole, PP
- Chir lourde
- Tumeurs malignes et hémopathies
- trauma et brûlures étendues
- accidents transfu et autres hémolyses
- venin serpent
- embolie graisseuse
- MAV: hémangiome, anévrisme, vascularite
ttt CIVD
1) étio
2) spq:
- PFC si TPHgie si Hgie active.
3) mesures associées: MEDUCAIS + prévention: blocage préventif des règles
Physiopath de la CIVD
FT/FVII= emballement de la coagulation par la voie extrinsèque= Sd de défibrination
- diminution ++ FVII, FX, FII, Fg, FV, FVIII par consommation diffuse non régulée
- thrombopénie par consommation (formation de thrombi)
- augm Ddim, PDF, complexes solubles: lyse des dépôts fibrineux
Étiologies pouvant donner une CIVD
- Etio infectieuses: sepsis avec libération de toxines et lésions endothéliales
- Lésions tissulaires massives: polytraumatismes / brûlures / rhabdomyolyse
- Hémolyse intra-vasculaire aiguë: accident transfusionnel / drépanocytose
- Etio obstétriq: mort foetale / éclampsie / hématome rétro-placentaire
- Etio tum: LAM type 3 (blastes exprime le FT) / Burkitt (L3) / cancers solides métastatiques
