Obs 1 - Sangramento 1ª 1/2 Flashcards
Quando vejo gestação?
4 sem: saco gestacional
5 sem: vesícula vitelinica
6/7 sem: embrião / BCE +
SG >= 25mm: embrião
CCN >= 7mm: embrião com BCE +
Se ausentes: gestação inviável > esvaziar
Abortamento: def? 1º exame?
Interrupção da gestação antes da viabilidade fetal
- IG <20-22 sem
- <500g
- <= 28 sem
Colo fechado?
Completo:
- útero vazio (endométrio >15mm) é menor
- orientação
Ameaça:
- embrião vivo, útero compatível
- repouso, antiespasmódico
Retido:
- embrião morto, útero menor
- esvaziamento ou aguardar
Colo aberto
Incompleto:
- útero menor (restos)
- esvaziamento
Inevitável:
- útero compatível (embrião)
- esvaziamento
Infectado:
- febre, odor fétido, leucocitose, secreção purulenta, útero amolecido
- Grau 1: útero
Grau 2: pelviperitonite
Grau 3: peritonite generalizada
- ATB (clinda + genta) por 7-10d, esvaziamento
Como fazer esvaziamento?
<= 12 semanas: AMIU ou curetagem (prepara colo antes com Miso)
> 12 semanas:
- Sem feto: curetagem
- Com feto: miso +/- curetagem
Sempre enviar ao HTP
Precoce x tardio
<= 12 ou >12 semanas
Espontâneo x provocado
Permitido no Brasil:
- Anencefalia (laudo de USG com >12 sem com assinatura de 2 médicos): aborto ou parto antecipado
- Risco a vida: 2 médicos assinam laudo, independente da IG
- Estupro: não precisa de perícia nem juíz; pode objeção de consciência; só pode até 20 semanas
Habitual x esporádico
Habitual: >= 3 episódios consecutivos
Esporádico: causa + comum > trissomias (do 16 é mais comum)
Causas de aborto habitual
Incompetência do istmo cervical:
- Aborto tardio, em IGs cada vez mais precoces
- Colo curto, sinal do lápis (dilatação do OCI > OCE)
- Dilatação indolor
- feto vivo normal
- Cerclagem entre 12-16 sem (cirurgia de McDonald) > corta fio com 36-37s ou TP
SAAF:
- Colo normal
- pode ter LES
- anticorpos + (anticardiolipina, anticoagulante lupico, anti beta 2 glicoproteína 1) confirmados após 12 sem
- tromboses
- feto morto
- AAS + heparina profilática (história obstétrica) ou AAS + heparina terapêutica (se história trombótica)
Mola completa x parcial
Completa:
- não há embrião
- quadro clínico + exacerbado
- malignização em 20%
- genes paternos duplicados
- diploide (46,XX / 46,XY)
Parcial:
- tecido fetal
- malignização em 5%
- genes maternos e paternos
- triploide (69,XXY/69,XYY/69,XXX)
FR e clínica
> 40 anos, adolescentes, abortamento prévio, mola prévia, tabagismo, contraceptivos orais
- Sangramento de repetição e progressivo, “suco de ameixa”
- vesículas
- ^ útero, amolecido, indolor, “em sanfona”
- hiperêmese
- pré eclampsia
- pode fazer hipertireoidismo
- beta HCG ^^^^
- USG: “flocos de neve”, “cachos de uva”
- cistos tecaluteínicos bilaterais
Tratamento
Esvaziamento uterino (a vácuo) + HPT
- Histerectomia? Se prole definida E >40 anos/sepse, tx grande, hemorragia
- Anexos? Vão regredir
Controle de cura:
- Beta HCG: semanal até 3 negativos; mensal até 6 meses
- orientar contracepção!! Exceto DIU
Malignização
Sugere:
- ^ em 2 semanas (dias 1,7 e 14)
- 3 semanas platô (dias 1,7,14 e 21)
- 6 meses ainda + (?)
- metástases (pulmão > canal vaginal)
Fazer QT!
- baixo risco: MTX
- alto risco: poliQT
Gestação ectopica: clínica? FR? BHCG? USG? Local?
Clínica: atraso + dor + sangramento
- Rotura (istmo): sinais de Laffon (ombro), Blumberg, Cullen, Proust.
- Reação de arias-Stella: sangramento endometrial discreto decorrente de implantação embrionária
FR: ectópica previa, endrometriose, tabagismo, negra, >35 anos, cx abdominal, DIP, anticoncepção de emergência, DIU
BHCG: >1500
USG: útero vazio + sinal do halo
Local + comum: região ampular da trompa
Ectopica abdominal?
Fácil palpação abdominal (Dxd rotura uterina)
Única que passa de 20 sem
Tratamento expectante
Ectopica integra e BHCG baixo e declinante
- seguimento: diminuição semanal BHCG
- + sucesso quando: BHCG <1000-1500 e massa <3,5cm
Tto medicamentoso
Obrigatório: integra
Condições ideais:
- sem BCF
- massa <3,5-4cm
- BHCG <5000 (principal)
Metotrexate: injeção local ou sistêmica
- chegar hemograma, função renal e função hepática antes
BHCG: dias 4 e 7 > deve cair pelo menos 15% > dps semanal
Se não der certo pode tentar de novo
Tto cirurgico conservador
Salpingostomia laparoscópica
Se:
- ectópica íntegra
- desejo reprodutivo
Acompanhar com BHCG
Cirúrgico radical
Salpingectomia
Ectópica rota (via de regra)
Laparoscopia (estável) x laparotomia (instável)
Culdocentese: hemoperitoneo
Se USG não disponível?
BHCG: se duplicar (ou aumentar 66%) em 48h sugere gestação normal
Progesterona >25 sugere normal
Doença hemolítica perinatal: ABO?
ABO:
- a mais comum
- não exige exposição prévia
- proteção parcial para Rh
- não tem profilaxia
- mais branda (icterícia de início precoce)
- fototerapia
Rh: sensibilizacao?
Mãe Rh -
Pai Rh +
Filho Rh +
Na primeira gravidez, durante parto
- não gera hemolise no 1º filho
- progressivamente + grave
Seguimento?
Coombs indireto -: não foi sensibilizada
- repetir 28,32,36 e 40 semanas
Coombs indireto +: foi sensibilizada > não quer dizer que houve hemólise > esta é proporcional a titulação
- <1:16: repetir mensalmente
- >1:16: investigar anemia fetal semanalmente
Investigar anemia fetal
Doppler de ACM
- não invasivo: avalia Vmáx do pico sistólico
- se >1,5 -> cordocentese
Cordocentese
- dx e tto (transfusão)*
* se <34 sem e Htc <30 ou Hb<10
se à termo = antecipa parto
* O-, objetivo Ht entre 40-45%
Se na 1ª gestação já houve história de DhPN, não esperar coombs, fazer logo doppler de ACM
Quando indicar imunoglobulina anti-D?
Sangramento
Exame invasivo
Parto
- Se coombs indireto -
- Ideal até 72h, mas pode até 28d
OU
28 semanas no pré-natal (recomendável)
- se feto Rh +: repete no parto
Como avaliar a imunoprofilaxia?
Coombs indireto:
- efetiva: teste positivo > no puerpério negativa
- se -: repete!
Teste de Kleihauer: identifica hemácias fetais no sangue materno
- efetiva: teste negativo
