Obstrução intestinal/Doença vascular intestinal Flashcards
Diagnóstico sindrômico?
Parada de eliminação de gases e fezes + dor abdominal em cólica + distensão abdominal (antes do ponto de obstrução) + ↑peristalse (timbre metálico).
Síndrome de obstrução intestinal.
As obstruções intestinais podem ser
Funcionais (comprometimento da função motora) OU Mecânicas (obstrução física).
Obstrução funcional
Causas? (2)
Íleo paralitico (adinâmico) e síndrome de Ogilvie (pseudo-obstrução colônica aguda).
Íleo paralítico
Causas? (4)
- Pós-operatório;
- Medicamentos;
- Distúrbios hidroeletrolíticos (hipoK+);
- Processos inflamatórios
Na suspeita de íleo paralítico/síndrome de ogilvie, devemos excluir causas…
mecânicas.
Íleo paralítico
A radiografia mostra…
Alças intestinais dilatadas.
Íleo paralítico
Conduta? (4)
Excluir causas mecânicas + suporte
- Jejum;
- Drenagem (sonda nasogástrica);
- Correção hidroeletrolítica;
- Suspender fármacos desencadeantes.
Íleo paralítico
Tempo de normalização do trânsito intestinal no pós-op? (delgado x estômago x cólon)
- Delgado: 24h; 2. Estômago: 48h; 3. Cólon: 72h.
Síndrome de Ogilvie
Dilatação aguda do cólon na ausência de qualquer obstrução intestinal mecânica em pacientes gravemente doentes (sepse, IAM, trauma).
Síndrome de Ogilvie
Sinônimo?
Pseudo-obstrução colônica aguda
Síndrome de Ogilvie
Complicação mais temida?
Ruptura de intestino!
distensão intensa → perda da integridade da parede intestinal
Síndrome de Ogilvie
Tratamento? (4)
Excluir causas mecânicas
- Suporte: sonda nasogástrica, hidratação venosa, suspensão da droga, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos;
- Neostigmina 2,5mg EV (anticolinesterásico);
- Se grave: descompressão por colonoscopia (> 11-13cm);
- Refratários → cirurgia
Obstrução mecânica
Classificação? (4)
- Incompleta x completa;
- Simples x complicada (estrangulada);
- Alça aberta x fechada;
- Alta (delgado) x baixa (cólon, íleo).
Obstrução intestinal mecânica
Fisiopatologia?
Acúmulo e estase de líquido e gás → hiperproliferação bacteriana → ↑produção de gás com piora da distensão → translocação bacteriana.
Obstrução mecânica
Local mais comum?
Intestino delgado.
Causa mais comum de obstrução do delgado ?
Aderências.
Causa mais comum de obstrução do
cólon?
Câncer = Cólon.
Principais causas de obstrução mecânica na infância? (4)
- Intussuscepção;
- Hérnias;
- Áscaris;
- Bezoar (corpo estranho).
Principais causas de obstrução mecânica no adulto? (3)
- Aderências;
- Neoplasias;
- Hérnias.
Obstrução mecânica
Clínica? (5)
- Dor em cólica ; 2. Distensão abdominal; 3. Vômitos; 4. Parada/diminuição da eliminação de gases e fezes; 5. ↑Peristalse.
V ou F?
O principal sintoma, e também o mais precoce, de obstrução intestinal mecânica são os vômitos.
Falso
O principal sintoma, e também o mais precoce, de obstrução intestinal mecânica é a dor abdominal em cólica.
V ou F?
Quanto mais alta a obstrução intestinal, mais precoces serão os vômitos.
Verdadeiro.
Obstrução alta x baixa
Diferencie o vômito.
Alta: mais precoces, biliosos e mucóides
x
Baixa: mais tardio, fecaloides.
Na fase inicial da obstrução intestinal mecânica, ocorre ________ (acidose/alcalose) metabólica; já na fase avançada, ocorre ________(acidose/alcalose) metabólica.
Alcalose; acidose.
A “diarreia paradoxal” pode estar presente na obstrução intestinal _____ (completa/parcial).
Parcial (suboclusões).
Obstrução em alça fechada
Oclusão em 2 pontos simultaneamente, formando um circuito fechado.
Obstrução em alça fechada
Causas? (2)
Obstrução colônica com valva ileocecal competente (mais comum) e volvo.
Volvo (vôlvulos)
Torção do intestino em torno do seu próprio eixo.
Volvo
Fisiopatologia?
Aumento rápido da pressão → maior sofrimento isquêmico → perfuração precoce.
Nos cólons, o local mais comum de ocorrer volvo é no ________ (sigmóide/ceco).
Sigmóide.
Volvo de sigmóide
Sinais típicos ao exame de imagem?
- “Bico de pássaro” ou “chama de vela” (enema opaco);
2. “Grão de café” ou “U” invertido (radiografia).
Volvo de sigmoide
Conduta na ausência de estrangulamento?
Suporte + descompressão colonoscópica.
para evitar recidiva: sigmoidectomia eletiva
Volvo de sigmoide
Conduta se refratário à descompressão colonoscópica ou se estrangulamento presente?
Cirurgia imediata: Sigmoidectomia de Hartmann.
O cólon sigmóide é retirado, o reto é fechado e uma colostomia é realizada. A colostomia é então fechada tardiamente (geralmente cerca de 3 meses após), com restauração da continuidade do cólon.
Obstrução mecânica
Diagnóstico? (3)
- Raio-x de tórax AP + abdome (ortostase e decúbito);
- Toque retal (pesquisar fezes, massa e fecaloma);
- Se dúvida: USG, radiografia contrastada ou TC.
Fezes presentes ao toque retal indica obstrução ________ (funcional/mecânica).
Funcional.
Ampola retal livre de fezes indica obstrução _____ (funcional/mecânica).
Mecânica.
Na obstrução mecânica do intestino
delgado, a radiografia pode mostrar…
pregas coniventes + distensão centralizada e sinal do “empilhamento de moedas”.
Na obstrução mecânica do intestino
grosso, a radiografia pode mostrar
distensão periférica e grosseira das alças + haustrações.
Provável diagnóstico?
Pneumobilia (aerobilia) + distensão de intestino delgado + cálculo ectópico.
Íleo biliar.
tríade de Rigler: pneumobilia + distensão de intestino delgado + cálculo ectópico
Íleo biliar
Obstrução intestinal mecânica causada pela impactação de cálculos biliares no íleo distal, sendo este evento secundário à formação de uma fístula biliodigestiva.
Íleo biliar
Fisiopatologia?
Colecistite aguda → fístula entre vesícula e duodeno → passagem do cálculo pela fístula → obstrução do íleo terminal (menor diâmetro)
Íleo biliar
Tratamento?
Suporte + enterolitotomia (se jovem: associar colecistectomia).
Conduta na obstrução mecânica
parcial?
- Suporte: SNG + repor eletrólito +
antibiótico; - Observar (resolução espontânea em 24-48h).
Conduta na obstrução mecânica
total?
- Suporte: SNG + repor eletrólito + antibiótico;
2. Cirurgia imediata!
Intussuscepção intestinal
Uma parte do intestino se dobra para a seção imediatamente à frente (lembrar do telescópio).
Intussuscepção intestinal
Local mais comum?
Válvula íleo-cecal.
A intussuscepção intestinal em _______ (adultos/crianças) normalmente é secundária (pólipo, divertículo, tumor…); já em _______(adultos/crianças), ela é primária (idiopática).
Adultos; crianças.
Intussuscepção intestinal
Pico de incidência?
Entre 3m e 6 anos
Intussuscepção intestinal
Fisiopatologia da forma primária?
Intestino imaturo (peristalse não se propaga de forma homogênea) → onda peristáltica encontra um seguimento com menor motilidade → uma alça” entra” na outra (invaginação). → obstrução intestinal.
Intussuscepção intestinal
Aspecto das fezes?
Fezes em “geleia de framboesa”: descamação da mucosa + eliminação mucossanguinolenta.
Intussuscepção intestinal
Ao exame abdominal, podemos encontrar…
Massa em “salsicha”.
Intussuscepção intestinal
Tratamento?
- Enema (apenas crianças respondem);
- Se refratário ou adulto: cirurgia!
O contraste retal exerce pressão contrária à peristalse, pondendo realizar uma redução hidrostática da intussuscepção. Caso não resolva, está indicada cirurgia.
Intussuscepção intestinal
V ou F?
Na ultrassonografia é possível identificar o “sinal do alvo” ou “pseudo-rim”, que caracteriza a presença de uma alça dentro da outra.
Verdadeiro
A artéria mesentérica inferior é diretamente responsável pelo suprimento de quais estruturas?
- Cólon transverso;
- Descendente;
- Sigmóide;
- Reto superior.
As artérias marginais e o arco de Riolan derivam de qual artéria?
Mesentérica superior.
Principal doença intestinal MACROvascular?
Isquemia mesentérica aguda e crônica.
Principal doença intestinal microvascular?
Isquemia colônica (colite isquêmica).
Isquemia Mesentérica Crônica
Principal etiologia?
Aterosclerose.
Isquemia Mesentérica Crônica
Manifestação clínica típica?
Angina mesentérica
Dor ao se alimentar que gera perda ponderal. Além disso, há outros sinais ou sintomas de aterosclerose sistêmica!
Isquemia Mesentérica Crônica
Terapêutica?
Revascularização (cirurgia/stent).
Isquemia Mesentérica Aguda
Etiologias? (4)
- Embolia (FA);
- Vasoespasmo (sepse, cocaína, vasoconstrictor);
- Trombose arterial (aterosclerose);
- Trombose venosa (↑coagulabilidade);
Isquemia Mesentérica Aguda
Clínica? (4)
- Dor abdominal intensa + exame normal;
- TºC reto < TºC axilar;
- Acidose metabólica + taquipneia;
- Irritação peritoneal tardia.
Isquemia Mesentérica Aguda
Exames diagnósticos? (2)
- TC/AngioTC (+ usado): dilatação, espessamento e falha no enchimento;
- Angiografia mesentérica seletiva (padrão-ouro).
Isquemia Mesentérica Aguda
Achado mais frequente à angiografia mesentérica?
Embolia (50%): oclusão arterial sem colaterais.
Isquemia Mesentérica Aguda
Achado tomográfico tardio, relacionado à necrose tecidual e perfusão tecidual?
Pneumatose intestinal.
Isquemia Mesentérica Aguda por embolia/trombose
Tratamento?
Suporte inicial (hidratação, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base, atb)
Heparinização + laparotomia com embolectomia/trombectomia + ressecção (se necessário) + papaverina (no pós-op, para evitar vasoespasmo).
Isquemia Mesentérica Aguda
por vasoespasmo (isquemia não oclusiva)
Tratamento?
- Papaverina intra-arterial;
- Laparotomia se:
a. Irritação peritoneal;
b. Refratário
Principais áreas de fragilidade vascular no cólon? (2)
Flexura esplênica (de Griffiths) e junção retossigmoide (de Sudeck).
Isquemia Colônica
Clínica? (4)
- Dor em cólica;
- Diarreia mucossanguinolenta;
- Febre;
- ↓PA.
Isquemia Colônica
Exames diagnósticos?
- Clister opaco;
2. Retossigmoidoscopia ou colonoscopia
Isquemia Colônica
Achado no clister opaco?
“Sinal das impressões digitais”
Isquemia Colônica
Processos agudos que indicam colectomia?
- Peritonite;
- Hemorragia;
- Colite fulminante refratária
Isquemia Colônica
Tratamento
Clínico: suporte!
Cirúrgico: colectomia parcial ou total se peritonite, hemorragia, colite fulminante, refratário.
Isquemia Colônica
Epidemiologia
Idosos com hipoperfusão
Brida
Conduta
1) Se não complicado: suporte por até 48 horas + gastrografin
2) Se refratário ou complicado: lise das bridas (aberta ou video)
Obstrução no ID
Principais causas
- Brida
- Neoplasias
- Hérnias
- Íleo biliar
Obstrução no IG
Principais causas
- Câncer colorretal (causa mais comum)
2. Volvo – sigmoide, ceco, gástrico
Intussuscepção intestinal
Diagnóstico
Clínico, RX, USG, enema opaco (padrão-ouro)
