Les solutés Flashcards
Quels sont les apports vs pertes liquidiennes normaux?
Besoins corporels d’hydratation normalement comblés par
- Eau
- Aliments
- Production endogène (oxydation)
Pertes liquidiennes quotidiennes :
- Urines
- Selles
- Pertes insensibles (respiratoires, cutanées)
Comment un patient à jeun peut-il maintenir sa balance liquidienne?
Via des apports exogènes par solutés.
Ceux-ci ont ajustés selon les pertes supplémentaires continues (TNG, diarrhée, etc.) ou selon les déficits déjà en place (déshydratation, saignement, etc.)
Quelle est la différence entre volémie et natrémie?
La volémie = reflet de la balance en sodium
La natrémie = reflet de la balance en eau
La volémie est déterminée par la clinique : signes de déshydratation (muqueuses sèches, tachycardie, hypotension, remplissage capillaire allongé, faible débit urinaire) et/ou oedème.
Un patient peut donc être oedématié mais également cliniquement en hypovolémie intravasculaire.
Quels sont les besoins de base quotidien en liquide?
CE DÉBIT EST UN DÉBIT DE BASE QUI NE TIENT PAS COMPTE DES PERTES CONTINUES (ex : TNG) OU DES
Exemple de calcul du débit de soluté pour une personne de 75kg en suivant la règle 4-2-1 :
(4x10) + (2x10) + (1 x 55) = 115 ml/heure
Définir ce qu’est l’osmolalité
Il s’agit du nombre total de particules dissoutes dans la solution. Toutes les particules, avec ou sans charge électrique, contribuent à l’osmolalité
Quelle est l’osmolalité plasmatique normale?
280-290 mOsm/kgH2O
Différencier l’osmolalité de l’osmolarité
Osmolalité = mesure du nombre d’osmoles par kg de solution
Osmolarité = mesure du nombre d’osmoles par litre de solution
Dans le plasma sanguin, l’eau est le solvant principal et ces deux mesures sont comparables puisque l’eau pèse 1kg/L.
L’osmolalité est toutefois le terme physiologique à employer de préférence
Quel type de soluté donner selon l’osmolalité du patient? Donner des exemples de solutés selon l’osmolalité
Soluté hyperosmolaires :
- NaCl 3%
- Normosol-M
- M1F
- M½
Solutés iso-osmolaires :
- NaCl 0,9%
- LR
- D5W,
- ⅓ - ⅔
Solutés hypo-osmolaires :
- NaCl 0,45%
- *** Les solutés contenant du dextrose se transforment en eau libre une fois le dextrose métabolisé et deviennent hypotoniques ****
Définir ce qu’est la tonicité
Teneur en sodium (natrémie normale = 135-145 mEq/L)
Quel type de soluté donner selon la natrémie du patient? Donner des exemples de solutés selon la tonicité
Solutés hypertoniques :
- NaCl 3%
Solutés isotoniques :
- NaCl 0,9%
- LR
- M1F
Solutés hypotoniques :
- NaCl 0,45%
- Normosol-M
- M1F
- M½
- D5W
- ⅓-⅔
*** Les solutés contenant du dextrose se transforment en eau libre une fois le dextrose métabolisé et deviennent hypotoniques ***
Quels sont les 3 rôles possibles des solutés? Quels sont les caractéristiques recherchées dans un soluté selon son rôle?
1) Solutés de remplissage
Les solutés de remplissage doivent être isotoniques afin de favoriser leur distribution vers le compartiment intravasculaire (et donc sans Dextrose)
Ex : NaCl 0,9%, Lactate Ringer
2) Solutés de maintien
Hypotoniques (en général) et peuvent contenir ou non du Dextrose selon la situation clinique.
Ex adulte : NaCl 0,45%, M½F
Ex pédiatrie : Normosol-M avec dextrose, ⅓ - ⅔
3) Autres solutés spécifiques
Ex : D5W, D50W, NaCl 3%
Quel type de soluté est le Lactate Ringer?
Soluté iso-osmolaire, isotonique
Dans quelle circonstance utilise-t-on un soluté de Lactate Ringer?
Il s’agit d’un soluté de remplissage utilisé dans les réanimations volémiques, les traumas, les grands brûlés, les chirurgies, etc.
Dans quelles situations faut-il être prudent avec un soluté de Lactate Ringer?
1) Insuffisance hépatique
Le Lactate est habituellement conve en HCO - au niveau hépatique, mais si cela n’est pas le cas cela peut induire une acidose lactique
2) Traumatisme crânien ou médullaire (risque d’oedème)
Risque d’oedème secondaire à la teneur un peu plus faible en sodium (130 mEq/L)
3) Insuffisance rénale ou hyperkaliémie
Le Lactate Ringer contient du potassium
Quel type de soluté est le NaCl 0,9% (Normal Salin)
Soluté iso-osmolaire, isotonique
Dans quelles situations utilise-t-on un soluté Normal Salin?
Soluté de remplissage utilisé pour la réanimation volémique, la période péri-opératoire, avant un examen avec produit de contraste
*** Utilisé chez les adultes comme en pédiatrie ***
Quelles sont les complications possibles suite à l’utilisation de Normal Salin?
1) Oedème pulmonaire ou périphérique
Le contenu en NaCl peut induire ou exacerber un oedème, donc prudence en cas d’insuffisance cardiaque, hépatique ou rénale.
2) Acidose métabolique hyperchlorémique
Peut survenir suite à l’administration de plusieurs litres de Normal Salin.
Le mécanisme exact est complexe mais retenons ceci:
Lorsque nous ajoutons du NaCl 0,9%, nous ajoutons des quantités égales de Na et Cl. -La concentration en chlore dans le soluté est plus élevée que la concentration plasmatique.
Le chlore excédentaire ne peut être éliminé rapidement car l’hypovolémie favorise une réabsorption rénale de chlore.
Afin de maintenir l’équilibre, l’organisme élimine des anions bicarbonates, d’où l’acidose métabolique hyperchlorémique.
Quel type de soluté est le NaCl 0,45% (½ Salin
Soluté hypo-osmolaire, hypotonique
Dans quelles situations utilise-t-on un soluté ½ salin?
Il s’agit d’un soluté de maintien utilisé dans le remplacement de pertes hypotoniques ou dans la correction d’hypernatrémie
Quel type de soluté est le Dextrose 5%?
Soluté iso-osmolaire, hypotonique
Dans quelles situations utilise-t-on un soluté Desxtrose 5%?
- Patient diabétique (sous HGO ou insuline) lorsque à jeun afin d’éviter l’hypoglycémie
- Traitement de l’hypoglycémie
- Correction d’hypernatrémie.
On ne peut administrer directement de l’eau libre par voie intraveineuse : cela causera une hémolyse aigüe. On le fait indirectement par l’administration de dextrose. Lorsque le dextrose est métabolisé, il en reste de l’eau libre (et du CO2). - Traitement de l’acidose diabétique, alcoolique ou de jeûne
- Traitement de l’hyperkaliémie (avec insuline)
Quel type de soluté est le Dextrose 50%
Solution hyper-osmolaire, hypertonique
Dans quelles situations utilise-t-on un soluté de Dextrose 50%?
Utile pour corriger une hypoglycémie aiguë
** Vient en ampoule de 50mL, on donne donc 25g de dextrose par ampoule
Quel type de soluté est le Mixte 1 Force?
Soluté hyperosmolaire, isotonique
Dans quelles situations utilise-t-on un soluté Mixte 1 Force ?
Soluté de maintien utilisé chez les patients à jeun et en période post-opératoire. En effet, plusieurs facteurs peuvent favoriser un SIADH en période post-opératoire: nausées, douleur, narcotiques,…
Afin d’éviter l’hyponatrémie, on préfère le M1F au lieu du M1⁄2F.
Quel type de soluté est le Mixte ½ Force
Soluté hypoosmolaire, hypotonique
Dans quelles situations utilise-t-on un soluté Mixte ½ Force ?
Il s’agit d’un soluté de maintien utilisé chez les patients à jeun et euvolémique
Quel type de soluté est le Normosol-M (avec dextrose)?
Soluté hyperosomolaire, hypotonique
Dans quelles situations utilise-t-on un soluté Normosol M?
Soluté de maintien utilisé en pédiatrie :
- Très faible concentration en NaCl
- Moins néfaste pour l’immaturité des reins
- Contient des électrolytes (K+, Mg 2+)
- Acétate converti en HCO3- au niveau hépatique
Dans quelles situations utilise-t-on un soluté Normosol M?
Soluté de maintien utilisé en pédiatrie :
- Très faible concentration en NaCl
- Moins néfaste pour l’immaturité des reins
- Contient des électrolytes (K+, Mg 2+)
- Acétate converti en HCO3- au niveau hépatique
Quelles sont les complications pouvant être associées à l’utilisation du soluté Normosol-M?
Risque d’hyponatrémie à surveiller
Quel type de soluté est le ⅓ (NS) - ⅔ (D5W)?
Soluté iso-osmolaire, hypotonique
Dans quelles situations utilise-t-on un soluté ⅓ (NS) - ⅔ (D5W)
Soluté de maintien utilisé en pédiatrie
Quelles sont les complications pouvant être associées à l’utilisation de solut ⅓ (NS) - ⅔ (D5W)
Risque d’hyponatrémie à surveiller
Quels sont les 2 solutés contenant du potassium?
- Lactate Ringer
- Normosol-M avec dextrose
Comment prescrit-on du potassium conjointement à un soluté?
Entre 10 et 40 mEq/L, à ajuster selon les besoins en kaliémie.
Exemples :
- M1F + KCl 20 mEq/L à 90 ml/heure donnera 43 mEq de KCl en 24 heures
- M½F + KCl 10 mEq/L à 110 mL/heure donnera 26 mEq de KCl en 24 heures
Résumer les principales caractéristiques (omsolalité, Na+, K+, Dextrose, Ca2+/Mg2+, acétate/lactate) des différents solutés
- Concentrations variables en sodium, glucose, et divers électrolytes selon chaque type de soluté.
- Osmolalité variable selon le contenu.
- Le lactate et l’acétate sont métabolisés au foie pour produire du bicarbonate.
- Peu de solutés contiennent du potassium, et il est souvent ajouté séparément.
Ex: NaCl 0,45% + KCl 20 mEq/L
*** ®Normosol-M avec dextrose (M pour maintien) est une marque commerciale (Laboratoires Abbott).
Il existe aussi du ®Normosol-R (R pour remplissage).
Ce dernier contient: Na+ 140 mEq/L, K+ 3 mEq/L, Mg2+ 3 mEq/L, Acétate 27 mEq/L, Gluconate 23 mEq/L (ressemble au LR).
Le patient nécessite un soluté de remplissage.
Il est en choc hypovolémique sur saignement intra-abdominal probable.
Le Lactate Ringer serait un premier choix.
Le NaCl 0,9% serait également une bonne option.
Comme le patient est hypotendu, il faut lui administrer du soluté en bolus, soit 1-2 litres le plus rapidement possible (sac de soluté sous pression).
1) Le Lactate Ringer ou le NaCl 0,9% peuvent être continués.
2) Nous devrons combler les besoins de base du patient, mais également prendre en considération le saignement intra-abdominal qui est encore actif (chirurgie à venir pour le contrôler).
Besoins de base = (4 X 10) + (2 X 10) + (1 X 50) = 110 ml/heure
Pertes en cours = difficile à évaluer…
Un débit de 250 ml/heure serait approprié, avec surveillance étroite des signes vitaux. Des bolus supplémentaires (500 ml à 1 litre) pourront être donnés au besoin.
Le patient est actuellement stable hémodynamiquement. Il nécessite un soluté de maintien pour combler ses besoins de base puisqu’il est à jeun.
Ceci devra inclure de l’eau, du sodium, du potassium et un peu de dextrose pour éviter l’acidocétose de jeûne.
- Eau = Besoins de base = (4 X 10) + (2 X 10) + (1 X 50) = 110 ml/heure
- Na+ = 1-2 mEq/kg/jour = 70-140 mEq par 24 heures
- K + = 1 mEq/kg/jour = 70 mEq par 24 heures
- Dextrose = environ 5 g/heure
Un bon choix serait : M1/2F + KCl 20 mEq/L à 110 ml/heure.
Ceci donnerait 203 mEq/jour de Na+, 53 mEq/jour de K+ et 5,5 g/heure de dextrose.
Le léger surplus de sodium par rapport aux besoins estimés sera éliminé dans l’urine en présence d’une fonction rénale normale.
Le M1F pourrait être administré pendant les premiers 12 à 24 heures post-opératoire si l’on craint un SIADH, mais chez un jeune patient en bonne santé, ceci est moins problématique.
1) Malgré que le patient n’ait pas pris son insuline, il y a tout de même un risque d’hypoglycémie en raison du jeûne et de l’effet résiduel de l’insuline prise la veille.
Le patient ne sera pas à jeun pour une période prolongée, et pourra donc boire et s’alimenter dans quelques heures; ceci parviendra à combler la plupart de ses besoins en eau, sodium et potassium.
Le soluté de choix est donc un Dextrose 5%.
2) Le débit choisi est un peu plus empirique puisque nous n’avons pas à combler les besoins de base – juste prévenir l’hypoglycémie.
Un débit de 60-80 ml/heure (3 à 4 g de glucose/heure) devrait suffire.
*** Par précaution, la glycémie sera à vérifier après la procédure.
1) La patiente est déshydratée secondairement à une diurèse osmotique causée par l’hyperglycémie.
Elle nécessite un soluté de remplissage.
Le NaCl 0,9% est le meilleur choix dans ces circonstances.
2) Un bolus de 1 à 2 litres en moins d’une heure est approprié.
1) La patiente présente une hypernatrémie, une hyperglycémie et une insuffisance rénale aigüe pré-rénale.
Elle aura besoin d’un soluté de maintien afin de rétablir sa natrémie (déficit en eau libre).
Elle est en hyperglycémie et on évitera donc de lui donner du dextrose.
Le meilleur choix ici est un soluté hypotonique sans dextrose donc du NaCl 0,45%.
2) Le débit dépend de la vitesse de correction souhaitée de la natrémie.
Ce calcul est plus complexe et ne sera pas étudié ici. Il vaut mieux corriger lentement que trop vite pour éviter l’oedème cérébral.
L’hydratation devrait contribuer à faire baisser la glycémie, mais la patiente aura également besoin d’insuline. On ne doit pas oublier que l’insuline fait entrer le potassium dans les cellules, et le potassium plasmatique aura tendance à diminuer.
*** Un contrôle sanguin devra être fait dans quelques heures et du potassium pourra être prescrit selon les résultats.
Un jeune de 16 ans a subi un accident de motocross. L’évaluation clinique démontre une fracture déplacée du plateau tibial gauche. L’hémodynamie est normale et le patient est gardé à jeun en prévision d’une réduction ouverte. La chirurgie est prévue aussitôt que le bloc opératoire sera libre. Après avoir immobilisé la fracture et soulagé le patient, vous désirez installer un soluté D5%NaCl 0,45% à débit d’entretien.
Quel sera le débit du soluté pour ce patient de 50 kg?
Le débit d’entretien du soluté (ml / heure) doit être calculé en fonction du poids du patient. La loi du «4-2-1» permet de calculer les besoins de base :
- 4 ml / kg / heure pour les 10 premiers kg +
- 2 ml / kg / heure pour les 10 kg suivants +
- 1 ml / kg / heure pour les autres kg
Pour un patient de 50 kg : (4 x 10) + (2 x 10) + (1 x 30) = 90 ml / heure
Évidemment, le débit et le type de soluté doivent aussi être ajustés en fonction d’autres variables :
- pertes liquidiennes évidentes (ex. vomissements, diarrhée, pertes sanguines…)
- pertes insensibles (ex. fièvre, sudation profuse…)
- contexte médical particulier (ex. âge avancé, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale…)
- troubles électrolytiques (ex. hypernatrémie, hypokaliémie,…)
*** Cette règle est bonne pour tous les âges, mais chez les adultes, il est rare que les besoins dépassent 120 ml/h.
Une femme de 70 ans est hospitalisée pour une fracture de hanche suite à une chute. L’investigation révèle un hyponatrémie modérée (Na 120 mmol/L).
Quel est le contenu en sodium élémentaire (Na+) de 1 litre de soluté de NaCl 3% (mmol/L)?
Un soluté NaCl 3% contient 3 g de NaCl pour 100 ml d’eau.
Il est connu que :
- 1 g de chlorure de sodium = 393,3 mg de sodium élémentaire = 17.1 mEq = 17,1 mmol
- 3 g de chlorure de sodium = 1179,9 mg de sodium élémentaire = 51,3 mmol
Donc, il y a 51,3 mmol de Na+ dans un sac de 100 ml de soluté, soit 513 mmol / litre.
