oeil rouge douloureux

Question 1

quelle cause d’oeil rouge / douloureux peut menacer la fonction visuelle ?

Answer 1

x glaucome aigue par fermeture de l’angle
x kératite aigue
x uvéite
x corps étranger intraoculaire

Question 2

les douleurs superficielles modérées évoquent quoi ?

Answer 2

à type de grain de sable

évoque une conjonctivite

Question 3

comment est la douleur dans la kératite aigue ?

Answer 3

douleurs superficielles importantes,
accompagnée de photophobie
et d’un blépharospasme

Question 4

comment est la douleur dans le glaucome aigu ?

Answer 4

douleur profonde, intense, avec irradiation dans le territoire du trijumeau

Question 5

une douleur profonde mais modérée évoque quoi ?

Answer 5

uvéite antérieure ou épisclérite

Question 6

devant un oeil rouge sans BAV, quelles hypothèses diagnotiques ?

Answer 6

oriente vers conjonctivite, hémorragie sous conjonctivale, ou épisclérite

Question 7

quelle imagerie est contre indiquée devant la suspicion d’un corps étranger intra oculaire ?

Answer 7

l’IRM !!! chercher le corps étranger par un scanner orbitaire

Question 8

rougeur oculaire : l’aspect et l’orientation étio

Answer 8

=> en nappe : hémorragie sous conjonctivale. TOUJOURS chercher une plaie dans un contexte traumatique (soulever les paupières, et scanner orbitaire au moindre doute)

=> diffuse : conjonctivite
=> en secteur : épisclérite
=> cercle périkératique : kératite aigue, uvéite antérieure

Question 9

que permet de faire l’examen à la lampe à fente ?

Answer 9

> voir la conjonctive
voir la cornée (perte de transparence (oedème, abcès)? sensibilité? dépôts sur sa face postérieure (uvéite)?)
instiller dans le cul de sac conjectival un collyre à la fluorescéine (colorant orange) pour chercher une ulcération cornéenne
voir l’iris et la pupille (synéchies iridocristalliniennes (uvéites)? atrophie irienne (herpès)? myosis (kératite ou uvéite aigue)? semi mydriase aréflectique (glaucome aigu)?)
voir la chambre antérieure (si étroite, évoque un glaucome aigu) (cherche des signes inflammatoires d’une uvéite antérieure (effet Tyndall, précipités rétrocornéens)
mesurer le tonus oculaire (tonomètre à air ou aplanation)
examiner la conjonctive palpébrale (follicules? papille? corps étranger?)
examiner le fond d’oeil après dilatation (toujours chercher signes d’uvéite postérieure en présence d’une uvéite antérieure)

Question 10

qu’est ce qu’une uvéite ?

Answer 10

atteinte de l’uvée c’est à dire de l’iris, corps ciliaire ou choroide
peut être : 
antérieure (iridocyclite)
intermédiaire : touche le vitré
postérieure 

nombreuses causes !!!

Question 11

les différents types d’ulcérations cornéennes

Answer 11

> unique et régulière : évoque un traumatisme
ulcération localisée avec zone blanche adjacente : kératite bactérienne + abcès de cornée
ulcère dendritique : kératite herpétique
petites ulcérations disséminées : kératite ponctuée superficielle. Evoque kératite à adénovirus ou syndrome sec oculaire (ou petit corps étranger sous la paupière passé inaperçu)

Question 12

les signes inflammatoires d’une uvéite antérieure ?

Answer 12

effet tyndall

précipités rétrocornéens

Question 13

qu’évoque une hypertonie ?

Answer 13

un glaucome aigu par fermeture de l’angle

un glaucome néovasculaire

Question 14

qu’évoque une hypotonie ?

Answer 14

évoque une plaie oculaire transfixiante

signe de Seidel = fuite d’humeur aqueuse qui lave la fluorescéine

Question 15

qu’évoque des follicules (hyperplasies lymphoides) à l’examen de la conjonctive palpébrale ?

Answer 15

une conjonctivite virale

Question 16

qu’évoque des papilles à l’examen de la conjonctive palpébrale ?

Answer 16

une conjonctivite allergique

Question 17

étiologies d’un oeil rouge

Answer 17

1) oeil rouge mais non douloureux et sans BAV
x hémorragie sous conjonctivale spontanée
x conjonctivite
x conjonctivite bactérienne

2) oeil rouge, unilatéral, douloureux, sans BAV
x épisclérite
x sclérite

3) yeux rouges bilatéraux, douloureux, sans BAV
x conjonctivite virale
x conjonctivite allergique
x conjonctivite à Chlamydia
x syndrome sec oculaire
x maladie de Basedow, malpositions palpébrales (entropion, ectropion, chalazion), conjonctivite d’irritation (tabac, poussières)

4) oeil rouge douloureux avec BAV
x kératite aigue
x uvéites antérieures
x glaucome aigu par fermeture de l’angle ou crise d’hypertonie par fermeture de l’angle
x glaucome néovasculaire
x endophtalmie post opératoire

Question 18

hémorragie sous conjonctivale spontanée : que rechercher ?

Answer 18

fréquente, banale, indolore, régression en qlq semaines sans tt
rechercher une HTA et un trouble de la coagulation,
et toujours chercher un corps étranger intraoculaire !! ou une plaie sclérale

Question 19

les 3 types de conjonctivites ?

Answer 19

virales, bactériennes, allergiques
peuvent être uni ou bilatérale
sensation de grains de sable / corps étranger / prurit
douleurs si atteinte cornéenne (et BAV si axe visuel touché)

Question 20

conjonctivite bactérienne : clinique

Answer 20

rougeur diffuse, prédominant dans le cul de sac conjonctival inférieur
uni ou bilatéral
entraine des sécrétions mucopurulentes collant les paupières le matin
souvent due à streptocoque / staphylocoque
guérison sans séquelle

Question 21

tt d’une conjonctivite bactérienne

Answer 21

en 1e intention, ATB non systématiques !!!

hygiène des mains, lavage au sérum phy, collyre antiseptique 4-6 fois par jour

Question 22

différence entre sclérite et épisclérite ?

Answer 22

les 2 sont un oeil rouge unilatéral douloureux sans BAV
dans l’épisclérite, la rougeur localisée en secteur disparait après instillation d’un collyr vasoconstricteur (Néosynéphrine Faure), tandis qu’elle reste dans la sclérite

Question 23

épisclérite

Answer 23

x douleur oculaire modérée
x segment antérieur normal
x chercher une maladie de système si récidive
x tt par corticothérapie locale

Question 24

sclérite

Answer 24

x douleurs oculaires importantes, majorées à la mobilisation du globe
x il faut chercher une maladie de système +++
articulaire (SpA, PR, LED….)
vasculaire (PAN, granulomatose de Wegener, maladie de Behçet)
granulomateuse (tuberculose, sarcoidose)
infectieuse
x tt = AINS en voie générale + tt de la pathologie causale

Question 25

citer les différentes conjonctivites

Answer 25

elles donnent des yeux rouges bilatéraux, douloureux, sans BAV
=> conjonctivite virale
très contagieuse, épidémies
atteinte bilatérale en 2 temps :
sécrétions claires
ADP prétragienne douloureuse à la palpation +++
évolution favorable spontanément en 15 jours

=> conjonctivite allergique
survient sur terrain atopique en saisonnier
atteinte bilatérale, récidivante, avec : prurit, chémosis (oedème conjonctival), sécrétions claires, volumineuses papilles conjonctivales inférieures
tt = bilan allergique, éviction de l’allergène-désensibilisation, collyre anti allergique

=> conjonctivite à Chlamydia
c’est une IST donc peut s’associer à une vaginite / urétrite
tt par azithromycine en monodose
peut donner des compli cornéennes très sévères (2e cause mondiale de cécité après la cataracte)
conjonctivite avec néovascularisation cornéenne, fibrose du tarse et entropion

Question 26

quelle évolution possible non favorable dans la conjonctivite virale ?

Answer 26

une conjonctivite virale à adénovirus peut se compliquer de kératoconjonctivite à adénovirus
(petites ulcérations disséminées prenant la fluorescéine)
peut laisser des opacités cicatricielles définitive (avec donc BAV)
même tt que la conjonctivite à adénovirus

Question 27

clinique d’un syndrome sec oculaire ?

Answer 27

yeux rouges bilatéraux, douloureux, sans BAV
insuffisance de sécrétion lacrymale => rougeur oculaire associée à sensation de grains de sable / douleurs oculaires superficielles
si syndrome sévère, BAV possible par atteinte de cornée
peut entrainer l’apparition d’une kératite voire d’un ulcère de cornée qui peut secondairement se surinfecter !

Question 28

sur quoi repose le diagnostic de syndrome sec oculaire ?

Answer 28

test de Schirmer = examen quantitatif de la sécrétion lacrymale par une bandelette de papier mise sur la paupière inférieure

examen qualitatif de la qualité du film lacrymal => instillation d’une goutte de fluorescéine dans le cul de sac inférieur (ne plus cligner des yeux et mesurer le temps de rupture du film lacrymal)

mise en évidence d’une kératite ponctuée superficielle (fluorescéine sur la surface cornéenne)

vert de lissamine (non fait en pratique clinique) qui examine la surface conjonctivale

Question 29

étiologie d’un syndrome sec oculaire ?

Answer 29

involution des glandes lacrymales ou iatrogène +++

syndrome de Goujerot Sjogren

Question 30

tt d’un syndrome sec oculaire ?

Answer 30

larmes artificielles
éviction des facteurs irritants
occlusion temporaire / permanente des points lacrymaux
parasympatholytique, fluidifiant (tt généraux)

Question 31

qu’est ce qu’une kératite aigue ?

Answer 31

une atteinte cornéenne qui s’accompagne d’ulcérations superficielles (souvent infectieuse, souvent associée à conjonctivite)

les principaux ulcères dans les kératites :
x ulcère cornéen +/- associé à un hypopion
x kératite ponctuée superficielle (plein de petites ulcérations)
x kératite herpétique : l’ulcère est dendritique (en feuille de fougère) parfois en carte de géographie

Question 32

comment se manifeste une kératite aigue ?

Answer 32

oeil rouge douloureux avec BAV
x BAV variable
x douleurs oculaires superficielles importantes (sensation de corps étranger)
x larmoiement
x photophobie
x blépharospasme

Question 33

que retrouve t on dans la kératite aigue dans l’examen à la lampe à fente ?

Answer 33

des ulcérations de cornée (vus par fluorescéine)
diminution de transparence de cornée
cercle périkératique
(chambre antérieure de profondeur et d’aspect normaux)

Question 34

tt d’une kératite herpétique ?

Answer 34

valaciclovir en voie générale +/- antiviraux aciclovir en collyre ou pommade pd 1-2 sem
JAMAIS DE CORTICOTHÉRAPIE LOCALE

Question 35

que redouter si on donne une corticothérapie locale à une kératite herpétique ?

Answer 35

une perforation cornéenne !! JAMAIS DE CORTICOTHERAPIE LOCALE SANS AVOIR ÉLIMINÉ UNE KÉRATITE HERPÉTIQUE
(et de façon générale, ne jamais donner de corticothérapie locale devant toute ulcération cornéenne)

Question 36

risque des kératites aigues ?

Answer 36

les récidives !

et risque d’évolution vers une kératite profonde avec BAV définitive

Question 37

de quoi peut se compliquer un zona ophtalmique ?

Answer 37

de kératites zoostérienne ;)
=> soit superficielles
=> soit secondaires (kératite neuroparalytique, grave)

Question 38

quel tt précoce dans le zona ophtalmique ?

Answer 38

le valaciclovir ZELITREX !!
donné dans les 3 premiers jours pour réduire la durée des douleurs zostériennes
associé à protecteurs cornéens

Question 39

de quoi peut se compliquer une branche d’arbre dans l’oeil ?

Answer 39

surinfection bactérienne ++ (devant tout ulcération traumatique, concerne aussi les lentilles de contact)
forme un abcès de cornée (coloré à fluorescéine), parfois hypopion réactionnel associé à l’ulcère
prélèvements de l’abcès +++ (culture, ATBG)

Question 40

tt d’une kératite bactérienne ?

Answer 40

tt précoce : collyres ATB plusieurs fois par jour si formes précoces et peu sévères
si abcès important, hospitalisation pour donner des collyres fortifiés, toutes les heures, avec ATB systémique parfois

Question 41

de quoi se méfier devant une kératite chez un porteur de lentilles de contact ?

Answer 41

attention à la kératite amibienne !!

faire des prélèvements en milieu hospitalier

Question 42

complications possibles des kératites bactériennes-mycosiques-parasitaires ?

Answer 42

=> endophtalmie (extension postérieure de l’infection)
=> perforation cornéenne
=> tardivement : taie cornéenne cicatricielle (BAV définitive si se situe dans l’axe visuel)

Question 43

dans quel cas peut on faire une tarsorraphie (suture des 2 paupières) ?

Answer 43

lors d’une PF : mauvaise occlusion palpébrale donnant une exposition cornéenne qui cause une kératite d’exposition
tt = protecteurs cornéens en prévention

Question 44

l’uvéite antérieure est une inflammation de quoi ?

Answer 44

iris et corps ciliaire : on parle d’iridocyclite

=> oeil rouge, BAV, douleurs profondes

Question 45

que retrouve l’examen à la lampe à fente dans l’uvéite antérieure ?

Answer 45

x cercle périkératique
x transparence cornéenne normale
x pupille en myosis
x adhérences inflammatoires «synéchies iridocristalliniennes» donnant une déformation pupillaire ou synéchies irido cornéennes
x phénomène de Tyndall : protéines et cellules inflammatoires dans l’humeur aqueuse
x précipités rétrocornéens (dépots de cellules inflammatoires sur la face postérieure de la cornée)

Question 46

que faire systématiquement devant une uvéite antérieure ?

Answer 46

chercher l’uvéite postérieure ! (atteinte du vitré = hyalite) (de la rétine ou de la choroide)
donc toujours faire un FO
il faut également toujours chercher la cause de l’uvéite antérieure (même si bilan étio négatif dans 50% des cas)

Question 47

principales causes d’uvéites antérieures ?

Answer 47

x spondylarthrite ankylosante (diag repose sur la clinique et radio (sacro iléite), atteinte rachidienne, Ag HLA B27)

x uvéite herpétique : si atcd d’herpès oculaire, hypertonie et atrophie irienne fréquentes

x arthrite juvénile idiopathique chez l’enfant : donne une uvéite antérieure sévère, avec cataracte et kératite en bandelette

x sarcoidose (atteinte postérieure fréquemment associée à l’uvéite ant)

x maladie de Behçet
x LED

Question 48

dans quelles maladies où l’on retrouve fréquemment une uvéite antérieure, trouve t on aussi un hypopion associé ?

Answer 48

maladie de Behçet

et spondylarthrite ankylosante

Question 49

tt de l’uvéite antérieure ?

Answer 49

local systématique : collyres mydriatiques (préention des synéchies postérieures) et collyres corticoides
et tt étio si cause retrouvée

Question 50

quels sont les prédispositions anatomiques à développer un glaucome aigu par fermeture de l’angle ?

Answer 50

patients avec 
x forte hypermétropie
x chambre antérieure étroite
x angle iridocornéen étroit
x cristallin volumineux (cataracte intumescente)

Question 51

quand survient la crise d’hypertonie par fermeture de l’angle ? (glaucome aigu)

Answer 51

lors de circonstances entrainant une mydriase (stress, prise de médicaments mydriatiques sympato mimétique ou parasympatholytique, obscurité)
chez un patient prédisposé anatomiquement

Question 52

à quoi est due la crise de glaucome par fermeture de l’angle ?

Answer 52

à un blocage pupillaire (l’humeur aqueuse n’est plus évacuée à travers le trabéculum, la pression intra oculaire augmente)
cette hypertonie oculaire provoque un oedème cornéen, une ischémie du sphincter irien (semi mydriase aréflexique) et atrophie optique si ça se prolonge (BAV définitive)

Question 53

signes fonctionnels du glaucome

Answer 53

bruyants !
douleurs très profondes, irradiant dans le territoire du trijumeau
douleurs associées à nausées, vomissements
BAV selon oedème cornéen secondaire à l’hypertonie majeure

Question 54

que chercher à l’examen lors d’une suspicion de glaucome ?

Answer 54

des douleurs intenses voire vomissements
oeil rouge
transparence cornée diminuée à cause de l’oedème cornéen
pupille en semi mydriase aréflexique
chambre antérieure étroite, angle irido cornéen fermé
hypertonie oculaire majeure > 50mmHg
atcd de crises d’oeil rouge et douloureux spontanément résolutive (fermeture incomplète de l’angle irido cornéen)
toujours examiner l’autre oeil car même prédisposition anatomique !!

Question 55

évolution d’un glaucome aigu par fermeture de l’angle sans tt ?

Answer 55

CECITE en quelques jours !!

Question 56

tt du glaucome aigu par fermeture de l’angle ?

Answer 56

urgence thérapeutique !! hospitalisation !!
inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (acétazolamide DIAMOX iv)
déshydratation du vitré par solutés hyperosmolaires (mannitol 20%)
collyre hypotonisant
collyre myotique toutes les heures quand le tonus se normalise (et aussi dans l’autre oeil, en préventif)

Question 57

surveillance du tt du glaucome aigu ?

Answer 57

iono
glycémie
urée créat
bilan hépatique
EEG
tonus oculaire

Question 58

ci de l’anydrase carbonique ?

Answer 58

permet la diminution de production d’humeur aqueuse
allergie aux sulfamides
IR sévère
Insuffisance hépatique sévère
atcd de coliques néphrétiques

Question 59

ci au mannitol 20% ?

Answer 59

insuffisance cardiaque et rénale

Question 60

que faire une fois la crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle passée sous tt ?

Answer 60

une IRIDOTOMIE périphérique
faite au laser YAG (si échec du laser => iridectomie chirurgicale)
systématiquement sur les 2 YEUX

Question 61

dans quel contexte survient un glaucome néovasculaire ?

Answer 61

dans un contexte d’ischémie rétinienne étendue :
RP diabétique compliquée,
OVCR
drépanocytose
décollement de rétine chronique …
cette ischémie entraine production de VEGF donc de néovaisseaux qui envahissent l’angle irido cornéen et augmentent progressivement la pression intra oculaire par baisse de résorption de l’humeur aqueuse

les néovaisseaux sur l’iris = rubéose irienne
tt = hypotonisants locaux et généraux, photocoagulation des territoires ischémiques rétiniens ou injection d’anti VEGF

Question 62

contexte de l’endophtalmie post op ?

Answer 62

chirurgie oculaire récente (cataracte, glaucome…)
avec douleur oculaire intense et BAV importante, oedème palpébral, hypopion, hyalite (inflammation du segment postérieur)
tt = injection intra vitréenne d’ATB + ATB systémiques après prélèvements d’humeur aqueuse / vitré (PCR panbactérienne)
URGENCE thérapeutique !!
vitrectomie postérieure si cas sévère

Question 63

petit résumé

Answer 63

Pas de baisse d’acuité visuelle :
– sécrétions conjonctivales, paupières collées le matin au réveil = conjonctivite bactérienne ;
– peu de sécrétions, contexte évocateur = conjonctivites virale ou allergique ; – hémorragie sous-conjonctivale.

Baisse d’acuité visuelle :
– diminution de transparence cornéenne, cercle périkératique, ulcération fluorescente + = kératite ; pas de corticoïdes locaux ;
– myosis, cercle périkératique, cornée claire, synéchies iridocristallinienne, précipités rétrodescémétiques = uvéite antérieure ; traitement mydriatique et corticoïdes locaux + bilan étiologique ;
– cécité unilatérale, douleurs +++, syndrome digestif, mydriase, œdème cornéen, élévation +++ du tonus oculaire = glaucome aigu ; Diamox® intraveineux, mannitol en perfusion, collyre myotique (œil atteint et œil controlatéral).

Dans tous les cas d’œil rouge, examen ophtalmologique spécialisé en l’absence d’amélioration rapide, en quelques jours. Une inflammation post-opératoire nécessite un examen et une prise en charge en urgence (endophtalmie post-opératoire)