Obésité Flashcards
Définir ce qu’est l’obésité
L’obésité est définie comme une maladie chronique hétérogène multifactorielle et rechutante causée par un excès relatif de masse adipeuse entraînant un dysfonctionnement de cette graisse (adiposopathy) et/ou une forcezzphysique mécanique anormale résultant en des conséquences sur la santé au plan métabolique, biomécanique et psychosociale et dont la réponse aux différents traitements est hétérogène selon les patients
Quelles sont les classes d’obésité? Quels sont les mesures utilisées pour déterminer la classe d’un patient?
On utilise le tour de taille car l’obésité aux cuisses et hanches est beaucoup moins néfastes sur la santé que l’obésité abdominale.
*** Maintenant il existe jusqu’à la classe VI ***
Comment ajuste-t-on l’IMC pour les patients d’ethnie asiatique?
Il faut abaisser le critère d’IMC de 2,5 kg/m2 dans chaque catégorie, car le risque cardiométabolique est plus élevé chez les patients asiatiques que chez les caucasiens pour le même IMC
Quelle est la prévalence de l’obésité dans le monde? et au Canada?
Dans le monde :
- Le taux mondial d’obésité a plus que DOUBLÉ depuis 19801
- > 50% de la population mondiale d’âge adulte était aux prises avec un surpoids/l’obésité en 2014
- 2,8 millions de personnes décèdent chaque année pour cause de surpoids ou d’obésité
Au Canada :
- 6 millions de Canadiens sont aux prises avec l’obésité
- ¼ des adultes canadiens sont obèses
- 1/10 des enfants canadiens sont obèses
Quelle est l’espérance de vie en fonction de la classe d’obésité et du sexe?
Quelles sont les 11 conséquences de l’obésité sur la santé psychologique / psychiatrique / sociale?
- Dépression
- Culpabilité
- Mauvaise estime de soi/confiance en soi
- Anxiété
- Insomnie
- Troubles alimentaires
- Toxicomanie et abus ROH
- Impact sur la vie sexuelle
- Rejet social et discrimination
- Mauvaise assurabilité
- Absentéisme au travail
*** Problème bidirectionnel : l’obésité peut causer ou être causée des problèmes psy ***
Quelles sont les 6 conséquences de l’obésité sur la santé pulmonaire?
- Syndrome restrictif
- Asthme
- Apnée du sommeil
- Syndrome obésité/hypoventilation
- Embolie pulmonaire/Thrombose veineuse
- Hypertension pulmonaire
Quelle est la principale conséquence de l’obésité sur la santé neurologique
Pseudotumor cerebri
Quelles sont les 5 conséquences de l’obésité sur la santé cardiovasculaire?
- Maladie coronarienne
- Athérosclérose
- Insuffisance cardiaque (dysfonction diastolique) *Cardiomyopathie de l’obèse)
- Maladie vasculaire périphérique
- AVC
*** CONSÉQUENCE PRINCIPALE ***
Quelles sont les 4 conséquences de l’obésité sur la santé urinaire?
- Hypertension
- Insuffisance rénale chronique (glomérulosclérose segmentaire et focale) *Peut-être due à l’HTA ou à l’obésité en soi
- Incontinence urinaire
- Néphrolithiases
Quelles sont les 5 conséquences de l’obésité sur la santé gastro-intestinale?
- Stéatose hépatique
- Cirrhose NASH (de plus en plus fréquent)
- Cholélithiases
- Reflux gastro-oesophagien
- Cancer GI
- Hernies
Quelles sont les 11 conséquences de l’obésité sur la santé reproductrice de la femme?
- Infertilité
- Troubles menstruels (anovulation)
- Hyperandrogénisme
- Syndrome ovaires polykystiques
- Cancer endomètre
- Cancer sein
- Pré-éclampsie
- Diabète gestationnel
- Dystocie de l’épaule
- Macrosomie foetale
- Plus haut taux de césarienne
Quelles sont les 4 conséquences de l’obésité sur la santé reproductrice de l’homme?
- Hypoandrogénisme
- Infertilité
- Dysfonction érectile
- Hypospermie
Quelles sont les 7 conséquences de l’obésité sur la santé cutanée?
- Intertrigo à candida
- Furonculose
- Acanthosis nigricans
- Hygiène corporelle difficile
- Acné
- Insuffisance veineuse
- Cellulite
Quelles sont les 4 conséquences de l’obésité sur la santé musculosquelettique
- Arthrose
- Douleurs chroniques
- Fractures
- Plus haut taux de blessures muscles, tendons, ligament
Quelles sont les 5 conséquences de l’obésité sur la santé métabolique
- Dyslipidémie ( HDL bas, LDL et triglycérides élevés)
- Insulinorésistance
- Pré-diabète + diabète type 2
- Hypertension artérielle
- Goutte/hyperuricémie
Quelles sont les conséquences de l’obésité sur l’apparition de néoplasie
Augmentation du risque de tous les types de néoplasie sauf la néoplasie du poumon
Plus particulièrement, néo du sein, endomètre, colon, oesophage, estomac, rein, myélome, lymphome non hodgkinien, foie, prostate, thyroïde, vessie
*** 2ÈME PRINCIPALE CONSÉQUENCE ***
Quels sont les 5 critères du syndrome métabolique?
Quels sont les facteurs entrant en jeu dans l’obésité?
- Apport énergétique
- Dépense énergétique
- Attrait hédonique
- Environnement obésogène
- Maladies psychiatriques
- Troubles alimentaires / troubles du sommeil
- Gén.étique / épigénétique
- Tissu adipeux
- Intestins / microbiome
Quelles sont les 3 composantes de la dépense énergétique?
- Métabolisme basal (RMR): 50-65% des dépenses énergétiques par jour
- Activité physique spontanée (SPA)+ activité physique dirigée = 10-35% des dépenses énergétiques par jour.
- Effets thermiques des aliments(TEF) 10% des dépenses énergétiques. (Énergie dépensée pour la digestion et l’absorption des aliments).
Quelles sont les 4 hormones impliquées dans la régulation de l’appétit?
- Glucagon-Like Peptide-1 (GLP-1)
- Peptide YY (PYY)
- Leptine
- Ghréline
Connaître les informations suivantes sur l’hormone GLP-1
- Sécrété par
- Effet sur l’appétit
- Mécanisme d’action
- Anomalie chez le patient obèse
- effet après une chirurgie bariatrique
Connaître les informations suivantes sur l’hormone PYY
- Sécrété par
- Effet sur l’appétit
- Mécanisme d’action
- Anomalie chez le patient obèse
- effet après une chirurgie bariatrique
Connaître les informations suivantes sur l’hormone Leptine
- Sécrété par
- Effet sur l’appétit
- Mécanisme d’action
- Anomalie chez le patient obèse
- effet après une chirurgie bariatrique
Connaître les informations suivantes sur l’hormone ghréline
- Sécrété par
- Effet sur l’appétit
- Mécanisme d’action
- Anomalie chez le patient obèse
- effet après une chirurgie bariatrique
Quelles sont les interactions entre les hormones GI et le SNC?
Circuits neuronaux impliquant l’amygdale, la voie striatonigrée, le cortex préfrontal et l’hippocampe sont impliqués dans les aspects hédoniques de la nourriture.
Le << wanting et liking>> de la nourriture impliquent la voie dopaminergique et la voie impliquant le récepteur μ- opioïde.
POMC= OFF (inhibe l’appétit)
NPY (neuropeptide Y)= ON (stimule l’appétit)
Quelle est l’importance des facteurs génétique pour l’obésité?
50-70% de la variance interindividuelle de l’IMC est due aux facteurs génétiques
Combien de gènes jouent sur l’obésité? Quels sont leurs rôles?
L’obésité résulte de l’effet combiné et synergique de plusieurs gènes et de l’environnement obésogène. (genes load)
> 600 gènes associés à l’obésité.
Les gènes jouent un rôle sur l’appétit, le goût de la nourriture, le métabolisme basal, l’activité physique, la perte de poids avec une diète, la thermogénèse, etc.
Quel est le rôle du microbiome dans l’obésité?
La flore intestinale joue un rôle :
- dans le métabolisme des nutriments
- dans la maintenance de la barrière intestinale
- dans le système immunitaire.
Le changement du microbiote serait aussi associé à des dysrégulations du métabolisme des acides biliaires. Cela aura un rôle dans la sécrétion diminué du GLP-1, hormone régulant l’appétit.
Qu’est-ce qui influence la flore intestinale?
- La composition de la diète que l’on ingère e
- Les médicaments que l’on prend.
Quel est l’impact d’une diète haute en gras sur le microbiome?
La diète haute en gras est associée à un ↑ ratio du Firmicutes/Bacteroidetes. Les Firmicutes permettent une extraction plus efficace des calories provenant des glucides via la fermentation de ces nutriments en acide gras à courtes chaînes (AGCC)
Les AGCC sont absorbés et augmentent la lipogenèse, la néoglucogenèse et la perméabilité intestinale
L’enveloppe de liposaccharide de ces bactéries est associée à l’état inflammatoire retrouvé dans l’obésité.
Nommer 6 classes de médicaments pouvant être associées à un gain de poids. Savoir quelles molécules sont à favoriser ou à éviter dans ces classes
- Antidépresseurs
- Antipsychotiques
- Bêta-bloqueurs
- Hypoglycémiants oraux et insuline
- Anticonvulsivants
- Hormones
Quelle est la prévalence des différentes maladies psychiatrique chez les patients obèses?
- Troubles de l’humeur : 23% (Population générale USA 10%)
- Dépression 19% (Population générale USA: 8%) : relation bidirectionnelle avec l’obésité
- Troubles alimentaires (hyperphagie boulimique) 17% (population générale USA : 1-5%) Prévalence plus élevée chez la femme
- Anxiété 12%
- Idées suicidaires 9%
- Trouble de personnalité 7%
- Troubles liés à l’usage de substances 3%
- Psychoses 1%
- PTSD 1%
Quels sont les critères diagnostiques de l’hyperphagie boulimique (binge eating disorder) selon le DSM-V?
A. absorption, en une période de temps limitée (par exemple, en 2 heures), d’une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens mangeraient dans une période de temps similaire et dans les mêmes circonstances; sentiment d’une perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant l’épisode (par exemple, sentiment de ne pas pouvoir s’arrêter de manger ou de ne pas pouvoir contrôler ce que l’on mange ou en quelle quantité).
B. Les épisodes de boulimie sont associés à 3 des caractéristiques suivantes (ou plus) :
- manger beaucoup plus rapidement que la normale
- manger jusqu’à se sentir inconfortablement plein
- manger de grandes quantités de nourriture sans ressentir la faim physiquement
- manger seul parce qu’on se sent gêné par la quantité de nourriture que
- l’on absorbe se sentir dégoûté de soi-même, déprimé ou très coupable après avoir trop mangé.
C. Le comportement boulimique est la source d’une souffrance marquée.
D. Le comportement boulimique survient, en moyenne, au moins une fois par semaine depuis 3 mois.
E. Le comportement boulimique n’est pas associé à l’utilisation récurrente de comportements compensatoires inappropriés comme dans la boulimie mentale et ne survient pas exclusivement durant au cours d’une boulimie mentale ou d’une anorexie mentale (« anorexia nervosa »).
Quel est le traitement de l’hyperphagie boulimique?
thérapie cognitivo comportementale et psychostimulants
Quelle est la prévalence des endocrinopathies comme cause de l’obésité ?
< 1% des cas
On fera donc des test spécifiques seulement en présence de symptômes suggestifs
Nommer 6 endocrinopathies pouvant causer une obésité
- Hypothyroïdie
- Maladie de Cushing
- Insulinome
- Ménopause
- Hypogonadisme
- Dommage hypothalamique
Quel est le lien entre le sommeil et l’obésité?
- La durée de sommeil de moins de 5h est associée à l’obésité
- Le travail de nuit est associé au syndrome métabolique
*** Le changement du cycle circadien chez les souris est associé à un gain de poids
Quels sont les bienfaits d’une perte de poids?
Le but de la perte de poids est d’améliorer la santé en générale et les comorbidités. Une perte même de seulement 5% à 10% a des bienfaits tels que :
- Réduction du risque de diabète de type 2 et de l’insulinorésistance
- Réduction des facteurs de risque CV
- Amélioration du bilan lipidique
- Baisse de la pression artérielle
- Réduction de la gravité de l’apnée du sommeil obstructive
- Atténuation de l’incapacité (douleur et fonction physique) et amélioration de la qualité de vie liée à la santé.
Comment définit-on le succès en ce qui concerne la gestion de poids
Il est normal de reprendre le poids perdu, en totalité ou en partie. Il faut toutefois se dire que le patient aurait continuer à augmenter son poids de toute façon, et que la perte de poids a nécessairement un effet bénéfique même si une partie du poids a été reprise.
Donner un exemple du cercle vicieux de l’obésité
Définir ce qu’est un biais concernant le poids
Attitudes personnelles négatives et points de vue sur l’obésité et les personnes souffrant d’obésité
Définir ce qu’est une stigmatisation par rapport au poids
Étiquetage des personnes vivant avec l’obésité sur la base de stéréotypes sociaux profondément enracinés
Faire des constats sur les personnes souffrant d’obésité
Définir ce qu’est la discrimination basée sur le poids
Lorsque nous traitons les personnes souffrant d’obésité différemment et/ou injustement
Discrimination verbale, physique et relationnelle
Définir ce qu’est un préjugé lié au poids et donner des exemples,
Attitudes ou gestes envers les personnes obèses qui ont un effet négatif sur les interactions cliniques.
Stigmatisation ou stérotypage des patients en raison de l’obésité, ce qui se traduit par des préjugés, un traitement injuste et de la discrimination.
Exemples :
- Les préjugés et la stigmatisation liés au poids se manifestent habituellement lorsqu’une personne croit que le surpoids est maîtrisable et causé par un manque de responsabilité personnelle.
- Les effets négatifs sur une personne et sur la société sont comparables à ceux de la discrimination fondée sur la race ou sur l’orientation sexuelle.
***53 % des patients ont reçu des commentaires inappropriés de la part de leur médecin au sujet de leur poids et 84 % des patients croient que les médecins attribuent tous leurs symptômes médicaux à leur poids ***
Pourquoi est-il difficile de résoudre les préjugés liés au poids?
car ces préjugés sont très répandus et plus acceptés socialement que les autres types de préjugés
Quels sont les 2 types de préjugés liés au poids dans la pratique?
- Explicites : exprimés délibérément et consciemment (p. ex. dire à un patient qu’il est « gros et lâche » ou présumer de ses habitudes de vie parce qu’il a un surplus de poids). Surveillez votre langage !
- Implicites : inconscients et cachés (p. ex. des chaises qui sont trop petites, un pèse-personne dont la limite supérieure est trop faible, l’absence d’un brassard large pour la prise de la tension artérielle). **Préjugés les plus fréquents
À quel endroit doit-on prendre le tour de taille
Quelles sont les étapes (5A) de la prise en charge de l’obésité?
1) ASK
Demander la permission de discuter du poids et évaluer la volonté
2) ASSESS
Évaluer les risques liés à l’obésité et les causes profondes de l’obésité
3) ADVISE
Conseiller sur les risques pour la santé et les options de traitement
4) AGREE
S’entendre sur les résultats pour la santé et les objectifs comportementaux
5) ASSIST
Aider à obtenir les ressources nécessaires et les fournisseurs appropriés
*** Il est important de respecter l’autonomie sans porter de jugement et de reconnaître l’obésité comme étant une affection chronique et hétérogène. (Plusieurs types d’obésité et plusieurs causes)
Quoi faire dans l’étape ASK de la prise en charge?
- Demander la permission de discuter du poids du patient.
- Ne pas apporter de jugements.
- Ne pas présumer des habitudes de vie du patient.
- Explorer si le patient est prêt à faire des changements dans sa vie (stade de prochaska).
- Ne pas s’acharner si le patient n’est pas prêt à changer (en reparler lors de la prochaine visite). •Utiliser l’entretien motivationnel
Quels sont les 4 stades de Prochaska?
1) Pré-réflexion
Aucune intention d’agir (p. ex., perte de poids) au cours des 6 prochains mois
2) Réflexion
Compte agir (p. ex., perdre du poids) au cours des 6 prochains mois
3) Préparation
Compte agir (p. ex. tenter de perdre du poids) au cours des 30 prochains jours et a un plan d’action (p. ex. parler à un médecin)
4) Action
Efforts actifs (p. ex. pour perdre du poids) au cours des 6 derniers mois
5) Maintien
Efforts actifs (p. ex. pour perdre du poids ou maintenir la perte de poids) pendant plus de 6 mois
Quoi faire dans l’étape ASSESS de la prise en charge?
- Évaluation de la sévérité de l’obésité
- Évaluation des causes de l’obésité du patient
- Évaluation des barrières empêchant la perte de poids
- Évaluation des complications liées à l’obésité
- Évaluation du stade EOSS
- Questionnaire et examen physique complet
Décrire le questionnaire et l’examen physique complet en présence d’obésité
Questionnaire :
- Antécédents personnels → rechercher les comorbidités associées à l’obésité (métaboliques/mécaniques/sociales/psychologiques).
- Antécédents familiaux
- Évaluation socio-économique
- Histoire du poids depuis l’enfance
- Médication
- Rechercher les causes secondaires de l’obésité au questionnaire
- Évaluation de l’activité physique
- Évaluation diététique
- Évaluation du sommeil
- Évaluation des essais antérieurs de perte de poids.
- Évaluer dans quelle mesure le patient est prêt à changer
- Évaluer les barrières empêchant la perte de poids (médication, problèmes musculosquelettiques, psychopathologies non traitées, apnée du sommeil non traité, troubles alimentaires, causes secondaires non traitées, statut socioéconomique, travail)
- Évaluation des contre-indications pour certains médicaments anti-obésité et pour la chirurgie bariatrique
Examen physique :
- Peser, mesurer et calculer l’IMC du patient
- Tour de taille + cou
- Prise de tension artérielle aux 2 bras
- Examen cardiaque, pulmonaire
- Examen abdominal et cutané
- Stigmates de Cushing + acanthosis nigricans
- Fond d’œil (papilloedeme pour le pseudotumor cérébri)
Quelles sont les complication liées à l’obésité à rechercher?
Questionnaire :
- Dépression et problèmes psychosociaux
- Accidents vasculaires cérébraux
- Maladies coronariennes
- Apnée obstructive du sommeil
- Incontinence à l’effort
- Diminution de la fertilité
- Lithiases vésiculaires
- Arthrose
Examen physique:
- Hypertension artérielle
- Certains types de cancer: (sein, endomètre, côlon, prostate et rein)
- Examen des pieds surtout si diabétique
Laboratoire:
- Diabète de type 2
- Dyslipidémie
- Syndrome métabolique et résistance à l’insuline
Quels sont les examens de laboratoire à faire chez les patients obèses selon leurs indications cliniques?
À quoi sert le système EOSS? En connaître les 5 stades
Système EOSS (Edmonton Obesity Staging System) permet d’évaluer la santé générale de la personne d’après l’impact de l’obésité sur la santé physique, la santé mentale et le fonctionnement
Il aide à mieux définir l’impact de l’obésité sur la santé et à déterminer l’agressivité de nos interventions.
Exemple: patient diabétique type 2 avec IMC à 35 serait considéré comme un patient obèse classe 2 EOSS stade 2
Quels sont les symptômes liés aux différents stages d’obésité du Edmonton Obesity Staging System?
Que faire dans l’étape ADVISE de la prise en charge?
- Expliquer les impacts de l’obésité sur la santé
- Expliquer les bénéfices d’une perte de poids modérée
- Expliquer les différentes options thérapeutiques pour contrôler le poids
- Viser une amélioration de la santé générale et des comorbidités plutôt que de viser un chiffre sur la balance.
- Avoir des buts réalistes
Quels sont les 4 M de l’obésité?
Il s’agit de causes et conséquences de l’obésité étant une barrière à la perte de poids
- Mental
- Mécanique
- Métabolique
- Monétaire
Décrire les concepts clés d’une entrevue motivationnelle réussie
L’entrevue motivationnelle est une méthode utilisée par les cliniciens pour répondre à l’ambivalence du patient. Elle a pour but de supporter l’autonomie et la compétence du patient
Il faut amener le patient à vouloir faire des changement par lui même
Que faire dans l’étape AGREE de la prise en charge?
- S’entendre sur des objectifs réalistes de perte de poids qui pourront être maintenus à long terme
- SMART goal (spécifique, mesurable, achievable, rewarding, timely)
- S’entendre sur un plan de match thérapeutique avec notre patient
Que faire dans l’étape ASSIST de la prise en charge?
- Assister le patient en identifiant et en adressant les causes de l’obésité et les barrières à l’atteinte de leurs objectifs.
- Fournir de l’éducation et des ressources aux patients
- Dédramatiser la rechute
- Relativiser ce que le patient appelle un échec
- Redéfinir le succès
- Suivi à long terme
Quels sont les 4 aspects de la prise en charge de l’obésité?
- Thérapie nutritionnelle médicale et activité physique
- Aspect psychologique
- Pharmacothérapie
- Chirurgie bariatrique
Quel pourcentage du poids peut-on s’attendre à perdre selon le traitement de l’obésité entrepris ?
Une perte de poids de 5 à 10 % est bénéfique
Le maintien de la perte de poids et la prévention de la reprise de poids sont des objectifs à long terme
Quelles sont les lignes directrices canadiennes en obésité pour l’alimentation saine?
- Aucune alimentation n’est idéale pour la perte de poids. L’objectif est une nutrition appropriée sur le plan culturel, qui peut être maintenue à long terme et qui permet d’apprécier la nourriture
- Soyez conscient des habitudes alimentaires. Il arrive très souvent aux gens de manger même lorsqu’ils n’ont pas faim
- Suivez le Guide alimentaire canadien
- Envisagez d’orienter certains patients vers une diététiste
Discuter des thérapies nutritionnelles
Dans les études, aucune diète n’est meilleure qu’une autre pour la perte de poids par rapport à la composition des macronutriments (haute en protéines/basse en glucides, basse en gras, kétogénique (haute en gras, basse en glucides)
La perte de poids est corrélée à l’adhérence à long terme que le patient va avoir avec cette diète. Mieux vaut viser des changements que le patient pourra maintenir à long terme plutôt que des diètes extrêmes que le patient ne pourra pas maintenir. Il faut donc personnaliser l’alimentation en fonction des valeurs, des préférences et des objectifs de traitement de chacun.
Importance d’un apport en protéine élevé durant la perte de poids pour minimiser la fonte musculaire
Réponse aux interventions nutritionnelles hétérogène (si un patient ne répond pas, cela ne veut pas dire que le patient est nécessairement non-compliant)
Exemples de régimes alimentaires pouvant ↓ le poids et ↓ les risques métaboliques ainsi que les complications liées à l’obésité :
- Régime méditerranéen
- Régime à faible indice glycémique
- Régime DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)
- Régime Portfolio
- Régime nordique
- Régime végétarien
Quelles sont les recommandations en matière d’activité physique chez les patients souffrant d’obésité?
1. L’activité physique aérobie (30-60 minutes d’intensité modérée à vigoureuse la plupart des jours de la semaine) peut être envisagée pour :
- Atteindre de petites quantités de poids corporel et de perte de graisse
- Réduire la graisse viscérale abdominale et les graisses ectopiques comme au foie et la graisse cardiaque, même en l’absence de perte de poids;
- Favoriser le maintien du poids après la perte de poids
- Favoriser le maintien de la masse maigre pendant la perte de poids;
- Augmenter la condition cardiorespiratoire et la mobilité
- Pour les adultes vivant avec un surpoids ou de l’obésité, l’entrainement en résistance peut favoriser le maintien du poids ou des augmentations modestes de la masse musculaire ou de la masse et de la mobilité sans gras.
- L’augmentation de l’intensité de l’exercice, y compris l’entraînement par intervalles de haute intensité, peut accroître la capacité cardiorespiratoire et réduire le temps nécessaire pour obtenir des avantages similaires à ceux de l’activité aérobie d’intensité modérée
- L’activité physique régulière, avec ou sans perte de poids, peut améliorer de nombreux facteurs de risque cardiométabolique chez les adultes qui ont de l’embonpoint ou de l’obésité, y compris: hyperglycémie et sensibilité à l’insuline, hypertension artérielle, dyslipidémie
- L’activité physique régulière peut améliorer la qualité de vie liée à la santé, les troubles de l’humeur (c.-à-d. la dépression, l’anxiété) et l’image corporelle chez les adultes en surpoids ou obèses
Quelles peuvent être les causes cognitivo comportementales empêchant le patient de porter des changements à ses habitudes de vie?
Quelles sont les composantes de la thérapie cognitivo-comportementale en obésité?
- Approche multidisciplinaire: nutritionniste, psychothérapeute, psychiatrie, kinésiologue, médecin, infirmière. (Par contre accès difficile ces temps-ci…)
- Éducation: nutrition, activité physique, contrôle du stress, sommeil
- Psychothérapie/traiter maladies psychiatriques sous-jacentes.
- Réduction des stimulus : substituts de repas, contrôle des portions, manger seulement si on a une faim physique et non psychologique, évitement des situations à risque d’hyperphagie, éviter le grignotage.
- Restructuration cognitive: image corporelle, pensée négative face à leur capacité de changement, objectifs de perte de poids
- Établir but réaliste par rapport aux changements
- Automonitorage: se peser régulièrement, journal alimentaire, journal d’exercice physique, podomètre
- Résolution de problème/support social: groupe de support, rétroaction régulière, contrôle du stress, établir un plan dans les situations de vie (stress, vacances, etc) où la complicance sera plus difficile.
Quels sont les 3 traitements pharmacologiques disponibles dans le traitement de l’obésité?
- Orlistat (Xenical®)
- Liraglutide (Saxenda®)
- Naltrexone/bupropion (Contrave)enical®)
Connaître les informations suivantes par rapport au médicament Orlistat (Xenical®)
- Classe
- Indication
- Contre-indications
- Effets indésirables les plus courants
Connaître les informations suivantes par rapport au médicament Orlistat (Xenical®)
- % perte de poids
- % perte de poids à long terme
- Diminution de HbA1c à 1 an
- effets sur le prédiabète
Connaître les informations suivantes par rapport au médicament Orlistat (Xenical®)
- Effet sur la TA à 1 an
- Effet sur le bilan lipidique à 1 an
- Effet sur SASH
- Effet sur le NASH
- Interactions médicamenteuses
Quel est le mécanisme d’action de l’orlistat
Inhibiteur réversible des lipases
Agis de manière non systémique dans la lumière de l’estomac et de l’intestin grêle pour inactiver les lipases et empêcher l’hydrolyse des graisses alimentaires
Les triglycérides non digérés ne sont pas absorbés à ce qui entraîne un déficit calorique et donc une perte pondérale
À la posologie recommandée, il réduit d’environ 30 % l’absorption des graisses alimentaires
Connaître les informations suivantes par rapport au médicament Liraglutide (Saxenda®)
- Classe
- Indication
- Contre-indications
- Effets indésirables les plus courants
Connaître les informations suivantes par rapport au médicament Liraglutide (Saxenda®)
- % perte de poids
- % perte de poids à long terme
- Diminution de HbA1c à 1 an
- effets sur le prédiabète
Connaître les informations suivantes par rapport au médicament Liraglutide (Saxenda®)
- Effet sur la TA à 1 an
- Effet sur le bilan lipidique à 1 an
- Effet sur SASH
- Effet sur le NASH
- Interactions médicamenteuses
Quel est le mécanisme d’action du Liraglutide
• Le GLP-1 (glucagon-like peptide) est un régulateur physiologique de l’appétit et de la consommation de nourriture. Les récepteurs du GLP-1 sont présents dans plusieurs zones du cerveau (noyau arqué de l’hypothalamus) participant à la régulation de l’appétit.
Le liraglutide est un agoniste du GLP-1 humain présentant 97 % d’homologie avec le GLP-1 humain endogène. Il accède directement à l’hypothalamus, pour réguler le degré de satiété et le sentiment de plénitude.
Quels sont les effets de la GLP-1 physiologique dans l’organisme?
Connaître les informations suivantes par rapport au médicament Naltrexone/bupropion (Contrave)
- Classe
- Indication
- Contre-indications
- Effets indésirables les plus courants
Connaître les informations suivantes par rapport au médicament Naltrexone/bupropion (Contrave)
- % perte de poids
- % perte de poids à long terme
- Diminution de HbA1c à 1 an
- effets sur le prédiabète
Connaître les informations suivantes par rapport au médicament Naltrexone/bupropion (Contrave)
- Effet sur la TA à 1 an
- Effet sur le bilan lipidique à 1 an
- Effet sur SASH
- Effet sur le NASH
- Interactions médicamenteuses
Quel est le mécanisme d’action du Contrave?
Quand est-il recommandé de traiter l’obésité par pharmacothérapie?
La pharmacothérapie pour la perte de poids peut être utilisée pour les personnes ayant un IMC ≥ 30 kg/m2 ou un IMC ≥ 27 kg/m2 avec des complications liées à l’adiposité, en conjonction avec la thérapie de nutritionnelle, l’activité physique et les interventions psychologiques (liraglutide 3,0 mg, naltrexone/bupropion, orlistat).
La pharmacothérapie peut être utilisée pour maintenir la perte de poids qui a été réalisée par des changements de comportement de santé, et pour empêcher la reprise de poids (liraglutide 3.0 mg ou orlistat).
Pour les personnes atteintes de diabète de type 2 et d’IMC ≥ 27 kg/m2, la pharmacothérapie peut être utilisée conjointement avec des changements de comportement pour la santé pour la perte de poids et l’amélioration du contrôle glycémique : liraglutide 3,0 mg ; naltrexone/bupropion ; orlistat.
Nous recommandons la pharmacothérapie en conjonction avec les changements de comportement de santé pour les personnes vivant avec un prédiabète et un surpoids ou de l’obésité (IMC > 27kg/m2) pour retarder ou prévenir le diabète de type 2 (liraglutide 3,0 mg; orlistat)
Nous ne suggérons pas l’utilisation de médicaments sur ordonnance ou en vente libre (OTC) autres que ceux approuvés pour la gestion du poids
Pour les personnes vivant avec un surpoids ou de l’obésité qui ont besoin de pharmacothérapie pour d’autres conditions de santé, nous suggérons de choisir des médicaments qui ne sont pas associés à une prise de poids
Connaître l’algorithme pour choisir la bonne médication pour l’obésité
Pourquoi est-ce si difficile de maintenir la perte de poids à long terme?
Parce qu’après une perte de poids, les réponses physiologiques et métaboliques favorisent une prise de poids
Il y a des adaptations métaboliques persistantes reliées à la perte de poids ce qui explique le plateau qui arrive après une certaine perte de poids + reprise de poids à long terme :-
- ↑ efficacité métabolique (thermogénèse adaptative)
- ↓ métabolisme basal
- ↑ hormones de faim
- ↓ hormones de satiété
Il y a également de possibles changements irréversibles des centres régulateurs de la faim liés à une diète riche en gras, de même qu’un changement persistant du microbiote lié à une diète riche en gras.
Donc, adaptation du corps qui défend un <> de poids corporel.
Le maintien de la perte de poids est donc extrêmement difficile, car le patient doit combattre et résister aux adaptations naturelles du corps humain. Ce n’est qu’une question de temps avant qu’un patient rechute et reprenne le poids perdu. (comme n’importe laquelle des maladies chroniques)
Ces changements chroniques sont la preuve que l’obésité n’est pas juste un facteur de risque, mais bien une maladie chronique que l’on doit traiter au même titre que les autres maladies chroniques tels le DB ou l’HTN.
Malheureusement, l’arsenal thérapeutique n’est pas bien développé et a une efficacité limitée.
Quelles sont les indications pour traiter l’obésité avec une chirurgie bariatrique? (6)
1) Âge de 18 à 70 ans
2) Médicalement apte à subir la chirurgie
3) IMC ≥ 40 kg/m2 lorsque :
Capable de modifier sont régime alimentaire et ses habitudes de vie
OU
Échec aux tentatives antérieures de perte de poids
4) IMC ≥ 35 kg/m2 + au moins une comorbidité liée à l’adiposité tels que DB type 2, HTN, apnée du sommeil/syndrome hypoventilation, NASH, GERD, pseudotumor cerebri, dyslipidémie, asthme, arthrose sévère, incontinence urinaire, qualité de vie sévèrement atteinte, insuffisance veineuse
5) IMC entre 30 et 35 kg/m2 + Db type 2 mal contrôlé malgré une prise en charge médicale optimale.
6) Pour la perte de poids et/ou pour contrôler les maladies liées à l’adiposité chez les personnes souffrant d’obésité de classe 1, chez lesquelles une prise en charge médicale et comportementale optimale a été insuffisante pour produire une perte de poids importante
Nommer 5 objectifs de la chirurgie bariatrique
1) Réduire la mortalité globale à long terme
2) Induire une perte de poids à long terme nettement meilleure qu’une prise en charge médicale seule
3) Induire le contrôle et la rémission du diabète de type 2, en combinaison avec la meilleure prise en charge médicale, sur la meilleure gestion médicale seule
4) Améliorer considérablement la qualité de vie
5) Induire une rémission à long terme de la plupart des maladies liées à l’obésité, y compris la dyslipidémie, l’hypertension, la stéatose hépatique et la stéatohépatite non alcoolique
Nommer 10 contre-indications à la chirurgie bariatrique
- Insuffisance cardiaque grave, coronaropathie instable, maladie pulmonaire en phase terminale (contre-indication médicale à être opérée)
- Boulimie nerveuse, trouble d’hyperphagie boulimique non-traité
- Toxicomanie active
- Capacité intellectuelle gravement réduite
- Grossesse en cours ou grossesse prévue dans les 12 prochains mois
- Tabagisme (doit avoir cessé de fumer au moins 6 mois avant d’être opéré)
- Ulcère gastro-duodénal actif (reporter l’intervention jusqu’à la guérison)
- Âge >65 ans (données limitées – sera opéré si en bonne forme malgré l’âge)
- Contre-indication relative pour la maladie de Crohn et maladie coeliaque (favoriser la gastrectomie au lieu de chirurgies malabsorptives)
- Reflux gastro-oesophagien sévère (favoriser la dérivation en y de roux car les autres types de chirurgies empirent le RGO)
Quel est le rôle des différents intervenants lors de l’évaluation d’une chirurgie bariatrique?
Médecin de famille :
- Bien guider le patient (bon candidat? Pas de contre indication?)
- Être disponible pour le suivi
- Faire la demande de chirugie
Médecin spécialiste :
- Évaluation indications, contre-indications
- Évaluation comorbidités (test pour l’apnée du sommeil)
- Évaluation cardiaque selon lignes directrices usuelles
- Évaluation si symptômes associés aux calculs biliaires
- Évaluation de la médication (anti-inflammatoires, opiacés, médication libération prolongée, anticoagulants)
- Counseling sur la contraception (grossesse contre-indiquée pour 12-18 mois après la chirurgie bariatrique)
- Évaluation du meilleur type de chirurgie pour le patient
- Consentement éclairé
- Discussion par rapport au surplus de peau post-op et par rapport aux chirurgies esthétiques
- Évaluation si perte de poids requise pré-op (optifast 3 semaines pré-op)
- Évaluation si nécessité OGD pré-op/test H.pylori si haute prévalence
- Optimisation du contrôle du diabète pré-op (AIC 6.5%-7% idéalement ou AIC 7-8% pour les patients si complications micro/macrovasculaires, longue durée du diabète ou comorbidités importantes)
Nutritionniste :
- Préparation face aux changements de la diète après la chirurgie bariatrique
- Cesser caféine
- Cesser boissons gazeuses et sucrés
- Cesser ROH
- Bien mastiquer et manger en 20-30 minutes
- Diminuer l’apport en aliments riches en sucres et en gras
- Diminuer l’apport liquidien autour 1.5-2L/jour
- Manger 3 repas par jour avec 3 collations contenant des protéines
- Commencer par manger les protéines durant le repas
- Prendre des liquides seulement 30 minutes après le repas
- Augmenter l’apport de protéine 1-1.5g/kg de poids idéal (60-90g/jour pour SG/RYGB, 90-120g pour DBP)
- Supplément vitaminique pré-op (vitamine D, multivitamines et selon résultats des bilans)
Évaluation psychosociale :
- Évaluation si troubles alimentaires (boulimie/binge eating disorder)
- Évaluation de la consommation ROH/drogues
- Évaluation de la stabilité des conditions psychiatriques du patient
- Évaluation de la capacité de la compréhension du patient par rapport aux implications de la chirurgie
- Évaluation de la motivation et de la compliance du patient
- Évaluation du groupe de soutien du patient (famille, amis)
- Évaluation financière pour s’assurer que le patient peut acheter les suppléments vitaminiques
Quels sont les 4 interventions chirurgicales offertes?
Procédures restrictives :
1) Anneau gastrique par laparoscopie
2) Gastrectomie en manchon
Procédures mixtes (restrictive/malabsorptive)
3) Dérivation de Roux en Y
4) Dérivation biliopancréatique
Décrire la chirurgie bariatrique par pose d’anneau gastrique par laparoscopie. Quelle est son efficacité?
Un anneau gonflable permet de créer un petit sac qui limite la consommation d’aliments
Perte de poids : 15 à 20 %
*** Maintenant très peu effectuée car beaucoup d’effets secondaires pour une perte de poids moindre ***
Décrire la chirurgie bariatrique par gastrectomie en manchon. Quelle est son efficacité?
Résection permanente d’une grande partie de l’estomac, laissant un sac en forme de manchon; entraîne une ê du taux de ghréline (hormone de la faim)
Perte de poids : 25 à 30 %
Décrire la chirurgie bariatrique par dérivation de Roux en Y. Quelle est son efficacité?
Réduction de la taille de l’estomac et contournement d’une partie des intestins, ce qui entraîne une é du taux de GLP-1 (hormone de satiété)
Perte de poids : 27 à 33 %
Décrire la chirurgie bariatrique par dérivation biliopancréatique. Quelle est son efficacité?
Semblable à la dérivation de Roux en Y; la dérivation biliopancréatique avec inversion duodénale conserve le pylore
Perte de poids : 34 %
Quels sont les effets de la chirurgie bariatrique sur les comorbidités associées à l’obésité?
Résolution complète du diabète de type 2, de l’hypertension, de l’apnée du sommeil et de la dyslipidémie dans 60 à 90% des cas selon la comorbidité et le type de chirurgie.
Plus la chirurgie est malabsorptive, plus la perte de poids et le taux de rémission des comorbidités sont importantes.
*** Il est donc important de sevrer ou arrêter les médicaments suivants selon l’évolution : Anti-HTA, hypoglycémiants oraux / insuline, hypolipémiants, C-PAP ***
Quel est l’effet de la chirurgie bariatrique sur l’espérance de vie ?
La chirurgie bariatrique prolonge l’espérance de vie :
- Le risque de décès prématuré est réduit de 30 à 40 %
- 60 % ↓ de la mortalité causée par le cancer (surtout le cancer du sein et du côlon)
- 56% ↓ de la mortalité causée par la coronaropathie
- 92 % ↓ de la mortalité causée par le diabète de type 2
Quel est le statut nutritionnel pré opératoire des patients obèses?
Quel est le site d’absorption des différents vitamines et minéraux dans la lumière intestinale?
Estomac: cuivre
Duodénum : calcium, fer, cuivre, thiamine, vitamine ADEK, lipides, acides aminés, monosaccharide, zinc, folates
Jéjunum: lipides, monosaccharides, acides aminés
Iléon: Vitamine B12, Vitamine D, Vitamine K, sels biliaires
Colon : eau, sodium, potassium, vitamine K, acides gras à courtes chaînes
Quels sont les risques de déficits nutritionnels selon les différents types de chirurgies bariatriques?
Quels sont les suppléments de vitamines à prendre à vie suite à une chirurgie bariatrique par dérivation biliopancréatique?
Quels sont les suppléments de vitamines à prendre à vie suite à une chirurgie bariatrique par dérivation en y de roux ou bande gastrique ou gastrectomie?
Savoir identifier les déficits en vitamines et ne micronutriments selon les symptômes des patients
Symptômes neurologiques :
- Encéphalopathie / Démence
- Vitamine B1 (Wernicke-Korsakov qui donne de la confusion, ataxie et ophtalmoplégie)
- Vitamine B12,
- Vitamine B3(dermatite, diarrhée, démence)
- Polyneuropathie
- Vitamine B12,
- Vitamine B1 (dry-beriberi),
- Vitamine B6
- Cuivre, acide folique, vitamine E
- Ataxie/myélopathie
- Vitamine B12, Vitamine E
- Cuivre
- Myopathie/Faiblesse musculaire
- Vitamine D, calcium,
- Potassium, phosphore, magnésium
Anémie :
- Macrocytaire
- Vitamine B12 (↑ HCY, ↑AMM)
- Acide folique (↑ HCY, normal AMM)
- Vitamine B3
- Microcytaire
- Fer
- Cuivre (parfois associé avec neutropénie/pancytopénie)→ y penser si l’anémie ne se résout pas après une réplétion de fer.
- Vitamine B6
- Normocytaire
- Déficience sévère en protéines (état hypométabolique avec diminution de l’érythropoièse)
Anomalies cardiaques / hémorragiques :
- Insuffisance cardiaque
- Vitamine B1 (Wet Béribéri)
- Sélénium (maladie Keshan)
- Anémie sévère de toutes causes
- Hémorragies / saignements
- Vitamine K
- Vitamine C (saignement gingivale et hémorragies périfolliculaires)
Anomalies des sens :
- Anomalies visuelles
- Vitamine A (perte de vision nocturne, Bitots spot)
- Glossite
- Fer
- Vitamine B12
- Vitamine B6
- Anomalies du goût
- Fer (pica, désir de manger de la glace)
- Vitamine A ( perte de gout)
- Zinc (hypo ou agueusie
Anomalies de la peau et des phanères ;
- Anomalies de la peau
- Vitamine A (hyperkératinisation, peau sèche)
- Vitamine C (hémorragies périfolliculaires)
- Zinc (rash, acne, dermatite acral + periorifices,acrodermatite enteropathica, ↓ immunité et retard de guérison des plaies)
- Anomalies des cheveux
- Zinc (alopécie)
- Anomalies des ongles
- Fer (Koilonychie, stries, spoon shape nails)
*** La déficience en vitamine B12 arrive tardivement après la chirurgie alors que la déficience en vitamine B1 arrive souvent quelques mois post-op surtout si le patient a beaucoup de vomissements ***
Quels sont les effets secondaires de la chirurgie bariatrique (7)
- Dumping syndrome
- Ulcères gastrojéjunaux
- Cholélithiases
- Néphrolithiases
- Sténose
- Digestifs
- Déficits nutritionnels
Quels sont les symptômes du dumping syndrome
Early dumping (syndrome de chasse gastrique)
- Survient surtout après un RYGB (prévalence 15-40%) mais pas impossible avec les autres types de chirurgies (sleeve, DPB).
- Début précoce après la chirurgie
- Symptômes < 30 minutes après un repas (surtout riche en sucres/breuvages sucrés)
- Symptômes GI et vasomoteurs : Ballonnement, no/vo, diarrhée, crampes abdo, besoin de se coucher, fatigue, palpitations. (Ressemble à l’hypoglycémie, mais les symptômes ne s’améliorent pas avec l’ingestion de glucose)
- Glycémie > 3,9 mmol
- Résulte de l’accélération du contenu gastrique hyperosmolaire dans le petit intestin suivi d’un shift de fluides du compartiment intravasculaire à la lumière
Quels sont les effets secondaires digestifs de la chirurgie bariatrique?
- Gaz malodorants 70%
- Diarrhée 30%
- Dyspepsie, brûlements épigastriques 20%
- Douleur abdominale 20%
