OBS 4 Flashcards
Qual o espectro da HAS na gestação?
.Pré-eclâmpsia: PA >140/90 após 20 sem+ critério
.Eclâmpsia: pré-eclâmpsia + convulsão
.HAS crônica: PA >140/90 antes de 20sem
.Pré-eclâmpsia sobreposta: HAS crônica + pré-eclâmpsia
.Hipertensão gestacional (transitória): PA >140/90 após 20sem + sem critérios de pré-eclâmpsia e que melhora no puerpério
Qual a definição de pré-eclâmpsia?
Definição clássica (com proteinúria):
.PA >140/90 + um:
-proteinúria >300 mg/dia
-proteínas > ou igual 1 + na fita
-proteína/creatinina urinária >0,3
Definição mais atual (sem proteinúria):
.PA >140/90 + um:
-plaquetopenia <100k!!!!!!!
-Cr >1,1
-EAP
-Aumento >2x transaminases
-Sintomas cerebrais ou visuais (turvação visual, cefaleia, convulsão)
-disfunção placentária (CIUR assimétrico, Doppler umbilical alterado)
EM GESTANTE COM IG >20 semanas!!
Descreva as ondas de invasão trofoblástica.
1a onda: 1o tri
2a onda: até 20 semanas
Determinam desenovelamento e dilatação das artérias espiraladas do útero, reduzindo a RVP e mantendo a PA normal
Qual a fisiopatologia da pré-eclâmpsia?
.Falha da invasão da onda trofoblástica, sendo incapaz de diminuir a RVP para impedir o aumento da PA pelo aumento da volemia da gestante. O fluxo sanguíneo na elevada RVP gera lesão endotelial, desencadeando desequilíbrio entre TXA (aumentado) e prostaciclina (reduzido) -mais vasoconstrição progressivamente mais grave- e agregação plaquetária (plaquetopenia). Nos rins, a lesão endotelial (endoteliose capilar glomerular) determina proteinúria.
Quais os FR de pré-eclâmpsia?
.Histórico pessoal ou familiar
.Primigesta ou multípara com novo parceiro
.Gemelar
.Vasculopatia (HAS, DM, nefropatia, LES)
.Mola hidatiforme (PODE FAZER PRÉ-ECLÂMPSIA ANTES DE 20 SEMANAS)
Como é a classificação leve x grave da pré-eclâmpsia?
.Leve: sem sinais de gravidade
.Grave:
-PAS >160 ou PAD >110
-EAP
-Oligúria
-HELLP
-Iminência de eclâmpsia: cefaleia, escotomas, epigastralgia, hiperreflexia
*Cr elevada é polêmico, se for a única alternativa viável pode marcar!!
Quais os achados da HELLP?
.Hemólise: LDH >600, esquizócitos, bilirrubina >1,2 (predomínio de BI)
.AST >70
.Plaquetas <100.000
Anti-hipertensivos estão sempre indicados na pré-eclâmpsia? Por quê?
APENAS SE PA >160/110!!!
PA menor que isso, o anti-hipertensivo gera hipofluxo ao feto.
*Estudo CHIPS: tratamento a partir de >140/90 melhora pso fetal, reduz prematuridade e casos graves
Qual a meta de PA na pré-eclâmpsia?
PAS 140-155
PAD 90-100
Quais os anti-hipertensivos usados na pré-eclâmpsia nas crises x manutenção? Quais evitar?
.Crises: manter decúbito lateral esquerdo
-1a escolha: Nifedipino VO
-Hidralazina IV/IM
-Labetalol IV
.Manutenção:
-Metildopa VO
-Hidralazina VO
-Pindolol VO
EVITAR: Diuréticos, IECA/BRA, Propanolol
Quando está indicado a prevenção da eclâmpsia (convulsão)? Como é feita?
.Pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia, durante o trabalho de parto, previamente a cesariana ou sempre que surgirem sinais sugestivos de iminência de eclâmpsia, e manter até 24h após o parto
Sulfato de Mg: ataque e manutenção
.Pritchard: mais incômodo, mas útil em locais sem bomba infusora
-A: 4g IV + 10g IM
-M: 5g IM 4/4h
.Zuspan: se bomba infusora
-A: 4g IV
-M: 1g/h IV em BI
.Sibai: mais agressivo
-A: 6g IV
-M: 2-3g/h IV em BI
Qual o problema do Sulfato de Mg na prevenção da eclâmpsia? Quando suspeitar? Como conduzir?
Intoxicação com parada respiratória.
.Avaliar:
-reflexo patelar: presente
-frequência respiratória: >14-16 irpm
-diurese >25ml/h (não é sinal de intoxicação, é risco de intoxicação)
Suspender Mg e aplicar gluconato de cálcio
Devo interromper a gestação na pré-eclâmpsia?
.Leve: expectante até o termo
.Grave:
->34 sem: parto imediato (INDUÇÃO ou CESARIANA)
-<34 sem: avaliar bem estar após corticoide. Parto se continuar piorando (HELLP, eclâmpsia, EAP, PA incontrolável, Cr >1,5, oligúria, CIUR p<5, CTG desfavorável)
Qual a via de parto na pré-eclâmpsia?
.Depende das condições maternas e fetais
.De preferência por indução do trabalho de parto
.PARTO APENAS APÓS ESTABILIZAÇÃO (Sulfato de Mg)
Qual a fisiopatologia da diabetes gestacional?
A partir da 2a metade da gestação, a placenta passa a secretar hormônios contra-insulínicos (lactogênio placentário), para aumentar a RI periférica e, desse modo, aumentar glicemia e preservar glicose para o feto
Como é o diagnóstico da diabetes gestacional?
.Glicemia de jejum:
<92: TOTG 75g em 24-28sem OU repetir glicemia de jejum (se TOTG indisponível)
92-125: DM gestacional
>125: DM prévio
.TOTG 75: se glicemia normal, realizar TOTG 24-28s ou se pré-natal iniciado tardiamente
-DM gestacional se pelo menos um:
Glicemia jejum 92-125
1h >180
2h 153-200
-DM prévio (overt diabetes) se pelo menos um:
Glicemia jejum >125
2h >200
*HbA1C: não é recomendado solicitar na gravidez para não ficar embolado com os exames… mas se na primeira consulta vier >6,5%, sugere DM prévio
É preciso repetir a glicemia de jejum para o diagnóstico de DM gestacional?
NÃO, basta um exame
Como é a classificação de Priscilla-White da DMG?
.Classe A: gestacional (After gestação)
-A1: sem insulina
-A2: com insulina
.Classe B em diante: prévio (Before gestação)
-D em diante: doença vascular
Qual a conduta na DMG?
.1a opção: MEV + explicar o diagnóstico e complicações
-macrossomia e polidramnia: tocotraumatismo, parto prematuro, UTI, doença pulmonar, icterícia
-hipoglicemia neonatal
-DM2 futuro tanto para mãe quanto para o filho
-importância das MEV (60-70% das DMG controladas)
-calcular IMC pré-gestacional e acompanhar ganho ponderal adequado de acordo com IMC
.2a opção: insulina
-0,5 UI/kg/dia, 50% NPH 50% IR, maior dose na manhã
.3a opção: Metformina e Glibenclamida
-uso reservado para refratariedade à insulina em altas doses ou sem acesso à insulinoterapia
-atualmente, a ANVISA ainda não liberou o uso dessa medicação na gestação
-é possível usar, deixando esclarecido no prontuário que a gestante está ciente sobre falta de mais estudos de longo prazo à exposição de ADOs na gestação, e esclarecendo o motivo da necessidade de prescrevê-los na gestação atual
Qual a conduta na DM prévio?
Insulina!
.1o tri: menor dose
.2o e 3o tri: maior dose
.Pós-parto: menor dose
.ADOs: Metformina e Gliburida parecem seguras, mas ainda permanecem não liberadas pelo MS
Qual a mudança na indicação de via de parto na DMG/DM prévio?
Se macrossomia ou SFA > cesárea
Quais as complicações da DMG/DM prévio?
.Macrossomia: hiperinsulinemia fetal
.Polidramnia: hiperglicemia fetal com diurese osmótica
.Distócia de espáduas
.Malformação fetal: típica regressão caudal! (apenas DM prévio)
-prevenção: engravidar com Hb glicada <6%
Qual o principal agente etiológico da ITU na gestação?
E coli
O que é a bacteriúria assintomática na gestação? Qual a conduta?
.Urocultura >100.000 em pacientes assintomáticas
.Na gestação, merece ATB!!
-Amoxicilina, Nitrofurantoína, Fosfomicina
-guiado por cultura
.Urocultura de controle após uma semana!
Qual a conduta na cistite?
ATB: Amoxicilina, Nitrofurantoína, Fosfomicina
-guiar após cultura
Qual a conduta na pielonefrite?
.Internação
.ATB EV: Cefazolina, Ceftriaxona
.Urocultura de controle
Descreva as classificações de gestação gemelar:
a) N de ovos fertilizados
b) N de placentas
c) N de cavidades amnióticas
a) N de ovos fertilizados
-Monozigótica: mesmo ovo (zigoto, mesmo material genético)»_space; Di/Di (até 3o), Mono/Di (3-7o), Mono/Mono (após 7o)
-Dizigótica: ovos diferentes»_space; Di/Di
b) N de placentas
-Monocoriônica: uma placenta (RISCO MAIOR!!)
-Dicoriônica: placentas diferentes
c) N de cavidades amnióticas
-Monoamniótica: uma cavidade (MAIOR RISCO!)
-Diamniótica: cavidades diferentes
Quais os FR de gemelares?
.Histórico familiar: apenas para dizigóticos!!
.FIV: mono e dizigóticos
Como diferenciar gemelar mono x dicoriônica?
.USG:
-Mono: sinal do T
-Di: visualização de duas massas placentárias, sinal do Y/lambda (septo espesso, junção das duas placentas)
*Mais difícil de ver os sinais do T/lambda com o decorrer da gestação. Na dúvida, conduzir como monocoriônica
Por que o gemelar monocoriônica apresenta risco aumentado?
Sd da transfusão feto-fetal
Um feto perde sangue para outro.
Feto doador: OLIGODRAMNIA, pálido, RCIU
Feto receptor: POLIDRAMNIA, ICC, hidrópsia
Qual a conduta na Sd de transfusão feto-fetal?
.Amniocentese seriada se leve ou >26s
.Fotocoagulação com laser se grave <26s
Qual a relação entre gestação gemelar x colo curto?
USG de colo está indicado para toda gemelar entre 20-24s
Se colo curto <25mm, está indicado progesterona vaginal (cerclagem sem benefícios)
Qual a relação entre gestação gemelar x pré-eclâmpsia?
.Gemelaridade aumenta o risco de pré-eclâmpsia
.Doppler de artéria uterina para avaliar risco de pré-eclâmpsia
.AAS 100mg 1cp/noite do início da gestação até 36s está indicado se + 1 FR:
-HPP de hipertensão crônica ou DHEG prévia
-Primípara
-HF de DHEG
-IMC >35
-DM2
->40a
-Doenças autoimunes
Qual a conduta na gestação gemelar se um feto morreu?
.Estudo hemodinâmico do feto sobrevivente
.Pré-termo: manter até o termo
.Termo: parto
Em qual IG está indicada a interrupção da gestação gemelar, de acordo com o tipo?
.Trigemelar: 32-34s
.MC/MA: 32-34s
.MC/DA: 36-38s
.DC: 38-39s
Qual a via de parto na gestação gemelar?
.Depende da apresentação dos fetos
-cefálico/cefálico: vaginal
-cefálico/não-cefálico: cesariana (ou vaginal do 1o e cesariana do 2o)
Quais as medidas de prevenção da pré-eclâmpsia? Quando estão indicadas?
.Cálcio 1000-2000mg/dia (se déficit nutricional)
.AAS 50-150mg/noite antes da 16a semana (para fazer efeito) até 36a semana (risco de sangramento no parto)
.Indicação: alto risco para PE
-HPP de PE ou HELLP
-Perda fetal recorrente
-SAAF
-Gemelaridade?
-DM?
-HF?
-HAS crônica?
Qual o prognóstico pós-parto da pré-eclâmpsia?
Risco aumentado de HAS, DCV, AVCi, IRC, mortalidade precoce… Importância de adotar medidas de saúde!!!!
Qual a associação entre DMG vs doenças futuras?
A DMG é o principal fator de risco para desenvolver DM2 no sexo feminino! (3-65% dos DMG)
-IMPORTANTE!!!! toda DMG deve ser reavaliada com TOTG ou glicemia de jejum 6 semanas após o parto!!
Além disso, também é FR para DM2 para os filhos!
Quais as metas glicêmicas no DMG?
.Jejum: <95
.1h pós-prandial: <140
.2h pós-prandial: <120
Quais complicações são evitáveis com o controle glicêmico da DMG? Quais não são?
.Não evitáveis (começo da gestação): malformações e abortamento
.Evitáveis: macrossomia, polidramnia
Qual a conduta na gestante LES anti-Ro positivo?
Ecocardiograma fetal para rastreio de BAV congênito
Qual a conduta na gestante com herpes genital?
.Profilaxia com Aciclovir VO 400mg 3x/dia a partir de IG 36s
.MS: indicação específica se primoinfecção ou infecções recidivantes
*Lesão ativa no momento do parto = CESARIANA
Qual a conduta na gestante com hipotireoidismo?
Aumentar a dose da LT4 em 20-30%
Qual a conduta na gestante com SAAF?
.Anticoagulante profilático + heparina profilática
AAS 100mg/dia + Enoxaparina 40mg/dia
Qual a conduta na gestante com hepatite B?
.Avaliar CV: indicar Tenofovir no 3o tri
.Via de parto: obstétrica (não há CI da via vaginal)
.RN: vacina + imunoglobulina
.Aleitamento: normal
Qual a conduta na gestante com TSH >2,5?
.Pesquisar anti-TPO
O VR de TSH para gestantes é reduzido (<2,5), pois o bHCG mimetiza-o e passa a exercer sua função
Gestante com quadro de febre alta, mialgia, coriza e falta de ar. Qual a conduta?
.Internação
.Oseltamivir
.ATB EV profilático (até excluir infecção bacteriana)
.Anticoagulação profilática
Em que momento está indicada a interrupção da gestação no DMG?
.Controle glicêmico adequado e peso fetal <4kg: 39-40s
.Controle glicêmico inadequado: 37-38s
Qual a conduta na gestante com teste rápido de HIV positivo? Quais exames solicitar?
.Exames
-CV-HIV
-CD4
-genotipagem
-AST/ALT (Raltegravir, Nevirapina)
-Cr (TDF)
-PPD
.Iniciar TARV
.Orientar sobre a doença e reforçar importância da adesão para que as medidas preventivas para transmissão vertical tenham alta eficácia
.Pesquisar HIV em parceiros sexuais e filhos
.Anamnese e exame físico geral
Qual a taxa de transmissão vertical do HIV sem vs com tratamento?
.Sem TARV: 30%
.Com TARV: <1%
Quais as 3 utilidades principais da CV-HIV?
1o - estimar a taxa de transmissão vertical (CV <1000 é quase nula)
2o - avaliar a resposta à TARV (2-4s após iniciar ou trocar TARV)
3o - indicação da via de parto (após 34s)
Qual a TARV na gestante?
<13 sem: TDF + 3TC + EFV (ou ATV/r se genotipagem indisponível)
>13 sem: TDF + 3TC + DTG
Se gestante já fazia uso de TARV, deverá mantê-la da mesma forma, exceto com o DTG que deve ser evitado no 1o tri (defeito no fechamento do tubo neural)
Qual o alvo de CV-HIV na gestante?
Indetectável ou <50
Quais profilaxias ficar atento na gestante com HIV? Como é feita e quando está indicada?
.Pneumocytstis jiroveci: SMX-TMP
-CD4<200
-febre prolongada
-candidíase oral
-doença definidora de AIDS
.Toxoplasma gondii: SMX-TMP
-CD<100 e IgG reagente
.TB: Isoniazida +/- Piridoxina
-PPD >5mm
-Contato com bacilífero
-rX de tórax com cicatriz de TB e sem tratamento prévio
Qual a via de parto da gestante com HIV? Quando está indicada profilaxia anteparto? Quais os cuidados gerais?
.Depende da CV após 34s:
-<1000 ou indetectável: vaginal
->1000 ou desconhecida: cesárea eletiva com 38s
*Profilaxia AZT EV: todas com CV detectável ou desconhecida
.Cuidados gerais:
-não realizar procedimentos invasivos
-evitar fórcipes se possível
-evitar amniotomia e bolsa rota >4h (aumenta TV)
-ligadura imediata do cordão umbilical
Qual a via de parto na gestante HIV+ com CV >1000 e em fase ativa de trabalho de parto?
Pode ser considerada cesárea se estivar no início do TP, mas se tiver muito progredido vai ter que ser vaginal mesmo
Qual a conduta na gestante HIV+ com CV desconhecida e rotura de membranas ovulares?
.Como é CV desconhecida, a via será cesariana
.Como é CV desconhecida, há indicação de profilaxia com AZT anteparto, que necessita de 3h para ser efetivo
.Sabe-se que a TV aumenta muito após 4h de rotura de membrana
Portanto, a conduta depende do tempo da rotura:
Até 1h: AZT EV + cesariana após 3h
Após 1h: não tem conduta estabelecida…
Qual a conduta de cuidados gerais no pós-parto de puérpera com DMG?
.Dieta geral não restrita
.Suspender tratamento de DMG
.Sem necessidade de controle glicêmico, apenas TOTG 45d após parto
Qual a categoria da hidroxicloroquina na gestante? Qual sua orientação no LES?
Categoria D, mas pode ser mantido na gestação pelo risco do LES…
Gestante 32s em trabalho de parto, 6cm de dilatação. É possível inibir o TP?
Não, já está avançado demais
Qual a conduta na hepatite C na gestante?
Não é possível tratar hepatite C na gestação pelo risco de teratogenicidade
Gestante com DMG descompensado, ao final da gestação começa a apresentar HGT mais controlado, mas com episódios de hipoglicemia. No que devemos pensar?
Insuficiência placentária!!!
Gestante, IG 35s, com queixa de dor em hipocôndrio D, sem outras queixas. PA 130x92. Qual a conduta?
.PA elevada (PAD >90) + dor em hipocôndrio = IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA!!!!!!!!
.Internação, exames e avaliação da vitalidade fetal
Qual a diferença entre curva glicêmica vs perfil glicêmico?
.Curva glicêmica = TOTG
.Perfil glicêmico = controle HGT
Gestante, G2P1, IG 11s, com náuseas em uso de antieméticos. TSH 0,07 e T4L 0,9. Qual a conduta?
.TSH reduzido + T4L normal + sem queixas (náusea é normal na gestação) = hipertireoidismo subclínico
.Repetir TSH no 2o tri
Como manejar a heparina na gestante com trombofilia: devo suspender? Se sim, quando?
Manter durante toda a gestação e suspender após 6 semanas
Qual a droga de escolha no hipertireoidismo gestacional?
PTU, pois não atravessa barreira placentária
Quais opções anticoagulantes tenho para a gestante?
Apenas HNF/HBPM
Varfarina é teratogênico e NOACs são pouco estudados ainda
Paciente no pós-parto há 15min evolui agora com dispneia súbita, taquipneia, taquicardia, cianose, sangramento uterino, útero na altura da cicatriz umbilical. Qual o dx?
Embolia amniótica: disfunção cardiorrespiratória + sangramento (CIVD)
*TEP: disfunção cardiorrespiratória sem sangramento
Como manejar a glicemia numa gestante em uso de insulina NPH + IR em trabalho de parto?
.Suspender o esquema da paciente, pois o parto é um evento altamente energético e diferente do dia-a-dia da paciente
.IR de acordo com HGT
Puérpera imediata, história de pré-eclâmpsia, apresenta crise convulsiva, sendo revertida adequadamente com medicação indicada. Na observação, segue com PA 150/90mmHg, FR 13irpm e diurese 8ml/h. Qual a conduta?
FR <16 + diurese <25ml/h > suspeita de intoxicação pelo sulfato de Mg > GLUCONATO DE CÁLCIO!!!
Quando está indicada a profilaxia para ITU na gestante? Como é feita?
Nitrofurantoína 100mg/dia até o fim do período puerperal*
.2 ou + cistite
.1 ou + pielonefrite
Gestante 33+2 com cefaleia, turvação visual, PA 160/100, CTG com desaceleração tardia. Qual a conduta?
Conservadora não é mais possível por conta do SFA
Sulfato de Mg + interrupção
Consulta pré-concepcional, mulher com epilepsia em uso de valproato, já tentou conversão para carbamazepina, sem sucesso. Qual a conduta?
.A primeira opção é tentar Carbamazepina, que tem menor risco de malformação
.Caso sem sucesso, solicitar novo EEG e suspender gradualmente valproato se exame normal
