Obstrução do Tracto Urinário (HPIM 343) PAT Flashcards
Que provoca, no global, a obstrução do fluxo urinário?
1 - Estase2 - Aumento da pressão do tracto urinárioNo seu conjunto, causam comprometimento da função do rim e dos canais urinários
Verdadeiro ou falso - Nefropatia obstrutiva é causa rara de doença renal aguda e crónica
Falso!Nefropatia obstrutiva é causa comum de doença renal aguda e crónica(CHECK 61 - Insuficiência pós-renal é responsável por <5% dos casos de IRA)
Verdadeiro ou falso - a alteração da função renal é irreversível pós lesão obstrutiva
Falso!O alívio rápido da obstrução normalmente reverte completamente os defeitos funcionais/alteração da função renal
Quais as consequências de uma obstrução crónica?
1 - perda permanente de massa renal (atrofia renal) 2 - perda da capacidade excretora3 - maior susceptibilidade a infecções locais4 - maior propensão à formação de cálculos
Que é essencial para minimizar os efeitos devastadores da obstrução sobre a estrutura e função do rim?
Diagnóstico precoce + terapia imediata
Quais as etiologias da obstrução do tracto urinário?
1 - bloqueio mecânica (origem intrínseca ou extrínseca) - oclusão fixa em qualquer nível do tracto urinário2 - bloqueio funcional - sem oclusão fixa
Quais os locais mais comuns de obstrução?
Pontos normais de estreitamento/dimiuição de calibre:1 - junção uretro-pélvica2 - junção uretro-vesical3 - colo bexiga4 - meato uretral
Quais as consequências de uma obstrução acima do nível da bexiga? E se for abaixo?
Acima do nível da bexiga existe uma dilatação unilateral com hidroureter e hidronefroseAbaixo do nível da bexiga (ou ao nível) existe atingimento bilateral
Quais as causas de obstrução/bloqueio mecânico? Como relaciona com faixas etárias?
1 -malformações congénitas - detectadas em criança2 - defeitos adquiridos (intrínsecos ou extrínsecos) - mais comuns em adultos
Quais as malfomações congénitas mais comuns? Que provocam?
1 - inserção anormal do ureter na bexiga (+ comum)2 - estenose da junção uretero-pélvica==> causam refluxo vesico-ureteral
Verdadeiro ou falso - o refluxo vesico-ureteral resolve-se frequentemente com a idade
Verdadeiro, se na ausência de infecção do tracto urinário ou obstrução do colo vesical
Quais as indicações cirúrgicas para re-inserção do ureter na bexiga?
1 - refluxo vesico-uretral grave e com improvável resolução espontânea2 - deterioração da função renal3 - ITUs recorrentes apesar da antibioterapia crónica
Quais as consequências de refluxo vesico-ureteral?
1 - hidronefrose pré-natal2 - se grave - ITU’s recorrentes e cicatrizes renais na infância
Qual a causa mais comum de hidronefrose bilatarel? Em quem?
Válvulas uretrais posteriores; em rapazea
Quais as causas mais comuns de obstrução mecânica nos adultos? E as menos comuns?
1 - tumores pélvicos2 . cálculos3 - estenose uretralMenos comuns: laqueação ou lesão do ureter durante cirurgia cólica ou pélvica; distúrbios inflamatórios ou neoplásicos (ex. linfomas e neoplasias pélvicas ou do cólon)
Como é que os linfomas e as neoplasias pélvicas e cólicas causas obstrução ureteral?
se tiverem envolvimento retroperitoneal
Verdadeiro ou falso - até 80% dos homens com > 40 anos de idade podem ter sintomas “baixos” de hiperplasia benigna da próstata e estes sintomas ocorrem sempre com obstrução da saída vesical
Falso!Até 50% dos homens com > 40 anos de idade podem ter sintomas de HBP mas estes sintomas podem ocorrer SEM obstrução da saída vesical
Como se dão os defeitos funcionais de OTU?
Ocorrem quando o esvaziamento é alterado por controlo anormal dos centros de micção sagrados ou pontino/prutuberencais
Qual a clínica dos defeitos funcionais de OTU?
1 - assintomáticos2 - sintomas urinários baixos / TU inferior: + frequência, urgência, incontinência pós miccional, impulso, noctúria, tenemo/aumento do esforço para urinar, jacto fraco, hesitação ou sensação de esvaziamento incompleto
Que é importante procurar na história clínica de defeitos funcionais de OTU?
1 - trauma2 - lesão dorsal3 - cirurgia4 - diabetes5 - patologias neurológicas ou psiquiátricas6 - medicação
Quais as causas de defeitos funcionais de OTU?
1 - bexiga neurogénica (frequentemente com ureter adinâmico)2 - refluxo vesico-ureteral
Quais as consequências de refluxo vesico-ureteral nas crianças?
Hidroureter ou hidronefrose unilateral ou bilateral grave
Que fármacos provocam retenção urinária?
1 - agentes alfa-adrenérgicos2 - anticolinérgicos3 - opiáceos
Quais as causas de hidronefrose na gravidez?
1 - efeitos relaxantes da prgesterona no músculo liso da pelve renal2 - compressão ureteral pelo útero aumentado de volume
Quais os meios complementares de diagnóstico, para identificar uma obstrução anatómica do tracto urinário?
1 - medições de fluxo urinário e do resíduo pós-miccional2 - cistouretroscopia e estudos urodinâmicos (com análise de pressão/fluxo)4 - cistouretrografia miccional
Quais os doentes que devem ser avaliados com cistouretroscopia e estudos urodinâmicos (com análise de pressão/fluxo) ? Que factores avaliam
Devem ser reservados para doentes sintomátcios para avaliar:1 - fase de enchimento (cistometria)2 - relação pressão-volume3 - complacência e capacidade vesical4 - pressão/fluxo - contractilidade vesical e resistência ao esvaziamento vesical durante a micção
Como se faz o diagnóstico de obstrução vesical nas mulheres? E nos homens?
Mulheres - altas pressõesHomens - requer análise de fluxo e pressão de esvaziamento
Qual a utilidade da cistouretografia miccional?
Pode ser útil para avaliar esvaziamento incompleto e patologia do colo vesical e da uretra
Qual o sintoma que mais frequentemente leva pacientes com OTU a procurar assistência médica?
Dor
A que se deve a dor na OTU?
Deve-se à distensão do sistema colector ou da cápsula renal
Verdadeiro ou Falso - a intensidade da dor na OTU é mais influenciada pelo grau de distensão do que pelo ritmo de instalação da distensão
Falso!A intensidade da dor na OTU é mais influenciada pelo ritmo de instalação da distensão do que pelo grau de distensão
Qual a dor de uma obstrução supra-vesical aguda? A que se deve?
É uma dor do tipo cólica renal (excruciante) que irradia frequentemente para o abdómen inferior, testículos ou grandes lábiosDeve-se por exemplo a litíase ureter.
Qual a dor de uma obstrução insidiosa? A que se deve?
Pode dar pouca ou nenhuma dor mas mesmo assim causar destruição total do rimDeve-se por exemplo a estreitamento da junção uretero-pélvica
Qual o sinal patognomónico do refluxo vesico-ureteral?
Dor no flanco que só ocorre com micção
Explica o mecanismo pelo qual surge azotémia na OTU
Quando ocorre obstrução do fluxo urinário, aumenta a pressão hidrostática proximal/a montante do local da obstrução. Isto provoca distensão do sistema colector renal, dor e aumento das pressões intra-tubulares que iniciam a disfunção tubular. À medida que o aumento da pressão hidrostática se expressa no espaço urinário do glomérulo, a filtração diminui ou pára completamente. Com diminuição da TFG/função excretora global é prejudicada, surge a azotémia.
Quais os casos de obstrução que originam azotémia?
Maioria dos casos de:1 - obstrução da saída vesical2 - obstrução bilateral da pelve renal ou ureter3 - obstrução unilateral em doente com rim único funcionante
Quando se suspeita de obstrução bilateral completa?
Quando a falência renal aguda é acompanhada de anúria
Em que situações temos que despistar OTU num paciente com azotémia?
1 - falência renal inexplicável2 - hx de nefrolitíase3 - hx de hematúria4 - DM5 - hipertrofia da próstata6 - cirurgia pélvica7 - trauma8 - tumor
Num contexto agudo, que pode simular uma obstrução bilateral parcial?
Pode simular uma azotémia pré-renal, com urina concentrada e retenção de Na+
Quais as consequências de uma OTU parcial mais prolongada?
Frequentemente poliúria e nictúria por comprometimento da capacidade de concentração renal
A que se deve a desregulação da reabsorção transcelular numa OTU prolongada?
Deve-se ao down regulation das proteínas transportadoras:1 - Na+/K+-ATPase2 - co-transportador de NaKCL no ramo ascendente espesso da ansa de Henle3 - canal de Na+ epitelial ENaC (membrana apical das células principais) do ducto colector
Que causa o down regulation das proteínas de transporte?
- natriurese (falha em produzir urina livre de sal)- perda de hipotonicidade medular==> defeito de concentração urinária
Para além dos efeitos directos nos mecanimos de transporte renal que diminuem a reabsorção de sal, que outros factore conhece que influenciam?
1 - aumento da prostaglandina-2 (devido à indução de COX-2 e para relaxamento da a aferente)2 - aumento da angiotensina 2 (com downregulation dos transportadores de Na+. para constrição da eferente)3 - aumento do ANP ou BNP (pela expansão de volume num paciente azotémico)
A manifestação de poliúria na azotémia em pacientes com OTU deve-se a quê? Que patologia é?
Deve-se à desregulação dos canais de aquaporina-2 (um defeito que não responde à vasopressina), sendo uma Diabetes insípida nefrogénica adquirida
Verdadeiro ou falso - flutuações amplas no débito urinário na azotémia devem sempre levantar a suspeita de obstrução intermitente parcial
Verdadeiro! (SEMPRE)
Qual a consequência de ingestão de fluidos inadequada, num paciente com OTU e azotémia? E se a ingestão de água e sal for excessiva?
Inadequada ==> desidratação severa e hipernatrémiaExcessiva ==> edema e hiponatrémia
Quais as consequências fisioptológicas de uma OTU parcial bilateral?
1 - acidose tubular renal distal2 - hipercaliémia3 - perda renal de sal
Explica os mecanismos fisiológicos de uma uma OTU parcial bilateral
A função diminuída do ENaC, provoca diminuição da reabsorção de sal, o que provoca a perda renal de sal;Não se reabsorvendo Na+. não se excreta K+ (pela via dos canais de K+), pelo que diminui a electronegatividade do lúmen tubular e surge a hipercaliémia;O transporte de bombas H+ para a membrana fica interrompido por diminuição da secreção de H+ via H+-ATPase (crítica para a secreção distal de H+) e por desregulação da amoniogénese (importante para a eliminação de H+ como NH4+), o que provoca acidose tubular renal distal
Quando devemos suspeitar de obstrução?
Azotémia + Hipercaliémia + Acidose Metabólica
Verdadeiro ou falso - os defeitos na função tubular na OTU são frequentemente acompanhados de dano tubulointersticial renal
Verdadeiro
Como se processa o dano intersticial na OTU?
1º - edema e infiltração do interstício renal por células mononucleares2º - fibrose intersticial e atrofia das papilas e da medula3º - afectação do córtex4º - DRC
Qual a acção da angiotensina na OTU?
A angiotensina II aumenta na OTU e contribui para a resposta inflamatória e acumulação de fibroblastos através de mecanismos envolvendo citocinas pró-fibróticas (promovendo DRC)
Em que patologias devemos suspeitar de obstrução? Porquê?
Considerar SEMPRE OTU na urolitíase e na ITU Porque a estase urinária facilita o crescimento de microorganismos
As bactérias que degradam a ureia estão associadas a:
Cálculos de estruvite (fostato de magnésio-amónia)
Qual o organismo responsável por ITUs por bactérias produtoras de urease?
Proteus
Verdadeiro ou falso - a hipertensão é frequente na obstrução unilateral aguda e subaguda
Verdadeiro, e é consequência da libertação de renina pelo rim envolvido
A que se associa a DRC por obstrução?
Está frequentemente associada a expansão de volume e pode originar HTA significativa
Qual a complicação rara da OTU?
Eritrocitose é complicação rara da uropatia obstrutiva, secundária à maior produção de eritropoietina
Como se faz o diagnóstico de OTU?
1 - história2 - palpação e percussão abdominal3 - exame rectal4 - análise urina+sedimento5 - Rx abdómen6 - ecografia abdominal7 - TC multidetectores de alta resolução8 - outras técnicas
Que é comum numa hx clínica de OTU?
Dificuldade em urinar, dor, infecção ou alteração do volume urinário
Que se detecta na palpação e percussão abdominal numa OTU?
Evidência de distensão do rim ou da bexiga
Qual o objectivo do exame rectal na OTU?
Se exame minucioso, pode detectar aumento de volume e nodularidade da próstata, tónus anormal do esfíncter anal e massa rectal ou pélvica.
Que revela uma análise de urina na OTU?
Hematúria, piúria, bacteriúriaSedimento urinário é frequentemente normal (mesmo quando obstrução resulta em azotémia acentuada e dano estrutural extenso)
Que detecta um rx de abdómen na OTU?
Nefrocalcinose ou cálculo radiopaco
Na suspeita de OTU, qual o 1º passo?
Catéter vesical
Que avalia uma eco abdominal na OTU?
Avalia as dimensões renais e vesical e o contorno pielocalicial
Qual a sensibilidade e especificidade da eco abdominla na OTU?
90% de S e E na detecção de hidronefrose
Quais as causas de falsos postivios na eco abdominal na OTU?
1 - diurese2 - quistos renais3 - pelve extra-renal (variana congénita normal)
Que se pode confundir na eco renal com doença renal poliquística?
obstrução congénita da junção ureteropélvica
Quais as situações em que a eco-renal tem falsos negativos para hidronefrose?
1 - obstrução há <48h/precoce2 - contração/deplecção de volume3 - cálculos coraliformes4 - fibrose retro-peritoneal5 - doença renal infiltrativa(6 - tumores)
Que detecta o doppler na OTU?
Um ecodoppler duplex pode identificar um aumento do índice de resistência na OTU
Que técnicas permitiram substituir o urograma IV?
Na avaliação subsequente da OTU surgiram novas alternativas ao urograma IV, pelos avanços tecnológicos recentes:1 - TC de alta resolução multidetetor2 - TC sem contraste3 - Uro-RMN
Qual a vantagem do TC de alta resolução multidetetor na OTU?
- visualiza o retroperitoneu- identifica os locais intrínsecos e extrínsecos da obstrução
Quais as vantagens da TC sem contraste?
- melhora a visualização do tracto urinário em pacientes com disfunção renal- mais seguro em doentes sob risco de nefropatia por contraste
Verdadeiro ou falso - a uro-RMN é superior à TC na OTU?
Falso!A uro-RMN é promissora mas ainda não é superior à TC
Qual o risco da uro-RMN na IR?
Risco fibrose sistémica nefrogénica em certos agentes contendo gadolínio em doentes com IR
Quais as vantagens do urograma IV?
Encontra-se em desuso, mas dá um bom detalhe anatómico (pode definir o local de obstrução e demonstrar a dilatação dos cálices, pelve renal e ureter acima da obstrução; pode mostrar ureter tortuoso na OTU crónica)
Qual a vantagem e desvantagem da cintigrafia com radionuclídeos?
Vantagem - capacidade de fornecer função renal diferencialDesvantagem - menor detalhe anatómico que a TC ou urografia IV
Quais as diferenças entre urografia anterógrada e retrógrada?
Anterógrada - necessita de colocação percutânea de um catéter na pelve renal e permite a descompressão imediata de uma lesão obstrutiva unilateralRetrógrada - cateterização do ureter envolvido sob controlo cistoscópico
Quais as vantagens da urografia anterógrada e retrógrada
Facilitam a visualização de lesão suspeita no ureter ou pelve renal e não acarretam risco de falência renal aguda induzida por contraste em doentes com IR
V/F - muitos urologistas tentam 1º a abordagem anterógrada porque descomprime imediatamente uma lesão obstrutiva?
Falso!Apesar da abordagem anterógrada descomprimir imediatamente uma lesão obstrutiva, muitos urologistas tentam 1º a abordagem retrógada por ser menos invasiva, a menos que a cateterização seja mal sucedida
Qual a vantagem da cistouretrografia miccional/de eliminação?
Útil no diagnóstico de refluxo ureteral e de obstrução do colo da bexiga e da uretra; radiografias pós miccionais revelam urina residual
Qual a vantagem da cistoscopia?
Visualização endoscópica que permite a indentificação precisa das lesões, envolvendo a uretra, próstata, bexiga e orifícos ureterais
Qual o objectivo do tratamento de OTU complicada por infecção? Que se pretende prevenir?
Alívio imediato da obstrução, para prevenir sépsis generalizada e dano renal progressivo
Qual o tratamento da OTU complica por infecção ou sépsis?
Drenagem por:- nefrostomia- ureterostomia- cateterização ureteral, uretral ou supra-púbica AB prolongada, se necessário
Qual o tratamento de infecções crónicas ou recorrentes em rim obstruído pouco funcionante?
Poderá ser necessário a nefrectomia
Se infecção não presente, quando se trata OTU?
Adia-se cirurgia até restaurar equilíbrio ácido-base, de fluidos e de electrólitos
Quais as circunstâncias em que se realiza alívio electivo da OTU?
RIPdR - retenção urináriaI - ITUs recorrentesP - perda progressiva da função renalD - dor persistente
Qual o tratamento da HBP?
Bloqueadores alfa-adrenérgicos + inibidores da 5-alfa-redutase
Qual o tratamento da obstrução funcional secundária a bexiga neurogénica?
Miccções frequentes + agentes colinérgicos
De que depende o prognóstico da OTU?
- se obstrução aliviada: prognóstico em relação ao restabelecimento da função renal depende de ter ocorrido ou não algum dano irrerversível- se obstrução não aliviada - prognóstico depende se a obstrução é completa/incompleta, bilateral/unilateral e se infecção presente/ausente
Qual o prognóstico de OTU completa com infecção?
Destruição total do rim em dias
Como é a recuperação em termos de tempo na OTU?
Na obstrução completa. o tempo de obstrução determina a recuperação:- 1 a 2 semanas ==> recuperação parcial da TFG- após 8 semanas ==> recuperação pouco provável
V/F - a partir de certa altura é irrelevante tentar restaurar a função renal na OTU
FalsoTodos os esforços devem ser feitos para realizar a descompressão na esperança de restaurar a função renal nem que seja parcialmente e enquanto existir ausência de evidência significativa de irreversibilidade
Qual a utilidade da cintigrafia no prognóstico da OTU?
A cintigrafia renal com radionuclídeos, realizada após um período prolongado de descompressão, pode ser usada para prever a reversibilidade da disfunção renal
Como se define diurese pós-obstructiva
O alívio de uma obstrução completa bilateral (mas não unilateral) resulta frequentemente em poliúria, que pode ser massiva
Como é a urina na diurese pós-obstructiva?
Geralmente é hipotónica e pode conter grandes quantidades de NaCl, K+, Fosfato e Mg2+
A que se deve a natriurese na diurese pós-obstrutiva?
1 - correcção normal da expansão do volume extra-celular2 - exreção da urina retida (diurese osmótica)3 - factores natriuréticos (acumulados durante o período de falência renal)4 - reabsorção reduzida de sal e água (quando o fluxo urinário é restabelecido)
V/F - na maioria dos casos a diurese pós-obstrutiva resulta na excreção apropriada do excesso de sal e água retidos
Verdadeiro
V/F - A diurese pós-obstritiva não regride.
FalsoQuando o volume extracelular e a composição hidro-electrolítica do LEC se normalizam, a diurese habitualmente regride espontaneamente
Qual o motivo para a diurese pós-obstrutiva não regredir?
Ocasionalmente, a expansão iatrogénica do VLEC é responsável pela ocorrência ou manutenção da diurese observada no período pós-obstructivo
Como impulsiona a regressão da diurese pós-obstrutiva?
Com reposição de fluidos IV em quantidades menores do que as perdas urinárias (fluidoterapia mais agressiva pode ser necessárioa se hipovolémia, hipotensão ou distúrbios HE)
Como se guia o tratamento da diurese pós-obstrutiva?
A reposição IV apropriada é orientada pelos níveis Na+ sério e urinário e concentrações osmolares
Qual o soro mais usado no tratamento da diurese pós-obstrutiva?
Frequentemente é necessário solução salina a 0,45%
Quais as complicações da diurese pós-obstrutiva? Porquê?
- desidratação profunda- colapso vascular==> com o alívio da obstrução, pode existir reduzida capacidade reabsortiva tubular que é provavelmente responsável pela diurese significativa, que pode dar perdas urinárias de sal e água suficientemente graves para originar complicações
Qual o tratamento das complicações diurese pós-obstrutiva?
Soluções salinas
