Obstetrik Flashcards
Hur lång är en fullgången graviditet?
Mellan 37+0 till 41+6
Vad är en prematur förlossning?
Innan v 37+0
När räknas en graviditet som överburen?
Efter v 41+6
Vilka är de 3 trimetrarna?
1a trimestern : dag 0 till 13+6
2a trimestern: 14+0 till 27+6
3de trimestern: 28+0 till 41+6
Till när beräknas förlossningen?
Beräknat partusdatum (BP) är 39+6
Hur beräknas graviditetslängd?
Med Naegeles regel: Sista menstruationens 1a dag +7d - 3 månader. Regeln graviditetssnurran bygger på
Med ultraljudsberäkning: Vid det tidiga ultraljudet (v.11-14) bestäms CRL samt BPD. Är BPD <21 används CRL, varpå ny datering krävs vid rutinultraljudet (v.18-20) med BPD
Beskriv övergripande fosterutvecklingen
En befruktad oocyt börjar dag 7-8 producera hCG via sina trofoblaster. hCG vidmakthåller corpus luteum som producerar östrogen och progesteron till placentationen, varpå graviditeten fortskrider.
Under första trimestern sker organgenesen och under 2a samt 3de fotogenen; fostret tillväxer och mognar
Vilka är de 3 groddbladen?
Ektoderm (yttre) –> ryggrad, hud, CNS och PNS
Mesoderm (mellan) –> Hjärta, cirkulation, lungor, skelett, muskler, njurar
Endoderm (inre) –> GI-kanal, lever, pankreas, tyreoidea och lungor
Hur bekräftas en intrauterin graviditet?
Tidigast v 5 går det att identifiera en hinnsäck och gulesäck intrauterint. V6 ska dem finnas, inklusive fosterstruktur och ibland hjärtaktivitet. Hjärtaktivitet innebär viabel graviditet. V7 ska hjärtaktivitet synas tydligt
När ska fosterrörelser kännas?
Dem kan kännas från cirka v.20 men ska kännas dagligen från v.25. Efter vecka 32 perioder av inaktivitet på 20-40 min.
Hur påverkas tyreoideafunktionen av graviditet?
Under graviditet ökar behovet av tyreoideahormon samtidigt som fostret är beroende av moderns T4-produktion för normal utveckling fram till v.28. Nivåerna TBG ökar också under graviditet, pga östrogen så krävs ytterligare ökade nivåer för adekvata nivåer av T4.
Under första trimestern är nivåerna hCG höga. hCG binder TSH-R och stimulerar bildningen av T4, vilket kan resultera i höga nivåer T4 och låga nivåer TSH. Vissa kan tom drabbas av tyreooxikossymtom som hjärtklappning. hCG-nivåerna sjunker sedan.
Hur påverkas cirkulationen av graviditet?
Den cirkulerande blodvolymen ökar, mer än antalet erytrocyter, varpå hematokriten ökar –> fysiologisk anemi och sjunkande Hb. Järnbehovet ökar också. Därav bestäms Ferritin under graviditet.
Ökad hjärtfrekvens (15-20 s/m)
Generell vasodilatation med BT-sänkning som kan ge yrsel
Minskad kolloidosmotiskt tryck i plasma, vilket kan orsaka ödem
Uterus kan trycka mot Vena cava med Vena cava syndrom; BT-fall i ryggläge, då uterus obstruerar venöst återflöde till hjärtat
Hur påverkas luftvägarna av graviditet?
Hypervaskulisering och vasodilatation ger lättare besvär med nästäppa och näsblod.
Mekaniskt tryck på luftvägarna av uterus. Ökat respiratoriskt driv, då progesteron sänker koldioxidtröskeln med hyperventilationn (ökad tidalvolym). Kan ge dyspnékänsla.
Hur påverkas GI-systemet av graviditet?
Progesteron ger relaxation av glatt muskulatur i GI-systemet med minskad peristaltik och risk för förstoppning samt hemorrojder
Hur påverkas urinvägarna av graviditet?
Urinvägarna påverkas av den generella vasodilatationen med förhöjt blodflöde till njurarna och stigande GFR
Uterus trycket mot njur- och urinvägar vilket kan ge dilatation av njurbäcken och sämre avflöde; fysiologisk hydronefros. Ökar risken för UVI
Vad är MHV uppdrag under graviditet?
Alla kvinnor erbjuds följa ett program på MHV, vanligen ett basprogram med målet att upptäcka avvikelser
Vad består basprogrammet på MHV av?
Vanligen 9 besök och 2 ultraljudskontroller
- Hälsosamtal (v6-10), där motion, kost, tobak- och alkoholfrihet diskuteras. Samtal utifrån BMI med rekommenderad viktuppgång/återgång till normalvikt efter förlossningen. Information om fosterdiagnostik
- Besök 2 (v.11-14+6)
a) Screeningsprover; Hb, Ferritin, P-glukos, TSH, infektionsprover och prover för erytrocytimmunisering
b) Gyn-undersökning, ev cellprov
c) Ultraljud för datering, screening för preeklampsi och KUB (nackuppklarning, moderns ålder, markörer)
Från v.25 till partis mäts symfys-fundus (SF)-måttet och plottas in i en kurva för tillväxt
Vad dokumenteras vid varje BM-besök i MHV-jorunalen?
Vikt
SF-mått (från v.25)
Hb-värde
P-glukos
Urinprov
BT
Fosterläge (senare)
Fosterljud
Kvinnans läkemedel
Alkoholbruk
Tobak
Vilka faser delas förlossning in i?
Latensfas
Aktiv förlossningsfas (öppningsskede och utdrivningsskede)
Efterbördsskede
Vad är latensfas?
Det finns ingen klar definition av dess tart men den slutar med övergång i aktiv förlossning/öppningsskedet
Beskriven en omogen livmoderhals/cervix
Den är cirka 4cm lång, fast i konsistensen med sakral riktning. Sluten.
Beskriv en mogen livmoderhals/cervix
Den är 0cm (utplånad), mjuk, centralt riktad och lite öppen.
RÖs definition av aktiv förlossning
2/3 ska gälla
- Spontan vattenavgång
- Spontana, smärtsamma, regelbundna värkar, minst 2-3/10 min
- Cervix öppen 4cm eller utplånad och öppen > 1cm
OCH
Progress bör ske inom 2h
WHOs definition av aktiv förlossning
Regelbundna och smärtsamma sammandragningar i kombination med att yttre modermunnen är öppen minst 5cm
Vad är utdrivningsskedet?
Barnet trycks nedåt genom förlossningskanalen och förlöses
a) Nedträngande
b) Krystning
Vilka är de 4a rotationerna under nedträngande i utdrivningsskedet?
- Flexion - fostret flekterar huvudet och drar hakan mot bröstet för att passera bäckeningången i tvärvidd, dvs ansiktet antingen åt höger eller vänster
- Inre rotation - rotation till framstupa bjudning (ansiktet nedåt) eller vidöppning (ansiktet uppåt)
- Extension - när huvudet kommer ut ur förlossningskanalen sker det en extension av huvudet
- Yttre rotation - ansiktet roterar från nedåt (/uppåt) läge till sidan för att axlarna ska kunna passera ut genom förlossningskanalen
Vilka metoder finns för att skydda mot stora bristningar?
- Varm duk mot perineum I utdrivningsskedet
- BM hjälper till att bromsa fostret under sista delen av utdrivningsskedet för att ge vävnaden tid att töja sig med C-grepp/finska greppet. Hen styr också huvudet i fosterkanalens riktning, dvs bort från ändtarmen
- Förlossningsställning
- Episiotomi
Vad beskriver läge?
Det beskriver fostrets läge/längdaxel i förhållande till moderns
a) Längsläge - huvud eller rumpa först
b) Tvärsläge
Vad beskriver presentation/bjudning?
Föregående fosterdel/det fostret presenterar vid vaginal undersökning
Kronbjudning?
Huvudet är flekterat och barnet bjuder bakhuvudet/toppen av huvudet. Bjuder ett huvud som är minst i förhållande till förlossningskanalen
Hjässbjudning?
Huvudet är i något deflekterat läge och barnet bjuder hjässan
Pannbjudning?
Huvudet i deflekterat läge
Ansiktsbjudning?
Huvudet deflekterat
Sätesbjudning?
Barnet presenterar rumpan först
Sammansatt bjudning?
Barnet bjuder 2 olika fosterdelar samtidigt, t.ex. hand/fot tsm med huvud
Vad beskriver position?
Då nästan alla barn bjuder huvudet…
a) Occiput anterior/framstupa - ansiktet riktat nedåt
b) Occiput posterior/vidöppen - ansiktet uppåt
Hur avgörs bjudningen?
Vaginal undersökning med fingrar, där suturer och fontaneller identifieras. Främst sutra sagitallis och fontanellerna. Den främre fontanellen är rombisk och större än den bakre som är mer triangulär
Hur definieras en värkrubbning?
Utifrån partoframmet, då linjen når action line
Vilka är de främsta riskfaktorerna för värkrubbning?
- Förstföderska
- Stort foster
- BMI > 35
- Äldre kvinnor (> 35 åå)
- Korta kvinnor (tenderar ha mindre bäcken)
- Komplicerad graviditet
- Inducerad förlossning
- Alternativ bjudning, dvs allt förutom framstupa kronbjudning
Vilka alternativ finns vid värkrubbning?
- Aminotomi
- Oxytocin-dropp - ger kraftigare kontraktion av uterus
- Smärtlindring (EDA) - kan öka den endogena frisättningen
Vad utgörs efterbördsskedet av?
- Avnavling
- Oxytocin för en kraftig uteruskontaktion som hjälper placenta att lossna samt uterus att kontrahera kring kärlen
- Avgång av placenta och hinnor
- Uteruskontraktion
- Övervakning
Vilka parametrar består APGAR av?
- Hjärtfrekvens
- Andning
- Färg
- Tonus
- Retbarhet
Hur kan fosterljud övervaks vid förlossning?
- Auskultation med tratt/stetoskop
- Kardiotokografi (CTG)
- SKalpblodprov - mäter kapillärt pH och laktat
Vad visar skillnaden i arteriellt och venöst navelsträngsprov?
Artären kommer direkt från barnet och säger hur barnet mår i ögonblicket blod tas. Venösa värden speglar modern/placenta, där det finns depåer och således ofta lite bättre.
Är de venösa värdena något bättre än de arteriella är asfyxin kortvarig, då det finns reserver kvar i placenta
Vad är skillnaden mellan antepartalt och intrapartalt CTG?
Ett antepartalt CTG är registrerat före förlossning och ett intrapartalt under förlossningen
Hur tolkas ett CTG?
DR - riskvärdering
C - kontraktioner
BRA - basalfrekvens
V - variabilitet
A - acceleration
D - decceleration
O - Klassificering, bedömning, planering och dokumentation
Kontraktioner (C)
Normalt är 2-5 värkar/10 min. Mer än 5 värkar/10 min är patologiskt (hypertont värkarbete), varpå ev dos Oxytocin ska minskas och om barnet mår dåligt Bricanyl ges
Basalfrekvensen (BRA)
Normalt 110-160 s/m
Basalfrekvensen styrs av sinusknutan som i sin tur påverkas av autonoma nervsystemet och cirkulerande hormoner, katekolaminer. Basalfrekvensen tolkas mot bakgrund av
a) Graviditetslängd
b) Infektion/Feber
c), Läkemedel, t.ex. Bricanyl
Variabilitet (V)
Normalt 5-25 s/min
Amplituden presenterar variabiliteten i pulsen som uppstår då sinusknutan påverkas av autonoma nervsystemet. I ett friskt och väl syrsatt CNS är både sympatiens och parasympatikus aktivt, vilket ger variabiliteten. Upphör syretillförseln till hjärnan minskar variabiliteten, då pulsen enbart styrs av sinusknutan
a) Nedsatt variabilitet < 5 s/m
b) Upphävd variabilitet <2 s/m
c) Saltotoriskt mönster > 25 s/min
Accelerationer (A)
Tydlig acceleration i hjärtfrekvens minst 15s långa och 15 slag höga
Uppkommer när fostret rör på sig. Ej obligat intrapartalt
Deccelerationer (D)
Nedgångar i hjärtfrekvens som är minst 15s långa och 15 slag höga
Variabla decelerationer
Uniforma decelerationer
Variabla decelerationer
Snabb förlust av hjärtfrekvens för att snabbt återhämta hjärtfrekvensen. Orsakas av uteruskontraktion som orsakar navelsträngskompression. Navelsträngskompression tolkas av fostret som hypertoni, vilket detekteras av baroreceptorerna i A.carotis varpå hjärtfrekvensen sänks
Okomplicerade < 60s utifrån basalfrekvensen
Komplicerade > 60s utifrån basalfrekvensen
Uniforma decelerationer
Långsamma nedgångar och uppgångar i basalfrekvensen
Tidiga - värksynkrona och beror vanligen på att uterus kontraherar och trycket på fostrets ögon eller huvud, vilket utlöser en parasympatikus reaktion med lägre hjärtfrekvens
Sena - ansamling av CO2/vätejoner med lågt pH. När fostret utsätts för en värk, minskar blodcirkulationen och fostret blir surare och kemoreceptorerna i blodcirkulationen detekterar ansamlingen av sura metaboliser och sänker HR för att skydda mot det sura blodet.
-Repetetiva när de förekommer 50% eller mer av värkarna
Hur visar sig hypoxi på CTG stegvis?
- Decelerationer, okomplicerade variabla eller tidiga uniforma
- Förlust av accelerationer
- Förvärrade decelerationer; intensivare och lägre
- Stigande basalfrekvens, pga katekolaminfrisättning med omfördelning av blodcirkulationen centralt
- Sjunkande variabilitet - central syrebris. Kräver åtgärd! Minska värkarna eller förlösa barnet
- Sjunkande basalfrekvens
- Hjärtljuden försvinner
Vilken position ska HLR utföras vid graviditet >20v och varför?
Kvinnan ska alltid läggas tiltad med kudde under, då graviditeten påverkar återflödet i vena cava och komprimerar aorta
När utförs perimortemkejsarsnitt?
Om ett hjärtstopp hos en gravid kvinna (20+) inte hävs inom 4 min av HLR i sidoläge måste kvinnan avlastas från sin graviditet, då cirkulationen är signifikant påverkad
Vad är skulderdystoci?
När barnets huvud fötts fram ska den yttre rotationen ske och armarna framfödas. Vi skulderdystoci fastnar den övre skuldran under symfysen, varpå huvudet åker tillbaka in (turtle sign)
Vilka risker finns med skulderdystoci?
Barnet kan drabbas av klavikel-/humerusfx, plexus brachialisskada och hypoxisk hjärnskada
Vad är riskfaktorer för skulderdystoci?
- Makrosomi (stort barn)
- Obesitas/stor viktuppgång
- Diabetes
- Överburenhet
- Värkrubbning
- Tidigare skulderdystoci
- Instrumentell förlossning
Hur handläggs konstaterad skulderdystoci?
KONSTATERA SKULDERDYSTOCI HÖGT!
1. Stäng av eventuella värkstimulerande dropp
2. H - kalla på hjälp
3. E - episotomi ska övervägas
4. L - benen ska rakt upp mot buken för att minska lordosen så det blir större avstånd mellan kotpelare och symfys
5. P- applicera suprapubiskt tryck
6. E - enter the vagina maneuvers; rotera loss axeln framåt eller bakåt med fingrarna
7. R - ta tag i bakre armen och laxera ut
8. R - rotera patienten på alla fyra
Vilka är de 4a grupperna av orsaker till postpartumblödning?
Tone (T) - atoni
Trauma (T) - bristningar eller hematom
Tissue (T) - biplacenta
Trombin (T) - kogulationsdefekt
Vad innebär atoni?
Uterus kontraherar inte, vilket krävs för att spiralartärerna till placenta ska kontraheras. Sker inte det kan blödningen bli omfattande
Hur handläggs atoni?
- Manuell kontraktion av uterus via hand i vagina och den andra utanpå
- Uteruskontraherande läkemedel
- Aortakompression för att minska cirkulationen till uterus
- ABCDE, t.ex. syrgas och vätska
Vilka är de uteruskontraherande läkemedlen?
- Cytotec
- Oxytocin
- Methergin
- Prostinfenem
Vilka kirurgiska metoder finns vid atoni som inte svarat på initial handläggning?
- Lynchsutur - syr runt uterus
- Embolisering av A.uterina
- Hysterektomi
Vad talar emot atoni?
Stenhård uterus vid palpation
Hur handläggs placentaretention?
Inspektera placenta och finns minsta tveksamhet om att den är hel krävs exploration av uterus, oftast på operation
Vilka prover tas vid misstanke om kogulationsrubbning postpartum och postpartumblödning? Varför?
APTT, PK-INR; TPK, fibrinogen, D-dimer och antitrombin
Avgör hur kvinnan ska substitueras i samband med narkosläkare?
Hur kan kvinnan substitueras vid postpartumblödning?
- Ringeracetat - volym
- Blödning - substitutioner; 4 RBCs, 4 plasma och 1 TPK
Vilka läkemedel kan ges vid postpartumblödning?
- Cyklokapron
- Fibrinogenkoncentrat - vid brist
- Antitrombin - vid brist
- NovoSeven (Fell)
- Octostim
Vad är uterusruptur?
Vid uterusruptur släpper placenta och hypoxi uppstår snabbt hos barnet
Vilka är riskfaktorerna för uterusruptur?
- Tidigare sectio
- Uteruskirurgi
- Medfödda uterusmissbildningar
- Trauma
- Läkemedel för induktion/värkstimulering; Oxytocin 280-300 är alltid obstetriker med på sal
Hur presenterar sig uterusruptur?
Uterusruptur uppstår alltid i krystskedet, varpå värkarna upphör. Det sker en snabb ändring av fosterljuden pga ablation placentae.
Vid vaginal undersökning återfinns föregående fosterdel högre i förlossningskanalen, då huvudet åker upp och ned i fri bukhåla
Hur handläggs uterusruptur?
Omedelbart sectio
Vad är ablatio placentae?
Placentaavlossning, dvs placenta lossnar från uterusväggen med efterföljande blödning, före barnets födelse. Avlossningen kan vara partiell eller total
Nämn riskfaktorer för ablatio (placentadysfunktion)
- Ålder > 35 år
- Högre paritet
- Rökning
- Droganvändning
- Hypertension
- Graviditetsinducerad hypertoni
- Preeklampsi
- PPROM
- Korionamnionit
- Polyhydramnios
- Tidigare ablation
Symtom på ablatio?
Symtomen beror på omfattningen av ablation, från asymtomatiska till svår maternell chock och fosterdöd. Det typiska är vaginal blödning, buksmärta och uteruskontraktion (hypertoni uterus); hårt över magen mellan värkarna
Total ablation påverkar barnet; CTG
Hur handläggs misstänkt ablatio?
- VP
- Bukpalpation (hyperton uterus)
- Vaginal spekulumundersökning
- Blodprover: Hb, TPK, APTT; PK-INR, fibrinogen och D-dimer
- CTG
- Ultraljud
Akut sectio är indicerat vid hemodynamisk instabil kvinna, påverkad hemostas och CTG-påverkan som tyder på hotande fosterasfyxi
Vad är velamentöst navelsträngsfäste?
Navelsträngen fäster inte centralt i korionplattan utan i fosterhinnorna och kärlen ligger därmed fritt innan de löper in i placenta. Således påverkas de betala blodkärlen lättare av mekaniska krafter, t.ex. myometriekontraktion eller ruptur av fosterhinnorna med ökad risk för akut blödning från fostret.
Vad är vasa previa?
Vid velamentöst navelsträngsfäste, när de oskyddade kärlen ligger över inre modermunnen (IMM) benämns det vasa previa. Vasa Previa kan även orsakas av biplacenta.
Hur är det typiska kliniska förloppet vid Vasa previa?
Typiskt är att en vaginal blödning uppstår i samband med att fosterhinnorna rupturer eller amniotomi. CTG-påverkan med initial takykardi följd av bradykardi
Hur fungerar “vasa previa test”
Plaströr för urinprov fylls till hälften med färdigpreparerad “vasa-previa-lösning” och prov från blödningen via tops droppas i lösningen. Kork sätts på och efter 2 min avläses resultaten. Röd färg innebär HbF, då det är resistent mot NaOH-lösningen och grönbrun färg innebär materiellt blod
Hur handläggs vasa previa?
Vid akut blödning från vasa previa med eller utan påverkade fosterljud görs urakut sectio.
Är diagnosen känd (velamentöst navelsträngsfäste och biplacenta kan identifieras på RUL) innan värkarbete planeras för elektivt sectio i vecka 34-37.
Vad är placenta previa?
Placenta fäster i nedre delen av uterus och täcker IMM. En lågt sittande placenta täcker inte IMM men dess nedre kant är <2 cm från den
Vad är risken med placenta previa?
Riklig blödning och absolut hinder för vaginal förlossning
När går det först att avgöra om en lågt sittande placenta blir et hinder för vaginal förlossning?
Det går först att avgöra i gv 30-33, då nedre uterussegmentet successivt tilltar i storlek under graviditet och placenta drar sig upp mot den övre delen av myometriet som är bättre vaskualiserat. Placenta över områden med sämre cirkulation atrofierar.
Vad är tecken på placenta previa?
Fostret ligger ofta högt i uterus, då den lågt sittande placentan förhindrar fostret från att tränga ned.
Uterus är ofta mjuk och öm
Det första tecknet kan vara en smärtfri blödning, pga provokation i samband med fysisk ansträngning eller mekanisk påverkan.
Hur ställs diagnosen placenta previa?
Med ultraljud. Vid misstanke om placenta previa vid RUL rekommenderas uppföljande ultraljud i vecka 24-28
Hur handläggs placenta previa?
En kvinna med känd placenta previa utan blödningar behöver i regel inte vårdas inneliggande men informeras om blödningsrisken och bör höra av sig vid blödning. Planerat sectio i gv 36-37, då vid uteruskontraktion vidgas cervix och placenta kan lossna
Vid aktuell blödning läggs kvinnan in. Prematur förlossning rekommenderas med sectio i gv 34-36. Stora blödningar som påverkar moder eller foster kan kräva akut förlossning, sectio
Vad är placenta accreta)
Tillstånd där placenta fäster på ett onormalt sätt till myometriet. Placenta släpper således inte spontant efter förlossning och kan orsaka livshotande blödning vid försök att manuellt eller kirurgiskt separera den från uterus
Vilka är riskfaktorer för placenta accreta?
- Placenta previa
- Tidigare sectio
- Ärrgraviditet
- Tidigare placenta accreta
- Postpartumblödning
- Uterusoperationer
- Kirurgi
Hur handläggs placenta accreta?
Diagnosen ställs oftast med ultraljud men detektionsgraden varierar kraftigt
När diagnosen ställts antenatalt tas ställning till var patienten ska förlösas, vilken vårdnivå och vilka resurser som krävs. När ska patienten förlösas? Hur ska patienten förlösas?
Vad är en teckningsblödning?
I samband med förlossning kan en blödning uppkomma vid utmognad av portion, när den dilaterad sig, då något kärl kan spricka
Vilka mindre farliga orsaker kan finnas till blödning i sen graviditet?
- Teckningsblödning
- Slemhinneblödning
- Kontaktblödning
Vad kan en slemhinneblödning bero på?
Infektion, trauma eller polyp. De flesta gravida har en ectopi.
Hur förändras insulinkänsligheten under graviditeten?
Tidigt i graviditeten minskar insulinbehovet, då insulinkänsligheten ökar. Kvinnan kan även ha svårt att äta pga t.ex. illamående, vilket kan leda till hypoglykemier
Placenta bildar placentalaktogen och östrogen som skapar tilltagande insulinresistens runt gv 24 som är mest uttalad gv 30-34. Glukos förs över i större utsträckning till barnet och barnet justerar sina insulinnivåer utifrån mängden glukos som passerar placenta.
Insulinbehovet minskar direkt efter förlossningen/placenta avgår, vilket kan orsaka hypoglykemier. Insulin följer även med bröstmjölk.
Vilka konsekvenser har hyperglykemi hos modern för fostret?
Barnet drabbas av hyperinsulinism, då hen får mer glukos att omhänderta, vilket stimulerar olika organ med ökad risk för
1. Missbildningar; hjärtmissbildningar + gomspalt
- Makrosomi med ackumulering av subkutant fett –> ökad risk för skulderdystoci, klavikel-/humerusfx och plexus brachialisskada
- Andningsstörning, pga minskad bildning av surfaktant
- Hypoglykemi innan amning initierats
- Hyperbilirubinemi, då kroppen producerat mer RBCs för att förbereda sig för asfyxi
- Hotande fosterasfyxi, då hyperglykemi innebär ökat syrgasbehov för att omsätta glukos
- Intrauterin fosterdöd, pga ökat syrgasbehov
Vilka kontroller rekommenderas vid T1D?
Kvinnan behöver mäta sitt p-glukos 6-7 ggr/d eller kontinuerlig mätning. HbA1c mäts 1g/månad tillsammans med tyreoideastatus och Krea. Kontroll av nefropati genom proteiner med urinsticka. Målvärde är HbA1c < 48 och p-glukos < 7,5.
Ögonbottenfotografi för retinopati x 2
Extra tillväxtultraljud
Hur planeras förlossning?
Induktion senast 40+0 för att minska risken för makrosomi eller om snabbt ökande fostertillväxt i gv 36+. Sectio om vikten är skattad > 4,5 Kg eller induktion innan 4 Kg. Vid vaginal förlossning förbered för skulderdystoci och mer omfattande fetal övervakning, pga ökad risk för fetal fosterasfyxi.
Tidig avnavling
Hur screenar man för graviditetsdiabetes (GDM)?
Riskbaserad screening med OGTT men kriterierna för screening och cut-off skiljer sig mellan regionerna.
Hur behandlas GDM?
Vanligen livsstilsråd om kost och motion. Krävs läkemedel är Metformin 1-hands-lkm.
Extra tillväxtultraljud
Hur handläggs GDM postpartalt?
Metformin sätts ut på BB med några p-glukos, därefter remiss till VC för OGTT; T2D?
Hur förändras TSH-behovet under graviditet?
Initalt när hCG stiger sjunker TSH-behovet, då hCG binder till TSH-R. När hCG sjunker stiger TSH-behovet samtidigt som nivåerna av TBG ökar, pga östrogenproduktion från placenta. Den totala TSH-produktionen måste således öka med cirka 50% och de kvinnor som inte kan möta det drabbas av underfunktion. Innan vecka 16-20 är fostret helt beroende av moderns tyreoideahormon som passerar placenta
Hur förändras jodbehovet under graviditet?
Jodbehovet ökar, pga ökad GFR och fostrets behov av jod. Idag rekommenderas moderat salt.
Vad har tyreoideahormon för betydelse för fostret?
Tyreoideahormon är viktig för nervcellernas utveckling och myelinisering, tillväxt och skelettutveckling. Vid uttalad jodbrist eller kongenital hypotyreos drabbas barnet av kreationism; dvärgväxt och nedsatt IQ.
Hur handläggs kvinnor med känd hypotyreos under graviditet?
Vid känd hypotyreos tas prover direkt med justering av Levaxindos. Kontroll var 4-6 vecka fram till gv 25 med justering av levaxindos vb. Postpartum återgång till pregravid levaxindos.
Vid T3 byte till T4, då det inte passerar placenta
Hur handläggs kvinnor med icke-känd hypotyreos under graviditet?
Kvinnor screenas för hypotyreos i samband med inskrivning hos BM. Till skillnad från annars behandlas även subklinisk hypotyreos (förhöjt TSH men normalt T4) under graviditet med Levaxin.
Levaxin dosjusteras ofta ned till 50 ug på BB med remiss till VC för ÅB och prov 8-12v efter partis
Hur handläggs Graves hypertyreos?
Kontroll av TSH, T4, och TRAK, då TRAK-ak kan passera placenta från v.23 och orsaka hypertyreos. Även tyreostatika kan passera placenta och ge hypotyreos
Är TRAK > 5 IE/L rekommenderas dels ultraljud från gv 28
Vilka rekommendationer kring graviditet finns vid Graves hypertyreos?
Euthyorid i 6-9 månader innan graviditet
Vad är gestationell hypertyreos?
Övergående form av hypertyreos, sannolikt pga hCG som påverkar TSH-R med utsvävning av tyreoideahormon som resultat.
Vanligen symtomfri
Expektans vanligtvis men betablockerare kan användas symtomatiskt vid behov, t.ex. Propranolol. hCG är som högst v.9-10 med avklingande före vecka 16. I grava fall tyreostatika som sköts av endokrinolog.
Hur utvecklar sig postpartum tyreoidit?
Initalt en hypertyreotisk fas med ömhet över tyreoidea, lågt TSH, högt T4 samt TPO-ak. Efter 3-12 månader övergång i hypotyreotisk fas i 4-10v.
Vilka generella rekommendationer finns vid reumatisk sjukdom och graviditet?
Rekommenderas remission I 6-9 månader och välfungerande medicinering inför graviditet
Vilka läkemedel bör undvikas vid RA?
NSIAD (enstaka doser ok), då det kan påverka slutningen av ductus
TNF-alfa-hämmare bör sättas ut i slutet av graviditeten, då det kan passera placenta. Avrådan om levande vaccin till moder som mediciner under graviditeten.
Vilken viktig risk för SLE med sig? Vilken grupp är särskilt drabbad?
Glomeurlonefrit/njursjukdom under graviditet vid ANA-ak och speciellt de med tidigare njurengagemang
Vilka risker medför SLE vid graviditet?
Ökad risk för…
1. Missfall
2. IUFD
3. Prematuritet
4. Preeklampsi (skov av SLE liknar också preeklampsi)
- Kongenital bradykardi, då ANA-ak, speciellt SSA och SSB kan passera placenta och störa utvecklingen av hjärtats retledningssystem. Monitoreras med fosterljudskontroll av BM varje vecka. Kan kräva pacemaker vid födelse
Hur ställs diagnosen antifosfolipidsyndrom (APS)?
Kriteriediagnos, 1/2
- TAPS: Minst en verifierad arteriell, venös eller småkärlstrombos oavsett lokalisation
- OAPS: Graviditetskomplikation
a) 3 eller fler konsekutiva oförklarade missfall före v.10
b) Minst ett IUFD/missfall över grav 10 med normalt foster
c) Minst en prematurförlossning innan grav 34 pga preeklampsi eller tillväxthämning
Tillsammans med…
Antifosfolipid-ak; lupus-antikogulans, kardiolipin, B2-glykoprotein-1 x 2 med minst 12 veckors mellanrum hos icke-gravid
Vilka risker medför APS och graviditet?
- Njurengagemang
- Stroke
- Tromboser i lungan med pulmonell hypertension
- Preeklampsi, då proppar uppstår i placenta, vars funktion försämras med hypertoni, tillväxthämning etc
Hur behandlas APS?
Vid OAPS lågdos ASA (Trombyl, 75 mg x1) och ibland tillägg av LMWH
Vid TAPS lågdos ASA och LMWH i högdos
Handläggs tillsammans med kopulation
När är belastningen på hjärtat som störst under en graviditet?
Direkt postpartum till 1-2v efter pga autotransfusion i kroppen. Placenta drar ihop sig och en kraftig ökning av blodvolym uppstår som hjärtat ska hantera. Samtidigt mobiliseras vätska från ödem.
Hur ska hjärtsjuka kvinnor huvudsakligen förlösas och varför?
Huvudsakligen vaginalt för att fascillitera omställningen av cirkulationen
Hur handläggs kvinnor med mekaniska klaffar och Waran?
Waran är toxiskt för fostret men dosberoende. Står kvinnan på 1 tablett Waran i veckan eller mer krävs insättning av LMWH innan graviditet. Efter v.13 fram till v.35 övergång till Waran, då det är bättre för hjärtklaffen men passerar placenta och koagulerar barnet. Översättning på LMWH i v.36
Hur inducerar man hjärtsjuka kvinnor?
Med BARD, då prostaglandiner kan ge BT-stegring
Hur omhändertas hjärtsjuka kvinnor postpartum?
Stannar på sjukhuset och observeras avseende vikt. Furix vb och EKO innan hemgång
Vad är preeklampsi?
Hypertoni och nydebuterat engagemang av ett eller flera organsystem och/eller den fetoplacentära enheten; placenta och barn
Hur definieras graviditetshypertoni?
BT >=140/90 mmHg uppmätt vid två tillfällen med 15 min intervall me ddebut efter 20 GV
Hur definieras kronisk hypertoni?
BT >= 140/90 mmHg före graviditet eller före GV 20
Hur definieras svår hypertoni?
BT >= 160/100 MmHg uppmätt vid två tillfällen med 15 min intervall
Vad räknas som organengagemang?
Njurpåverkan: Proteinuri (U-albumin/krea >= 8 mg/mmol), njurinsufficiens (Krea >= 90) eller oliguri (<500 ml/d)
Leverpåverkan, utan annan förklaring: Transaminasstegring (dubblering, >1,2), svår epigastriesmärta, smärta under hö Marcus
Hematologisk påverkan: TPK <100 eller Hemolys (Haptoglobin <0,25 eller LD >10)
Neurologisk påverkan: Svår huvudvärk, persisterande synstörning, stegrade reflexer/fotklonus och eklampsi
Cirkulationspåverkan: Lungödem, bröstsmärta utan annan förklaring och perifera ödem (uppkommer inom d)
Uteroplacentär dysfunktion: Intrauterin tillväxthämning
Vad är eklampsi?
Eklampsi är ett generellt krampanfall hos en patient med preeklampsi
Hur handläggs eklampsi?
Åtgärder enligt ABCD
Aggressiv antihypertensiv behandling, då det finns ökad risk för bla hjärnblödning
Magnesiumsulfat, bolusdos för att häva anfallet och sedan som profylax till och med 24h postpartum och efter senaste krampanfall
Förlös barnet! Stabilisera modern och planera för vaginal förlossning
Hur definieras svår preeklampsi?
Minst 1/3
- Svår hypertoni
- Organpåverkan/kliniska symtom
- Diagnos/förlossning pga preeklampsi för gv 34
Vad bedöms preeklampsi bero av?
Generell endotelskada som är mer uttalad i påverkade organ
Vad orsakar endotelskada?
- Inadekvat placentation med smala och tunna kärl, varpå hypoxi uppstår lokalt i placenta med barriärskada. Substanser läcker från placenta och fostret till moderns cirkulation, t.ex. HbF och fetalt DNA som påverkar endotelet
- Immunologisk intolerans med endotelskada
- Befintlig hjärt-kärlsjukdom ger defekt placentation med endotelskada
- Kärlsjukdom med endotelskada innan graviditet och när belastningen på cirkulationen ökar uttrycker det sig som preeklampsi
Vad kan preeklampsi medföra?
Njurar: proteinläckage, oligouri och njursvikt
Lever: Transaminasstegring, mikrotromboser, kogulationsrubbning och leverkapselhematom
Hjärt-lärlsystemet: perifer vasokonstriktion, hypertoni och endotelcellsdysfunktion
Hjärta/Lungor: Hjärtsvikt, lungödem och lungemboli
Extremiteter: Perifera ödem och DVT
Syn: Papillödem pga hjärnödem med dimsyn och blixtrar i synfältet
Fostret: Placentainsufficiens och tillväxthämning
Vilka är starka riskfaktorer för preeklampsi?
- Flerbörd
- Tidigare PE eller eklampsi
- Tidigare graviditetshypertoni
- Autoimmuna sjukdomar, t.ex. reumatiska sjukdomar, SLE och APS
- T2D eller T1D
- Njursjukdom
- Kronisk hypertoni
- IVF med äggdonation
Vilka är moderata risker för preeklampsi?
- Förstföderska
- Hereditet för PE
- BMI > 30
- Ålder > 40 år
- Verifieras obstruktiv sömnapné
- Vitrockshypertoni
- SBT >130 eller DBT > 80 vid inskrivning
Hur screenas kvinnor för PE?
- Riskbaserad screening
- Prediction for early onset preeclampsia; BT, hälsodeklaration, biomarkörer i 1a trimester (PAPP-A, PLGF) och dopplerundersökning (v.11-13) med mätning av pulsatilt index i A.uterina
Vilka är indikationerna för profylax vid PE?
- En stark riskfaktor eller flera moderata
- Ökad risk för preeklampsi vid screening med algoritm
Vilken är profylaxen vid PE?
- Riskfaktorbaserad –> 1 x 75 mg Trombyl från gv 12-36
- Screening –> 2 x 75 mg Trombyl
När, varför och hur behandlas gravida kvinnors blodtryck?
Vid hypertoni eller PE behandlas BT med mål <150/100 mmHg, pga ökad risk för intrakraniell blödning. Behandlas med Trandate (a- och B-blockerare) och därefter Adalat (kalciumhämmare)
OBS! ACEi är teratogent!
Hur följs kvinnor med PE under graviditeten?
BT och lilla-tox-paketet; Hb, TPK, ALAT, Krea, Albumin-Urea/kvot, Urat (stiger vid PE men ospecifikt) och p.glukos.
Vid svår PE tillägg med PK-INR, APTT; fibrinogen, LD och haptoglobin
Hur följs barn vars moder har PE?
- CTG
- Tillväxtultraljud max var 10-14d
- Flödesmätning i de olika kärlen hos fostret, a.cerebri media, då fostret centraliserar blod vid stress
- Mätning av fostervattnet, single deepest pocket (SDP), då minskning av fostervatten är indirekt tecken på sämre placentafunktion
Indikation för Magnesiumsulfat?
Kvinna med svår preeklampsi, särskilt med neurologiska symtom som huvudvärk, synstörning och stegrade reflexer. Alternativt kvinna med eklampsi
Biverkningar av Magnesiumsulfat?
Kan ge andningsdepression men innan reflexminskning. Läkare måste bedöma reflexer 1g/h till och med 24 postparum. Försvinner reflexer behövs koncentration magnesiumsulfat bestämmas och dosen ev minskas
När ska förlossning alltid övervägas vid PE oavsett gestationslängd?
- Svårkontrollerat Bt trots antihypertensiv behandling
- Eklampsi
- Ablation placentae
- Lungödem, pga hjärtsvikt
- IUFD
När ska senast en kvinna med PE förlösas?
37+0
Hur förlöses en kvinna med PE?
När kvinnan passerat GV 32+0 vaginal förlossning, innan dess svårigheter att inducera förlossning, då uterus svarar dåligt på prostaglandiner (Angusta) och Oxytocin.
Under förlossning övervakning av BT och puls. IV-infarter för att ge antihypertensiva (Trandate/Adalat) och vätskerestriktion på max 2 L för att inte belasta cirkulationen. EDA tidigt för att hålla ned BT och ifall TPK sjunker
Vad är HELLP?
Variant av preeklampsi med snabbt förlopp. Beskrivning av blodbilden
H - hemolys (lågt Hb, lågt haptoglobin och högt LD)
E - elevated liver enzymes (>2x referens)
LP - Låga TPK (<100)
Vilka är symtomen på HELLP?
Plötslig debut av hypertoni, epigastralgier (leversvullnad som spänner leverkapseln) med smärta under hö arcus. Liknande njurstensbild; svettiga, mår illa och kräks.
Hur handläggs HELLP?
Utvidgade tog-prover, mer aggressiv antihypertensiv behandling då de har ytterligare ökad risk för intrakraniell blödning. Mål <= 140/90 mmHg.
Förlössning ska övervägas oavsett gestationslängd
Hur omhändertas kvinnorna postpartum vid PE/eklampsi/HELLP?
Stannar kvar på BB i 3-4d för blodprover och blodtryck. Risken för eklampsi och HELLP kvarstår i 5-7d postpartum
Antihypertensiv behandling kan sättas ut om DBT <80 vid upprepade mätningar men med försiktighet, då de ofta stiger efter initialt sjunkande BT i 2-3d. Policy är ofta att skriva ut kvinnan med antihypertensiv behandling med ÅB om cirka 14d för BT hos USK och läkare 6v postpartum.
Kvinnan uppmanas kontrollera BT årligen, då förekomst av hypertoni och kardiovaskulära sjukdomar är förhöjd
Ska kvinnan ha ASA-profylax vid tidigare PE under nästa graviditet?
Ja, Trombyl från v.12
Vilka övergripande immunologiska förändringar sker under graviditet?
Det cellulära immunsystemet med Tc-celler nedregleras medan den humorala immuniteten med Th-celler ökar samt antikroppsbildande B-celler. Den medfödda immuniteten ökar också med leukocyts (LPK 10-11)
Vad står PPROM för?
Premature prelabour rapture of membranes, dvs vattenavgång/hinnbristning utan värkar före 37+0
Vilka infektioner screenas gravida kvinnor för?
- HIV
- Hepatit B/C (C, riskgrupper)
- TBC (högendemiskt område)
- Rubella-ak
- Urinvägsinfektion
- Syfilis
- Chlamydia
- Gonorré
- Cellprov
Varför är risken förhöjd för UVI under graviditet?
Dilatation och sämre fungerande sfinktrar, så uppåtstigande bakterier lättare tar sig upp. Uterus utövar även tryckeffekt mot urinledaren med sämre utflöde.
Vilka är de vanligaste agens för UVI vid graviditet?
E.coli följt av streptokocker
Behandlas asymtomatisk bakterier (ABU) vid graviditet?
Ja, då det leder till pyelonefriöt i 20-40% av fallen. Behandlingen minskar risken för akut övre UVI samt minskar risken för prematur förlossning
AB vid E.coli UVI under graviditet?
- Nitrofurantoin
- Pvimecillinam (Selexid)
AB vid GBS UVI under graviditet?
- Furadantin
- Cedadroxil
Kontrollodling vid UVI vid graviditet?
Ja, efter 1-2v efter avslutad behandling för alla bakterier utom GBS, då man ofta är koloniserad. Odling vid nya symtom.
Vid vilka tillstånd ges profylax mot GBS? Vilken är profylaxen?
PcG 3g x 4 iv
1. Prematur förlossning < 37+0
2. Långvarig vattenavgång, > 18h
3. Feber intraprtalt
4. Tidigare barn med neonatal GBS-infektion
5. Tidigare IUFD
6. Bakteruri/UVI orsakad av GBS under graviditeten
Vilken inverkan kan parvovirus ha på ett foster?
Viruset påverkar erytropoesen, vilket kan ge uttalad anemi, speciellt under 2a trimestern hos fostret. Uttalad anemi med polyhydramnios och fetal hyddors (svullnad hos barnet). Takykardi och ev IUFD.
När brukar graviditetsillamående (hyperemesis) utvecklas?
Det brukar börja redan i gv 6 och är vanligen över före gv 20
Vad är hyperremis gravidarum?
Graviditetsillamående med frekventa kräkningar som leder till dehydrering, elektrolytstörningar och viktförlust
Vad bedöms graviditetsillamående bero på?
hCG men mekanismen är inte fastställd
Hur handläggs hyperemisis?
Handläggning beroende på svårighetsgraden av symtom
Lindrigare fall - kostråd och livsstildfsförändringar; undvik starkt kryddad mat, fet mat, minska kaffekonsumtionen, små måltider men täta, äta föra uppstigande, kall och torr föda som luktar mindre
Vid inadekvat effekt sjukskrivning och antiemetika
Uttalade besvär - kontrollera elektrolytbalans, leverstatus, Krea, hematokrit, TSH (hCG påverkan) och ketonuri. Förekomst av multipel graviditet och mola (tumör) ska uteslutas. Ofta blir sjukhusvård nödvändig för att korrigera vätske- och elektrolytbalansen. Antiemetika
Vilken antiemtika rekommenderas till gravida?
- Lergigan eller Postafen/Primperan eller Xonavea
Varför bör ondansetron undvikas under graviditet?
Liten förhöjd risk för LKG vid användning under 1a trimestern
Vilket stöd finns vid sjukskrivning vid hyperemisis?
PUQE-score
Vad är symfysiolys?
Foglossning
Hur testas symfysiolys?
P4-test och aktiv samt passiv höftflexion
Hur kan symfysiolys behandlas?
Bäckenbälte, fysoterapi och alvedon (köper mer belastning och inte smärtfrihet)
Vad kan minskade fosterrörelser bero på?
- Placentadysfunktion, då barnet sparar energi genom minskade rörelser
- Barnet sover mer
- Modern är mer aktiv och tänker inte på rörelserna, sen sover barnet
- Barnet har flyttat sig (gv 25-27)
Vad är fosterdiagnostik?
Det är ett samlingsnamn för alla undersökningar som kan göras under graviditet för att upptäcka avvikelser hos fostret och datera graviditeten
Vilka undersökningar tillhör fosterdiagnostiken?
- Ultraljud
- KUB och NIPT; sannolikhetsbedömning för kromosomavvikelser
- Chorionvilibiopsi från placenta (från gv 11+0) - invasiv provtagning med analys av fostrets kromosomer. Senare större del av placenta materiell.
- Aminocentes från fostervatten (från gv 15+0) - invasiv provtagning med analys av fostrets kromosomer . Tidigt lite fostervatten med ökad risk för missfall
- MR
- Genetisk utredning
Vad är önskvärt att regionerna erbjuder i form av fosterdiagnostik?
- Första trimesterultraljud (gv 11-14) med bestämning av viabilitet, antal foster, datering via BPD, tidig organscreening enligt nationell checklista, KUB(/NIPT) och riskberäkning för preeklampsi
- RUL (gv 18-20) med organscreening enligt nationell checklista, tillväxt och placentaläge
- Tillväxtkontroll vid riskfaktorer (gv 32) med skattning av fostrets vikt genom 3 olika mått (BPD, medelabdominell diameter (MAD) och femurlängd (FLÖ), skattning av blodflöde i A.umbilicalis och skattning av fostervattenmängd (depeest single pocket)
Vad står KUB för och vad är det?
KUB står för kombinerat ultraljud och biokemi. KUB beräknar sannolikheten för kromosomavvikelser.
Specialutbildade BM mäter nackuppklarningen (NUPP). NUPP tillsammans med om barnet har ett näsben, PAPP-A och s-hCG, moderns ålder och BMI
Hur handläggs förhöjd risk för kromosomavvikelse vid KUB?
Skiljer sig mellan regioner, i RÖ
KUB <= 1/50 –> QF-PCR, vilket är ett snabbtest för trisomi 13,18 och 21 samt könskromosomerna. Är det normalt mikroarray som detekterar större avvikelser på alla kromosomer. Provtagning med chorionvilibopsi eller amniocentes
KUB-risk 1/51-1/1000 –> NIPT
Vad är NIPT?
Det är non-invasive prenatal testing, ett venöst blodprov för att detektera cellfritt fetalt DNA; fetalt DNA från placenta som inte är bundet till cellkärna finns i kvinnans blod
Visar bara trisomi 13,18,21 och könskromosomerna
