Obstetrícia Flashcards
Causas de Sangramento no 1° trimestre
- Sangramento de implantação
- Abortamento
- Gestação ectópica
- DTG (mola)
Definição de Abortamento
Consiste na interrupção da gestação antes de sua viabilidade: feto com peso <500g ou IG< 20 semanas completas
Classificação de aborto quanto a fase
- Subclínico: <4 sem
- Precoce: entre 4 e 12 sem
- Tardio: >12 sem
Fatores de Risco para aborto
- Idade materna elevada (mais cromossomopatias)
- História prévia de aborto
- Consumo de alcool, cocaina e AINE
- Extremos de peso
- Tireoidopatias
50% dos abortos ocorrem por alterações cromossômicas
Aborto
Etiologia de origem fetal
- Alterações genéticas incompatíveis com a vida (turner é a mais frequente)
Aborto
Etiologias de origem materna
- Endocrinopatias
- Infecções agudas
- Defeitos anatômicos
- Mecanismos imunológicos
Aborto Quadro Clínico
- Sangramento vaginal
- Dor abdominalde intensidade variável
- Se aborto completo pode estar pouco sintomática
B-hCG conceitos básicos
- Positivo 6 a 8 dias após fecundação
- Dobra a cada 48h nos primeiros 30 dias
- Atinge pico em 9 sem
- > ou = 1000 tem SG intrautero
- Se em declínio ou estável indica gestação não viável
US obstétrica conceitos básicos
- 5/6 sem tem vesícula vitelínica
- 6 semanas tem presença de embrião
- 6/7 semanas tem BCF
Diagnóstico Aborto
- Saco gestacional com 25mm sem embrião
- Saco gestacional de 7mm ou + sem BCF
Formas de Abortamento
- Ameaça de aborto (evitável)
- Completo
- Incompleto
- Infectado
- Retido
- Habitual
Ameaça de aborto
Feto viável + colo fechado + sangramento pequeno + utero e B-hCG compatíveis com IG
Aborto retido
Colo fechado + sangramento vaginal pequeno + utero e B-hCG NÃO compatíveis com IG
Abortamento invitável
Sangramento vaginal e dor abdominal associados a dilatação cervical podendo ter exteriorização do líquido amniótico indicando ruptura de bolsa
Incompetência istmo cervical
- Incapacidade do colo uterino de reter uma gravidez no 2º trimestre na ausência de contração
- Dilatação cervical indolor e recorrente
Diagnóstico incompetência istmo cervical
Recorrência significativa de abortos no 2° trimestre
Possíveis etiologias incompetência istmo cervical
- Malformações uterinas
- Alterações na tecido muscular : tecido conjuntico
- Laceração cervizal
- Fórceps mal conduzido
- Conização e amputação do colo para tratar CA de colo uterino
Abortamento incompleto
Colo entreaberto + sangramento vaginal incessante+ utero e B-hCG menor que o esperado
Abortamento completo
Todo conteúdo gestacional é eliminado com útero involuindo e colo uterino pode ja estar fechado
Aborto séptico/infectado
Colo aberto +sangramento vaginar de odor fétido+ utero amolecido + dor importante + sinais de infecção (febre, leucocitose, taquicardia)
Aborto Recorrente
- Interrupção espontãnea em 2 ou mais destações
Tratamento ameaça de aborto
- Acompanhamento ambulatorial
- Repouso relativo
- US seriada
- Utrogestan vaginal (progesterona)
- Analgésicos e antiespasmódicos
Tratamento Aborto retido
- Expectante: se > 8 sem, aguardar no máximo 30 dias, orientar sinais de alerta e rever cavidade 7 a 10 dias após quadro agudo
- Indução de aborto: se >12 sem, usar misoprostol 800mg e rever cavidade 7 a 10 dias após quadro agudo
- Cirurgico: se infecção presente ou sangramento volumoso, pode ser AMIU ou curetagem
No cirúrgico se mais de 12 sem usar misoprostol para auxiliar
Tratamento aborto incompleto
- Estabilizar paciente
- Conduta expectante se poucos restos ovulares ou sangramento pequeno
- Curetagem ou AMIU
Tratamento Aborto infectado
-Internação, hemograma completo, corrigir volemia
- Esvaziamento uterino
- ATB IV (clindamicina + gentamicina)
Tratamento incompetência istmo cervical
- Se com histórico acompanhar tamanho do colo (nível crítico <25mm)
- Cercaglem com < 24 sem(ideal entre 12 e 14 sem)
- Pode associar pessário
retirar cerclagem com 36/37 semanas
Contraindicações Cerclagem
- Hemorragia ativa
- Amniorrexe
- Corioamnionite
- Anomalia fetal incompatível com a vida
- Sofrimento fetal
- Polidramnia
- Trabalho de parto prematuro
Complicações de abortamento
- Morte materna
- Hemorragia
- Infecções
gestação ectópica
Definição gestação ectópica
Gestação extra uterina que ocorre quando o blastocisto se desenvolve e implanta em outro sítio que não o endométrio da cavidade uterina
gestação ectópica
Local mais comum de gestação ectópica
Tuba uterina (ampular, istmica, fimbrica)
gestação ectópica
Fatores de risco
- DIPs e DSTs prévias
- Cirurgia tubária, abdominal ou pélvica prévia
- Idade avançada (>35)
- GE prévia
- Tabagismo
- Multiplos parceiros
- Endometriose
gestação ectópica
Quadro clínico (triade)
Atraso menstrual + sangramento irrgular + dor abdominal
- Costumam surgir entre 6 a 8 semanas de atraso menstrual
- Podem estar associados a sinais de instabilidade hemoinâmica ou não
- GE pode ser assintomática antes da rotura
gestação ectópica
Tratamento
- Conduta expectante se BhCG < 1000 e em queda. Acompanhar com US e BhCG a cada 48h
- Cirúrgico: se com sinais de instabilidade hemodinâmica
gestação ectópica
Tipos de tratamento cirúrgico e indicação
- Salpingostomia: preferida para preservar fertilidade de gestação espontânea
- Salpingectomia: retira a tuba, paciente >35 anos ou segundo acometimento na mesma tuba
- Laparotomia: se em instabilidade hemodinâmica
gestação ectópica
Tratamento medicamentoso alternativo
Metrotrexate (se tuba integra)
gestação ectópica
Candidatas ao uso de MTX
- Hemodinamicamente estável
- BhCG < ou =5000
- Ausência de BCF
- Massa ectópica < 3 a 4 cm
- GE integra (não rota)
gestação ectópica
Contraindicações MTX
- Doença Renal
- Doença hematológica e/ou hepática
- Imunodeficiência
- Doença pulmonar
- Ulcera péptica
- Gestação heterotópica
- Lactantes
Definição DM gestacional (DMG)
Hiperglicemia detectada pela primeira vez na gestação que não alcança critérios diagnósticos para DM
Definição DM pré gestacional
Mulher com diagnóstico previo de DM ou com hiperglicemia detectada na gravidez com
- glicemia de jejum > ou = 126
- TOTG 2h > ou = 200
- HbA1c > ou = 6,5%
Fisiopatologia DMG
Durante a gestação ocorre um aumento a resistência a insulina fisiológica devido a ação de hormônios placentários. Na DMG o pâncreas é incapaz de aumentar a produção de insulina para se manter dentro desse novo padrão
Feto não faz gliconeogênese e precisa de glicose sempre
Hormônios hiperglicemiantes associados a resistência a insulina
- Lactogênio placentário
- Cortisol
- Progesterona
Fatores de Risco para hiperglicemia na gravidez
- Idade (mais velhas)
- Sobrepeso
- Antecedentes familiares de DM
- Antecedentes pessoais de alterações metabólicas
- Antecedentes obstétricos (DM, perdas, macrossomia, malformação,polidramnia)
Desfechos adversos no DM prévio
- Doença hipertensivas
- Abortamento
- Prematuridade
- Malformações congênitas
- Morte intrauterina
- Doençada membrana hialina
- Complicações da DM (nefro, neuro, retinopatia)
Riscos gerados por hiperinsulinemia fetal
- Aumento da bilirrubina
- Policitemia
- Asfixia neonatal
- Óbito fetal
- Tocotraumatismo
- Imaturidade pulmonar
Recomendações de Rastreio da DM em gestantes
- Glicemia de jejum ou HbA1c no 1º trim
- TOTG entre 24 e 28 semans
Diagnóstico de DMG
- Glicemia de jejum > ou = 92 e < 126
- TOTG jejum > ou = 92
- TOTG 1h: > ou = 180
- TOTG 2h: > ou = 153
Qualquer 1 dessas condições dá o diagnóstico de DMG
Tratamento Geral DMG
- 1ª medidas: dieta e atividade física
- Se refratária, inicia insulina
Alvos de glicemia tratamento DMG
- Jejum: < ou = 90
- 1h pós prandial: < ou = 140
- 2h pós prandial: < ou = 120
Conduta do parto em gestantes DM e DMG
- Se controle adequado e sem comprometimento fetal: 40 sem
- Se em uso de insulina bem controlado e sem comprometimento fetal: até 39 sem
- Se uso de insulina e/ou outras comorbidades associadas: interrupção individualizada
Definição DHPN
Afecção generalizada acompanhada da destruição das hemácias com anemia e presença de formas jovens ou imaturas na cirulação periférica fetal
Etiologia DHPN
Incompatibilidade Rh (antígeno D)
Quadro clínico DHPN
- Anemia
- Icterícia
- Hepatoesplenomegalia
- Hidropsia fetal
- Kernicterus
Formas de sensibilização materna DHPN (6)
- Transfusão prévia com sangue não testado
- Hemorragia feto materna
- Partos Rh+ sem profilaxia
- Trauma durante a gestação
- Aborto
- Procedimentos invasivos
Efeito avó: exposição materna a hemácias de sua mãe Rh positiva ainda no útero
Momento mais comum de sensibilização DHPN
Parto
Fisiopatologia DHPN
Após contato, plasmócitos maternos produzem IgG que atravessa barreia placentária e gera hemólise das hemácias fetais
Piores desfechos da anemia fetal DHPN
- Hidropsia (derrame em pelo menos 2 cavidades)
- insuficiência cardíaca
- morte intrauterina
Rastreio DHPN
Teste Coombs indireto em mães Rh -
Interpretação e conduta do resultado Coombs indireto
- Se - repetir durante a gravidez para acompanhar
- Se +: fazer titulação.
se < 1:16 repetir mensalmente.
se > ou = 16 investigar anemia fetal
Avaliação de anemia fetal DHPN
- USG com doppler para avaliar pico da velocidade sistólica da ACM
- Anemia é confirmada se esse valor foi > 1,5 e prossegue-se com cordocentese
Tratamento Anemia fetal
- TIU se entre 18 e 35 sem
- Imunoglobulina e plasmaferese, se < 20 sem
- Interrupção da gestação, se >35 sem
TIU = transfusão intrauterina
Profilaxia DHPN
Imunoglobulina anti-RhD (mãe Rh- e pai Rh+ ou desconhecido), se
- sangramento na gravidez
- exame fetal invasivo
- após parto de RN Rh+
Pode ser feita como rotina na 28ª semana em toda mãe Rh-, em toda gestação
Tipos de Sd hipertensivas na gestação
- Hipertensão arterial crônica (HAC)
- Pré eclâmpsia (PE)
- Pré eclâmpsia sobreposta
- Hipertensão gestacional
Definição HAC na gestação
PA ≥ 140 x 90 mmHg:
- antes da gestação
- antes de 20 sem (não atribuída a DTG)
- que persiste 12 sem após parto
HAC de alto risco na gestação (5)
- PA ≥ 160 x 100 mmHg
- Lesão em órgão alvo
- HAS de difícil controle ou HAS secundária
- HAS > 4 anos
- história prévia de PE
Alvo pressórico em pacientes hipertensas
PAD entre 80 e 85 mmHg
HAC sem gravidade - conduta
- Interrupção da medicação com monitoramento da PA.
- Repetir proteinúria em caso de descontrole pressórico
- USG obstétrica mensal a partir de 24 sem
- Parto: aguardar trabalho de parto (~40 sem)
PA < 120 x 80
HAC com gravidade - conduta
- Se descontrole pressórico: internar para controle e afastrar PE
- Parto no termo ou mais precoce se tiver comprometimento fetal ou complicação materna grave
- Controle da PA com anti hipertensivo
Antihipertensivos contraindicados na gestação
IECA e BRA
OBS: as outras classes podem, mas tem preferência por metildopa e nifedipino
Definição PE
PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 mmHg **após 20 semanas + ** proteinúria e/ou disfunções orgânicas maternas
Fisiopatologia PE
Placentação defeituosa como resultado da invasão deficiente das artérias espiraladas gerando perfusão inadequada e hipóxia com consequente liberação de fatores pró inflamatórios e antiangiogênicos
Tríade fisiopatológica da PE
- Placenta mal perfundida (hipóxia + isquemia= inflamação)
- lesão endotelia
- vasoespasmo generalizado
Fatores de risco para PE
- PE em gestação anterior
- gemelidade
- HAC, DM prévio, DMG
- doença renal, trombofilia, SAAF
- idade > 35 anos
- IMC> 30 (obesidade)
- HFam
Prevenção PE
Só para pacientes de alto risco:
- AAS + suplemetação de Ca2+
Predição de PE
- Fatores de risco
- Incisura bilateral em doppler de uterinas persistente além de 23ª sem
Manejo PE leve
- Controle da PA principalmente PAD
- Interrupção da gestação com ≥ 37 semanas
- Se sinais de progressão: internar e reavaliar
Manejo PE grave
- Nifedipina ou hidralazina
- MgSO4
- Se > 34 sem = interromper gestação, se <34 sem pesar risco materno x fetal
PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 100 mmHg
Definição Eclâmpsia
Surgimento de convulsões tônico clônicas generalizadas em gestante com PE ou no seu puerpério
Conduta eclâmpsia
- Chamar ajuda
- Prevenção de broncoaspiração
- MgSO4
- Controle de complicações maternas
- Interromper gestação quando paciente estiver estável
Critérios para continuar MgSO4 se necessário
- FR >12 irpm
- Débito urinário > 100mL/4h
- Reflexos profundos presentes
Antídoto do MgSO4
Gluconato de Cálcio
Síndrome HELLP
- HE: hemólise (LDH > 600UI/L)
- L: liver, alteração da função hepática ( TGO e TGP > 72 UI/L)
- LP: low plater, plaquetopenia (<100000/mm3)
Se confirmada conduta é interromper gravidez
Definição Sofrimento Fetal crônico
- Disfunções que levam a alteração da homeostase e do desenvolvimento do concepto
Principal causa de SFC
Disfunção placentária
Eventos da SFC (6)
- Redução do crescimento fetal
- Menor fluxo na AU
- Centralização fetal
- Alteração do fluxo no ducto venoso e diástole 0 na AU
- Alteração da cardiotocografia
- Óbito fetal
Centralização fetal
AU passa a ter alta resistência e ACM, baixa
AU/ACM >1
Diástole 0 na AU
- Resistência da AU está tão alta que não ocorre fluxo na diátole
Diástole reversa na AU
Último estágio de aumento da resistência na AU: resistência está tão alta que há inversão do fluxo na diástole
Interpretação do Ducto venoso na USG
- Vaso que se comunica com coração e permite avaliar sua dinâmica
- O aumento da resistência na AU, aumenta pós carga no VD e sobrecarrega o coração D alterando fluxo venoso
- Onda A (sístole atrial) ausente ou reversa (óbito fetal em algumas horas)
Definição e causa de CIUR
Disfunção de crescimento fetal patológica. Pode ser causada por SFC
Conduta CIUR I, II, III e IV
- I: parto a partir de 37 sem
- II: parto a partir de 34 sem
- III: parto a partir de 30 sem
- IV: parto a partir de 26 sem
OBS: quanto menor peso ao nascer maior morbimortalidade fetal. Quanto maior IG maior a sobrevida
Definição Prematuridade
Interrupção da gestação antes de completar 37 sem e após ultrapassar 20 sem
Classificação de Prematuridade
- pré termo extremo: < 28 sem
- muito pré termo: 28 a < 32 sem
- pré termo moderado 32 a <34 sem
- pré termo tardio 34 a <37 sem
Principais causas de prematuridade
- ruptura prematura de membranas ovulares
- Trabalho de parto prematuro
Complicações mais comuns da prematuridade
- Síndrome da Angústia Respiratória
- Retinopatia
- Hemorragia Intracraniana
- Enterocolite necrotizante
Fatores de risco para TPP
- História de TPP anterior
- Gestação múltipla
- Amniorrexe prematura
- Incompetência istmo cervical
Medidas de prevenção primária de TPP
- Identificar e remover fatores de risco modificáveis
- USGTV para medida do colo
- Se colo >25 mm: progesterona via vaginal
- Cerclagem se história de IIC
- Uso de pessário
Utero irritável
- Contrações uterinas sem repercursões no colo
Fibronectina fetal cérvico vaginal
Glicoproteína que se presente entre 24 e 36 sem indica risco aumentado de TPP. Mas seu maior uso está em seu elevado VPN para afastar TPP
Etapas de Tratamento do TPP
- Tocólise
- Coticoterapia
- Profilaxia GBS
- Neuroproteção
Só realizados se IG> 23 sen
Tocólise
Uso de fármacos inibidores da contratilidade uterina: nifedipino e atosiban
Contraindicações Tocólise (8)
- IG <22 sem e >34+6 dias
- morte fetal
- anomalia congênita incompatível com a vida
- amniorrexe prematura
- suspeita de infecção intraamniótica
- sofrimento fetal
- sangramento vaginal excessivo
- complicações obstétricas ou médicas graves
Corticoterapia
- Usada para acelerar maturidade pulmonar fetal se entre 23 e 34 sem
- Fármacos: betametasona e dexametasona
- Ideal que o parto ocorra 48h depois da primeira dose
Profilaxia GBS
- Se swab positivo (34 e 37 sem) ou na impossibilidade de ter seu resultado
- Fármaco: Penicilina G cristalina ou ampicilina
Neuroproteção
Uso de MgSO4 se IG < 32 sem para diminuir risco de paralisia cerebral e hemorragia intracraniana
Definição RPMO
Rotura das membranas ovulares antes do ínicio das contrações uterinas, idependente da IG
RPMO
Definição Tempo de Latência
Tempo transcorrido entre a rotura de membranas ovulares e o ínicio do trabalho de parto
Quanto maior o tempo de latẽncia mais risco de infecção
Quanto menor a IG, maior o tempo de latência
Fatores de Risco RPMO
- História prévia de RPMO
- Infecção do trato genital inferior
- Tabagismo
- sangramento durante gestação
- alterações no colo
- amniocentese
- doenças crônicas
Complicações maternas na RPMO
- Infecção materna grave: intraamniótica, endometrite, septicemia
- DPP
- Mais cesáriana e parto disfuncional
- Apresentação fetal anômala
Complicações fetais RPMO
- Infecção fetal grave
- Prolapso de cordão
- Compressão funicular
- Prematuridade
- Hipoplasia pulmonar
- Sd de Potter
Diagnóstico RPMO
- História de perda de líquido pela vagina
- Exame especular com saida de líquido
- pH vaginal alcalino (normalmente é ácido)
- cristalização do muco cervical
- US com oiligoframnia
Conduta RPMO
- Internação e repouso
- Rastreio infeccioso
- Confirmar IG por US de 1º trim
- Avaliar vitalidade fetal
Conduta RPMO se infecção presente
- Interromper gestação em qualquer IG
- Iniciar ATB (clindamicina e gentamicina)
- Não usar corticoide
Conduta RPMO sem infecção entre 23 e 34 sem
- Não inibir se TP espontâneo
- Pesquisa de GBS
- Corticopterapia entre 23 e 34 sem
- Profilaxia ATB para diminuir tempo de latência (ampicilina e azitromicina)
Posso fazer tocólise para dar tempo do corticoide agir (48h)
Volume de sangue perdido que configura Hemorragia puerperal
- > 500 mL se parto vaginal
- > 1L se parto cesáreo
volumes referentes as primeiras 24h
Grandes grupos de causas de hemorragia puerperal
- Tonus: atonia uterina
- Tecido: restos placentários
- Trauma: forceps, laceração do trajeto
- Trombina: coagulopatias
Devinição Placenta Prévia
Placenta que se implanta total ou parcialmente no segmento inferior do útero a partir de 22ª semanas
Fatores de risco para PP
- Cesarianas prévias
- PP em gestação anterior
- Gestação múltipla
- abortos
- curetagens e cirurgias uterinas anteriores
- Idade > 35 anos
- tabagismo
- FIV
Quadro clínico PP
Sangramento vermelho vivo, indolor, imotivado de ínicio e cessar súbitos no 2º trimestre
diagnóstico PP
- US no pré natal
- exame especular com sangramento presente
Classificação PP
- Centro total ou completa
- centro parcial ou parcial
- marginal
- lateral ou baixa
Condições que sugerem resolução imediata na PP
- Trabalho de parto franco
- Maturidade fetal
- sofrimento fetal
- hemorragia grave
Via de parto na PP de acordo com classificação
Cesariana é preferencial
- Parcial ou completa: sempre cesárea
- Marginal ou lateral: pode ser via vaginal
Definição acretismo placentário
Ocorre quando a placenta invade miométrio e tecidos adjacentes
Presente em 10% das PP
Classificação acretismo placentário
- Acreta: adesão ao miométrio sem o invadir
- Increta: invade miométrio sem invadi-lo
- Percreta: placenta ultrapassa miompetrio e atinge órgãos subjacentes
Conduta acretismo placentário
Histerectomia
Definição DPP
Separação, antes do parto, da placenta normalmente implantada
Clínica DPP
- Hipertonia uterina
- Dor abdominal súbita
- Sangramento vaginal escurecido
- alterações da vitalidade fetal
- Hipersensibilidade a palpação uterina
Conduta DPP
- Amniotomia
- Parto imediato (cesariana se nascimento não for em menos de 20 min)
