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1 - Nefro - 2018 update MC > Obstrução do Tracto Urinário (HPIM 343) PAT > Flashcards

Obstrução do Tracto Urinário (HPIM 343) PAT Flashcards

1
Q

Que provoca, no global, a obstrução do fluxo urinário?

A

1 - Estase2 - Aumento da pressão do tracto urinárioNo seu conjunto, causam comprometimento da função do rim e dos canais urinários

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2
Q

Verdadeiro ou falso - Nefropatia obstrutiva é causa rara de doença renal aguda e crónica

A

Falso!Nefropatia obstrutiva é causa comum de doença renal aguda e crónica(CHECK 61 - Insuficiência pós-renal é responsável por <5% dos casos de IRA)

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3
Q

Verdadeiro ou falso - a alteração da função renal é irreversível pós lesão obstrutiva

A

Falso!O alívio rápido da obstrução normalmente reverte completamente os defeitos funcionais/alteração da função renal

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4
Q

Quais as consequências de uma obstrução crónica?

A

1 - perda permanente de massa renal (atrofia renal) 2 - perda da capacidade excretora3 - maior susceptibilidade a infecções locais4 - maior propensão à formação de cálculos

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5
Q

Que é essencial para minimizar os efeitos devastadores da obstrução sobre a estrutura e função do rim?

A

Diagnóstico precoce + terapia imediata

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6
Q

Quais as etiologias da obstrução do tracto urinário?

A

1 - bloqueio mecânica (origem intrínseca ou extrínseca) - oclusão fixa em qualquer nível do tracto urinário2 - bloqueio funcional - sem oclusão fixa

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7
Q

Quais os locais mais comuns de obstrução?

A

Pontos normais de estreitamento/dimiuição de calibre:1 - junção uretro-pélvica2 - junção uretro-vesical3 - colo bexiga4 - meato uretral

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8
Q

Quais as consequências de uma obstrução acima do nível da bexiga? E se for abaixo?

A

Acima do nível da bexiga existe uma dilatação unilateral com hidroureter e hidronefroseAbaixo do nível da bexiga (ou ao nível) existe atingimento bilateral

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9
Q

Quais as causas de obstrução/bloqueio mecânico? Como relaciona com faixas etárias?

A

1 -malformações congénitas - detectadas em criança2 - defeitos adquiridos (intrínsecos ou extrínsecos) - mais comuns em adultos

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10
Q

Quais as malfomações congénitas mais comuns? Que provocam?

A

1 - inserção anormal do ureter na bexiga (+ comum)2 - estenose da junção uretero-pélvica==> causam refluxo vesico-ureteral

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11
Q

Verdadeiro ou falso - o refluxo vesico-ureteral resolve-se frequentemente com a idade

A

Verdadeiro, se na ausência de infecção do tracto urinário ou obstrução do colo vesical

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12
Q

Quais as indicações cirúrgicas para re-inserção do ureter na bexiga?

A

1 - refluxo vesico-uretral grave e com improvável resolução espontânea2 - deterioração da função renal3 - ITUs recorrentes apesar da antibioterapia crónica

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13
Q

Quais as consequências de refluxo vesico-ureteral?

A

1 - hidronefrose pré-natal2 - se grave - ITU’s recorrentes e cicatrizes renais na infância

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14
Q

Qual a causa mais comum de hidronefrose bilatarel? Em quem?

A

Válvulas uretrais posteriores; em rapazea

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15
Q

Quais as causas mais comuns de obstrução mecânica nos adultos? E as menos comuns?

A

1 - tumores pélvicos2 . cálculos3 - estenose uretralMenos comuns: laqueação ou lesão do ureter durante cirurgia cólica ou pélvica; distúrbios inflamatórios ou neoplásicos (ex. linfomas e neoplasias pélvicas ou do cólon)

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16
Q

Como é que os linfomas e as neoplasias pélvicas e cólicas causas obstrução ureteral?

A

se tiverem envolvimento retroperitoneal

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17
Q

Verdadeiro ou falso - até 80% dos homens com > 40 anos de idade podem ter sintomas “baixos” de hiperplasia benigna da próstata e estes sintomas ocorrem sempre com obstrução da saída vesical

A

Falso!Até 50% dos homens com > 40 anos de idade podem ter sintomas de HBP mas estes sintomas podem ocorrer SEM obstrução da saída vesical

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18
Q

Como se dão os defeitos funcionais de OTU?

A

Ocorrem quando o esvaziamento é alterado por controlo anormal dos centros de micção sagrados ou pontino/prutuberencais

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19
Q

Qual a clínica dos defeitos funcionais de OTU?

A

1 - assintomáticos2 - sintomas urinários baixos / TU inferior: + frequência, urgência, incontinência pós miccional, impulso, noctúria, tenemo/aumento do esforço para urinar, jacto fraco, hesitação ou sensação de esvaziamento incompleto

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20
Q

Que é importante procurar na história clínica de defeitos funcionais de OTU?

A

1 - trauma2 - lesão dorsal3 - cirurgia4 - diabetes5 - patologias neurológicas ou psiquiátricas6 - medicação

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21
Q

Quais as causas de defeitos funcionais de OTU?

A

1 - bexiga neurogénica (frequentemente com ureter adinâmico)2 - refluxo vesico-ureteral

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22
Q

Quais as consequências de refluxo vesico-ureteral nas crianças?

A

Hidroureter ou hidronefrose unilateral ou bilateral grave

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23
Q

Que fármacos provocam retenção urinária?

A

1 - agentes alfa-adrenérgicos2 - anticolinérgicos3 - opiáceos

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24
Q

Quais as causas de hidronefrose na gravidez?

A

1 - efeitos relaxantes da prgesterona no músculo liso da pelve renal2 - compressão ureteral pelo útero aumentado de volume

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25
Q

Quais os meios complementares de diagnóstico, para identificar uma obstrução anatómica do tracto urinário?

A

1 - medições de fluxo urinário e do resíduo pós-miccional2 - cistouretroscopia e estudos urodinâmicos (com análise de pressão/fluxo)4 - cistouretrografia miccional

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26
Q

Quais os doentes que devem ser avaliados com cistouretroscopia e estudos urodinâmicos (com análise de pressão/fluxo) ? Que factores avaliam

A

Devem ser reservados para doentes sintomátcios para avaliar:1 - fase de enchimento (cistometria)2 - relação pressão-volume3 - complacência e capacidade vesical4 - pressão/fluxo - contractilidade vesical e resistência ao esvaziamento vesical durante a micção

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27
Q

Como se faz o diagnóstico de obstrução vesical nas mulheres? E nos homens?

A

Mulheres - altas pressõesHomens - requer análise de fluxo e pressão de esvaziamento

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28
Q

Qual a utilidade da cistouretografia miccional?

A

Pode ser útil para avaliar esvaziamento incompleto e patologia do colo vesical e da uretra

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29
Q

Qual o sintoma que mais frequentemente leva pacientes com OTU a procurar assistência médica?

A

Dor

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30
Q

A que se deve a dor na OTU?

A

Deve-se à distensão do sistema colector ou da cápsula renal

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31
Q

Verdadeiro ou Falso - a intensidade da dor na OTU é mais influenciada pelo grau de distensão do que pelo ritmo de instalação da distensão

A

Falso!A intensidade da dor na OTU é mais influenciada pelo ritmo de instalação da distensão do que pelo grau de distensão

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32
Q

Qual a dor de uma obstrução supra-vesical aguda? A que se deve?

A

É uma dor do tipo cólica renal (excruciante) que irradia frequentemente para o abdómen inferior, testículos ou grandes lábiosDeve-se por exemplo a litíase ureter.

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33
Q

Qual a dor de uma obstrução insidiosa? A que se deve?

A

Pode dar pouca ou nenhuma dor mas mesmo assim causar destruição total do rimDeve-se por exemplo a estreitamento da junção uretero-pélvica

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34
Q

Qual o sinal patognomónico do refluxo vesico-ureteral?

A

Dor no flanco que só ocorre com micção

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35
Q

Explica o mecanismo pelo qual surge azotémia na OTU

A

Quando ocorre obstrução do fluxo urinário, aumenta a pressão hidrostática proximal/a montante do local da obstrução. Isto provoca distensão do sistema colector renal, dor e aumento das pressões intra-tubulares que iniciam a disfunção tubular. À medida que o aumento da pressão hidrostática se expressa no espaço urinário do glomérulo, a filtração diminui ou pára completamente. Com diminuição da TFG/função excretora global é prejudicada, surge a azotémia.

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36
Q

Quais os casos de obstrução que originam azotémia?

A

Maioria dos casos de:1 - obstrução da saída vesical2 - obstrução bilateral da pelve renal ou ureter3 - obstrução unilateral em doente com rim único funcionante

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37
Q

Quando se suspeita de obstrução bilateral completa?

A

Quando a falência renal aguda é acompanhada de anúria

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38
Q

Em que situações temos que despistar OTU num paciente com azotémia?

A

1 - falência renal inexplicável2 - hx de nefrolitíase3 - hx de hematúria4 - DM5 - hipertrofia da próstata6 - cirurgia pélvica7 - trauma8 - tumor

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39
Q

Num contexto agudo, que pode simular uma obstrução bilateral parcial?

A

Pode simular uma azotémia pré-renal, com urina concentrada e retenção de Na+

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40
Q

Quais as consequências de uma OTU parcial mais prolongada?

A

Frequentemente poliúria e nictúria por comprometimento da capacidade de concentração renal

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41
Q

A que se deve a desregulação da reabsorção transcelular numa OTU prolongada?

A

Deve-se ao down regulation das proteínas transportadoras:1 - Na+/K+-ATPase2 - co-transportador de NaKCL no ramo ascendente espesso da ansa de Henle3 - canal de Na+ epitelial ENaC (membrana apical das células principais) do ducto colector

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42
Q

Que causa o down regulation das proteínas de transporte?

A
  • natriurese (falha em produzir urina livre de sal)- perda de hipotonicidade medular==> defeito de concentração urinária
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43
Q

Para além dos efeitos directos nos mecanimos de transporte renal que diminuem a reabsorção de sal, que outros factore conhece que influenciam?

A

1 - aumento da prostaglandina-2 (devido à indução de COX-2 e para relaxamento da a aferente)2 - aumento da angiotensina 2 (com downregulation dos transportadores de Na+. para constrição da eferente)3 - aumento do ANP ou BNP (pela expansão de volume num paciente azotémico)

44
Q

A manifestação de poliúria na azotémia em pacientes com OTU deve-se a quê? Que patologia é?

A

Deve-se à desregulação dos canais de aquaporina-2 (um defeito que não responde à vasopressina), sendo uma Diabetes insípida nefrogénica adquirida

45
Q

Verdadeiro ou falso - flutuações amplas no débito urinário na azotémia devem sempre levantar a suspeita de obstrução intermitente parcial

A

Verdadeiro! (SEMPRE)

46
Q

Qual a consequência de ingestão de fluidos inadequada, num paciente com OTU e azotémia? E se a ingestão de água e sal for excessiva?

A

Inadequada ==> desidratação severa e hipernatrémiaExcessiva ==> edema e hiponatrémia

47
Q

Quais as consequências fisioptológicas de uma OTU parcial bilateral?

A

1 - acidose tubular renal distal2 - hipercaliémia3 - perda renal de sal

48
Q

Explica os mecanismos fisiológicos de uma uma OTU parcial bilateral

A

A função diminuída do ENaC, provoca diminuição da reabsorção de sal, o que provoca a perda renal de sal;Não se reabsorvendo Na+. não se excreta K+ (pela via dos canais de K+), pelo que diminui a electronegatividade do lúmen tubular e surge a hipercaliémia;O transporte de bombas H+ para a membrana fica interrompido por diminuição da secreção de H+ via H+-ATPase (crítica para a secreção distal de H+) e por desregulação da amoniogénese (importante para a eliminação de H+ como NH4+), o que provoca acidose tubular renal distal

49
Q

Quando devemos suspeitar de obstrução?

A

Azotémia + Hipercaliémia + Acidose Metabólica

50
Q

Verdadeiro ou falso - os defeitos na função tubular na OTU são frequentemente acompanhados de dano tubulointersticial renal

A

Verdadeiro

51
Q

Como se processa o dano intersticial na OTU?

A

1º - edema e infiltração do interstício renal por células mononucleares2º - fibrose intersticial e atrofia das papilas e da medula3º - afectação do córtex4º - DRC

52
Q

Qual a acção da angiotensina na OTU?

A

A angiotensina II aumenta na OTU e contribui para a resposta inflamatória e acumulação de fibroblastos através de mecanismos envolvendo citocinas pró-fibróticas (promovendo DRC)

53
Q

Em que patologias devemos suspeitar de obstrução? Porquê?

A

Considerar SEMPRE OTU na urolitíase e na ITU Porque a estase urinária facilita o crescimento de microorganismos

54
Q

As bactérias que degradam a ureia estão associadas a:

A

Cálculos de estruvite (fostato de magnésio-amónia)

55
Q

Qual o organismo responsável por ITUs por bactérias produtoras de urease?

A

Proteus

56
Q

Verdadeiro ou falso - a hipertensão é frequente na obstrução unilateral aguda e subaguda

A

Verdadeiro, e é consequência da libertação de renina pelo rim envolvido

57
Q

A que se associa a DRC por obstrução?

A

Está frequentemente associada a expansão de volume e pode originar HTA significativa

58
Q

Qual a complicação rara da OTU?

A

Eritrocitose é complicação rara da uropatia obstrutiva, secundária à maior produção de eritropoietina

59
Q

Como se faz o diagnóstico de OTU?

A

1 - história2 - palpação e percussão abdominal3 - exame rectal4 - análise urina+sedimento5 - Rx abdómen6 - ecografia abdominal7 - TC multidetectores de alta resolução8 - outras técnicas

60
Q

Que é comum numa hx clínica de OTU?

A

Dificuldade em urinar, dor, infecção ou alteração do volume urinário

61
Q

Que se detecta na palpação e percussão abdominal numa OTU?

A

Evidência de distensão do rim ou da bexiga

62
Q

Qual o objectivo do exame rectal na OTU?

A

Se exame minucioso, pode detectar aumento de volume e nodularidade da próstata, tónus anormal do esfíncter anal e massa rectal ou pélvica.

63
Q

Que revela uma análise de urina na OTU?

A

Hematúria, piúria, bacteriúriaSedimento urinário é frequentemente normal (mesmo quando obstrução resulta em azotémia acentuada e dano estrutural extenso)

64
Q

Que detecta um rx de abdómen na OTU?

A

Nefrocalcinose ou cálculo radiopaco

65
Q

Na suspeita de OTU, qual o 1º passo?

A

Catéter vesical

66
Q

Que avalia uma eco abdominal na OTU?

A

Avalia as dimensões renais e vesical e o contorno pielocalicial

67
Q

Qual a sensibilidade e especificidade da eco abdominla na OTU?

A

90% de S e E na detecção de hidronefrose

68
Q

Quais as causas de falsos postivios na eco abdominal na OTU?

A

1 - diurese2 - quistos renais3 - pelve extra-renal (variana congénita normal)

69
Q

Que se pode confundir na eco renal com doença renal poliquística?

A

obstrução congénita da junção ureteropélvica

70
Q

Quais as situações em que a eco-renal tem falsos negativos para hidronefrose?

A

1 - obstrução há <48h/precoce2 - contração/deplecção de volume3 - cálculos coraliformes4 - fibrose retro-peritoneal5 - doença renal infiltrativa(6 - tumores)

71
Q

Que detecta o doppler na OTU?

A

Um ecodoppler duplex pode identificar um aumento do índice de resistência na OTU

72
Q

Que técnicas permitiram substituir o urograma IV?

A

Na avaliação subsequente da OTU surgiram novas alternativas ao urograma IV, pelos avanços tecnológicos recentes:1 - TC de alta resolução multidetetor2 - TC sem contraste3 - Uro-RMN

73
Q

Qual a vantagem do TC de alta resolução multidetetor na OTU?

A
  • visualiza o retroperitoneu- identifica os locais intrínsecos e extrínsecos da obstrução
74
Q

Quais as vantagens da TC sem contraste?

A
  • melhora a visualização do tracto urinário em pacientes com disfunção renal- mais seguro em doentes sob risco de nefropatia por contraste
75
Q

Verdadeiro ou falso - a uro-RMN é superior à TC na OTU?

A

Falso!A uro-RMN é promissora mas ainda não é superior à TC

76
Q

Qual o risco da uro-RMN na IR?

A

Risco fibrose sistémica nefrogénica em certos agentes contendo gadolínio em doentes com IR

77
Q

Quais as vantagens do urograma IV?

A

Encontra-se em desuso, mas dá um bom detalhe anatómico (pode definir o local de obstrução e demonstrar a dilatação dos cálices, pelve renal e ureter acima da obstrução; pode mostrar ureter tortuoso na OTU crónica)

78
Q

Qual a vantagem e desvantagem da cintigrafia com radionuclídeos?

A

Vantagem - capacidade de fornecer função renal diferencialDesvantagem - menor detalhe anatómico que a TC ou urografia IV

79
Q

Quais as diferenças entre urografia anterógrada e retrógrada?

A

Anterógrada - necessita de colocação percutânea de um catéter na pelve renal e permite a descompressão imediata de uma lesão obstrutiva unilateralRetrógrada - cateterização do ureter envolvido sob controlo cistoscópico

80
Q

Quais as vantagens da urografia anterógrada e retrógrada

A

Facilitam a visualização de lesão suspeita no ureter ou pelve renal e não acarretam risco de falência renal aguda induzida por contraste em doentes com IR

81
Q

V/F - muitos urologistas tentam 1º a abordagem anterógrada porque descomprime imediatamente uma lesão obstrutiva?

A

Falso!Apesar da abordagem anterógrada descomprimir imediatamente uma lesão obstrutiva, muitos urologistas tentam 1º a abordagem retrógada por ser menos invasiva, a menos que a cateterização seja mal sucedida

82
Q

Qual a vantagem da cistouretrografia miccional/de eliminação?

A

Útil no diagnóstico de refluxo ureteral e de obstrução do colo da bexiga e da uretra; radiografias pós miccionais revelam urina residual

83
Q

Qual a vantagem da cistoscopia?

A

Visualização endoscópica que permite a indentificação precisa das lesões, envolvendo a uretra, próstata, bexiga e orifícos ureterais

84
Q

Qual o objectivo do tratamento de OTU complicada por infecção? Que se pretende prevenir?

A

Alívio imediato da obstrução, para prevenir sépsis generalizada e dano renal progressivo

85
Q

Qual o tratamento da OTU complica por infecção ou sépsis?

A

Drenagem por:- nefrostomia- ureterostomia- cateterização ureteral, uretral ou supra-púbica AB prolongada, se necessário

86
Q

Qual o tratamento de infecções crónicas ou recorrentes em rim obstruído pouco funcionante?

A

Poderá ser necessário a nefrectomia

87
Q

Se infecção não presente, quando se trata OTU?

A

Adia-se cirurgia até restaurar equilíbrio ácido-base, de fluidos e de electrólitos

88
Q

Quais as circunstâncias em que se realiza alívio electivo da OTU?

A

RIPdR - retenção urináriaI - ITUs recorrentesP - perda progressiva da função renalD - dor persistente

89
Q

Qual o tratamento da HBP?

A

Bloqueadores alfa-adrenérgicos + inibidores da 5-alfa-redutase

90
Q

Qual o tratamento da obstrução funcional secundária a bexiga neurogénica?

A

Miccções frequentes + agentes colinérgicos

91
Q

De que depende o prognóstico da OTU?

A
  • se obstrução aliviada: prognóstico em relação ao restabelecimento da função renal depende de ter ocorrido ou não algum dano irrerversível- se obstrução não aliviada - prognóstico depende se a obstrução é completa/incompleta, bilateral/unilateral e se infecção presente/ausente
92
Q

Qual o prognóstico de OTU completa com infecção?

A

Destruição total do rim em dias

93
Q

Como é a recuperação em termos de tempo na OTU?

A

Na obstrução completa. o tempo de obstrução determina a recuperação:- 1 a 2 semanas ==> recuperação parcial da TFG- após 8 semanas ==> recuperação pouco provável

94
Q

V/F - a partir de certa altura é irrelevante tentar restaurar a função renal na OTU

A

FalsoTodos os esforços devem ser feitos para realizar a descompressão na esperança de restaurar a função renal nem que seja parcialmente e enquanto existir ausência de evidência significativa de irreversibilidade

95
Q

Qual a utilidade da cintigrafia no prognóstico da OTU?

A

A cintigrafia renal com radionuclídeos, realizada após um período prolongado de descompressão, pode ser usada para prever a reversibilidade da disfunção renal

96
Q

Como se define diurese pós-obstructiva

A

O alívio de uma obstrução completa bilateral (mas não unilateral) resulta frequentemente em poliúria, que pode ser massiva

97
Q

Como é a urina na diurese pós-obstructiva?

A

Geralmente é hipotónica e pode conter grandes quantidades de NaCl, K+, Fosfato e Mg2+

98
Q

A que se deve a natriurese na diurese pós-obstrutiva?

A

1 - correcção normal da expansão do volume extra-celular2 - exreção da urina retida (diurese osmótica)3 - factores natriuréticos (acumulados durante o período de falência renal)4 - reabsorção reduzida de sal e água (quando o fluxo urinário é restabelecido)

99
Q

V/F - na maioria dos casos a diurese pós-obstrutiva resulta na excreção apropriada do excesso de sal e água retidos

A

Verdadeiro

100
Q

V/F - A diurese pós-obstritiva não regride.

A

FalsoQuando o volume extracelular e a composição hidro-electrolítica do LEC se normalizam, a diurese habitualmente regride espontaneamente

101
Q

Qual o motivo para a diurese pós-obstrutiva não regredir?

A

Ocasionalmente, a expansão iatrogénica do VLEC é responsável pela ocorrência ou manutenção da diurese observada no período pós-obstructivo

102
Q

Como impulsiona a regressão da diurese pós-obstrutiva?

A

Com reposição de fluidos IV em quantidades menores do que as perdas urinárias (fluidoterapia mais agressiva pode ser necessárioa se hipovolémia, hipotensão ou distúrbios HE)

103
Q

Como se guia o tratamento da diurese pós-obstrutiva?

A

A reposição IV apropriada é orientada pelos níveis Na+ sério e urinário e concentrações osmolares

104
Q

Qual o soro mais usado no tratamento da diurese pós-obstrutiva?

A

Frequentemente é necessário solução salina a 0,45%

105
Q

Quais as complicações da diurese pós-obstrutiva? Porquê?

A
  • desidratação profunda- colapso vascular==> com o alívio da obstrução, pode existir reduzida capacidade reabsortiva tubular que é provavelmente responsável pela diurese significativa, que pode dar perdas urinárias de sal e água suficientemente graves para originar complicações
106
Q

Qual o tratamento das complicações diurese pós-obstrutiva?

A

Soluções salinas

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